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aunque la edad media de presentaci&#243;n para la NET se encuentra entre 46 y 63 a&#241;os&#44; y alrededor de 25 a&#241;os para el SSJ<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Varios factores etiol&#243;gicos han sido implicados principalmente agentes infecciosos&#44; f&#225;rmacos&#44; enfermedades sist&#233;micas&#44; agentes f&#237;sicos y alimentos&#44; dentro de &#233;stos los f&#225;rmacos son los m&#225;s comunes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Aunque la patogenia de ambas entidades &#40;SSJ-NET&#41; a&#250;n no es totalmente comprendida&#44; se acepta que reacciones inmunol&#243;gicas a ant&#237;genos extra&#241;os intervienen en el desarrollo de la enfermedad con un mecanismo final de apoptosis de los queratinocitos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El tratamiento convencional consiste en cuidados de soporte y tratamiento de las complicaciones&#46; Aunque se menciona el uso de esteroides&#44; &#233;stos no han mostrado eficacia en todos los estudios&#44; por el contrario hay comunicaciones de incremento en la predisposici&#243;n a infecciones as&#237; como en la morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Considerando la base inmunol&#243;gica del SSJ-NET se ha propuesto el uso de inmunoglobulina intravenosa &#40;IGIV&#41; como parte del tratamiento y en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica particularmente se presentan varios estudios con resultados exitosos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Nosotros presentamos el caso de un paciente con NET en el que se us&#243; IGIV con &#233;xito y con el objeto de establecer comparaci&#243;n hacemos una revisi&#243;n de los pacientes con NET y SSJ tratados convencionalmente en los &#250;ltimos 10 a&#241;os &#40;1995-2005&#41; en el Hospital Infantil de M&#233;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comunicaci&#243;n de casos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;a de 7 a&#241;os de edad&#44; inicia con cefalea&#44; disuria&#44; malestar general&#44; fiebre&#44; recibe tratamiento con paracetamol y metamizol&#44; 24 h despu&#233;s presenta dermatosis de inicio en cara con p&#225;pulas eritematosas&#44; ves&#237;culas con tendencia a confluir y flictenas&#44; es valorada por el m&#233;dico que diagnostica varicela&#44; recibe tratamiento con metamizol y ribavirina&#44; presenta progresi&#243;n de lesiones ampollosas en el tronco&#44; genitales y extremidades&#44; fiebre persistente&#44; odinofagia y v&#243;mito en dos ocasiones&#46; Ingresa 3 d&#237;as despu&#233;s del inicio de las lesiones d&#233;rmicas en el Hospital Infantil de M&#233;xico&#46; A su ingreso fascies dolorosa&#44; frecuencia card&#237;aca 130 lat&#46;&#47;min&#44; frecuencia respiratoria 25 resp&#46;&#47;min&#44; presi&#243;n arterial 110&#47;80 mmHg&#44; temperatura 37&#44;8 &#176;C&#44; conjuntivas eritematosas&#44; blefaritis&#44; secreci&#243;n purulenta&#44; mucosa oral con lesiones abrasivas&#44; huellas de sangrado&#44; queilitis&#44; piel con lesiones papuloeritematosas&#44; ampollas y flictenas&#44; predominantes en cara&#44; cuello&#44; t&#243;rax y genitales&#44; abdomen y extremidades con menor afecci&#243;n&#46; Signo de Nikolsky positivo &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se comunic&#243; biometr&#237;a hem&#225;tica con plaquetopenia &#40;127&#46;000&#41;&#44; resto de laboratorios normales&#46; Se diagnostic&#243; SSJ&#44; se suspendi&#243; medicaci&#243;n previa&#44; inici&#243; soluciones intravenosas&#44; clorfeniramina&#44; pasta secante &#40;cold cream&#44; &#243;xido de cinc&#44; vioformo&#44; aceite de almendras dulces&#41;&#44; dicloxacilina 100 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cloranfenicol oft&#225;lmico&#44; metilcelulosa y enjuagues bucales&#46; A las 24 h de ingreso se recalcula la superficie corporal afectada en 60 &#37;&#44; por definici&#243;n se considera NET&#46; Es valorada por oftalmolog&#237;a quien inicia tobramicina oft&#225;lmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108083fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Signo de Nikolsky positivo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Evoluciona febril&#44; taquic&#225;rdica&#44; taquipneica&#44; se consider&#243; en respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#44; 2 d&#237;as despu&#233;s de su ingreso se inicia IGIV 1 g&#47;kg&#47;dosis se completan 4 dosis&#44; con mejor&#237;a de la condici&#243;n sist&#233;mica en las primeras 24 h&#44; disminuci&#243;n de FC&#44; FR y temperatura&#44; no se observa mejor&#237;a en las lesiones d&#233;rmicas&#46; Posterior a cuarta aplicaci&#243;n contin&#250;a con lesiones ampollosas algunas a tensi&#243;n&#44; se incide en las mismas con aguja peque&#241;a est&#233;ril permitiendo la salida de l&#237;quido seroso&#44; se deja cubierta la piel por epidermis de la flictena&#46; Presenta mejor&#237;a posterior con epitelizaci&#243;n de lesiones y descamaci&#243;n de epidermis&#44; repitelizaci&#243;n hasta en el 70 &#37; de lesiones al d&#237;a 7 despu&#233;s de inicio de IGIV &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Por persistencia de flictena en sitio de infiltraci&#243;n de venoclisis en extremidad inferior que limitaba la deambulaci&#243;n se difiere egreso hasta d&#237;a 14 de hospitalizaci&#243;n&#46; No hubo complicaciones&#46; Se recibi&#243; resultado de anticuerpos anti<span class="elsevierStyleItalic">-Mycoplasma pneumoniae</span> positivo&#46; Al seguimiento 2 semanas despu&#233;s se encontr&#243; &#225;reas de hipopigmentaci&#243;n en piel afectada &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108083fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Despu&#233;s del tratamiento con IGIV &#40;1 semana&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108083fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Despu&#233;s del tratamiento con 76IV &#40;2 semanas&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 5 a&#241;os de edad tratado con carbamazepina por trastorno de d&#233;ficit de atenci&#243;n &#40;TDA&#41;&#44; acude 3 semanas despu&#233;s al Hospital Infantil de M&#233;xico con malestar general&#44; fiebre y erupci&#243;n de inicio en cara y progresi&#243;n a tronco de tipo maculopapular&#44; pruriginosa de 2 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Al examen f&#237;sico con signos vitales normales&#44; irritable a la exploraci&#243;n&#44; hiperemia conjuntival&#44; mucosa oral eritematosa&#44; con lesiones abrasiva y hemorr&#225;gica de la misma&#44; piel con lesiones eritematosa maculopapular&#44; confluentes en imagen de &#34;tiro al blanco&#34; desde la cara hasta la cicatriz umbilical&#44; con poca distribuci&#243;n en genitales y extremidades&#46; Se realiz&#243; diagn&#243;stico cl&#237;nico de SSJ inducido por medicamentos&#44; se inici&#243; tratamiento sintom&#225;tico e IGIV 1 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Despu&#233;s de 2 dosis el ni&#241;o se encontr&#243; afebril con gran mejor&#237;a de sus lesiones d&#233;rmicas&#46; Se egres&#243; el d&#237;a 4&#46; Todos los ex&#225;menes de laboratorio fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron adem&#225;s los expedientes de pacientes con diagn&#243;stico de SSJ&#47;NET que fueron diagnosticados de 1995 a 2005 en el Hospital Infantil de M&#233;xico &#40;13 pacientes&#41;&#46; El diagn&#243;stico fue realizado en forma cl&#237;nica por el Servicio de Dermatolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; En cada paciente se midieron las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; antecedentes de infecci&#243;n y f&#225;rmacos recibidos como probable causa&#44; enfermedad previa&#44; signos y s&#237;ntomas&#44; estudios histol&#243;gicos &#40;en caso de contar con ello&#41;&#44; tratamiento&#44; evoluci&#243;n&#44; complicaciones y secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 resume los resultados de los 13 pacientes del estudio retrospectivo y de los casos comunicados&#46; De los 15 pacientes 11 &#40;73&#44;3 &#37;&#41; tuvieron SSJ&#44; tres &#40;20 &#37;&#41; NET y uno &#40;6&#44;6 &#37;&#41; SSJ&#47;NET&#44; de estos seis &#40;40 &#37;&#41; correspondieron al sexo femenino y ocho &#40;60 &#37;&#41; al sexo masculino&#46; El promedio de edad en nuestro estudio fue de 5&#44;2 a&#241;os &#40;rango de 9 meses a 10 a&#241;os&#41;&#46; Los medicamentos fueron la primera causa desencadenante en 13 pacientes &#40;86&#44;6 &#37;&#41; dentro de los cuales correspondieron a anticonvulsivos 7 casos &#40;53&#44;8 &#37;&#41; &#40;2 por fenito&#237;na&#44; 3 por carbamazepina y 2 por lamotrigina&#41;&#59; antibi&#243;ticos 5 casos &#40;38&#44;4 &#37;&#41; &#40;4 por trimetoprima-sulfametoxazol y uno por penicilina&#41; y un caso &#40;7&#44;6 &#37;&#41; a analg&#233;sico &#40;metamizol&#41;&#44; se identific&#243; agente infeccioso &#250;nicamente en tres de los casos &#40;23 &#37;&#41; con administraci&#243;n de medicamentos&#44; no logrando delimitar si la causa estaba relacionada al medicamento o a la infecci&#243;n&#59; en 2 casos &#40;13&#44;3 &#37;&#41; la causa fue desconocida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108083tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Del total estudiado 7 casos &#40;46&#44;6 &#37;&#41; correspondieron a ni&#241;os previamente sanos&#44; 5 casos &#40;33&#44;3 &#37;&#41; con enfermedad neurol&#243;gica &#40;4 epilepsia sintom&#225;tica&#44; uno crisis miocl&#243;nica y uno TDA&#41; y 2 casos &#40;13&#44;3 &#37;&#41; con enfermedades hematooncol&#243;gicas&#46; Los signos y s&#237;ntomas que predominaron fueron fiebre&#44; conjuntivitis purulenta&#44; lesiones orales y la dermatosis caracter&#237;stica en todos los casos&#46; Se realizaron 2 biopsias de piel&#44; uno en un caso de NET y otro en un caso de SSJ comunic&#225;ndose epidermis desprendida por necrosis extensa de la basal con apoptosis de queratinocitos que confirmaron diagn&#243;stico&#46; En el estudio retrospectivo el tratamiento utilizado en todos los casos incluy&#243; aislamiento&#44; soluciones parenterales a requerimientos altos&#44; tratamiento t&#243;pico con pasta secante &#40;&#243;xido de cinc 10 g&#44; glicerina 20 ml&#44; talco 40 g&#44; agua 100 ml&#41;&#44; antibi&#243;tico oft&#225;lmico y sist&#233;mico&#46; Se utilizaron antihistam&#237;nicos tales como clorfeniramina&#44; ceftirizina y aseos bucales con soluci&#243;n a base de difenhidramina&#44; xiloca&#237;na&#44; subsalicilato de bismuto&#46; El promedio de hospitalizaci&#243;n fue de 15 d&#237;as &#40;rango de 4 a 29 d&#237;as&#41; excluyendo a los 2 pacientes que fallecieron con enfermedades hematooncol&#243;gicas con SSJ y NET los pacientes del reporte del caso&#46; En uno de los casos de NET se utiliz&#243; aseo quir&#250;rgico y en otro de SSJ se utiliz&#243; hidrocortisona 10 mg&#47;kg&#47;dosis &#250;nica&#46; Dentro de las complicaciones en el estudio retrospectivo las m&#225;s frecuentes fueron las infecciosas encontradas en 6 casos &#40;40 &#37;&#41; de los cuales correspondieron 5 casos &#40;83&#44;3 &#37;&#41; a sepsis&#44; choque s&#233;ptico y uno &#40;16&#44;6 &#37;&#41; a celulitis por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46; Del total&#44; 4 casos &#40;28&#44;5 &#37;&#41; ameritaron tratamiento en terapia intensiva&#46; Las secuelas a largo plazo incluyeron un caso de simbl&#233;faron de ojo izquierdo y 3 casos de dermatosis caracterizada por hipopigmentaci&#243;n&#46; La mortalidad global fue de 13&#44;3 &#37; &#40;2 casos&#58; uno de SSJ y uno de NET&#41; y se produjo en los pacientes que ten&#237;an enfermedad hematooncol&#243;gica de base ambos con un recuento de leucocitos menor a 800 secundaria a complicaciones sist&#233;micas sin poder atribuir al SSJ o NET como causa directa de muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente de la comunicaci&#243;n de caso con NET present&#243; mejor&#237;a posterior a la administraci&#243;n de IGIV 1 g&#47;kg&#47;dosis dentro de las primeras 24 h posteriores al inicio con resoluci&#243;n de la respuesta inflamatoria&#44; las lesiones d&#233;rmicas no se resolvieron tan r&#225;pido como se esperaba&#44; hubo mejor&#237;a al incidir sobre las lesiones ampollosas a tensi&#243;n sin desprender la epidermis&#46; La reepitelizaci&#243;n en m&#225;s del 70 &#37; de las lesiones se obtuvo al s&#233;ptimo d&#237;a despu&#233;s del inicio de IGIV&#46; No hubo complicaciones&#46; En el seguimiento se comunicaron alteraciones en la pigmentaci&#243;n&#46; El paciente con SSJ tuvo mejor&#237;a de la condici&#243;n cut&#225;nea al segundo d&#237;a de tratamiento&#44; no present&#243; complicaciones ni secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El SSJ y la NET parecen ser variantes de la misma enfermedad con diferente severidad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Considerando que el &#225;rea de superficie corporal afectada tiene implicaci&#243;n pron&#243;stica&#44; se le utiliz&#243; para la clasificaci&#243;n&#44; as&#237; tenemos que corresponde a SSJ si el &#225;rea de superficie corporal es menor al 10 &#37; y a NET si es mayor al 30 &#37;&#44; los casos con superficie corporal afectada entre 10 y 30 &#37; se consideran como superposici&#243;n SSJ-NET<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El cuadro cl&#237;nico es indistinguible en ambas condiciones aunque la afecci&#243;n extensa de la piel sin compromiso de mucosas es m&#225;s caracter&#237;stica de NET<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; comprende un per&#237;odo prodr&#243;mico con malestar&#44; fiebre&#44; odinofagia&#44; cefalea&#44; rinorrea&#44; tos&#44; seguido de aparici&#243;n s&#250;bita de lesiones cut&#225;neas eritematosas maculopapulares con r&#225;pida evoluci&#243;n a formaci&#243;n de flictenas por desprendimiento de la epidermis de la piel&#44; aunque se describen lesiones en forma de &#34;tiro al blanco&#34; caracter&#237;sticas en el SSJ&#46; La afecci&#243;n de membranas mucosas se presenta entre 92 a 100 &#37;&#44; con afecci&#243;n a nivel conjuntival&#44; bucal y afectaci&#243;n sist&#233;mica gastrointestinal&#44; laringotraqueal y genitourinaria cuya presentaci&#243;n var&#237;a entre 8 y 61&#44;5 &#37;&#44; lo que coincide con nuestra serie<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Al examen f&#237;sico puede encontrarse el signo de Nikolsky que corresponde al desprendimiento de la piel con ligera presi&#243;n o roce&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio realizado la edad de presentaci&#243;n &#40;5&#44;2&#41; fue menor con respecto a la referida en otras series incluyendo la comunicada en poblaci&#243;n mexicana<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span>&#44; hubo discreto predominio en sexo masculino que coincide con algunas series de casos&#46; La etiolog&#237;a no difiri&#243; de lo comunicado&#44; siendo los anticonvulsivos responsables de la mitad de los casos por f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En cuanto al tratamiento aceptado universalmente tenemos que es de soporte y comprende tratamiento sintom&#225;tico y de las complicaciones que se presentan&#44; en caso de NET se recomienda realizarlo en unidades de cuidados intensivos o centros de atenci&#243;n de quemados<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Dentro de las medidas iniciales tenemos el retiro del agente que se sospecha y para el tratamiento sintom&#225;tico se incluyen reposici&#243;n de l&#237;quidos adecuada en base al &#225;rea de superficie afectada&#44; administraci&#243;n de antibi&#243;ticos t&#243;picos &#40;evitando sulfadiazina arg&#233;ntica&#41; y en caso de sospecha de infecci&#243;n antibi&#243;ticos intravenosos con cobertura para <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> y gramnegativos de la flora digestiva&#44; apoyo nutricional y control de la temperatura&#46; El cuidado de la piel es fundamental&#44; algunos autores recomiendan la desbridamiento quir&#250;rgico extenso para eliminar la piel necr&#243;tica&#44; seguido de la aplicaci&#243;n de gasas vaselinadas&#44; hidrogeles&#44; xenoinjertos porcinos&#44; aloinjertos cut&#225;neos criopreservados o an&#225;logos de col&#225;geno<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Otras &#225;reas de cuidado son los ojos y las mucosas usualmente tratadas en forma t&#243;pica con colirio antis&#233;ptico-antibi&#243;tico y uso de soluci&#243;n con clorhexidina para la cavidad oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio se aplicaron las medidas generales de tratamiento que se comunican en la literatura especializada&#44; en uno de los pacientes se utiliz&#243; esteroide sin incremento de la morbimortalidad tal como se ha comunicado en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#44; y en un paciente con NET se utiliz&#243; aseo quir&#250;rgico con desbridaci&#243;n de la piel similar al tratamiento del paciente quemado como se describe en varios estudios con &#233;xito&#44; aunque la estancia hospitalaria fue prolongada y el paciente requiri&#243; de unidad de cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Los dem&#225;s pacientes se manejaron con tratamiento sustitutivo ya mencionado que coincide con lo comunicad en la literatura m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo patog&#233;nico del SSJ&#47;NET es poco conocido&#44; sin embargo&#44; varios estudios han demostrado que pudiera corresponder a un proceso inmunol&#243;gico que lleva a apoptosis de los queratinocitos de la piel<span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span>&#46; Adem&#225;s se ha encontrado en epidermis de pacientes enfermos macr&#243;fagos y linfocitos CD8&#43;&#44; y en pacientes con reacciones cut&#225;neas a f&#225;rmacos se han aislado clonas de CD8&#43; que reaccionan al f&#225;rmaco desencadenante&#44; por lo que se piensa que la epidermis puede sufrir una reacci&#243;n citot&#243;xica en donde el f&#225;rmaco que ocasion&#243; la reacci&#243;n o alguno de sus metabolitos se une a la membrana de los queratinocitos convirti&#233;ndolos en blanco de ataque celular<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Considerando esto se propuso el uso de IGIV y es en 1992 cuando se utiliza por primera vez en una ni&#241;a con SSJ<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Posteriormente en un estudio realizado por Viard et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> se explica el mecanismo inmunol&#243;gico que llevar&#237;a a la muerte celular programada&#44; a trav&#233;s de un receptor Fas &#40;CD95&#41; que en condiciones normales expresan los queratinocitos de la piel&#44; el cual es un receptor de transmembrana que al unirse al ligando de Fas &#40;LFas&#41; desencadena la apoptosis celular&#46; El LFas es una prote&#237;na de membrana que en condiciones normales se encuentra en cantidades muy bajas y que <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> se ha demostrado en los pacientes con NET en mayores cantidades en los queratinocitos&#44; probablemente su incremento es inducido por el f&#225;rmaco desencadenante&#46; La IGIV act&#250;a a nivel del receptor de Fas bloqueando de este modo su uni&#243;n con el LFas e impidiendo la apoptosis de los queratinocitos&#46; Por otro lado la IGIV posee otros efectos adicionales que apoyar&#237;an su utilizaci&#243;n en SSJ y NET&#44; ya que puede disminuir las complicaciones infecciosas por sus propiedades antiinfecciosas&#44; as&#237; como disminuye la p&#233;rdida de fluidos a trav&#233;s de la piel denudada&#44; y posee efectos inmunomoduladores que contribuyen a beneficios en el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Metry et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> publicaron 7 casos en los que se utiliza IGIV con &#233;xito y realizan una revisi&#243;n de la literatura especializada con respecto al uso de IGIV para SSJ y NET&#46; Comunican que las mejores respuestas se obtuvieron con dosis de 0&#44;5-1&#44;0 g&#47;kg&#47;d&#237;a administrado en 3-4 d&#237;as con resultados dentro de los primeros 2 a 3 d&#237;as despu&#233;s del inicio&#44; en cuanto al uso concomitante de esteroides se determin&#243; que prolonga el tiempo de respuesta con respecto al uso de IGIV sola&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio realizado vemos que con el uso de la IGIV se produjo mejor&#237;a evidente de la condici&#243;n sist&#233;mica&#44; no se produjeron complicaciones infecciosas ni sist&#233;micas y el per&#237;odo de reepitelizaci&#243;n se logr&#243; a la semana de iniciado el tratamiento&#46; Si establecemos comparaci&#243;n con los casos comunicados con el manejo convencional tenemos que ofrece ventajas con respecto al n&#250;mero de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n y desarrollo de complicaciones sobre todo en los pacientes con NET&#44; sin necesidad de desbridamiento de la piel&#46; Los resultados favorables concuerdan con otras comunicaciones de casos presentados&#46; El tratamiento con IGIV parece ser de utilidad en pacientes con SSJ y NET&#44; la dosis usada de 1 g&#47;kg&#47;dosis administrada en 3-4 d&#237;as es efectiva y segura&#46; Sin embargo hace falta a&#250;n el desarrollo de un estudio prospectivo multic&#233;ntrico controlado aleatorizado para demostrar su eficacia y establecer comparaci&#243;n con otros tipos de tratamiento&#46; La limitante tal como se describe en casos previos en nuestra poblaci&#243;n constituye el coste&#44; pese a esto vale la pena valorar la relaci&#243;n coste-beneficio considerando los d&#237;as de estancia hospitalaria y la morbilidad presentada&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; I&#46; K&#252;hn-C&#243;rdova&#46;<br></br> Ixtlan N 25 Interior 3 Col&#46; Roma Sur&#44; Del Cuauhtemoc&#46; M&#233;xico DF&#46; 06760<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;ikuhnc&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> ikuhnc&#64;hotmail&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en julio de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en octubre de 2006&#46;</p>"
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Uso de inmunoglobulina intravenosa en el tratamiento de necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson
Use of intravenous immunoglobulin in toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome
I. Kühn-Córdovaa, D. Ramírez-Bouchana, JD. Gamboa-Marrufob
a Departamento de Pediatría. Hospital Infantil de México Federico Gómez. México DF.
b Subdirector de Asistencia Médica. Hospital Infantil de México Federico Gómez. México DF.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La necr&#243;lisis epid&#233;rmica t&#243;xica &#40;NET&#41; y el s&#237;ndrome de Stevens-Johnson &#40;SSJ&#41; para muchos autores constituyen la misma enfermedad con diferentes estadios de severidad&#44; de modo que se ha propuesto su unificaci&#243;n bajo el t&#233;rmino de necrosis epid&#233;rmica aguda diseminada o necr&#243;lisis exantem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se presentan como las reacciones cut&#225;neas m&#225;s graves en pediatr&#237;a con una morbilidad y mortalidad considerables siendo hasta en un 30 &#37; en la NET<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La incidencia global en Estados Unidos se estima entre 1&#44;5 y 2 casos por mill&#243;n por a&#241;o en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se considera que puede ocurrir en todos los grupos de edades y afecta a todas las razas&#44; aunque la edad media de presentaci&#243;n para la NET se encuentra entre 46 y 63 a&#241;os&#44; y alrededor de 25 a&#241;os para el SSJ<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Varios factores etiol&#243;gicos han sido implicados principalmente agentes infecciosos&#44; f&#225;rmacos&#44; enfermedades sist&#233;micas&#44; agentes f&#237;sicos y alimentos&#44; dentro de &#233;stos los f&#225;rmacos son los m&#225;s comunes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Aunque la patogenia de ambas entidades &#40;SSJ-NET&#41; a&#250;n no es totalmente comprendida&#44; se acepta que reacciones inmunol&#243;gicas a ant&#237;genos extra&#241;os intervienen en el desarrollo de la enfermedad con un mecanismo final de apoptosis de los queratinocitos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El tratamiento convencional consiste en cuidados de soporte y tratamiento de las complicaciones&#46; Aunque se menciona el uso de esteroides&#44; &#233;stos no han mostrado eficacia en todos los estudios&#44; por el contrario hay comunicaciones de incremento en la predisposici&#243;n a infecciones as&#237; como en la morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Considerando la base inmunol&#243;gica del SSJ-NET se ha propuesto el uso de inmunoglobulina intravenosa &#40;IGIV&#41; como parte del tratamiento y en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica particularmente se presentan varios estudios con resultados exitosos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Nosotros presentamos el caso de un paciente con NET en el que se us&#243; IGIV con &#233;xito y con el objeto de establecer comparaci&#243;n hacemos una revisi&#243;n de los pacientes con NET y SSJ tratados convencionalmente en los &#250;ltimos 10 a&#241;os &#40;1995-2005&#41; en el Hospital Infantil de M&#233;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comunicaci&#243;n de casos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;a de 7 a&#241;os de edad&#44; inicia con cefalea&#44; disuria&#44; malestar general&#44; fiebre&#44; recibe tratamiento con paracetamol y metamizol&#44; 24 h despu&#233;s presenta dermatosis de inicio en cara con p&#225;pulas eritematosas&#44; ves&#237;culas con tendencia a confluir y flictenas&#44; es valorada por el m&#233;dico que diagnostica varicela&#44; recibe tratamiento con metamizol y ribavirina&#44; presenta progresi&#243;n de lesiones ampollosas en el tronco&#44; genitales y extremidades&#44; fiebre persistente&#44; odinofagia y v&#243;mito en dos ocasiones&#46; Ingresa 3 d&#237;as despu&#233;s del inicio de las lesiones d&#233;rmicas en el Hospital Infantil de M&#233;xico&#46; A su ingreso fascies dolorosa&#44; frecuencia card&#237;aca 130 lat&#46;&#47;min&#44; frecuencia respiratoria 25 resp&#46;&#47;min&#44; presi&#243;n arterial 110&#47;80 mmHg&#44; temperatura 37&#44;8 &#176;C&#44; conjuntivas eritematosas&#44; blefaritis&#44; secreci&#243;n purulenta&#44; mucosa oral con lesiones abrasivas&#44; huellas de sangrado&#44; queilitis&#44; piel con lesiones papuloeritematosas&#44; ampollas y flictenas&#44; predominantes en cara&#44; cuello&#44; t&#243;rax y genitales&#44; abdomen y extremidades con menor afecci&#243;n&#46; Signo de Nikolsky positivo &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se comunic&#243; biometr&#237;a hem&#225;tica con plaquetopenia &#40;127&#46;000&#41;&#44; resto de laboratorios normales&#46; Se diagnostic&#243; SSJ&#44; se suspendi&#243; medicaci&#243;n previa&#44; inici&#243; soluciones intravenosas&#44; clorfeniramina&#44; pasta secante &#40;cold cream&#44; &#243;xido de cinc&#44; vioformo&#44; aceite de almendras dulces&#41;&#44; dicloxacilina 100 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cloranfenicol oft&#225;lmico&#44; metilcelulosa y enjuagues bucales&#46; A las 24 h de ingreso se recalcula la superficie corporal afectada en 60 &#37;&#44; por definici&#243;n se considera NET&#46; Es valorada por oftalmolog&#237;a quien inicia tobramicina oft&#225;lmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108083fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Signo de Nikolsky positivo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Evoluciona febril&#44; taquic&#225;rdica&#44; taquipneica&#44; se consider&#243; en respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#44; 2 d&#237;as despu&#233;s de su ingreso se inicia IGIV 1 g&#47;kg&#47;dosis se completan 4 dosis&#44; con mejor&#237;a de la condici&#243;n sist&#233;mica en las primeras 24 h&#44; disminuci&#243;n de FC&#44; FR y temperatura&#44; no se observa mejor&#237;a en las lesiones d&#233;rmicas&#46; Posterior a cuarta aplicaci&#243;n contin&#250;a con lesiones ampollosas algunas a tensi&#243;n&#44; se incide en las mismas con aguja peque&#241;a est&#233;ril permitiendo la salida de l&#237;quido seroso&#44; se deja cubierta la piel por epidermis de la flictena&#46; Presenta mejor&#237;a posterior con epitelizaci&#243;n de lesiones y descamaci&#243;n de epidermis&#44; repitelizaci&#243;n hasta en el 70 &#37; de lesiones al d&#237;a 7 despu&#233;s de inicio de IGIV &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Por persistencia de flictena en sitio de infiltraci&#243;n de venoclisis en extremidad inferior que limitaba la deambulaci&#243;n se difiere egreso hasta d&#237;a 14 de hospitalizaci&#243;n&#46; No hubo complicaciones&#46; Se recibi&#243; resultado de anticuerpos anti<span class="elsevierStyleItalic">-Mycoplasma pneumoniae</span> positivo&#46; Al seguimiento 2 semanas despu&#233;s se encontr&#243; &#225;reas de hipopigmentaci&#243;n en piel afectada &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108083fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Despu&#233;s del tratamiento con IGIV &#40;1 semana&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108083fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Despu&#233;s del tratamiento con 76IV &#40;2 semanas&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 5 a&#241;os de edad tratado con carbamazepina por trastorno de d&#233;ficit de atenci&#243;n &#40;TDA&#41;&#44; acude 3 semanas despu&#233;s al Hospital Infantil de M&#233;xico con malestar general&#44; fiebre y erupci&#243;n de inicio en cara y progresi&#243;n a tronco de tipo maculopapular&#44; pruriginosa de 2 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Al examen f&#237;sico con signos vitales normales&#44; irritable a la exploraci&#243;n&#44; hiperemia conjuntival&#44; mucosa oral eritematosa&#44; con lesiones abrasiva y hemorr&#225;gica de la misma&#44; piel con lesiones eritematosa maculopapular&#44; confluentes en imagen de &#34;tiro al blanco&#34; desde la cara hasta la cicatriz umbilical&#44; con poca distribuci&#243;n en genitales y extremidades&#46; Se realiz&#243; diagn&#243;stico cl&#237;nico de SSJ inducido por medicamentos&#44; se inici&#243; tratamiento sintom&#225;tico e IGIV 1 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Despu&#233;s de 2 dosis el ni&#241;o se encontr&#243; afebril con gran mejor&#237;a de sus lesiones d&#233;rmicas&#46; Se egres&#243; el d&#237;a 4&#46; Todos los ex&#225;menes de laboratorio fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron adem&#225;s los expedientes de pacientes con diagn&#243;stico de SSJ&#47;NET que fueron diagnosticados de 1995 a 2005 en el Hospital Infantil de M&#233;xico &#40;13 pacientes&#41;&#46; El diagn&#243;stico fue realizado en forma cl&#237;nica por el Servicio de Dermatolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; En cada paciente se midieron las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; antecedentes de infecci&#243;n y f&#225;rmacos recibidos como probable causa&#44; enfermedad previa&#44; signos y s&#237;ntomas&#44; estudios histol&#243;gicos &#40;en caso de contar con ello&#41;&#44; tratamiento&#44; evoluci&#243;n&#44; complicaciones y secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 resume los resultados de los 13 pacientes del estudio retrospectivo y de los casos comunicados&#46; De los 15 pacientes 11 &#40;73&#44;3 &#37;&#41; tuvieron SSJ&#44; tres &#40;20 &#37;&#41; NET y uno &#40;6&#44;6 &#37;&#41; SSJ&#47;NET&#44; de estos seis &#40;40 &#37;&#41; correspondieron al sexo femenino y ocho &#40;60 &#37;&#41; al sexo masculino&#46; El promedio de edad en nuestro estudio fue de 5&#44;2 a&#241;os &#40;rango de 9 meses a 10 a&#241;os&#41;&#46; Los medicamentos fueron la primera causa desencadenante en 13 pacientes &#40;86&#44;6 &#37;&#41; dentro de los cuales correspondieron a anticonvulsivos 7 casos &#40;53&#44;8 &#37;&#41; &#40;2 por fenito&#237;na&#44; 3 por carbamazepina y 2 por lamotrigina&#41;&#59; antibi&#243;ticos 5 casos &#40;38&#44;4 &#37;&#41; &#40;4 por trimetoprima-sulfametoxazol y uno por penicilina&#41; y un caso &#40;7&#44;6 &#37;&#41; a analg&#233;sico &#40;metamizol&#41;&#44; se identific&#243; agente infeccioso &#250;nicamente en tres de los casos &#40;23 &#37;&#41; con administraci&#243;n de medicamentos&#44; no logrando delimitar si la causa estaba relacionada al medicamento o a la infecci&#243;n&#59; en 2 casos &#40;13&#44;3 &#37;&#41; la causa fue desconocida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108083tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Del total estudiado 7 casos &#40;46&#44;6 &#37;&#41; correspondieron a ni&#241;os previamente sanos&#44; 5 casos &#40;33&#44;3 &#37;&#41; con enfermedad neurol&#243;gica &#40;4 epilepsia sintom&#225;tica&#44; uno crisis miocl&#243;nica y uno TDA&#41; y 2 casos &#40;13&#44;3 &#37;&#41; con enfermedades hematooncol&#243;gicas&#46; Los signos y s&#237;ntomas que predominaron fueron fiebre&#44; conjuntivitis purulenta&#44; lesiones orales y la dermatosis caracter&#237;stica en todos los casos&#46; Se realizaron 2 biopsias de piel&#44; uno en un caso de NET y otro en un caso de SSJ comunic&#225;ndose epidermis desprendida por necrosis extensa de la basal con apoptosis de queratinocitos que confirmaron diagn&#243;stico&#46; En el estudio retrospectivo el tratamiento utilizado en todos los casos incluy&#243; aislamiento&#44; soluciones parenterales a requerimientos altos&#44; tratamiento t&#243;pico con pasta secante &#40;&#243;xido de cinc 10 g&#44; glicerina 20 ml&#44; talco 40 g&#44; agua 100 ml&#41;&#44; antibi&#243;tico oft&#225;lmico y sist&#233;mico&#46; Se utilizaron antihistam&#237;nicos tales como clorfeniramina&#44; ceftirizina y aseos bucales con soluci&#243;n a base de difenhidramina&#44; xiloca&#237;na&#44; subsalicilato de bismuto&#46; El promedio de hospitalizaci&#243;n fue de 15 d&#237;as &#40;rango de 4 a 29 d&#237;as&#41; excluyendo a los 2 pacientes que fallecieron con enfermedades hematooncol&#243;gicas con SSJ y NET los pacientes del reporte del caso&#46; En uno de los casos de NET se utiliz&#243; aseo quir&#250;rgico y en otro de SSJ se utiliz&#243; hidrocortisona 10 mg&#47;kg&#47;dosis &#250;nica&#46; Dentro de las complicaciones en el estudio retrospectivo las m&#225;s frecuentes fueron las infecciosas encontradas en 6 casos &#40;40 &#37;&#41; de los cuales correspondieron 5 casos &#40;83&#44;3 &#37;&#41; a sepsis&#44; choque s&#233;ptico y uno &#40;16&#44;6 &#37;&#41; a celulitis por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46; Del total&#44; 4 casos &#40;28&#44;5 &#37;&#41; ameritaron tratamiento en terapia intensiva&#46; Las secuelas a largo plazo incluyeron un caso de simbl&#233;faron de ojo izquierdo y 3 casos de dermatosis caracterizada por hipopigmentaci&#243;n&#46; La mortalidad global fue de 13&#44;3 &#37; &#40;2 casos&#58; uno de SSJ y uno de NET&#41; y se produjo en los pacientes que ten&#237;an enfermedad hematooncol&#243;gica de base ambos con un recuento de leucocitos menor a 800 secundaria a complicaciones sist&#233;micas sin poder atribuir al SSJ o NET como causa directa de muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente de la comunicaci&#243;n de caso con NET present&#243; mejor&#237;a posterior a la administraci&#243;n de IGIV 1 g&#47;kg&#47;dosis dentro de las primeras 24 h posteriores al inicio con resoluci&#243;n de la respuesta inflamatoria&#44; las lesiones d&#233;rmicas no se resolvieron tan r&#225;pido como se esperaba&#44; hubo mejor&#237;a al incidir sobre las lesiones ampollosas a tensi&#243;n sin desprender la epidermis&#46; La reepitelizaci&#243;n en m&#225;s del 70 &#37; de las lesiones se obtuvo al s&#233;ptimo d&#237;a despu&#233;s del inicio de IGIV&#46; No hubo complicaciones&#46; En el seguimiento se comunicaron alteraciones en la pigmentaci&#243;n&#46; El paciente con SSJ tuvo mejor&#237;a de la condici&#243;n cut&#225;nea al segundo d&#237;a de tratamiento&#44; no present&#243; complicaciones ni secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El SSJ y la NET parecen ser variantes de la misma enfermedad con diferente severidad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Considerando que el &#225;rea de superficie corporal afectada tiene implicaci&#243;n pron&#243;stica&#44; se le utiliz&#243; para la clasificaci&#243;n&#44; as&#237; tenemos que corresponde a SSJ si el &#225;rea de superficie corporal es menor al 10 &#37; y a NET si es mayor al 30 &#37;&#44; los casos con superficie corporal afectada entre 10 y 30 &#37; se consideran como superposici&#243;n SSJ-NET<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El cuadro cl&#237;nico es indistinguible en ambas condiciones aunque la afecci&#243;n extensa de la piel sin compromiso de mucosas es m&#225;s caracter&#237;stica de NET<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; comprende un per&#237;odo prodr&#243;mico con malestar&#44; fiebre&#44; odinofagia&#44; cefalea&#44; rinorrea&#44; tos&#44; seguido de aparici&#243;n s&#250;bita de lesiones cut&#225;neas eritematosas maculopapulares con r&#225;pida evoluci&#243;n a formaci&#243;n de flictenas por desprendimiento de la epidermis de la piel&#44; aunque se describen lesiones en forma de &#34;tiro al blanco&#34; caracter&#237;sticas en el SSJ&#46; La afecci&#243;n de membranas mucosas se presenta entre 92 a 100 &#37;&#44; con afecci&#243;n a nivel conjuntival&#44; bucal y afectaci&#243;n sist&#233;mica gastrointestinal&#44; laringotraqueal y genitourinaria cuya presentaci&#243;n var&#237;a entre 8 y 61&#44;5 &#37;&#44; lo que coincide con nuestra serie<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Al examen f&#237;sico puede encontrarse el signo de Nikolsky que corresponde al desprendimiento de la piel con ligera presi&#243;n o roce&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio realizado la edad de presentaci&#243;n &#40;5&#44;2&#41; fue menor con respecto a la referida en otras series incluyendo la comunicada en poblaci&#243;n mexicana<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span>&#44; hubo discreto predominio en sexo masculino que coincide con algunas series de casos&#46; La etiolog&#237;a no difiri&#243; de lo comunicado&#44; siendo los anticonvulsivos responsables de la mitad de los casos por f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En cuanto al tratamiento aceptado universalmente tenemos que es de soporte y comprende tratamiento sintom&#225;tico y de las complicaciones que se presentan&#44; en caso de NET se recomienda realizarlo en unidades de cuidados intensivos o centros de atenci&#243;n de quemados<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Dentro de las medidas iniciales tenemos el retiro del agente que se sospecha y para el tratamiento sintom&#225;tico se incluyen reposici&#243;n de l&#237;quidos adecuada en base al &#225;rea de superficie afectada&#44; administraci&#243;n de antibi&#243;ticos t&#243;picos &#40;evitando sulfadiazina arg&#233;ntica&#41; y en caso de sospecha de infecci&#243;n antibi&#243;ticos intravenosos con cobertura para <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> y gramnegativos de la flora digestiva&#44; apoyo nutricional y control de la temperatura&#46; El cuidado de la piel es fundamental&#44; algunos autores recomiendan la desbridamiento quir&#250;rgico extenso para eliminar la piel necr&#243;tica&#44; seguido de la aplicaci&#243;n de gasas vaselinadas&#44; hidrogeles&#44; xenoinjertos porcinos&#44; aloinjertos cut&#225;neos criopreservados o an&#225;logos de col&#225;geno<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Otras &#225;reas de cuidado son los ojos y las mucosas usualmente tratadas en forma t&#243;pica con colirio antis&#233;ptico-antibi&#243;tico y uso de soluci&#243;n con clorhexidina para la cavidad oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio se aplicaron las medidas generales de tratamiento que se comunican en la literatura especializada&#44; en uno de los pacientes se utiliz&#243; esteroide sin incremento de la morbimortalidad tal como se ha comunicado en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#44; y en un paciente con NET se utiliz&#243; aseo quir&#250;rgico con desbridaci&#243;n de la piel similar al tratamiento del paciente quemado como se describe en varios estudios con &#233;xito&#44; aunque la estancia hospitalaria fue prolongada y el paciente requiri&#243; de unidad de cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Los dem&#225;s pacientes se manejaron con tratamiento sustitutivo ya mencionado que coincide con lo comunicad en la literatura m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo patog&#233;nico del SSJ&#47;NET es poco conocido&#44; sin embargo&#44; varios estudios han demostrado que pudiera corresponder a un proceso inmunol&#243;gico que lleva a apoptosis de los queratinocitos de la piel<span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span>&#46; Adem&#225;s se ha encontrado en epidermis de pacientes enfermos macr&#243;fagos y linfocitos CD8&#43;&#44; y en pacientes con reacciones cut&#225;neas a f&#225;rmacos se han aislado clonas de CD8&#43; que reaccionan al f&#225;rmaco desencadenante&#44; por lo que se piensa que la epidermis puede sufrir una reacci&#243;n citot&#243;xica en donde el f&#225;rmaco que ocasion&#243; la reacci&#243;n o alguno de sus metabolitos se une a la membrana de los queratinocitos convirti&#233;ndolos en blanco de ataque celular<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Considerando esto se propuso el uso de IGIV y es en 1992 cuando se utiliza por primera vez en una ni&#241;a con SSJ<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Posteriormente en un estudio realizado por Viard et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> se explica el mecanismo inmunol&#243;gico que llevar&#237;a a la muerte celular programada&#44; a trav&#233;s de un receptor Fas &#40;CD95&#41; que en condiciones normales expresan los queratinocitos de la piel&#44; el cual es un receptor de transmembrana que al unirse al ligando de Fas &#40;LFas&#41; desencadena la apoptosis celular&#46; El LFas es una prote&#237;na de membrana que en condiciones normales se encuentra en cantidades muy bajas y que <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> se ha demostrado en los pacientes con NET en mayores cantidades en los queratinocitos&#44; probablemente su incremento es inducido por el f&#225;rmaco desencadenante&#46; La IGIV act&#250;a a nivel del receptor de Fas bloqueando de este modo su uni&#243;n con el LFas e impidiendo la apoptosis de los queratinocitos&#46; Por otro lado la IGIV posee otros efectos adicionales que apoyar&#237;an su utilizaci&#243;n en SSJ y NET&#44; ya que puede disminuir las complicaciones infecciosas por sus propiedades antiinfecciosas&#44; as&#237; como disminuye la p&#233;rdida de fluidos a trav&#233;s de la piel denudada&#44; y posee efectos inmunomoduladores que contribuyen a beneficios en el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Metry et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> publicaron 7 casos en los que se utiliza IGIV con &#233;xito y realizan una revisi&#243;n de la literatura especializada con respecto al uso de IGIV para SSJ y NET&#46; Comunican que las mejores respuestas se obtuvieron con dosis de 0&#44;5-1&#44;0 g&#47;kg&#47;d&#237;a administrado en 3-4 d&#237;as con resultados dentro de los primeros 2 a 3 d&#237;as despu&#233;s del inicio&#44; en cuanto al uso concomitante de esteroides se determin&#243; que prolonga el tiempo de respuesta con respecto al uso de IGIV sola&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio realizado vemos que con el uso de la IGIV se produjo mejor&#237;a evidente de la condici&#243;n sist&#233;mica&#44; no se produjeron complicaciones infecciosas ni sist&#233;micas y el per&#237;odo de reepitelizaci&#243;n se logr&#243; a la semana de iniciado el tratamiento&#46; Si establecemos comparaci&#243;n con los casos comunicados con el manejo convencional tenemos que ofrece ventajas con respecto al n&#250;mero de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n y desarrollo de complicaciones sobre todo en los pacientes con NET&#44; sin necesidad de desbridamiento de la piel&#46; Los resultados favorables concuerdan con otras comunicaciones de casos presentados&#46; 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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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