Evaluación de una vía clínica de artritis séptica
Evaluation of a clinical pathway for septic arthritis
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A nivel de pacientes proporciona una información sistematizada y al tiempo favorece la gestión, ya que la evaluación continuada optimiza el uso de recursos. Así mismo, ofrece la oportunidad de estandarizar el procedimiento diagnóstico/terapéutico, y valorar su eficacia, obteniendo la mejor evidencia posible, tras un tiempo que depende de la frecuencia del proceso en observación. No es un protocolo rígido, ni pretende reemplazar el juicio clínico del médico, el cual puede variar su actuación si así lo considera<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La artritis séptica es una patología candidata a ser abordada con una vía clínica por tener un curso clínico predecible y por la diversidad en su manejo, que depende de la experiencia del primer facultativo consultado<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es evaluar una vía clínica de artritis séptica, en niños ingresados entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de enero de 2005 en el Hospital Universitario La Paz, y describir las características de los pacientes incluidos en esos 2 años.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y métodos</span></p><p class="elsevierStylePara">La vía clínica se desarrolló en etapas sucesivas: revisión bibliográfica, reuniones para decidir el diseño de la documentación escrita y finalmente reunión de todos los profesionales implicados. Se implantó con el consenso de los Servicios de Reumatología, Ortopedia e Infecciosos Pediátricos y la Unidad de Calidad del Servicio de Medicina Preventiva. La coordinación la realizó uno de los autores (RM) y el estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Documentación de la vía</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span>Matriz (ver Anexo).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span>Hoja de variaciones.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span>Hoja informativa.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4.</span>Encuesta de satisfacción.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5.</span>Indicadores de evaluación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusión</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span>Monoartritis aguda (≥ 15 días de evolución) en niños previamente sanos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span>Velocidad de sedimentación globular (VSG) igual o superior a 30 mm/h.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span>Proteína C reactiva (PCR) ≥ 30 mg/l.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4.</span>Edad inferior a 3 años.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5.</span>Fiebre superior a 37 °C.</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron las osteoartritis (osteomielitis intraarticulares que empezaron como artritis).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusión</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span>Sinovitis transitoria de cadera.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span>Monoartritis crónica infecciosa o inflamatoria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span>Osteomielitis que no empezaron como artritis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4.</span>Infecciones axiales (sacroileítis y espondilodiscitis).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de alta hospitalaria</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span>Clínicos: remisión de la fiebre, desaparición del dolor y disminución de la tumefacción y/o aumento de la movilidad articular. Además de comprobación de la tolerancia oral del tratamiento antibiótico y garantía del cumplimiento domiciliario.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span>Analíticos: disminución de la VSG y la PCR.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Variables</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span>Demográficas: sexo y edad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span>Clínicas: fechas de comienzo, ingreso y alta, antibiótico previo, temperatura máxima, articulación afectada, artrocentesis y/o artrotomía, datos de laboratorio, células y tinción de Gram en líquido articular, cultivos de sangre y de líquido articular, prueba de tuberculina, inmunoglobulinas séricas y pruebas de imagen (radiología convencional en todos los pacientes y ecografía y gammagrafía isotópica de los que se realizó). También se recogió el motivo de la hospitalización superior a 6 días.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span>Terapéuticas: antibiótico empleado y tiempo de administración intravenosa y oral. La propuesta antibiótica empírica incluía: cloxacilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima y clindamicina.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4.</span>Los indicadores de evaluación:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a)</span>De cobertura. La relación entre los casos incluidos en la vía y los ingresados por artritis séptica, que cumplieran los criterios establecidos, debía superar el 95 %.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b)</span>De objetivos. La realización de artrocentesis y/o artrotomía debía ser del 100 %, y la obtención de líquido articular antes de la antibioterapia superar el 90 %. Además el 95 % o más de los pacientes debían estar hospitalizados un tiempo igual o inferior a 6 días. Posteriormente se realizaba control ambulatorio hasta el alta definitiva.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> c)</span>Del grado de satisfacción. La satisfacción y/o descontento se valoró según las respuestas a 3 bloques de preguntas. Debía superar el 90 % en satisfacción global y hostelería y ser del 100 % respecto a la información recibida.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos se introdujeron en una base de datos y fueron analizados con SPSS 11.0 para Windows, las variables continuas con la U de Mann-Whitney y la diferencia de frecuencias con el test exacto de Fisher.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El número total de pacientes fue 35. Se agruparon en: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> artritis séptica segura, casos con confirmación bacteriológica u osteoartritis y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> artritis séptica probable, aquellos otros sin confirmación bacteriológica con buena respuesta a antibióticos. El grupo de artritis séptica segura estuvo constituido por 7 niños, tres con cultivos positivos en líquido articular (dos por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y uno por <span class="elsevierStyleItalic">Kingella kingae</span>) y uno en hemocultivo por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> y 3 niños con osteoartritis demostrada por radiología convencional un caso (fig. 1) y por gammagrafía ósea con tecnecio<span class="elsevierStyleSup">99</span> en dos. El grupo de artritis séptica probable lo constituyeron 28 pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108076fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1.</span><span class="elsevierStyleItalic"> Osteomielitis del astrágalo.</span></p><p class="elsevierStylePara">Las características de los 2 grupos se muestran en la tabla 1 y los criterios de inclusión al ingreso en la tabla 2.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108076tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108076tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La hospitalización fue superior a 6 días en 13 pacientes (37 %), a causa de la artritis en siete de ellos (20 %) y por otras razones en seis (tres gastroenteritis por rotavirus, un exantema medicamentoso, un retraso de artrotomía y un caso para asegurar el cumplimiento del tratamiento).</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la articulación, la rodilla se afectó en 20 niños (57 %), la cadera en nueve (26 %), el tobillo en cuatro (11 %) y el carpo y el codo, en un caso cada uno.</p><p class="elsevierStylePara">El hemocultivo se solicitó en 27 casos y resultó positivo únicamente uno (4 %). Se realizó artrocentesis/artrotomía en 33 pacientes (94,3 %) y se obtuvo líquido articular en 29 (83 %) cuatro de los cuales habían recibido antibiótico previo. En la tinción de Gram no se observaron bacterias en ningún caso y hubo crecimiento bacteriano en el líquido articular en tres (10,3 %). De los 34 pacientes en que se practicó alguna prueba microbiológica, sólo en cuatro de ellos (12 %) los cultivos resultaron positivos.</p><p class="elsevierStylePara">En 19 de los líquidos (66 %) se realizó recuento de células, obteniendo una media de 116.274 ± 86.669 (25.400-315.000) leucocitos/μl, mediana de 90.000. El porcentaje de polimorfonucleares fue 89,3 ± 4,9 % (80-96), mediana 90 %.</p><p class="elsevierStylePara">La figura 2 muestra los resultados de la VSG y la PCR al ingreso, al alta hospitalaria y al alta definitiva, correspondientes a los 3, 9 y 21 días de mediana desde el comienzo de los síntomas. La primera determinación se hizo en todos los pacientes, la segunda en 18 (51 %) y la última en 34. Por tanto, una variación frecuente en la vía clínica fue la de no practicar analítica a la salida del hospital, 49 % de los casos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108076tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2.</span><span class="elsevierStyleItalic"> Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) a los 3, 9 y 21 días de mediana desde el comienzo de los síntomas.</span></p><p class="elsevierStylePara">La prueba de tuberculina realizada en 31 niños resultó siempre de 0 mm y la concentración de inmunoglobulinas séricas en 19 de ellos fue normal.</p><p class="elsevierStylePara">Se trataron con cefuroxima 20 casos (seis de las artritis sépticas seguras y 14 de las probables), 13 con amoxicilina-ácido clavulánico del grupo de las probables y otros dos con cloxacilina y clindamicina, respectivamente. Se prescribió más de un antibiótico intravenoso a 7 pacientes y por vía oral a tres. La elección de uno u otro antimicrobiano dependió de la experiencia del facultativo responsable. El tratamiento intravenoso se mantuvo un día menos que la estancia hospitalaria; el alta se daba tras comprobar que el medicamento era bien tolerado por vía oral. La duración total de la antibioterapia se especifica en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara">La evolución clínica ha sido buena. Un paciente continúa en seguimiento por tener el núcleo de osificación femoral del lado afectado más pequeño, aunque sin limitación de la movilidad articular.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se exponen los indicadores de evaluación conseguidos, los más alejados del estándar fueron la hospitalización superior a 6 días y la obtención de líquido articular sin antibioterapia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108076tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de artritis séptica en los países desarrollados se estima en 6 de cada 100.000 individuos al año, de los que aproximadamente la mitad son niños; no es por tanto una patología muy frecuente. La mayoría de los estudios realizados son retrospectivos, lo que representa un sesgo que a veces impide extraer conclusiones relevantes para la práctica diaria.</p><p class="elsevierStylePara">Las vías clínicas se han utilizado en enfermedades muy frecuentes, y en aquéllas con un riesgo alto o un coste elevado, pero también cuando es necesaria la colaboración de múltiples profesionales. Esta última razón justifica una vía clínica de artritis séptica que además ofrece como ventajas añadidas mejorar la gestión y la información al paciente.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio es evaluar los primeros 2 años de funcionamiento de una vía clínica, en la que hasta ese momento se habían incluido 35 pacientes, cuyas características son similares a las referidas en la literatura especializada<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. Se trataba fundamentalmente de varones (63 %), menores de 3 años (80 %) y la artritis se localizaba sobre todo en miembros inferiores (94 %). Al ingresar 25 casos (71 %) reunían 4 o 5 de los criterios de inclusión que habían sido propuestos.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el diagnóstico de artritis séptica depende de la sospecha clínica, sólo es definitivo cuando existe crecimiento bacteriano. En estudios recientes el germen se identificó entre el 29 y el 52 % de los casos<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>. Nuestro rendimiento bacteriológico fue bajo (12 %) lo que se puede atribuir a diversos factores: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> antibioterapia previa en 7 pacientes (20 %) y en cuatro de los líquidos cultivados (14 %); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> no recogida de muestras en seis (17 %); <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> las técnicas de cultivo, o <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> un diagnóstico erróneo. En relación con los métodos de cultivo, el servicio de microbiología trabaja con protocolos normalizados. La posibilidad del error diagnóstico no puede ser rechazada de forma absoluta, a pesar de que se excluyeron específicamente artritis crónicas inflamatorias e infecciosas, osteomielitis que no empezaron como artritis, infecciones esqueléticas axiales, artritis virales y reactivas, sinovitis sin aumento de reactantes de fase aguda<span class="elsevierStyleSup">9</span>, celulitis y bursitis, así como la enfermedad de Perthes, la epifisiólisis y otros procesos ortopédicos. También fueron excluidas las artritis sépticas que consultaron después de 15 días del inicio de los síntomas o aquellas en que el paciente presentaba una enfermedad de base, por juzgarlas potencialmente más complejas.</p><p class="elsevierStylePara">Hay autores que observan diferencias entre artritis sépticas con cultivo positivo y negativo<span class="elsevierStyleSup">10</span> mientras otros no<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Nosotros no las encontramos, aunque los tests estadísticos discriminan mal en una muestra pequeña de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio las osteoartritis se clasificaron como artritis sépticas seguras. Caksen et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> no encontraron diferencias entre artritis sépticas con o sin osteomielitis, a pesar de que en la literatura médica con frecuencia se señala el peor pronóstico de las artritis asociadas a osteomielitis<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hay acuerdo en que la antibioterapia empírica se dirija contra <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span><span class="elsevierStyleSup">14,15</span>, el microorganismo más frecuente, seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span>. Cloxacilina, un antiestafilocócico habitual, en este grupo de pacientes sólo se utilizó en una ocasión, porque su administración prolongada por vía oral no es cómoda (cada 6 h y con estómago vacío). <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> prácticamente ha desaparecido en los niños vacunados, mientras el impacto de la vacuna heptavalente frente al neumococo parece ser limitado<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>. Sin embargo <span class="elsevierStyleItalic">K. kingae</span> gana protagonismo en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">18</span> y en Europa<span class="elsevierStyleSup">19</span>. En España se especula con que este gramnegativo, de crecimiento lento y exigente, sea el responsable de la excesiva frecuencia de cultivos negativos<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los resultados de los indicadores de evaluación de la vía clínica, los de cobertura y de satisfacción se acercaron al estándar, sin embargo los de objetivos estuvieron más alejados. En el 77 % de los pacientes se logró una estancia hospitalaria igual o inferior a 6 días, frente al más del 95 % propuesto. Reducir el tiempo de ingreso beneficia al paciente, siempre que la evolución clínica lo permita, y al mismo tiempo disminuye el gasto. Respecto a la obtención de líquido articular antes de administrar antibióticos se consiguió en el 76 % de los casos, frente al más del 90 % proyectado. La aspiración con aguja es una técnica simple, que a veces no se efectúa y sin embargo el diagnóstico de artritis séptica es altamente sugestivo, aún con cultivo negativo, cuando el recuento celular supera los 50.000 leucocitos y más del 90 % son polimorfonucleares<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Tras esta primera evaluación de la vía clínica se han introducido algunas modificaciones. Una variación frecuente fue no realizar control analítico a la salida del hospital, 49 % de los casos. En tanto que la experiencia de los 18 pacientes en que se practicó, demuestra el hecho conocido de que la mejoría de la artritis séptica coincide con la práctica normalidad de la PCR, mientras que la VSG está incluso más elevada y tarda en normalizarse unas 4 semanas<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Por lo que se puede evitar esa extracción de sangre y decidir el alta hospitalaria siguiendo únicamente los criterios clínicos de mejoría.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, pruebas como la de la tuberculina que resultó siempre de 0 mm y las inmunoglobulinas que nunca estuvieron disminuidas, nos llevan a plantearnos el dejar de practicarlas de forma rutinaria, realizándolas cuando se consideren necesarias por razones epidemiológicas o evolutivas.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros retos inmediatos son conseguir una estancia hospitalaria máxima de 6 días, que puede parecer ambiciosa, aunque existen guías clínicas que manejan estancias inferiores<span class="elsevierStyleSup">22</span> y realizar el aspirado de líquido articular antes de comenzar el tratamiento antibiótico, enviando la muestra para recuento de células, tinción de Gram y cultivo en sistemas automatizados<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El patrón de presentación de las artritis sépticas infantiles va cambiando hacia un cuadro menos florido, en el que los pacientes conservan buen estado general, la fiebre mantenida está ausente y existe poca leucocitosis<span class="elsevierStyleSup">24</span>, quizá por el escaso tiempo transcurrido hasta la consulta, que en tres de nuestros casos era sólo de horas. De cualquier modo, en todo niño con una articulación tumefacta y/o limitada por dolor, máxime si tiene menos de 3 años, la artritis séptica debe ser considerada, para evitar el retraso diagnóstico que acaba por ensombrecer el pronóstico.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, la vía clínica de artritis séptica ha sido útil para estandarizar el proceso de diagnóstico y tratamiento, que siguen dependiendo de la experiencia clínica. De hecho, gran parte de la vía descansa en la exploración física y requiere un control sistemático y riguroso. Así mismo, ha resultado aplicable y permite decidir el alta hospitalaria, siguiendo sólo los criterios clínicos de mejoría, sin que por ello empeore el pronóstico funcional de los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108076fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n01-13108076fig07.jpg"></img></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia:</span> Dra. R. Merino Muñoz.<br></br> Sección de Reumatología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz.<br></br> P.º de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:rmerino.hulp@salud.madrid.org" class="elsevierStyleCrossRefs"> rmerino.hulp@salud.madrid.org</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en octubre de 2006.<br></br> Aceptado para su publicación en marzo de 2007.</p>" "pdfFichero" => "37v67n01a13108076pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec312847" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vía clínica" 1 => "Artritis séptica" 2 => "Infancia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec312848" "palabras" => array:3 [ 0 => "Clinical pathway" 1 => "Septic arthritis" 2 => "Childhood" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción. Una vía clínica es una herramienta que coordina la labor asistencial, disminuyendo la variabilidad entre profesionales, al tiempo que mejora la atención a los pacientes y la gestión. La artritis séptica es candidata a ser abordada mediante una vía clínica porque su evolución es predecible y existe gran diversidad en el manejo. El objetivo del trabajo es evaluar una vía clínica tras 2 años de implantación y describir las características de los pacientes que fueron incluidos. Material y métodos. Documentación de la vía: matriz, hoja de variaciones, hoja informativa, encuesta de satisfacción e indicadores de evaluación. Resultados. Se incluyeron 35 pacientes, siete artritis sépticas seguras y 28 probables. No hubo diferencias entre los 2 grupos, siendo su evolución favorable. Se practicó analítica al ingreso a todos los pacientes, al alta hospitalaria al 51 % y al alta definitiva al 97 %. Los mejores indicadores de evaluación fueron la cobertura de la vía, la realización de artrocentesis/artrotomía y la satisfacción en el trato o información recibidos y los indicadores más alejados del estándar fueron la hospitalización menor de 7 días (77 % frente a > 95 %) y la obtención de líquido articular sin antibióticos (76 % frente a > 90 %). Conclusiones. La vía clínica resulta útil para estandarizar el proceso de diagnóstico y tratamiento de la artritis séptica. Su aplicación con un soporte clínico adecuado permite decidir el alta hospitalaria siguiendo los criterios clínicos de mejoría, sin que por ello empeore el pronóstico. Optimizar el tiempo de hospitalización y conseguir líquido articular antes de iniciar el tratamiento antibiótico son nuestros retos inmediatos." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction. Clinical pathways are tools that coordinate clinical work, reducing interclinican variability and improving patient care and management. The use of clinical pathways in septic arthritis is appropriate, as this disease has a predictable course and there is considerable variation in its management. The aim of this study was to evaluate a septic arthritis clinical pathway 2 years after its introduction and to describe the characteristics of the patients included. Material and methods. Clinical pathway documents: pathway matrix sheet, variance form, parent information sheet, satisfaction survey and evaluation indicators sheet. Results. Thirty-five patients were included, seven with a definitive diagnosis of septic arthritis and 28 with probable septic arthritis. No differences were found between the two groups, with good outcomes in both. Laboratory analyses were performed at admission in all patients, at discharge in 51 %, and at the end of treatment in 97 %. The indicators that best met the standard were clinical pathway coverage, performance of arthrocentesis/arthrotomy, and satisfaction with dealings with staff and the information received. The indicators furthest from the standard were admission shorter than 7 days (77 % vs > 95 %) and obtaining articular fluid prior to antibiotic therapy (76 % vs > 90 %). Conclusions. The clinical pathway is useful for standardizing the process of septic arthritis diagnosis and treatment. With adequate clinical support, application of this pathway allows decisions to be made on hospital discharge following the clinical criteria of improvement without worsening prognosis. Our immediate challenges are to reduce inpatient stay and to obtain synovial fluid before starting antibiotic therapy." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "37v67n01-13108076fig01.jpg" "Alto" => 1369 "Ancho" => 1089 "Tamanyo" => 354219 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Osteomielitis del astrágalo." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v67n01-13108076tab02.gif" "imagenAlto" => 1456 "imagenAncho" => 919 "imagenTamanyo" => 78884 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de 35 niños con artritis séptica" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v67n01-13108076tab03.gif" "imagenAlto" => 520 "imagenAncho" => 913 "imagenTamanyo" => 26819 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de inclusión* al ingreso de 35 niños con artritis séptica" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v67n01-13108076tab04.gif" "imagenAlto" => 419 "imagenAncho" => 910 "imagenTamanyo" => 14298 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) a los 3, 9 y 21 días de mediana desde el comienzo de los síntomas." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v67n01-13108076tab05.gif" "imagenAlto" => 729 "imagenAncho" => 916 "imagenTamanyo" => 31738 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicadores de evaluación. 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Información del artículo
ISSN: 16954033Idioma original: Español
DOI:10.1157/13108076
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 5 | 11 |
| 2024 Octubre | 145 | 33 | 178 |
| 2024 Septiembre | 164 | 29 | 193 |
| 2024 Agosto | 171 | 49 | 220 |
| 2024 Julio | 171 | 32 | 203 |
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| 2007 Junio | 4897 | 0 | 4897 |
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