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en esta nota cl&#237;nica aportamos un caso de tumor diencef&#225;lico cuya sintomatolog&#237;a principal en el momento del diagn&#243;stico era retraso ponderal y anorexia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Lactante de 2 meses y medio de edad&#44; sexo femenino y raza blanca&#44; sin ning&#250;n antecedente patol&#243;gico de inter&#233;s&#44; que acude al servicio de urgencias de nuestro centro remitida por su pediatra habitual por cuadro de rechazo parcial del alimento y estancamiento ponderal de un mes de evoluci&#243;n sin ninguna otra sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante&#46; Se trata de una lactante nacida fruto de una primera gestaci&#243;n controlada sin incidentes en madre sana&#59; parto a t&#233;rmino por ces&#225;rea debido a desproporci&#243;n pelvifetal con valores antropom&#233;tricos al nacimiento dentro de la normalidad &#40;peso neonatal&#58; 3&#46;140 g&#59; talla&#58; 49 cm&#59; per&#237;metro craneal&#58; 35&#44;5 cm&#41;&#46; No exist&#237;an antecedentes perinatales ni neonatales de inter&#233;s&#46; El cribado neonatal hab&#237;a sido normal&#46; Al interrogar con detenimiento a los padres refieren que se trata de una lactante alimentada los primeros 10 d&#237;as de vida por lactancia materna a demanda&#44; siendo posteriormente alimentada con lactancia artificial&#46; En el momento del ingreso la paciente presentaba un rechazo claro del alimento&#59; de hecho la cantidad diaria ingerida no superaba los 80-90 ml&#47;kg de leche artificial adaptada a su edad&#46; No exist&#237;an transgresiones en la t&#233;cnica de preparaci&#243;n de los biberones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba el aspecto distr&#243;fico de la paciente aunque su aspecto cl&#237;nico global era bueno&#59; incluso mostraba una vivacidad llamativa&#46; Las medidas antropom&#233;tricas eran las siguientes&#58; peso&#58; 4 kg &#40;&#60; P<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; talla&#58; 66 cm &#40;P<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#41;&#44; per&#237;metro craneal&#58; 39 cm &#40;P<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#41;&#46; El resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica por aparatos era totalmente anodina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un primer momento se cambia la lactancia artificial de inicio por un hidrolizado de prote&#237;nas de leche de vaca a la espera de los resultados de las pruebas complementarias sin que exista una mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; Dentro de las exploraciones complementarias se realiza de forma escalonada&#58; anal&#237;tica sangu&#237;nea con par&#225;metros nutricionales y estudio de inmunidad&#44; serolog&#237;as virales&#44; anal&#237;tica de orina&#44; cribado de metabolopat&#237;as&#44; ecograf&#237;a abdominal&#44; PRICK y RAST para prote&#237;nas de leche de vaca&#58; todos ellos sin hallazgos de inter&#233;s&#46; Dentro del estudio sistem&#225;tico se realiza una ecograf&#237;a transfontanelar que evidencia tumoraci&#243;n qu&#237;stica hiperecoica de 45 mm en la regi&#243;n selar&#46; La resonancia magn&#233;tica craneal confirma una tumoraci&#243;n s&#243;lida supraselar situada a nivel del quiasma &#243;ptico que comprime hipot&#225;lamo y l&#243;bulo frontal englobando los senos cavernosos &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Ante la existencia de una tumoraci&#243;n diencef&#225;lica se solicita estudio de funcionalismo del eje hipot&#225;lamo-hipofisario que es normal&#46; Tras analizar las posibilidades terap&#233;uticas de forma multidisciplinar se decide realizar resecci&#243;n tumoral parcial a trav&#233;s de una craniectom&#237;a frontotemporal izquierda&#46; Se remite a anatom&#237;a patol&#243;gica la pieza quir&#250;rgica siendo informada como astrocitoma fibrilar de grado bajo&#46; Se inicia quimioterapia neoadyuvante con carboplatino y vincristina&#46; A pesar del esfuerzo terap&#233;utico la paciente presenta un empeoramiento progresivo&#46; En los controles por neuroimagen se detecta una progresi&#243;n tumoral y la aparici&#243;n de met&#225;stasis leptomen&#237;ngeas&#46; Finalmente fallece a los 3 meses del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107400fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Tumor s&#243;lido supraselar de 4&#44;2</span> &#215; <span class="elsevierStyleItalic">3&#44;7</span>  &#215; <span class="elsevierStyleItalic">3&#44;2 cm&#44; a nivel del quiasma &#243;ptico&#44; con peque&#241;o componente qu&#237;stico que presenta captaci&#243;n intensa de contraste&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n y comentarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Descrito en los a&#241;os 50 por Rusell<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el s&#237;ndrome diencef&#225;lico se trata de una enfermedad rara secundaria a procesos infiltrativos del dienc&#233;falo&#46; El origen primario de esta afectaci&#243;n diencef&#225;lica suele ser tumoral&#44; principalmente gliomas de bajo grado<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#44; aunque otras causas han sido descritas<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; La mayor&#237;a de las lesiones causantes de esta entidad se localizan en la regi&#243;n hipotal&#225;mica anterior<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en el caso presentado&#44; es habitual su diagn&#243;stico en edades tempranas&#58; de hecho el 60 &#37; de los casos se inician en pacientes menores de 6 meses<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;11</span>&#46; Aunque se han descrito casos en pacientes adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas vienen influidas por la localizaci&#243;n anat&#243;mica de la lesi&#243;n&#59; de hecho&#44; la patogenia del cuadro cl&#237;nico podr&#237;a justificarse por una desaferenciaci&#243;n del hipot&#225;lamo<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esta desaferenciaci&#243;n da origen a des&#243;rdenes en la funci&#243;n endocrina&#44; el balance cal&#243;rico&#44; la osmolaridad del medio interno&#44; la regulaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo&#44; el comportamiento&#44; la memoria y los movimientos som&#225;ticos&#46; En estos pacientes es frecuente observar una emaciaci&#243;n progresiva secundaria a un aumento del gasto cal&#243;rico basal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; hipercinesia&#44; estado de hiperalerta&#44; labilidad afectiva y v&#243;mitos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;11&#44;13&#44;14</span>&#46; Todas ellas manifestaciones cl&#237;nicas presentes en nuestro caso&#46; Sin embargo en nuestro caso destacaba la existencia de anorexia y rechazo del alimento&#46; Estos s&#237;ntomas suponen un hecho diferencial con la mayor&#237;a de casos descritos en la bibliograf&#237;a&#44; en los cuales se describe una ingesta normal o incluso aumentada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La presencia de anorexia asociada a emaciaci&#243;n extrema ha provocado que alg&#250;n caso en pacientes en edad preadolescente se haya orientado inicialmente como una anorexia nerviosa<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Habitualmente la existencia de focalidades neurol&#243;gicas &#40;como pueden ser las secundarias a afectaci&#243;n del quiasma &#243;ptico&#58; nistagmo&#44; d&#233;ficit visual&#44; estrabismo&#44; etc&#46;&#41; o la hipertensi&#243;n intracraneal son una manifestaci&#243;n cl&#237;nica tard&#237;a&#46; Este hecho dificulta en gran medida el diagn&#243;stico&#44; revertiendo en una demora de &#233;ste&#46; De forma ocasional&#44; otros signos han sido asociados a esta entidad&#58; sudoraci&#243;n profusa&#44; hipotermia&#44; hipoglucemia&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; poliuria&#44; pubertad precoz&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se desprende del caso presentado&#44; su diagn&#243;stico se fundamenta en las t&#233;cnicas de neuroimagen&#44; especialmente la resonancia magn&#233;tica cerebral<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;16</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En los tumores diencef&#225;licos&#44; debido a su localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; la escisi&#243;n quir&#250;rgica completa es imposible&#46; Por ello&#44; el tratamiento es siempre multidisciplinar&#58; escisi&#243;n quir&#250;rgica parcial con quimioterapia y&#47;o radioterapia adyuvante&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; algunos autores&#44; argument&#225;ndose en la quimiosensibilidad de los gliomas de bajo grado y la mayor tasa de secuelas del tratamiento con cirug&#237;a y radioterapia parecen preferir la quimioterapia neoadyuvante como primera opci&#243;n terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">17-20</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Su curso cl&#237;nico es variable&#46; Pero en cualquier caso&#44; a pesar de las medidas terap&#233;uticas seleccionadas&#44; el pron&#243;stico es muy adverso&#46; El promedio de supervivencia sin tratamiento oscila entre 6 meses y 1 a&#241;o&#46; Prolong&#225;ndose el tiempo medio de supervivencia con tratamiento a 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; el s&#237;ndrome diencef&#225;lico&#44; aunque infrecuente&#44; es una entidad que debe contemplarse en el diagn&#243;stico diferencial del fallo de medro durante el primer a&#241;o de vida&#46; Principalmente en aquellos casos en los que tras un estudio inicial no se encuentra una causa aparente del cuadro&#46; En esos momentos&#44; la ecograf&#237;a transfontanelar&#44; por su inocuidad y accesibilidad&#44; puede sernos de gran ayuda&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46;A&#46; Costa Orvay&#46;<br></br> Hospital Sant Joan de D&#233;u&#46;<br></br> P&#46;&#186; Sant Joan de D&#233;u&#44; 2&#46; 08950 Esplugues&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;curune&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> curune&#64;yahoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en mayo de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en diciembre de 2006&#46;</p>"
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Astrocitoma de vías ópticas: una causa infrecuente de retraso ponderal en el lactante
Optic pathway astrocytoma: An unusual cause of failure to thrive in infants
I. Aguilar Molinera, JA. Costa Orvaya, K. Jumaa, JM. Costa Clarab, O. Cruz Martínezc, J. Pou Fernándeza
a Servicios de Pediatría. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universidad de Barcelona. España.
b Servicios de Neurocirugía. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universidad de Barcelona. España.
c Sección de Oncología Pediátrica. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universidad de Barcelona. España.
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en esta nota cl&#237;nica aportamos un caso de tumor diencef&#225;lico cuya sintomatolog&#237;a principal en el momento del diagn&#243;stico era retraso ponderal y anorexia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Lactante de 2 meses y medio de edad&#44; sexo femenino y raza blanca&#44; sin ning&#250;n antecedente patol&#243;gico de inter&#233;s&#44; que acude al servicio de urgencias de nuestro centro remitida por su pediatra habitual por cuadro de rechazo parcial del alimento y estancamiento ponderal de un mes de evoluci&#243;n sin ninguna otra sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante&#46; Se trata de una lactante nacida fruto de una primera gestaci&#243;n controlada sin incidentes en madre sana&#59; parto a t&#233;rmino por ces&#225;rea debido a desproporci&#243;n pelvifetal con valores antropom&#233;tricos al nacimiento dentro de la normalidad &#40;peso neonatal&#58; 3&#46;140 g&#59; talla&#58; 49 cm&#59; per&#237;metro craneal&#58; 35&#44;5 cm&#41;&#46; No exist&#237;an antecedentes perinatales ni neonatales de inter&#233;s&#46; El cribado neonatal hab&#237;a sido normal&#46; Al interrogar con detenimiento a los padres refieren que se trata de una lactante alimentada los primeros 10 d&#237;as de vida por lactancia materna a demanda&#44; siendo posteriormente alimentada con lactancia artificial&#46; En el momento del ingreso la paciente presentaba un rechazo claro del alimento&#59; de hecho la cantidad diaria ingerida no superaba los 80-90 ml&#47;kg de leche artificial adaptada a su edad&#46; No exist&#237;an transgresiones en la t&#233;cnica de preparaci&#243;n de los biberones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba el aspecto distr&#243;fico de la paciente aunque su aspecto cl&#237;nico global era bueno&#59; incluso mostraba una vivacidad llamativa&#46; Las medidas antropom&#233;tricas eran las siguientes&#58; peso&#58; 4 kg &#40;&#60; P<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; talla&#58; 66 cm &#40;P<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#41;&#44; per&#237;metro craneal&#58; 39 cm &#40;P<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#41;&#46; El resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica por aparatos era totalmente anodina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un primer momento se cambia la lactancia artificial de inicio por un hidrolizado de prote&#237;nas de leche de vaca a la espera de los resultados de las pruebas complementarias sin que exista una mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; Dentro de las exploraciones complementarias se realiza de forma escalonada&#58; anal&#237;tica sangu&#237;nea con par&#225;metros nutricionales y estudio de inmunidad&#44; serolog&#237;as virales&#44; anal&#237;tica de orina&#44; cribado de metabolopat&#237;as&#44; ecograf&#237;a abdominal&#44; PRICK y RAST para prote&#237;nas de leche de vaca&#58; todos ellos sin hallazgos de inter&#233;s&#46; Dentro del estudio sistem&#225;tico se realiza una ecograf&#237;a transfontanelar que evidencia tumoraci&#243;n qu&#237;stica hiperecoica de 45 mm en la regi&#243;n selar&#46; La resonancia magn&#233;tica craneal confirma una tumoraci&#243;n s&#243;lida supraselar situada a nivel del quiasma &#243;ptico que comprime hipot&#225;lamo y l&#243;bulo frontal englobando los senos cavernosos &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Ante la existencia de una tumoraci&#243;n diencef&#225;lica se solicita estudio de funcionalismo del eje hipot&#225;lamo-hipofisario que es normal&#46; Tras analizar las posibilidades terap&#233;uticas de forma multidisciplinar se decide realizar resecci&#243;n tumoral parcial a trav&#233;s de una craniectom&#237;a frontotemporal izquierda&#46; Se remite a anatom&#237;a patol&#243;gica la pieza quir&#250;rgica siendo informada como astrocitoma fibrilar de grado bajo&#46; Se inicia quimioterapia neoadyuvante con carboplatino y vincristina&#46; A pesar del esfuerzo terap&#233;utico la paciente presenta un empeoramiento progresivo&#46; En los controles por neuroimagen se detecta una progresi&#243;n tumoral y la aparici&#243;n de met&#225;stasis leptomen&#237;ngeas&#46; Finalmente fallece a los 3 meses del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n6-13107400fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Tumor s&#243;lido supraselar de 4&#44;2</span> &#215; <span class="elsevierStyleItalic">3&#44;7</span>  &#215; <span class="elsevierStyleItalic">3&#44;2 cm&#44; a nivel del quiasma &#243;ptico&#44; con peque&#241;o componente qu&#237;stico que presenta captaci&#243;n intensa de contraste&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n y comentarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Descrito en los a&#241;os 50 por Rusell<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el s&#237;ndrome diencef&#225;lico se trata de una enfermedad rara secundaria a procesos infiltrativos del dienc&#233;falo&#46; El origen primario de esta afectaci&#243;n diencef&#225;lica suele ser tumoral&#44; principalmente gliomas de bajo grado<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#44; aunque otras causas han sido descritas<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; La mayor&#237;a de las lesiones causantes de esta entidad se localizan en la regi&#243;n hipotal&#225;mica anterior<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en el caso presentado&#44; es habitual su diagn&#243;stico en edades tempranas&#58; de hecho el 60 &#37; de los casos se inician en pacientes menores de 6 meses<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;11</span>&#46; Aunque se han descrito casos en pacientes adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas vienen influidas por la localizaci&#243;n anat&#243;mica de la lesi&#243;n&#59; de hecho&#44; la patogenia del cuadro cl&#237;nico podr&#237;a justificarse por una desaferenciaci&#243;n del hipot&#225;lamo<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esta desaferenciaci&#243;n da origen a des&#243;rdenes en la funci&#243;n endocrina&#44; el balance cal&#243;rico&#44; la osmolaridad del medio interno&#44; la regulaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo&#44; el comportamiento&#44; la memoria y los movimientos som&#225;ticos&#46; En estos pacientes es frecuente observar una emaciaci&#243;n progresiva secundaria a un aumento del gasto cal&#243;rico basal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; hipercinesia&#44; estado de hiperalerta&#44; labilidad afectiva y v&#243;mitos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;11&#44;13&#44;14</span>&#46; Todas ellas manifestaciones cl&#237;nicas presentes en nuestro caso&#46; Sin embargo en nuestro caso destacaba la existencia de anorexia y rechazo del alimento&#46; Estos s&#237;ntomas suponen un hecho diferencial con la mayor&#237;a de casos descritos en la bibliograf&#237;a&#44; en los cuales se describe una ingesta normal o incluso aumentada<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La presencia de anorexia asociada a emaciaci&#243;n extrema ha provocado que alg&#250;n caso en pacientes en edad preadolescente se haya orientado inicialmente como una anorexia nerviosa<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Habitualmente la existencia de focalidades neurol&#243;gicas &#40;como pueden ser las secundarias a afectaci&#243;n del quiasma &#243;ptico&#58; nistagmo&#44; d&#233;ficit visual&#44; estrabismo&#44; etc&#46;&#41; o la hipertensi&#243;n intracraneal son una manifestaci&#243;n cl&#237;nica tard&#237;a&#46; Este hecho dificulta en gran medida el diagn&#243;stico&#44; revertiendo en una demora de &#233;ste&#46; De forma ocasional&#44; otros signos han sido asociados a esta entidad&#58; sudoraci&#243;n profusa&#44; hipotermia&#44; hipoglucemia&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; poliuria&#44; pubertad precoz&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se desprende del caso presentado&#44; su diagn&#243;stico se fundamenta en las t&#233;cnicas de neuroimagen&#44; especialmente la resonancia magn&#233;tica cerebral<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;16</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En los tumores diencef&#225;licos&#44; debido a su localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; la escisi&#243;n quir&#250;rgica completa es imposible&#46; Por ello&#44; el tratamiento es siempre multidisciplinar&#58; escisi&#243;n quir&#250;rgica parcial con quimioterapia y&#47;o radioterapia adyuvante&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; algunos autores&#44; argument&#225;ndose en la quimiosensibilidad de los gliomas de bajo grado y la mayor tasa de secuelas del tratamiento con cirug&#237;a y radioterapia parecen preferir la quimioterapia neoadyuvante como primera opci&#243;n terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">17-20</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Su curso cl&#237;nico es variable&#46; Pero en cualquier caso&#44; a pesar de las medidas terap&#233;uticas seleccionadas&#44; el pron&#243;stico es muy adverso&#46; El promedio de supervivencia sin tratamiento oscila entre 6 meses y 1 a&#241;o&#46; Prolong&#225;ndose el tiempo medio de supervivencia con tratamiento a 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; el s&#237;ndrome diencef&#225;lico&#44; aunque infrecuente&#44; es una entidad que debe contemplarse en el diagn&#243;stico diferencial del fallo de medro durante el primer a&#241;o de vida&#46; Principalmente en aquellos casos en los que tras un estudio inicial no se encuentra una causa aparente del cuadro&#46; En esos momentos&#44; la ecograf&#237;a transfontanelar&#44; por su inocuidad y accesibilidad&#44; puede sernos de gran ayuda&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46;A&#46; Costa Orvay&#46;<br></br> Hospital Sant Joan de D&#233;u&#46;<br></br> P&#46;&#186; Sant Joan de D&#233;u&#44; 2&#46; 08950 Esplugues&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;curune&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> curune&#64;yahoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en mayo de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en diciembre de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
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