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en caso de tratarse de obstrucci&#243;n&#44; puede disminuir&#44; progresar o ser intermitente a lo largo del tiempo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El mayor beneficio de la detecci&#243;n prenatal de la HN es la identificaci&#243;n de aquellos pacientes con riesgo de p&#233;rdida de funci&#243;n renal secundaria a patolog&#237;a obstructiva&#59; por tanto&#44; ser&#237;a deseable diagnosticar lo que constituye una obstrucci&#243;n cl&#237;nicamente significativa con vistas a su correcci&#243;n quir&#250;rgica evitando con ello el da&#241;o renal permanente&#46; Las pruebas para el estudio de la HN diagnosticada prenatalmente son la ecograf&#237;a y el renograma isot&#243;pico diur&#233;tico &#40;RID&#41;&#46; El papel de la urograf&#237;a intravenosa en esta patolog&#237;a ha ido desapareciendo porque proporciona menor informaci&#243;n funcional que el RID<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#44; la visualizaci&#243;n del sistema colector es con frecuencia sub&#243;ptima&#44; el gas intestinal interfiere en la delimitaci&#243;n de la corteza y de los detalles del sistema colector en muchas ocasiones<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; y presenta elevada tasa de radiaci&#243;n en comparaci&#243;n con el RID&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span></p><p class="elsevierStylePara">Determinar el papel del RID en los pacientes con diagn&#243;stico prenatal de HN unilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante un per&#237;odo de 4 a&#241;os y medio se remitieron al Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario de Getafe 65 pacientes con diagn&#243;stico prenatal de HN unilateral&#46; El diagn&#243;stico de HN&#44; prenatal y posnatal&#44; se bas&#243; en la medici&#243;n del di&#225;metro anteroposterior de la pelvis renal mediante ecograf&#237;a&#44; consider&#225;ndose patol&#243;gico medidas superiores o iguales a los 5 mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n en el estudio fueron&#58; confirmaci&#243;n posnatal ecogr&#225;fica de la HN&#44; ausencia de dilataci&#243;n ureteral y de alteraciones vesicales&#44; que el ri&#241;&#243;n contralateral no presentase alteraciones ecogr&#225;ficas y la realizaci&#243;n de un RID al mes de vida<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En 44 pacientes se cumplieron los criterios de inclusi&#243;n realiz&#225;ndose con ellos un estudio descriptivo y retrospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les determinaron los niveles de creatinina y electr&#243;litos en sangre a partir del tercer-cuarto d&#237;a posnatal&#46; Se realiz&#243; un estudio ecogr&#225;fico en la primera semana y al mes de vida en el que se valor&#243; la medici&#243;n del di&#225;metro anteroposterior de la pelvis renal en mil&#237;metros y&#44; adem&#225;s&#44; las HN se clasificaron seg&#250;n el sistema de graduaci&#243;n de la Sociedad de Urolog&#237;a Fetal<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> en 4 grados en funci&#243;n de si exist&#237;a o no dilataci&#243;n de los c&#225;lices y adelgazamiento del par&#233;nquima renal asociados a la dilataci&#243;n de la pelvis &#40;tabla 1&#41;&#46; Se les realiz&#243; una uretrocistograf&#237;a miccional seriada para descartar reflujo vesicoureteral y un RID al mes de vida&#46; Para la realizaci&#243;n del RID a los pacientes se les hidrat&#243; por v&#237;a oral y se les posicion&#243; en dec&#250;bito supino inmovilizados mediante una manta de vac&#237;o&#59; en ning&#250;n caso se efectu&#243; sondaje vesical&#46; El radiotrazador empleado fue la mercaptoacetiltriglicina-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG-3<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#44; administr&#225;ndose una dosis intravenosa en embolada de 1&#44;85 MBq &#40;50 &#956;Ci&#41; por kilo de peso&#44; con una dosis m&#237;nima de 37 MBq &#40;1 mCi&#41;&#46; El diur&#233;tico empleado fue la furosemida intravenosa administr&#225;ndose 1 mg&#47;kg de peso al inicio del estudio&#46; El m&#233;todo empleado para el c&#225;lculo de la funci&#243;n renal relativa &#40;FRR&#41; fue el de la integral durante los minutos 1 y 2 del estudio&#46; El RID se interpret&#243; seg&#250;n par&#225;metros cuantitativos y cualitativos&#59; la FRR del ri&#241;&#243;n hidronefr&#243;tico se clasific&#243; en&#58; &#34;normal&#34; cuando el ri&#241;&#243;n contribu&#237;a entre un 45 y un 54 &#37; en la funci&#243;n renal total&#44; &#34;disminuida&#34; cuando aportaba entre un 40 y un 44 &#37;&#44; &#34;disminuida significativamente&#34; cuando su porcentaje de FRR se encontraba por debajo del 40 &#37; y &#34;supranormal&#34; cuando era superior o igual al 55 &#37;&#59; en la interpretaci&#243;n cualitativa de la curva del RID se diferenciaron 4 patrones de drenaje del radiotrazador descritos por O&#39;Reilly et al<span class="elsevierStyleSup">13-15</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#58; &#34;Normal&#34; cuando se visualizaba una eliminaci&#243;n r&#225;pida y completa del radiotrazador&#44; &#34;ectasia no obstructiva&#34; ante un retraso en el drenaje del radiotrazador al inicio seguido de una eliminaci&#243;n r&#225;pida y completa del mismo en el momento de m&#225;ximo efecto del diur&#233;tico&#44; patr&#243;n &#34;indeterminado&#34; cuando exist&#237;a una respuesta parcial al est&#237;mulo diur&#233;tico y patr&#243;n &#34;sugerente de obstrucci&#243;n&#34; ante una curva progresivamente ascendente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Patrones de eliminaci&#243;n del radiotrazador descritos por O&#39;Reilly<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en los que se detect&#243; reflujo como causa de la HN se siguieron mediante el protocolo de dicha patolog&#237;a&#46; En el resto de los pacientes&#44; en los que deb&#237;a descartarse obstrucci&#243;n de la uni&#243;n pieloureteral&#44; se realiz&#243; ecograf&#237;a y&#47;o RID cada 3-6 meses&#46; En nuestro protocolo se indic&#243; tratamiento quir&#250;rgico cuando la FRR inicial del ri&#241;&#243;n hidronefr&#243;tico era inferior al 40 &#37; &#40;pieloplastia precoz&#41;&#44; ante el comienzo de sintomatolog&#237;a&#44; o cuando en los estudios de seguimiento se evidenci&#243; un descenso de la FRR &#62; 5 &#37;&#44; un empeoramiento en la curva de drenaje del radiotrazador y&#47;o un aumento ecogr&#225;fico de la hidronefrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se emple&#243; la t de Student para ver si exist&#237;a una diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los mil&#237;metros del di&#225;metro anteroposterior de la pelvis respecto a los grados ecogr&#225;ficos de HN y la prueba exacta de Fisher para determinar si hab&#237;a asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre los grados ecogr&#225;ficos de HN y los patrones gammagr&#225;ficos de eliminaci&#243;n del radiotrazador&#46; El diagn&#243;stico final de obstrucci&#243;n o no obstrucci&#243;n se bas&#243; en el resultado de la cirug&#237;a y&#47;o en la evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes no intervenidos&#44; con un per&#237;odo m&#237;nimo de seguimiento de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La HN fue m&#225;s frecuente en varones&#44; con un porcentaje de un 75 &#37; &#40;33 pacientes&#41;&#44; y en el ri&#241;&#243;n izquierdo en casi un 57 &#37; &#40;25 pacientes&#41;&#46; En todos los pacientes la funci&#243;n renal global&#44; determinada por los valores de creatinina y electr&#243;litos&#44; se encontr&#243; dentro de par&#225;metros normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el sistema de graduaci&#243;n de la Sociedad de Urolog&#237;a Fetal<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> en la ecograf&#237;a basal &#40;considerada basal la realizada al mes de vida&#41;&#44; se hallaron 26 HN grado I&#44; 10 grado II&#44; 4 grado III y 4 grado IV&#46; En 4 pacientes el grado de HN aument&#243; en el estudio considerado basal con respecto al realizado en la primera semana de vida&#59; en 3 pacientes pas&#243; de no detectarse HN a HN grado I y un paciente de HN grado I a HN grado II &#40;tabla 2&#41;&#46; En cuanto a la medici&#243;n del di&#225;metro anteroposterior de la pelvis en las HN grado I se obtuvo una media de 8&#44;1 mm &#40;5&#44;1-18&#41;&#44; en las de grado II de 10&#44;1 mm &#40;6-17&#41; y en las de grados III y IV de 17 mm &#40;12&#44;5-26&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se reagruparon los grados de HN en &#34;grupo 1&#34;&#44; incluyendo las HN grados I y II&#44; y &#34;grupo 2&#34;&#44; las HN grados III y IV&#44; se apreci&#243; mediante la t de Student que exist&#237;a una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; entre las medidas de los mil&#237;metros de la pelvis de ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo en 4 de los 44 pacientes del estudio &#40;9&#44;1 &#37;&#41; se detect&#243; reflujo vesicoureteral&#44; y se consider&#243; causa de la HN porque todos presentaban HN grado I y el RID mostr&#243; una FRR normal con un patr&#243;n de eliminaci&#243;n no sugerente de obstrucci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El RID al mes de vida en los 40 pacientes restantes&#44; en los que deb&#237;a descartarse estenosis de la uni&#243;n pieloureteral&#44; en 36 mostr&#243; una FRR &#34;normal&#34;&#44; en uno se encontraba &#34;disminuida&#34;&#44; en ninguno &#34;significativamente disminuida&#34; y en tres fue &#34;supranormal&#34;&#46; En cuanto a la curva de eliminaci&#243;n del radiotrazador en estos 40 pacientes&#44; en 25 fue &#34;normal&#34; &#40;uno con HN basal ecogr&#225;fica grado IV&#41;&#44; en siete mostr&#243; un patr&#243;n de &#34;ectasia no obstructiva&#34;&#44; en uno patr&#243;n &#34;indeterminado&#34; y en siete patr&#243;n &#34;sugerente de obstrucci&#243;n&#34; &#40;uno de ellos con HN basal grado I y otro con HN basal grado II y FRR supranormal&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Al reagrupar los grados de HN en &#34;grupo 1&#34;&#44; las HN grados I y II&#44; y &#34;grupo 2&#34;&#44; las HN grados III y IV&#44; y los patrones gammagr&#225;ficos de eliminaci&#243;n en &#34;grupo no obstructivo&#34;&#44; los normales y de ectasia no obstructiva&#44; y en &#34;grupo obstructivo&#34; se encontr&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; mediante la prueba exacta de Fisher&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 32 pacientes con patr&#243;n gammagr&#225;fico de eliminaci&#243;n no sugerente de obstrucci&#243;n &#40;&#34;normales&#34; y &#34;ectasias no obstructivas&#34;&#41;&#44; s&#243;lo uno precis&#243; cirug&#237;a por desarrollar piohidronefrosis&#46; La primera ecograf&#237;a normal en estos pacientes oscil&#243; entre 3 y 24 meses &#40;media 9&#44;1&#41; y el tiempo medio transcurrido hasta la resoluci&#243;n definitiva del proceso&#44; tras 2-3 ecograf&#237;as normales&#44; fue de 18 meses &#40;12-30&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso con patr&#243;n gammagr&#225;fico &#34;indeterminado&#34; se intervino por empeoramiento en la curva de eliminaci&#243;n del radiotrazador en el RID de seguimiento&#44; no objetiv&#225;ndose cambios ecogr&#225;ficos&#46; De los 7 pacientes con patr&#243;n gammagr&#225;fico &#34;sugerente de obstrucci&#243;n&#34; cuatro precisaron tratamiento quir&#250;rgico&#44; en tres se indic&#243; por descenso de la FRR &#40;uno con HN basal grado II y FRR basal supranormal&#41; y en uno por aumento ecogr&#225;fico de la HN&#44; no evidenci&#225;ndose cambios en el resto de los par&#225;metros valorados&#46; En los otros 3 pacientes se observ&#243; mejor&#237;a en la eliminaci&#243;n del radiotrazador en el RID de seguimiento y&#44; aunque contin&#250;an en seguimiento&#44; la HN tiende a resolverse ecogr&#225;ficamente sin necesidad de cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En total precisaron intervenci&#243;n quir&#250;rgica 6 de los 40 pacientes &#40;15 &#37;&#41;&#46; En todos ellos el di&#225;metro anteroposterior de la pelvis en la ecograf&#237;a basal era superior a los 12 mm&#44; &#40;media 17&#44;5&#41;&#44; y todos se intervinieron antes de los 2 a&#241;os de edad &#40;media 11 meses&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica muy sensible para detectar dilataci&#243;n del sistema excretor&#59; sin embargo&#44; no establece el diagn&#243;stico de obstrucci&#243;n&#44; ya que el grado de dilataci&#243;n no indica presencia o ausencia de la misma&#44; ni predice la evoluci&#243;n de la HN hacia la resoluci&#243;n espont&#225;nea o su progresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#59; aunque s&#237; se ha descrito que cuanto mayor sea la magnitud de la pelvis y el grado de HN mayor probabilidad de que haya obstrucci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12&#44;16&#44;18-21</span>&#46; En nuestros resultados todos los pacientes intervenidos ten&#237;an un di&#225;metro anteroposterior de la pelvis superior a 12 mm en la ecograf&#237;a basal y el 83 &#37; presentaban HN grados III o IV&#46; Igualmente&#44; aunque permite valorar el par&#233;nquima renal no aporta informaci&#243;n sobre la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#59; en nuestros resultados&#44; de los 4 pacientes con HN grado IV en la ecograf&#237;a basal ninguno presentaba descenso de la FRR en el RID realizado al mes de vida&#46; Por ello&#44; la mayor utilidad de la ecograf&#237;a en esta patolog&#237;a&#44; adem&#225;s de establecer el diagn&#243;stico de HN&#44; se encuentra en la realizaci&#243;n de mediciones seriadas en el tiempo ya que un aumento progresivo puede ser indicativo de obstrucci&#243;n mientras que su disminuci&#243;n sugiere ausencia de la misma<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito entre un 14 y un 25 &#37; de incidencia de reflujo vesicoureteral como causa de HN prenatal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span> pero se encuentra en controversia si debe o no realizarse una cistograf&#237;a miccional seriada en todas las HN de diagn&#243;stico prenatal&#46; En nuestro centro&#44; al igual que proponen diversos autores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;23</span>&#44; se realiza en todos los casos confirmados posnatalmente ya que el diagn&#243;stico precoz de reflujo vesicoureteral permitir&#225; iniciar una actitud terap&#233;utica adecuada evitando con ello las posibles complicaciones del proceso que puedan afectar la funcionalidad del par&#233;nquima renal<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; Por otra parte&#44; otros estudios han cuestionado el significado cl&#237;nico de este reflujo<span class="elsevierStyleSup">26</span> y s&#243;lo recomiendan su cribado en pacientes con HN bilateral&#44; en HN unilateral con dilataci&#243;n ureteral&#44; ante la sospecha de obstrucci&#243;n infravesical o ante dilataci&#243;n pielocalicial variable que haga sospechar la existencia de reflujo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El RID proporciona informaci&#243;n simult&#225;nea sobre la funci&#243;n renal&#44; principalmente sobre la FRR&#44; y el drenaje del tracto urinario<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; El drenaje puede valorarse simplemente mediante el an&#225;lisis visual de la forma de la curva del RID<span class="elsevierStyleSup">13&#44;27</span> en la que un ascenso brusco de la curva seguido de un r&#225;pido descenso de la misma es t&#237;pico de una eliminaci&#243;n normal&#44; mientras que una alteraci&#243;n importante en la eliminaci&#243;n del radiotrazador se caracteriza por una curva progresivamente ascendente&#46; Adem&#225;s se han propuesto diferentes t&#233;cnicas para cuantificar el paso del radiotrazador a trav&#233;s del ri&#241;&#243;n como el Tm&#225;x&#44; el T medio y par&#225;metros m&#225;s sofisticados como el <span class="elsevierStyleItalic">output efficiency</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">normalised residual activity</span>&#59; sin embargo&#44; no existe evidencia de que estas t&#233;cnicas mejoren la informaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras que los valores de FRR que se obtienen mediante el RID en ni&#241;os peque&#241;os son fiables<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; la interpretaci&#243;n del drenaje del tracto urinario en estos pacientes puede originar falsos diagn&#243;sticos de obstrucci&#243;n cuando en ellos se utilizan los mismos criterios que para los ri&#241;ones adultos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Entre las causas de falsa interpretaci&#243;n de estenosis de la uni&#243;n pieloureteral nos encontramos con factores controlables que se evitan mediante la realizaci&#243;n de una t&#233;cnica adecuada como correcta hidrataci&#243;n del paciente y vaciado de la vejiga&#44; tipo y dosis de radiotrazador y de diur&#233;tico empleados y correcto procesado de los datos adquiridos&#46; Otras causas se deben a factores no controlables que afectan a la condici&#243;n del paciente&#59; &#233;stos incluyen la disminuci&#243;n del filtrado glomerular y la inmadurez tubular fisiol&#243;gicas del reci&#233;n nacido&#44; que pueden originar una curva prolongada o en meseta y a una respuesta insuficiente a la furosemida en ausencia de obstrucci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; las pelvis renales muy distensibles pueden dilatarse en respuesta al est&#237;mulo diur&#233;tico sin que aumente la presi&#243;n hasta niveles suficientes para vencer la resistencia a la eliminaci&#243;n originando una curva prolongada en ausencia de obstrucci&#243;n&#46; Por ello&#44; el patr&#243;n de eliminaci&#243;n prolongado puede no ser indicativo de obstrucci&#243;n en los ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">16</span> y no debe utilizarse de forma aislada en estos pacientes para indicar la cirug&#237;a &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; El patr&#243;n de eliminaci&#243;n en el reci&#233;n nacido se considerar&#225; diagn&#243;stico cuando muestre una correcta eliminaci&#243;n del radiotrazador haciendo poco probable la existencia de obstrucci&#243;n debido a su elevado valor predictivo negativo<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span> &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; A&#41; Paciente con hidronefrosis derecha grado III en la ecograf&#237;a basal cuyo renograma mostraba una funci&#243;n renal relativa normal &#40;52&#37;&#41; con un patr&#243;n de eliminaci&#243;n sugerente de obstrucci&#243;n&#46; B&#41; El renograma de seguimiento mostr&#243; mejor&#237;a en la eliminaci&#243;n con conservaci&#243;n de la funci&#243;n renal relativa&#46; Aunque el paciente contin&#250;a en seguimiento la hidronefrosis tiende a resolverse sin necesidad de tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Paciente con hidronefrosis izquierda grado I en la ecograf&#237;a basal cuyo renograma al mes de vida mostr&#243; una funci&#243;n renal relativa y un patr&#243;n de eliminaci&#243;n del radiotrazador normales&#46; La hidronefrosis se resolvi&#243; a los 12 meses de edad sin necesidad de tratamiento quir&#250;rgico&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a las limitaciones de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas en ni&#241;os&#44; Gordon et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> establecieron que la &#250;nica definici&#243;n inequ&#237;voca de obstrucci&#243;n en estos pacientes ser&#237;a retrospectiva&#58; &#34;de no tratarla se producir&#225; un deterioro en la funci&#243;n de dicho ri&#241;&#243;n&#34; &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; A-A&#39;&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Paciente con hidronefrosis izquierda grado IV&#44; funci&#243;n renal relativa normal con patr&#243;n de eliminaci&#243;n sugerente de obstrucci&#243;n en el renograma realizado al mes de vida&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> B-B&#39;&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">El renograma de seguimiento mostr&#243; descenso de la funci&#243;n renal relativa en el ri&#241;&#243;n hidronefr&#243;tico superior al 5 &#37; someti&#233;ndose el paciente a pieloplastia de Anderson-Hynes a los 14 meses de edad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Previamente a la era ecogr&#225;fica los pacientes con estenosis de la uni&#243;n pieloureteral se diagnosticaban por las complicaciones secundarias de la misma como sepsis&#44; dolor&#44; hematuria&#44; masa palpable o retraso de crecimiento&#59; la necesidad de intervenirles era evidente&#46; A finales de los a&#241;os 1970&#44; principios de 1980&#44; se comenzaron a realizar estudios ecogr&#225;ficos durante el per&#237;odo de gestaci&#243;n lo que permiti&#243; el diagn&#243;stico de HN prenatales&#46; Los primeros trabajos sobre esta patolog&#237;a defend&#237;an la correcci&#243;n quir&#250;rgica inmediata con el fin de preservar la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">29</span> pero como se ha observado que no toda HN es secundaria a obstrucci&#243;n&#44; la tendencia actual es la de mantener una actitud conservadora realiz&#225;ndose ecograf&#237;as y RID como gu&#237;a de decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; En la actualidad los cl&#237;nicos se basan principalmente en 3 par&#225;metros para determinar la importancia de la HN&#58; la medici&#243;n ecogr&#225;fica y la FRR y el patr&#243;n de eliminaci&#243;n del radiotrazador que aporta el RID&#46; Debido a que lo que se pretende es la conservaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; la FRR es uno de los par&#225;metros m&#225;s importantes para decidir la actitud terap&#233;utica&#44; cuando se produce el descenso de la FRR se asume el comienzo del deterioro renal<span class="elsevierStyleSup">30</span> haciendo necesaria la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; no existe acuerdo en cuanto a qu&#233; porcentaje debe disminuir para indicar la misma&#44; algunos la recomiendan cuando se produce un descenso superior o igual al 5 &#37;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;31</span> y otros cuando desciende al menos un 10 &#37;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;29&#44;32</span>&#46; En general&#44; tambi&#233;n se acepta entre las indicaciones del tratamiento quir&#250;rgico el comienzo de la sintomatolog&#237;a y la progresi&#243;n ecogr&#225;fica de la HN<span class="elsevierStyleSup">17</span> y&#44; la mayor&#237;a de los autores a&#241;aden tambi&#233;n entre las indicaciones&#44; el empeoramiento en la eliminaci&#243;n del radiotrazador en los estudios de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">21&#44;29&#44;31-33</span> y la existencia de una FRR inicialmente disminuida&#44; aunque tambi&#233;n se encuentra en controversia el dintel de corte baraj&#225;ndose valores inferiores al 35<span class="elsevierStyleSup">21&#44;34&#44;35</span> o 40 &#37;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;32</span>&#46; El tratamiento inicial conservador cuando la FRR est&#225; muy disminuida se considera atrevido<span class="elsevierStyleSup">36</span> ya que requiere la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas muy frecuentes<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> y durante largo per&#237;odo de tiempo&#44; pues la funci&#243;n renal puede tardar a&#241;os en alcanzar y superar el 40 &#37;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; lo que es inviable en la mayor&#237;a de los casos&#46; En la actualidad&#44; la mayor&#237;a de los cl&#237;nicos optan por el tratamiento conservador mediante seguimiento en ni&#241;os con FRR superior o igual al 40 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo propuesto para el manejo de pacientes con HN unilateral detectada prenatalmente ser&#237;a el siguiente&#58; realizaci&#243;n de una ecograf&#237;a a partir del cuarto d&#237;a posnatal y al mes de vida&#46; Cuando la ecograf&#237;a posnatal muestra HN se obtendr&#225; una muestra sangu&#237;nea para determinar los niveles de creatinina y electr&#243;litos&#44; una cistograf&#237;a miccional seriada y un RID al mes de vida&#46; Los casos en los que el reflujo sea la causa de la HN se someter&#225;n a seguimiento mediante el protocolo de dicha patolog&#237;a&#46; Si el renograma no muestra signos sugerentes de obstrucci&#243;n &#40;patrones de eliminaci&#243;n &#34;normal&#34; o de &#34;ectasia no obstructiva&#34;&#41; el paciente puede seguirse en principio s&#243;lo mediante ecograf&#237;a&#44; realiz&#225;ndose nuevo RID si persisten dudas diagn&#243;sticas&#46; Ante un patr&#243;n gammagr&#225;fico &#34;sugerente de obstrucci&#243;n&#34;&#44; si la FRR es inferior al 40 &#37; cirug&#237;a precoz y si es superior o igual al 40 &#37; se realizar&#225; un seguimiento estricto mediante ecograf&#237;a y RID en intervalos de tiempo que no superen los 3 meses&#44; indicando la cirug&#237;a ante cualquier evidencia de lesi&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el RID muestra un alto valor en la estratificaci&#243;n del riesgo y en el manejo de los neonatos con hidronefrosis ya que los patrones de eliminaci&#243;n no sugerentes de obstrucci&#243;n raramente desarrollar&#225;n hidronefrosis obstructiva y pueden seguirse&#44; en principio&#44; exclusivamente con ecograf&#237;a&#44; mientras que los patrones de eliminaci&#243;n indeterminado y obstructivo obligan a un seguimiento estricto en el que debe incluirse el RID&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; M&#46;&#170;P&#46; Garc&#237;a Alonso&#46;<br></br> Servicio de Medicina Nuclear&#46; Hospital Universitario de Getafe&#46;<br></br> Ctra&#46; de Toledo&#44; km 12&#44;500&#46; 28905 Getafe&#46; Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pilargarciaalonso&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> pilargarciaalonso&#64;yahoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en febrero de 2007&#46;</p>"
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Diagnóstico prenatal de hidronefrosis: utilidad del renograma isotópico diurético
Prenatal diagnosis of hydronephrosis: Utility of diuretic renography
MªP García Alonsoa, M. Mitjavila Casanovasa, FJ. Penín Gonzáleza, MªA Balsa Bretóna, C. Pey Illeraa
a Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. España.
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en caso de tratarse de obstrucci&#243;n&#44; puede disminuir&#44; progresar o ser intermitente a lo largo del tiempo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El mayor beneficio de la detecci&#243;n prenatal de la HN es la identificaci&#243;n de aquellos pacientes con riesgo de p&#233;rdida de funci&#243;n renal secundaria a patolog&#237;a obstructiva&#59; por tanto&#44; ser&#237;a deseable diagnosticar lo que constituye una obstrucci&#243;n cl&#237;nicamente significativa con vistas a su correcci&#243;n quir&#250;rgica evitando con ello el da&#241;o renal permanente&#46; Las pruebas para el estudio de la HN diagnosticada prenatalmente son la ecograf&#237;a y el renograma isot&#243;pico diur&#233;tico &#40;RID&#41;&#46; El papel de la urograf&#237;a intravenosa en esta patolog&#237;a ha ido desapareciendo porque proporciona menor informaci&#243;n funcional que el RID<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#44; la visualizaci&#243;n del sistema colector es con frecuencia sub&#243;ptima&#44; el gas intestinal interfiere en la delimitaci&#243;n de la corteza y de los detalles del sistema colector en muchas ocasiones<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; y presenta elevada tasa de radiaci&#243;n en comparaci&#243;n con el RID&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span></p><p class="elsevierStylePara">Determinar el papel del RID en los pacientes con diagn&#243;stico prenatal de HN unilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante un per&#237;odo de 4 a&#241;os y medio se remitieron al Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario de Getafe 65 pacientes con diagn&#243;stico prenatal de HN unilateral&#46; El diagn&#243;stico de HN&#44; prenatal y posnatal&#44; se bas&#243; en la medici&#243;n del di&#225;metro anteroposterior de la pelvis renal mediante ecograf&#237;a&#44; consider&#225;ndose patol&#243;gico medidas superiores o iguales a los 5 mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n en el estudio fueron&#58; confirmaci&#243;n posnatal ecogr&#225;fica de la HN&#44; ausencia de dilataci&#243;n ureteral y de alteraciones vesicales&#44; que el ri&#241;&#243;n contralateral no presentase alteraciones ecogr&#225;ficas y la realizaci&#243;n de un RID al mes de vida<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En 44 pacientes se cumplieron los criterios de inclusi&#243;n realiz&#225;ndose con ellos un estudio descriptivo y retrospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les determinaron los niveles de creatinina y electr&#243;litos en sangre a partir del tercer-cuarto d&#237;a posnatal&#46; Se realiz&#243; un estudio ecogr&#225;fico en la primera semana y al mes de vida en el que se valor&#243; la medici&#243;n del di&#225;metro anteroposterior de la pelvis renal en mil&#237;metros y&#44; adem&#225;s&#44; las HN se clasificaron seg&#250;n el sistema de graduaci&#243;n de la Sociedad de Urolog&#237;a Fetal<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> en 4 grados en funci&#243;n de si exist&#237;a o no dilataci&#243;n de los c&#225;lices y adelgazamiento del par&#233;nquima renal asociados a la dilataci&#243;n de la pelvis &#40;tabla 1&#41;&#46; Se les realiz&#243; una uretrocistograf&#237;a miccional seriada para descartar reflujo vesicoureteral y un RID al mes de vida&#46; Para la realizaci&#243;n del RID a los pacientes se les hidrat&#243; por v&#237;a oral y se les posicion&#243; en dec&#250;bito supino inmovilizados mediante una manta de vac&#237;o&#59; en ning&#250;n caso se efectu&#243; sondaje vesical&#46; El radiotrazador empleado fue la mercaptoacetiltriglicina-<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAG-3<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#44; administr&#225;ndose una dosis intravenosa en embolada de 1&#44;85 MBq &#40;50 &#956;Ci&#41; por kilo de peso&#44; con una dosis m&#237;nima de 37 MBq &#40;1 mCi&#41;&#46; El diur&#233;tico empleado fue la furosemida intravenosa administr&#225;ndose 1 mg&#47;kg de peso al inicio del estudio&#46; El m&#233;todo empleado para el c&#225;lculo de la funci&#243;n renal relativa &#40;FRR&#41; fue el de la integral durante los minutos 1 y 2 del estudio&#46; El RID se interpret&#243; seg&#250;n par&#225;metros cuantitativos y cualitativos&#59; la FRR del ri&#241;&#243;n hidronefr&#243;tico se clasific&#243; en&#58; &#34;normal&#34; cuando el ri&#241;&#243;n contribu&#237;a entre un 45 y un 54 &#37; en la funci&#243;n renal total&#44; &#34;disminuida&#34; cuando aportaba entre un 40 y un 44 &#37;&#44; &#34;disminuida significativamente&#34; cuando su porcentaje de FRR se encontraba por debajo del 40 &#37; y &#34;supranormal&#34; cuando era superior o igual al 55 &#37;&#59; en la interpretaci&#243;n cualitativa de la curva del RID se diferenciaron 4 patrones de drenaje del radiotrazador descritos por O&#39;Reilly et al<span class="elsevierStyleSup">13-15</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#58; &#34;Normal&#34; cuando se visualizaba una eliminaci&#243;n r&#225;pida y completa del radiotrazador&#44; &#34;ectasia no obstructiva&#34; ante un retraso en el drenaje del radiotrazador al inicio seguido de una eliminaci&#243;n r&#225;pida y completa del mismo en el momento de m&#225;ximo efecto del diur&#233;tico&#44; patr&#243;n &#34;indeterminado&#34; cuando exist&#237;a una respuesta parcial al est&#237;mulo diur&#233;tico y patr&#243;n &#34;sugerente de obstrucci&#243;n&#34; ante una curva progresivamente ascendente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Patrones de eliminaci&#243;n del radiotrazador descritos por O&#39;Reilly<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en los que se detect&#243; reflujo como causa de la HN se siguieron mediante el protocolo de dicha patolog&#237;a&#46; En el resto de los pacientes&#44; en los que deb&#237;a descartarse obstrucci&#243;n de la uni&#243;n pieloureteral&#44; se realiz&#243; ecograf&#237;a y&#47;o RID cada 3-6 meses&#46; En nuestro protocolo se indic&#243; tratamiento quir&#250;rgico cuando la FRR inicial del ri&#241;&#243;n hidronefr&#243;tico era inferior al 40 &#37; &#40;pieloplastia precoz&#41;&#44; ante el comienzo de sintomatolog&#237;a&#44; o cuando en los estudios de seguimiento se evidenci&#243; un descenso de la FRR &#62; 5 &#37;&#44; un empeoramiento en la curva de drenaje del radiotrazador y&#47;o un aumento ecogr&#225;fico de la hidronefrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se emple&#243; la t de Student para ver si exist&#237;a una diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los mil&#237;metros del di&#225;metro anteroposterior de la pelvis respecto a los grados ecogr&#225;ficos de HN y la prueba exacta de Fisher para determinar si hab&#237;a asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre los grados ecogr&#225;ficos de HN y los patrones gammagr&#225;ficos de eliminaci&#243;n del radiotrazador&#46; El diagn&#243;stico final de obstrucci&#243;n o no obstrucci&#243;n se bas&#243; en el resultado de la cirug&#237;a y&#47;o en la evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes no intervenidos&#44; con un per&#237;odo m&#237;nimo de seguimiento de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La HN fue m&#225;s frecuente en varones&#44; con un porcentaje de un 75 &#37; &#40;33 pacientes&#41;&#44; y en el ri&#241;&#243;n izquierdo en casi un 57 &#37; &#40;25 pacientes&#41;&#46; En todos los pacientes la funci&#243;n renal global&#44; determinada por los valores de creatinina y electr&#243;litos&#44; se encontr&#243; dentro de par&#225;metros normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el sistema de graduaci&#243;n de la Sociedad de Urolog&#237;a Fetal<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> en la ecograf&#237;a basal &#40;considerada basal la realizada al mes de vida&#41;&#44; se hallaron 26 HN grado I&#44; 10 grado II&#44; 4 grado III y 4 grado IV&#46; En 4 pacientes el grado de HN aument&#243; en el estudio considerado basal con respecto al realizado en la primera semana de vida&#59; en 3 pacientes pas&#243; de no detectarse HN a HN grado I y un paciente de HN grado I a HN grado II &#40;tabla 2&#41;&#46; En cuanto a la medici&#243;n del di&#225;metro anteroposterior de la pelvis en las HN grado I se obtuvo una media de 8&#44;1 mm &#40;5&#44;1-18&#41;&#44; en las de grado II de 10&#44;1 mm &#40;6-17&#41; y en las de grados III y IV de 17 mm &#40;12&#44;5-26&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se reagruparon los grados de HN en &#34;grupo 1&#34;&#44; incluyendo las HN grados I y II&#44; y &#34;grupo 2&#34;&#44; las HN grados III y IV&#44; se apreci&#243; mediante la t de Student que exist&#237;a una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; entre las medidas de los mil&#237;metros de la pelvis de ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo en 4 de los 44 pacientes del estudio &#40;9&#44;1 &#37;&#41; se detect&#243; reflujo vesicoureteral&#44; y se consider&#243; causa de la HN porque todos presentaban HN grado I y el RID mostr&#243; una FRR normal con un patr&#243;n de eliminaci&#243;n no sugerente de obstrucci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El RID al mes de vida en los 40 pacientes restantes&#44; en los que deb&#237;a descartarse estenosis de la uni&#243;n pieloureteral&#44; en 36 mostr&#243; una FRR &#34;normal&#34;&#44; en uno se encontraba &#34;disminuida&#34;&#44; en ninguno &#34;significativamente disminuida&#34; y en tres fue &#34;supranormal&#34;&#46; En cuanto a la curva de eliminaci&#243;n del radiotrazador en estos 40 pacientes&#44; en 25 fue &#34;normal&#34; &#40;uno con HN basal ecogr&#225;fica grado IV&#41;&#44; en siete mostr&#243; un patr&#243;n de &#34;ectasia no obstructiva&#34;&#44; en uno patr&#243;n &#34;indeterminado&#34; y en siete patr&#243;n &#34;sugerente de obstrucci&#243;n&#34; &#40;uno de ellos con HN basal grado I y otro con HN basal grado II y FRR supranormal&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Al reagrupar los grados de HN en &#34;grupo 1&#34;&#44; las HN grados I y II&#44; y &#34;grupo 2&#34;&#44; las HN grados III y IV&#44; y los patrones gammagr&#225;ficos de eliminaci&#243;n en &#34;grupo no obstructivo&#34;&#44; los normales y de ectasia no obstructiva&#44; y en &#34;grupo obstructivo&#34; se encontr&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; mediante la prueba exacta de Fisher&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 32 pacientes con patr&#243;n gammagr&#225;fico de eliminaci&#243;n no sugerente de obstrucci&#243;n &#40;&#34;normales&#34; y &#34;ectasias no obstructivas&#34;&#41;&#44; s&#243;lo uno precis&#243; cirug&#237;a por desarrollar piohidronefrosis&#46; La primera ecograf&#237;a normal en estos pacientes oscil&#243; entre 3 y 24 meses &#40;media 9&#44;1&#41; y el tiempo medio transcurrido hasta la resoluci&#243;n definitiva del proceso&#44; tras 2-3 ecograf&#237;as normales&#44; fue de 18 meses &#40;12-30&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso con patr&#243;n gammagr&#225;fico &#34;indeterminado&#34; se intervino por empeoramiento en la curva de eliminaci&#243;n del radiotrazador en el RID de seguimiento&#44; no objetiv&#225;ndose cambios ecogr&#225;ficos&#46; De los 7 pacientes con patr&#243;n gammagr&#225;fico &#34;sugerente de obstrucci&#243;n&#34; cuatro precisaron tratamiento quir&#250;rgico&#44; en tres se indic&#243; por descenso de la FRR &#40;uno con HN basal grado II y FRR basal supranormal&#41; y en uno por aumento ecogr&#225;fico de la HN&#44; no evidenci&#225;ndose cambios en el resto de los par&#225;metros valorados&#46; En los otros 3 pacientes se observ&#243; mejor&#237;a en la eliminaci&#243;n del radiotrazador en el RID de seguimiento y&#44; aunque contin&#250;an en seguimiento&#44; la HN tiende a resolverse ecogr&#225;ficamente sin necesidad de cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En total precisaron intervenci&#243;n quir&#250;rgica 6 de los 40 pacientes &#40;15 &#37;&#41;&#46; En todos ellos el di&#225;metro anteroposterior de la pelvis en la ecograf&#237;a basal era superior a los 12 mm&#44; &#40;media 17&#44;5&#41;&#44; y todos se intervinieron antes de los 2 a&#241;os de edad &#40;media 11 meses&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica muy sensible para detectar dilataci&#243;n del sistema excretor&#59; sin embargo&#44; no establece el diagn&#243;stico de obstrucci&#243;n&#44; ya que el grado de dilataci&#243;n no indica presencia o ausencia de la misma&#44; ni predice la evoluci&#243;n de la HN hacia la resoluci&#243;n espont&#225;nea o su progresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#59; aunque s&#237; se ha descrito que cuanto mayor sea la magnitud de la pelvis y el grado de HN mayor probabilidad de que haya obstrucci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12&#44;16&#44;18-21</span>&#46; En nuestros resultados todos los pacientes intervenidos ten&#237;an un di&#225;metro anteroposterior de la pelvis superior a 12 mm en la ecograf&#237;a basal y el 83 &#37; presentaban HN grados III o IV&#46; Igualmente&#44; aunque permite valorar el par&#233;nquima renal no aporta informaci&#243;n sobre la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#59; en nuestros resultados&#44; de los 4 pacientes con HN grado IV en la ecograf&#237;a basal ninguno presentaba descenso de la FRR en el RID realizado al mes de vida&#46; Por ello&#44; la mayor utilidad de la ecograf&#237;a en esta patolog&#237;a&#44; adem&#225;s de establecer el diagn&#243;stico de HN&#44; se encuentra en la realizaci&#243;n de mediciones seriadas en el tiempo ya que un aumento progresivo puede ser indicativo de obstrucci&#243;n mientras que su disminuci&#243;n sugiere ausencia de la misma<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito entre un 14 y un 25 &#37; de incidencia de reflujo vesicoureteral como causa de HN prenatal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span> pero se encuentra en controversia si debe o no realizarse una cistograf&#237;a miccional seriada en todas las HN de diagn&#243;stico prenatal&#46; En nuestro centro&#44; al igual que proponen diversos autores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;23</span>&#44; se realiza en todos los casos confirmados posnatalmente ya que el diagn&#243;stico precoz de reflujo vesicoureteral permitir&#225; iniciar una actitud terap&#233;utica adecuada evitando con ello las posibles complicaciones del proceso que puedan afectar la funcionalidad del par&#233;nquima renal<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; Por otra parte&#44; otros estudios han cuestionado el significado cl&#237;nico de este reflujo<span class="elsevierStyleSup">26</span> y s&#243;lo recomiendan su cribado en pacientes con HN bilateral&#44; en HN unilateral con dilataci&#243;n ureteral&#44; ante la sospecha de obstrucci&#243;n infravesical o ante dilataci&#243;n pielocalicial variable que haga sospechar la existencia de reflujo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El RID proporciona informaci&#243;n simult&#225;nea sobre la funci&#243;n renal&#44; principalmente sobre la FRR&#44; y el drenaje del tracto urinario<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; El drenaje puede valorarse simplemente mediante el an&#225;lisis visual de la forma de la curva del RID<span class="elsevierStyleSup">13&#44;27</span> en la que un ascenso brusco de la curva seguido de un r&#225;pido descenso de la misma es t&#237;pico de una eliminaci&#243;n normal&#44; mientras que una alteraci&#243;n importante en la eliminaci&#243;n del radiotrazador se caracteriza por una curva progresivamente ascendente&#46; Adem&#225;s se han propuesto diferentes t&#233;cnicas para cuantificar el paso del radiotrazador a trav&#233;s del ri&#241;&#243;n como el Tm&#225;x&#44; el T medio y par&#225;metros m&#225;s sofisticados como el <span class="elsevierStyleItalic">output efficiency</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">normalised residual activity</span>&#59; sin embargo&#44; no existe evidencia de que estas t&#233;cnicas mejoren la informaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras que los valores de FRR que se obtienen mediante el RID en ni&#241;os peque&#241;os son fiables<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; la interpretaci&#243;n del drenaje del tracto urinario en estos pacientes puede originar falsos diagn&#243;sticos de obstrucci&#243;n cuando en ellos se utilizan los mismos criterios que para los ri&#241;ones adultos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Entre las causas de falsa interpretaci&#243;n de estenosis de la uni&#243;n pieloureteral nos encontramos con factores controlables que se evitan mediante la realizaci&#243;n de una t&#233;cnica adecuada como correcta hidrataci&#243;n del paciente y vaciado de la vejiga&#44; tipo y dosis de radiotrazador y de diur&#233;tico empleados y correcto procesado de los datos adquiridos&#46; Otras causas se deben a factores no controlables que afectan a la condici&#243;n del paciente&#59; &#233;stos incluyen la disminuci&#243;n del filtrado glomerular y la inmadurez tubular fisiol&#243;gicas del reci&#233;n nacido&#44; que pueden originar una curva prolongada o en meseta y a una respuesta insuficiente a la furosemida en ausencia de obstrucci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; las pelvis renales muy distensibles pueden dilatarse en respuesta al est&#237;mulo diur&#233;tico sin que aumente la presi&#243;n hasta niveles suficientes para vencer la resistencia a la eliminaci&#243;n originando una curva prolongada en ausencia de obstrucci&#243;n&#46; Por ello&#44; el patr&#243;n de eliminaci&#243;n prolongado puede no ser indicativo de obstrucci&#243;n en los ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">16</span> y no debe utilizarse de forma aislada en estos pacientes para indicar la cirug&#237;a &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; El patr&#243;n de eliminaci&#243;n en el reci&#233;n nacido se considerar&#225; diagn&#243;stico cuando muestre una correcta eliminaci&#243;n del radiotrazador haciendo poco probable la existencia de obstrucci&#243;n debido a su elevado valor predictivo negativo<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span> &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; A&#41; Paciente con hidronefrosis derecha grado III en la ecograf&#237;a basal cuyo renograma mostraba una funci&#243;n renal relativa normal &#40;52&#37;&#41; con un patr&#243;n de eliminaci&#243;n sugerente de obstrucci&#243;n&#46; B&#41; El renograma de seguimiento mostr&#243; mejor&#237;a en la eliminaci&#243;n con conservaci&#243;n de la funci&#243;n renal relativa&#46; Aunque el paciente contin&#250;a en seguimiento la hidronefrosis tiende a resolverse sin necesidad de tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Paciente con hidronefrosis izquierda grado I en la ecograf&#237;a basal cuyo renograma al mes de vida mostr&#243; una funci&#243;n renal relativa y un patr&#243;n de eliminaci&#243;n del radiotrazador normales&#46; La hidronefrosis se resolvi&#243; a los 12 meses de edad sin necesidad de tratamiento quir&#250;rgico&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a las limitaciones de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas en ni&#241;os&#44; Gordon et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> establecieron que la &#250;nica definici&#243;n inequ&#237;voca de obstrucci&#243;n en estos pacientes ser&#237;a retrospectiva&#58; &#34;de no tratarla se producir&#225; un deterioro en la funci&#243;n de dicho ri&#241;&#243;n&#34; &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n05-13102509fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; A-A&#39;&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Paciente con hidronefrosis izquierda grado IV&#44; funci&#243;n renal relativa normal con patr&#243;n de eliminaci&#243;n sugerente de obstrucci&#243;n en el renograma realizado al mes de vida&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> B-B&#39;&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">El renograma de seguimiento mostr&#243; descenso de la funci&#243;n renal relativa en el ri&#241;&#243;n hidronefr&#243;tico superior al 5 &#37; someti&#233;ndose el paciente a pieloplastia de Anderson-Hynes a los 14 meses de edad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Previamente a la era ecogr&#225;fica los pacientes con estenosis de la uni&#243;n pieloureteral se diagnosticaban por las complicaciones secundarias de la misma como sepsis&#44; dolor&#44; hematuria&#44; masa palpable o retraso de crecimiento&#59; la necesidad de intervenirles era evidente&#46; A finales de los a&#241;os 1970&#44; principios de 1980&#44; se comenzaron a realizar estudios ecogr&#225;ficos durante el per&#237;odo de gestaci&#243;n lo que permiti&#243; el diagn&#243;stico de HN prenatales&#46; Los primeros trabajos sobre esta patolog&#237;a defend&#237;an la correcci&#243;n quir&#250;rgica inmediata con el fin de preservar la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">29</span> pero como se ha observado que no toda HN es secundaria a obstrucci&#243;n&#44; la tendencia actual es la de mantener una actitud conservadora realiz&#225;ndose ecograf&#237;as y RID como gu&#237;a de decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; En la actualidad los cl&#237;nicos se basan principalmente en 3 par&#225;metros para determinar la importancia de la HN&#58; la medici&#243;n ecogr&#225;fica y la FRR y el patr&#243;n de eliminaci&#243;n del radiotrazador que aporta el RID&#46; Debido a que lo que se pretende es la conservaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; la FRR es uno de los par&#225;metros m&#225;s importantes para decidir la actitud terap&#233;utica&#44; cuando se produce el descenso de la FRR se asume el comienzo del deterioro renal<span class="elsevierStyleSup">30</span> haciendo necesaria la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; no existe acuerdo en cuanto a qu&#233; porcentaje debe disminuir para indicar la misma&#44; algunos la recomiendan cuando se produce un descenso superior o igual al 5 &#37;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;31</span> y otros cuando desciende al menos un 10 &#37;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;29&#44;32</span>&#46; En general&#44; tambi&#233;n se acepta entre las indicaciones del tratamiento quir&#250;rgico el comienzo de la sintomatolog&#237;a y la progresi&#243;n ecogr&#225;fica de la HN<span class="elsevierStyleSup">17</span> y&#44; la mayor&#237;a de los autores a&#241;aden tambi&#233;n entre las indicaciones&#44; el empeoramiento en la eliminaci&#243;n del radiotrazador en los estudios de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">21&#44;29&#44;31-33</span> y la existencia de una FRR inicialmente disminuida&#44; aunque tambi&#233;n se encuentra en controversia el dintel de corte baraj&#225;ndose valores inferiores al 35<span class="elsevierStyleSup">21&#44;34&#44;35</span> o 40 &#37;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;32</span>&#46; El tratamiento inicial conservador cuando la FRR est&#225; muy disminuida se considera atrevido<span class="elsevierStyleSup">36</span> ya que requiere la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas muy frecuentes<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> y durante largo per&#237;odo de tiempo&#44; pues la funci&#243;n renal puede tardar a&#241;os en alcanzar y superar el 40 &#37;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; lo que es inviable en la mayor&#237;a de los casos&#46; En la actualidad&#44; la mayor&#237;a de los cl&#237;nicos optan por el tratamiento conservador mediante seguimiento en ni&#241;os con FRR superior o igual al 40 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo propuesto para el manejo de pacientes con HN unilateral detectada prenatalmente ser&#237;a el siguiente&#58; realizaci&#243;n de una ecograf&#237;a a partir del cuarto d&#237;a posnatal y al mes de vida&#46; Cuando la ecograf&#237;a posnatal muestra HN se obtendr&#225; una muestra sangu&#237;nea para determinar los niveles de creatinina y electr&#243;litos&#44; una cistograf&#237;a miccional seriada y un RID al mes de vida&#46; Los casos en los que el reflujo sea la causa de la HN se someter&#225;n a seguimiento mediante el protocolo de dicha patolog&#237;a&#46; Si el renograma no muestra signos sugerentes de obstrucci&#243;n &#40;patrones de eliminaci&#243;n &#34;normal&#34; o de &#34;ectasia no obstructiva&#34;&#41; el paciente puede seguirse en principio s&#243;lo mediante ecograf&#237;a&#44; realiz&#225;ndose nuevo RID si persisten dudas diagn&#243;sticas&#46; Ante un patr&#243;n gammagr&#225;fico &#34;sugerente de obstrucci&#243;n&#34;&#44; si la FRR es inferior al 40 &#37; cirug&#237;a precoz y si es superior o igual al 40 &#37; se realizar&#225; un seguimiento estricto mediante ecograf&#237;a y RID en intervalos de tiempo que no superen los 3 meses&#44; indicando la cirug&#237;a ante cualquier evidencia de lesi&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el RID muestra un alto valor en la estratificaci&#243;n del riesgo y en el manejo de los neonatos con hidronefrosis ya que los patrones de eliminaci&#243;n no sugerentes de obstrucci&#243;n raramente desarrollar&#225;n hidronefrosis obstructiva y pueden seguirse&#44; en principio&#44; exclusivamente con ecograf&#237;a&#44; mientras que los patrones de eliminaci&#243;n indeterminado y obstructivo obligan a un seguimiento estricto en el que debe incluirse el RID&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; M&#46;&#170;P&#46; Garc&#237;a Alonso&#46;<br></br> Servicio de Medicina Nuclear&#46; Hospital Universitario de Getafe&#46;<br></br> Ctra&#46; de Toledo&#44; km 12&#44;500&#46; 28905 Getafe&#46; Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pilargarciaalonso&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> pilargarciaalonso&#64;yahoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en febrero de 2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2018 Mayo 31 0 31
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