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que preparar&#237;a al pulm&#243;n para una mejor funci&#243;n respiratoria y como resultado se reducir&#237;a la incidencia de EMH&#44; de aire ect&#243;pico y de mortalidad en los RNMBP&#46; Esta terapia pudiera haber contribuido no s&#243;lo a una mejora en su supervivencia&#44; sino tambi&#233;n a una mejora en el desarrollo pulmonar&#44; con una consecuente necesidad de la ayuda ventilatoria menos agresiva&#46; A estos beneficios&#44; hasta ahora&#44; no se ha podido a&#241;adir una disminuci&#243;n de la incidencia de displasia broncopulmonar &#40;DBP&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier acontecimiento adverso que altere prenatal o posnatalmente el desarrollo normal de un pulm&#243;n inmaduro podr&#237;a contribuir a una disminuci&#243;n en la formaci&#243;n normal de alv&#233;olos pulmonares&#44; caracter&#237;stico de la aparici&#243;n de DPB<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El objetivo de este trabajo ha sido averiguar a partir de una muestra de RNMBP con EMH&#44; en la que previamente se estudi&#243; la mortalidad&#44; los factores que podr&#237;an haber influido en la aparici&#243;n de aire ect&#243;pico&#44; de hemorragia pulmonar y de DBP&#44; dejando otras morbilidades para un pr&#243;ximo estudio&#46; Hemos realizado el an&#225;lisis desde una perspectiva multifactorial&#44; pues consideramos que las distintas variables que hemos recogido no act&#250;an de forma individual&#44; sino que se interrelacionan para crear estas patolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo con todos los reci&#233;n nacidos &#40;RN&#41; asistidos en el Servicio de Neonatolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid entre el 1 de junio de 1983 y el primero de enero de 1999 que nacieron con un peso igual o inferior a 1&#46;500 g&#44; que no ten&#237;an malformaciones cong&#233;nitas mayores y que fueron diagnosticados de EMH&#46; En total fueron 211 ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas generales aplicadas a los RN fueron las establecidas seg&#250;n los protocolos de neonatolog&#237;a del servicio en cada momento&#46; Fueron incluidos en la cl&#237;nica la administraci&#243;n de corticoides prenatales a partir de la d&#233;cada de 1980 y de la sustancia tensoactiva ex&#243;gena desde el a&#241;o 1992&#59; se aplic&#243; esta &#250;ltima en la forma de extracto pulmonar bovino&#44; Survanta&#174;&#46; Hasta 1996 se utiliz&#243; fundamentalmente de forma &#34;terap&#233;utica&#34;&#59; la introducci&#243;n profil&#225;ctica a los ni&#241;os menores de 28 semanas&#44; de pesos inferiores a 1&#46;250 g&#44; se hizo de forma progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se definieron las siguientes variables como caracter&#237;sticas de nuestros pacientes&#58; &#34;sexo&#34;&#44; &#34;tipo de gestaci&#243;n&#34; &#40;simple o m&#250;ltiple&#41;&#59; &#34;administraci&#243;n de corticoides prenatales&#34; &#40;presente o ausente&#41;&#59; &#34;amniorrexis&#34; &#40;&#60; 24 h&#44; &#8805; 24 h&#41;&#59; &#34;semanas de gestaci&#243;n&#34;&#44; &#34;tipo de parto&#34; &#40;vaginal o por ces&#225;rea&#41;&#59; &#34;fecha de parto&#34; distinguiendo a los nacidos antes de 1992 o a partir de ese a&#241;o&#59; &#34;procedencia&#34; &#40;en el hospital mencionado o fuera del mismo&#41;&#59; &#34;peso al nacimiento&#34;&#44; &#34;puntuaci&#243;n de Apgar al primer y quinto minuto de vida&#34;&#59; &#34;enfermedad de membrana hialina&#34; clasificada en grados seg&#250;n los hallazgos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos previos a la ventilaci&#243;n asistida&#59; &#34;administraci&#243;n de sustancia tensoactiva&#34; &#40;no administrada&#44; profil&#225;ctica o terap&#233;utica&#41; y la existencia o no de &#34;sepsis precoz&#34; con confirmaci&#243;n bacteriol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como variables respiratorias patol&#243;gicas se definieron&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Aire ect&#243;pico</span>&#46; Se anot&#243; como complicaci&#243;n cuando hab&#237;a ocurrido secundariamente a la EMH o a su tratamiento&#46; Se englobaron en una sola categor&#237;a el enfisema&#44; el neumot&#243;rax&#44; el neumomediastino y el neumopericardio&#44; por considerarlos como diferentes etapas de un mismo proceso&#46; En el an&#225;lisis estad&#237;stico se redujeron a dos categor&#237;as cualitativas&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> ni&#241;os que presentaron aire ect&#243;pico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> ni&#241;os que no lo presentaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia pulmonar</span>&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico se establec&#237;a ante la aparici&#243;n de un l&#237;quido sanguinolento espumoso en la aspiraci&#243;n del tubo endotraqueal&#44; con empeoramiento del cuadro respiratorio&#44; con bajada de hemoglobina y&#47;o imagen radiol&#243;gica compatible&#46; Se resumi&#243; en dos categor&#237;as cualitativas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> ni&#241;os con hemorragia pulmonar cl&#237;nica y&#47;o en la autopsia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> ni&#241;os sin esta complicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Displasia broncopulmonar</span>&#46; Se defini&#243; como tal a la persistencia&#44; a las 36 semanas de edad posconcepcional&#44; sin otra causa que lo justificara&#44; de signos cl&#237;nicos de dificultad respiratoria&#44; necesidad de oxigenoterapia y existencia de alteraciones en las radiograf&#237;as de t&#243;rax&#46; La necesidad de ox&#237;geno hab&#237;a tenido que durar al menos 28 d&#237;as&#44; pero no se realiz&#243; el diagn&#243;stico de DBP hasta que el paciente no hubo cumplido al menos 36 semanas posconcepcionales de vida&#59; antes de esa fecha&#44; s&#243;lo podr&#237;amos hablar de riesgo de padecerla&#46; Se compendiaron en dos categor&#237;as cualitativas&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> ni&#241;os con ausencia de DBP&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> ni&#241;os que desarrollaron DBP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la identificaci&#243;n de los factores anteriormente descritos con significaci&#243;n estad&#237;stica en las tres complicaciones de los RNMBP con EMH se ha utilizado el m&#233;todo de la regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#46; Para medir la bondad del ajuste utilizamos el test de Hosmer-Lemeshow<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se han efectuado con el paquete estad&#237;stico SPSS 12&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En las tablas 1 y 2 se muestran las caracter&#237;sticas de los pacientes del estudio&#46; Por haber fallecido precozmente 62 ni&#241;os&#44; s&#243;lo en 149 hubo criterios para aseverar o negar una DBP&#46; De esos 149 ni&#241;os&#44; 86 no mostraron signos de padecerla&#44; 26 la desarrollaron en un grado leve&#59; 14 la tuvieron moderada y 23 estaban afectados de una forma grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101242tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101242tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En 1992 se comenz&#243; a usar en el servicio sustancia tensoactiva&#59; por eso nos pareci&#243; que ten&#237;a inter&#233;s describir el n&#250;mero de complicaciones antes y despu&#233;s de dicha fecha &#40;tabla 2&#41;&#46; Es rese&#241;able que el porcentaje de casos con aire ect&#243;pico disminuy&#243; despu&#233;s de 1992 &#40;del 26&#44;6 al 15&#44;7 &#37;&#41;&#44; lo mismo que la hemorragia pulmonar &#40;del 8&#44;5 al 2&#44;6 &#37;&#41;&#44; manteni&#233;ndose pr&#225;cticamente igual la DBP &#40;del 41&#44;8 al 42&#44;7 &#37;&#41;&#46; Los ni&#241;os del per&#237;odo posterior a 1992 tienen pesos m&#225;s bajos que los nacidos anteriormente&#44; como se comprueba en los dos histogramas de la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101242tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Histogramas para peso seg&#250;n fecha &#40;parte superior del eje</span> &#36; <span class="elsevierStyleItalic">1992 y parte inferior</span> &#44; <span class="elsevierStyleItalic">1992&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se describe el p-valor para los modelos univariantes ajustados de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Teniendo en cuenta que en cada complicaci&#243;n las diferentes variables se interrelacionan&#44; se considera s&#243;lo de inter&#233;s el modelo multivariante final ajustado&#46; En la tabla 4 aparecen los coeficientes de dichos modelos&#44; s&#243;lo para las variables estad&#237;sticamente significativas en cada complicaci&#243;n&#46; Los signos negativos indican disminuci&#243;n de la probabilidad de ocurrencia en la complicaci&#243;n correspondiente&#44; rec&#237;procamente los signos positivos indican aumento&#46; As&#237; por ejemplo&#44; el signo negativo del peso hace que un mayor peso implique una disminuci&#243;n en la probabilidad de aparici&#243;n de hemorragia pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101242tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101242tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Con los avances cient&#237;ficos y la experiencia profesional se van reanimando RN de peso m&#225;s bajo y menor edad gestacional &#40;EG&#41;&#46; Determinadas terapias forman ya parte de los protocolos diarios de cualquier unidad neonatol&#243;gica&#44; como ocurre con el surfactante pulmonar o los corticoides prenatales&#46; Pero hace a&#241;os su indicaci&#243;n estaba a&#250;n en tela de juicio y s&#243;lo fueron introducidos definitivamente cuando pareci&#243; probado que el beneficio era mayor que los riesgos&#46; Esto proporciona ventajas a los estudios retrospectivos a la hora de analizar los factores que podr&#237;an haber intervenido en la aparici&#243;n de determinadas morbilidades en momentos concretos en que no se administraban terapias que hoy &#233;ticamente no podr&#237;an ausentarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe consenso que esta terapia ha disminuido la mortalidad en el RNMBP&#44; pero no es tan claro su contribuci&#243;n a la merma de morbilidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los estudios se complican cuando el RNMBP presenta como patolog&#237;a pulmonar una EMH&#44; que puede en s&#237; misma ser causa de determinadas secuelas&#44; bien por la propia enfermedad o por la terapia&#44; sobre todo ventilatoria&#44; en ocasiones muy agresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aire ect&#243;pico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os pret&#233;rminos con EMH no s&#243;lo tienen carencias cuantitativas y cualitativas de surfactante&#44; tambi&#233;n presentan unas peculiaridades anat&#243;micas y fisiol&#243;gicas diferentes del reci&#233;n nacido a t&#233;rmino &#40;RNAT&#41;&#46; En los RNMBP con suma facilidad se producen distensiones en los <span class="elsevierStyleItalic">ductus</span> alveolares&#44; condicionando sus roturas&#46; Por ello&#44; a pesar de la administraci&#243;n de sustancia tensoactiva&#44; no siempre se puede evitar su aparici&#243;n&#44; que agravar&#237;a la situaci&#243;n respiratoria&#44; dificultando el recambio gaseoso demandando ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; m&#225;s agresiva&#46; El neumot&#243;rax a tensi&#243;n en el pret&#233;rmino&#44; por alteraci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral puede dar lugar a una hemorragia en la matriz germinal y&#47;o en el sistema ventricular&#44; lo que empeorar&#237;a el cuadro agudo y el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La VM realizada con mejores aparatos&#44; con mente y manos expertas&#44; y de forma indirecta el uso adecuado de fluidos&#44; analgesia y sedaci&#243;n han contribuido a la reducci&#243;n del n&#250;mero y gravedad de las manifestaciones de aire ect&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El beneficio de la sustancia tensoactiva respecto al aire extraalveolar parece confirmado seg&#250;n los &#250;ltimos resultados de estudios&#44; revisiones y metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span>&#46; La discrepancia habida entre algunos autores fue debida m&#225;s a la heterogeneidad de las muestras&#44; que eran fruto en general de trabajos hechos con un escaso n&#250;mero de ni&#241;os o realizadas en las primicias de esta terapia que se aplicaba con presiones elevadas para el bajo peso del ni&#241;o&#59; sin embargo&#44; el consenso actual de los neonat&#243;logos es que esta terapia contribuye a la menor incidencia de aire ect&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro modelo la administraci&#243;n de surfactante tiene valor en el estudio multifactorial&#46; Hay que rese&#241;ar que en ninguno de los 18 pacientes en que se administr&#243; de manera profil&#225;ctica apareci&#243; aire ect&#243;pico lo que hace pensar en la buena respuesta de esta forma de terapia&#44; que se constata en otras revisiones publicadas<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; En cambio&#44; la administraci&#243;n de corticoides prenatales en nuestra muestra&#44; a diferencia de otros autores<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; no ha demostrado singularidad en la interrelaci&#243;n multifactorial&#44; tal vez por la mayor importancia estad&#237;stica de otras variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los trabajos&#44; as&#237; como en el nuestro&#44; parecen concluir una mayor incidencia de aire ect&#243;pico<span class="elsevierStyleSup">12</span> con un mayor grado de EMH&#46; En nuestro &#250;ltimo per&#237;odo hubo menor incidencia porcentual de neumot&#243;rax &#40;tabla 2&#41;&#44; justificable en parte por una mejor&#237;a en el manejo tanto ventilatorio como de terapia general del neonato&#59; pero el dato objetivo es la instauraci&#243;n de sustancia tensoactiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Displasia broncopulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">Es una complicaci&#243;n respiratoria de especial relevancia pron&#243;stica&#46; Todo el avance cient&#237;fico hace que los conceptos cl&#225;sicos vayan adquiriendo diferentes significados de acuerdo con una evoluci&#243;n din&#225;mica de los acontecimientos&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; el t&#233;rmino DBP descrito cl&#225;sicamente por primera vez por Northway en 1967<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; era el de una afectaci&#243;n pulmonar posterior al tratamiento con VM en RN con EMH&#44; derivada principalmente de las altas presiones del respirador y de las elevadas concentraciones del ox&#237;geno inspirado&#46; Modernamente en la definici&#243;n de DBP se excluye como determinante la EMH&#46; Cuando se defini&#243;&#44; la media de los pesos de los ni&#241;os que se manejaban era mayor que la de los actuales&#44; la manipulaci&#243;n era distinta y la terapia diferente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que siempre se han expuesto como contribuyentes a su aparici&#243;n&#44; son la EG y la gravedad de la insuficiencia respiratoria inmediata posnatal&#59; sin embargo&#44; al estudiarla en profundidad se evidenciaron otros factores en su aparici&#243;n y su mayor o menor gravedad&#44; como la infecci&#243;n e inflamaci&#243;n perinatales&#44; la inversi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">ductus</span> arterioso&#44; la malnutrici&#243;n proteicocal&#243;rica&#44; el d&#233;ficit de micronutrientes y la regulaci&#243;n del l&#237;quido intrapulmonar<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#59; por ello se pens&#243; que estos ni&#241;os carentes de patolog&#237;a respiratoria grave precoz pertenec&#237;an a una forma independiente que se intent&#243; titular &#34;nueva DBP&#34;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Sin embargo se ha llegado a un consenso de definici&#243;n de DBP que incluye los criterios de necesidad de oxigenoterapia a las 36 semanas posconcepcionales&#44; la existencia de signos cl&#237;nicos de dificultad respiratoria y alteraciones radiogr&#225;ficas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; independientemente de su denominaci&#243;n y etiolog&#237;a&#44; la DBP contin&#250;a siendo una de las secuelas m&#225;s frecuentes de los ni&#241;os prematuros&#44; ya que su incidencia incrementa a medida que disminuye la mortalidad&#46; Actualmente&#44; se acepta un modelo multifactorial por un desequilibrio entre los factores da&#241;inos y la capacidad de reparaci&#243;n pulmonar&#44; preponderando los agentes nocivos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; en consecuencia se establece un proceso patol&#243;gico por el que el pulm&#243;n inmaduro padecer&#225; un estr&#233;s oxidativo&#44; una inflamaci&#243;n&#44; un da&#241;o bronquial&#44; alveolar y capilar con la consecuente muerte celular<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de DBP en nuestros pacientes es del 42&#44;28 &#37;&#44; cifra que se encuentra entre los l&#237;mites de la recogida en la literatura especializada para ni&#241;os de peso al nacer entre 500 y 1&#46;500 g&#44; que es de un 3 al 43 &#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En nuestra muestra&#44; era preceptivo el haber padecido una EMH&#59; al haber nacido todos los ni&#241;os antes de 2000&#44; no se utilizaron corticoides posnatales para su prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se emple&#243; el tipo de VM que parec&#237;a menos agresivo para cada ni&#241;o&#44; a fin de evitarle el barotrauma&#44; el volutrauma y la formaci&#243;n de atelectasias que se han postulado como factores favorecedores del da&#241;o pulmonar posterior<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio los resultados son concordantes con los hallazgos de la literatura m&#233;dica en que son significativos el peso al nacer<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; el grado de membrana hialina y la administraci&#243;n de corticoides prenatales en la DBP<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En cambio&#44; el hecho de haber aplicado o no sustancia tensoactiva no sobresale en el contexto multifactorial lo que podr&#237;a deberse a diferentes motivos como el aumento de la supervivencia de estos RN&#46; Llama la atenci&#243;n que en nuestros ni&#241;os la EG no se ha singularizado&#44; probablemente por haber quedado &#34;recogida&#34; por la significaci&#243;n de las variables anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una peculiaridad de nuestro trabajo&#44; que no hemos encontrado en la literatura especializada&#44; es la posible contribuci&#243;n de las gestaciones m&#250;ltiples a la disminuci&#243;n en la incidencia de EMH&#46; Diferentes estudios recientes con embarazos de fetos &#250;nicos&#44; dobles y m&#250;ltiples no han demostrado una mayor morbimortalidad en embarazos m&#250;ltiples respecto a simples<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Incluso en alguno se insin&#250;a una tendencia a una disminuci&#243;n en la mortalidad neonatal&#44; tal vez por una mayor vigilancia&#44; por la administraci&#243;n de corticoides prenatales casi de rutina en muchos centros ante estos embarazos y por la mayor realizaci&#243;n de ces&#225;reas en estos partos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Pero en ninguno se hace referencia a una menor incidencia de DBP en esos ni&#241;os&#46; Estos resultados&#44; aunque novedosos&#44; hay que tomarlos con precauci&#243;n&#44; al ser la nuestra una muestra peque&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Que la puntuaci&#243;n del test de Apgar al primer minuto entre 4-7 se haya singularizado en la regresi&#243;n log&#237;stica como &#34;protectora&#34; en la aparici&#243;n de DBP frente a una puntuaci&#243;n 8-10&#44; podr&#237;a tal vez traducir la inquietud del neonat&#243;logo ante el ni&#241;o de muy bajo peso con una posible aplicaci&#243;n de una mayor ayuda que al ni&#241;o vigoroso en los primeros momentos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ni en el an&#225;lisis multifactorial ni en porcentaje hay una diferencia en el n&#250;mero de ni&#241;os con DBP antes o despu&#233;s de 1992&#44; lo que viene a corroborar los estudios de la literatura especializada en que esta afecci&#243;n se escapa un poco de ciertos par&#225;metros etiopatog&#233;nicos estrictos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hemorragia pulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque poco frecuente puede ser muy grave&#46; Existe una relativa dificultad en su diagn&#243;stico&#44; ya que la mayor&#237;a de las veces no aparece sangrado visible en las v&#237;as a&#233;reas respiratorias superiores&#46; En la muestra que presentamos&#44; s&#243;lo hay 11 casos y de ellos&#44; &#250;nicamente seis fueron diagnosticados en la cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta complicaci&#243;n se relacion&#243;&#44; antes de la introducci&#243;n del surfactante&#44; con variables tales como el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio &#40;SDR&#41;&#44; la asfixia&#44; la infecci&#243;n y el bajo peso al nacimiento<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En nuestro trabajo el bajo peso al nacimiento fue significativo en el an&#225;lisis multifactorial&#46; Tambi&#233;n lo fue la administraci&#243;n de corticoides a la madre&#58; &#233;sta disminu&#237;a su incidencia&#59; estos hallazgos coinciden con los de la literatura m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que la terapia con sustancia tensoactiva pudiese te&#243;ricamente aumentar la incidencia de hemorragia pulmonar&#44; supuso una preocupaci&#243;n puntual importante<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; que no se lleg&#243; a demostrar<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; &#218;nicamente pudiera haber una cierta relaci&#243;n si al aplicarla exist&#237;a previamente neumot&#243;rax&#44; hemorragia intraventricular o una inversi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">ductus</span>  arterioso<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hubo una incidencia porcentual menor de hemorragia pulmonar en el &#250;ltimo per&#237;odo de nuestro estudio&#44; no tiene valor significativo en el an&#225;lisis multifactorial&#59; no se hall&#243; relaci&#243;n con la administraci&#243;n de surfactante ex&#243;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos de nuestro trabajo insin&#250;an que en cada una de las tres complicaciones respiratorias estudiadas&#44; las variables manejadas podr&#237;an tener diferente relevancia&#44; a pesar de un origen etiopatog&#233;nico posiblemente relacionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como resumen hemos encontrado a partir de nuestros datos que la administraci&#243;n de sustancia tensoactiva disminuy&#243; la presentaci&#243;n de aire ect&#243;pico&#44; que aument&#243; con un mayor grado de EMH&#46; La corticoterapia prenatal disminuy&#243; la incidencia de hemorragia pulmonar&#46; Es curioso observar que cobr&#243; m&#225;s importancia el peso al nacimiento que el grado de membrana hialina&#44; contrariamente a lo que ocurre con la aparici&#243;n de aire ect&#243;pico&#46; Es dif&#237;cil sacar conclusiones con tan escaso n&#250;mero de casos&#44; aunque quiz&#225;s esos ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os que suelen ser los m&#225;s inmaduros&#44; son los que tienen mayores trastornos de la coagulaci&#243;n&#46; No encontramos relaci&#243;n con la sustancia tensoactiva&#46; La corticoterapia prenatal redujo la aparici&#243;n de DBP&#46; La aparici&#243;n de complicaciones respiratorias en el RNMBP con EMH tiene un origen multifactorial&#44; en el que el peso espec&#237;fico de cada factor podr&#237;a tener importancia estad&#237;sticamente significativa en el pron&#243;stico de estos ni&#241;os&#44; lo que hay que considerar siempre en las distintas situaciones que se puedan presentar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; M&#46;B&#46; Garc&#237;a Arias&#46;<br></br> Servicio de Pediatr&#237;a&#46;<br></br> Hospital Universitario Son Dureta&#46; Ib-Salut&#46;<br></br> Andrea Doria&#44; 55&#46; 07014 Palma de Mallorca&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;martagarias&#64;telefonica&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> martagarias&#64;telefonica&#46;net</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en diciembre de 2006&#46;</p>"
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Factores en la morbilidad respiratoria de los recién nacidos de muy bajo peso con membrana hialina
Factors related to respiratory complications in very low birth weight infants with respiratory distress syndrome
MB. García Ariasa, P. Zuluaga Ariasb, MªC Arrabal Teránc, J. Arizcun Pinedac
a Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Son Dureta. Ib-Salut. Palma de Mallorca.
b Departamento de Estadística e Investigación Operativa. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.
c Servicio de Neonatología. Hospital Clínico San Carlos de Madrid. España.
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que preparar&#237;a al pulm&#243;n para una mejor funci&#243;n respiratoria y como resultado se reducir&#237;a la incidencia de EMH&#44; de aire ect&#243;pico y de mortalidad en los RNMBP&#46; Esta terapia pudiera haber contribuido no s&#243;lo a una mejora en su supervivencia&#44; sino tambi&#233;n a una mejora en el desarrollo pulmonar&#44; con una consecuente necesidad de la ayuda ventilatoria menos agresiva&#46; A estos beneficios&#44; hasta ahora&#44; no se ha podido a&#241;adir una disminuci&#243;n de la incidencia de displasia broncopulmonar &#40;DBP&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier acontecimiento adverso que altere prenatal o posnatalmente el desarrollo normal de un pulm&#243;n inmaduro podr&#237;a contribuir a una disminuci&#243;n en la formaci&#243;n normal de alv&#233;olos pulmonares&#44; caracter&#237;stico de la aparici&#243;n de DPB<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El objetivo de este trabajo ha sido averiguar a partir de una muestra de RNMBP con EMH&#44; en la que previamente se estudi&#243; la mortalidad&#44; los factores que podr&#237;an haber influido en la aparici&#243;n de aire ect&#243;pico&#44; de hemorragia pulmonar y de DBP&#44; dejando otras morbilidades para un pr&#243;ximo estudio&#46; Hemos realizado el an&#225;lisis desde una perspectiva multifactorial&#44; pues consideramos que las distintas variables que hemos recogido no act&#250;an de forma individual&#44; sino que se interrelacionan para crear estas patolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo con todos los reci&#233;n nacidos &#40;RN&#41; asistidos en el Servicio de Neonatolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid entre el 1 de junio de 1983 y el primero de enero de 1999 que nacieron con un peso igual o inferior a 1&#46;500 g&#44; que no ten&#237;an malformaciones cong&#233;nitas mayores y que fueron diagnosticados de EMH&#46; En total fueron 211 ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas generales aplicadas a los RN fueron las establecidas seg&#250;n los protocolos de neonatolog&#237;a del servicio en cada momento&#46; Fueron incluidos en la cl&#237;nica la administraci&#243;n de corticoides prenatales a partir de la d&#233;cada de 1980 y de la sustancia tensoactiva ex&#243;gena desde el a&#241;o 1992&#59; se aplic&#243; esta &#250;ltima en la forma de extracto pulmonar bovino&#44; Survanta&#174;&#46; Hasta 1996 se utiliz&#243; fundamentalmente de forma &#34;terap&#233;utica&#34;&#59; la introducci&#243;n profil&#225;ctica a los ni&#241;os menores de 28 semanas&#44; de pesos inferiores a 1&#46;250 g&#44; se hizo de forma progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se definieron las siguientes variables como caracter&#237;sticas de nuestros pacientes&#58; &#34;sexo&#34;&#44; &#34;tipo de gestaci&#243;n&#34; &#40;simple o m&#250;ltiple&#41;&#59; &#34;administraci&#243;n de corticoides prenatales&#34; &#40;presente o ausente&#41;&#59; &#34;amniorrexis&#34; &#40;&#60; 24 h&#44; &#8805; 24 h&#41;&#59; &#34;semanas de gestaci&#243;n&#34;&#44; &#34;tipo de parto&#34; &#40;vaginal o por ces&#225;rea&#41;&#59; &#34;fecha de parto&#34; distinguiendo a los nacidos antes de 1992 o a partir de ese a&#241;o&#59; &#34;procedencia&#34; &#40;en el hospital mencionado o fuera del mismo&#41;&#59; &#34;peso al nacimiento&#34;&#44; &#34;puntuaci&#243;n de Apgar al primer y quinto minuto de vida&#34;&#59; &#34;enfermedad de membrana hialina&#34; clasificada en grados seg&#250;n los hallazgos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos previos a la ventilaci&#243;n asistida&#59; &#34;administraci&#243;n de sustancia tensoactiva&#34; &#40;no administrada&#44; profil&#225;ctica o terap&#233;utica&#41; y la existencia o no de &#34;sepsis precoz&#34; con confirmaci&#243;n bacteriol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como variables respiratorias patol&#243;gicas se definieron&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Aire ect&#243;pico</span>&#46; Se anot&#243; como complicaci&#243;n cuando hab&#237;a ocurrido secundariamente a la EMH o a su tratamiento&#46; Se englobaron en una sola categor&#237;a el enfisema&#44; el neumot&#243;rax&#44; el neumomediastino y el neumopericardio&#44; por considerarlos como diferentes etapas de un mismo proceso&#46; En el an&#225;lisis estad&#237;stico se redujeron a dos categor&#237;as cualitativas&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> ni&#241;os que presentaron aire ect&#243;pico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> ni&#241;os que no lo presentaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia pulmonar</span>&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico se establec&#237;a ante la aparici&#243;n de un l&#237;quido sanguinolento espumoso en la aspiraci&#243;n del tubo endotraqueal&#44; con empeoramiento del cuadro respiratorio&#44; con bajada de hemoglobina y&#47;o imagen radiol&#243;gica compatible&#46; Se resumi&#243; en dos categor&#237;as cualitativas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> ni&#241;os con hemorragia pulmonar cl&#237;nica y&#47;o en la autopsia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> ni&#241;os sin esta complicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic">Displasia broncopulmonar</span>&#46; Se defini&#243; como tal a la persistencia&#44; a las 36 semanas de edad posconcepcional&#44; sin otra causa que lo justificara&#44; de signos cl&#237;nicos de dificultad respiratoria&#44; necesidad de oxigenoterapia y existencia de alteraciones en las radiograf&#237;as de t&#243;rax&#46; La necesidad de ox&#237;geno hab&#237;a tenido que durar al menos 28 d&#237;as&#44; pero no se realiz&#243; el diagn&#243;stico de DBP hasta que el paciente no hubo cumplido al menos 36 semanas posconcepcionales de vida&#59; antes de esa fecha&#44; s&#243;lo podr&#237;amos hablar de riesgo de padecerla&#46; Se compendiaron en dos categor&#237;as cualitativas&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> ni&#241;os con ausencia de DBP&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> ni&#241;os que desarrollaron DBP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la identificaci&#243;n de los factores anteriormente descritos con significaci&#243;n estad&#237;stica en las tres complicaciones de los RNMBP con EMH se ha utilizado el m&#233;todo de la regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#46; Para medir la bondad del ajuste utilizamos el test de Hosmer-Lemeshow<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se han efectuado con el paquete estad&#237;stico SPSS 12&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En las tablas 1 y 2 se muestran las caracter&#237;sticas de los pacientes del estudio&#46; Por haber fallecido precozmente 62 ni&#241;os&#44; s&#243;lo en 149 hubo criterios para aseverar o negar una DBP&#46; De esos 149 ni&#241;os&#44; 86 no mostraron signos de padecerla&#44; 26 la desarrollaron en un grado leve&#59; 14 la tuvieron moderada y 23 estaban afectados de una forma grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101242tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101242tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En 1992 se comenz&#243; a usar en el servicio sustancia tensoactiva&#59; por eso nos pareci&#243; que ten&#237;a inter&#233;s describir el n&#250;mero de complicaciones antes y despu&#233;s de dicha fecha &#40;tabla 2&#41;&#46; Es rese&#241;able que el porcentaje de casos con aire ect&#243;pico disminuy&#243; despu&#233;s de 1992 &#40;del 26&#44;6 al 15&#44;7 &#37;&#41;&#44; lo mismo que la hemorragia pulmonar &#40;del 8&#44;5 al 2&#44;6 &#37;&#41;&#44; manteni&#233;ndose pr&#225;cticamente igual la DBP &#40;del 41&#44;8 al 42&#44;7 &#37;&#41;&#46; Los ni&#241;os del per&#237;odo posterior a 1992 tienen pesos m&#225;s bajos que los nacidos anteriormente&#44; como se comprueba en los dos histogramas de la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101242tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Histogramas para peso seg&#250;n fecha &#40;parte superior del eje</span> &#36; <span class="elsevierStyleItalic">1992 y parte inferior</span> &#44; <span class="elsevierStyleItalic">1992&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se describe el p-valor para los modelos univariantes ajustados de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Teniendo en cuenta que en cada complicaci&#243;n las diferentes variables se interrelacionan&#44; se considera s&#243;lo de inter&#233;s el modelo multivariante final ajustado&#46; En la tabla 4 aparecen los coeficientes de dichos modelos&#44; s&#243;lo para las variables estad&#237;sticamente significativas en cada complicaci&#243;n&#46; Los signos negativos indican disminuci&#243;n de la probabilidad de ocurrencia en la complicaci&#243;n correspondiente&#44; rec&#237;procamente los signos positivos indican aumento&#46; As&#237; por ejemplo&#44; el signo negativo del peso hace que un mayor peso implique una disminuci&#243;n en la probabilidad de aparici&#243;n de hemorragia pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101242tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n04-13101242tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Con los avances cient&#237;ficos y la experiencia profesional se van reanimando RN de peso m&#225;s bajo y menor edad gestacional &#40;EG&#41;&#46; Determinadas terapias forman ya parte de los protocolos diarios de cualquier unidad neonatol&#243;gica&#44; como ocurre con el surfactante pulmonar o los corticoides prenatales&#46; Pero hace a&#241;os su indicaci&#243;n estaba a&#250;n en tela de juicio y s&#243;lo fueron introducidos definitivamente cuando pareci&#243; probado que el beneficio era mayor que los riesgos&#46; Esto proporciona ventajas a los estudios retrospectivos a la hora de analizar los factores que podr&#237;an haber intervenido en la aparici&#243;n de determinadas morbilidades en momentos concretos en que no se administraban terapias que hoy &#233;ticamente no podr&#237;an ausentarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe consenso que esta terapia ha disminuido la mortalidad en el RNMBP&#44; pero no es tan claro su contribuci&#243;n a la merma de morbilidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los estudios se complican cuando el RNMBP presenta como patolog&#237;a pulmonar una EMH&#44; que puede en s&#237; misma ser causa de determinadas secuelas&#44; bien por la propia enfermedad o por la terapia&#44; sobre todo ventilatoria&#44; en ocasiones muy agresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aire ect&#243;pico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os pret&#233;rminos con EMH no s&#243;lo tienen carencias cuantitativas y cualitativas de surfactante&#44; tambi&#233;n presentan unas peculiaridades anat&#243;micas y fisiol&#243;gicas diferentes del reci&#233;n nacido a t&#233;rmino &#40;RNAT&#41;&#46; En los RNMBP con suma facilidad se producen distensiones en los <span class="elsevierStyleItalic">ductus</span> alveolares&#44; condicionando sus roturas&#46; Por ello&#44; a pesar de la administraci&#243;n de sustancia tensoactiva&#44; no siempre se puede evitar su aparici&#243;n&#44; que agravar&#237;a la situaci&#243;n respiratoria&#44; dificultando el recambio gaseoso demandando ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; m&#225;s agresiva&#46; El neumot&#243;rax a tensi&#243;n en el pret&#233;rmino&#44; por alteraci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral puede dar lugar a una hemorragia en la matriz germinal y&#47;o en el sistema ventricular&#44; lo que empeorar&#237;a el cuadro agudo y el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La VM realizada con mejores aparatos&#44; con mente y manos expertas&#44; y de forma indirecta el uso adecuado de fluidos&#44; analgesia y sedaci&#243;n han contribuido a la reducci&#243;n del n&#250;mero y gravedad de las manifestaciones de aire ect&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El beneficio de la sustancia tensoactiva respecto al aire extraalveolar parece confirmado seg&#250;n los &#250;ltimos resultados de estudios&#44; revisiones y metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span>&#46; La discrepancia habida entre algunos autores fue debida m&#225;s a la heterogeneidad de las muestras&#44; que eran fruto en general de trabajos hechos con un escaso n&#250;mero de ni&#241;os o realizadas en las primicias de esta terapia que se aplicaba con presiones elevadas para el bajo peso del ni&#241;o&#59; sin embargo&#44; el consenso actual de los neonat&#243;logos es que esta terapia contribuye a la menor incidencia de aire ect&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro modelo la administraci&#243;n de surfactante tiene valor en el estudio multifactorial&#46; Hay que rese&#241;ar que en ninguno de los 18 pacientes en que se administr&#243; de manera profil&#225;ctica apareci&#243; aire ect&#243;pico lo que hace pensar en la buena respuesta de esta forma de terapia&#44; que se constata en otras revisiones publicadas<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; En cambio&#44; la administraci&#243;n de corticoides prenatales en nuestra muestra&#44; a diferencia de otros autores<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; no ha demostrado singularidad en la interrelaci&#243;n multifactorial&#44; tal vez por la mayor importancia estad&#237;stica de otras variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los trabajos&#44; as&#237; como en el nuestro&#44; parecen concluir una mayor incidencia de aire ect&#243;pico<span class="elsevierStyleSup">12</span> con un mayor grado de EMH&#46; En nuestro &#250;ltimo per&#237;odo hubo menor incidencia porcentual de neumot&#243;rax &#40;tabla 2&#41;&#44; justificable en parte por una mejor&#237;a en el manejo tanto ventilatorio como de terapia general del neonato&#59; pero el dato objetivo es la instauraci&#243;n de sustancia tensoactiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Displasia broncopulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">Es una complicaci&#243;n respiratoria de especial relevancia pron&#243;stica&#46; Todo el avance cient&#237;fico hace que los conceptos cl&#225;sicos vayan adquiriendo diferentes significados de acuerdo con una evoluci&#243;n din&#225;mica de los acontecimientos&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; el t&#233;rmino DBP descrito cl&#225;sicamente por primera vez por Northway en 1967<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; era el de una afectaci&#243;n pulmonar posterior al tratamiento con VM en RN con EMH&#44; derivada principalmente de las altas presiones del respirador y de las elevadas concentraciones del ox&#237;geno inspirado&#46; Modernamente en la definici&#243;n de DBP se excluye como determinante la EMH&#46; Cuando se defini&#243;&#44; la media de los pesos de los ni&#241;os que se manejaban era mayor que la de los actuales&#44; la manipulaci&#243;n era distinta y la terapia diferente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que siempre se han expuesto como contribuyentes a su aparici&#243;n&#44; son la EG y la gravedad de la insuficiencia respiratoria inmediata posnatal&#59; sin embargo&#44; al estudiarla en profundidad se evidenciaron otros factores en su aparici&#243;n y su mayor o menor gravedad&#44; como la infecci&#243;n e inflamaci&#243;n perinatales&#44; la inversi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">ductus</span> arterioso&#44; la malnutrici&#243;n proteicocal&#243;rica&#44; el d&#233;ficit de micronutrientes y la regulaci&#243;n del l&#237;quido intrapulmonar<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#59; por ello se pens&#243; que estos ni&#241;os carentes de patolog&#237;a respiratoria grave precoz pertenec&#237;an a una forma independiente que se intent&#243; titular &#34;nueva DBP&#34;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Sin embargo se ha llegado a un consenso de definici&#243;n de DBP que incluye los criterios de necesidad de oxigenoterapia a las 36 semanas posconcepcionales&#44; la existencia de signos cl&#237;nicos de dificultad respiratoria y alteraciones radiogr&#225;ficas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; independientemente de su denominaci&#243;n y etiolog&#237;a&#44; la DBP contin&#250;a siendo una de las secuelas m&#225;s frecuentes de los ni&#241;os prematuros&#44; ya que su incidencia incrementa a medida que disminuye la mortalidad&#46; Actualmente&#44; se acepta un modelo multifactorial por un desequilibrio entre los factores da&#241;inos y la capacidad de reparaci&#243;n pulmonar&#44; preponderando los agentes nocivos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; en consecuencia se establece un proceso patol&#243;gico por el que el pulm&#243;n inmaduro padecer&#225; un estr&#233;s oxidativo&#44; una inflamaci&#243;n&#44; un da&#241;o bronquial&#44; alveolar y capilar con la consecuente muerte celular<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de DBP en nuestros pacientes es del 42&#44;28 &#37;&#44; cifra que se encuentra entre los l&#237;mites de la recogida en la literatura especializada para ni&#241;os de peso al nacer entre 500 y 1&#46;500 g&#44; que es de un 3 al 43 &#37;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En nuestra muestra&#44; era preceptivo el haber padecido una EMH&#59; al haber nacido todos los ni&#241;os antes de 2000&#44; no se utilizaron corticoides posnatales para su prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se emple&#243; el tipo de VM que parec&#237;a menos agresivo para cada ni&#241;o&#44; a fin de evitarle el barotrauma&#44; el volutrauma y la formaci&#243;n de atelectasias que se han postulado como factores favorecedores del da&#241;o pulmonar posterior<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio los resultados son concordantes con los hallazgos de la literatura m&#233;dica en que son significativos el peso al nacer<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; el grado de membrana hialina y la administraci&#243;n de corticoides prenatales en la DBP<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En cambio&#44; el hecho de haber aplicado o no sustancia tensoactiva no sobresale en el contexto multifactorial lo que podr&#237;a deberse a diferentes motivos como el aumento de la supervivencia de estos RN&#46; Llama la atenci&#243;n que en nuestros ni&#241;os la EG no se ha singularizado&#44; probablemente por haber quedado &#34;recogida&#34; por la significaci&#243;n de las variables anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una peculiaridad de nuestro trabajo&#44; que no hemos encontrado en la literatura especializada&#44; es la posible contribuci&#243;n de las gestaciones m&#250;ltiples a la disminuci&#243;n en la incidencia de EMH&#46; Diferentes estudios recientes con embarazos de fetos &#250;nicos&#44; dobles y m&#250;ltiples no han demostrado una mayor morbimortalidad en embarazos m&#250;ltiples respecto a simples<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Incluso en alguno se insin&#250;a una tendencia a una disminuci&#243;n en la mortalidad neonatal&#44; tal vez por una mayor vigilancia&#44; por la administraci&#243;n de corticoides prenatales casi de rutina en muchos centros ante estos embarazos y por la mayor realizaci&#243;n de ces&#225;reas en estos partos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Pero en ninguno se hace referencia a una menor incidencia de DBP en esos ni&#241;os&#46; Estos resultados&#44; aunque novedosos&#44; hay que tomarlos con precauci&#243;n&#44; al ser la nuestra una muestra peque&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Que la puntuaci&#243;n del test de Apgar al primer minuto entre 4-7 se haya singularizado en la regresi&#243;n log&#237;stica como &#34;protectora&#34; en la aparici&#243;n de DBP frente a una puntuaci&#243;n 8-10&#44; podr&#237;a tal vez traducir la inquietud del neonat&#243;logo ante el ni&#241;o de muy bajo peso con una posible aplicaci&#243;n de una mayor ayuda que al ni&#241;o vigoroso en los primeros momentos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ni en el an&#225;lisis multifactorial ni en porcentaje hay una diferencia en el n&#250;mero de ni&#241;os con DBP antes o despu&#233;s de 1992&#44; lo que viene a corroborar los estudios de la literatura especializada en que esta afecci&#243;n se escapa un poco de ciertos par&#225;metros etiopatog&#233;nicos estrictos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hemorragia pulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque poco frecuente puede ser muy grave&#46; Existe una relativa dificultad en su diagn&#243;stico&#44; ya que la mayor&#237;a de las veces no aparece sangrado visible en las v&#237;as a&#233;reas respiratorias superiores&#46; En la muestra que presentamos&#44; s&#243;lo hay 11 casos y de ellos&#44; &#250;nicamente seis fueron diagnosticados en la cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta complicaci&#243;n se relacion&#243;&#44; antes de la introducci&#243;n del surfactante&#44; con variables tales como el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio &#40;SDR&#41;&#44; la asfixia&#44; la infecci&#243;n y el bajo peso al nacimiento<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En nuestro trabajo el bajo peso al nacimiento fue significativo en el an&#225;lisis multifactorial&#46; Tambi&#233;n lo fue la administraci&#243;n de corticoides a la madre&#58; &#233;sta disminu&#237;a su incidencia&#59; estos hallazgos coinciden con los de la literatura m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que la terapia con sustancia tensoactiva pudiese te&#243;ricamente aumentar la incidencia de hemorragia pulmonar&#44; supuso una preocupaci&#243;n puntual importante<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; que no se lleg&#243; a demostrar<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; &#218;nicamente pudiera haber una cierta relaci&#243;n si al aplicarla exist&#237;a previamente neumot&#243;rax&#44; hemorragia intraventricular o una inversi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">ductus</span>  arterioso<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hubo una incidencia porcentual menor de hemorragia pulmonar en el &#250;ltimo per&#237;odo de nuestro estudio&#44; no tiene valor significativo en el an&#225;lisis multifactorial&#59; no se hall&#243; relaci&#243;n con la administraci&#243;n de surfactante ex&#243;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos de nuestro trabajo insin&#250;an que en cada una de las tres complicaciones respiratorias estudiadas&#44; las variables manejadas podr&#237;an tener diferente relevancia&#44; a pesar de un origen etiopatog&#233;nico posiblemente relacionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como resumen hemos encontrado a partir de nuestros datos que la administraci&#243;n de sustancia tensoactiva disminuy&#243; la presentaci&#243;n de aire ect&#243;pico&#44; que aument&#243; con un mayor grado de EMH&#46; La corticoterapia prenatal disminuy&#243; la incidencia de hemorragia pulmonar&#46; Es curioso observar que cobr&#243; m&#225;s importancia el peso al nacimiento que el grado de membrana hialina&#44; contrariamente a lo que ocurre con la aparici&#243;n de aire ect&#243;pico&#46; Es dif&#237;cil sacar conclusiones con tan escaso n&#250;mero de casos&#44; aunque quiz&#225;s esos ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os que suelen ser los m&#225;s inmaduros&#44; son los que tienen mayores trastornos de la coagulaci&#243;n&#46; No encontramos relaci&#243;n con la sustancia tensoactiva&#46; La corticoterapia prenatal redujo la aparici&#243;n de DBP&#46; La aparici&#243;n de complicaciones respiratorias en el RNMBP con EMH tiene un origen multifactorial&#44; en el que el peso espec&#237;fico de cada factor podr&#237;a tener importancia estad&#237;sticamente significativa en el pron&#243;stico de estos ni&#241;os&#44; lo que hay que considerar siempre en las distintas situaciones que se puedan presentar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; M&#46;B&#46; Garc&#237;a Arias&#46;<br></br> Servicio de Pediatr&#237;a&#46;<br></br> Hospital Universitario Son Dureta&#46; Ib-Salut&#46;<br></br> Andrea Doria&#44; 55&#46; 07014 Palma de Mallorca&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;martagarias&#64;telefonica&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> martagarias&#64;telefonica&#46;net</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en diciembre de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 109 36 145
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