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Se considera que la infecci&#243;n intra&#250;tero por el VHB es la principal causa del fallo terap&#233;utico en estos casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os diversas estrategias se han ensayado para prevenir la transmisi&#243;n intra&#250;tero del VHB&#46; A continuaci&#243;n presentamos el caso de una gestante portadora del VHB&#44; en el que la administraci&#243;n materna de IgG espec&#237;ficas anti-VHB durante el embarazo pudo tener un papel importarte en la interrupci&#243;n de la transmisi&#243;n fetal de la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 29 a&#241;os&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que cursa su primera gestaci&#243;n&#46; En la anal&#237;tica del primer trimestre destacan&#58; HBsAg positivo&#44; HBcAc-IgG positivo e IgM negativo&#44; y HBeAc positivo&#44; aunque con presencia de ADN del VHB por t&#233;cnica de PCR&#46; Los niveles de transaminasas &#40;GPT&#47;ALAT&#41; mostraban una leve hipertransaminasemia &#40;45 UI&#47;ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la ecograf&#237;a realizada en la semana 19 de embarazo se detect&#243; una importante ascitis fetal&#46; Ante este hallazgo se realiz&#243; una amniocentesis&#44; con la que se descartaron cromosomopat&#237;as&#46; Se realizaron tambi&#233;n estudios adicionales que revelaron una IgM positiva para parvovirus B19&#44; por lo que se estrecharon los controles maternos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la semana 22 de gestaci&#243;n la ecograf&#237;a mostr&#243; persistencia de la ascitis fetal&#44; y el estudio Doppler de flujos cerebrales fetales fue sugestivo de anemia fetal grave&#46; Se decidi&#243; entonces realizar una transfusi&#243;n fetal intra&#250;tero&#44; que se practic&#243; intraperitonealmente ante la imposibilidad de cateterizaci&#243;n de la vena umbilical&#46; En los d&#237;as previos a la transfusi&#243;n fetal&#44; se hab&#237;a procedido a la administraci&#243;n intramuscular de 200 UI de gammaglobulinas espec&#237;ficas anti-VHB &#40;HBIG&#41; a la madre&#44; con el objeto de que estos anticuerpos atravesaran la barrera placentaria y potencialmente protegieran al feto frente a una posible infecci&#243;n por el VHB como consecuencia de la manipulaci&#243;n obst&#233;trica&#59; esta medida preventiva se repiti&#243; a su vez cada 4 semanas hasta el momento del nacimiento&#46; Durante el acto de transfusi&#243;n fetal&#44; se tomaron muestras de l&#237;quidos amni&#243;tico y asc&#237;tico fetales que mostraron los siguientes resultados&#58; ADN-parvovirus B19 positivo y ADN-VHB negativo&#44; los cuales confirmaban la infecci&#243;n fetal por parvovirus B19 y la ausencia&#44; hasta ese momento&#44; de infecci&#243;n fetal por el VHB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la transfusi&#243;n&#44; la ascitis mejor&#243; progresivamente hasta desaparecer en la semana 26&#46; Los controles de crecimiento fetal fueron en todo momento normales&#46; Las anal&#237;ticas del segundo y tercer trimestre en la embarazada fueron normales&#44; siendo la serolog&#237;a para hepatitis B igual a la del primer trimestre y objetiv&#225;ndose seroconversi&#243;n IgG anti-parvovirus B19&#46; En la semana 39 tuvo lugar el parto por v&#237;a vaginal de un RN sin alteraciones aparentes&#44; el cual fue inmediatamente inmunizado con HBIG y vacunaci&#243;n&#46; La serolog&#237;a del ni&#241;o no mostr&#243; infecci&#243;n por parvovirus B19 &#40;IgM negativa&#41; ni por el VHB &#40;ADN y HBsAg negativos&#41;&#46; El desarrollo y los controles serol&#243;gicos-moleculares en los meses posteriores fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso que presentamos&#44; la paciente mostraba marcadores serol&#243;gicos de infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB falsamente no activa &#40;HBeAc positivos&#41; pues exist&#237;a viremia detectable &#40;ADN positivo&#41;&#46; Estos hallazgos sugieren la presencia de una variante del VHB pre-core defectiva &#40;capaz de replicarse en ausencia de la prote&#237;na HBeAg&#41; que fue posteriormente confirmada por estudios de biolog&#237;a molecular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#225;sicamente se reconocen dos mecanismos de transmisi&#243;n madre-hijo&#46; En el caso de transmisi&#243;n perinatal &#40;m&#225;s com&#250;n&#41;&#44; el VHB puede transmitirse de madre a hijo cuando el RN establece contacto con la sangre infectada de su madre durante el parto bien al cortar el cord&#243;n umbilical o&#44; m&#225;s raramente&#44; a trav&#233;s de peque&#241;os rasgu&#241;os o heridas durante la lactancia&#46; En ausencia de las actuales medidas de inmunizaci&#243;n &#40;pasiva y activa&#41;&#44; la transmisi&#243;n perinatal depende del estado de replicaci&#243;n viral en la madre portadora&#44; siendo del 10-30 &#37; cuando la madre es HBeAg negativa pero del 70-90 &#37; cuando la madre es HBeAg positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la transmisi&#243;n intrauterina&#44; los procedimientos quir&#250;rgicos invasivos son la causa m&#225;s frecuente de infecci&#243;n&#44; aunque existen otras hip&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; En estos casos&#44; la infecci&#243;n a trav&#233;s de la placenta es considerada el camino m&#225;s activo de la transmisi&#243;n madre-feto&#44; y se sugiere que la infecci&#243;n ocurre principalmente en el tercer trimestre&#44; ya que durante este per&#237;odo la capa de c&#233;lulas trofobl&#225;sticas se vuelve m&#225;s delgada haciendo m&#225;s f&#225;cil el paso del VHB a trav&#233;s de la placenta&#46; L&#243;gicamente&#44; las situaciones que conllevan a una alteraci&#243;n de la barrera placentaria&#44; tales como amenaza de aborto o de parto prematuro&#44; procedimientos invasivos &#40;amniocentesis&#44; etc&#46;&#41; o enfermedades infecciosas gestacionales &#40;TORCH&#44; parvovirus&#44; etc&#46;&#41; son considerados hoy en d&#237;a los principales factores del riesgo para la infecci&#243;n intrauterina por el VHB<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Desde el punto de vista microbiol&#243;gico los dos factores m&#225;s determinantes en la transmisi&#243;n vertical del VHB son la presencia de HBeAg y&#47;o de carga viral VHB detectable en la embarazada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcula que en los RN estos posibles mecanismos de transmisi&#243;n vertical son responsables de aproximadamente el 10-16 &#37; de los casos de hepatitis B<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span>&#46; Esta situaci&#243;n tiene importantes implicaciones ya que&#44; por una parte&#44; los RN infectados antes del nacimiento no pueden protegerse mediante medidas de inmunizaci&#243;n y&#44; por otra&#44; el riesgo de evoluci&#243;n hacia la infecci&#243;n cr&#243;nica &#40;y en consecuencia hacia hepatopat&#237;a&#44; cirrosis e incluso hepatocarcinoma&#41;&#44; es sustancialmente mayor cuanto menor sea la edad de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; diversos ensayos cl&#237;nicos han mostrado medidas eficaces y seguras para impedir o minimizar la transmisi&#243;n intrauterina del VHB en embarazadas portadoras del HBsAg&#46; Por un lado&#44; se ha descrito que la administraci&#243;n intramuscular de gammaglobulinas espec&#237;ficas anti-VHB &#40;HBIG&#41; a la madre &#40;200 UI&#47;4 semanas&#44; a partir de la semana 28 de gestaci&#243;n&#41; disminuye las tasas de transmisi&#243;n de un 14 &#37; 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y que se le hab&#237;an realizado diversos procedimientos invasivos&#44; se procedi&#243;&#44; previamente y como medida preventiva&#44; a la administraci&#243;n intramuscular de HBIG a la madre&#46; Tras el nacimiento&#44; el RN fue tambi&#233;n inmunizado con HBIG y vacunaci&#243;n&#44; por lo que es posible que la infecci&#243;n tampoco se hubiera transmitido&#46; No obstante&#44; aunque es dif&#237;cil de establecer&#44; la administraci&#243;n materna de HBIG durante el embarazo podr&#237;a haber sido de gran utilidad en este caso extremo con alto riesgo de transmisi&#243;n vertical intrauterina del VHB&#44; por lo que podr&#237;a ser valorada su recomendaci&#243;n &#40;dado su alto grado de seguridad&#41; frente a la transmisi&#243;n intrauterina del VHB en las mujeres embarazadas HBsAg-positivas&#46; Esta proposici&#243;n&#44; que no deber&#237;a considerarse como un cambio en la estrategia actual sino como una posible actuaci&#243;n complementaria para la prevenci&#243;n de la hepatitis B en madres portadoras&#44; est&#225; siendo evaluada en lugares donde la transmisi&#243;n vertical del VHB a&#250;n constituye un grave problema sanitario&#44; pudiendo generalizarse en un futuro pr&#243;ximo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Colomina-Rodr&#237;guez&#46;<br></br> Servicio de Microbiolog&#237;a&#46; &#193;rea de Diagn&#243;stico Biol&#243;gico&#46; Hospital de La Ribera&#46;<br></br> Ctra&#46; Alzira-Corbera&#44; km 1&#46; 46600 Valencia&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jcolomina&#64;hospital-ribera&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> jcolomina&#64;hospital-ribera&#46;com</a></p>"
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Prevención de la transmisión intrauterina del virus de la hepatitis B en procedimientos invasivos
Prevention of intrauterine hepatitis B virus infection in invasive procedures: A case report
J. Colomina-Rodrígueza, S. Bonanad-Boixb, J. Cervera-Sánchezc, A. Guerrero-Espejoa
a Servicios de Microbiología. Hospital de La Ribera. Alzira. Valencia. España.
b Servicios de Hematología. Hospital de La Ribera. Alzira. Valencia. España.
c Servicios de Ginecología. Hospital de La Ribera. Alzira. Valencia. España.
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Se considera que la infecci&#243;n intra&#250;tero por el VHB es la principal causa del fallo terap&#233;utico en estos casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os diversas estrategias se han ensayado para prevenir la transmisi&#243;n intra&#250;tero del VHB&#46; A continuaci&#243;n presentamos el caso de una gestante portadora del VHB&#44; en el que la administraci&#243;n materna de IgG espec&#237;ficas anti-VHB durante el embarazo pudo tener un papel importarte en la interrupci&#243;n de la transmisi&#243;n fetal de la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 29 a&#241;os&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que cursa su primera gestaci&#243;n&#46; En la anal&#237;tica del primer trimestre destacan&#58; HBsAg positivo&#44; HBcAc-IgG positivo e IgM negativo&#44; y HBeAc positivo&#44; aunque con presencia de ADN del VHB por t&#233;cnica de PCR&#46; Los niveles de transaminasas &#40;GPT&#47;ALAT&#41; mostraban una leve hipertransaminasemia &#40;45 UI&#47;ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la ecograf&#237;a realizada en la semana 19 de embarazo se detect&#243; una importante ascitis fetal&#46; Ante este hallazgo se realiz&#243; una amniocentesis&#44; con la que se descartaron cromosomopat&#237;as&#46; Se realizaron tambi&#233;n estudios adicionales que revelaron una IgM positiva para parvovirus B19&#44; por lo que se estrecharon los controles maternos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la semana 22 de gestaci&#243;n la ecograf&#237;a mostr&#243; persistencia de la ascitis fetal&#44; y el estudio Doppler de flujos cerebrales fetales fue sugestivo de anemia fetal grave&#46; Se decidi&#243; entonces realizar una transfusi&#243;n fetal intra&#250;tero&#44; que se practic&#243; intraperitonealmente ante la imposibilidad de cateterizaci&#243;n de la vena umbilical&#46; En los d&#237;as previos a la transfusi&#243;n fetal&#44; se hab&#237;a procedido a la administraci&#243;n intramuscular de 200 UI de gammaglobulinas espec&#237;ficas anti-VHB &#40;HBIG&#41; a la madre&#44; con el objeto de que estos anticuerpos atravesaran la barrera placentaria y potencialmente protegieran al feto frente a una posible infecci&#243;n por el VHB como consecuencia de la manipulaci&#243;n obst&#233;trica&#59; esta medida preventiva se repiti&#243; a su vez cada 4 semanas hasta el momento del nacimiento&#46; Durante el acto de transfusi&#243;n fetal&#44; se tomaron muestras de l&#237;quidos amni&#243;tico y asc&#237;tico fetales que mostraron los siguientes resultados&#58; ADN-parvovirus B19 positivo y ADN-VHB negativo&#44; los cuales confirmaban la infecci&#243;n fetal por parvovirus B19 y la ausencia&#44; hasta ese momento&#44; de infecci&#243;n fetal por el VHB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la transfusi&#243;n&#44; la ascitis mejor&#243; progresivamente hasta desaparecer en la semana 26&#46; Los controles de crecimiento fetal fueron en todo momento normales&#46; Las anal&#237;ticas del segundo y tercer trimestre en la embarazada fueron normales&#44; siendo la serolog&#237;a para hepatitis B igual a la del primer trimestre y objetiv&#225;ndose seroconversi&#243;n IgG anti-parvovirus B19&#46; En la semana 39 tuvo lugar el parto por v&#237;a vaginal de un RN sin alteraciones aparentes&#44; el cual fue inmediatamente inmunizado con HBIG y vacunaci&#243;n&#46; La serolog&#237;a del ni&#241;o no mostr&#243; infecci&#243;n por parvovirus B19 &#40;IgM negativa&#41; ni por el VHB &#40;ADN y HBsAg negativos&#41;&#46; El desarrollo y los controles serol&#243;gicos-moleculares en los meses posteriores fueron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso que presentamos&#44; la paciente mostraba marcadores serol&#243;gicos de infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB falsamente no activa &#40;HBeAc positivos&#41; pues exist&#237;a viremia detectable &#40;ADN positivo&#41;&#46; Estos hallazgos sugieren la presencia de una variante del VHB pre-core defectiva &#40;capaz de replicarse en ausencia de la prote&#237;na HBeAg&#41; que fue posteriormente confirmada por estudios de biolog&#237;a molecular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#225;sicamente se reconocen dos mecanismos de transmisi&#243;n madre-hijo&#46; En el caso de transmisi&#243;n perinatal &#40;m&#225;s com&#250;n&#41;&#44; el VHB puede transmitirse de madre a hijo cuando el RN establece contacto con la sangre infectada de su madre durante el parto bien al cortar el cord&#243;n umbilical o&#44; m&#225;s raramente&#44; a trav&#233;s de peque&#241;os rasgu&#241;os o heridas durante la lactancia&#46; En ausencia de las actuales medidas de inmunizaci&#243;n &#40;pasiva y activa&#41;&#44; la transmisi&#243;n perinatal depende del estado de replicaci&#243;n viral en la madre portadora&#44; siendo del 10-30 &#37; cuando la madre es HBeAg negativa pero del 70-90 &#37; cuando la madre es HBeAg positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la transmisi&#243;n intrauterina&#44; los procedimientos quir&#250;rgicos invasivos son la causa m&#225;s frecuente de infecci&#243;n&#44; aunque existen otras hip&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; En estos casos&#44; la infecci&#243;n a trav&#233;s de la placenta es considerada el camino m&#225;s activo de la transmisi&#243;n madre-feto&#44; y se sugiere que la infecci&#243;n ocurre principalmente en el tercer trimestre&#44; ya que durante este per&#237;odo la capa de c&#233;lulas trofobl&#225;sticas se vuelve m&#225;s delgada haciendo m&#225;s f&#225;cil el paso del VHB a trav&#233;s de la placenta&#46; L&#243;gicamente&#44; las situaciones que conllevan a una alteraci&#243;n de la barrera placentaria&#44; tales como amenaza de aborto o de parto prematuro&#44; procedimientos invasivos &#40;amniocentesis&#44; etc&#46;&#41; o enfermedades infecciosas gestacionales &#40;TORCH&#44; parvovirus&#44; etc&#46;&#41; son considerados hoy en d&#237;a los principales factores del riesgo para la infecci&#243;n intrauterina por el VHB<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Desde el punto de vista microbiol&#243;gico los dos factores m&#225;s determinantes en la transmisi&#243;n vertical del VHB son la presencia de HBeAg y&#47;o de carga viral VHB detectable en la embarazada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcula que en los RN estos posibles mecanismos de transmisi&#243;n vertical son responsables de aproximadamente el 10-16 &#37; de los casos de hepatitis B<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span>&#46; Esta situaci&#243;n tiene importantes implicaciones ya que&#44; por una parte&#44; los RN infectados antes del nacimiento no pueden protegerse mediante medidas de inmunizaci&#243;n y&#44; por otra&#44; el riesgo de evoluci&#243;n hacia la infecci&#243;n cr&#243;nica &#40;y en consecuencia hacia hepatopat&#237;a&#44; cirrosis e incluso hepatocarcinoma&#41;&#44; es sustancialmente mayor cuanto menor sea la edad de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; diversos ensayos cl&#237;nicos han mostrado medidas eficaces y seguras para impedir o minimizar la transmisi&#243;n intrauterina del VHB en embarazadas portadoras del HBsAg&#46; Por un lado&#44; se ha descrito que la administraci&#243;n intramuscular de gammaglobulinas espec&#237;ficas anti-VHB &#40;HBIG&#41; a la madre &#40;200 UI&#47;4 semanas&#44; a partir de la semana 28 de gestaci&#243;n&#41; disminuye las tasas de transmisi&#243;n de un 14 &#37; &#40;grupo control&#44; n &#61; 496&#41; a un 6 &#37; &#40;grupo de estudio&#44; n &#61;  491&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; otros autores han obtenido mayores reducciones y han mostrado que la administraci&#243;n de HBIG tambi&#233;n reduce los niveles de HBsAg en la gestante<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Por otro lado&#44; la administraci&#243;n oral de lamivudina a la madre &#40;100 mg&#47;24 h&#44; a partir de la semana 28 de gestaci&#243;n&#41; se ha observado que disminuye las tasas de transmisi&#243;n intrauterina de un 33 &#37; &#40;grupo control&#44; n &#61; 52&#41; a un 16 &#37; &#40;grupo de estudio&#44; n  &#61; 43&#41;&#44; y que esta medida muestra igual eficacia&#44; aunque con mayor porcentaje de leves efectos adversos&#44; que la administraci&#243;n intramuscular de HBIG a la madre<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso cl&#237;nico presentado&#44; dado que la madre presentaba viremia detectable en sangre perif&#233;rica&#44; y que se le hab&#237;an realizado diversos procedimientos invasivos&#44; se procedi&#243;&#44; previamente y como medida preventiva&#44; a la administraci&#243;n intramuscular de HBIG a la madre&#46; Tras el nacimiento&#44; el RN fue tambi&#233;n inmunizado con HBIG y vacunaci&#243;n&#44; por lo que es posible que la infecci&#243;n tampoco se hubiera transmitido&#46; No obstante&#44; aunque es dif&#237;cil de establecer&#44; la administraci&#243;n materna de HBIG durante el embarazo podr&#237;a haber sido de gran utilidad en este caso extremo con alto riesgo de transmisi&#243;n vertical intrauterina del VHB&#44; por lo que podr&#237;a ser valorada su recomendaci&#243;n &#40;dado su alto grado de seguridad&#41; frente a la transmisi&#243;n intrauterina del VHB en las mujeres embarazadas HBsAg-positivas&#46; Esta proposici&#243;n&#44; que no deber&#237;a considerarse como un cambio en la estrategia actual sino como una posible actuaci&#243;n complementaria para la prevenci&#243;n de la hepatitis B en madres portadoras&#44; 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ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2023 Noviembre 98 22 120
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2023 Septiembre 78 30 108
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2023 Enero 73 28 101
2022 Diciembre 53 26 79
2022 Noviembre 88 29 117
2022 Octubre 69 45 114
2022 Septiembre 66 25 91
2022 Agosto 58 43 101
2022 Julio 40 34 74
2022 Junio 47 33 80
2022 Mayo 64 42 106
2022 Abril 66 37 103
2022 Marzo 75 47 122
2022 Febrero 78 22 100
2022 Enero 82 39 121
2021 Diciembre 62 44 106
2021 Noviembre 88 37 125
2021 Octubre 80 55 135
2021 Septiembre 76 44 120
2021 Agosto 76 33 109
2021 Julio 85 44 129
2021 Junio 86 30 116
2021 Mayo 72 28 100
2021 Abril 202 61 263
2021 Marzo 138 27 165
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2020 Noviembre 88 15 103
2020 Octubre 112 37 149
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2020 Agosto 86 12 98
2020 Julio 125 15 140
2020 Junio 87 13 100
2020 Mayo 67 26 93
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2019 Septiembre 50 15 65
2019 Agosto 43 19 62
2019 Julio 55 9 64
2019 Junio 71 15 86
2019 Mayo 159 28 187
2019 Abril 94 36 130
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2019 Febrero 44 14 58
2019 Enero 53 23 76
2018 Diciembre 40 28 68
2018 Noviembre 70 19 89
2018 Octubre 85 26 111
2018 Septiembre 36 7 43
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