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ya que a concentraciones m&#225;s elevadas existe riesgo de producir hipoxia<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;7</span>&#46; Las ventajas fundamentales del heliox son su facilidad de administraci&#243;n y rapidez de acci&#243;n y que carece de efectos t&#243;xicos&#46; Debido a estas propiedades&#44; el heliox se ha utilizado desde 1934<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; tanto en patolog&#237;as de v&#237;as respiratorias altas como bajas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;10</span>&#46; A pesar de ello&#44; existen pocos trabajos que hayan analizado la eficacia del heliox en ni&#241;os y la mayor&#237;a de ellos han incluido un escaso n&#250;mero de pacientes&#46; El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar la eficacia de la administraci&#243;n de heliox y analizar los factores que condicionan su respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio cl&#237;nico prospectivo observacional con intervenci&#243;n&#44; no controlado&#44; entre enero de 2001 y marzo de 2006&#46; Se incluyeron en el estudio&#44; los ni&#241;os tratados con heliox en la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; con consentimiento informado previo&#46; Se estudiaron 65 pacientes&#44; 22 varones &#40;33&#44;8 &#37;&#41; y 43 mujeres &#40;66&#44;2 &#37;&#41;&#44; con edades comprendidas entre los 12 d&#237;as y los 8 a&#241;os&#44; con una media y desviaci&#243;n est&#225;ndar de 13&#44;9 &#40;19&#44;4&#41; meses y un peso de 7&#44;5 &#40;4&#44;4&#41; kg&#46; Los diagn&#243;sticos de los pacientes est&#225;n especificados en la tabla 1&#46; La indicaci&#243;n de administraci&#243;n de heliox fue una insuficiencia respiratoria moderada o grave que no mejoraba con oxigenoterapia y&#47;o tratamiento farmacol&#243;gico &#40;broncodilatadores&#44; adrenalina y&#47;o corticoides&#41; y&#47;o ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41;&#44; seg&#250;n el criterio del m&#233;dico de plantilla responsable del paciente&#46; Un total de 50 pacientes&#44; el 76&#44;9 &#37;&#44; recibieron otros tratamientos antes de iniciar el heliox &#40;adrenalina en aerosol&#44; corticoides en aerosol y&#47;o sist&#233;micos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099685tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron bombonas con una concentraci&#243;n de 70 &#37; de helio y 30 &#37; de ox&#237;geno&#46; Los m&#233;todos de administraci&#243;n inicial fueron&#58; mascarilla con reservorio en 34 pacientes &#40;53&#44;8 &#37;&#41;&#44; en 12 &#40;18&#44;5 &#37;&#41; c&#225;nulas nasales y en 18 &#40;27&#44;7 &#37;&#41; ventilaci&#243;n no invasiva &#40;presi&#243;n positiva continua en v&#237;a respiratoria &#91;CPAP&#93; o presi&#243;n positiva con dos niveles de presi&#243;n &#91;BiPAP&#93; a trav&#233;s de c&#225;nulas nasales&#44; tubo endotraqueal cortado o mascarilla nasal o nasobucal&#41;&#46; En la VNI el heliox se administr&#243; mediante una conexi&#243;n en la tubuladura inspiratoria del sistema de CPAP o del respirador&#46; En estos casos la concentraci&#243;n final de heliox dependi&#243; del flujo de ox&#237;geno y de heliox administrado&#46; En otros respiradores se conect&#243; el heliox en la entrada de aire del respirador&#44; de tal forma que la concentraci&#243;n de heliox administrada se regul&#243; mediante el mando de fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; desde un m&#225;ximo de 70 &#37; de heliox &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 21 &#37;&#41; a un m&#237;nimo de 0 &#37; &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100 &#37;&#41;&#46; Los pacientes que presentaban hipoxemia recibieron ox&#237;geno suplementario a trav&#233;s de c&#225;nulas o mascarilla nasobucal para conseguir una saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; mayor de 90 &#37;&#44; o en el caso de la VNI se aument&#243; el flujo o la concentraci&#243;n de ox&#237;geno en el mezclador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control de la eficacia del tratamiento con heliox se realiz&#243; mediante la valoraci&#243;n de las escalas de gravedad cl&#237;nicas antes y en las primeras 2 h de administraci&#243;n &#40;tablas 2 y 3&#41;&#46; Tambi&#233;n se registr&#243; la modificaci&#243;n de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; frecuencia respiratoria y gasometr&#237;a&#44; y se valor&#243; la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; analiz&#225;ndose la duraci&#243;n del tratamiento&#44; la aparici&#243;n de efectos secundarios y la necesidad de ventilaci&#243;n no invasiva o invasiva tras la administraci&#243;n de heliox&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099685tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099685tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El 42 &#37; de los pacientes presentaba una insuficiencia respiratoria moderada y el 58 &#37; una insuficiencia respiratoria grave seg&#250;n las puntuaciones de gravedad cl&#237;nica&#46; Un total de 54 de los 65 pacientes &#40;83&#44;1 &#37;&#41; mejoraron tras la administraci&#243;n de heliox&#46; En 14 pacientes &#40;21&#44;5 &#37;&#41; se consider&#243; fracaso del heliox por no mejor&#237;a o mejor&#237;a insuficiente &#40;disminuci&#243;n menor de 2 puntos en la escala de gravedad cl&#237;nica o necesidad ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva o invasiva en las primeras 4 h tras el inicio del heliox&#41;&#46; La tabla 4 muestra la comparaci&#243;n de las puntuaciones de gravedad cl&#237;nica y la gasometr&#237;a antes y tras la administraci&#243;n del heliox&#46; El tratamiento con heliox produjo una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de las puntuaciones de gravedad cl&#237;nica&#44; la frecuencia respiratoria y frecuencia card&#237;aca&#44; sin existir cambios en la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ni en la gasometr&#237;a&#44; aunque se hicieron controles gasom&#233;tricos en pocos pacientes &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099685tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores que influyeron en la respuesta al heliox</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os mayores presentaron una mayor respuesta cl&#237;nica al heliox que los m&#225;s peque&#241;os&#46; Las diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica entre los mayores y menores de 6 meses&#44; pero s&#237; entre los mayores y menores de 12 meses&#46; No existi&#243; diferencia en la respuesta al heliox entre ambos sexos &#40;tabla 5&#41;&#46; La mejor&#237;a cl&#237;nica fue menor en los ni&#241;os con bronquiolitis que en el resto de los pacientes&#46; No existieron diferencias significativas entre los otros grupos diagn&#243;sticos&#46; Tampoco se encontraron diferencias significativas en la respuesta cl&#237;nica entre los 3 m&#233;todos de administraci&#243;n del heliox&#44; aunque los pacientes en los que se administr&#243; heliox a trav&#233;s de VNI presentaban una mayor gravedad cl&#237;nica inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099685tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica tras el heliox</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 47 pacientes en los que se administr&#243; inicialmente heliox a trav&#233;s de mascarilla facial o c&#225;nulas nasales&#44; 14 &#40;un 29&#44;8 &#37;&#41; requirieron posteriormente ventilaci&#243;n no invasiva&#46; Los ni&#241;os menores de 12 meses precisaron con mayor frecuencia VNI tras el tratamiento con heliox que los mayores de esa edad&#46; La necesidad de VNI fue tambi&#233;n significativamente mayor en los ni&#241;os con bronquiolitis que en el resto de patolog&#237;as&#46; No existi&#243; diferencia en la necesidad de VNI tras el heliox con respecto al grado de insuficiencia respiratoria inicial &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099685tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 17 ni&#241;os &#40;26&#44;5 &#37;&#41; requirieron intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva a pesar del tratamiento con heliox&#46; La necesidad de ventilaci&#243;n invasiva&#44; fue significativamente menor en los pacientes con insuficiencia respiratoria inicial moderada &#40;5&#44;3 &#37;&#41; que en los que presentaban insuficiencia respiratoria grave &#40;37&#44;5 &#37;&#41;&#46; No existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el resto de los factores&#44; aunque los ni&#241;os con laringitis e insuficiencia respiratoria postextubaci&#243;n requirieron con menor frecuencia intubaci&#243;n que el resto de los pacientes &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Duraci&#243;n del tratamiento y efectos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n del tratamiento con heliox fue muy variable&#44; con una media de 49&#44;8 h &#40;98&#44;5&#41;&#44; una mediana de 24 h y un rango 30 min a 30 d&#237;as&#46; No se produjo ning&#250;n efecto secundario debido al heliox&#46; Un paciente con bronquiolitis falleci&#243; por insuficiencia respiratoria refractaria a pesar de tratamiento con ventilaci&#243;n de alta frecuencia y oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio muestra que el heliox produce una mejor&#237;a cl&#237;nica r&#225;pida en un importante porcentaje de ni&#241;os con insuficiencia respiratoria de v&#237;as altas y bajas&#46; Nuestros resultados son similares a los publicados por Berkenbosch et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> en un estudio retrospectivo en 67 ni&#241;os con distintas patolog&#237;as en la que existi&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica en un 83 &#37; de los casos&#44; aunque no realizaron comparaci&#243;n de puntuaciones de gravedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo respiratorio depende&#44; en parte&#44; de la resistencia que la v&#237;a a&#233;rea ofrece al flujo de aire&#46; La resistencia es funci&#243;n del tipo de flujo&#44; laminar o turbulento&#44; que a su vez depende del di&#225;metro de la v&#237;a a&#233;rea &#40;D&#41;&#44; la velocidad del gas &#40;V&#41;&#44; su densidad &#40;&#961;&#41; y su viscosidad &#40;&#956;&#41;&#46; El n&#250;mero de Reynolds &#40;Re &#61; VD&#961;&#47;&#956;&#41; determina si un gas tiene un flujo laminar o turbulento&#46; El flujo laminar ocurre con Reynolds &#60;  2&#46;000<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;9</span>&#46; La viscosidad del helio&#44; el ox&#237;geno y el aire es similar&#46; Por tanto&#44; si se sustituye el nitr&#243;geno del aire por helio&#44; se obtiene una mezcla con menor densidad y menor n&#250;mero de Reynolds&#44; favoreciendo que el flujo sea laminar<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;9</span>&#46; El heliox al convertir el flujo de turbulento a laminar disminuye la resistencia y secundariamente el trabajo respiratorio&#46; Por otra parte&#44; el di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; difunde a trav&#233;s del helio 4 o 5 veces m&#225;s r&#225;pido que en el aire&#44; por lo que tambi&#233;n mejora la distribuci&#243;n del gas y la ventilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El heliox se suele administrar mediante mascarillas faciales&#44; intentando evitar la entrada de aire ambiente&#44; para no disminuir la concentraci&#243;n de heliox que respira el paciente<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46; Sin embargo&#44; estas mascarillas son grandes para los lactantes y en ocasiones mal toleradas&#46; Williams et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> demostraron en 5 lactantes que el heliox administrado mediante c&#225;nulas nasales tambi&#233;n era efectivo y bien tolerado&#46; Nuestra experiencia en 12 pacientes es similar&#46; Nosotros utilizamos un flujo elevado de heliox de 6 a 12 l&#47;min por las c&#225;nulas nasales&#44; con el fin de que este flujo rellene la nariz y la cavidad oral y disminuya la mezcla con el aire ambiente&#46; Aunque el estudio no fue dise&#241;ado para comparar la efectividad de los diferentes m&#233;todos de administraci&#243;n&#44; nuestros resultados muestran que la efectividad del heliox administrado a trav&#233;s de c&#225;nulas nasales fue similar a la de la mascarilla facial&#46; El heliox tambi&#233;n puede utilizarse con ventilaci&#243;n no invasiva<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; como realizamos en 32 de nuestros pacientes&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y ventilaci&#243;n de alta frecuencia<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span>&#44; permitiendo administrar el mismo volumen con menor presi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los respiradores convencionales est&#225;n calibrados para mezclas de aire y ox&#237;geno y con el heliox las mediciones de vol&#250;menes y de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pueden no ser fiables<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con heliox ha disminuido el trabajo respiratorio y la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en pacientes con diversas patolog&#237;as&#44; aunque los resultados de los estudios han sido en ocasiones contradictorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patolog&#237;a de v&#237;as respiratorias altas</span></p><p class="elsevierStylePara">El heliox disminuye la resistencia al flujo y por tanto el trabajo respiratorio&#44; reduciendo secundariamente el riesgo de colapso inspiratorio de la v&#237;a a&#233;rea producido por el esfuerzo respiratorio<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span>&#46; Diversos estudios comparativos y series cl&#237;nicas han demostrado un efecto positivo del heliox en pacientes con estridor postextubaci&#243;n&#44; estenosis subgl&#243;tica&#44; laringitis y traqueobronquitis inflamatoria&#44; traum&#225;tica o en quemados<span class="elsevierStyleSup">14-19</span>&#46; Varios autores han demostrado que el heliox produce mayor efecto que el ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> y Weber et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> en 33 ni&#241;os con laringitis aguda encontraron que el efecto del heliox era similar al de la adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bronquiolitis</span></p><p class="elsevierStylePara">Hollman et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> en un estudio cruzado en 13 lactantes observaron que el heliox disminu&#237;a las puntuaciones de gravedad m&#225;s que el ox&#237;geno&#44; Cambonie et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> en un estudio controlado en 20 lactantes menores de 3 meses tambi&#233;n encontraron una mayor disminuci&#243;n del trabajo respiratorio con el heliox en comparaci&#243;n con el ox&#237;geno&#46; No existieron diferencias en la frecuencia card&#237;aca&#44; saturaci&#243;n ni en la necesidad de intubaci&#243;n endotraqueal entre ambos grupos&#46; Martin&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> estudiaron 38 ni&#241;os menores de 2 a&#241;os con bronquiolitis encontrando que el heliox disminu&#237;a la gravedad cl&#237;nica&#44; frecuencia card&#237;aca y frecuencia respiratoria con respecto a un grupo control previo&#46; Ning&#250;n paciente tratado con heliox o con ox&#237;geno requiri&#243; intubaci&#243;n&#46; Los mismos autores publicaron que el heliox administrado mediante VNI nasal en 78 ni&#241;os con bronquiolitis produc&#237;a una reducci&#243;n de 1&#44;5 puntos en la puntuaci&#243;n de gravedad tras una hora de tratamiento&#44; mejorando tambi&#233;n la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y disminuyendo la presi&#243;n parcial de di&#243;xido de carbono &#40;PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y la frecuencia respiratoria&#46; Solo un paciente requiri&#243; intubaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; Liet et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> en un estudio controlado en 39 ni&#241;os con bronquiolitis no encontraron diferencias en la eficacia del heliox y el ox&#237;geno&#46; Un 5&#44;5 &#37; de los pacientes requiri&#243; VNI y un 22 &#37; intubaci&#243;n endotraqueal&#46; Tampoco Gross et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> observaron ning&#250;n efecto del heliox en 10 ni&#241;os con bronquiolitis que recib&#237;an ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En nuestro estudio&#44; el heliox produjo una mejor&#237;a moderada en los ni&#241;os con bronquiolitis&#44; pero a pesar de ello un porcentaje importante necesitaron posteriormente VNI y&#47;o ventilaci&#243;n invasiva&#46; Un total de 18 ni&#241;os recibieron inicialmente tratamiento con heliox asociado a VNI y cuatro de ellos &#40;22 &#37;&#41; requirieron posteriormente intubaci&#243;n&#46; De los 14 pacientes que recibieron primero heliox y posteriormente VNI&#44; seis requirieron intubaci&#243;n&#46; Las diferencias de eficacia y necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica entre los diferentes estudios pueden ser debidas a la precocidad en el inicio del tratamiento con heliox pero tambi&#233;n a la gravedad de la insuficiencia respiratoria&#46; Cuanto m&#225;s precozmente se inicia el tratamiento con heliox este es m&#225;s eficaz&#44; pero probablemente porque se administra en pacientes menos graves&#46; En nuestra opini&#243;n el heliox puede ser &#250;til en ni&#241;os con bronquiolitis e insuficiencia respiratoria moderada&#44; pero su efecto parece menos importante en los ni&#241;os con insuficiencia respiratoria grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asma</span></p><p class="elsevierStylePara">En las crisis asm&#225;ticas el heliox puede mejorar la ventilaci&#243;n&#44; disminuir el trabajo respiratorio y favorecer la difusi&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Sin embargo&#44; los resultados cl&#237;nicos tambi&#233;n son contradictorios<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En algunos estudios en adultos y ni&#241;os con asma grave el heliox mejor&#243; la funci&#243;n pulmonar&#44; disminuyendo la disnea y el pulso parad&#243;jico<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#44; mientras que en otros no se observ&#243; ninguna mejor&#237;a cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Tambi&#233;n se ha referido una disminuci&#243;n del pico de presi&#243;n y de la presi&#243;n parcial arterial de di&#243;xido de carbono &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; en adultos<span class="elsevierStyleSup">28</span> y ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">29</span> con estatus asm&#225;tico sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">El heliox tambi&#233;n ha sido utilizado en neonatos con enfermedad de membrana hialina<span class="elsevierStyleSup">30</span> y adultos con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica e insuficiencia respiratoria con hiperinsuflaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; El heliox puede utilizarse para nebulizaci&#243;n de broncodilatadores&#44; favoreciendo la llegada de los f&#225;rmacos a las v&#237;as a&#233;reas m&#225;s peque&#241;as<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;33-35</span>&#46;No hemos encontrado ning&#250;n trabajo previo que compare la eficacia del heliox en ni&#241;os con patolog&#237;a de v&#237;as respiratorias altas y bajas&#44; ni la influencia de otros factores como el m&#233;todo de administraci&#243;n&#44; la edad o la gravedad de la insuficiencia respiratoria previa&#46; En nuestro estudio la respuesta cl&#237;nica fue m&#225;s importante en los ni&#241;os mayores y en los que presentaban patolog&#237;a respiratoria de v&#237;as altas que en la bronquiolitis&#46; Esto podr&#237;a explicarse porque en la v&#237;a respiratoria alta el flujo es fundamentalmente turbulento y por tanto m&#225;s dependiente de la densidad del gas que en las v&#237;as respiratorias bajas&#44; donde el flujo es laminar y por tanto menos dependiente de la densidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie la necesidad de ventilaci&#243;n no invasiva tras la administraci&#243;n de heliox y sobre todo de intubaci&#243;n fue alta&#44; aunque similar a la referida en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">15&#44;21</span>&#46; Esto podr&#237;a sugerir que el efecto del heliox ha sido poco importante&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que un porcentaje importante de nuestros pacientes presentaban insuficiencia respiratoria grave&#44; un 27&#44;7 &#37; recib&#237;an previamente ventilaci&#243;n no invasiva&#44; y algunos ten&#237;an indicaciones cl&#237;nicas de intubaci&#243;n en el momento de iniciar el tratamiento con heliox&#46; Adem&#225;s&#44; 12 pacientes presentaban insuficiencia respiratoria tras cirug&#237;a de la v&#237;a a&#233;rea por estenosis traqueal y varios de ellos tuvieron que ser intubados por persistencia de la estenosis anat&#243;mica para ser reoperados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El heliox tiene las ventajas de su sencillez de administraci&#243;n&#44; su rapidez de efecto y la ausencia de efectos secundarios&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que el heliox no cura el proceso patol&#243;gico subyacente y puede producir una falsa sensaci&#243;n de mejor&#237;a&#44; ya que disminuye el trabajo respiratorio a pesar de la persistencia de una obstrucci&#243;n grave&#44; con riesgo de retrasar la aplicaci&#243;n de otras medidas como la ventilaci&#243;n no invasiva o la intubaci&#243;n endotraqueal&#46; Por otra parte&#44; la administraci&#243;n de heliox con una proporci&#243;n helio&#58;ox&#237;geno de 70&#58;30 puede aumentar la hipoxemia en ni&#241;os que requieren concentraciones elevadas de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En estos pacientes es necesario administrar ox&#237;geno mediante otra fuente o regular la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la concentraci&#243;n de heliox en el mezclador&#44; teniendo en cuenta que a mayor concentraci&#243;n de ox&#237;geno el efecto del heliox ser&#225; menor&#46; Por &#250;ltimo&#44; como el heliox posee una conductividad t&#233;rmica seis veces superior a la del aire&#44; te&#243;ricamente podr&#237;a producir hipotermia&#44; sobre todo en lactantes con administraci&#243;n prolongada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por ello&#44; algunos autores recomiendan calentarlo&#46; Sin embargo&#44; el riesgo real de hipotermia es bajo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Nosotros no calentamos el heliox y no observamos disminuci&#243;n significativa de la temperatura a pesar de su uso muy prolongado en algunos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones&#46; No es un estudio aleatorizado con un grupo control&#46; Cada paciente ha sido su propio control lo que permite valorar la efectividad del heliox&#44; pero no comparar la evoluci&#243;n con otros pacientes que no reciben este tratamiento&#46; Por otra parte&#44; la poblaci&#243;n estudiada no fue homog&#233;nea&#44; ya que se incluyeron pacientes con diversas edades y patolog&#237;as&#44; diferente estado de gravedad&#44; aunque todos con una insuficiencia respiratoria moderada o grave&#44; y diferentes estadios de evoluci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; se utilizaron varios m&#233;todos de administraci&#243;n&#44; lo que puede influir en los resultados&#44; aunque no impiden analizar la influencia de cada uno de estos factores en la respuesta al heliox&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que el heliox produce una mejor&#237;a cl&#237;nica r&#225;pida y sin efectos secundarios en un importante porcentaje de ni&#241;os con insuficiencia respiratoria de v&#237;as altas o bajas&#44; moderada o grave&#46; La mejor&#237;a es m&#225;s importante en los ni&#241;os mayores y en los que presentan patolog&#237;a de v&#237;as respiratorias altas que en la bronquiolitis&#46; A pesar de su eficacia un porcentaje considerable de pacientes precisan ventilaci&#243;n no invasiva y&#47;o intubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">A las enfermeras de la Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos del Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n por su colaboraci&#243;n en la realizaci&#243;n del estudio&#46; A Jos&#233; Mar&#237;a Bell&#243;n Cano del Servicio de Medicina Preventiva y Gesti&#243;n de Calidad por la realizaci&#243;n del estudio estad&#237;stico&#46; A los doctores Federico Martin&#243;n Torres y Antonio Rodr&#237;guez N&#250;&#241;ez del Hospital Cl&#237;nico Universitario de Santiago de Compostela por su ayuda en el desarrollo del protocolo de tratamiento con heliox&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46; L&#243;pez-Herce Cid&#46;<br></br> Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;<br></br> Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> Dr&#46; Castelo&#44; 47&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pielvi&#64;ya&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> pielvi&#64;ya&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en noviembre de 2006&#46;</p>"
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Eficacia del tratamiento con heliox en niños con insuficiencia respiratoria
Efficacy of heliox therapy in respiratory insufficiency in infants and children
C. Iglesias Fernándeza, J. López-Herce Cida, S. Mencía Bartoloméa, MªJ Santiago Lozanoa, R. Moral Torreroa, A. Carrillo Álvareza
a Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
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ya que a concentraciones m&#225;s elevadas existe riesgo de producir hipoxia<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;7</span>&#46; Las ventajas fundamentales del heliox son su facilidad de administraci&#243;n y rapidez de acci&#243;n y que carece de efectos t&#243;xicos&#46; Debido a estas propiedades&#44; el heliox se ha utilizado desde 1934<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; tanto en patolog&#237;as de v&#237;as respiratorias altas como bajas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;10</span>&#46; A pesar de ello&#44; existen pocos trabajos que hayan analizado la eficacia del heliox en ni&#241;os y la mayor&#237;a de ellos han incluido un escaso n&#250;mero de pacientes&#46; El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar la eficacia de la administraci&#243;n de heliox y analizar los factores que condicionan su respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio cl&#237;nico prospectivo observacional con intervenci&#243;n&#44; no controlado&#44; entre enero de 2001 y marzo de 2006&#46; Se incluyeron en el estudio&#44; los ni&#241;os tratados con heliox en la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; con consentimiento informado previo&#46; Se estudiaron 65 pacientes&#44; 22 varones &#40;33&#44;8 &#37;&#41; y 43 mujeres &#40;66&#44;2 &#37;&#41;&#44; con edades comprendidas entre los 12 d&#237;as y los 8 a&#241;os&#44; con una media y desviaci&#243;n est&#225;ndar de 13&#44;9 &#40;19&#44;4&#41; meses y un peso de 7&#44;5 &#40;4&#44;4&#41; kg&#46; Los diagn&#243;sticos de los pacientes est&#225;n especificados en la tabla 1&#46; La indicaci&#243;n de administraci&#243;n de heliox fue una insuficiencia respiratoria moderada o grave que no mejoraba con oxigenoterapia y&#47;o tratamiento farmacol&#243;gico &#40;broncodilatadores&#44; adrenalina y&#47;o corticoides&#41; y&#47;o ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41;&#44; seg&#250;n el criterio del m&#233;dico de plantilla responsable del paciente&#46; Un total de 50 pacientes&#44; el 76&#44;9 &#37;&#44; recibieron otros tratamientos antes de iniciar el heliox &#40;adrenalina en aerosol&#44; corticoides en aerosol y&#47;o sist&#233;micos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099685tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron bombonas con una concentraci&#243;n de 70 &#37; de helio y 30 &#37; de ox&#237;geno&#46; Los m&#233;todos de administraci&#243;n inicial fueron&#58; mascarilla con reservorio en 34 pacientes &#40;53&#44;8 &#37;&#41;&#44; en 12 &#40;18&#44;5 &#37;&#41; c&#225;nulas nasales y en 18 &#40;27&#44;7 &#37;&#41; ventilaci&#243;n no invasiva &#40;presi&#243;n positiva continua en v&#237;a respiratoria &#91;CPAP&#93; o presi&#243;n positiva con dos niveles de presi&#243;n &#91;BiPAP&#93; a trav&#233;s de c&#225;nulas nasales&#44; tubo endotraqueal cortado o mascarilla nasal o nasobucal&#41;&#46; En la VNI el heliox se administr&#243; mediante una conexi&#243;n en la tubuladura inspiratoria del sistema de CPAP o del respirador&#46; En estos casos la concentraci&#243;n final de heliox dependi&#243; del flujo de ox&#237;geno y de heliox administrado&#46; En otros respiradores se conect&#243; el heliox en la entrada de aire del respirador&#44; de tal forma que la concentraci&#243;n de heliox administrada se regul&#243; mediante el mando de fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; desde un m&#225;ximo de 70 &#37; de heliox &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 21 &#37;&#41; a un m&#237;nimo de 0 &#37; &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100 &#37;&#41;&#46; Los pacientes que presentaban hipoxemia recibieron ox&#237;geno suplementario a trav&#233;s de c&#225;nulas o mascarilla nasobucal para conseguir una saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; mayor de 90 &#37;&#44; o en el caso de la VNI se aument&#243; el flujo o la concentraci&#243;n de ox&#237;geno en el mezclador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control de la eficacia del tratamiento con heliox se realiz&#243; mediante la valoraci&#243;n de las escalas de gravedad cl&#237;nicas antes y en las primeras 2 h de administraci&#243;n &#40;tablas 2 y 3&#41;&#46; Tambi&#233;n se registr&#243; la modificaci&#243;n de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; frecuencia respiratoria y gasometr&#237;a&#44; y se valor&#243; la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; analiz&#225;ndose la duraci&#243;n del tratamiento&#44; la aparici&#243;n de efectos secundarios y la necesidad de ventilaci&#243;n no invasiva o invasiva tras la administraci&#243;n de heliox&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099685tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099685tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El 42 &#37; de los pacientes presentaba una insuficiencia respiratoria moderada y el 58 &#37; una insuficiencia respiratoria grave seg&#250;n las puntuaciones de gravedad cl&#237;nica&#46; Un total de 54 de los 65 pacientes &#40;83&#44;1 &#37;&#41; mejoraron tras la administraci&#243;n de heliox&#46; En 14 pacientes &#40;21&#44;5 &#37;&#41; se consider&#243; fracaso del heliox por no mejor&#237;a o mejor&#237;a insuficiente &#40;disminuci&#243;n menor de 2 puntos en la escala de gravedad cl&#237;nica o necesidad ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva o invasiva en las primeras 4 h tras el inicio del heliox&#41;&#46; La tabla 4 muestra la comparaci&#243;n de las puntuaciones de gravedad cl&#237;nica y la gasometr&#237;a antes y tras la administraci&#243;n del heliox&#46; El tratamiento con heliox produjo una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de las puntuaciones de gravedad cl&#237;nica&#44; la frecuencia respiratoria y frecuencia card&#237;aca&#44; sin existir cambios en la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ni en la gasometr&#237;a&#44; aunque se hicieron controles gasom&#233;tricos en pocos pacientes &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099685tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores que influyeron en la respuesta al heliox</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os mayores presentaron una mayor respuesta cl&#237;nica al heliox que los m&#225;s peque&#241;os&#46; Las diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica entre los mayores y menores de 6 meses&#44; pero s&#237; entre los mayores y menores de 12 meses&#46; No existi&#243; diferencia en la respuesta al heliox entre ambos sexos &#40;tabla 5&#41;&#46; La mejor&#237;a cl&#237;nica fue menor en los ni&#241;os con bronquiolitis que en el resto de los pacientes&#46; No existieron diferencias significativas entre los otros grupos diagn&#243;sticos&#46; Tampoco se encontraron diferencias significativas en la respuesta cl&#237;nica entre los 3 m&#233;todos de administraci&#243;n del heliox&#44; aunque los pacientes en los que se administr&#243; heliox a trav&#233;s de VNI presentaban una mayor gravedad cl&#237;nica inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099685tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica tras el heliox</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 47 pacientes en los que se administr&#243; inicialmente heliox a trav&#233;s de mascarilla facial o c&#225;nulas nasales&#44; 14 &#40;un 29&#44;8 &#37;&#41; requirieron posteriormente ventilaci&#243;n no invasiva&#46; Los ni&#241;os menores de 12 meses precisaron con mayor frecuencia VNI tras el tratamiento con heliox que los mayores de esa edad&#46; La necesidad de VNI fue tambi&#233;n significativamente mayor en los ni&#241;os con bronquiolitis que en el resto de patolog&#237;as&#46; No existi&#243; diferencia en la necesidad de VNI tras el heliox con respecto al grado de insuficiencia respiratoria inicial &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n03-13099685tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 17 ni&#241;os &#40;26&#44;5 &#37;&#41; requirieron intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva a pesar del tratamiento con heliox&#46; La necesidad de ventilaci&#243;n invasiva&#44; fue significativamente menor en los pacientes con insuficiencia respiratoria inicial moderada &#40;5&#44;3 &#37;&#41; que en los que presentaban insuficiencia respiratoria grave &#40;37&#44;5 &#37;&#41;&#46; No existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el resto de los factores&#44; aunque los ni&#241;os con laringitis e insuficiencia respiratoria postextubaci&#243;n requirieron con menor frecuencia intubaci&#243;n que el resto de los pacientes &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Duraci&#243;n del tratamiento y efectos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n del tratamiento con heliox fue muy variable&#44; con una media de 49&#44;8 h &#40;98&#44;5&#41;&#44; una mediana de 24 h y un rango 30 min a 30 d&#237;as&#46; No se produjo ning&#250;n efecto secundario debido al heliox&#46; Un paciente con bronquiolitis falleci&#243; por insuficiencia respiratoria refractaria a pesar de tratamiento con ventilaci&#243;n de alta frecuencia y oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio muestra que el heliox produce una mejor&#237;a cl&#237;nica r&#225;pida en un importante porcentaje de ni&#241;os con insuficiencia respiratoria de v&#237;as altas y bajas&#46; Nuestros resultados son similares a los publicados por Berkenbosch et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> en un estudio retrospectivo en 67 ni&#241;os con distintas patolog&#237;as en la que existi&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica en un 83 &#37; de los casos&#44; aunque no realizaron comparaci&#243;n de puntuaciones de gravedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo respiratorio depende&#44; en parte&#44; de la resistencia que la v&#237;a a&#233;rea ofrece al flujo de aire&#46; La resistencia es funci&#243;n del tipo de flujo&#44; laminar o turbulento&#44; que a su vez depende del di&#225;metro de la v&#237;a a&#233;rea &#40;D&#41;&#44; la velocidad del gas &#40;V&#41;&#44; su densidad &#40;&#961;&#41; y su viscosidad &#40;&#956;&#41;&#46; El n&#250;mero de Reynolds &#40;Re &#61; VD&#961;&#47;&#956;&#41; determina si un gas tiene un flujo laminar o turbulento&#46; El flujo laminar ocurre con Reynolds &#60;  2&#46;000<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;9</span>&#46; La viscosidad del helio&#44; el ox&#237;geno y el aire es similar&#46; Por tanto&#44; si se sustituye el nitr&#243;geno del aire por helio&#44; se obtiene una mezcla con menor densidad y menor n&#250;mero de Reynolds&#44; favoreciendo que el flujo sea laminar<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;9</span>&#46; El heliox al convertir el flujo de turbulento a laminar disminuye la resistencia y secundariamente el trabajo respiratorio&#46; Por otra parte&#44; el di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; difunde a trav&#233;s del helio 4 o 5 veces m&#225;s r&#225;pido que en el aire&#44; por lo que tambi&#233;n mejora la distribuci&#243;n del gas y la ventilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El heliox se suele administrar mediante mascarillas faciales&#44; intentando evitar la entrada de aire ambiente&#44; para no disminuir la concentraci&#243;n de heliox que respira el paciente<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46; Sin embargo&#44; estas mascarillas son grandes para los lactantes y en ocasiones mal toleradas&#46; Williams et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> demostraron en 5 lactantes que el heliox administrado mediante c&#225;nulas nasales tambi&#233;n era efectivo y bien tolerado&#46; Nuestra experiencia en 12 pacientes es similar&#46; Nosotros utilizamos un flujo elevado de heliox de 6 a 12 l&#47;min por las c&#225;nulas nasales&#44; con el fin de que este flujo rellene la nariz y la cavidad oral y disminuya la mezcla con el aire ambiente&#46; Aunque el estudio no fue dise&#241;ado para comparar la efectividad de los diferentes m&#233;todos de administraci&#243;n&#44; nuestros resultados muestran que la efectividad del heliox administrado a trav&#233;s de c&#225;nulas nasales fue similar a la de la mascarilla facial&#46; El heliox tambi&#233;n puede utilizarse con ventilaci&#243;n no invasiva<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; como realizamos en 32 de nuestros pacientes&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y ventilaci&#243;n de alta frecuencia<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span>&#44; permitiendo administrar el mismo volumen con menor presi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los respiradores convencionales est&#225;n calibrados para mezclas de aire y ox&#237;geno y con el heliox las mediciones de vol&#250;menes y de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pueden no ser fiables<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con heliox ha disminuido el trabajo respiratorio y la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en pacientes con diversas patolog&#237;as&#44; aunque los resultados de los estudios han sido en ocasiones contradictorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patolog&#237;a de v&#237;as respiratorias altas</span></p><p class="elsevierStylePara">El heliox disminuye la resistencia al flujo y por tanto el trabajo respiratorio&#44; reduciendo secundariamente el riesgo de colapso inspiratorio de la v&#237;a a&#233;rea producido por el esfuerzo respiratorio<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span>&#46; Diversos estudios comparativos y series cl&#237;nicas han demostrado un efecto positivo del heliox en pacientes con estridor postextubaci&#243;n&#44; estenosis subgl&#243;tica&#44; laringitis y traqueobronquitis inflamatoria&#44; traum&#225;tica o en quemados<span class="elsevierStyleSup">14-19</span>&#46; Varios autores han demostrado que el heliox produce mayor efecto que el ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> y Weber et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> en 33 ni&#241;os con laringitis aguda encontraron que el efecto del heliox era similar al de la adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bronquiolitis</span></p><p class="elsevierStylePara">Hollman et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> en un estudio cruzado en 13 lactantes observaron que el heliox disminu&#237;a las puntuaciones de gravedad m&#225;s que el ox&#237;geno&#44; Cambonie et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> en un estudio controlado en 20 lactantes menores de 3 meses tambi&#233;n encontraron una mayor disminuci&#243;n del trabajo respiratorio con el heliox en comparaci&#243;n con el ox&#237;geno&#46; No existieron diferencias en la frecuencia card&#237;aca&#44; saturaci&#243;n ni en la necesidad de intubaci&#243;n endotraqueal entre ambos grupos&#46; Martin&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> estudiaron 38 ni&#241;os menores de 2 a&#241;os con bronquiolitis encontrando que el heliox disminu&#237;a la gravedad cl&#237;nica&#44; frecuencia card&#237;aca y frecuencia respiratoria con respecto a un grupo control previo&#46; Ning&#250;n paciente tratado con heliox o con ox&#237;geno requiri&#243; intubaci&#243;n&#46; Los mismos autores publicaron que el heliox administrado mediante VNI nasal en 78 ni&#241;os con bronquiolitis produc&#237;a una reducci&#243;n de 1&#44;5 puntos en la puntuaci&#243;n de gravedad tras una hora de tratamiento&#44; mejorando tambi&#233;n la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y disminuyendo la presi&#243;n parcial de di&#243;xido de carbono &#40;PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y la frecuencia respiratoria&#46; Solo un paciente requiri&#243; intubaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; Liet et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> en un estudio controlado en 39 ni&#241;os con bronquiolitis no encontraron diferencias en la eficacia del heliox y el ox&#237;geno&#46; Un 5&#44;5 &#37; de los pacientes requiri&#243; VNI y un 22 &#37; intubaci&#243;n endotraqueal&#46; Tampoco Gross et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> observaron ning&#250;n efecto del heliox en 10 ni&#241;os con bronquiolitis que recib&#237;an ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En nuestro estudio&#44; el heliox produjo una mejor&#237;a moderada en los ni&#241;os con bronquiolitis&#44; pero a pesar de ello un porcentaje importante necesitaron posteriormente VNI y&#47;o ventilaci&#243;n invasiva&#46; Un total de 18 ni&#241;os recibieron inicialmente tratamiento con heliox asociado a VNI y cuatro de ellos &#40;22 &#37;&#41; requirieron posteriormente intubaci&#243;n&#46; De los 14 pacientes que recibieron primero heliox y posteriormente VNI&#44; seis requirieron intubaci&#243;n&#46; Las diferencias de eficacia y necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica entre los diferentes estudios pueden ser debidas a la precocidad en el inicio del tratamiento con heliox pero tambi&#233;n a la gravedad de la insuficiencia respiratoria&#46; Cuanto m&#225;s precozmente se inicia el tratamiento con heliox este es m&#225;s eficaz&#44; pero probablemente porque se administra en pacientes menos graves&#46; En nuestra opini&#243;n el heliox puede ser &#250;til en ni&#241;os con bronquiolitis e insuficiencia respiratoria moderada&#44; pero su efecto parece menos importante en los ni&#241;os con insuficiencia respiratoria grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asma</span></p><p class="elsevierStylePara">En las crisis asm&#225;ticas el heliox puede mejorar la ventilaci&#243;n&#44; disminuir el trabajo respiratorio y favorecer la difusi&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Sin embargo&#44; los resultados cl&#237;nicos tambi&#233;n son contradictorios<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En algunos estudios en adultos y ni&#241;os con asma grave el heliox mejor&#243; la funci&#243;n pulmonar&#44; disminuyendo la disnea y el pulso parad&#243;jico<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#44; mientras que en otros no se observ&#243; ninguna mejor&#237;a cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Tambi&#233;n se ha referido una disminuci&#243;n del pico de presi&#243;n y de la presi&#243;n parcial arterial de di&#243;xido de carbono &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; en adultos<span class="elsevierStyleSup">28</span> y ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">29</span> con estatus asm&#225;tico sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">El heliox tambi&#233;n ha sido utilizado en neonatos con enfermedad de membrana hialina<span class="elsevierStyleSup">30</span> y adultos con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica e insuficiencia respiratoria con hiperinsuflaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; El heliox puede utilizarse para nebulizaci&#243;n de broncodilatadores&#44; favoreciendo la llegada de los f&#225;rmacos a las v&#237;as a&#233;reas m&#225;s peque&#241;as<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;33-35</span>&#46;No hemos encontrado ning&#250;n trabajo previo que compare la eficacia del heliox en ni&#241;os con patolog&#237;a de v&#237;as respiratorias altas y bajas&#44; ni la influencia de otros factores como el m&#233;todo de administraci&#243;n&#44; la edad o la gravedad de la insuficiencia respiratoria previa&#46; En nuestro estudio la respuesta cl&#237;nica fue m&#225;s importante en los ni&#241;os mayores y en los que presentaban patolog&#237;a respiratoria de v&#237;as altas que en la bronquiolitis&#46; Esto podr&#237;a explicarse porque en la v&#237;a respiratoria alta el flujo es fundamentalmente turbulento y por tanto m&#225;s dependiente de la densidad del gas que en las v&#237;as respiratorias bajas&#44; donde el flujo es laminar y por tanto menos dependiente de la densidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie la necesidad de ventilaci&#243;n no invasiva tras la administraci&#243;n de heliox y sobre todo de intubaci&#243;n fue alta&#44; aunque similar a la referida en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">15&#44;21</span>&#46; Esto podr&#237;a sugerir que el efecto del heliox ha sido poco importante&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que un porcentaje importante de nuestros pacientes presentaban insuficiencia respiratoria grave&#44; un 27&#44;7 &#37; recib&#237;an previamente ventilaci&#243;n no invasiva&#44; y algunos ten&#237;an indicaciones cl&#237;nicas de intubaci&#243;n en el momento de iniciar el tratamiento con heliox&#46; Adem&#225;s&#44; 12 pacientes presentaban insuficiencia respiratoria tras cirug&#237;a de la v&#237;a a&#233;rea por estenosis traqueal y varios de ellos tuvieron que ser intubados por persistencia de la estenosis anat&#243;mica para ser reoperados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El heliox tiene las ventajas de su sencillez de administraci&#243;n&#44; su rapidez de efecto y la ausencia de efectos secundarios&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que el heliox no cura el proceso patol&#243;gico subyacente y puede producir una falsa sensaci&#243;n de mejor&#237;a&#44; ya que disminuye el trabajo respiratorio a pesar de la persistencia de una obstrucci&#243;n grave&#44; con riesgo de retrasar la aplicaci&#243;n de otras medidas como la ventilaci&#243;n no invasiva o la intubaci&#243;n endotraqueal&#46; Por otra parte&#44; la administraci&#243;n de heliox con una proporci&#243;n helio&#58;ox&#237;geno de 70&#58;30 puede aumentar la hipoxemia en ni&#241;os que requieren concentraciones elevadas de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En estos pacientes es necesario administrar ox&#237;geno mediante otra fuente o regular la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la concentraci&#243;n de heliox en el mezclador&#44; teniendo en cuenta que a mayor concentraci&#243;n de ox&#237;geno el efecto del heliox ser&#225; menor&#46; Por &#250;ltimo&#44; como el heliox posee una conductividad t&#233;rmica seis veces superior a la del aire&#44; te&#243;ricamente podr&#237;a producir hipotermia&#44; sobre todo en lactantes con administraci&#243;n prolongada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por ello&#44; algunos autores recomiendan calentarlo&#46; Sin embargo&#44; el riesgo real de hipotermia es bajo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Nosotros no calentamos el heliox y no observamos disminuci&#243;n significativa de la temperatura a pesar de su uso muy prolongado en algunos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones&#46; No es un estudio aleatorizado con un grupo control&#46; Cada paciente ha sido su propio control lo que permite valorar la efectividad del heliox&#44; pero no comparar la evoluci&#243;n con otros pacientes que no reciben este tratamiento&#46; Por otra parte&#44; la poblaci&#243;n estudiada no fue homog&#233;nea&#44; ya que se incluyeron pacientes con diversas edades y patolog&#237;as&#44; diferente estado de gravedad&#44; aunque todos con una insuficiencia respiratoria moderada o grave&#44; y diferentes estadios de evoluci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; se utilizaron varios m&#233;todos de administraci&#243;n&#44; lo que puede influir en los resultados&#44; aunque no impiden analizar la influencia de cada uno de estos factores en la respuesta al heliox&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que el heliox produce una mejor&#237;a cl&#237;nica r&#225;pida y sin efectos secundarios en un importante porcentaje de ni&#241;os con insuficiencia respiratoria de v&#237;as altas o bajas&#44; moderada o grave&#46; La mejor&#237;a es m&#225;s importante en los ni&#241;os mayores y en los que presentan patolog&#237;a de v&#237;as respiratorias altas que en la bronquiolitis&#46; A pesar de su eficacia un porcentaje considerable de pacientes precisan ventilaci&#243;n no invasiva y&#47;o intubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">A las enfermeras de la Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos del Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n por su colaboraci&#243;n en la realizaci&#243;n del estudio&#46; A Jos&#233; Mar&#237;a Bell&#243;n Cano del Servicio de Medicina Preventiva y Gesti&#243;n de Calidad por la realizaci&#243;n del estudio estad&#237;stico&#46; A los doctores Federico Martin&#243;n Torres y Antonio Rodr&#237;guez N&#250;&#241;ez del Hospital Cl&#237;nico Universitario de Santiago de Compostela por su ayuda en el desarrollo del protocolo de tratamiento con heliox&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46; L&#243;pez-Herce Cid&#46;<br></br> Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;<br></br> Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> Dr&#46; Castelo&#44; 47&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pielvi&#64;ya&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> pielvi&#64;ya&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en noviembre de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 561 43 604
2024 Septiembre 559 52 611
2024 Agosto 369 69 438
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