Niño con fiebre prolongada, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y alteración multisistémica
Male child with prolonged fever, hepatosplenomegaly, pancytopenia and multisystemic alteration
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En la exploración física a su ingreso destacaba temperatura: 39,8 °C; FC 130 lat./min, FR: 35 resp./min; PA: < 85/40 mmHg; regular estado general, decaído, palidez mucocutánea intensa, frialdad distal de extremidades e hiperemia faríngea sin exudados; siendo normal el resto de la exploración.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraciones complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemograma: 22.800 leucocitos (95 % granulocitos); Hb: 14,5 g/dl; plaquetas: 208.000. Bioquímica: glucosa: 95 mg/dl. Urea: 53 mg/dl. Creatinina: 1 mg/dl. Triglicéridos: 139 mg/dl. Calcio: 9,5 mg/dl. Proteínas totales: 6,8 mg/dl. Albúmina: 3,4 g/dl, GOT: 49 U/l. GPT: 11 U/l. Ácido láctico: 0,8 mM/l. PCR: 43,5 mg/dl; coagulación: INR: 1,32; tiempo de tromboplastina activado: 30,8 s (control: 29,6 s); fibrinógeno: 712 mg/dl. LCR 0 células/μl bioquímica normal, Gram: no se observan gérmenes; sedimento de orina, ecografía abdominal y radiografía de tórax normales. Ante la sospecha de shock séptico secundario a probable foco orofaríngeo se ingresa en la UCIP realizándose tratamiento con expansión de volumen, dopamina y cefotaxima, con rápida mejoría, siendo dado de alta a planta a las 48 h. El hemocultivo y cultivo del LCR fueron negativos.</p><p class="elsevierStylePara">En los días siguientes volvió a presentar fiebre hasta 39 °C, acompañada de abdominalgia, hepatoesplenomegalia, exantema pruriginoso maculopapuloso confluente en tronco y extremidades fundamentalmente, y adenopatías laterocervicales 2 por 2 cm, no adheridas a planos profundos. En la radiografía de tórax se observó un infiltrado retrocardíaco izquierdo por lo que se sustituyó la cefotaxima por imipenem y se añade vancomicina. Las exploraciones complementarias realizadas dieron los siguientes resultados: serología virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span>, parvovirus B19, rubéola, herpes, toxoplasma, rosa de Bengala, borrelia, rickettsia, fiebre botonosa, leishmania, <span class="elsevierStyleItalic"> Chlamydia psitacii</span>: negativas. Urocultivo y coprocultivos negativos. Anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y C3 y C4 normales. Ecocardiograma, aspirado de médula ósea y gammagrafía ósea: normales; TC abdominal: hepatoesplenomegalia. Posteriormente apareció diarrea líquida, labios secos, lengua agrietada, bradicardia sinusal y taquipnea. Ante la persistencia de la fiebre con negatividad de todos los cultivos y el deterioro progresivo se retiraron los antibióticos y se inició tratamiento con ácido acetilsalicílico, gammaglobulina intravenosa y corticoterapia sin mejoría. A los 15 días de evolución presentó crisis tónico-clónicas generalizadas, precisando ingreso en UCIP y tratamiento con midazolam y fenobarbital. En la TC y la RM cerebral no se encontraron alteraciones y en el EEG se observó un foco temporooccipital izquierdo. En la analítica al ingreso en la UCIP destacaba Hb: 9 g/dl; leucocitos 3.700 (65 % granulocitos), plaquetas 107.000, fibrinógeno 82 mg/dl; triglicéridos: 926 mg/dl; ferritina 54623 μg/dl, GOT: 331 U/l y GPT: 216 U/l.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preguntas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1. ¿Cuál es su diagnóstico?</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2. ¿Con qué cuadros plantearía el diagnóstico diferencial?</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3. ¿Cómo confirmaría el diagnóstico?</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Síndrome hemofagocítico</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante la presencia de fiebre prolongada, hepatoesplenomegalia, alteración multisistémica, pancitopenia progresiva y triglicéridos elevados con cultivos negativos se sospechó un síndrome hemofagocítico (SHF), aunque el aspirado de médula ósea era negativo. Se realizaron biopsia de médula ósea, hígado y piel, encontrándose en la médula ósea disminución de precursores eritroides y varias imágenes de hemofagocitosis. La fiebre persistió a pesar del tratamiento con corticoides por lo que se asoció VP16 con lo que se consiguió una rápida desaparición de la fiebre y normalización de las alteraciones analíticas.</p><p class="elsevierStylePara">El SHF es una entidad clínica poco frecuente <span class="elsevierStyleSup">1</span> debida a una disfunción de la inmunidad celular, bien por una alteración funcional de las células NK <span class="elsevierStyleItalic">(natural killer)</span>, o por una proliferación excesiva de macrófagos activados secundaria a una reacción inflamatoria exagerada. Existen dos formas: el SHF familiar (de carácter autosómico recesivo por una mutación en el gen que codifica las perforinas) <span class="elsevierStyleSup">2</span>; y el SHF secundario o reactivo a procesos neoplásicos, enfermedades autoinmunes o infecciosas (virus, parásitos o bacterias).</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico diferencial debe realizarse con todas aquellas entidades infecciosas, neoplásicas y autoinmunes que producen fiebre y esplenomegalia importante. Nuestro paciente empezó con un cuadro compatible con un shock séptico, que mejoró transitoriamente y durante su evolución se plantearon los diagnósticos diferenciales de enfermedad del colágeno, infección por virus de Epstein-Barr, enfermedades linfoproliferativas o enfermedad de Kawasaki (por lo que recibió tratamiento con aspirina y gammaglobulina, aunque no cumpliera los criterios diagnósticos).</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 presenta los criterios diagnósticos <span class="elsevierStyleSup">3</span> internacionales, comparando con los que presentaba nuestro paciente. Pueden existir otros hallazgos como hepatomegalia, adenopatías, exantema cutáneo, alteraciones neurológicas (convulsiones, meningismo, alteración de conciencia), y prolongación del tiempo de protrombina. En ocasiones, tal como ocurrió en nuestro paciente, no se encuentran signos de hemofagocitosis en los primeros aspirados medulares. Por ello, si existe sospecha diagnóstica, es importante realizar estudios seriados de médula ósea, bazo, hígado ganglios linfáticos para poder confirmar el diagnóstico <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097809tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del SHF se realiza con corticoides intravenosos. Si no se observa mejoría deben asociarse otros fármacos como el VP16, con el que en nuestro paciente se observó una rápida mejoría <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>. Otras medidas alternativas son el trasplante de medula ósea, las inmunoglobulinas a altas dosis, plasmaféresis y exanguinotransfusión <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los casos familiares con tratamiento quimioterápico tan sólo se logran remisiones parciales por lo que el tratamiento de elección es el trasplante alogénico de medula ósea <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los SHF secundarios la evolución es imprevisible y depende de la causa subyacente. En nuestro paciente la falta de antecedentes familiares y personales y la buena evolución tras la instauración del tratamiento orientan a un SHF reactivo o secundario, probablemente a una infección, aunque no se haya logrado establecer la etiología.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, ante un niño con fiebre, esplenomegalia y pancitopenia progresiva de causa desconocida debe pensarse en la posibilidad del SHF. Algunos datos como la hipertrigliceridemia y la hipofibrinogenemia pueden orientar el diagnóstico, que se confirma con biopsias seriadas de médula ósea en busca de la hemofagocitosis. Ante la sospecha clínica es importante instaurar el tratamiento precozmente dado el riesgo de una evolución rápidamente fatal.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia:</span> Dra. M.ªJ. Santiago Lozano.<br></br> Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.<br></br> Hospital General Universitario Gregorio Marañón.<br></br> O'Donnell, 50. 28009 Madrid. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:macosantiago77@yahoo.es" class="elsevierStyleCrossRefs">macosantiago77@yahoo.es</a><br></br> Recibido en abril de 2006.<br></br> Aceptado para su publicación en mayo de 2006.</p>" "pdfFichero" => "37v66n01a13097809pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v66n01-13097809tab01.gif" "imagenAlto" => 1344 "imagenAncho" => 1906 "imagenTamanyo" => 92688 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos del síndrome hemofagocítico y hallazgos al ingreso y en la evolución de nuestro paciente" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fisiopatología del síndrome hemofagocítico." 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| 2024 Octubre | 411 | 46 | 457 |
| 2024 Septiembre | 334 | 47 | 381 |
| 2024 Agosto | 336 | 87 | 423 |
| 2024 Julio | 332 | 55 | 387 |
| 2024 Junio | 350 | 47 | 397 |
| 2024 Mayo | 456 | 49 | 505 |
| 2024 Abril | 390 | 58 | 448 |
| 2024 Marzo | 324 | 50 | 374 |
| 2024 Febrero | 427 | 54 | 481 |
| 2024 Enero | 304 | 34 | 338 |
| 2023 Diciembre | 345 | 17 | 362 |
| 2023 Noviembre | 381 | 29 | 410 |
| 2023 Octubre | 385 | 25 | 410 |
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| 2023 Agosto | 355 | 27 | 382 |
| 2023 Julio | 339 | 38 | 377 |
| 2023 Junio | 514 | 35 | 549 |
| 2023 Mayo | 574 | 44 | 618 |
| 2023 Abril | 313 | 27 | 340 |
| 2023 Marzo | 436 | 41 | 477 |
| 2023 Febrero | 333 | 29 | 362 |
| 2023 Enero | 240 | 21 | 261 |
| 2022 Diciembre | 235 | 20 | 255 |
| 2022 Noviembre | 512 | 47 | 559 |
| 2022 Octubre | 400 | 41 | 441 |
| 2022 Septiembre | 290 | 30 | 320 |
| 2022 Agosto | 211 | 51 | 262 |
| 2022 Julio | 206 | 46 | 252 |
| 2022 Junio | 220 | 44 | 264 |
| 2022 Mayo | 300 | 52 | 352 |
| 2022 Abril | 287 | 52 | 339 |
| 2022 Marzo | 303 | 63 | 366 |
| 2022 Febrero | 322 | 47 | 369 |
| 2022 Enero | 329 | 43 | 372 |
| 2021 Diciembre | 257 | 46 | 303 |
| 2021 Noviembre | 298 | 49 | 347 |
| 2021 Octubre | 402 | 70 | 472 |
| 2021 Septiembre | 300 | 52 | 352 |
| 2021 Agosto | 241 | 29 | 270 |
| 2021 Julio | 372 | 46 | 418 |
| 2021 Junio | 406 | 63 | 469 |
| 2021 Mayo | 332 | 60 | 392 |
| 2021 Abril | 549 | 84 | 633 |
| 2021 Marzo | 428 | 26 | 454 |
| 2021 Febrero | 325 | 26 | 351 |
| 2021 Enero | 272 | 29 | 301 |
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| 2020 Agosto | 200 | 18 | 218 |
| 2020 Julio | 191 | 19 | 210 |
| 2020 Junio | 228 | 26 | 254 |
| 2020 Mayo | 267 | 25 | 292 |
| 2020 Abril | 246 | 21 | 267 |
| 2020 Marzo | 218 | 19 | 237 |
| 2020 Febrero | 271 | 25 | 296 |
| 2020 Enero | 252 | 35 | 287 |
| 2019 Diciembre | 250 | 32 | 282 |
| 2019 Noviembre | 245 | 21 | 266 |
| 2019 Octubre | 258 | 27 | 285 |
| 2019 Septiembre | 303 | 27 | 330 |
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| 2018 Octubre | 165 | 17 | 182 |
| 2018 Septiembre | 87 | 18 | 105 |
| 2018 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Abril | 84 | 0 | 84 |
| 2018 Marzo | 77 | 0 | 77 |
| 2018 Febrero | 71 | 0 | 71 |
| 2018 Enero | 63 | 0 | 63 |
| 2017 Diciembre | 89 | 0 | 89 |
| 2017 Noviembre | 71 | 0 | 71 |
| 2017 Octubre | 53 | 0 | 53 |
| 2017 Septiembre | 69 | 0 | 69 |
| 2017 Agosto | 82 | 0 | 82 |
| 2017 Julio | 76 | 2 | 78 |
| 2017 Junio | 107 | 4 | 111 |
| 2017 Mayo | 109 | 8 | 117 |
| 2017 Abril | 109 | 4 | 113 |
| 2017 Marzo | 193 | 1 | 194 |
| 2017 Febrero | 369 | 5 | 374 |
| 2017 Enero | 146 | 3 | 149 |
| 2016 Diciembre | 129 | 12 | 141 |
| 2016 Noviembre | 184 | 3 | 187 |
| 2016 Octubre | 222 | 10 | 232 |
| 2016 Septiembre | 283 | 15 | 298 |
| 2016 Agosto | 141 | 9 | 150 |
| 2016 Julio | 53 | 4 | 57 |
| 2016 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Septiembre | 3 | 18 | 21 |
| 2015 Agosto | 1 | 16 | 17 |
| 2015 Julio | 13 | 14 | 27 |
| 2015 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Abril | 11 | 18 | 29 |
| 2015 Marzo | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Febrero | 17 | 17 | 34 |
| 2015 Enero | 10 | 3 | 13 |
| 2014 Diciembre | 38 | 2 | 40 |
| 2014 Noviembre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Octubre | 27 | 1 | 28 |
| 2014 Septiembre | 29 | 1 | 30 |
| 2014 Agosto | 27 | 2 | 29 |
| 2014 Julio | 33 | 4 | 37 |
| 2014 Junio | 66 | 4 | 70 |
| 2014 Mayo | 118 | 3 | 121 |
| 2014 Abril | 90 | 4 | 94 |
| 2014 Marzo | 121 | 7 | 128 |
| 2014 Febrero | 127 | 11 | 138 |
| 2014 Enero | 134 | 7 | 141 |
| 2013 Diciembre | 124 | 10 | 134 |
| 2013 Noviembre | 116 | 9 | 125 |
| 2013 Octubre | 96 | 10 | 106 |
| 2013 Septiembre | 82 | 15 | 97 |
| 2013 Agosto | 83 | 16 | 99 |
| 2013 Julio | 61 | 11 | 72 |
| 2013 Junio | 7 | 3 | 10 |
| 2013 Mayo | 8 | 2 | 10 |
| 2013 Abril | 9 | 1 | 10 |
| 2013 Marzo | 10 | 3 | 13 |
| 2013 Febrero | 23 | 1 | 24 |
| 2013 Enero | 19 | 0 | 19 |
| 2012 Diciembre | 11 | 1 | 12 |
| 2012 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2012 Octubre | 5 | 1 | 6 |
| 2012 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2012 Agosto | 3 | 2 | 5 |
| 2007 Enero | 7219 | 0 | 7219 |
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