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22&#46;800 leucocitos &#40;95 &#37; granulocitos&#41;&#59; Hb&#58; 14&#44;5 g&#47;dl&#59; plaquetas&#58; 208&#46;000&#46; Bioqu&#237;mica&#58; glucosa&#58; 95 mg&#47;dl&#46; Urea&#58; 53 mg&#47;dl&#46; Creatinina&#58; 1 mg&#47;dl&#46; Triglic&#233;ridos&#58; 139 mg&#47;dl&#46; Calcio&#58; 9&#44;5 mg&#47;dl&#46; Prote&#237;nas totales&#58; 6&#44;8 mg&#47;dl&#46; Alb&#250;mina&#58; 3&#44;4 g&#47;dl&#44; GOT&#58; 49 U&#47;l&#46; GPT&#58; 11 U&#47;l&#46; &#193;cido l&#225;ctico&#58; 0&#44;8 mM&#47;l&#46; PCR&#58; 43&#44;5 mg&#47;dl&#59; coagulaci&#243;n&#58; INR&#58; 1&#44;32&#59; tiempo de tromboplastina activado&#58; 30&#44;8 s &#40;control&#58; 29&#44;6 s&#41;&#59; fibrin&#243;geno&#58; 712 mg&#47;dl&#46; LCR 0 c&#233;lulas&#47;&#956;l bioqu&#237;mica normal&#44; Gram&#58; no se observan g&#233;rmenes&#59; sedimento de orina&#44; ecograf&#237;a abdominal y radiograf&#237;a de t&#243;rax normales&#46; Ante la sospecha de shock s&#233;ptico secundario a probable foco orofar&#237;ngeo se ingresa en la UCIP realiz&#225;ndose tratamiento con expansi&#243;n de volumen&#44; dopamina y cefotaxima&#44; con r&#225;pida mejor&#237;a&#44; siendo dado de alta a planta a las 48 h&#46; El hemocultivo y cultivo del LCR fueron negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los d&#237;as siguientes volvi&#243; a presentar fiebre hasta 39 &#176;C&#44; acompa&#241;ada de abdominalgia&#44; hepatoesplenomegalia&#44; exantema pruriginoso maculopapuloso confluente en tronco y extremidades fundamentalmente&#44; y adenopat&#237;as laterocervicales 2 por 2 cm&#44; no adheridas a planos profundos&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observ&#243; un infiltrado retrocard&#237;aco izquierdo por lo que se sustituy&#243; la cefotaxima por imipenem y se a&#241;ade vancomicina&#46; Las exploraciones complementarias realizadas dieron los siguientes resultados&#58; serolog&#237;a virus de Epstein-Barr&#44; citomegalovirus&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span>&#44; parvovirus B19&#44; rub&#233;ola&#44; herpes&#44; toxoplasma&#44; rosa de Bengala&#44; borrelia&#44; rickettsia&#44; fiebre botonosa&#44; leishmania&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Chlamydia psitacii</span>&#58; negativas&#46; Urocultivo y coprocultivos negativos&#46; Anticuerpos antinucleares&#44; factor reumatoide y C3 y C4 normales&#46; Ecocardiograma&#44; aspirado de m&#233;dula &#243;sea y gammagraf&#237;a &#243;sea&#58; normales&#59; TC abdominal&#58; hepatoesplenomegalia&#46; Posteriormente apareci&#243; diarrea l&#237;quida&#44; labios secos&#44; lengua agrietada&#44; bradicardia sinusal y taquipnea&#46; Ante la persistencia de la fiebre con negatividad de todos los cultivos y el deterioro progresivo se retiraron los antibi&#243;ticos y se inici&#243; tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; gammaglobulina intravenosa y corticoterapia sin mejor&#237;a&#46; A los 15 d&#237;as de evoluci&#243;n present&#243; crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas&#44; precisando ingreso en UCIP y tratamiento con midazolam y fenobarbital&#46; En la TC y la RM cerebral no se encontraron alteraciones y en el EEG se observ&#243; un foco temporooccipital izquierdo&#46; En la anal&#237;tica al ingreso en la UCIP destacaba Hb&#58; 9 g&#47;dl&#59; leucocitos 3&#46;700 &#40;65 &#37; granulocitos&#41;&#44; plaquetas 107&#46;000&#44; fibrin&#243;geno 82 mg&#47;dl&#59; triglic&#233;ridos&#58; 926 mg&#47;dl&#59; ferritina 54623 &#956;g&#47;dl&#44; GOT&#58; 331 U&#47;l y GPT&#58; 216 U&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preguntas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; &#191;Cu&#225;l es su diagn&#243;stico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; &#191;Con qu&#233; cuadros plantear&#237;a el diagn&#243;stico diferencial&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; &#191;C&#243;mo confirmar&#237;a el diagn&#243;stico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante la presencia de fiebre prolongada&#44; hepatoesplenomegalia&#44; alteraci&#243;n multisist&#233;mica&#44; pancitopenia progresiva y triglic&#233;ridos elevados con cultivos negativos se sospech&#243; un s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico &#40;SHF&#41;&#44; aunque el aspirado de m&#233;dula &#243;sea era negativo&#46; Se realizaron biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#44; h&#237;gado y piel&#44; encontr&#225;ndose en la m&#233;dula &#243;sea disminuci&#243;n de precursores eritroides y varias im&#225;genes de hemofagocitosis&#46; La fiebre persisti&#243; a pesar del tratamiento con corticoides por lo que se asoci&#243; VP16 con lo que se consigui&#243; una r&#225;pida desaparici&#243;n de la fiebre y normalizaci&#243;n de las alteraciones anal&#237;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SHF es una entidad cl&#237;nica poco frecuente <span class="elsevierStyleSup">1</span> debida a una disfunci&#243;n de la inmunidad celular&#44; bien por una alteraci&#243;n funcional de las c&#233;lulas NK <span class="elsevierStyleItalic">&#40;natural killer&#41;</span>&#44; o por una proliferaci&#243;n excesiva de macr&#243;fagos activados secundaria a una reacci&#243;n inflamatoria exagerada&#46; Existen dos formas&#58; el SHF familiar &#40;de car&#225;cter autos&#243;mico recesivo por una mutaci&#243;n en el gen que codifica las perforinas&#41; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; y el SHF secundario o reactivo a procesos neopl&#225;sicos&#44; enfermedades autoinmunes o infecciosas &#40;virus&#44; par&#225;sitos o bacterias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial debe realizarse con todas aquellas entidades infecciosas&#44; neopl&#225;sicas y autoinmunes que producen fiebre y esplenomegalia importante&#46; Nuestro paciente empez&#243; con un cuadro compatible con un shock s&#233;ptico&#44; que mejor&#243; transitoriamente y durante su evoluci&#243;n se plantearon los diagn&#243;sticos diferenciales de enfermedad del col&#225;geno&#44; infecci&#243;n por virus de Epstein-Barr&#44; enfermedades linfoproliferativas o enfermedad de Kawasaki &#40;por lo que recibi&#243; tratamiento con aspirina y gammaglobulina&#44; aunque no cumpliera los criterios diagn&#243;sticos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 presenta los criterios diagn&#243;sticos <span class="elsevierStyleSup">3</span> internacionales&#44; comparando con los que presentaba nuestro paciente&#46; Pueden existir otros hallazgos como hepatomegalia&#44; adenopat&#237;as&#44; exantema cut&#225;neo&#44; alteraciones neurol&#243;gicas &#40;convulsiones&#44; meningismo&#44; alteraci&#243;n de conciencia&#41;&#44; y prolongaci&#243;n del tiempo de protrombina&#46; En ocasiones&#44; tal como ocurri&#243; en nuestro paciente&#44; no se encuentran signos de hemofagocitosis en los primeros aspirados medulares&#46; Por ello&#44; si existe sospecha diagn&#243;stica&#44; es importante realizar estudios seriados de m&#233;dula &#243;sea&#44; bazo&#44; h&#237;gado ganglios linf&#225;ticos para poder confirmar el diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097809tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del SHF se realiza con corticoides intravenosos&#46; Si no se observa mejor&#237;a deben asociarse otros f&#225;rmacos como el VP16&#44; con el que en nuestro paciente se observ&#243; una r&#225;pida mejor&#237;a <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#46; Otras medidas alternativas son el trasplante de medula &#243;sea&#44; las inmunoglobulinas a altas dosis&#44; plasmaf&#233;resis y exanguinotransfusi&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos familiares con tratamiento quimioter&#225;pico tan s&#243;lo se logran remisiones parciales por lo que el tratamiento de elecci&#243;n es el trasplante alog&#233;nico de medula &#243;sea <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los SHF secundarios la evoluci&#243;n es imprevisible y depende de la causa subyacente&#46; En nuestro paciente la falta de antecedentes familiares y personales y la buena evoluci&#243;n tras la instauraci&#243;n del tratamiento orientan a un SHF reactivo o secundario&#44; probablemente a una infecci&#243;n&#44; aunque no se haya logrado establecer la etiolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; ante un ni&#241;o con fiebre&#44; esplenomegalia y pancitopenia progresiva de causa desconocida debe pensarse en la posibilidad del SHF&#46; Algunos datos como la hipertrigliceridemia y la hipofibrinogenemia pueden orientar el diagn&#243;stico&#44; que se confirma con biopsias seriadas de m&#233;dula &#243;sea en busca de la hemofagocitosis&#46; Ante la sospecha cl&#237;nica es importante instaurar el tratamiento precozmente dado el riesgo de una evoluci&#243;n r&#225;pidamente fatal&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; M&#46;&#170;J&#46; Santiago Lozano&#46;<br></br> Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;<br></br> Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> O&#39;Donnell&#44; 50&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;macosantiago77&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">macosantiago77&#64;yahoo&#46;es</a><br></br> Recibido en abril de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en mayo de 2006&#46;</p>"
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Niño con fiebre prolongada, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y alteración multisistémica
Male child with prolonged fever, hepatosplenomegaly, pancytopenia and multisystemic alteration
D. Lozano Díaza, MªJ Santiago Lozanoa, S. Sánchez Gonzaloa, A. García Gonzáleza, C. Beléndez Bielera
a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
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22&#46;800 leucocitos &#40;95 &#37; granulocitos&#41;&#59; Hb&#58; 14&#44;5 g&#47;dl&#59; plaquetas&#58; 208&#46;000&#46; Bioqu&#237;mica&#58; glucosa&#58; 95 mg&#47;dl&#46; Urea&#58; 53 mg&#47;dl&#46; Creatinina&#58; 1 mg&#47;dl&#46; Triglic&#233;ridos&#58; 139 mg&#47;dl&#46; Calcio&#58; 9&#44;5 mg&#47;dl&#46; Prote&#237;nas totales&#58; 6&#44;8 mg&#47;dl&#46; Alb&#250;mina&#58; 3&#44;4 g&#47;dl&#44; GOT&#58; 49 U&#47;l&#46; GPT&#58; 11 U&#47;l&#46; &#193;cido l&#225;ctico&#58; 0&#44;8 mM&#47;l&#46; PCR&#58; 43&#44;5 mg&#47;dl&#59; coagulaci&#243;n&#58; INR&#58; 1&#44;32&#59; tiempo de tromboplastina activado&#58; 30&#44;8 s &#40;control&#58; 29&#44;6 s&#41;&#59; fibrin&#243;geno&#58; 712 mg&#47;dl&#46; LCR 0 c&#233;lulas&#47;&#956;l bioqu&#237;mica normal&#44; Gram&#58; no se observan g&#233;rmenes&#59; sedimento de orina&#44; ecograf&#237;a abdominal y radiograf&#237;a de t&#243;rax normales&#46; Ante la sospecha de shock s&#233;ptico secundario a probable foco orofar&#237;ngeo se ingresa en la UCIP realiz&#225;ndose tratamiento con expansi&#243;n de volumen&#44; dopamina y cefotaxima&#44; con r&#225;pida mejor&#237;a&#44; siendo dado de alta a planta a las 48 h&#46; El hemocultivo y cultivo del LCR fueron negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los d&#237;as siguientes volvi&#243; a presentar fiebre hasta 39 &#176;C&#44; acompa&#241;ada de abdominalgia&#44; hepatoesplenomegalia&#44; exantema pruriginoso maculopapuloso confluente en tronco y extremidades fundamentalmente&#44; y adenopat&#237;as laterocervicales 2 por 2 cm&#44; no adheridas a planos profundos&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observ&#243; un infiltrado retrocard&#237;aco izquierdo por lo que se sustituy&#243; la cefotaxima por imipenem y se a&#241;ade vancomicina&#46; Las exploraciones complementarias realizadas dieron los siguientes resultados&#58; serolog&#237;a virus de Epstein-Barr&#44; citomegalovirus&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span>&#44; parvovirus B19&#44; rub&#233;ola&#44; herpes&#44; toxoplasma&#44; rosa de Bengala&#44; borrelia&#44; rickettsia&#44; fiebre botonosa&#44; leishmania&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Chlamydia psitacii</span>&#58; negativas&#46; Urocultivo y coprocultivos negativos&#46; Anticuerpos antinucleares&#44; factor reumatoide y C3 y C4 normales&#46; Ecocardiograma&#44; aspirado de m&#233;dula &#243;sea y gammagraf&#237;a &#243;sea&#58; normales&#59; TC abdominal&#58; hepatoesplenomegalia&#46; Posteriormente apareci&#243; diarrea l&#237;quida&#44; labios secos&#44; lengua agrietada&#44; bradicardia sinusal y taquipnea&#46; Ante la persistencia de la fiebre con negatividad de todos los cultivos y el deterioro progresivo se retiraron los antibi&#243;ticos y se inici&#243; tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; gammaglobulina intravenosa y corticoterapia sin mejor&#237;a&#46; A los 15 d&#237;as de evoluci&#243;n present&#243; crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas&#44; precisando ingreso en UCIP y tratamiento con midazolam y fenobarbital&#46; En la TC y la RM cerebral no se encontraron alteraciones y en el EEG se observ&#243; un foco temporooccipital izquierdo&#46; En la anal&#237;tica al ingreso en la UCIP destacaba Hb&#58; 9 g&#47;dl&#59; leucocitos 3&#46;700 &#40;65 &#37; granulocitos&#41;&#44; plaquetas 107&#46;000&#44; fibrin&#243;geno 82 mg&#47;dl&#59; triglic&#233;ridos&#58; 926 mg&#47;dl&#59; ferritina 54623 &#956;g&#47;dl&#44; GOT&#58; 331 U&#47;l y GPT&#58; 216 U&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preguntas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; &#191;Cu&#225;l es su diagn&#243;stico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; &#191;Con qu&#233; cuadros plantear&#237;a el diagn&#243;stico diferencial&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; &#191;C&#243;mo confirmar&#237;a el diagn&#243;stico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante la presencia de fiebre prolongada&#44; hepatoesplenomegalia&#44; alteraci&#243;n multisist&#233;mica&#44; pancitopenia progresiva y triglic&#233;ridos elevados con cultivos negativos se sospech&#243; un s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico &#40;SHF&#41;&#44; aunque el aspirado de m&#233;dula &#243;sea era negativo&#46; Se realizaron biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#44; h&#237;gado y piel&#44; encontr&#225;ndose en la m&#233;dula &#243;sea disminuci&#243;n de precursores eritroides y varias im&#225;genes de hemofagocitosis&#46; La fiebre persisti&#243; a pesar del tratamiento con corticoides por lo que se asoci&#243; VP16 con lo que se consigui&#243; una r&#225;pida desaparici&#243;n de la fiebre y normalizaci&#243;n de las alteraciones anal&#237;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SHF es una entidad cl&#237;nica poco frecuente <span class="elsevierStyleSup">1</span> debida a una disfunci&#243;n de la inmunidad celular&#44; bien por una alteraci&#243;n funcional de las c&#233;lulas NK <span class="elsevierStyleItalic">&#40;natural killer&#41;</span>&#44; o por una proliferaci&#243;n excesiva de macr&#243;fagos activados secundaria a una reacci&#243;n inflamatoria exagerada&#46; Existen dos formas&#58; el SHF familiar &#40;de car&#225;cter autos&#243;mico recesivo por una mutaci&#243;n en el gen que codifica las perforinas&#41; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; y el SHF secundario o reactivo a procesos neopl&#225;sicos&#44; enfermedades autoinmunes o infecciosas &#40;virus&#44; par&#225;sitos o bacterias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial debe realizarse con todas aquellas entidades infecciosas&#44; neopl&#225;sicas y autoinmunes que producen fiebre y esplenomegalia importante&#46; Nuestro paciente empez&#243; con un cuadro compatible con un shock s&#233;ptico&#44; que mejor&#243; transitoriamente y durante su evoluci&#243;n se plantearon los diagn&#243;sticos diferenciales de enfermedad del col&#225;geno&#44; infecci&#243;n por virus de Epstein-Barr&#44; enfermedades linfoproliferativas o enfermedad de Kawasaki &#40;por lo que recibi&#243; tratamiento con aspirina y gammaglobulina&#44; aunque no cumpliera los criterios diagn&#243;sticos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 presenta los criterios diagn&#243;sticos <span class="elsevierStyleSup">3</span> internacionales&#44; comparando con los que presentaba nuestro paciente&#46; Pueden existir otros hallazgos como hepatomegalia&#44; adenopat&#237;as&#44; exantema cut&#225;neo&#44; alteraciones neurol&#243;gicas &#40;convulsiones&#44; meningismo&#44; alteraci&#243;n de conciencia&#41;&#44; y prolongaci&#243;n del tiempo de protrombina&#46; En ocasiones&#44; tal como ocurri&#243; en nuestro paciente&#44; no se encuentran signos de hemofagocitosis en los primeros aspirados medulares&#46; Por ello&#44; si existe sospecha diagn&#243;stica&#44; es importante realizar estudios seriados de m&#233;dula &#243;sea&#44; bazo&#44; h&#237;gado ganglios linf&#225;ticos para poder confirmar el diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097809tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del SHF se realiza con corticoides intravenosos&#46; Si no se observa mejor&#237;a deben asociarse otros f&#225;rmacos como el VP16&#44; con el que en nuestro paciente se observ&#243; una r&#225;pida mejor&#237;a <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#46; Otras medidas alternativas son el trasplante de medula &#243;sea&#44; las inmunoglobulinas a altas dosis&#44; plasmaf&#233;resis y exanguinotransfusi&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos familiares con tratamiento quimioter&#225;pico tan s&#243;lo se logran remisiones parciales por lo que el tratamiento de elecci&#243;n es el trasplante alog&#233;nico de medula &#243;sea <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los SHF secundarios la evoluci&#243;n es imprevisible y depende de la causa subyacente&#46; En nuestro paciente la falta de antecedentes familiares y personales y la buena evoluci&#243;n tras la instauraci&#243;n del tratamiento orientan a un SHF reactivo o secundario&#44; probablemente a una infecci&#243;n&#44; aunque no se haya logrado establecer la etiolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; ante un ni&#241;o con fiebre&#44; esplenomegalia y pancitopenia progresiva de causa desconocida debe pensarse en la posibilidad del SHF&#46; Algunos datos como la hipertrigliceridemia y la hipofibrinogenemia pueden orientar el diagn&#243;stico&#44; que se confirma con biopsias seriadas de m&#233;dula &#243;sea en busca de la hemofagocitosis&#46; Ante la sospecha cl&#237;nica es importante instaurar el tratamiento precozmente dado el riesgo de una evoluci&#243;n r&#225;pidamente fatal&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; M&#46;&#170;J&#46; Santiago Lozano&#46;<br></br> Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;<br></br> Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> O&#39;Donnell&#44; 50&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;macosantiago77&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">macosantiago77&#64;yahoo&#46;es</a><br></br> Recibido en abril de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en mayo de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2020 Abril 246 21 267
2020 Marzo 218 19 237
2020 Febrero 271 25 296
2020 Enero 252 35 287
2019 Diciembre 250 32 282
2019 Noviembre 245 21 266
2019 Octubre 258 27 285
2019 Septiembre 303 27 330
2019 Agosto 260 37 297
2019 Julio 257 36 293
2019 Junio 267 36 303
2019 Mayo 567 44 611
2019 Abril 367 27 394
2019 Marzo 272 26 298
2019 Febrero 242 29 271
2019 Enero 192 45 237
2018 Diciembre 126 31 157
2018 Noviembre 185 41 226
2018 Octubre 165 17 182
2018 Septiembre 87 18 105
2018 Agosto 4 0 4
2018 Julio 5 0 5
2018 Junio 1 0 1
2018 Mayo 10 0 10
2018 Abril 84 0 84
2018 Marzo 77 0 77
2018 Febrero 71 0 71
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2017 Diciembre 89 0 89
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2017 Octubre 53 0 53
2017 Septiembre 69 0 69
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