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en la toma de decisiones m&#233;dicas&#46; Se considera que la pr&#225;ctica m&#233;dica debe basarse en una serie de principios o valores &#233;ticos <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Autonom&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente&#44; siempre que tenga capacidad mental y tras ser informado adecuadamente&#44; es quien debe tomar las decisiones finales sobre los tratamientos que hay que realizar&#46; Se considera que todas las personas con capacidad mental son capaces de tomar decisiones sobre su proyecto vital&#59; este principio obliga a los profesionales sanitarios a favorecer la participaci&#243;n activa de los pacientes en el proceso terap&#233;utico y en la toma de decisiones&#46; Es muy importante estar seguros de que los pacientes&#44; antes de tomar una decisi&#243;n&#44; han sido informados correctamente y comprenden la situaci&#243;n as&#237; como las posibles alternativas&#46; En el paciente incompetente&#44; por edad o estado mental&#44; son los padres o tutores legales quienes asumen las decisiones&#46; Es dif&#237;cil saber a qu&#233; edad alcanza el ni&#241;o la autonom&#237;a personal&#44; cu&#225;ndo se le debe informar&#44; en qu&#233; grado y cuando debe ser &#233;l quien tome las decisiones&#44; por lo que cada caso debe ser valorado individualmente&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente tiene derecho a la confidencialidad&#44; es decir a que el m&#233;dico s&#243;lo le informe a &#233;l y a las personas que &#233;l mismo autorice&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Beneficencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Toda actuaci&#243;n m&#233;dica debe buscar el bien del paciente&#46; Este principio obliga a ofrecer al paciente todas las posibilidades diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas que sean beneficiosas&#44; extremando los beneficios y disminuyendo los riesgos&#44; explicando al paciente el criterio profesional acerca de cu&#225;l es la mejor opci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Justicia distributiva</span></p><p class="elsevierStylePara">Se debe tratar a todos los pacientes con la misma consideraci&#243;n&#46; Existe la obligaci&#243;n de prestar la misma asistencia a todas las personas&#44; independientemente de su raza&#44; sexo&#44; religi&#243;n y situaci&#243;n socioecon&#243;mica&#44; garantizar la igualdad de oportunidades y favorecer una distribuci&#243;n equitativa y eficiente de los recursos&#46; Se debe intentar conseguir los mejores resultados con el menor coste humano&#44; social y econ&#243;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">No maleficencia</span></p><p class="elsevierStylePara">No se debe actuar para causar mal&#46; S&#243;lo se deben utilizar aquellos tratamientos que proporcionan un beneficio y se deben evitar terapias que puedan producir da&#241;o&#44; o lo que es lo mismo&#44; est&#233;n contraindicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inutilidad y racionabilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de la mentalidad en nuestra sociedad&#44; la valoraci&#243;n de que no siempre el m&#225;ximo tratamiento es lo mejor&#44; y la toma de conciencia de que los recursos econ&#243;micos y sanitarios son limitados&#44; han obligado a cambiar progresivamente la pr&#225;ctica m&#233;dica desde la idea de &#34;h&#225;gase todo lo posible&#34; a la de &#34;h&#225;gase todo lo razonable&#34;&#46; Por tanto en cada paciente y situaci&#243;n habr&#225; que valorar y decidir conjuntamente con el paciente y&#47;o padres qu&#233; medidas son las m&#225;s razonables de acuerdo a las expectativas de evoluci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la valoraci&#243;n de la utilidad de un tratamiento se debe distinguir entre el &#34;efecto&#34;&#44; definido como la mejor&#237;a limitada a un &#243;rgano o parte del individuo y el &#34;beneficio&#34;&#44; entendido como la mejor&#237;a de la persona considerada globalmente&#46; Tambi&#233;n hay que valorar si el tratamiento sirve para mejorar los par&#225;metros funcionales de un &#243;rgano&#44; retrasar la muerte&#44; alargar las expectativas de vida o mejorar la calidad de vida <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;dico no est&#225; obligado a realizar tratamientos in&#250;tiles&#44; aunque se lo solicite la familia&#44; cuando sea probable que no produzcan beneficio&#44; cuando puedan provocar m&#225;s da&#241;o que beneficio o cuando se produzca un conflicto de justicia distributiva <span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; relaci&#243;n tiene la &#233;tica con la reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; es una actividad m&#233;dica basada en protocolos pero realizada en un entorno en general desfavorable y con una gran incertidumbre&#46; En ciertos casos&#44; las decisiones que hay que tomar tienen un gran componente moral y&#44; adem&#225;s&#44; el mal pron&#243;stico de la parada card&#237;aca puede llevar a la frustraci&#243;n del equipo asistencial <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aspectos &#233;ticos que rodean a la resucitaci&#243;n son m&#250;ltiples y deben ser conocidos por los profesionales del soporte vital avanzado&#46; Es esencial se&#241;alar que el objetivo de la resucitaci&#243;n no es la mera restauraci&#243;n de funciones vitales sino la supervivencia con un m&#237;nimo de calidad de vida&#46; Por otra parte&#44; toda persona tiene derecho a morir con dignidad&#46; Dado que el tiempo para tomar decisiones durante la RCP es muy escaso&#44; es preciso que los profesionales est&#233;n preparados de antemano para escoger entre alternativas dif&#237;ciles desde el punto de vista &#233;tico <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas &#233;ticas espec&#237;ficas de la RCP pedi&#225;trica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Situaci&#243;n de emergencia</span></p><p class="elsevierStylePara">La parada cardiorrespiratoria y las situaciones de emergencia vital muchas veces no son predecibles y en su atenci&#243;n no se dispone de tiempo para realizar an&#225;lisis pormenorizados de las circunstancias de cada caso&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente est&#225; incapacitado para participar en el proceso de toma de decisiones&#44; debiendo ser sustituido por el equipo asistencial&#46; Por tanto&#44; el consentimiento del paciente para realizar el tratamiento se presupone <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque por la urgencia de la situaci&#243;n y las repercusiones extremas de las decisiones terap&#233;uticas podr&#237;a esperarse un mayor riesgo de reclamaciones legales&#44; en la pr&#225;ctica las denuncias son menos frecuentes que en otras situaciones m&#233;dicas <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Paciente pedi&#225;trico</span></p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os peque&#241;os la informaci&#243;n ir&#225; dirigida a sus padres o tutores legales&#44; quienes intervendr&#225;n en la toma de decisiones&#46; En situaciones de urgencia&#44; como por ejemplo cuando todos los miembros de la familia sufren un accidente&#44; el m&#233;dico puede actuar de modo aut&#243;nomo y despu&#233;s poner el caso en conocimiento del juez&#46; Tambi&#233;n puede hacerlo cuando se produzca un conflicto de intereses&#44; si los padres toman una decisi&#243;n que se considere que no atiende al &#34;mejor inter&#233;s del ni&#241;o&#34;&#44; por ejemplo oponi&#233;ndose a una transfusi&#243;n de sangre en nombre de sus propios principios religiosos&#46; Adem&#225;s de esa imposici&#243;n de creencias religiosas o vitales&#44; existe tambi&#233;n un claro conflicto de intereses en los casos de maltrato infantil&#44; o cuando los tutores no son capaces de tomar decisiones por efecto del alcohol u otras drogas&#44; incapacidad mental o bajo nivel intelectual <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuestiones de &#233;tica y RCP</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;ndo iniciar la RCP&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La parada cardiorrespiratoria es el cese brusco&#44; inesperado y potencialmente reversible de la respiraci&#243;n y&#47;o circulaci&#243;n espont&#225;neas&#46; Por tanto s&#243;lo se debe iniciar la reanimaci&#243;n cuando se cumplan las siguientes circunstancias <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Parada brusca e inesperada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Breve duraci&#243;n de la parada&#46; Si ha transcurrido mucho tiempo &#40;&#62; 20 min&#41; o si no se conoce dicho per&#237;odo de tiempo pero hay signos evidentes de muerte biol&#243;gica&#44; no se debe iniciar la reanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Potencial reversibilidad&#46; Existen posibilidades de recuperaci&#243;n de las funciones vitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Enfermo no terminal&#46; El paciente estaba previamente sano o bien enfermo pero en situaci&#243;n no terminal&#46; No se debe reanimar si la parada cardiorrespiratoria es la evoluci&#243;n natural de una enfermedad sin posibilidades de tratamiento&#46; Se debe reconocer el derecho del paciente terminal a morir dignamente sin que se le realicen maniobras in&#250;tiles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No existe una &#34;orden de no reanimar&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No hay peligro vital para el reanimador&#46; No se debe iniciar la RCP en lugares o condiciones de riesgo para la vida del reanimador&#44; como por ejemplo en un incendio o en la mitad de la carretera&#46; En estos casos&#44; la primera maniobra es intentar evacuar al ni&#241;o a un lugar en que se pueda reanimar sin peligro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si no conocemos o existe una duda razonable sobre las caracter&#237;sticas del paciente y&#47;o del tiempo y circunstancias de la parada cardiorrespiratoria se debe iniciar la RCP&#46; Es decir &#34;ante la duda&#44; reanimar&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;ndo finalizar la RCP&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Por desgracia&#44; muchos de los intentos de RCP no tienen &#233;xito y&#44; por ello&#44; deben ser abandonados en alg&#250;n momento&#46; Existen m&#250;ltiples factores que influyen en dicha decisi&#243;n&#44; como por ejemplo la historia cl&#237;nica de la v&#237;ctima y su pron&#243;stico previo&#44; el tiempo transcurrido entre la parada y el inicio de la RCP y el per&#237;odo de RCP con asistolia y sin causa reversible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de parar la reanimaci&#243;n debe ser tomada por el l&#237;der del equipo tras consulta con los dem&#225;s miembros&#44; consideraci&#243;n de las circunstancias y si fuera posible&#44; un breve di&#225;logo con la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se recomienda que se suspendan las medidas de RCP cuando <span class="elsevierStyleSup"> 2&#44;3&#44;5&#44;9&#44;10</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se compruebe que hay signos evidentes de muerte biol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El reanimador est&#233; exhausto o en grave peligro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Otras personas con m&#225;s posibilidades de recuperaci&#243;n requieran la RCP&#46; En situaciones de accidentes o cat&#225;strofes en los que varias personas precisan asistencia&#44; es necesario en primer lugar clasificar a los pacientes seg&#250;n sus necesidades de RCP y posibilidades de supervivencia&#44; para decidir a qui&#233;n se debe atender en primer lugar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se compruebe la presencia por escrito de una &#34;orden de no reanimar&#34;&#46; Una vez comprobada la existencia de dicho documento hay que suspender todas las maniobras de RCP&#44; aunque estuvieran siendo parcialmente efectivas&#46; Aunque todav&#237;a existen profesionales sanitarios reticentes a aceptarlo <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; los expertos en &#233;tica consideran que suspender la RCP es equivalente a no iniciarla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se haya realizado una RCP b&#225;sica y avanzada efectiva durante al menos 20 min sin recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea <span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span>&#46; El tiempo de reanimaci&#243;n puede prolongarse en&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes que han sufrido parada cardiorrespiratoria por inmersi&#243;n en agua helada&#44; ya que hasta que no se alcanza una temperatura central superior a 28-30 &#176;C la asistolia o arritmias ventriculares pueden no ser reversibles ya que la parada se produce por hipotermia brusca&#44; sin hipoxia previa&#46; Adem&#225;s la hipotermia puede disminuir el da&#241;o tisular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes que sufren intoxicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La reanimaci&#243;n haya sido efectiva&#44; con recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n y respiraci&#243;n espont&#225;neas y&#47;o se transfiera la responsabilidad a personal m&#225;s experimentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En neonatos son indicaciones de no reanimaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prematuridad extrema &#40;edad gestacional &#60; 23 semanas de gestaci&#243;n y&#47;o peso &#60; 400 g de peso&#44; salvo que presente un peso bajo para su edad gestacional o est&#233; muy vital para su edad gestacional&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Detecci&#243;n antenatal de anomal&#237;as cong&#233;nitas graves incompatibles con una vida aceptable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; debe considerarse la suspensi&#243;n de la RCP si <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No hay signos de vida despu&#233;s de 10 min de RCP adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tras iniciarse la RCP se confirma el diagn&#243;stico de una enfermedad incurable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Orden de no reanimar&#46; Consentimiento informado</span></p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual existe un amplio consenso internacional que acepta que la muerte del enc&#233;falo es equivalente a la muerte del individuo como conjunto&#46; Por tanto&#44; s&#243;lo hay justificaci&#243;n para mantener a los pacientes en muerte cerebral en caso de donaci&#243;n de &#243;rganos o investigaci&#243;n&#46; Tampoco es aceptable &#233;ticamente el mantenimiento indefinido de pacientes en estado vegetativo persistente&#44; ni de pacientes con enfermedades irreversibles o sin posibilidades de una vida futura con un m&#237;nimo de calidad humana <span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span>&#46; En neonatos es necesario valorar la calidad de vida futura&#44; la capacidad de autodeterminaci&#243;n&#44; de vida aut&#243;noma&#44; vida afectiva&#44; relaci&#243;n social y ausencia de sufrimiento f&#237;sico <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos pacientes se debe evitar el inicio de maniobras de RCP en caso de que ocurra una parada cardiorrespiratoria&#46; Por tanto es necesario que conste en la historia m&#233;dica una &#34;orden de no reanimar&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n consensuada de no reanimar debe reunir una serie de caracter&#237;sticas <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;2&#44;4&#44;14-16</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valoraci&#243;n anticipada&#58; la decisi&#243;n se tomar&#225; previamente de com&#250;n acuerdo entre los m&#233;dicos responsables del paciente y los padres o responsables legales del ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Pron&#243;stico&#58; se debe tener en cuenta el pron&#243;stico de vida y de calidad de vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Con consentimiento informado&#58; el consentimiento informado exige que quien otorgue la autorizaci&#243;n tenga la capacidad mental para entender lo que se le pide&#44; que haya sido informado de forma adecuada y comprensible para su nivel intelectual y cultural y que la decisi&#243;n se tome libremente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Escrita&#58; la orden de no reanimar&#44; firmada por los padres o tutores y el m&#233;dico responsable&#44; debe constar en un lugar claramente visible de la historia cl&#237;nica del paciente&#46; La decisi&#243;n debe comunicarse a todos los profesionales involucrados en el cuidado del ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Revisable&#58; siempre de acuerdo con la voluntad de los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Compatible con otros cuidados&#58; la orden de no reanimaci&#243;n no significa que al paciente se le nieguen otras medidas que hagan m&#225;s confortable su estado &#40;p&#46; ej&#46;&#44; oxigenoterapia&#44; fluidoterapia&#44; nutrici&#243;n&#44; analgesia y sedaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de enfermedades terminales la orden de no reanimaci&#243;n est&#225; indicada desde el punto de vista m&#233;dico y no precisa ser consensuada con la familia&#46; Sin embargo&#44; se les debe informar detenidamente de los motivos por los que se ha tomado esta decisi&#243;n y las ventajas que comporta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La orden de no reanimar evita sufrimientos in&#250;tiles y &#34;encarnizamientos terap&#233;uticos&#34;&#46; Poco a poco&#44; este documento va siendo aceptado como una medida &#233;tica dentro del tratamiento de los pacientes <span class="elsevierStyleSup">13-17</span>&#46; En casos dudosos o de conflictos puede ser &#250;til el asesoramiento de un Comit&#233; &#201;tico Asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Voluntades anticipadas</span></p><p class="elsevierStylePara">Como se ha se&#241;alado&#44; es in&#250;til continuar el tratamiento en pacientes sin ninguna posibilidad de recuperaci&#243;n de una vida humana digna&#44; por lo que es &#233;tico evitar las medidas que prolongan la vida innecesariamente&#46; La retirada del tratamiento no debe ser m&#225;s problem&#225;tica que la decisi&#243;n de no iniciarlo y&#44; de hecho&#44; desde el punto de vista &#233;tico se considera que ambas opciones son equivalentes <span class="elsevierStyleSup"> 2&#44;6&#44;13-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; los pacientes competentes e informados tienen el derecho de consentir o rechazar el tratamiento m&#233;dico&#44; incluyendo la RCP <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6</span>&#46; Cada vez con mayor frecuencia los propios pacientes deciden expresar por escrito sus deseos acerca de c&#243;mo quieren ser cuidados al final de su vida y en el caso de que pudieran requerir maniobras de RCP en un documento de &#34;voluntades anticipadas&#34; o &#34;testamento vital&#34;&#46; En Espa&#241;a&#44; este aspecto est&#225; legislado desde el a&#241;o 2002 <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes en parada cardiorrespiratoria como donantes de &#243;rganos</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco tiempo&#44; los pacientes fallecidos en parada cardiorrespiratoria no eran considerados como posibles donantes debido al tiempo de isquemia e hipoxia que han sufrido sus &#243;rganos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han obtenido buenos resultados utilizando a pacientes en asistolia como donantes de ri&#241;&#243;n e h&#237;gado <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Esta pr&#225;ctica exige mantener al paciente con RCP hasta conseguir la autorizaci&#243;n de la donaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; debido a la urgencia de la situaci&#243;n se debe realizar simult&#225;neamente la informaci&#243;n de la muerte del ni&#241;o y la solicitud de donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; con la consiguiente sobrecarga emocional para los padres&#46; Otros pacientes que pueden ser utilizados como donantes son aqu&#233;llos a los que se retira la asistencia en cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; en los que se puede realizar la extracci&#243;n de &#243;rganos inmediatamente tras el diagn&#243;stico de muerte <span class="elsevierStyleSup"> 20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Administraci&#243;n de recursos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los recursos sanitarios son limitados&#46; En ciertos casos&#44; realizar la RCP a pacientes con pron&#243;stico desfavorable puede constituir un uso no racional o justo de los recursos m&#233;dicos&#46; Es responsabilidad de cada centro sanitario organizar un sistema que garantice la RCP de los pacientes que acudan en parada cardiorrespiratoria al hospital o sufran la misma mientras est&#225;n ingresados y es responsabilidad de las autoridades sanitarias organizar sistemas de emergencia que garanticen dicha asistencia a nivel extrahospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Investigaci&#243;n y docencia en RCP</span></p><p class="elsevierStylePara">Los medios para disminuir la mortalidad de la parada cardiorrespiratoria en la infancia incluyen la extensi&#243;n de la formaci&#243;n en RCP a los profesionales sanitarios y poblaci&#243;n general y la investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n en RCP plantea serios problemas &#233;ticos y legales&#44; entre otras cosas porque el fracaso de un f&#225;rmaco o medicamento podr&#237;a suponer el fallecimiento del paciente&#46; Por otra parte&#44; la investigaci&#243;n en animales no puede trasladarse a la pr&#225;ctica m&#233;dica sin la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos estrictamente controlados&#44; que es muy dif&#237;cil llevar a cabo en situaciones de emergencia vital&#46; Adem&#225;s&#44; en los ni&#241;os la relativa baja frecuencia de la parada cardiorrespiratoria hace necesaria la realizaci&#243;n de estudios multic&#233;ntricos&#46; Por todo ello y para facilitar la comunicaci&#243;n y valoraci&#243;n de los estudios de RCP los expertos internacionales han publicado las normas denominadas &#34;estilo Utstein&#34; <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se pretende aumentar las posibilidades de supervivencia&#44; la RCP debe ser realizada en cada momento por las personas m&#225;s experimentadas&#59; sin embargo&#44; esta actitud podr&#237;a impedir el aprendizaje pr&#225;ctico de la RCP del personal con menor experiencia&#46; Por ello&#44; es fundamental realizar la formaci&#243;n del personal simulando situaciones reales y utilizando maniqu&#237;es&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con cierta frecuencia&#44; los pacientes reci&#233;n fallecidos han sido utilizados para &#34;practicar&#34; determinadas maniobras de reanimaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la intubaci&#243;n endotraqueal&#41;&#46; Esta pr&#225;ctica es &#250;til como t&#233;cnica de ense&#241;anza&#44; es breve&#44; no da&#241;a al paciente ya fallecido y resulta beneficiosa para otros pacientes <span class="elsevierStyleSup">6&#44;22&#44;23</span>&#46; Sin embargo&#44; esta pr&#225;ctica ha sido discutida por algunos autores y sociedades m&#233;dicas que consideran que es necesario solicitar el consentimiento informado a los padres del ni&#241;o antes de realizar dichas maniobras <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#59; otros&#44; por el contrario&#44; consideran que solicitar dicha autorizaci&#243;n supone una sobrecarga emocional sin sentido <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presencia de los padres durante la RCP</span></p><p class="elsevierStylePara">Este es un tema muy controvertido&#46; Aunque la mayor parte de los familiares afirman que les gustar&#237;a estar presentes durante la RCP u otros procedimientos que se realizaran a sus hijos y que se han se&#241;alado los aspectos positivos de dicha presencia para los padres &#40;e incluso para los profesionales sanitarios&#41;&#44; no est&#225; claro c&#243;mo puede llevarse a cabo esta pr&#225;ctica sin que interfiera de forma manifiesta con la RCP&#46; Ser&#237;a ideal que un miembro experto del equipo pudiera dedicarse a la tarea de acompa&#241;ar a los padres y explicarles el proceso de la RCP <span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Informaci&#243;n a los padres cuando la RCP no tiene &#233;xito</span></p><p class="elsevierStylePara">Si el ni&#241;o fallece&#44; la actuaci&#243;n del m&#233;dico debe continuar con los padres y la familia&#46; Para ello es necesario <span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;25</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Elegir un lugar adecuado para informar a los padres&#46; Hay que evitar informar en la puerta de la habitaci&#243;n o en un pasillo y en presencia de otros padres o familiares de otros pacientes&#46; Para facilitar la intimidad de los padres&#44; siempre que sea posible&#44; hay que informarles a solas&#44; en una habitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Explicar inmediatamente y en t&#233;rminos claros que el ni&#241;o ha fallecido y la causa de la muerte&#46; Es in&#250;til alargar el proceso cuando se ha finalizado la reanimaci&#243;n&#46; No es correcto utilizar t&#233;rminos equ&#237;vocos que pueden ser mal interpretados por los padres como &#34;el ni&#241;o no se ha recuperado de la parada card&#237;aca&#34;&#44; o &#34;el coraz&#243;n ha dejado de funcionar&#34;&#59; es necesario decir claramente que el ni&#241;o ha muerto para que los padres lo oigan y comprendan claramente&#46; Si ellos lo desean hay que facilitarles que vean a su hijo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La actitud del m&#233;dico debe ser profesional&#44; explicando sencilla y claramente los hechos&#59; pero al mismo tiempo compasiva&#44; comprendiendo las actitudes que en ese momento puedan tomar los padres&#44; de llanto&#44; gritos&#44; acusaciones al personal sanitario&#44; etc&#46; Se les debe dejar que expresen sus sentimientos y aclarar las dudas que puedan surgirles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si se les va a solicitar la autopsia o la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; esta petici&#243;n debe hacerse cuando los padres est&#233;n suficientemente serenos para comprender las peticiones y tomar una decisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hay que facilitar los tr&#225;mites burocr&#225;ticos&#44; intentando evitar en lo posible que los padres tengan que ocuparse de papeles y certificados&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46; L&#243;pez-Herce Cid&#46;<br></br> Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;<br></br> Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> Dr&#46; Castelo&#44; 47&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pielvi&#64;ya&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> pielvi&#64;ya&#46;com</a><br></br> Recibido en abril de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en junio de 2006&#46;</p>"
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        "resumen" => "La reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; es una actividad m&#233;dica que presenta importantes aspectos &#233;ticos&#46; Al igual que en otras &#225;reas de la &#233;tica asistencial&#44; las decisiones en relaci&#243;n con la RCP deben estar basadas en los principios de autonom&#237;a&#44; beneficencia&#44; no maleficencia y justicia distributiva&#46; Las situaciones de emergencia vital hacen m&#225;s dif&#237;cil la toma de decisiones y el hecho de que el paciente sea menor de edad obliga a tener en cuenta a sus padres y considerar el mejor inter&#233;s del ni&#241;o&#46; Existen situaciones en las que est&#225; claramente indicado el inicio de la RCP y otras en las que est&#225; justificado suspender las maniobras de reanimaci&#243;n&#46; Los documentos de &#34;orden de no reanimar&#34; deben ser respetados por el equipo reanimador&#46; Otros aspectos &#233;ticos de la RCP incluyen la reanimaci&#243;n de posibles donantes de &#243;rganos&#44; el aprendizaje de maniobras&#44; la investigaci&#243;n en RCP y la informaci&#243;n a los padres de los ni&#241;os que han sufrido una parada cardiorrespiratoria&#46;"
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Ética y reanimación cardiopulmonar pediátrica
Ethics and pediatric cardiopulmonary resuscitation
A. Rodríguez Núñeza, J. López-Herce Cidb, MªT Hermana Tezanosc, C. Rey Galánd
a Comité de Ética Asistencial del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela y Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Departamento de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
b Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
c Comité de Ética Asistencial y Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital de Cruces. Baracaldo.
d Comité de Ética Asistencial y Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos y principios de &#233;tica m&#233;dica</span></p><p class="elsevierStylePara">La &#233;tica es el tipo de saber que pretende orientar las acciones humanas en un sentido racional&#44; entendi&#233;ndose la &#233;tica m&#233;dica como el conjunto de principios morales que orientan la conducta de los profesionales de la salud&#46; Los principios &#233;ticos no son inmutables&#44; cambian seg&#250;n la &#233;poca y las caracter&#237;sticas sociales y culturales de los pueblos <span class="elsevierStyleSup"> 1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente&#44; la &#233;tica en la pr&#225;ctica m&#233;dica se ha guiado por los principios hipocr&#225;ticos de &#34;hacer el bien y evitar el mal&#34;&#44; sin tener en cuenta la opini&#243;n del paciente &#40;medicina paternalista&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha reconocido el papel fundamental del paciente&#44; o de los padres o tutores legales en el caso de los ni&#241;os&#44; en la toma de decisiones m&#233;dicas&#46; Se considera que la pr&#225;ctica m&#233;dica debe basarse en una serie de principios o valores &#233;ticos <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Autonom&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">El paciente&#44; siempre que tenga capacidad mental y tras ser informado adecuadamente&#44; es quien debe tomar las decisiones finales sobre los tratamientos que hay que realizar&#46; Se considera que todas las personas con capacidad mental son capaces de tomar decisiones sobre su proyecto vital&#59; este principio obliga a los profesionales sanitarios a favorecer la participaci&#243;n activa de los pacientes en el proceso terap&#233;utico y en la toma de decisiones&#46; Es muy importante estar seguros de que los pacientes&#44; antes de tomar una decisi&#243;n&#44; han sido informados correctamente y comprenden la situaci&#243;n as&#237; como las posibles alternativas&#46; En el paciente incompetente&#44; por edad o estado mental&#44; son los padres o tutores legales quienes asumen las decisiones&#46; Es dif&#237;cil saber a qu&#233; edad alcanza el ni&#241;o la autonom&#237;a personal&#44; cu&#225;ndo se le debe informar&#44; en qu&#233; grado y cuando debe ser &#233;l quien tome las decisiones&#44; por lo que cada caso debe ser valorado individualmente&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente tiene derecho a la confidencialidad&#44; es decir a que el m&#233;dico s&#243;lo le informe a &#233;l y a las personas que &#233;l mismo autorice&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Beneficencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Toda actuaci&#243;n m&#233;dica debe buscar el bien del paciente&#46; Este principio obliga a ofrecer al paciente todas las posibilidades diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas que sean beneficiosas&#44; extremando los beneficios y disminuyendo los riesgos&#44; explicando al paciente el criterio profesional acerca de cu&#225;l es la mejor opci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Justicia distributiva</span></p><p class="elsevierStylePara">Se debe tratar a todos los pacientes con la misma consideraci&#243;n&#46; Existe la obligaci&#243;n de prestar la misma asistencia a todas las personas&#44; independientemente de su raza&#44; sexo&#44; religi&#243;n y situaci&#243;n socioecon&#243;mica&#44; garantizar la igualdad de oportunidades y favorecer una distribuci&#243;n equitativa y eficiente de los recursos&#46; Se debe intentar conseguir los mejores resultados con el menor coste humano&#44; social y econ&#243;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">No maleficencia</span></p><p class="elsevierStylePara">No se debe actuar para causar mal&#46; S&#243;lo se deben utilizar aquellos tratamientos que proporcionan un beneficio y se deben evitar terapias que puedan producir da&#241;o&#44; o lo que es lo mismo&#44; est&#233;n contraindicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inutilidad y racionabilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de la mentalidad en nuestra sociedad&#44; la valoraci&#243;n de que no siempre el m&#225;ximo tratamiento es lo mejor&#44; y la toma de conciencia de que los recursos econ&#243;micos y sanitarios son limitados&#44; han obligado a cambiar progresivamente la pr&#225;ctica m&#233;dica desde la idea de &#34;h&#225;gase todo lo posible&#34; a la de &#34;h&#225;gase todo lo razonable&#34;&#46; Por tanto en cada paciente y situaci&#243;n habr&#225; que valorar y decidir conjuntamente con el paciente y&#47;o padres qu&#233; medidas son las m&#225;s razonables de acuerdo a las expectativas de evoluci&#243;n cl&#237;nica <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la valoraci&#243;n de la utilidad de un tratamiento se debe distinguir entre el &#34;efecto&#34;&#44; definido como la mejor&#237;a limitada a un &#243;rgano o parte del individuo y el &#34;beneficio&#34;&#44; entendido como la mejor&#237;a de la persona considerada globalmente&#46; Tambi&#233;n hay que valorar si el tratamiento sirve para mejorar los par&#225;metros funcionales de un &#243;rgano&#44; retrasar la muerte&#44; alargar las expectativas de vida o mejorar la calidad de vida <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;dico no est&#225; obligado a realizar tratamientos in&#250;tiles&#44; aunque se lo solicite la familia&#44; cuando sea probable que no produzcan beneficio&#44; cuando puedan provocar m&#225;s da&#241;o que beneficio o cuando se produzca un conflicto de justicia distributiva <span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; relaci&#243;n tiene la &#233;tica con la reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; es una actividad m&#233;dica basada en protocolos pero realizada en un entorno en general desfavorable y con una gran incertidumbre&#46; En ciertos casos&#44; las decisiones que hay que tomar tienen un gran componente moral y&#44; adem&#225;s&#44; el mal pron&#243;stico de la parada card&#237;aca puede llevar a la frustraci&#243;n del equipo asistencial <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aspectos &#233;ticos que rodean a la resucitaci&#243;n son m&#250;ltiples y deben ser conocidos por los profesionales del soporte vital avanzado&#46; Es esencial se&#241;alar que el objetivo de la resucitaci&#243;n no es la mera restauraci&#243;n de funciones vitales sino la supervivencia con un m&#237;nimo de calidad de vida&#46; Por otra parte&#44; toda persona tiene derecho a morir con dignidad&#46; Dado que el tiempo para tomar decisiones durante la RCP es muy escaso&#44; es preciso que los profesionales est&#233;n preparados de antemano para escoger entre alternativas dif&#237;ciles desde el punto de vista &#233;tico <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas &#233;ticas espec&#237;ficas de la RCP pedi&#225;trica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Situaci&#243;n de emergencia</span></p><p class="elsevierStylePara">La parada cardiorrespiratoria y las situaciones de emergencia vital muchas veces no son predecibles y en su atenci&#243;n no se dispone de tiempo para realizar an&#225;lisis pormenorizados de las circunstancias de cada caso&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente est&#225; incapacitado para participar en el proceso de toma de decisiones&#44; debiendo ser sustituido por el equipo asistencial&#46; Por tanto&#44; el consentimiento del paciente para realizar el tratamiento se presupone <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque por la urgencia de la situaci&#243;n y las repercusiones extremas de las decisiones terap&#233;uticas podr&#237;a esperarse un mayor riesgo de reclamaciones legales&#44; en la pr&#225;ctica las denuncias son menos frecuentes que en otras situaciones m&#233;dicas <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Paciente pedi&#225;trico</span></p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os peque&#241;os la informaci&#243;n ir&#225; dirigida a sus padres o tutores legales&#44; quienes intervendr&#225;n en la toma de decisiones&#46; En situaciones de urgencia&#44; como por ejemplo cuando todos los miembros de la familia sufren un accidente&#44; el m&#233;dico puede actuar de modo aut&#243;nomo y despu&#233;s poner el caso en conocimiento del juez&#46; Tambi&#233;n puede hacerlo cuando se produzca un conflicto de intereses&#44; si los padres toman una decisi&#243;n que se considere que no atiende al &#34;mejor inter&#233;s del ni&#241;o&#34;&#44; por ejemplo oponi&#233;ndose a una transfusi&#243;n de sangre en nombre de sus propios principios religiosos&#46; Adem&#225;s de esa imposici&#243;n de creencias religiosas o vitales&#44; existe tambi&#233;n un claro conflicto de intereses en los casos de maltrato infantil&#44; o cuando los tutores no son capaces de tomar decisiones por efecto del alcohol u otras drogas&#44; incapacidad mental o bajo nivel intelectual <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuestiones de &#233;tica y RCP</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;ndo iniciar la RCP&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La parada cardiorrespiratoria es el cese brusco&#44; inesperado y potencialmente reversible de la respiraci&#243;n y&#47;o circulaci&#243;n espont&#225;neas&#46; Por tanto s&#243;lo se debe iniciar la reanimaci&#243;n cuando se cumplan las siguientes circunstancias <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Parada brusca e inesperada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Breve duraci&#243;n de la parada&#46; Si ha transcurrido mucho tiempo &#40;&#62; 20 min&#41; o si no se conoce dicho per&#237;odo de tiempo pero hay signos evidentes de muerte biol&#243;gica&#44; no se debe iniciar la reanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Potencial reversibilidad&#46; Existen posibilidades de recuperaci&#243;n de las funciones vitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Enfermo no terminal&#46; El paciente estaba previamente sano o bien enfermo pero en situaci&#243;n no terminal&#46; No se debe reanimar si la parada cardiorrespiratoria es la evoluci&#243;n natural de una enfermedad sin posibilidades de tratamiento&#46; Se debe reconocer el derecho del paciente terminal a morir dignamente sin que se le realicen maniobras in&#250;tiles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No existe una &#34;orden de no reanimar&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No hay peligro vital para el reanimador&#46; No se debe iniciar la RCP en lugares o condiciones de riesgo para la vida del reanimador&#44; como por ejemplo en un incendio o en la mitad de la carretera&#46; En estos casos&#44; la primera maniobra es intentar evacuar al ni&#241;o a un lugar en que se pueda reanimar sin peligro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si no conocemos o existe una duda razonable sobre las caracter&#237;sticas del paciente y&#47;o del tiempo y circunstancias de la parada cardiorrespiratoria se debe iniciar la RCP&#46; Es decir &#34;ante la duda&#44; reanimar&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;ndo finalizar la RCP&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Por desgracia&#44; muchos de los intentos de RCP no tienen &#233;xito y&#44; por ello&#44; deben ser abandonados en alg&#250;n momento&#46; Existen m&#250;ltiples factores que influyen en dicha decisi&#243;n&#44; como por ejemplo la historia cl&#237;nica de la v&#237;ctima y su pron&#243;stico previo&#44; el tiempo transcurrido entre la parada y el inicio de la RCP y el per&#237;odo de RCP con asistolia y sin causa reversible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de parar la reanimaci&#243;n debe ser tomada por el l&#237;der del equipo tras consulta con los dem&#225;s miembros&#44; consideraci&#243;n de las circunstancias y si fuera posible&#44; un breve di&#225;logo con la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se recomienda que se suspendan las medidas de RCP cuando <span class="elsevierStyleSup"> 2&#44;3&#44;5&#44;9&#44;10</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se compruebe que hay signos evidentes de muerte biol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El reanimador est&#233; exhausto o en grave peligro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Otras personas con m&#225;s posibilidades de recuperaci&#243;n requieran la RCP&#46; En situaciones de accidentes o cat&#225;strofes en los que varias personas precisan asistencia&#44; es necesario en primer lugar clasificar a los pacientes seg&#250;n sus necesidades de RCP y posibilidades de supervivencia&#44; para decidir a qui&#233;n se debe atender en primer lugar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se compruebe la presencia por escrito de una &#34;orden de no reanimar&#34;&#46; Una vez comprobada la existencia de dicho documento hay que suspender todas las maniobras de RCP&#44; aunque estuvieran siendo parcialmente efectivas&#46; Aunque todav&#237;a existen profesionales sanitarios reticentes a aceptarlo <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; los expertos en &#233;tica consideran que suspender la RCP es equivalente a no iniciarla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se haya realizado una RCP b&#225;sica y avanzada efectiva durante al menos 20 min sin recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea <span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span>&#46; El tiempo de reanimaci&#243;n puede prolongarse en&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes que han sufrido parada cardiorrespiratoria por inmersi&#243;n en agua helada&#44; ya que hasta que no se alcanza una temperatura central superior a 28-30 &#176;C la asistolia o arritmias ventriculares pueden no ser reversibles ya que la parada se produce por hipotermia brusca&#44; sin hipoxia previa&#46; Adem&#225;s la hipotermia puede disminuir el da&#241;o tisular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes que sufren intoxicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La reanimaci&#243;n haya sido efectiva&#44; con recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n y respiraci&#243;n espont&#225;neas y&#47;o se transfiera la responsabilidad a personal m&#225;s experimentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En neonatos son indicaciones de no reanimaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prematuridad extrema &#40;edad gestacional &#60; 23 semanas de gestaci&#243;n y&#47;o peso &#60; 400 g de peso&#44; salvo que presente un peso bajo para su edad gestacional o est&#233; muy vital para su edad gestacional&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Detecci&#243;n antenatal de anomal&#237;as cong&#233;nitas graves incompatibles con una vida aceptable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; debe considerarse la suspensi&#243;n de la RCP si <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No hay signos de vida despu&#233;s de 10 min de RCP adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tras iniciarse la RCP se confirma el diagn&#243;stico de una enfermedad incurable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Orden de no reanimar&#46; Consentimiento informado</span></p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual existe un amplio consenso internacional que acepta que la muerte del enc&#233;falo es equivalente a la muerte del individuo como conjunto&#46; Por tanto&#44; s&#243;lo hay justificaci&#243;n para mantener a los pacientes en muerte cerebral en caso de donaci&#243;n de &#243;rganos o investigaci&#243;n&#46; Tampoco es aceptable &#233;ticamente el mantenimiento indefinido de pacientes en estado vegetativo persistente&#44; ni de pacientes con enfermedades irreversibles o sin posibilidades de una vida futura con un m&#237;nimo de calidad humana <span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span>&#46; En neonatos es necesario valorar la calidad de vida futura&#44; la capacidad de autodeterminaci&#243;n&#44; de vida aut&#243;noma&#44; vida afectiva&#44; relaci&#243;n social y ausencia de sufrimiento f&#237;sico <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos pacientes se debe evitar el inicio de maniobras de RCP en caso de que ocurra una parada cardiorrespiratoria&#46; Por tanto es necesario que conste en la historia m&#233;dica una &#34;orden de no reanimar&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n consensuada de no reanimar debe reunir una serie de caracter&#237;sticas <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;2&#44;4&#44;14-16</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valoraci&#243;n anticipada&#58; la decisi&#243;n se tomar&#225; previamente de com&#250;n acuerdo entre los m&#233;dicos responsables del paciente y los padres o responsables legales del ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Pron&#243;stico&#58; se debe tener en cuenta el pron&#243;stico de vida y de calidad de vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Con consentimiento informado&#58; el consentimiento informado exige que quien otorgue la autorizaci&#243;n tenga la capacidad mental para entender lo que se le pide&#44; que haya sido informado de forma adecuada y comprensible para su nivel intelectual y cultural y que la decisi&#243;n se tome libremente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Escrita&#58; la orden de no reanimar&#44; firmada por los padres o tutores y el m&#233;dico responsable&#44; debe constar en un lugar claramente visible de la historia cl&#237;nica del paciente&#46; La decisi&#243;n debe comunicarse a todos los profesionales involucrados en el cuidado del ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Revisable&#58; siempre de acuerdo con la voluntad de los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Compatible con otros cuidados&#58; la orden de no reanimaci&#243;n no significa que al paciente se le nieguen otras medidas que hagan m&#225;s confortable su estado &#40;p&#46; ej&#46;&#44; oxigenoterapia&#44; fluidoterapia&#44; nutrici&#243;n&#44; analgesia y sedaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de enfermedades terminales la orden de no reanimaci&#243;n est&#225; indicada desde el punto de vista m&#233;dico y no precisa ser consensuada con la familia&#46; Sin embargo&#44; se les debe informar detenidamente de los motivos por los que se ha tomado esta decisi&#243;n y las ventajas que comporta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La orden de no reanimar evita sufrimientos in&#250;tiles y &#34;encarnizamientos terap&#233;uticos&#34;&#46; Poco a poco&#44; este documento va siendo aceptado como una medida &#233;tica dentro del tratamiento de los pacientes <span class="elsevierStyleSup">13-17</span>&#46; En casos dudosos o de conflictos puede ser &#250;til el asesoramiento de un Comit&#233; &#201;tico Asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Voluntades anticipadas</span></p><p class="elsevierStylePara">Como se ha se&#241;alado&#44; es in&#250;til continuar el tratamiento en pacientes sin ninguna posibilidad de recuperaci&#243;n de una vida humana digna&#44; por lo que es &#233;tico evitar las medidas que prolongan la vida innecesariamente&#46; La retirada del tratamiento no debe ser m&#225;s problem&#225;tica que la decisi&#243;n de no iniciarlo y&#44; de hecho&#44; desde el punto de vista &#233;tico se considera que ambas opciones son equivalentes <span class="elsevierStyleSup"> 2&#44;6&#44;13-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; los pacientes competentes e informados tienen el derecho de consentir o rechazar el tratamiento m&#233;dico&#44; incluyendo la RCP <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6</span>&#46; Cada vez con mayor frecuencia los propios pacientes deciden expresar por escrito sus deseos acerca de c&#243;mo quieren ser cuidados al final de su vida y en el caso de que pudieran requerir maniobras de RCP en un documento de &#34;voluntades anticipadas&#34; o &#34;testamento vital&#34;&#46; En Espa&#241;a&#44; este aspecto est&#225; legislado desde el a&#241;o 2002 <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes en parada cardiorrespiratoria como donantes de &#243;rganos</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco tiempo&#44; los pacientes fallecidos en parada cardiorrespiratoria no eran considerados como posibles donantes debido al tiempo de isquemia e hipoxia que han sufrido sus &#243;rganos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han obtenido buenos resultados utilizando a pacientes en asistolia como donantes de ri&#241;&#243;n e h&#237;gado <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Esta pr&#225;ctica exige mantener al paciente con RCP hasta conseguir la autorizaci&#243;n de la donaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; debido a la urgencia de la situaci&#243;n se debe realizar simult&#225;neamente la informaci&#243;n de la muerte del ni&#241;o y la solicitud de donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; con la consiguiente sobrecarga emocional para los padres&#46; Otros pacientes que pueden ser utilizados como donantes son aqu&#233;llos a los que se retira la asistencia en cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; en los que se puede realizar la extracci&#243;n de &#243;rganos inmediatamente tras el diagn&#243;stico de muerte <span class="elsevierStyleSup"> 20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Administraci&#243;n de recursos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los recursos sanitarios son limitados&#46; En ciertos casos&#44; realizar la RCP a pacientes con pron&#243;stico desfavorable puede constituir un uso no racional o justo de los recursos m&#233;dicos&#46; Es responsabilidad de cada centro sanitario organizar un sistema que garantice la RCP de los pacientes que acudan en parada cardiorrespiratoria al hospital o sufran la misma mientras est&#225;n ingresados y es responsabilidad de las autoridades sanitarias organizar sistemas de emergencia que garanticen dicha asistencia a nivel extrahospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Investigaci&#243;n y docencia en RCP</span></p><p class="elsevierStylePara">Los medios para disminuir la mortalidad de la parada cardiorrespiratoria en la infancia incluyen la extensi&#243;n de la formaci&#243;n en RCP a los profesionales sanitarios y poblaci&#243;n general y la investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n en RCP plantea serios problemas &#233;ticos y legales&#44; entre otras cosas porque el fracaso de un f&#225;rmaco o medicamento podr&#237;a suponer el fallecimiento del paciente&#46; Por otra parte&#44; la investigaci&#243;n en animales no puede trasladarse a la pr&#225;ctica m&#233;dica sin la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos estrictamente controlados&#44; que es muy dif&#237;cil llevar a cabo en situaciones de emergencia vital&#46; Adem&#225;s&#44; en los ni&#241;os la relativa baja frecuencia de la parada cardiorrespiratoria hace necesaria la realizaci&#243;n de estudios multic&#233;ntricos&#46; Por todo ello y para facilitar la comunicaci&#243;n y valoraci&#243;n de los estudios de RCP los expertos internacionales han publicado las normas denominadas &#34;estilo Utstein&#34; <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se pretende aumentar las posibilidades de supervivencia&#44; la RCP debe ser realizada en cada momento por las personas m&#225;s experimentadas&#59; sin embargo&#44; esta actitud podr&#237;a impedir el aprendizaje pr&#225;ctico de la RCP del personal con menor experiencia&#46; Por ello&#44; es fundamental realizar la formaci&#243;n del personal simulando situaciones reales y utilizando maniqu&#237;es&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con cierta frecuencia&#44; los pacientes reci&#233;n fallecidos han sido utilizados para &#34;practicar&#34; determinadas maniobras de reanimaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la intubaci&#243;n endotraqueal&#41;&#46; Esta pr&#225;ctica es &#250;til como t&#233;cnica de ense&#241;anza&#44; es breve&#44; no da&#241;a al paciente ya fallecido y resulta beneficiosa para otros pacientes <span class="elsevierStyleSup">6&#44;22&#44;23</span>&#46; Sin embargo&#44; esta pr&#225;ctica ha sido discutida por algunos autores y sociedades m&#233;dicas que consideran que es necesario solicitar el consentimiento informado a los padres del ni&#241;o antes de realizar dichas maniobras <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#59; otros&#44; por el contrario&#44; consideran que solicitar dicha autorizaci&#243;n supone una sobrecarga emocional sin sentido <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presencia de los padres durante la RCP</span></p><p class="elsevierStylePara">Este es un tema muy controvertido&#46; Aunque la mayor parte de los familiares afirman que les gustar&#237;a estar presentes durante la RCP u otros procedimientos que se realizaran a sus hijos y que se han se&#241;alado los aspectos positivos de dicha presencia para los padres &#40;e incluso para los profesionales sanitarios&#41;&#44; no est&#225; claro c&#243;mo puede llevarse a cabo esta pr&#225;ctica sin que interfiera de forma manifiesta con la RCP&#46; Ser&#237;a ideal que un miembro experto del equipo pudiera dedicarse a la tarea de acompa&#241;ar a los padres y explicarles el proceso de la RCP <span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Informaci&#243;n a los padres cuando la RCP no tiene &#233;xito</span></p><p class="elsevierStylePara">Si el ni&#241;o fallece&#44; la actuaci&#243;n del m&#233;dico debe continuar con los padres y la familia&#46; Para ello es necesario <span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;25</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Elegir un lugar adecuado para informar a los padres&#46; Hay que evitar informar en la puerta de la habitaci&#243;n o en un pasillo y en presencia de otros padres o familiares de otros pacientes&#46; Para facilitar la intimidad de los padres&#44; siempre que sea posible&#44; hay que informarles a solas&#44; en una habitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Explicar inmediatamente y en t&#233;rminos claros que el ni&#241;o ha fallecido y la causa de la muerte&#46; Es in&#250;til alargar el proceso cuando se ha finalizado la reanimaci&#243;n&#46; No es correcto utilizar t&#233;rminos equ&#237;vocos que pueden ser mal interpretados por los padres como &#34;el ni&#241;o no se ha recuperado de la parada card&#237;aca&#34;&#44; o &#34;el coraz&#243;n ha dejado de funcionar&#34;&#59; es necesario decir claramente que el ni&#241;o ha muerto para que los padres lo oigan y comprendan claramente&#46; Si ellos lo desean hay que facilitarles que vean a su hijo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La actitud del m&#233;dico debe ser profesional&#44; explicando sencilla y claramente los hechos&#59; pero al mismo tiempo compasiva&#44; comprendiendo las actitudes que en ese momento puedan tomar los padres&#44; de llanto&#44; gritos&#44; acusaciones al personal sanitario&#44; etc&#46; Se les debe dejar que expresen sus sentimientos y aclarar las dudas que puedan surgirles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si se les va a solicitar la autopsia o la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; esta petici&#243;n debe hacerse cuando los padres est&#233;n suficientemente serenos para comprender las peticiones y tomar una decisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hay que facilitar los tr&#225;mites burocr&#225;ticos&#44; intentando evitar en lo posible que los padres tengan que ocuparse de papeles y certificados&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46; L&#243;pez-Herce Cid&#46;<br></br> Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;<br></br> Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> Dr&#46; Castelo&#44; 47&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pielvi&#64;ya&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> pielvi&#64;ya&#46;com</a><br></br> Recibido en abril de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en junio de 2006&#46;</p>"
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ISSN: 16954033
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