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desde entonces&#44; son varias las evidencias que han permitido implicar al estr&#233;s oxidativo como factor etiol&#243;gico <span class="elsevierStyleSup">6-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estr&#233;s oxidativo induce acumulaci&#243;n de l&#237;quido intracelular en un ni&#241;o desnutrido porque al disminuir el glutati&#243;n reducido aumenta la permeabilidad de la membrana plasm&#225;tica&#44; lo que propicia el ingreso de sodio y agua al espacio intracelular y salida de potasio al extracelular <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De otra parte&#44; estudios han comunicado un aumento del riesgo de estr&#233;s oxidativo en ni&#241;os con desnutrici&#243;n edematosa por tener mayores concentraciones de hierro libre en plasma y dep&#243;sitos aumentados de este metal en h&#237;gado y m&#233;dula &#243;sea <span class="elsevierStyleSup">7&#44;15&#44;16</span>&#46; El hierro libre es un t&#233;rmino utilizado para designar la fracci&#243;n del metal que se asocia d&#233;bilmente a compuestos de bajo peso molecular como citrato&#44; fosfato y nucle&#243;tidos conservando su capacidad para participar en reacciones de &#243;xido-reducci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hierro libre en los sistemas biol&#243;gicos genera especies reactivas por autoxidaci&#243;n con el ox&#237;geno molecular y participa en reacciones como las de Fenton y Haber Weiss <span class="elsevierStyleSup">19</span> que inducen la formaci&#243;n del radical hidroxilo &#40;OH&#176;&#41;&#44; especie muy reactiva que inicia peroxidaci&#243;n lip&#237;dica&#44; con da&#241;o de la estructura y compromiso de la funci&#243;n y permeabilidad de las membranas celulares que aumenta el ingreso de l&#237;quidos al espacio intracelular <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de hierro libre en ni&#241;os con desnutrici&#243;n edematosa se ha asociado con bajas concentraciones de transferrina&#46; La disminuci&#243;n de esta prote&#237;na puede deberse al escaso consumo de nutrientes o a la presencia de infecci&#243;n&#44; esta respuesta se acompa&#241;a de un aumento en su saturaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">20</span> en un intento del organismo para evitar que quede hierro libre en el plasma <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n tambi&#233;n predispone a una mayor concentraci&#243;n de hierro libre en los ni&#241;os desnutridos&#44; porque la explosi&#243;n de especies reactivas que generan las c&#233;lulas activadas del sistema de defensa&#44; puede ocasionar la salida de hierro desde la ferritina&#44; adem&#225;s las mol&#233;culas de secreci&#243;n de algunos microorganismos tales como las siderofilinas y los sider&#243;foros&#44; pueden liberar el hierro de las prote&#237;nas de transporte y ocasionar su salida al suero <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio evalu&#243; las diferencias en las concentraciones s&#233;ricas de hierro libre&#44; transferrina y ferritina entre un grupo de ni&#241;os con marasmo&#44; otro con desnutrici&#243;n edematosa&#44; y un grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Materiales y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Descriptivo de corte&#44; tipo <span class="elsevierStyleItalic"> cross-sectional</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o de la muestra</span></p><p class="elsevierStylePara">Programa &#34;Primer&#34;&#46; Criterios&#58; tres grupos a comparar&#44; error alfa de 0&#44;05&#44; poder de la muestra de 0&#44;80&#44; diferencia esperada entre grupos en la concentraci&#243;n s&#233;rica de hierro libre de 6&#44;75 &#956;M y la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de 6&#44;7 &#956;M&#46; <span class="elsevierStyleSup">16</span> N&#250;mero m&#237;nimo de 20 ni&#241;os por grupo&#44; finalmente se compararon 22 ni&#241;os con marasmo&#44; 24 con desnutrici&#243;n edematosa y 20 ni&#241;os control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;os o ni&#241;as menores de 5 a&#241;os con desnutrici&#243;n aguda grave acompa&#241;ada o no de signos de infecci&#243;n&#44; con o sin anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de los grupos</span></p><p class="elsevierStylePara">Marasmo&#58; ni&#241;os con relaci&#243;n peso para la talla &#40;P&#47;T&#41; inferior a &#173;3 DE y sin edema&#46; Desnutrici&#243;n edematosa&#58; ni&#241;os con edema al menos maleolar bilateral&#44; independiente de la relaci&#243;n P&#47;T&#46; Control&#58; ni&#241;os asistentes al programa de Promoci&#243;n y Prevenci&#243;n del Hospital Francisco Valderrama sin signos de enfermedad al examen m&#233;dico realizado seg&#250;n el protocolo diagn&#243;stico que utiliza la estrategia AIEPI &#40;Atenci&#243;n Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia&#41; de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>&#44; sin desnutrici&#243;n &#40;peso para la talla entre &#173;1 DE y &#43; 1 DE&#41;&#44; con concentraciones de prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; por debajo del punto de corte que indica respuesta inflamatoria de fase aguda &#40;8 mg&#47;l&#41; y que no recibieran ning&#250;n suplemento de vitaminas ni minerales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Edema secundario a enfermedad renal&#44; card&#237;aca&#44; endocrina o hep&#225;tica&#59; necesidad de transfusi&#243;n por anemia grave &#40;hemoglobina &#60; 4 g&#47;dl o entre 4 y 6 g&#47;dl y disfunci&#243;n respiratoria&#41;&#59; deshidrataci&#243;n y malaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas antropom&#233;tricas</span></p><p class="elsevierStylePara">El peso se tom&#243; diariamente sin ropa&#44; en balanza mec&#225;nica Health o Meter&#174;&#44; sensibilidad 10 g&#46; La estatura se midi&#243; en dec&#250;bito supino en infant&#243;metro de madera&#44; sensibilidad 1 mm&#46; Siempre se utiliz&#243; el mismo equipo y personal estandarizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico de enfermedades asociadas</span></p><p class="elsevierStylePara">La anemia se diagnostic&#243; por hemoglobina&#44; la malaria por gota gruesa&#44; los signos de complicaci&#243;n de la desnutrici&#243;n como hipoglucemia &#40;dextrometer&#41;&#44; hipotermia &#40;temperatura axilar&#41;&#44; diarrea&#44; deshidrataci&#243;n e insuficiencia card&#237;aca&#44; de acuerdo con lo propuesto por la estrategia AIEPI de la OMS <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Las variables indicativas de infecci&#243;n fueron la concentraci&#243;n s&#233;rica de PCR y los signos de infecci&#243;n como temperatura axilar mayor de 38 &#176;C&#44; anormalidad en la placa de rayos X consistente con infecci&#243;n&#44; el Gram de la gota de orina positiva para bacterias y otros signos detectados por el m&#233;dico al examen f&#237;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas bioqu&#237;micas</span></p><p class="elsevierStylePara">A cada sujeto se le extrajeron 5 ml de sangre venosa con agujas de acero inoxidable en tubos de poliestireno con tapa rosca y sin anticoagulantes&#44; se descartaron muestras hemolizadas o lip&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El suero se recolect&#243; en crioviales de poliestireno&#59; dos de ellos&#44; se almacenaron a &#173;20 &#176;C para medir las prote&#237;nas&#44; el tercero se almacen&#243; a &#173;70 &#176;C para medir el hierro libre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Prote&#237;nas</span></p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina se determin&#243; por el m&#233;todo de cianometahemoglobina <span class="elsevierStyleSup"> 23</span>&#44; la ferritina por inmunoensayo enzim&#225;tico de micropart&#237;culas &#40;MEIA&#41; <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; la PCR por colorimetr&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleSup">25</span> la transferrina por turbidimetr&#237;a <span class="elsevierStyleSup">26</span> y el hierro s&#233;rico total por colorimetr&#237;a <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hierro libre</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha medido tradicionalmente con la t&#233;cnica de la bleomicina <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; sin embargo&#44; es un m&#233;todo indirecto en el que pueden intervenir otros minerales como el cobre&#44; costoso y complejo <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; En el presente estudio se utiliz&#243; electroforesis capilar de alta resoluci&#243;n &#40;HPCE&#41; que cuantifica directamente el hierro libre&#44; utiliza m&#237;nima cantidad de suero &#40;10 &#956;l&#41;&#44; es m&#225;s r&#225;pida&#44; precisa y sensible que la espectrofotometr&#237;a y menos costosa&#44; detecta trazas del mineral y lo separa totalmente de elementos interferentes de la se&#241;al&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La extracci&#243;n del hierro libre desde la muestra se bas&#243; en el m&#233;todo de Xu J et al <span class="elsevierStyleSup">30</span> con modificaciones&#59; las prote&#237;nas se precipitaron con &#225;cido tricloroac&#233;tico al 20 &#37;&#44; 0&#44;1 M&#44; para evitar su desnaturalizaci&#243;n&#46; La cuantificaci&#243;n del hierro se hizo con electroforesis capilar de zona &#40;CEZ&#41; y las condiciones de medici&#243;n se fundamentaron en el estudio de Erim <span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las separaciones se llevaron a cabo en un equipo modelo <span class="elsevierStyleSup">3D</span>CE&#44; Hewlett Packcard&#59; se emple&#243; un capilar de s&#237;lica fundida de paso de luz extendida &#40;G1600-61232&#41; de 56 cm de longitud y di&#225;metro interno de 50  mm&#44; con un detector de arreglo de diodos UV&#47;Vis&#59; a una longitud de onda de 272 nm&#44; se consider&#243; una longitud de referencia de 350 nm&#46; Se procesaron los datos con el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> HP Chem Station&#46; Se aplic&#243; una inyecci&#243;n hidrost&#225;tica de la muestra por 2 s a 50 mbar&#44; a 25 &#176;C de temperatura&#44; con un voltaje de 28 kV y polaridad positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la normalidad de las variables se utiliz&#243; la prueba de Kolmogorov-Smirnov y la igualdad de varianzas con Levene&#46; De acuerdo con el tipo de variables se aplic&#243; an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41; o Kruskal-Wallis y Rho de Spearman o de Pearson&#46; Se aplic&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica siguiendo el m&#233;todo de pasos sucesivos&#46; El nivel de significancia para todas las pruebas fue p  &#60; 0&#44;05&#59; se utiliz&#243; el programa Statistical Package for the Social Sciences&#44; SPSS&#174; V 10&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones &#233;ticas</span></p><p class="elsevierStylePara">A los padres o apoderados se les someti&#243; a consideraci&#243;n el consentimiento informado para su firma&#46; El estudio se acogi&#243; a las normas &#233;ticas de investigaci&#243;n en humanos de Colombia &#40;Resoluci&#243;n n&#46;&#186; 008430 del Ministerio de Protecci&#243;n Social&#41; y fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Universidad de Antioqu&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los grupos fueron comparables por g&#233;nero&#44; 56 &#37; ni&#241;os y 44 &#37; ni&#241;as &#40;p &#61; 0&#44;939&#41;&#44; todos eran mestizos y ninguno tuvo malaria&#46; Entre el grupo control y el total de ni&#241;os con desnutrici&#243;n&#44; no hubo diferencias significativas por edad&#44; pero s&#237; entre el grupo con marasmo y el grupo con desnutrici&#243;n edematosa&#44; 17&#44;6 y 12&#44;6 meses&#44; respectivamente &#40;p &#61; 0&#44;024&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El peso y la estatura mostraron diferencias significativas entre el grupo control y todos los desnutridos&#44; tanto los marasm&#225;ticos como los edematosos ten&#237;an retraso en longitud y bajo peso&#46; De los ni&#241;os con desnutrici&#243;n edematosa el 54 &#37; tuvo edema leve&#44; s&#243;lo de miembros inferiores&#59; el 25 &#37; moderado&#44; de miembros inferiores y superiores y el 21 &#37; grave o edema generalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os desnutridos de ambos grupos&#44; presentaron una concentraci&#243;n de PCR indicativa de infecci&#243;n&#44; pero sin diferencias significativas entre ellos&#46; La mediana de PCR en el grupo control&#44; indic&#243; ausencia de infecci&#243;n y mostr&#243; diferencia significativa con los 2 grupos de ni&#241;os desnutridos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097353tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencia significativa entre los marasm&#225;ticos y los edematosos en la presencia de signos de infecci&#243;n &#40;59 y 42 &#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; ni en la presencia de diarrea &#40;59 y 62 &#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se hall&#243; diferencia significativa entre todos los ni&#241;os desnutridos que tuvieron hierro libre en suero y el grupo control en el cual no se detect&#243; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; sin embargo no se encontr&#243; diferencia significativa entre marasm&#225;ticos y edematosos&#46; El hierro libre correlacion&#243; negativamente con la transferrina &#40;r &#61; &#173;0&#44;519&#59; p &#61;  0&#44;000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La concentraci&#243;n de hierro libre en los ni&#241;os desnutridos no mostr&#243; diferencias significativas cuando se compararon por la presencia o ausencia de signos de infecci&#243;n&#44; ni de diarrea&#44; o por la concentraci&#243;n de PCR &#40;normal o alta&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097353tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los edematosos presentaron los promedios m&#225;s bajos de transferrina y capacidad de fijar hierro y una saturaci&#243;n de la transferrina cinco veces m&#225;s alta que los marasm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores promedio de hemoglobina de los marasm&#225;ticos y los edematosos indicaron anemia &#40;punto de corte&#58; hemoglobina &#60; 9&#44;3 g&#47;dl&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>&#46; El grupo control tambi&#233;n tuvo un promedio de hemoglobina indicativo de anemia en ni&#241;os eutr&#243;ficos &#40;11&#44;0 g&#47;dl&#41; <span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Se hall&#243; anemia en 67 &#37; de los edematosos&#44; en 38 &#37; de los marasm&#225;ticos y en 90 &#37; de los controles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ferritina y la PCR estaban elevadas en los 2 grupos de ni&#241;os desnutridos sin diferencia significativa entre ellos&#44; pero s&#237; con el grupo control&#46; En la concentraci&#243;n de alb&#250;mina y de prote&#237;nas totales&#44; hubo diferencias significativas entre los ni&#241;os desnutridos&#44; con los valores m&#225;s bajos en los edematosos&#46; Las prote&#237;nas totales correlacionaron positivamente con la alb&#250;mina &#40;r &#61; 0&#44;651&#59; p &#61; 0&#44;000&#41; y con la transferrina &#40;r &#61; 0&#44;697&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de regresi&#243;n log&#237;stica exploratorio indic&#243; que la baja concentraci&#243;n de transferrina y el alto &#237;ndice de saturaci&#243;n&#44; podr&#237;an estimar la probabilidad del edema en un 67&#44;5 &#37; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097353tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Investigadores en las &#250;ltimas d&#233;cadas han asociado el edema de la desnutrici&#243;n con la presencia de radicales libres <span class="elsevierStyleSup"> 5</span> y mayor estr&#233;s oxidativo <span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Diferentes factores desencadenantes del estr&#233;s oxidativo entre los que se destaca el hierro libre pueden estar implicados en la aparici&#243;n del edema cuya gravedad se asocia con el aumento en la concentraci&#243;n del metal <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo la presencia de hierro libre en el suero de los ni&#241;os con edema y marasmo y su ausencia en los controles&#44; permite asociar la desnutrici&#243;n aguda grave&#44; sea marasmo o kwashiorkor&#44; con la forma libre de este metal&#46; Sin embargo&#44; la similitud en las concentraciones de hierro libre entre los 2 grupos de desnutridos no permiten relacionarlo con la presencia de edema&#44; como lo han hecho otros investigadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dempster et al <span class="elsevierStyleSup">20</span> encontraron hierro libre en plasma de ni&#241;os con kwashiorkor&#44; pero no en ni&#241;os con marasmo o sanos&#59; sin embargo&#44; la ausencia de hierro libre en los marasm&#225;ticos pudo atribuirse al tama&#241;o de los grupos ya que la muestra fue de 50 ni&#241;os con kwashiorkor&#44; 6 con marasmo y 12 sanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sive et al <span class="elsevierStyleSup">16</span> tambi&#233;n encontraron hierro libre en plasma de ni&#241;os con kwashiorkor&#44; pero s&#243;lo estudiaron 9 ni&#241;os con edema grave y 6 ni&#241;os con edema moderado&#44; no compar&#243; con marasm&#225;ticos ni tuvo grupo control&#46; Los 2 estudios anteriores midieron el hierro libre con el m&#233;todo de bleomicina &#40;BDI&#41; que es indirecto y puede sobreestimar su concentraci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ashour et al <span class="elsevierStyleSup">7</span> midieron el hierro en el plasma de 26 ni&#241;os con kwashiorkor&#44; 20 con marasmo y 22 controles mediante espectrometr&#237;a de masas&#46; Encontr&#243; las concentraciones de hierro plasm&#225;tico significativamente m&#225;s altas en ni&#241;os con kwashiorkor que en los marasm&#225;ticos y sanos&#44; sin embargo trataron la muestra en condiciones desnaturalizantes para las prote&#237;nas <span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; lo que pudo inducir la liberaci&#243;n del hierro unido a ellas&#44; con lo cual cuantificaron el hierro total&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La baja concentraci&#243;n de transferrina disminuye la capacidad de fijar el metal&#44; lo que promueve la presencia de hierro libre&#46; Sive et al <span class="elsevierStyleSup">16</span> encontraron que los ni&#241;os con edema moderado ten&#237;an un valor de transferrina s&#233;rica de 62&#44;0 mg&#47;dl y aquellos con edema grave de 46 mg&#47;dl&#59; resultados concordantes con los del presente estudio que hall&#243; la menor concentraci&#243;n de transferrina en ni&#241;os con edema &#40;mediana 76 mg&#47;dl&#41; y disminuci&#243;n de la prote&#237;na a medida que aumentaba el grado de edema&#44; pero sin diferencia significativa entre grado leve&#44; moderado y grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Morlese et al <span class="elsevierStyleSup">34</span> encontraron en ni&#241;os con desnutrici&#243;n aguda grave valores muy bajos de transferrina en plasma &#40;media &#61; 120 mg&#47;dl&#41;&#44; pero no hall&#243; diferencia significativa por tipo de desnutrici&#243;n&#44; en su trabajo concluye que la disminuci&#243;n en la concentraci&#243;n de transferrina se debe m&#225;s a la disminuci&#243;n de su s&#237;ntesis que al aumento de su catabolismo o posible p&#233;rdida desde el espacio intravascular por la infecci&#243;n&#44; com&#250;n en los ni&#241;os desnutridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo ambos grupos de desnutridos ten&#237;an la transferrina por debajo del valor de referencia y concomitantemente presencia de hierro libre&#44; con una correlaci&#243;n negativa significativa entre la concentraci&#243;n de transferrina y de hierro libre &#40;r &#61; &#173;0&#44;519&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; A pesar de estos hallazgos el descenso de transferrina no explica la presencia de edema ya que no se encontraron diferencias en la concentraci&#243;n del metal entre ni&#241;os con marasmo y kwashiorkor&#44; posiblemente&#44; seg&#250;n lo indica el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; no s&#243;lo se necesita que la concentraci&#243;n de transferrina sea muy baja para que quede hierro libre&#44; adem&#225;s se requiere que esta prote&#237;na est&#233; muy saturada&#46; Seg&#250;n este modelo la concomitancia de las dos situaciones puede explicar en un 67&#44;5 &#37; la presencia del edema en el grupo de ni&#241;os con desnutrici&#243;n edematosa&#46; Aun cuando los ni&#241;os con marasmo tuvieron deficiencia de transferrina plasm&#225;tica&#44; su &#237;ndice de saturaci&#243;n estuvo por debajo del valor normal&#44; lo que puede protegerlos de desarrollar edema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio la infecci&#243;n no influy&#243; en la presencia de hierro libre en los ni&#241;os desnutridos graves ya que no se encontr&#243; diferencia significativa en su concentraci&#243;n cuando se compararon por la presencia o ausencia de signos de infecci&#243;n&#44; de diarrea o por PCR alta o normal &#40;tabla 3&#41;&#46; Sobre el particular&#44; algunos estudios sugieren que la presencia de infecci&#243;n conduce a alteraciones en la respuesta hormonal <span class="elsevierStyleSup">17&#44;35</span> que contribuyen a la disminuci&#243;n en la s&#237;ntesis de transferrina y de alb&#250;mina para priorizar la de otras prote&#237;nas como la ferritina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio muestran una concentraci&#243;n de transferrina&#44; alb&#250;mina y prote&#237;nas totales significativamente menor en el grupo con edema que en los marasm&#225;ticos&#44; los cuales concuerdan con los de otros estudios <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#59; la ferritina&#44; prote&#237;na de respuesta positiva a la infecci&#243;n&#44; se encontr&#243; elevada en ambos grupos de desnutridos lo que concuerda con resultados similares a los obtenidos por otros investigadores <span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de los ni&#241;os desnutridos&#44; el grupo control sin infecci&#243;n y con adecuado estado nutricional&#44; tuvo una respuesta cl&#225;sica a la anemia que se caracteriz&#243; por la mayor concentraci&#243;n de transferrina y menor concentraci&#243;n de ferritina&#44; entre los 3 grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De otra parte&#44; la ferritina almacena el hierro corporal en las c&#233;lulas para evitar el aumento del &#34;<span class="elsevierStyleItalic">pool</span> libre&#34; intracelular&#44; por lo que tambi&#233;n se eleva en situaciones de sobrecarga de hierro&#46; Su s&#237;ntesis est&#225; regulada por mecanismos transcripcionales y traduccionales que&#44; en conjunto&#44; controlan su concentraci&#243;n en situaciones de estr&#233;s oxidativo <span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Los ni&#241;os con desnutrici&#243;n grave sufren estr&#233;s oxidativo&#44; por lo que es probable que un aumento de la ferritina s&#233;rica&#44; sea la respuesta no s&#243;lo a la infecci&#243;n sino tambi&#233;n al estr&#233;s oxidativo y posiblemente al aumento de la reserva de hierro libre celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo se encontr&#243; hipoalbuminemia tanto en los ni&#241;os con marasmo como en los ni&#241;os con desnutrici&#243;n edematosa &#40;valores &#60; 3&#44;5 g&#47;l&#41; sin embargo&#44; estos &#250;ltimos presentaron un valor significativamente m&#225;s bajo que los marasm&#225;ticos&#44; lo que permite asociar la hipoalbuminemia grave &#40;&#60; 2&#44;5 g&#47;l&#41; con el edema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la desnutrici&#243;n aguda grave&#44; de cualquier tipo&#44; se asoci&#243; con la presencia de hierro libre&#46; &#201;ste no explic&#243; la presencia de edema&#44; pero la concomitancia de una baja concentraci&#243;n de transferrina y un alto &#237;ndice de saturaci&#243;n podr&#237;an contribuir a su etiolog&#237;a&#44; al igual que la hipoalbuminemia grave&#46; Otros factores no estudiados en este trabajo podr&#237;an contribuir a explicar la etiolog&#237;a del edema&#44; por lo pronto&#44; se requieren m&#225;s investigaciones sobre el impacto que puedan tener las deficiencias de otras prote&#237;nas y micronutrientes en la patog&#233;nesis del edema y no descartar la deficiencia de alb&#250;mina y de amino&#225;cidos en tanto ellos pueden limitar la s&#237;ntesis de prote&#237;nas y la adecuada disposici&#243;n de productos t&#243;xicos ingeridos a partir de fuentes alimentarias&#46; Algunos investigadores han desarrollado estudios para determinar el efecto de la desnutrici&#243;n aguda grave sobre diferentes prote&#237;nas <span class="elsevierStyleSup">7&#44;39</span>&#44; entre ellas la ceruloplasmina&#44; sin embargo podr&#237;a ser importante explorar su papel en el metabolismo del hierro como una ferroxidasa&#44; fundamental para que este mineral se pueda incorporar a la transferrina en su forma f&#233;rrica &#40;Fe <span class="elsevierStyleSup"> 3</span><span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Financiaci&#243;n&#58; Comit&#233; de Investigaciones de la Universidad de Antioqu&#237;a &#40;oficio 8700-6295 del 24-07-2002&#41;&#46;<br></br><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; C&#46;M&#46;&#170; Vel&#225;squez Rodr&#237;guez&#46;<br></br> Carrera 75&#44; 65-87&#44; bloque 44&#44; oficina 108&#46; Medell&#237;n&#46; Colombia&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58;<a href="mailto&#58;claver&#64;pijaos&#46;udea&#46;edu&#46;co" class="elsevierStyleCrossRefs">claver&#64;pijaos&#46;udea&#46;edu&#46;co</a><br></br><a href="mailto&#58;cmvr&#64;epm&#46;net&#46;co" class="elsevierStyleCrossRefs">cmvr&#64;epm&#46;net&#46;co</a><br></br> Recibido en diciembre de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en julio de 2006&#46;</p>"
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Hierro libre, transferrina y ferritina séricas en desnutrición aguda grave
''Free'' iron, transferrin and ferritin Levels in serum and their relation with severe malnutrition
CMª Velásquez Rodrígueza, B. Parra Sosaa, G. Morales Mirab, G. Agudelo Ochoaa, O. Cardona Henaoa, C. Bernal Parraa, L. Burgos Herrerac, M. Betancur Acostaa
a Escuela de Nutrición y Dietética. Universidad de Antioquía. Grupo de Investigación en Alimentación y Nutrición Humana.
b Facultad de Ciencias Exactas y Naturales. Universidad de Antioquía. Grupo Interdisciplinario de Estudios Moleculares
c Facultad de Medicina. Universidad de Antioquía. Colombia.
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desde entonces&#44; son varias las evidencias que han permitido implicar al estr&#233;s oxidativo como factor etiol&#243;gico <span class="elsevierStyleSup">6-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estr&#233;s oxidativo induce acumulaci&#243;n de l&#237;quido intracelular en un ni&#241;o desnutrido porque al disminuir el glutati&#243;n reducido aumenta la permeabilidad de la membrana plasm&#225;tica&#44; lo que propicia el ingreso de sodio y agua al espacio intracelular y salida de potasio al extracelular <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De otra parte&#44; estudios han comunicado un aumento del riesgo de estr&#233;s oxidativo en ni&#241;os con desnutrici&#243;n edematosa por tener mayores concentraciones de hierro libre en plasma y dep&#243;sitos aumentados de este metal en h&#237;gado y m&#233;dula &#243;sea <span class="elsevierStyleSup">7&#44;15&#44;16</span>&#46; El hierro libre es un t&#233;rmino utilizado para designar la fracci&#243;n del metal que se asocia d&#233;bilmente a compuestos de bajo peso molecular como citrato&#44; fosfato y nucle&#243;tidos conservando su capacidad para participar en reacciones de &#243;xido-reducci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hierro libre en los sistemas biol&#243;gicos genera especies reactivas por autoxidaci&#243;n con el ox&#237;geno molecular y participa en reacciones como las de Fenton y Haber Weiss <span class="elsevierStyleSup">19</span> que inducen la formaci&#243;n del radical hidroxilo &#40;OH&#176;&#41;&#44; especie muy reactiva que inicia peroxidaci&#243;n lip&#237;dica&#44; con da&#241;o de la estructura y compromiso de la funci&#243;n y permeabilidad de las membranas celulares que aumenta el ingreso de l&#237;quidos al espacio intracelular <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de hierro libre en ni&#241;os con desnutrici&#243;n edematosa se ha asociado con bajas concentraciones de transferrina&#46; La disminuci&#243;n de esta prote&#237;na puede deberse al escaso consumo de nutrientes o a la presencia de infecci&#243;n&#44; esta respuesta se acompa&#241;a de un aumento en su saturaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">20</span> en un intento del organismo para evitar que quede hierro libre en el plasma <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n tambi&#233;n predispone a una mayor concentraci&#243;n de hierro libre en los ni&#241;os desnutridos&#44; porque la explosi&#243;n de especies reactivas que generan las c&#233;lulas activadas del sistema de defensa&#44; puede ocasionar la salida de hierro desde la ferritina&#44; adem&#225;s las mol&#233;culas de secreci&#243;n de algunos microorganismos tales como las siderofilinas y los sider&#243;foros&#44; pueden liberar el hierro de las prote&#237;nas de transporte y ocasionar su salida al suero <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio evalu&#243; las diferencias en las concentraciones s&#233;ricas de hierro libre&#44; transferrina y ferritina entre un grupo de ni&#241;os con marasmo&#44; otro con desnutrici&#243;n edematosa&#44; y un grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Materiales y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Descriptivo de corte&#44; tipo <span class="elsevierStyleItalic"> cross-sectional</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o de la muestra</span></p><p class="elsevierStylePara">Programa &#34;Primer&#34;&#46; Criterios&#58; tres grupos a comparar&#44; error alfa de 0&#44;05&#44; poder de la muestra de 0&#44;80&#44; diferencia esperada entre grupos en la concentraci&#243;n s&#233;rica de hierro libre de 6&#44;75 &#956;M y la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de 6&#44;7 &#956;M&#46; <span class="elsevierStyleSup">16</span> N&#250;mero m&#237;nimo de 20 ni&#241;os por grupo&#44; finalmente se compararon 22 ni&#241;os con marasmo&#44; 24 con desnutrici&#243;n edematosa y 20 ni&#241;os control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;os o ni&#241;as menores de 5 a&#241;os con desnutrici&#243;n aguda grave acompa&#241;ada o no de signos de infecci&#243;n&#44; con o sin anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de los grupos</span></p><p class="elsevierStylePara">Marasmo&#58; ni&#241;os con relaci&#243;n peso para la talla &#40;P&#47;T&#41; inferior a &#173;3 DE y sin edema&#46; Desnutrici&#243;n edematosa&#58; ni&#241;os con edema al menos maleolar bilateral&#44; independiente de la relaci&#243;n P&#47;T&#46; Control&#58; ni&#241;os asistentes al programa de Promoci&#243;n y Prevenci&#243;n del Hospital Francisco Valderrama sin signos de enfermedad al examen m&#233;dico realizado seg&#250;n el protocolo diagn&#243;stico que utiliza la estrategia AIEPI &#40;Atenci&#243;n Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia&#41; de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>&#44; sin desnutrici&#243;n &#40;peso para la talla entre &#173;1 DE y &#43; 1 DE&#41;&#44; con concentraciones de prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; por debajo del punto de corte que indica respuesta inflamatoria de fase aguda &#40;8 mg&#47;l&#41; y que no recibieran ning&#250;n suplemento de vitaminas ni minerales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Edema secundario a enfermedad renal&#44; card&#237;aca&#44; endocrina o hep&#225;tica&#59; necesidad de transfusi&#243;n por anemia grave &#40;hemoglobina &#60; 4 g&#47;dl o entre 4 y 6 g&#47;dl y disfunci&#243;n respiratoria&#41;&#59; deshidrataci&#243;n y malaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas antropom&#233;tricas</span></p><p class="elsevierStylePara">El peso se tom&#243; diariamente sin ropa&#44; en balanza mec&#225;nica Health o Meter&#174;&#44; sensibilidad 10 g&#46; La estatura se midi&#243; en dec&#250;bito supino en infant&#243;metro de madera&#44; sensibilidad 1 mm&#46; Siempre se utiliz&#243; el mismo equipo y personal estandarizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico de enfermedades asociadas</span></p><p class="elsevierStylePara">La anemia se diagnostic&#243; por hemoglobina&#44; la malaria por gota gruesa&#44; los signos de complicaci&#243;n de la desnutrici&#243;n como hipoglucemia &#40;dextrometer&#41;&#44; hipotermia &#40;temperatura axilar&#41;&#44; diarrea&#44; deshidrataci&#243;n e insuficiencia card&#237;aca&#44; de acuerdo con lo propuesto por la estrategia AIEPI de la OMS <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Las variables indicativas de infecci&#243;n fueron la concentraci&#243;n s&#233;rica de PCR y los signos de infecci&#243;n como temperatura axilar mayor de 38 &#176;C&#44; anormalidad en la placa de rayos X consistente con infecci&#243;n&#44; el Gram de la gota de orina positiva para bacterias y otros signos detectados por el m&#233;dico al examen f&#237;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas bioqu&#237;micas</span></p><p class="elsevierStylePara">A cada sujeto se le extrajeron 5 ml de sangre venosa con agujas de acero inoxidable en tubos de poliestireno con tapa rosca y sin anticoagulantes&#44; se descartaron muestras hemolizadas o lip&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El suero se recolect&#243; en crioviales de poliestireno&#59; dos de ellos&#44; se almacenaron a &#173;20 &#176;C para medir las prote&#237;nas&#44; el tercero se almacen&#243; a &#173;70 &#176;C para medir el hierro libre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Prote&#237;nas</span></p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina se determin&#243; por el m&#233;todo de cianometahemoglobina <span class="elsevierStyleSup"> 23</span>&#44; la ferritina por inmunoensayo enzim&#225;tico de micropart&#237;culas &#40;MEIA&#41; <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; la PCR por colorimetr&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleSup">25</span> la transferrina por turbidimetr&#237;a <span class="elsevierStyleSup">26</span> y el hierro s&#233;rico total por colorimetr&#237;a <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hierro libre</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha medido tradicionalmente con la t&#233;cnica de la bleomicina <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; sin embargo&#44; es un m&#233;todo indirecto en el que pueden intervenir otros minerales como el cobre&#44; costoso y complejo <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; En el presente estudio se utiliz&#243; electroforesis capilar de alta resoluci&#243;n &#40;HPCE&#41; que cuantifica directamente el hierro libre&#44; utiliza m&#237;nima cantidad de suero &#40;10 &#956;l&#41;&#44; es m&#225;s r&#225;pida&#44; precisa y sensible que la espectrofotometr&#237;a y menos costosa&#44; detecta trazas del mineral y lo separa totalmente de elementos interferentes de la se&#241;al&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La extracci&#243;n del hierro libre desde la muestra se bas&#243; en el m&#233;todo de Xu J et al <span class="elsevierStyleSup">30</span> con modificaciones&#59; las prote&#237;nas se precipitaron con &#225;cido tricloroac&#233;tico al 20 &#37;&#44; 0&#44;1 M&#44; para evitar su desnaturalizaci&#243;n&#46; La cuantificaci&#243;n del hierro se hizo con electroforesis capilar de zona &#40;CEZ&#41; y las condiciones de medici&#243;n se fundamentaron en el estudio de Erim <span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las separaciones se llevaron a cabo en un equipo modelo <span class="elsevierStyleSup">3D</span>CE&#44; Hewlett Packcard&#59; se emple&#243; un capilar de s&#237;lica fundida de paso de luz extendida &#40;G1600-61232&#41; de 56 cm de longitud y di&#225;metro interno de 50  mm&#44; con un detector de arreglo de diodos UV&#47;Vis&#59; a una longitud de onda de 272 nm&#44; se consider&#243; una longitud de referencia de 350 nm&#46; Se procesaron los datos con el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> HP Chem Station&#46; Se aplic&#243; una inyecci&#243;n hidrost&#225;tica de la muestra por 2 s a 50 mbar&#44; a 25 &#176;C de temperatura&#44; con un voltaje de 28 kV y polaridad positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la normalidad de las variables se utiliz&#243; la prueba de Kolmogorov-Smirnov y la igualdad de varianzas con Levene&#46; De acuerdo con el tipo de variables se aplic&#243; an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41; o Kruskal-Wallis y Rho de Spearman o de Pearson&#46; Se aplic&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica siguiendo el m&#233;todo de pasos sucesivos&#46; El nivel de significancia para todas las pruebas fue p  &#60; 0&#44;05&#59; se utiliz&#243; el programa Statistical Package for the Social Sciences&#44; SPSS&#174; V 10&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones &#233;ticas</span></p><p class="elsevierStylePara">A los padres o apoderados se les someti&#243; a consideraci&#243;n el consentimiento informado para su firma&#46; El estudio se acogi&#243; a las normas &#233;ticas de investigaci&#243;n en humanos de Colombia &#40;Resoluci&#243;n n&#46;&#186; 008430 del Ministerio de Protecci&#243;n Social&#41; y fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Universidad de Antioqu&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los grupos fueron comparables por g&#233;nero&#44; 56 &#37; ni&#241;os y 44 &#37; ni&#241;as &#40;p &#61; 0&#44;939&#41;&#44; todos eran mestizos y ninguno tuvo malaria&#46; Entre el grupo control y el total de ni&#241;os con desnutrici&#243;n&#44; no hubo diferencias significativas por edad&#44; pero s&#237; entre el grupo con marasmo y el grupo con desnutrici&#243;n edematosa&#44; 17&#44;6 y 12&#44;6 meses&#44; respectivamente &#40;p &#61; 0&#44;024&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El peso y la estatura mostraron diferencias significativas entre el grupo control y todos los desnutridos&#44; tanto los marasm&#225;ticos como los edematosos ten&#237;an retraso en longitud y bajo peso&#46; De los ni&#241;os con desnutrici&#243;n edematosa el 54 &#37; tuvo edema leve&#44; s&#243;lo de miembros inferiores&#59; el 25 &#37; moderado&#44; de miembros inferiores y superiores y el 21 &#37; grave o edema generalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os desnutridos de ambos grupos&#44; presentaron una concentraci&#243;n de PCR indicativa de infecci&#243;n&#44; pero sin diferencias significativas entre ellos&#46; La mediana de PCR en el grupo control&#44; indic&#243; ausencia de infecci&#243;n y mostr&#243; diferencia significativa con los 2 grupos de ni&#241;os desnutridos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097353tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencia significativa entre los marasm&#225;ticos y los edematosos en la presencia de signos de infecci&#243;n &#40;59 y 42 &#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; ni en la presencia de diarrea &#40;59 y 62 &#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se hall&#243; diferencia significativa entre todos los ni&#241;os desnutridos que tuvieron hierro libre en suero y el grupo control en el cual no se detect&#243; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; sin embargo no se encontr&#243; diferencia significativa entre marasm&#225;ticos y edematosos&#46; El hierro libre correlacion&#243; negativamente con la transferrina &#40;r &#61; &#173;0&#44;519&#59; p &#61;  0&#44;000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La concentraci&#243;n de hierro libre en los ni&#241;os desnutridos no mostr&#243; diferencias significativas cuando se compararon por la presencia o ausencia de signos de infecci&#243;n&#44; ni de diarrea&#44; o por la concentraci&#243;n de PCR &#40;normal o alta&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097353tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los edematosos presentaron los promedios m&#225;s bajos de transferrina y capacidad de fijar hierro y una saturaci&#243;n de la transferrina cinco veces m&#225;s alta que los marasm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores promedio de hemoglobina de los marasm&#225;ticos y los edematosos indicaron anemia &#40;punto de corte&#58; hemoglobina &#60; 9&#44;3 g&#47;dl&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>&#46; El grupo control tambi&#233;n tuvo un promedio de hemoglobina indicativo de anemia en ni&#241;os eutr&#243;ficos &#40;11&#44;0 g&#47;dl&#41; <span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Se hall&#243; anemia en 67 &#37; de los edematosos&#44; en 38 &#37; de los marasm&#225;ticos y en 90 &#37; de los controles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ferritina y la PCR estaban elevadas en los 2 grupos de ni&#241;os desnutridos sin diferencia significativa entre ellos&#44; pero s&#237; con el grupo control&#46; En la concentraci&#243;n de alb&#250;mina y de prote&#237;nas totales&#44; hubo diferencias significativas entre los ni&#241;os desnutridos&#44; con los valores m&#225;s bajos en los edematosos&#46; Las prote&#237;nas totales correlacionaron positivamente con la alb&#250;mina &#40;r &#61; 0&#44;651&#59; p &#61; 0&#44;000&#41; y con la transferrina &#40;r &#61; 0&#44;697&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de regresi&#243;n log&#237;stica exploratorio indic&#243; que la baja concentraci&#243;n de transferrina y el alto &#237;ndice de saturaci&#243;n&#44; podr&#237;an estimar la probabilidad del edema en un 67&#44;5 &#37; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v66n01-13097353tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Investigadores en las &#250;ltimas d&#233;cadas han asociado el edema de la desnutrici&#243;n con la presencia de radicales libres <span class="elsevierStyleSup"> 5</span> y mayor estr&#233;s oxidativo <span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Diferentes factores desencadenantes del estr&#233;s oxidativo entre los que se destaca el hierro libre pueden estar implicados en la aparici&#243;n del edema cuya gravedad se asocia con el aumento en la concentraci&#243;n del metal <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo la presencia de hierro libre en el suero de los ni&#241;os con edema y marasmo y su ausencia en los controles&#44; permite asociar la desnutrici&#243;n aguda grave&#44; sea marasmo o kwashiorkor&#44; con la forma libre de este metal&#46; Sin embargo&#44; la similitud en las concentraciones de hierro libre entre los 2 grupos de desnutridos no permiten relacionarlo con la presencia de edema&#44; como lo han hecho otros investigadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dempster et al <span class="elsevierStyleSup">20</span> encontraron hierro libre en plasma de ni&#241;os con kwashiorkor&#44; pero no en ni&#241;os con marasmo o sanos&#59; sin embargo&#44; la ausencia de hierro libre en los marasm&#225;ticos pudo atribuirse al tama&#241;o de los grupos ya que la muestra fue de 50 ni&#241;os con kwashiorkor&#44; 6 con marasmo y 12 sanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sive et al <span class="elsevierStyleSup">16</span> tambi&#233;n encontraron hierro libre en plasma de ni&#241;os con kwashiorkor&#44; pero s&#243;lo estudiaron 9 ni&#241;os con edema grave y 6 ni&#241;os con edema moderado&#44; no compar&#243; con marasm&#225;ticos ni tuvo grupo control&#46; Los 2 estudios anteriores midieron el hierro libre con el m&#233;todo de bleomicina &#40;BDI&#41; que es indirecto y puede sobreestimar su concentraci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ashour et al <span class="elsevierStyleSup">7</span> midieron el hierro en el plasma de 26 ni&#241;os con kwashiorkor&#44; 20 con marasmo y 22 controles mediante espectrometr&#237;a de masas&#46; Encontr&#243; las concentraciones de hierro plasm&#225;tico significativamente m&#225;s altas en ni&#241;os con kwashiorkor que en los marasm&#225;ticos y sanos&#44; sin embargo trataron la muestra en condiciones desnaturalizantes para las prote&#237;nas <span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; lo que pudo inducir la liberaci&#243;n del hierro unido a ellas&#44; con lo cual cuantificaron el hierro total&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La baja concentraci&#243;n de transferrina disminuye la capacidad de fijar el metal&#44; lo que promueve la presencia de hierro libre&#46; Sive et al <span class="elsevierStyleSup">16</span> encontraron que los ni&#241;os con edema moderado ten&#237;an un valor de transferrina s&#233;rica de 62&#44;0 mg&#47;dl y aquellos con edema grave de 46 mg&#47;dl&#59; resultados concordantes con los del presente estudio que hall&#243; la menor concentraci&#243;n de transferrina en ni&#241;os con edema &#40;mediana 76 mg&#47;dl&#41; y disminuci&#243;n de la prote&#237;na a medida que aumentaba el grado de edema&#44; pero sin diferencia significativa entre grado leve&#44; moderado y grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Morlese et al <span class="elsevierStyleSup">34</span> encontraron en ni&#241;os con desnutrici&#243;n aguda grave valores muy bajos de transferrina en plasma &#40;media &#61; 120 mg&#47;dl&#41;&#44; pero no hall&#243; diferencia significativa por tipo de desnutrici&#243;n&#44; en su trabajo concluye que la disminuci&#243;n en la concentraci&#243;n de transferrina se debe m&#225;s a la disminuci&#243;n de su s&#237;ntesis que al aumento de su catabolismo o posible p&#233;rdida desde el espacio intravascular por la infecci&#243;n&#44; com&#250;n en los ni&#241;os desnutridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo ambos grupos de desnutridos ten&#237;an la transferrina por debajo del valor de referencia y concomitantemente presencia de hierro libre&#44; con una correlaci&#243;n negativa significativa entre la concentraci&#243;n de transferrina y de hierro libre &#40;r &#61; &#173;0&#44;519&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; A pesar de estos hallazgos el descenso de transferrina no explica la presencia de edema ya que no se encontraron diferencias en la concentraci&#243;n del metal entre ni&#241;os con marasmo y kwashiorkor&#44; posiblemente&#44; seg&#250;n lo indica el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; no s&#243;lo se necesita que la concentraci&#243;n de transferrina sea muy baja para que quede hierro libre&#44; adem&#225;s se requiere que esta prote&#237;na est&#233; muy saturada&#46; Seg&#250;n este modelo la concomitancia de las dos situaciones puede explicar en un 67&#44;5 &#37; la presencia del edema en el grupo de ni&#241;os con desnutrici&#243;n edematosa&#46; Aun cuando los ni&#241;os con marasmo tuvieron deficiencia de transferrina plasm&#225;tica&#44; su &#237;ndice de saturaci&#243;n estuvo por debajo del valor normal&#44; lo que puede protegerlos de desarrollar edema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio la infecci&#243;n no influy&#243; en la presencia de hierro libre en los ni&#241;os desnutridos graves ya que no se encontr&#243; diferencia significativa en su concentraci&#243;n cuando se compararon por la presencia o ausencia de signos de infecci&#243;n&#44; de diarrea o por PCR alta o normal &#40;tabla 3&#41;&#46; Sobre el particular&#44; algunos estudios sugieren que la presencia de infecci&#243;n conduce a alteraciones en la respuesta hormonal <span class="elsevierStyleSup">17&#44;35</span> que contribuyen a la disminuci&#243;n en la s&#237;ntesis de transferrina y de alb&#250;mina para priorizar la de otras prote&#237;nas como la ferritina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio muestran una concentraci&#243;n de transferrina&#44; alb&#250;mina y prote&#237;nas totales significativamente menor en el grupo con edema que en los marasm&#225;ticos&#44; los cuales concuerdan con los de otros estudios <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#59; la ferritina&#44; prote&#237;na de respuesta positiva a la infecci&#243;n&#44; se encontr&#243; elevada en ambos grupos de desnutridos lo que concuerda con resultados similares a los obtenidos por otros investigadores <span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de los ni&#241;os desnutridos&#44; el grupo control sin infecci&#243;n y con adecuado estado nutricional&#44; tuvo una respuesta cl&#225;sica a la anemia que se caracteriz&#243; por la mayor concentraci&#243;n de transferrina y menor concentraci&#243;n de ferritina&#44; entre los 3 grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De otra parte&#44; la ferritina almacena el hierro corporal en las c&#233;lulas para evitar el aumento del &#34;<span class="elsevierStyleItalic">pool</span> libre&#34; intracelular&#44; por lo que tambi&#233;n se eleva en situaciones de sobrecarga de hierro&#46; Su s&#237;ntesis est&#225; regulada por mecanismos transcripcionales y traduccionales que&#44; en conjunto&#44; controlan su concentraci&#243;n en situaciones de estr&#233;s oxidativo <span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Los ni&#241;os con desnutrici&#243;n grave sufren estr&#233;s oxidativo&#44; por lo que es probable que un aumento de la ferritina s&#233;rica&#44; sea la respuesta no s&#243;lo a la infecci&#243;n sino tambi&#233;n al estr&#233;s oxidativo y posiblemente al aumento de la reserva de hierro libre celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo se encontr&#243; hipoalbuminemia tanto en los ni&#241;os con marasmo como en los ni&#241;os con desnutrici&#243;n edematosa &#40;valores &#60; 3&#44;5 g&#47;l&#41; sin embargo&#44; estos &#250;ltimos presentaron un valor significativamente m&#225;s bajo que los marasm&#225;ticos&#44; lo que permite asociar la hipoalbuminemia grave &#40;&#60; 2&#44;5 g&#47;l&#41; con el edema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la desnutrici&#243;n aguda grave&#44; de cualquier tipo&#44; se asoci&#243; con la presencia de hierro libre&#46; &#201;ste no explic&#243; la presencia de edema&#44; pero la concomitancia de una baja concentraci&#243;n de transferrina y un alto &#237;ndice de saturaci&#243;n podr&#237;an contribuir a su etiolog&#237;a&#44; al igual que la hipoalbuminemia grave&#46; Otros factores no estudiados en este trabajo podr&#237;an contribuir a explicar la etiolog&#237;a del edema&#44; por lo pronto&#44; se requieren m&#225;s investigaciones sobre el impacto que puedan tener las deficiencias de otras prote&#237;nas y micronutrientes en la patog&#233;nesis del edema y no descartar la deficiencia de alb&#250;mina y de amino&#225;cidos en tanto ellos pueden limitar la s&#237;ntesis de prote&#237;nas y la adecuada disposici&#243;n de productos t&#243;xicos ingeridos a partir de fuentes alimentarias&#46; Algunos investigadores han desarrollado estudios para determinar el efecto de la desnutrici&#243;n aguda grave sobre diferentes prote&#237;nas <span class="elsevierStyleSup">7&#44;39</span>&#44; entre ellas la ceruloplasmina&#44; sin embargo podr&#237;a ser importante explorar su papel en el metabolismo del hierro como una ferroxidasa&#44; fundamental para que este mineral se pueda incorporar a la transferrina en su forma f&#233;rrica &#40;Fe <span class="elsevierStyleSup"> 3</span><span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Financiaci&#243;n&#58; Comit&#233; de Investigaciones de la Universidad de Antioqu&#237;a &#40;oficio 8700-6295 del 24-07-2002&#41;&#46;<br></br><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; C&#46;M&#46;&#170; Vel&#225;squez Rodr&#237;guez&#46;<br></br> Carrera 75&#44; 65-87&#44; bloque 44&#44; oficina 108&#46; Medell&#237;n&#46; Colombia&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58;<a href="mailto&#58;claver&#64;pijaos&#46;udea&#46;edu&#46;co" class="elsevierStyleCrossRefs">claver&#64;pijaos&#46;udea&#46;edu&#46;co</a><br></br><a href="mailto&#58;cmvr&#64;epm&#46;net&#46;co" class="elsevierStyleCrossRefs">cmvr&#64;epm&#46;net&#46;co</a><br></br> Recibido en diciembre de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en julio de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 68 20 88
2024 Octubre 390 47 437
2024 Septiembre 307 47 354
2024 Agosto 314 69 383
2024 Julio 346 38 384
2024 Junio 397 56 453
2024 Mayo 410 39 449
2024 Abril 519 63 582
2024 Marzo 372 59 431
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2023 Enero 317 43 360
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2022 Noviembre 412 58 470
2022 Octubre 479 60 539
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2022 Agosto 367 77 444
2022 Julio 350 75 425
2022 Junio 384 45 429
2022 Mayo 337 58 395
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2022 Enero 337 45 382
2021 Diciembre 267 55 322
2021 Noviembre 290 76 366
2021 Octubre 392 80 472
2021 Septiembre 421 90 511
2021 Agosto 368 54 422
2021 Julio 473 76 549
2021 Junio 554 72 626
2021 Mayo 468 49 517
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