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no hubo ning&#250;n superviviente libre de secuelas neurol&#243;gicas graves entre 26 nacidos con menos de 751 g <span class="elsevierStyleSup">2-4</span> o menos de 29 semanas de edad gestacional <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A partir de mediados de 1990 algunos estudios empezaron a mostrar otro horizonte&#46; La supervivencia tras RCPA entre los menores de 1&#46;000 g se increment&#243; hasta el 53-78 &#37; <span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#44; y el desarrollo neurol&#243;gico fue normal en m&#225;s de la mitad de los ni&#241;os seguidos <span class="elsevierStyleSup"> 7-9</span>&#46; Esta mejora de la morbimortalidad de los RNEP tras RCPA ha ido paralela a la tendencia observada globalmente en este grupo poblacional durante la d&#233;cada de 1990&#44; reflejando probablemente un manejo obst&#233;trico y neonatal m&#225;s adecuados&#44; que incluye el uso generalizado de corticoides prenatales&#44; surfactante y otros avances tecnol&#243;gicos como las nuevas estrategias de ventilaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de 1995 la tendencia hacia una mejor evoluci&#243;n en el conjunto de los RNEP parece haberse frenado <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; en parte debido a una mayor gravedad de los pacientes al nacimiento <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; &#191;Ha ocurrido lo mismo en el grupo que precis&#243; RCPA en sala de partos&#63; En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Anales de Pediatr&#237;a</span> dos estudios aportan informaci&#243;n obtenida a principios de 2000&#46; S&#225;nchez Torres et al <span class="elsevierStyleSup">13</span> no encuentran diferencias significativas en la supervivencia al alta entre ni&#241;os menores de 1&#46;000 g que precisaron RCPA y los que no &#40;62&#44;5 &#37; frente a 76&#44;3 &#37;&#41;&#59; s&#243;lo el an&#225;lisis combinado de morbilidad neurol&#243;gica al alta muestra diferencias significativas entre ambos grupos &#40;46&#44;7 &#37; frente a 21&#44;6 &#37;&#41;&#46; En ni&#241;os menores de 1&#46;251 g&#44; Deulofeut et al <span class="elsevierStyleSup"> 14</span> encuentran menor supervivencia entre los que precisaron RCPA &#40;60 &#37; frente a 85 &#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; entre los menores de 1&#46;001 g los resultados son comparables a los del estudio espa&#241;ol &#40;59 &#37; frente a 77 &#37;&#41;&#59; en relaci&#243;n a la morbilidad neurol&#243;gica a corto plazo&#44; s&#243;lo encuentran diferencias significativas en el grupo entre 751 y 1&#46;000 g con respecto a la hemorragia intraventricular grados III&#47;IV &#40;37 &#37; frente a 12 &#37;&#41;&#59; y no encuentran diferencias respecto a mortalidad o neuroimagen entre los menores de 751 g&#46; Desafortunadamente las p&#233;rdidas de seguimiento fueron muy elevadas&#44; lo que cuestiona la validez de extrapolar sus datos a la poblaci&#243;n estudiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; resultados son esperables en otras edades tras RCPA&#63; En una cohorte de 26 reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino sobrevivi&#243; el 69 &#37;&#44; de los que 67 &#37; resultaron normales en el seguimiento <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tras RCPA pedi&#225;trica la supervivencia al alta oscila alrededor del 50 &#37;&#44; y algo m&#225;s del 80 &#37; no sufre empeoramiento del estado neurol&#243;gico previo <span class="elsevierStyleSup"> 15&#44;16</span>&#46; Entre los adultos tan s&#243;lo sobrevive el 20-30 &#37;&#44; de los que alrededor del 25 &#37; presentar&#225; graves secuelas neurol&#243;gicas <span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; Por consiguiente&#44; durante el per&#237;odo neonatal &#173;incluyendo a los RNEP&#173; son esperables los mejores resultados con respecto a la supervivencia&#46; De todos los pacientes reanimados sobrevivir&#225;n libres de s&#237;ntomas alrededor del 45 &#37; de los reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino&#44; 40 &#37; de los ni&#241;os&#44; 30-45 &#37; de los RNEP y algo menos del 20 &#37; de los adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay ciertas limitaciones que es necesario tener en cuenta para interpretar los datos disponibles&#46; En primer lugar&#44; todos los estudios son retrospectivos&#46; En parte por este motivo conocemos muy poco sobre las caracter&#237;sticas del episodio&#58; no sabemos cu&#225;l fue la causa desencadenante de la parada cardiorrespiratoria&#44; desconocemos los motivos para iniciar RCPA&#44; su duraci&#243;n&#44; el tipo de medidas de reanimaci&#243;n &#40;dosis de adrenalina&#44; uso de otros f&#225;rmacos&#44; expansores de volemia&#44; etc&#46;&#41; y la monitorizaci&#243;n del episodio&#44; factores que repercuten significativamente en el resultado de la reanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ni&#241;os mayores y adultos la causa que precipita la parada es un determinante muy importante de la evoluci&#243;n posterior <span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#59; es probable que diferentes etiolog&#237;as afecten tambi&#233;n de forma diferente al RNEP <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Por otro lado&#44; modelos de experimentaci&#243;n animal muestran que el &#233;xito de la RCP depende en parte del tiempo de parada antes del inicio de las maniobras&#44; su duraci&#243;n y su capacidad de establecer un flujo suficiente&#46; Los ni&#241;os con bradicardia grave al inicio de la reanimaci&#243;n tienen mejor pron&#243;stico que los que est&#225;n en asistolia <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Entre los nacidos a t&#233;rmino&#44; la ausencia de latido tras 10 min de RCPA se asocia casi inevitablemente con mal pron&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span>&#46; Aunque es probable que los RNEP se comporten de forma semejante&#44; las caracter&#237;sticas fisiol&#243;gicas particulares de este grupo podr&#237;an implicar diferencias en tiempos&#44; dosis de f&#225;rmacos o secuencias que ser&#225; necesario investigar en modelos animales y en estudios cl&#237;nicos prospectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desconocemos as&#237; mismo las actitudes y las pautas de actuaci&#243;n de los distintos centros&#46; Se ha observado que una aproximaci&#243;n activa con respecto al manejo perinatal de los RNEP aumenta su supervivencia sin aumentar la morbilidad al a&#241;o de vida&#44; mientras que una actitud restrictiva obtiene mayor mortalidad sin disminuir la morbilidad de los supervivientes <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Diferencias de abordaje cuando estos reci&#233;n nacidos precisan RCPA podr&#237;an tambi&#233;n influir en los resultados&#46; As&#237;&#44; estrategias como el control de la oxigenaci&#243;n &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; ventilaci&#243;n &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; presiones inspiratoria &#40;PIP&#41; y espiratoria &#40;PEEP&#41;&#44; y la monitorizaci&#243;n de su efecto &#40;pulsioximetr&#237;a&#44; capnograf&#237;a&#44; presi&#243;n arterial&#41;&#44; podr&#237;an favorecer una mejor evoluci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; una de las limitaciones m&#225;s importantes es la escasez de datos de seguimiento que&#44; cuando se ha realizado&#44; generalmente ha sido por per&#237;odos cortos de tiempo y con elevadas p&#233;rdidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros minutos tras el parto no son probablemente los m&#225;s apropiados para decidir sobre la vida o la muerte de un RNEP debido a la escasa informaci&#243;n disponible sobre cada ni&#241;o concreto&#46; De forma ocasional los datos cl&#237;nicos mostrar&#225;n que no hay posibilidades reales de que el paciente responda al tratamiento &#40;p&#46; ej&#46;&#44; persistencia de asistolia a los 10 min de RCPA correcta&#41;&#58; en estos casos estar&#237;a indicado suspender las medidas de reanimaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las veces s&#243;lo ser&#225; posible establecer un pron&#243;stico gen&#233;rico en forma de porcentajes que no contempla las caracter&#237;sticas individuales del paciente reanimado&#46; En esta situaci&#243;n de incertidumbre&#44; el ni&#241;o enfermo tiene derecho a ser tratado si para &#233;l existe una esperanza real de vida sin graves secuelas neurol&#243;gicas&#46; A lo largo de los primeros d&#237;as de vida el an&#225;lisis de la situaci&#243;n cl&#237;nica y los estudios de neuroimagen aportar&#225;n informaci&#243;n relevante&#59; aunque establecer el pron&#243;stico neurol&#243;gico de un RNEP que sobrevive a una RCPA puede ser particularmente dif&#237;cil&#44; en caso de demostrarse da&#241;o cerebral muy grave&#44; una aproximaci&#243;n multidisciplinaria en estrecho contacto con la familia del reci&#233;n nacido podr&#237;a desaconsejar mantener medidas terap&#233;uticas extraordinarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#225;nchez Torres et al <span class="elsevierStyleSup"> 13</span> concluyen que la elevada mortalidad o lesiones neurol&#243;gicas graves que tradicionalmente se cre&#237;an asociadas al uso de RCPA en los RNEP no parecen constatarse&#46; Estos datos actualmente disponibles justifican no utilizar criterios diferentes con los RNEP cuando est&#225; indicado realizar masaje card&#237;aco o administrar adrenalina&#46; A la vez ponen de manifiesto la necesidad &#40;y dificultad&#41; de realizar una asistencia cl&#237;nica que tenga en cuenta los m&#250;ltiples factores en juego&#58; la presencia concreta del reci&#233;n nacido&#44; su edad gestacional&#44; su evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; las esperanzas de los padres&#44; nuestra capacidad de establecer pron&#243;sticos a largo plazo&#46; El uso exclusivo de porcentajes de riesgo separado de esta multiforme realidad puede convertirse en un prejuicio que&#44; en lugar ofrecer al ni&#241;o real un tratamiento proporcionado&#44; no consiga evitar actitudes extremas como el encarnizamiento terap&#233;utico o la limitaci&#243;n de medidas seg&#250;n tiempos decididos por los profesionales y no por la evoluci&#243;n de la patolog&#237;a&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; frente a las dificultades y al riesgo de discapacidad del ni&#241;o extremadamente prematuro parece reductivo afirmar que la &#250;nica respuesta es la muerte&#46; Compete al equipo asistencial y a la sociedad en su conjunto ofertar los mejores tratamientos disponibles&#44; as&#237; como asistir y acompa&#241;ar al paciente y su familia&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; A&#46; Mart&#237;n-Ancel&#46;<br></br> Servicio de Neonatolog&#237;a&#46; Hospital Universitario San Juan de Dios&#46;<br></br> P&#46;&#186; Sant Joan de D&#233;u&#44; 2&#46; 08950 Esplugues de Llobregat&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;amartina&#64;hsjdbcn&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs"> amartina&#64;hsjdbcn&#46;org</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en diciembre de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en diciembre de 2006&#46;</p>"
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Reanimación cardiopulmonar avanzada neonatal: ¿hay datos para actuar de forma diferente frente al recién nacido extremadamente prematuro?
Advanced cardiopulmonary resuscitation in the newborn: Are there data to justify adopting different protocols for the extremely premature neonate
A. Martín-Ancela, M. Iriondo Sanza, M. Thió Llucha
a Servicio de Neonatología. Hospital Sant Joan de Déu. Universitat de Barcelona. España. Miembros del Grupo de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología.
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no hubo ning&#250;n superviviente libre de secuelas neurol&#243;gicas graves entre 26 nacidos con menos de 751 g <span class="elsevierStyleSup">2-4</span> o menos de 29 semanas de edad gestacional <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A partir de mediados de 1990 algunos estudios empezaron a mostrar otro horizonte&#46; La supervivencia tras RCPA entre los menores de 1&#46;000 g se increment&#243; hasta el 53-78 &#37; <span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#44; y el desarrollo neurol&#243;gico fue normal en m&#225;s de la mitad de los ni&#241;os seguidos <span class="elsevierStyleSup"> 7-9</span>&#46; Esta mejora de la morbimortalidad de los RNEP tras RCPA ha ido paralela a la tendencia observada globalmente en este grupo poblacional durante la d&#233;cada de 1990&#44; reflejando probablemente un manejo obst&#233;trico y neonatal m&#225;s adecuados&#44; que incluye el uso generalizado de corticoides prenatales&#44; surfactante y otros avances tecnol&#243;gicos como las nuevas estrategias de ventilaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de 1995 la tendencia hacia una mejor evoluci&#243;n en el conjunto de los RNEP parece haberse frenado <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; en parte debido a una mayor gravedad de los pacientes al nacimiento <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; &#191;Ha ocurrido lo mismo en el grupo que precis&#243; RCPA en sala de partos&#63; En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Anales de Pediatr&#237;a</span> dos estudios aportan informaci&#243;n obtenida a principios de 2000&#46; S&#225;nchez Torres et al <span class="elsevierStyleSup">13</span> no encuentran diferencias significativas en la supervivencia al alta entre ni&#241;os menores de 1&#46;000 g que precisaron RCPA y los que no &#40;62&#44;5 &#37; frente a 76&#44;3 &#37;&#41;&#59; s&#243;lo el an&#225;lisis combinado de morbilidad neurol&#243;gica al alta muestra diferencias significativas entre ambos grupos &#40;46&#44;7 &#37; frente a 21&#44;6 &#37;&#41;&#46; En ni&#241;os menores de 1&#46;251 g&#44; Deulofeut et al <span class="elsevierStyleSup"> 14</span> encuentran menor supervivencia entre los que precisaron RCPA &#40;60 &#37; frente a 85 &#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; entre los menores de 1&#46;001 g los resultados son comparables a los del estudio espa&#241;ol &#40;59 &#37; frente a 77 &#37;&#41;&#59; en relaci&#243;n a la morbilidad neurol&#243;gica a corto plazo&#44; s&#243;lo encuentran diferencias significativas en el grupo entre 751 y 1&#46;000 g con respecto a la hemorragia intraventricular grados III&#47;IV &#40;37 &#37; frente a 12 &#37;&#41;&#59; y no encuentran diferencias respecto a mortalidad o neuroimagen entre los menores de 751 g&#46; Desafortunadamente las p&#233;rdidas de seguimiento fueron muy elevadas&#44; lo que cuestiona la validez de extrapolar sus datos a la poblaci&#243;n estudiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; resultados son esperables en otras edades tras RCPA&#63; En una cohorte de 26 reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino sobrevivi&#243; el 69 &#37;&#44; de los que 67 &#37; resultaron normales en el seguimiento <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tras RCPA pedi&#225;trica la supervivencia al alta oscila alrededor del 50 &#37;&#44; y algo m&#225;s del 80 &#37; no sufre empeoramiento del estado neurol&#243;gico previo <span class="elsevierStyleSup"> 15&#44;16</span>&#46; Entre los adultos tan s&#243;lo sobrevive el 20-30 &#37;&#44; de los que alrededor del 25 &#37; presentar&#225; graves secuelas neurol&#243;gicas <span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; Por consiguiente&#44; durante el per&#237;odo neonatal &#173;incluyendo a los RNEP&#173; son esperables los mejores resultados con respecto a la supervivencia&#46; De todos los pacientes reanimados sobrevivir&#225;n libres de s&#237;ntomas alrededor del 45 &#37; de los reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino&#44; 40 &#37; de los ni&#241;os&#44; 30-45 &#37; de los RNEP y algo menos del 20 &#37; de los adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay ciertas limitaciones que es necesario tener en cuenta para interpretar los datos disponibles&#46; En primer lugar&#44; todos los estudios son retrospectivos&#46; En parte por este motivo conocemos muy poco sobre las caracter&#237;sticas del episodio&#58; no sabemos cu&#225;l fue la causa desencadenante de la parada cardiorrespiratoria&#44; desconocemos los motivos para iniciar RCPA&#44; su duraci&#243;n&#44; el tipo de medidas de reanimaci&#243;n &#40;dosis de adrenalina&#44; uso de otros f&#225;rmacos&#44; expansores de volemia&#44; etc&#46;&#41; y la monitorizaci&#243;n del episodio&#44; factores que repercuten significativamente en el resultado de la reanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ni&#241;os mayores y adultos la causa que precipita la parada es un determinante muy importante de la evoluci&#243;n posterior <span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#59; es probable que diferentes etiolog&#237;as afecten tambi&#233;n de forma diferente al RNEP <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Por otro lado&#44; modelos de experimentaci&#243;n animal muestran que el &#233;xito de la RCP depende en parte del tiempo de parada antes del inicio de las maniobras&#44; su duraci&#243;n y su capacidad de establecer un flujo suficiente&#46; Los ni&#241;os con bradicardia grave al inicio de la reanimaci&#243;n tienen mejor pron&#243;stico que los que est&#225;n en asistolia <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Entre los nacidos a t&#233;rmino&#44; la ausencia de latido tras 10 min de RCPA se asocia casi inevitablemente con mal pron&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span>&#46; Aunque es probable que los RNEP se comporten de forma semejante&#44; las caracter&#237;sticas fisiol&#243;gicas particulares de este grupo podr&#237;an implicar diferencias en tiempos&#44; dosis de f&#225;rmacos o secuencias que ser&#225; necesario investigar en modelos animales y en estudios cl&#237;nicos prospectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desconocemos as&#237; mismo las actitudes y las pautas de actuaci&#243;n de los distintos centros&#46; Se ha observado que una aproximaci&#243;n activa con respecto al manejo perinatal de los RNEP aumenta su supervivencia sin aumentar la morbilidad al a&#241;o de vida&#44; mientras que una actitud restrictiva obtiene mayor mortalidad sin disminuir la morbilidad de los supervivientes <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Diferencias de abordaje cuando estos reci&#233;n nacidos precisan RCPA podr&#237;an tambi&#233;n influir en los resultados&#46; As&#237;&#44; estrategias como el control de la oxigenaci&#243;n &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; ventilaci&#243;n &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; presiones inspiratoria &#40;PIP&#41; y espiratoria &#40;PEEP&#41;&#44; y la monitorizaci&#243;n de su efecto &#40;pulsioximetr&#237;a&#44; capnograf&#237;a&#44; presi&#243;n arterial&#41;&#44; podr&#237;an favorecer una mejor evoluci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; una de las limitaciones m&#225;s importantes es la escasez de datos de seguimiento que&#44; cuando se ha realizado&#44; generalmente ha sido por per&#237;odos cortos de tiempo y con elevadas p&#233;rdidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros minutos tras el parto no son probablemente los m&#225;s apropiados para decidir sobre la vida o la muerte de un RNEP debido a la escasa informaci&#243;n disponible sobre cada ni&#241;o concreto&#46; De forma ocasional los datos cl&#237;nicos mostrar&#225;n que no hay posibilidades reales de que el paciente responda al tratamiento &#40;p&#46; ej&#46;&#44; persistencia de asistolia a los 10 min de RCPA correcta&#41;&#58; en estos casos estar&#237;a indicado suspender las medidas de reanimaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las veces s&#243;lo ser&#225; posible establecer un pron&#243;stico gen&#233;rico en forma de porcentajes que no contempla las caracter&#237;sticas individuales del paciente reanimado&#46; En esta situaci&#243;n de incertidumbre&#44; el ni&#241;o enfermo tiene derecho a ser tratado si para &#233;l existe una esperanza real de vida sin graves secuelas neurol&#243;gicas&#46; A lo largo de los primeros d&#237;as de vida el an&#225;lisis de la situaci&#243;n cl&#237;nica y los estudios de neuroimagen aportar&#225;n informaci&#243;n relevante&#59; aunque establecer el pron&#243;stico neurol&#243;gico de un RNEP que sobrevive a una RCPA puede ser particularmente dif&#237;cil&#44; en caso de demostrarse da&#241;o cerebral muy grave&#44; una aproximaci&#243;n multidisciplinaria en estrecho contacto con la familia del reci&#233;n nacido podr&#237;a desaconsejar mantener medidas terap&#233;uticas extraordinarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#225;nchez Torres et al <span class="elsevierStyleSup"> 13</span> concluyen que la elevada mortalidad o lesiones neurol&#243;gicas graves que tradicionalmente se cre&#237;an asociadas al uso de RCPA en los RNEP no parecen constatarse&#46; Estos datos actualmente disponibles justifican no utilizar criterios diferentes con los RNEP cuando est&#225; indicado realizar masaje card&#237;aco o administrar adrenalina&#46; A la vez ponen de manifiesto la necesidad &#40;y dificultad&#41; de realizar una asistencia cl&#237;nica que tenga en cuenta los m&#250;ltiples factores en juego&#58; la presencia concreta del reci&#233;n nacido&#44; su edad gestacional&#44; su evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; las esperanzas de los padres&#44; nuestra capacidad de establecer pron&#243;sticos a largo plazo&#46; El uso exclusivo de porcentajes de riesgo separado de esta multiforme realidad puede convertirse en un prejuicio que&#44; en lugar ofrecer al ni&#241;o real un tratamiento proporcionado&#44; no consiga evitar actitudes extremas como el encarnizamiento terap&#233;utico o la limitaci&#243;n de medidas seg&#250;n tiempos decididos por los profesionales y no por la evoluci&#243;n de la patolog&#237;a&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; frente a las dificultades y al riesgo de discapacidad del ni&#241;o extremadamente prematuro parece reductivo afirmar que la &#250;nica respuesta es la muerte&#46; Compete al equipo asistencial y a la sociedad en su conjunto ofertar los mejores tratamientos disponibles&#44; as&#237; como asistir y acompa&#241;ar al paciente y su familia&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; A&#46; Mart&#237;n-Ancel&#46;<br></br> Servicio de Neonatolog&#237;a&#46; Hospital Universitario San Juan de Dios&#46;<br></br> P&#46;&#186; Sant Joan de D&#233;u&#44; 2&#46; 08950 Esplugues de Llobregat&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;amartina&#64;hsjdbcn&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs"> amartina&#64;hsjdbcn&#46;org</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en diciembre de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en diciembre de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Abril 170 55 225
2024 Marzo 174 58 232
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2024 Enero 175 40 215
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2023 Marzo 128 49 177
2023 Febrero 84 28 112
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