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vacuna de la varicela atenuada y vacuna de la tos ferina del adolescente&#41; <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Todas estas vacunas son administradas por v&#237;a parenteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La idea de combinar en un solo producto vacunal varios ant&#237;genos no es nueva <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#58; las primeras vacunas combinadas fueron la triple bacteriana&#44; que se comercializ&#243; en Estados Unidos a finales de los a&#241;os 1940&#44; y la triple v&#237;rica&#44; que lo fue a principios de los a&#241;os 1970 del pasado siglo&#46; En los a&#241;os 1990 de esta misma centuria se comercializaron en Europa varias vacunas combinadas que ampliaban el n&#250;mero de ant&#237;genos vacunales de la vacuna triple bacteriana a 4 componentes &#40;vacuna DTP &#43; Hib&#44; vacuna DTP &#43; HB&#44; vacuna DTP &#43; IPV&#41; y a 5 componentes &#40;vacuna DTPa &#43; IPV &#43; Hib&#44; vacuna DTPa &#43; HepB &#43; IPV&#44; vacuna DTPa &#43; HepB &#43; Hib&#41;&#46; En estos a&#241;os se comercializ&#243; tambi&#233;n la vacuna combinada antihepatitis A &#43; B&#46; El a&#241;o 2000&#44; llegaron las vacunas de 6 componentes o vacunas hexavalentes &#40;vacuna DTPa &#43; HepB &#43; IPV &#43; Hib&#41;&#46; Recientemente ha sido comercializada en Estados Unidos la vacuna tetrav&#237;rica &#40;sarampi&#243;n&#44; rub&#233;ola&#44; parotiditis y varicela&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de vacunas combinadas para la administraci&#243;n de las vacunas incluidas en el calendario de vacunaciones sistem&#225;ticas conlleva numerosas ventajas&#44; aunque hay que considerar tambi&#233;n algunos posibles inconvenientes <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Entre las ventajas cabe destacar que permiten reducir el n&#250;mero de inyecciones vacunales y disminuir el n&#250;mero de visitas al pediatra&#44; con la consiguiente reducci&#243;n de costes e incremento de las coberturas vacunales&#46; Adem&#225;s&#44; reducen el volumen de vacunas almacenadas&#44; simplificando considerablemente la log&#237;stica de los programas de vacunaciones <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Como es l&#243;gico&#44; estas ventajas son superiores cuanto mayor es el n&#250;mero de ant&#237;genos vacunales incluidos en la vacuna combinada&#46; En este sentido&#44; las vacunas hexavalentes son las que presentan m&#225;s ventajas potenciales&#46; Entre los inconvenientes est&#225;n el posible incremento de reacciones adversas&#44; la posible disminuci&#243;n de las respuestas inmunitarias frente a alguno de los componentes antig&#233;nicos de la vacuna o de otras vacunas administradas simult&#225;neamente&#44; y una posible disminuci&#243;n de la estabilidad como consecuencia de la acumulaci&#243;n de ant&#237;genos en un mismo preparado vacunal <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En octubre del a&#241;o 2000 la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMEA&#41; autoriz&#243; el registro por el procedimiento centralizado de 2 vacunas combinadas hexavalentes&#58; Hexavac<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;vacuna A&#41; e Infanrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> hexa &#40;vacuna B&#41; <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Los estudios previos al registro demostraron que la incidencia de reacciones adversas locales y sist&#233;micas despu&#233;s de la administraci&#243;n de las vacunas hexavalentes es de niveles aceptables&#44; semejantes a los observados con la administraci&#243;n de sus componentes antig&#233;nicos &#40;DTPa&#44; polio inactivada&#44; HB&#44; Hib&#41; de forma aislada&#44; y sensiblemente m&#225;s bajos que los observados despu&#233;s de la administraci&#243;n de las vacunas combinadas de menor n&#250;mero de ant&#237;genos&#44; en las que la vacuna de la tos ferina es la de c&#233;lulas enteras <span class="elsevierStyleSup"> 8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde su comercializaci&#243;n en octubre de 2000 hasta abril de 2003&#44; se vacunaron en los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea unos 3 millones de ni&#241;os y se vendieron unos 9 millones de dosis <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Durante este per&#237;odo de tiempo se notificaron a la EMEA 4 casos de muerte s&#250;bita inexplicada ocurridos en el segundo a&#241;o de la vida y uno sucedido en el primer a&#241;o&#44; poco despu&#233;s de la administraci&#243;n de la dosis de refuerzo de la vacuna &#40;4 en Alemania y 1 en Austria&#41; <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Un caso se produjo despu&#233;s de la administraci&#243;n de la vacuna B&#44; el ocurrido en el primer a&#241;o&#44; y cuatro despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de la vacuna A&#44; en el segundo a&#241;o&#46; De estos &#250;ltimos&#44; tres ocurrieron en Alemania y uno en Austria&#46; El an&#225;lisis de las muertes notificadas en Alemania efectuado por los expertos de la EMEA demostr&#243; que el n&#250;mero de casos observados excedi&#243; los esperados para la vacuna A&#44; pero no as&#237; para la vacuna B&#46; Ello gener&#243; una &#34;se&#241;al&#34; sobre un posible riesgo de muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida para la vacuna A <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al no encontrar una causa biol&#243;gica plausible que explicara la posible asociaci&#243;n entre las vacunas combinadas hexavalentes y la muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida y dados los importantes beneficios de salud derivados de la vacunaci&#243;n&#44; la EMEA recomend&#243; no efectuar modificaciones en el registro de las vacunas hexavalentes y no cambiar las condiciones de uso <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; A pesar de ello&#44; la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios desaconsej&#243; en marzo de 2003&#44; con car&#225;cter precautorio&#44; el uso de las vacunas hexavalentes en los programas de vacunaciones financiados por las Comunidades Aut&#243;nomas&#44; si bien&#44; mantuvo las condiciones registrales de las 2 vacunas&#44; que continuaron siendo de libre prescripci&#243;n por parte de los pediatras&#46; Ning&#250;n otro pa&#237;s de la Uni&#243;n Europea efectu&#243; una recomendaci&#243;n similar <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un informe posterior de diciembre de 2003 la EMEA se reafirm&#243; en sus conclusiones <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#58; el exceso de muertes s&#250;bitas inexplicadas observado sobre las esperadas en el segundo a&#241;o de la vida se daba s&#243;lo en la vacuna A&#46; La Agencia hizo especial &#233;nfasis en que este hallazgo se basaba en un n&#250;mero muy peque&#241;o de casos&#44; en concreto 3 muertes ocurridas en Alemania en 700&#46;000 ni&#241;os que recibieron la dosis de refuerzo entre noviembre de 2000 y junio de 2003&#44; y en la no existencia de una causa biol&#243;gica plausible de la posible asociaci&#243;n&#46; Record&#243; que los beneficios de la vacunaci&#243;n sobrepasar&#237;an a los posibles riesgos en caso de que se confirmaran en el futuro&#44; por lo que las vacunas hexavalentes deb&#237;an continuar administr&#225;ndose&#46; Por &#250;ltimo&#44; recomend&#243; extremar la vigilancia de los efectos secundarios de estas vacunas y&#44; en especial&#44; de los casos de muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida y estimul&#243; a organismos o entidades independientes a llevar a cabo estudios prospectivos o retrospectivos con el fin de probar o refutar la posible existencia de una asociaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un grupo de expertos independientes de Alemania comandados por R&#252;diger Von Kries <span class="elsevierStyleSup">14</span> ha publicado recientemente los resultados de un an&#225;lisis epidemiol&#243;gico de los datos disponibles en Alemania&#44; concluyendo que no exist&#237;a ning&#250;n incremento de las muertes observadas sobre las esperadas durante el primer a&#241;o de vida &#40;primovacunaci&#243;n&#41; con ninguna de las 2 vacunas&#46; En cambio&#44; durante el segundo a&#241;o de vida &#40;dosis de refuerzo&#41; encontraron un cierto incremento con la vacuna A &#40;3 muertes observadas frente a 0&#44;13 esperadas&#41;&#44; pero no con la B&#44; confirmando la &#34;se&#241;al&#34; para la vacuna A ya detectada por la EMEA en las investigaciones preliminares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema ha sido tambi&#233;n abordado por el Global Advisory Committee on Vaccine Safety de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#46; En el informe de su reuni&#243;n de 7 de enero de 2005 este Comit&#233; concluy&#243; que &#34;nada apoya la tesis de una asociaci&#243;n de causa a efecto entre la administraci&#243;n de vacunas hexavalentes y las muertes s&#250;bitas inexplicadas en el segundo a&#241;o de la vida&#34; <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En la reuni&#243;n de 15 de julio de 2005&#44; el Comit&#233; concluy&#243; que los datos de Italia y Alemania son incompatibles con cualquier asociaci&#243;n entre vacunas hexavalentes y el s&#237;ndrome de la muerte s&#250;bita del lactante o de la muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En septiembre de 2005&#44; la EMEA recomend&#243; como medida preventiva suspender la comercializaci&#243;n de la vacuna A&#44; pero no por problemas de seguridad&#44; sino por problemas relacionados con la inmunogenicidad del componente hepatitis B&#44; que pod&#237;a tener consecuencias negativas para la protecci&#243;n a largo plazo frente a la hepatitis B de los ni&#241;os vacunados con esta vacuna <span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; Con ello desaparecieron los problemas derivados de la se&#241;al detectada para esta vacuna 2 a&#241;os antes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la &#250;nica vacuna hexavalente autorizada en Espa&#241;a y en Europa es Infanrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> hexa &#40;vacuna B&#41;&#46; Desde julio de 2005&#44; la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios permite la utilizaci&#243;n de esta vacuna en los programas de vacunaciones p&#250;blicos y varias Comunidades Aut&#243;nomas la han incorporado a sus programas vacunales <span class="elsevierStyleSup"> 19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muy recientemente&#44; en julio de 2006&#44; Zinka et al <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; un grupo de pat&#243;logos de Munich&#44; han publicado una carta al editor en la revista Vaccine informando de 6 casos de lo que llaman &#34;muerte s&#250;bita del lactante&#34; ocurridos menos de 48 h despu&#233;s de la recepci&#243;n de la vacuna hexavalente&#44; la vacuna A en 5 casos y la B en uno&#46; Los 6 ni&#241;os&#44; 3 varones y 3 mujeres&#44; ten&#237;an entre 4 y 17 meses&#44; y fueron autopsiados entre los a&#241;os 2001 y 2004 en el Instituto de Medicina Legal de Munich &#40;Alemania&#41;&#46; La autopsia puso de manifiesto la presencia de un importante edema cerebral &#40;extraordinary brain edema&#41;&#44; que seg&#250;n los autores ser&#237;a muy infrecuente en los dem&#225;s casos autopsiados de muerte s&#250;bita del lactante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La carta ha sido contestada por un grupo de expertos en vacunas comandados por Schmitt et al <span class="elsevierStyleSup">22</span> del Centro de Pediatr&#237;a Preventiva de la Johannes Gutenberg Universit&#228;t de Mainz &#40;Alemania&#41; y por Von Kries <span class="elsevierStyleSup">23</span> del Instituto de Pediatr&#237;a Social de la Ludwig-Maximilians Universit&#228;t de Munich &#40;Alemania&#41;&#46; Zinka y Penning <span class="elsevierStyleSup"> 24</span> en el mismo n&#250;mero de la revista Vaccine han respondido a las cr&#237;ticas recibidas con una nueva carta en la que se reafirman en sus aseveraciones y a&#241;aden otros argumentos a favor de su hip&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La carta de Zinka et al <span class="elsevierStyleSup">21</span> efect&#250;a varias afirmaciones que no se sustentan con los datos aportados&#58; no informan de la edad exacta de sus pacientes&#44; con lo que mezclan casos de muerte s&#250;bita del lactante con casos de muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida&#59; no informan de los antecedentes personales de los ni&#241;os&#44; ni de la posible presencia de factores de riesgo reconocidos de la muerte s&#250;bita del lactante&#44; tales como dormir en posici&#243;n prono o tabaquismo de los padres&#46; Tampoco queda claro si los casos en el segundo a&#241;o de vida informados por estos pat&#243;logos formaron parte o no de los casos analizados por la EMEA en su informe y por Von Kries en su publicaci&#243;n&#46; A pesar de ello&#44; y bas&#225;ndose solamente en los datos de las autopsias&#44; los autores acaban recomendando la sustituci&#243;n de la vacuna hexavalente por la pentavalente&#44; que seg&#250;n ellos parece presentar menos riesgo de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento de redactar este art&#237;culo&#44; ni la EMEA ni el Global Advisory Committee on Vaccine Safety de la OMS han efectuado ninguna declaraci&#243;n sobre la carta de Zinka et al <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las peripecias ocurridas con las vacunas hexavalentes en los &#250;ltimos a&#241;os pueden servir de base para efectuar unas consideraciones sobre la &#34;seguridad de las vacunas&#34; y el &#34;principio de precauci&#243;n&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la seguridad de las vacunas se efect&#250;a&#44; junto con la de la eficacia&#44; en estudios en voluntarios y en ensayos cl&#237;nicos controlados previos a la obtenci&#243;n de la aprobaci&#243;n para su registro y comercializaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#46; Pero como el n&#250;mero de personas vacunadas en estos estudios es relativamente peque&#241;o&#44; una vez registrada y comercializada la vacuna debe continuarse la evaluaci&#243;n de la seguridad mediante la vigilancia de los efectos adversos y las complicaciones vacunales en situaciones de aplicaci&#243;n sistem&#225;tica a un mill&#243;n o m&#225;s de receptores como m&#237;nimo <span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Los informes de casos publicados sobre reacciones adversas o complicaciones vacunales son tambi&#233;n muy importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las posibles hip&#243;tesis que puedan formularse&#44; a partir de los datos de la vigilancia tras la comercializaci&#243;n y de los informes de casos publicados en la literatura cient&#237;fica&#44; no podr&#225;n&#44; por motivos &#233;ticos y pr&#225;cticos &#40;la vacuna ya est&#225; comercializada&#41;&#44; contrastarse con nuevos ensayos cl&#237;nicos controlados&#46; En consecuencia&#44; deber&#225;n efectuarse estudios epidemiol&#243;gicos observacionales&#44; de casos y controles o de cohortes hist&#243;ricas <span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Como es l&#243;gico&#44; ello s&#243;lo ser&#225; posible si el n&#250;mero de casos &#40;efectos secundarios&#41; es suficientemente elevado&#46; En caso contrario habr&#225; que recurrir a otros estudios menos precisos como la comparaci&#243;n casos observados&#47;casos esperados&#44; utilizada cada vez m&#225;s para la generaci&#243;n de &#34;hip&#243;tesis&#34; o &#34;se&#241;ales&#34; por los expertos en farmacovigilancia&#46; La evidencia epidemiol&#243;gica proporcionada por los estudios anal&#237;ticos observacionales es de grado inferior a la proporcionada por los estudios experimentales&#44; dado que la ausencia de aleatorizaci&#243;n favorece la posibilidad de que se hayan producido sesgos que hayan distorsionado los resultados del estudio&#46; Por ello&#44; en caso de que en algunos de estos estudios haya asociaciones estad&#237;sticamente significativas entre la vacuna y el efecto secundario&#44; deber&#225;n aplicarse los criterios epidemiol&#243;gicos de causalidad &#40;fuerza de la asociaci&#243;n&#44; presencia de una relaci&#243;n dosis-respuesta&#44; secuencia temporal correcta&#44; consistencia de resultados entre los estudios y la plausibilidad biol&#243;gica&#41; antes de concluir que se trata de una asociaci&#243;n causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de suspender o no la vacunaci&#243;n antes de que la hip&#243;tesis sea descartada o confirmada&#44; se tomar&#225; en funci&#243;n de la gravedad y magnitud de las reacciones adversas o las complicaciones observadas&#44; as&#237; como de la gravedad y frecuencia de la enfermedad que se pretende evitar con la vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas formas&#44; hay que reconocer que en la toma de decisiones muchas veces priman m&#225;s las consideraciones sociales y pol&#237;ticas que las t&#233;cnicas o cient&#237;ficas&#46; Para justificarlo se invoca el denominado &#34;principio de precauci&#243;n&#34;&#46; Esto es lo que ocurri&#243; en Francia con la hip&#243;tesis de una posible asociaci&#243;n entre la vacuna de la hepatitis B recombinante y la esclerosis m&#250;ltiple&#44; y en Espa&#241;a con la posible asociaci&#243;n entre las vacunas hexavalentes y la muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida&#46; En octubre de 1998&#44; el Gobierno franc&#233;s&#44; en contra de la opini&#243;n de los expertos&#44; suspendi&#243; los programas de vacunaci&#243;n de los preadolescentes en las escuelas cuando dispuso de los datos provisionales de los primeros 2 estudios de casos y controles&#44; que informaban de un cierto riesgo de los vacunados en comparaci&#243;n con los no vacunados&#44; pero no estad&#237;sticamente significativo <span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Ning&#250;n otro pa&#237;s del mundo secund&#243; esta decisi&#243;n&#44; pero hay que reconocer que la alarma social y medi&#225;tica en ninguno fue tan importante como en Francia&#44; pa&#237;s en el que hab&#237;a surgido la hip&#243;tesis&#46; Todos los estudios epidemiol&#243;gicos llevados a cabo posteriormente en diferentes pa&#237;ses&#44; con la excepci&#243;n de uno&#44; refutaron la hip&#243;tesis formulada <span class="elsevierStyleSup"> 34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algo similar ha acontecido en Espa&#241;a con la hip&#243;tesis de la posible asociaci&#243;n entre las vacunas hexavalentes y la muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida&#46; En este caso no exist&#237;a alarma social ni medi&#225;tica&#44; pero tambi&#233;n se invoc&#243; al &#34;principio de precauci&#243;n&#34; en contra de las recomendaciones de la EMEA&#46; Como en el caso de Francia con la vacuna antihepatitis B&#44; ning&#250;n otro pa&#237;s de Europa adopt&#243; una decisi&#243;n semejante&#46; El hecho de que existiesen vacunas combinadas alternativas de 5 componentes es probable que influyera en la decisi&#243;n tomada por la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#34;principio de precauci&#243;n&#34; naci&#243; con la idea de proteger a la poblaci&#243;n frente a posibles riesgos ambientales o alimentarios cuando los estudios epidemiol&#243;gicos observacionales no probaban la presencia de una asociaci&#243;n entre la posible causa y el efecto negativo para la salud&#44; pero tampoco su no existencia&#46; Ante la duda&#44; cuando es factible se elimina la hipot&#233;tica causa&#44; y cuando no lo es se reduce la exposici&#243;n de la poblaci&#243;n a la posible causa&#44; al m&#225;ximo posible en base al &#34;principio de precauci&#243;n&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas consideraciones que tienen fundamento para las exposiciones ambientales&#44; incluidas las alimentarias&#44; son m&#225;s discutibles en el caso de intervenciones como las vacunaciones&#44; que tienen importantes efectos positivos para la salud de la poblaci&#243;n &#40;efecto directo en los vacunados y efecto indirecto derivado de la inmunidad de grupo en los no vacunados&#41;&#46; Por ello&#44; los Comit&#233;s de expertos&#44; como el de la EMEA o el de la OMS&#44; que intervinieron en el caso que estamos analizando&#44; tuvieron en cuenta al formular sus recomendaciones no s&#243;lo las posibles consecuencias negativas&#44; si es que acababa demostr&#225;ndose la asociaci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n los beneficios de salud aportados por la vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Que sepamos&#44; no se ha publicado ning&#250;n an&#225;lisis riesgo-beneficio para un supuesto caso de que se hubiera probado la asociaci&#243;n entre las vacunas hexavalentes y la muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida&#46; S&#237; se ha hecho con la hipot&#233;tica asociaci&#243;n entre la vacunaci&#243;n antihepatitis B recombinante y la esclerosis m&#250;ltiple&#58; Tosti et al <span class="elsevierStyleSup"> 35</span> efectuaron en Italia un estudio de &#34;riesgo-beneficio&#34; para un hipot&#233;tico caso &#40;no real&#41; de que el ligero incremento de riesgo&#44; no estad&#237;sticamente significativo&#44; encontrado en los primeros estudios efectuados en Francia&#44; lo hubiera sido y por lo tanto existiera una asociaci&#243;n entre la vacunaci&#243;n y la enfermedad&#44; y concluyeron que en el caso de la vacunaci&#243;n de los adolescentes&#44; la incidencia a lo largo de la vida de la esclerosis m&#250;ltiple en Italia se incrementar&#237;a de 217&#44;0 a 217&#44;7 por cada 100&#46;000 habitantes&#44; es decir&#44; el 0&#44;3 &#37;&#46; En comparaci&#243;n con este exceso de 0&#44;7 casos por cada 100&#46;000 habitantes de esclerosis m&#250;ltiple&#44; el programa masivo de vacunaci&#243;n de 100&#46;000 preadolescentes evitar&#237;a a lo largo de la vida la ocurrencia de 1&#46;098 casos de hepatitis B&#44; de los cuales 58 cursar&#237;an como infecci&#243;n cr&#243;nica&#44; con la posibilidad de evolucionar a cirrosis hep&#225;tica y&#47;o c&#225;ncer hepatocelular en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; las experiencias vividas estos &#250;ltimos a&#241;os con la seguridad de las vacunas hexavalentes y anteriormente con la de las vacunas antihepatitis B recombinantes nos han de servir de ejemplo en la toma de decisiones sobre los problemas de seguridad de las vacunas en el futuro&#46; En todo caso&#44; en este tema el principio de precauci&#243;n s&#243;lo deber&#237;a aplicarse despu&#233;s de un an&#225;lisis riguroso de los riesgos y beneficios de la vacunaci&#243;n&#44; sobre todo cuando no existen estrategias de prevenci&#243;n alternativas&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; F&#46;A&#46; Moraga Llop&#46;<br></br> &#193;rea Pedi&#225;trica&#46; Hospital Universitario Vall d&#39;Hebron&#46;<br></br> P&#46;&#186; Vall d&#39;Hebron&#44; 119-129&#46; 08035 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;fmoraga&#64;acmcb&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> fmoraga&#64;acmcb&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en septiembre de 2006&#46; Aceptado para su publicaci&#243;n en septiembre de 2006&#46;</p>"
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Seguridad de las vacunas combinadas hexavalentes y principio de precaución
Safety of hexavalent combined vaccines and the principle of precaution
FA. Moraga Llopa, L. Salleras Sanmartíb
a Área Pediátrica. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona.
b Departamento de Salud Pública. Universidad de Barcelona. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínic. Barcelona. España.
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vacuna de la varicela atenuada y vacuna de la tos ferina del adolescente&#41; <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Todas estas vacunas son administradas por v&#237;a parenteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La idea de combinar en un solo producto vacunal varios ant&#237;genos no es nueva <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#58; las primeras vacunas combinadas fueron la triple bacteriana&#44; que se comercializ&#243; en Estados Unidos a finales de los a&#241;os 1940&#44; y la triple v&#237;rica&#44; que lo fue a principios de los a&#241;os 1970 del pasado siglo&#46; En los a&#241;os 1990 de esta misma centuria se comercializaron en Europa varias vacunas combinadas que ampliaban el n&#250;mero de ant&#237;genos vacunales de la vacuna triple bacteriana a 4 componentes &#40;vacuna DTP &#43; Hib&#44; vacuna DTP &#43; HB&#44; vacuna DTP &#43; IPV&#41; y a 5 componentes &#40;vacuna DTPa &#43; IPV &#43; Hib&#44; vacuna DTPa &#43; HepB &#43; IPV&#44; vacuna DTPa &#43; HepB &#43; Hib&#41;&#46; En estos a&#241;os se comercializ&#243; tambi&#233;n la vacuna combinada antihepatitis A &#43; B&#46; El a&#241;o 2000&#44; llegaron las vacunas de 6 componentes o vacunas hexavalentes &#40;vacuna DTPa &#43; HepB &#43; IPV &#43; Hib&#41;&#46; Recientemente ha sido comercializada en Estados Unidos la vacuna tetrav&#237;rica &#40;sarampi&#243;n&#44; rub&#233;ola&#44; parotiditis y varicela&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de vacunas combinadas para la administraci&#243;n de las vacunas incluidas en el calendario de vacunaciones sistem&#225;ticas conlleva numerosas ventajas&#44; aunque hay que considerar tambi&#233;n algunos posibles inconvenientes <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Entre las ventajas cabe destacar que permiten reducir el n&#250;mero de inyecciones vacunales y disminuir el n&#250;mero de visitas al pediatra&#44; con la consiguiente reducci&#243;n de costes e incremento de las coberturas vacunales&#46; Adem&#225;s&#44; reducen el volumen de vacunas almacenadas&#44; simplificando considerablemente la log&#237;stica de los programas de vacunaciones <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Como es l&#243;gico&#44; estas ventajas son superiores cuanto mayor es el n&#250;mero de ant&#237;genos vacunales incluidos en la vacuna combinada&#46; En este sentido&#44; las vacunas hexavalentes son las que presentan m&#225;s ventajas potenciales&#46; Entre los inconvenientes est&#225;n el posible incremento de reacciones adversas&#44; la posible disminuci&#243;n de las respuestas inmunitarias frente a alguno de los componentes antig&#233;nicos de la vacuna o de otras vacunas administradas simult&#225;neamente&#44; y una posible disminuci&#243;n de la estabilidad como consecuencia de la acumulaci&#243;n de ant&#237;genos en un mismo preparado vacunal <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En octubre del a&#241;o 2000 la Agencia Europea del Medicamento &#40;EMEA&#41; autoriz&#243; el registro por el procedimiento centralizado de 2 vacunas combinadas hexavalentes&#58; Hexavac<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;vacuna A&#41; e Infanrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> hexa &#40;vacuna B&#41; <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Los estudios previos al registro demostraron que la incidencia de reacciones adversas locales y sist&#233;micas despu&#233;s de la administraci&#243;n de las vacunas hexavalentes es de niveles aceptables&#44; semejantes a los observados con la administraci&#243;n de sus componentes antig&#233;nicos &#40;DTPa&#44; polio inactivada&#44; HB&#44; Hib&#41; de forma aislada&#44; y sensiblemente m&#225;s bajos que los observados despu&#233;s de la administraci&#243;n de las vacunas combinadas de menor n&#250;mero de ant&#237;genos&#44; en las que la vacuna de la tos ferina es la de c&#233;lulas enteras <span class="elsevierStyleSup"> 8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde su comercializaci&#243;n en octubre de 2000 hasta abril de 2003&#44; se vacunaron en los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea unos 3 millones de ni&#241;os y se vendieron unos 9 millones de dosis <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Durante este per&#237;odo de tiempo se notificaron a la EMEA 4 casos de muerte s&#250;bita inexplicada ocurridos en el segundo a&#241;o de la vida y uno sucedido en el primer a&#241;o&#44; poco despu&#233;s de la administraci&#243;n de la dosis de refuerzo de la vacuna &#40;4 en Alemania y 1 en Austria&#41; <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Un caso se produjo despu&#233;s de la administraci&#243;n de la vacuna B&#44; el ocurrido en el primer a&#241;o&#44; y cuatro despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de la vacuna A&#44; en el segundo a&#241;o&#46; De estos &#250;ltimos&#44; tres ocurrieron en Alemania y uno en Austria&#46; El an&#225;lisis de las muertes notificadas en Alemania efectuado por los expertos de la EMEA demostr&#243; que el n&#250;mero de casos observados excedi&#243; los esperados para la vacuna A&#44; pero no as&#237; para la vacuna B&#46; Ello gener&#243; una &#34;se&#241;al&#34; sobre un posible riesgo de muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida para la vacuna A <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al no encontrar una causa biol&#243;gica plausible que explicara la posible asociaci&#243;n entre las vacunas combinadas hexavalentes y la muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida y dados los importantes beneficios de salud derivados de la vacunaci&#243;n&#44; la EMEA recomend&#243; no efectuar modificaciones en el registro de las vacunas hexavalentes y no cambiar las condiciones de uso <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; A pesar de ello&#44; la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios desaconsej&#243; en marzo de 2003&#44; con car&#225;cter precautorio&#44; el uso de las vacunas hexavalentes en los programas de vacunaciones financiados por las Comunidades Aut&#243;nomas&#44; si bien&#44; mantuvo las condiciones registrales de las 2 vacunas&#44; que continuaron siendo de libre prescripci&#243;n por parte de los pediatras&#46; Ning&#250;n otro pa&#237;s de la Uni&#243;n Europea efectu&#243; una recomendaci&#243;n similar <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un informe posterior de diciembre de 2003 la EMEA se reafirm&#243; en sus conclusiones <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#58; el exceso de muertes s&#250;bitas inexplicadas observado sobre las esperadas en el segundo a&#241;o de la vida se daba s&#243;lo en la vacuna A&#46; La Agencia hizo especial &#233;nfasis en que este hallazgo se basaba en un n&#250;mero muy peque&#241;o de casos&#44; en concreto 3 muertes ocurridas en Alemania en 700&#46;000 ni&#241;os que recibieron la dosis de refuerzo entre noviembre de 2000 y junio de 2003&#44; y en la no existencia de una causa biol&#243;gica plausible de la posible asociaci&#243;n&#46; Record&#243; que los beneficios de la vacunaci&#243;n sobrepasar&#237;an a los posibles riesgos en caso de que se confirmaran en el futuro&#44; por lo que las vacunas hexavalentes deb&#237;an continuar administr&#225;ndose&#46; Por &#250;ltimo&#44; recomend&#243; extremar la vigilancia de los efectos secundarios de estas vacunas y&#44; en especial&#44; de los casos de muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida y estimul&#243; a organismos o entidades independientes a llevar a cabo estudios prospectivos o retrospectivos con el fin de probar o refutar la posible existencia de una asociaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un grupo de expertos independientes de Alemania comandados por R&#252;diger Von Kries <span class="elsevierStyleSup">14</span> ha publicado recientemente los resultados de un an&#225;lisis epidemiol&#243;gico de los datos disponibles en Alemania&#44; concluyendo que no exist&#237;a ning&#250;n incremento de las muertes observadas sobre las esperadas durante el primer a&#241;o de vida &#40;primovacunaci&#243;n&#41; con ninguna de las 2 vacunas&#46; En cambio&#44; durante el segundo a&#241;o de vida &#40;dosis de refuerzo&#41; encontraron un cierto incremento con la vacuna A &#40;3 muertes observadas frente a 0&#44;13 esperadas&#41;&#44; pero no con la B&#44; confirmando la &#34;se&#241;al&#34; para la vacuna A ya detectada por la EMEA en las investigaciones preliminares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema ha sido tambi&#233;n abordado por el Global Advisory Committee on Vaccine Safety de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#46; En el informe de su reuni&#243;n de 7 de enero de 2005 este Comit&#233; concluy&#243; que &#34;nada apoya la tesis de una asociaci&#243;n de causa a efecto entre la administraci&#243;n de vacunas hexavalentes y las muertes s&#250;bitas inexplicadas en el segundo a&#241;o de la vida&#34; <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En la reuni&#243;n de 15 de julio de 2005&#44; el Comit&#233; concluy&#243; que los datos de Italia y Alemania son incompatibles con cualquier asociaci&#243;n entre vacunas hexavalentes y el s&#237;ndrome de la muerte s&#250;bita del lactante o de la muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En septiembre de 2005&#44; la EMEA recomend&#243; como medida preventiva suspender la comercializaci&#243;n de la vacuna A&#44; pero no por problemas de seguridad&#44; sino por problemas relacionados con la inmunogenicidad del componente hepatitis B&#44; que pod&#237;a tener consecuencias negativas para la protecci&#243;n a largo plazo frente a la hepatitis B de los ni&#241;os vacunados con esta vacuna <span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; Con ello desaparecieron los problemas derivados de la se&#241;al detectada para esta vacuna 2 a&#241;os antes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la &#250;nica vacuna hexavalente autorizada en Espa&#241;a y en Europa es Infanrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> hexa &#40;vacuna B&#41;&#46; Desde julio de 2005&#44; la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios permite la utilizaci&#243;n de esta vacuna en los programas de vacunaciones p&#250;blicos y varias Comunidades Aut&#243;nomas la han incorporado a sus programas vacunales <span class="elsevierStyleSup"> 19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muy recientemente&#44; en julio de 2006&#44; Zinka et al <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; un grupo de pat&#243;logos de Munich&#44; han publicado una carta al editor en la revista Vaccine informando de 6 casos de lo que llaman &#34;muerte s&#250;bita del lactante&#34; ocurridos menos de 48 h despu&#233;s de la recepci&#243;n de la vacuna hexavalente&#44; la vacuna A en 5 casos y la B en uno&#46; Los 6 ni&#241;os&#44; 3 varones y 3 mujeres&#44; ten&#237;an entre 4 y 17 meses&#44; y fueron autopsiados entre los a&#241;os 2001 y 2004 en el Instituto de Medicina Legal de Munich &#40;Alemania&#41;&#46; La autopsia puso de manifiesto la presencia de un importante edema cerebral &#40;extraordinary brain edema&#41;&#44; que seg&#250;n los autores ser&#237;a muy infrecuente en los dem&#225;s casos autopsiados de muerte s&#250;bita del lactante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La carta ha sido contestada por un grupo de expertos en vacunas comandados por Schmitt et al <span class="elsevierStyleSup">22</span> del Centro de Pediatr&#237;a Preventiva de la Johannes Gutenberg Universit&#228;t de Mainz &#40;Alemania&#41; y por Von Kries <span class="elsevierStyleSup">23</span> del Instituto de Pediatr&#237;a Social de la Ludwig-Maximilians Universit&#228;t de Munich &#40;Alemania&#41;&#46; Zinka y Penning <span class="elsevierStyleSup"> 24</span> en el mismo n&#250;mero de la revista Vaccine han respondido a las cr&#237;ticas recibidas con una nueva carta en la que se reafirman en sus aseveraciones y a&#241;aden otros argumentos a favor de su hip&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La carta de Zinka et al <span class="elsevierStyleSup">21</span> efect&#250;a varias afirmaciones que no se sustentan con los datos aportados&#58; no informan de la edad exacta de sus pacientes&#44; con lo que mezclan casos de muerte s&#250;bita del lactante con casos de muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida&#59; no informan de los antecedentes personales de los ni&#241;os&#44; ni de la posible presencia de factores de riesgo reconocidos de la muerte s&#250;bita del lactante&#44; tales como dormir en posici&#243;n prono o tabaquismo de los padres&#46; Tampoco queda claro si los casos en el segundo a&#241;o de vida informados por estos pat&#243;logos formaron parte o no de los casos analizados por la EMEA en su informe y por Von Kries en su publicaci&#243;n&#46; A pesar de ello&#44; y bas&#225;ndose solamente en los datos de las autopsias&#44; los autores acaban recomendando la sustituci&#243;n de la vacuna hexavalente por la pentavalente&#44; que seg&#250;n ellos parece presentar menos riesgo de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento de redactar este art&#237;culo&#44; ni la EMEA ni el Global Advisory Committee on Vaccine Safety de la OMS han efectuado ninguna declaraci&#243;n sobre la carta de Zinka et al <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las peripecias ocurridas con las vacunas hexavalentes en los &#250;ltimos a&#241;os pueden servir de base para efectuar unas consideraciones sobre la &#34;seguridad de las vacunas&#34; y el &#34;principio de precauci&#243;n&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la seguridad de las vacunas se efect&#250;a&#44; junto con la de la eficacia&#44; en estudios en voluntarios y en ensayos cl&#237;nicos controlados previos a la obtenci&#243;n de la aprobaci&#243;n para su registro y comercializaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#46; Pero como el n&#250;mero de personas vacunadas en estos estudios es relativamente peque&#241;o&#44; una vez registrada y comercializada la vacuna debe continuarse la evaluaci&#243;n de la seguridad mediante la vigilancia de los efectos adversos y las complicaciones vacunales en situaciones de aplicaci&#243;n sistem&#225;tica a un mill&#243;n o m&#225;s de receptores como m&#237;nimo <span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Los informes de casos publicados sobre reacciones adversas o complicaciones vacunales son tambi&#233;n muy importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las posibles hip&#243;tesis que puedan formularse&#44; a partir de los datos de la vigilancia tras la comercializaci&#243;n y de los informes de casos publicados en la literatura cient&#237;fica&#44; no podr&#225;n&#44; por motivos &#233;ticos y pr&#225;cticos &#40;la vacuna ya est&#225; comercializada&#41;&#44; contrastarse con nuevos ensayos cl&#237;nicos controlados&#46; En consecuencia&#44; deber&#225;n efectuarse estudios epidemiol&#243;gicos observacionales&#44; de casos y controles o de cohortes hist&#243;ricas <span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Como es l&#243;gico&#44; ello s&#243;lo ser&#225; posible si el n&#250;mero de casos &#40;efectos secundarios&#41; es suficientemente elevado&#46; En caso contrario habr&#225; que recurrir a otros estudios menos precisos como la comparaci&#243;n casos observados&#47;casos esperados&#44; utilizada cada vez m&#225;s para la generaci&#243;n de &#34;hip&#243;tesis&#34; o &#34;se&#241;ales&#34; por los expertos en farmacovigilancia&#46; La evidencia epidemiol&#243;gica proporcionada por los estudios anal&#237;ticos observacionales es de grado inferior a la proporcionada por los estudios experimentales&#44; dado que la ausencia de aleatorizaci&#243;n favorece la posibilidad de que se hayan producido sesgos que hayan distorsionado los resultados del estudio&#46; Por ello&#44; en caso de que en algunos de estos estudios haya asociaciones estad&#237;sticamente significativas entre la vacuna y el efecto secundario&#44; deber&#225;n aplicarse los criterios epidemiol&#243;gicos de causalidad &#40;fuerza de la asociaci&#243;n&#44; presencia de una relaci&#243;n dosis-respuesta&#44; secuencia temporal correcta&#44; consistencia de resultados entre los estudios y la plausibilidad biol&#243;gica&#41; antes de concluir que se trata de una asociaci&#243;n causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de suspender o no la vacunaci&#243;n antes de que la hip&#243;tesis sea descartada o confirmada&#44; se tomar&#225; en funci&#243;n de la gravedad y magnitud de las reacciones adversas o las complicaciones observadas&#44; as&#237; como de la gravedad y frecuencia de la enfermedad que se pretende evitar con la vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas formas&#44; hay que reconocer que en la toma de decisiones muchas veces priman m&#225;s las consideraciones sociales y pol&#237;ticas que las t&#233;cnicas o cient&#237;ficas&#46; Para justificarlo se invoca el denominado &#34;principio de precauci&#243;n&#34;&#46; Esto es lo que ocurri&#243; en Francia con la hip&#243;tesis de una posible asociaci&#243;n entre la vacuna de la hepatitis B recombinante y la esclerosis m&#250;ltiple&#44; y en Espa&#241;a con la posible asociaci&#243;n entre las vacunas hexavalentes y la muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida&#46; En octubre de 1998&#44; el Gobierno franc&#233;s&#44; en contra de la opini&#243;n de los expertos&#44; suspendi&#243; los programas de vacunaci&#243;n de los preadolescentes en las escuelas cuando dispuso de los datos provisionales de los primeros 2 estudios de casos y controles&#44; que informaban de un cierto riesgo de los vacunados en comparaci&#243;n con los no vacunados&#44; pero no estad&#237;sticamente significativo <span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Ning&#250;n otro pa&#237;s del mundo secund&#243; esta decisi&#243;n&#44; pero hay que reconocer que la alarma social y medi&#225;tica en ninguno fue tan importante como en Francia&#44; pa&#237;s en el que hab&#237;a surgido la hip&#243;tesis&#46; Todos los estudios epidemiol&#243;gicos llevados a cabo posteriormente en diferentes pa&#237;ses&#44; con la excepci&#243;n de uno&#44; refutaron la hip&#243;tesis formulada <span class="elsevierStyleSup"> 34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algo similar ha acontecido en Espa&#241;a con la hip&#243;tesis de la posible asociaci&#243;n entre las vacunas hexavalentes y la muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida&#46; En este caso no exist&#237;a alarma social ni medi&#225;tica&#44; pero tambi&#233;n se invoc&#243; al &#34;principio de precauci&#243;n&#34; en contra de las recomendaciones de la EMEA&#46; Como en el caso de Francia con la vacuna antihepatitis B&#44; ning&#250;n otro pa&#237;s de Europa adopt&#243; una decisi&#243;n semejante&#46; El hecho de que existiesen vacunas combinadas alternativas de 5 componentes es probable que influyera en la decisi&#243;n tomada por la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#34;principio de precauci&#243;n&#34; naci&#243; con la idea de proteger a la poblaci&#243;n frente a posibles riesgos ambientales o alimentarios cuando los estudios epidemiol&#243;gicos observacionales no probaban la presencia de una asociaci&#243;n entre la posible causa y el efecto negativo para la salud&#44; pero tampoco su no existencia&#46; Ante la duda&#44; cuando es factible se elimina la hipot&#233;tica causa&#44; y cuando no lo es se reduce la exposici&#243;n de la poblaci&#243;n a la posible causa&#44; al m&#225;ximo posible en base al &#34;principio de precauci&#243;n&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas consideraciones que tienen fundamento para las exposiciones ambientales&#44; incluidas las alimentarias&#44; son m&#225;s discutibles en el caso de intervenciones como las vacunaciones&#44; que tienen importantes efectos positivos para la salud de la poblaci&#243;n &#40;efecto directo en los vacunados y efecto indirecto derivado de la inmunidad de grupo en los no vacunados&#41;&#46; Por ello&#44; los Comit&#233;s de expertos&#44; como el de la EMEA o el de la OMS&#44; que intervinieron en el caso que estamos analizando&#44; tuvieron en cuenta al formular sus recomendaciones no s&#243;lo las posibles consecuencias negativas&#44; si es que acababa demostr&#225;ndose la asociaci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n los beneficios de salud aportados por la vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Que sepamos&#44; no se ha publicado ning&#250;n an&#225;lisis riesgo-beneficio para un supuesto caso de que se hubiera probado la asociaci&#243;n entre las vacunas hexavalentes y la muerte s&#250;bita inexplicada en el segundo a&#241;o de la vida&#46; S&#237; se ha hecho con la hipot&#233;tica asociaci&#243;n entre la vacunaci&#243;n antihepatitis B recombinante y la esclerosis m&#250;ltiple&#58; Tosti et al <span class="elsevierStyleSup"> 35</span> efectuaron en Italia un estudio de &#34;riesgo-beneficio&#34; para un hipot&#233;tico caso &#40;no real&#41; de que el ligero incremento de riesgo&#44; no estad&#237;sticamente significativo&#44; encontrado en los primeros estudios efectuados en Francia&#44; lo hubiera sido y por lo tanto existiera una asociaci&#243;n entre la vacunaci&#243;n y la enfermedad&#44; y concluyeron que en el caso de la vacunaci&#243;n de los adolescentes&#44; la incidencia a lo largo de la vida de la esclerosis m&#250;ltiple en Italia se incrementar&#237;a de 217&#44;0 a 217&#44;7 por cada 100&#46;000 habitantes&#44; es decir&#44; el 0&#44;3 &#37;&#46; En comparaci&#243;n con este exceso de 0&#44;7 casos por cada 100&#46;000 habitantes de esclerosis m&#250;ltiple&#44; el programa masivo de vacunaci&#243;n de 100&#46;000 preadolescentes evitar&#237;a a lo largo de la vida la ocurrencia de 1&#46;098 casos de hepatitis B&#44; de los cuales 58 cursar&#237;an como infecci&#243;n cr&#243;nica&#44; con la posibilidad de evolucionar a cirrosis hep&#225;tica y&#47;o c&#225;ncer hepatocelular en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; las experiencias vividas estos &#250;ltimos a&#241;os con la seguridad de las vacunas hexavalentes y anteriormente con la de las vacunas antihepatitis B recombinantes nos han de servir de ejemplo en la toma de decisiones sobre los problemas de seguridad de las vacunas en el futuro&#46; En todo caso&#44; en este tema el principio de precauci&#243;n s&#243;lo deber&#237;a aplicarse despu&#233;s de un an&#225;lisis riguroso de los riesgos y beneficios de la vacunaci&#243;n&#44; sobre todo cuando no existen estrategias de prevenci&#243;n alternativas&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; F&#46;A&#46; Moraga Llop&#46;<br></br> &#193;rea Pedi&#225;trica&#46; Hospital Universitario Vall d&#39;Hebron&#46;<br></br> P&#46;&#186; Vall d&#39;Hebron&#44; 119-129&#46; 08035 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;fmoraga&#64;acmcb&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> fmoraga&#64;acmcb&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en septiembre de 2006&#46; Aceptado para su publicaci&#243;n en septiembre de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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