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Birnbaum et al <span class="elsevierStyleSup">5</span> comparan la eficacia de la cirug&#237;a anterior frente a la instrumentaci&#243;n posterior llegando a la conclusi&#243;n de que ambas t&#233;cnicas son igual de efectivas en aumentar la flexibilidad espinal&#44; con una morbilidad similar&#44; pero la toracoscopia disminuye el dolor postoperatorio y los requerimientos de analgesia cuando se compara con la cirug&#237;a convencional&#46; Rosenthal <span class="elsevierStyleSup">6</span> concluye que los resultados de la toracoscopia son buenos&#44; las complicaciones m&#237;nimas y mejora significativamente la recuperaci&#243;n postoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; nos planteamos el estudio comparativo con ambas t&#233;cnicas de las complicaciones postoperatorias inmediatas de la toracoscopia frente a la toracotom&#237;a en escoliosis infantil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1994 hasta 2004 se realizaron en nuestro centro 63 intervenciones quir&#250;rgicas de escoliosis idiop&#225;tica&#44; de las cuales 37 &#40;59 &#37;&#41; se realizaron mediante toracotom&#237;a convencional y 26 &#40;41 &#37;&#41; mediante abordaje endosc&#243;pico toracolumbar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las intervenciones fueron realizadas por un mismo equipo quir&#250;rgico&#46; Durante la cirug&#237;a se realizaron potenciales evocados somatosensoriales &#40;PEES&#41;&#44; con el fin de monitorizar posibles da&#241;os motores <span class="elsevierStyleSup"> 7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El abordaje endosc&#243;pico toracolumbar se realiz&#243; asociando una minitoracotom&#237;a sobre la und&#233;cima costilla&#44; en la l&#237;nea axilar media&#44; seg&#250;n la t&#233;cnica descrita por Burgos et al <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>&#44; donde tras la desinserci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; se expone en continuidad la columna tor&#225;cica y lumbar hasta la cuarta v&#233;rtebra lumbar&#46; El paciente se coloca en dec&#250;bito lateral&#46; El procedimiento endosc&#243;pico comienza como en una toracoscopia convencional utilizando al menos tres portales&#58; uno sobre la s&#233;ptima costilla&#44; en la l&#237;nea axilar posterior&#44; un segundo portal sobre la sexta costilla&#44; en la l&#237;nea axilar posterior&#44; y el tercer portal sobre la inserci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; lo m&#225;s anterior posible para facilitar la retracci&#243;n diafragm&#225;tica&#46; Al finalizar el procedimiento quir&#250;rgico se deja uno o dos tubos de drenaje tor&#225;cico y un drenaje de Redon en el retroperitoneo&#46; El cierre diafragm&#225;tico&#44; se hace de forma convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El promedio de n&#250;mero de niveles instrumentados para cada paciente&#44; en ambos grupos&#44; fue de 7-8&#46; Los pacientes que precisaron administraci&#243;n de volumen&#44; se expandieron con suero salino fisiol&#243;gico &#40;15 ml&#47;kg&#41;&#46; Todos los pacientes fueron analgesiados con perfusi&#243;n de cloruro m&#243;rfico a una dosis inicial de 25 &#956;g&#47;kg&#47;h&#44; aument&#225;ndose la analgesia en funci&#243;n de los requerimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos se compar&#243; con ambas t&#233;cnicas la estancia media en nuestra unidad&#44; el inicio de la tolerancia oral&#44; el d&#233;bito y la duraci&#243;n de los drenajes quir&#250;rgicos&#44; el requerimiento de analgesia&#44; as&#237; como la incidencia de complicaciones postoperatorias&#58; derrame pleural&#44; atelectasia&#44; infecciones&#44; secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica &#40;ADH&#41;&#44; como complicaciones m&#225;s frecuentes descritas en la literatura especializada <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de los pacientes fueron tratados con el programa Excel&#46; Para realizar el estudio comparativo se utiliz&#243; la t de Student como m&#233;todo estad&#237;stico&#46; Los resultados se presentan de modo descriptivo&#44; como media y rango&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">De las 37 intervenciones realizadas mediante toracotom&#237;a convencional&#44; 31 fueron ni&#241;as y 6 fueron ni&#241;os&#44; mientras que de las 26 realizadas mediante abordaje endosc&#243;pico toracolumbar&#44; 22 fueron ni&#241;as y 4 fueron ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio la edad media fue de 13&#44;6 &#177; 4&#44;9 a&#241;os para el grupo de los pacientes intervenidos mediante toracotom&#237;a y de 14&#44;2 &#177; 5&#44;6 a&#241;os para el grupo al que se realiz&#243; abordaje endosc&#243;pico toracolumbar&#44; no encontr&#225;ndose diferencias significativas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las curvas de la columna vertebral que presentaban los pacientes antes de ser intervenidos medidas seg&#250;n el m&#233;todo de Cobb&#44; fue de 62&#44;3&#176; &#177; 15&#44;6&#176; en el grupo de pacientes intervenidos mediante toracotom&#237;a y de 60&#44;5&#176; &#177; 25&#44;4&#176; en el otro grupo&#46; Las curvas y los niveles de instrumentaci&#243;n fueron similares en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia en la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos fue de 4&#44;06 &#177; 1&#44;0 d&#237;as&#44; en el primer grupo y de 2&#44;4 &#177; 0&#44;6 en el segundo &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; La ingesta oral con buena tolerancia fue a las 48 &#177; 9 h en el postoperatorio con t&#233;cnica convencional y de 23 &#177; 5 h &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; tras ser intervenido mediante toracoscopia&#46; Los drenajes quir&#250;rgicos se mantuvieron tras la intervenci&#243;n tradicional durante 82&#44;15 &#177; 11&#44;5 h&#44; con un d&#233;bito de 385&#44;11 &#177; 80 ml&#44; mientras que en el grupo de pacientes intervenidos mediante abordaje endosc&#243;pico se mantuvo durante 59&#44;27 &#177; 8 h&#44; con un d&#233;bito de 252&#44;02 &#177; 54 h&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa para ambos valores &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes a los que se les practic&#243; una toracotom&#237;a requirieron una perfusi&#243;n de cloruro m&#243;rfico durante 54&#44;2 &#177; 8 h&#44; mientras que a los que se intervino por v&#237;a endosc&#243;pica la analgesia se mantuvo durante 45&#44;2 &#177; 7 h&#44; no siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; En ambos grupos se mantuvo analgesia con morfina oral tras la suspensi&#243;n de la perfusi&#243;n intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 37 pacientes intervenidos mediante toracotom&#237;a convencional&#44; 26 de ellos no presentaron ning&#250;n tipo de complicaci&#243;n&#44; lo que corresponde a un 70 &#37; de los ni&#241;os intervenidos mediante esta t&#233;cnica&#46; Cuatro pacientes &#40;11 &#37;&#41; desarrollaron un derrame pleural&#44; de los cuales en tres se necesit&#243; la colocaci&#243;n de un drenaje para su resoluci&#243;n&#46; En cuatro &#40;11 &#37;&#41; se objetiv&#243; en la radiograf&#237;a de t&#243;rax una atelectasia pulmonar que se resolvi&#243; con fisioterapia respiratoria y en 3 ni&#241;os &#40;8 &#37;&#41; se pudo constatar s&#237;ntomas y signos infecciosos relacionados con la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; De los pacientes con s&#237;ntomas infecciosos&#44; uno present&#243; una neumon&#237;a que requiri&#243; tratamiento con ventilaci&#243;n mec&#225;nica y antibioterapia&#44; otro desarroll&#243; una infecci&#243;n superficial de la herida quir&#250;rgica que respondieron al tratamiento local y a la antibioterapia y en el tercer caso se constat&#243; una infecci&#243;n profunda polimicrobiana de la herida quir&#250;rgica que requiri&#243; limpieza&#44; desbridamiento&#44; retirada de material prot&#233;sico y tratamiento antibioter&#225;pico durante 6 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de pacientes a los que se les practic&#243; como t&#233;cnica quir&#250;rgica para la correcci&#243;n de la escoliosis un abordaje endosc&#243;pico toracolumbar se objetivaron menor n&#250;mero de complicaciones&#46; Veinte de los pacientes intervenidos no presentaron complicaciones &#40;77 &#37;&#41;&#44; en dos se objetiv&#243; en la radiograf&#237;a de t&#243;rax un derrame pleural&#44; precisando en uno de ellos la colocaci&#243;n de un drenaje pleural para su evacuaci&#243;n&#44; en tres se constat&#243; la presencia de una atelectasia pulmonar que como en los casos del otro grupo&#44; se resolvi&#243; con fisioterapia respiratoria&#46; S&#243;lo un paciente present&#243; una infecci&#243;n superficial de la herida quir&#250;rgica que respondi&#243; al tratamiento local y antibioter&#225;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ning&#250;n paciente de ambos grupos present&#243; oliguria en el postoperatorio inmediato&#46; Los pacientes intervenidos de escoliosis presentaban una natremia en la primera hora del ingreso de 144 &#177; 4 mM&#47;l en el primer grupo y de 142 &#177; 3 en el segundo &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; siendo a las 18 h del postoperatorio de 140 &#177; 3 mM&#47;l y de 138 &#177; 2 &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; respectivamente&#46; La osmolaridad en sangre fue de 286 &#177; 4 mOsm&#47;l y de 285 &#177; 5 mOsm&#47;l &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; respectivamente&#44; en la primera hora del postoperatorio y de 284 &#177; 2 mOsm&#47;l y de 283 &#177; 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con una disminuci&#243;n de la disfunci&#243;n de la instrumentaci&#243;n&#44; con una disminuci&#243;n del dolor y con una r&#225;pida recuperaci&#243;n de la funci&#243;n respiratoria&#46; Otros autores hablan de indicaciones espec&#237;ficas para la toracoscopia en presencia de deformidades <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Todos estos estudios han mostrado que la mayor&#237;a de los procedimientos tradicionales a trav&#233;s de la toracotom&#237;a pueden resolverse usando la toracoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la cirug&#237;a de la escoliosis existen factores que incrementan el riesgo quir&#250;rgico&#46; Entre ellos&#44; destaca la cifosis&#44; el da&#241;o neurol&#243;gico preexistente&#44; la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de distracci&#243;n y la gravedad de la curva&#46; Por tanto&#44; es necesaria una monitorizaci&#243;n intraoperatoria que consiste en el registro continuado de la actividad el&#233;ctrica medular mediante t&#233;cnicas de potenciales evocados&#44; con objeto de detectar&#44; in situ&#44; los cambios en la situaci&#243;n neurol&#243;gica funcional durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Se basa en que el desarrollo de un da&#241;o neurol&#243;gico permanente est&#225; precedido por cambios significativos de la actividad el&#233;ctrica <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La morbilidad asociada con toracotom&#237;a abierta incluye el dolor en al incisi&#243;n inmediata y el dolor postoracotom&#237;a a largo plazo <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En nuestra serie&#44; no encontramos diferencias respecto al dolor postoperatorio y los requerimientos de analgesia cuando se compara con la cirug&#237;a abierta&#44; a diferencia de lo publicado por otros autores <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambas t&#233;cnicas fueron&#44; en nuestro estudio&#44; igual de efectiva en aumentar la flexibilidad espinal&#46; Bertz et al <span class="elsevierStyleSup">16</span> en un estudio retrospectivo compararon la eficacia de la cirug&#237;a anterior frente a la instrumentaci&#243;n posterior en el tratamiento de la escoliosis idiop&#225;tica&#44; demostrando una correcci&#243;n coronal equivalente y balance para las dos t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de sangre&#44; la duraci&#243;n de los drenajes y el tiempo de estancia en nuestra unidad fue menor en los pacientes en los que se utiliz&#243; la toracoscopia&#44; en concordancia con lo publicado anteriormente <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Sin embargo&#44; hay autores que relacionan la p&#233;rdida de sangre m&#225;s con la edad y el tama&#241;o corporal que con la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Whalen et al <span class="elsevierStyleSup">17</span> mostraron que el disco es avascular pero los ni&#241;os tienen numerosas arteriolas y v&#233;nulas en los platillos cartilaginosos&#46; Ratcliffe <span class="elsevierStyleSup">18</span> demostr&#243; anastomosis arteriales y venosas en los cuerpos vertebrales de los ni&#241;os que involucionan a los 15 a&#241;os aproximadamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones m&#233;dicas que encontramos fueron comparables con lo descrito en la literatura especializada&#46; En los pacientes estudiados&#44; no encontramos ninguno que cumpliera los criterios para el diagn&#243;stico de secreci&#243;n inadecuada de ADH&#46; El derrame pleural y la atelectasia han sido las complicaciones m&#225;s frecuentes en ambas t&#233;cnicas&#46; La incidencia de infecciones en nuestro estudio fue menor que lo referido en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con este trabajo concluimos que las complicaciones de la liberaci&#243;n y artrodesis anterior de la escoliosis mediante toracoscopia son infrecuentes&#46; El tiempo de estancia media en la unidad de cuidados intensivos&#44; el inicio de la alimentaci&#243;n oral&#44; as&#237; como el d&#233;bito y el requerimiento de los drenajes quir&#250;rgicos es menor cuando la t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada es el abordaje endosc&#243;pico toracolumbar&#46; En la actualidad&#44; la mayor&#237;a de los procedimientos tradicionales en los que se utilizaba la toracotom&#237;a pueden resolverse mediante toracoscopia&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; C&#46; P&#233;rez-Caballero Macarr&#243;n&#46;<br></br> Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;<br></br> Hospital Ram&#243;n y Cajal&#46;<br></br> Ctra&#46; Colmenar&#44; km 9&#44;300&#46; 28034 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;cesarperezcaballero&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> cesarperezcaballero&#64;yahoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en enero de 2006&#46; Aceptado para su publicaci&#243;n en julio de 2006&#46;</p>"
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Estudio comparativo de las complicaciones postoperatorias inmediatas de la toracoscopia frente a la toracotomía en la escoliosis idiopática infantil
Early postoperative complications of thoracoscopy versus thoracotomy in pediatric idiopathic scoliosis
C. Pérez-Caballero Macarróna, J. Burgos Floresb, I. Martos Sáncheza, A. Pérez Palominoa, J L. Vázquez Martíneza, E. Álvarez Rojasa, L. Fernández Pinedaa, D. Vellibre Vargasa
a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
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Birnbaum et al <span class="elsevierStyleSup">5</span> comparan la eficacia de la cirug&#237;a anterior frente a la instrumentaci&#243;n posterior llegando a la conclusi&#243;n de que ambas t&#233;cnicas son igual de efectivas en aumentar la flexibilidad espinal&#44; con una morbilidad similar&#44; pero la toracoscopia disminuye el dolor postoperatorio y los requerimientos de analgesia cuando se compara con la cirug&#237;a convencional&#46; Rosenthal <span class="elsevierStyleSup">6</span> concluye que los resultados de la toracoscopia son buenos&#44; las complicaciones m&#237;nimas y mejora significativamente la recuperaci&#243;n postoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; nos planteamos el estudio comparativo con ambas t&#233;cnicas de las complicaciones postoperatorias inmediatas de la toracoscopia frente a la toracotom&#237;a en escoliosis infantil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1994 hasta 2004 se realizaron en nuestro centro 63 intervenciones quir&#250;rgicas de escoliosis idiop&#225;tica&#44; de las cuales 37 &#40;59 &#37;&#41; se realizaron mediante toracotom&#237;a convencional y 26 &#40;41 &#37;&#41; mediante abordaje endosc&#243;pico toracolumbar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las intervenciones fueron realizadas por un mismo equipo quir&#250;rgico&#46; Durante la cirug&#237;a se realizaron potenciales evocados somatosensoriales &#40;PEES&#41;&#44; con el fin de monitorizar posibles da&#241;os motores <span class="elsevierStyleSup"> 7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El abordaje endosc&#243;pico toracolumbar se realiz&#243; asociando una minitoracotom&#237;a sobre la und&#233;cima costilla&#44; en la l&#237;nea axilar media&#44; seg&#250;n la t&#233;cnica descrita por Burgos et al <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>&#44; donde tras la desinserci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; se expone en continuidad la columna tor&#225;cica y lumbar hasta la cuarta v&#233;rtebra lumbar&#46; El paciente se coloca en dec&#250;bito lateral&#46; El procedimiento endosc&#243;pico comienza como en una toracoscopia convencional utilizando al menos tres portales&#58; uno sobre la s&#233;ptima costilla&#44; en la l&#237;nea axilar posterior&#44; un segundo portal sobre la sexta costilla&#44; en la l&#237;nea axilar posterior&#44; y el tercer portal sobre la inserci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; lo m&#225;s anterior posible para facilitar la retracci&#243;n diafragm&#225;tica&#46; Al finalizar el procedimiento quir&#250;rgico se deja uno o dos tubos de drenaje tor&#225;cico y un drenaje de Redon en el retroperitoneo&#46; El cierre diafragm&#225;tico&#44; se hace de forma convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El promedio de n&#250;mero de niveles instrumentados para cada paciente&#44; en ambos grupos&#44; fue de 7-8&#46; Los pacientes que precisaron administraci&#243;n de volumen&#44; se expandieron con suero salino fisiol&#243;gico &#40;15 ml&#47;kg&#41;&#46; Todos los pacientes fueron analgesiados con perfusi&#243;n de cloruro m&#243;rfico a una dosis inicial de 25 &#956;g&#47;kg&#47;h&#44; aument&#225;ndose la analgesia en funci&#243;n de los requerimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos se compar&#243; con ambas t&#233;cnicas la estancia media en nuestra unidad&#44; el inicio de la tolerancia oral&#44; el d&#233;bito y la duraci&#243;n de los drenajes quir&#250;rgicos&#44; el requerimiento de analgesia&#44; as&#237; como la incidencia de complicaciones postoperatorias&#58; derrame pleural&#44; atelectasia&#44; infecciones&#44; secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica &#40;ADH&#41;&#44; como complicaciones m&#225;s frecuentes descritas en la literatura especializada <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de los pacientes fueron tratados con el programa Excel&#46; Para realizar el estudio comparativo se utiliz&#243; la t de Student como m&#233;todo estad&#237;stico&#46; Los resultados se presentan de modo descriptivo&#44; como media y rango&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">De las 37 intervenciones realizadas mediante toracotom&#237;a convencional&#44; 31 fueron ni&#241;as y 6 fueron ni&#241;os&#44; mientras que de las 26 realizadas mediante abordaje endosc&#243;pico toracolumbar&#44; 22 fueron ni&#241;as y 4 fueron ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio la edad media fue de 13&#44;6 &#177; 4&#44;9 a&#241;os para el grupo de los pacientes intervenidos mediante toracotom&#237;a y de 14&#44;2 &#177; 5&#44;6 a&#241;os para el grupo al que se realiz&#243; abordaje endosc&#243;pico toracolumbar&#44; no encontr&#225;ndose diferencias significativas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las curvas de la columna vertebral que presentaban los pacientes antes de ser intervenidos medidas seg&#250;n el m&#233;todo de Cobb&#44; fue de 62&#44;3&#176; &#177; 15&#44;6&#176; en el grupo de pacientes intervenidos mediante toracotom&#237;a y de 60&#44;5&#176; &#177; 25&#44;4&#176; en el otro grupo&#46; Las curvas y los niveles de instrumentaci&#243;n fueron similares en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia en la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos fue de 4&#44;06 &#177; 1&#44;0 d&#237;as&#44; en el primer grupo y de 2&#44;4 &#177; 0&#44;6 en el segundo &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; La ingesta oral con buena tolerancia fue a las 48 &#177; 9 h en el postoperatorio con t&#233;cnica convencional y de 23 &#177; 5 h &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; tras ser intervenido mediante toracoscopia&#46; Los drenajes quir&#250;rgicos se mantuvieron tras la intervenci&#243;n tradicional durante 82&#44;15 &#177; 11&#44;5 h&#44; con un d&#233;bito de 385&#44;11 &#177; 80 ml&#44; mientras que en el grupo de pacientes intervenidos mediante abordaje endosc&#243;pico se mantuvo durante 59&#44;27 &#177; 8 h&#44; con un d&#233;bito de 252&#44;02 &#177; 54 h&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa para ambos valores &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes a los que se les practic&#243; una toracotom&#237;a requirieron una perfusi&#243;n de cloruro m&#243;rfico durante 54&#44;2 &#177; 8 h&#44; mientras que a los que se intervino por v&#237;a endosc&#243;pica la analgesia se mantuvo durante 45&#44;2 &#177; 7 h&#44; no siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; En ambos grupos se mantuvo analgesia con morfina oral tras la suspensi&#243;n de la perfusi&#243;n intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 37 pacientes intervenidos mediante toracotom&#237;a convencional&#44; 26 de ellos no presentaron ning&#250;n tipo de complicaci&#243;n&#44; lo que corresponde a un 70 &#37; de los ni&#241;os intervenidos mediante esta t&#233;cnica&#46; Cuatro pacientes &#40;11 &#37;&#41; desarrollaron un derrame pleural&#44; de los cuales en tres se necesit&#243; la colocaci&#243;n de un drenaje para su resoluci&#243;n&#46; En cuatro &#40;11 &#37;&#41; se objetiv&#243; en la radiograf&#237;a de t&#243;rax una atelectasia pulmonar que se resolvi&#243; con fisioterapia respiratoria y en 3 ni&#241;os &#40;8 &#37;&#41; se pudo constatar s&#237;ntomas y signos infecciosos relacionados con la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; De los pacientes con s&#237;ntomas infecciosos&#44; uno present&#243; una neumon&#237;a que requiri&#243; tratamiento con ventilaci&#243;n mec&#225;nica y antibioterapia&#44; otro desarroll&#243; una infecci&#243;n superficial de la herida quir&#250;rgica que respondieron al tratamiento local y a la antibioterapia y en el tercer caso se constat&#243; una infecci&#243;n profunda polimicrobiana de la herida quir&#250;rgica que requiri&#243; limpieza&#44; desbridamiento&#44; retirada de material prot&#233;sico y tratamiento antibioter&#225;pico durante 6 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de pacientes a los que se les practic&#243; como t&#233;cnica quir&#250;rgica para la correcci&#243;n de la escoliosis un abordaje endosc&#243;pico toracolumbar se objetivaron menor n&#250;mero de complicaciones&#46; Veinte de los pacientes intervenidos no presentaron complicaciones &#40;77 &#37;&#41;&#44; en dos se objetiv&#243; en la radiograf&#237;a de t&#243;rax un derrame pleural&#44; precisando en uno de ellos la colocaci&#243;n de un drenaje pleural para su evacuaci&#243;n&#44; en tres se constat&#243; la presencia de una atelectasia pulmonar que como en los casos del otro grupo&#44; se resolvi&#243; con fisioterapia respiratoria&#46; S&#243;lo un paciente present&#243; una infecci&#243;n superficial de la herida quir&#250;rgica que respondi&#243; al tratamiento local y antibioter&#225;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ning&#250;n paciente de ambos grupos present&#243; oliguria en el postoperatorio inmediato&#46; Los pacientes intervenidos de escoliosis presentaban una natremia en la primera hora del ingreso de 144 &#177; 4 mM&#47;l en el primer grupo y de 142 &#177; 3 en el segundo &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; siendo a las 18 h del postoperatorio de 140 &#177; 3 mM&#47;l y de 138 &#177; 2 &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; respectivamente&#46; La osmolaridad en sangre fue de 286 &#177; 4 mOsm&#47;l y de 285 &#177; 5 mOsm&#47;l &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; respectivamente&#44; en la primera hora del postoperatorio y de 284 &#177; 2 mOsm&#47;l y de 283 &#177; 3 &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; a las 18 h de ser intervenidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La toracoplastia se ha usado en cirug&#237;a anterior&#44; discectom&#237;a y fusi&#243;n en escoliosis grave o cifosis&#46; Las indicaciones del abordaje toracosc&#243;pico para el tratamiento de la deformidad espinal son similares a los de la toracotom&#237;a&#44; es decir&#44; la deformidad espinal grave &#40;cifosis y escoliosis&#41; que podr&#237;a ser resistente a una correcci&#243;n aceptable por v&#237;a posterior&#46; La cirug&#237;a anterior incrementa la flexibilidad de la columna vertebral&#44; seguido de una mejor correcci&#243;n de la deformidad que con instrumentaci&#243;n posterior <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Existen contraindicaciones relativas como son la escoliosis grave con trastornos neuromusculares y la escoliosis grave en ni&#241;os peque&#241;os <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Landreneau et al <span class="elsevierStyleSup">11</span> compararon la toracotom&#237;a abierta con la toracoscopia y observaron que la toracoscopia se asoci&#243; con una disminuci&#243;n de la disfunci&#243;n de la instrumentaci&#243;n&#44; con una disminuci&#243;n del dolor y con una r&#225;pida recuperaci&#243;n de la funci&#243;n respiratoria&#46; Otros autores hablan de indicaciones espec&#237;ficas para la toracoscopia en presencia de deformidades <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Todos estos estudios han mostrado que la mayor&#237;a de los procedimientos tradicionales a trav&#233;s de la toracotom&#237;a pueden resolverse usando la toracoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la cirug&#237;a de la escoliosis existen factores que incrementan el riesgo quir&#250;rgico&#46; Entre ellos&#44; destaca la cifosis&#44; el da&#241;o neurol&#243;gico preexistente&#44; la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de distracci&#243;n y la gravedad de la curva&#46; Por tanto&#44; es necesaria una monitorizaci&#243;n intraoperatoria que consiste en el registro continuado de la actividad el&#233;ctrica medular mediante t&#233;cnicas de potenciales evocados&#44; con objeto de detectar&#44; in situ&#44; los cambios en la situaci&#243;n neurol&#243;gica funcional durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Se basa en que el desarrollo de un da&#241;o neurol&#243;gico permanente est&#225; precedido por cambios significativos de la actividad el&#233;ctrica <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La morbilidad asociada con toracotom&#237;a abierta incluye el dolor en al incisi&#243;n inmediata y el dolor postoracotom&#237;a a largo plazo <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En nuestra serie&#44; no encontramos diferencias respecto al dolor postoperatorio y los requerimientos de analgesia cuando se compara con la cirug&#237;a abierta&#44; a diferencia de lo publicado por otros autores <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambas t&#233;cnicas fueron&#44; en nuestro estudio&#44; igual de efectiva en aumentar la flexibilidad espinal&#46; Bertz et al <span class="elsevierStyleSup">16</span> en un estudio retrospectivo compararon la eficacia de la cirug&#237;a anterior frente a la instrumentaci&#243;n posterior en el tratamiento de la escoliosis idiop&#225;tica&#44; demostrando una correcci&#243;n coronal equivalente y balance para las dos t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de sangre&#44; la duraci&#243;n de los drenajes y el tiempo de estancia en nuestra unidad fue menor en los pacientes en los que se utiliz&#243; la toracoscopia&#44; en concordancia con lo publicado anteriormente <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Sin embargo&#44; hay autores que relacionan la p&#233;rdida de sangre m&#225;s con la edad y el tama&#241;o corporal que con la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Whalen et al <span class="elsevierStyleSup">17</span> mostraron que el disco es avascular pero los ni&#241;os tienen numerosas arteriolas y v&#233;nulas en los platillos cartilaginosos&#46; Ratcliffe <span class="elsevierStyleSup">18</span> demostr&#243; anastomosis arteriales y venosas en los cuerpos vertebrales de los ni&#241;os que involucionan a los 15 a&#241;os aproximadamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones m&#233;dicas que encontramos fueron comparables con lo descrito en la literatura especializada&#46; En los pacientes estudiados&#44; no encontramos ninguno que cumpliera los criterios para el diagn&#243;stico de secreci&#243;n inadecuada de ADH&#46; El derrame pleural y la atelectasia han sido las complicaciones m&#225;s frecuentes en ambas t&#233;cnicas&#46; La incidencia de infecciones en nuestro estudio fue menor que lo referido en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con este trabajo concluimos que las complicaciones de la liberaci&#243;n y artrodesis anterior de la escoliosis mediante toracoscopia son infrecuentes&#46; El tiempo de estancia media en la unidad de cuidados intensivos&#44; el inicio de la alimentaci&#243;n oral&#44; as&#237; como el d&#233;bito y el requerimiento de los drenajes quir&#250;rgicos es menor cuando la t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada es el abordaje endosc&#243;pico toracolumbar&#46; En la actualidad&#44; la mayor&#237;a de los procedimientos tradicionales en los que se utilizaba la toracotom&#237;a pueden resolverse mediante toracoscopia&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; C&#46; P&#233;rez-Caballero Macarr&#243;n&#46;<br></br> Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;<br></br> Hospital Ram&#243;n y Cajal&#46;<br></br> Ctra&#46; Colmenar&#44; km 9&#44;300&#46; 28034 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;cesarperezcaballero&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> cesarperezcaballero&#64;yahoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en enero de 2006&#46; Aceptado para su publicaci&#243;n en julio de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 6 11 17
2024 Octubre 55 47 102
2024 Septiembre 64 38 102
2024 Agosto 90 64 154
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