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Esto es claro al revisar diferentes consensos en los que los t&#233;rminos de sepsis&#44; s&#237;ndrome de sepsis y shock s&#233;ptico se utilizan&#44; prediciendo en algunos de ellos disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple e incluso la muerte&#46; En la pr&#225;ctica diaria&#44; con mucha frecuencia se confunden entre s&#237;&#44; ya que es com&#250;n que se use cualquiera de ellos para describir a pacientes con cultivos positivos o sin ellos <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En a&#241;os anteriores se requer&#237;a de un cultivo positivo o de la presencia de shock para definirla <span class="elsevierStyleSup"> 1-4</span>&#46; A partir de 2001&#44; se acept&#243; definir como sepsis al s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SRIS&#41; secundaria a una infecci&#243;n documentada o sospechada m&#225;s la presencia de algunas variables generales de tipo inflamatorio y otras de tipo hemodin&#225;mico <span class="elsevierStyleSup"> 5-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consenso publicado en el a&#241;o 2005&#44; define con valores&#44; las variables que se deben tomar en cuenta a las diferentes edades de la vida &#40;incluyendo neonatos&#41; para el diagn&#243;stico de sepsis&#44; incluye aqu&#237; el criterio de utilizar una evidencia s&#243;lida infecciosa&#44; sin necesidad de cultivo positivo <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pensando que las publicaciones cient&#237;ficas al respecto del tema&#44; son el producto de investigaciones realizadas en diferentes centros hospitalarios&#44; buscamos los criterios utilizados para definir y reclutar a pacientes neonatos con sepsis bacteriana en art&#237;culos m&#233;dicos con el objetivo de documentar la disparidad de dichos criterios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Mediante la b&#250;squeda en la base de datos Medline&#44; de art&#237;culos que utilizaron poblaci&#243;n definida operativamente como sepsis neonatal&#44; utilizando las palabras clave en ingl&#233;s&#58; neonatal sepsis&#44; sepsis syndrome&#44; septic shock&#44; septicemia y newborn&#46; Limitando la b&#250;squeda&#44; a estudios publicados en el idioma ingl&#233;s&#44; de los a&#241;os 1993 a 2005&#44; independientemente del tipo de estudio del que se tratara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cada uno de los art&#237;culos&#44; se utiliz&#243; como est&#225;ndar arbitrario los criterios para poblaci&#243;n neonatal del International Consensus Conference Panel&#58; International Pediatric Sepsis Consensus Conference&#58; Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics &#40;CISP&#41; <span class="elsevierStyleSup">8</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095845tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo a esta b&#250;squeda&#44; cada art&#237;culo seleccionado se agrup&#243; de la siguiente manera&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Definici&#243;n clara de sepsis&#46; Art&#237;culos que cumpl&#237;an con los criterios y con la descripci&#243;n de valores en pacientes considerados s&#233;pticos&#44; independientemente de que se tomaran en cuenta otros criterios no considerados en el consenso&#44; tanto cl&#237;nicos&#44; como de laboratorio&#46; Adem&#225;s de necesitarse al menos un cultivo positivo en sangre&#44; l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; o sitio considerado normalmente est&#233;ril&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Definici&#243;n no clara de sepsis&#46; En &#233;ste&#44; se agruparon los siguientes art&#237;culos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;Los que dentro del material y m&#233;todos s&#243;lo utilizaron la leyenda &#34;se incluyeron pacientes s&#233;pticos&#34; pero sin describir variables ni valores utilizados para la inclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;A los art&#237;culos que dentro de su material y m&#233;todos mencionaron los criterios considerados en el consenso&#44; pero no definieron los valores utilizados para la inclusi&#243;n&#44; se requiri&#243; al menos un cultivo positivo o evidencia de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s buscamos el n&#250;mero de grupos que incluyeron en su investigaci&#243;n y la forma en la que evitaron tomar en cuenta cultivos con microorganismos contaminantes&#46; Para considerar el objetivo del estudio se utiliz&#243; una modificaci&#243;n a la clasificaci&#243;n realizada por Feinstein et al <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; quien los divide en&#58; a&#41; an&#225;lisis de factores de riesgo&#44; an&#225;lisis de etiolog&#237;a o descripci&#243;n de caracter&#237;sticas poblacionales&#59; b&#41; evaluaciones diagn&#243;sticas&#59; c&#41; estimaciones pron&#243;sticas&#59; d&#41; evaluaci&#243;n de seguridad&#44; tratamiento&#44; eficacia o farmacocin&#233;ticas de alg&#250;n medicamento&#44; y e&#41; determinaci&#243;n de rangos normales de alguna sustancia&#44; enzima o marcador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para clasificar a los art&#237;culos de acuerdo al grupo de estudio al que pertenece&#44; se tom&#243; en cuenta si&#58; a&#41; era un ensayo cl&#237;nico&#59; b&#41; estudio de cohorte&#59; c&#41; casos y controles&#59; d&#41; estudios no comparativos &#40;descriptivos&#41;&#44; y e&#41; otros estudios de caso-control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n de los art&#237;culos de acuerdo al prop&#243;sito general se consider&#243; si&#58; a&#41; era un estudio comparativo o b&#41; era un art&#237;culo descriptivo&#46; De acuerdo al n&#250;mero de evaluaciones de las variables consideradas en el art&#237;culo se clasificaron en&#58; a&#41; transversales y b&#41; longitudinales&#46; Y de acuerdo a la direccionalidad para la recolecci&#243;n de los datos se consideraron&#58; a&#41; prospectivos y b&#41; retrospectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron &#250;nicamente los art&#237;culos en los que pudimos tener el extenso&#59; no se tomaron en cuenta res&#250;menes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La consistencia en la evaluaci&#243;n de los &#237;tems se evalu&#243; tomando en cuenta los cuestionarios llenados para cada art&#237;culo por parte de 2 investigadores&#44; en donde se especificaban las variables antes mencionadas&#46; Posteriormente se estimaron los &#237;ndices de repetibilidad mediante kappa ponderada&#44; mostrando una correlaci&#243;n de 0&#44;90 en variables con m&#225;s de 2 respuestas&#46; Y para las opciones con respuesta de tipo binomial se utiliz&#243; a de Cronbach&#46; Las variables se analizaron por medio de estad&#237;stica descriptiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 150 art&#237;culos fueron evaluados&#44; en los que se consideraron un total de 22&#46;845 pacientes&#44; incluyendo los grupos control o de comparaci&#243;n&#46; De los 73 estudios &#40;48&#44;6 &#37;&#41; tuvieron por objetivo analizar factores de riesgo&#44; analizar etiolog&#237;a o describir caracter&#237;sticas poblacionales&#46; Evaluaron alguna prueba diagn&#243;stica cl&#237;nica o con marcadores biol&#243;gicos 35 &#40;23&#44;3 &#37;&#41;&#46; Evaluaron la seguridad&#44; eficacia o farmacocin&#233;ticas de alg&#250;n medicamento 20 &#40;13&#44;3 &#37;&#41;&#46; Determinaron rangos normales de alguna sustancia&#44; enzima o marcador 22 &#40;14&#44;6 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estructuralmente correspondieron a ensayos cl&#237;nicos 22 &#40;14&#44;6 &#37;&#41;&#44; a estudios de cohorte 74 &#40;49&#44;3 &#37;&#41;&#44; a casos y controles 16 &#40;10&#44;6 &#37;&#41;&#44; a estudios no comparativos &#40;descriptivos&#41; 24 &#40;16 &#37;&#41; y a otros estudios de caso-control 14 &#40;9&#44;3 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 130 art&#237;culos revisados 126 &#40;84 &#37;&#41; eran estudios de tipo comparativo mientras que solamente 24 &#40;16 &#37;&#41; eran de tipo descriptivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo al n&#250;mero de evaluaciones de la principal variable en estudio&#44; 135 fueron transversales y 15 longitudinales&#46; Y finalmente de acuerdo a la direccionalidad para la recolecci&#243;n de los datos se consideraron 137 prospectivos y 13 retrospectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pa&#237;ses con mayor n&#250;mero de publicaciones fueron Egipto&#44; Alemania&#44; Estados Unidos&#44; Australia&#44; Espa&#241;a&#44; Francia&#44; Inglaterra&#44; Israel&#44; Sud&#225;frica&#59; sin embargo&#44; al tomar en cuenta si la definici&#243;n de sepsis neonatal que ellos manejaron cumpl&#237;a con el est&#225;ndar arbitrario que utilizamos&#44; encontramos que el 85 &#37; de los art&#237;culos alemanes&#44; 33 &#37; de los australianos&#44; 30 &#37; de los franceses&#44; 18 &#37; de los ingleses&#44; 22 &#37; de los israel&#237;es&#44; 43 &#37; de los noruegos&#44; 79 &#37; de los suizos y 10 &#37; de los art&#237;culos publicados en Estados Unidos&#44; cumplieron con los criterios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de 150 art&#237;culos&#44; 40 &#40;26&#44;6 &#37;&#41; especificaban con claridad los criterios y valores del CISP&#44; para definir sepsis en el reci&#233;n nacido&#46; Los restantes 110&#44; &#250;nicamente utilizaban la frase &#34;se incluyeron reci&#233;n nacidos s&#233;pticos&#34; en el 30 &#37; de los casos&#44; o no mencionaron los valores de la variables que tomaban en cuenta en el 70 &#37; de dichas publicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de los art&#237;culos 27 &#37; tomaban en cuenta y mencionaban la manera de no incluir microorganismos considerados contaminantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia y porcentaje de las variables cl&#237;nicas y de laboratorio&#44; tomadas en cuenta en los art&#237;culos&#44; independientemente del est&#225;ndar arbitrario&#44; as&#237; como caracter&#237;sticas generales de las revistas se incluyen en las tablas 2 y 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095845tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095845tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El presente art&#237;culo es producto de la inquietud sembrada en nuestro equipo de trabajo durante estos &#250;ltimos a&#241;os&#44; en los cuales&#44; la ambig&#252;edad de criterios al diagnosticar sepsis en la etapa neonatal ha creado un sinf&#237;n de dudas&#46; El criterio cl&#237;nico y la experiencia en el diagn&#243;stico&#44; predominan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; por encima de consensos y normas institucionales que buscan desvanecer la variabilidad en el criterio diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que en la actualidad se busca elaborar protocolos de investigaci&#243;n metodol&#243;gicamente y estad&#237;sticamente puros&#44; en donde se establezcan caracter&#237;sticas claras&#44; cuantificables y que no permitan el sesgo del observador&#59; la disparidad en los criterios con los que se incluyen pacientes en la literatura m&#233;dica nos revelan que al menos en sepsis neonatal&#44; lo adecuado est&#225; muy lejos de la realidad <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Es acaso permitido que en la pr&#225;ctica m&#233;dica diaria&#44; se utilice un criterio de experiencia cl&#237;nica&#44; y en la literatura m&#233;dica se intente utilizar criterios s&#243;lidos&#44; con variables establecidas en rangos descritos por gente considerada experta en el tema&#63;&#44; la teor&#237;a indica que la investigaci&#243;n m&#233;dica es producto de las inquietudes y problemas encontrados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y que los resultados de los estudios&#44; tienen implicaci&#243;n directa en la manera c&#243;mo tratamos a nuestros pacientes <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#59; sin embargo&#44; de manera particular en infecciones sist&#233;micas neonatales&#44; los criterios cl&#237;nicos basados en la experiencia del observador&#44; as&#237; como en el grado de conocimiento de la enfermedad&#44; tienen poca fortaleza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El antecedente inmediato&#44; se encuentra en lo escrito por Trezeclak et al <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; quienes escriben&#44; con respecto a los resultados de su estudio &#34;Los hallazgos indican que los investigadores est&#225;n incorporando definiciones dadas por consensos en sus protocolos de estudio&#46; Sin embargo los expertos contin&#250;an esforz&#225;ndose para progresar en la definici&#243;n de sepsis&#34;&#46; Ellos reportan un total de 60 &#37; de estudios que tomaron en cuenta el consenso de la American College of Chest Physicians&#47;Society of Critical Care Medicine &#40;ACCP&#47;SCCM&#41;&#46; Nosotros &#250;nicamente el 26&#44;6 &#37;&#44; cifra menor&#44; tomando en cuenta que buscamos menos a&#241;os&#44; y que obviamente incluso&#44; la variabilidad metodol&#243;gica entre uno y otro art&#237;culo puede no permitir la comparaci&#243;n entre resultados&#46; A pesar de que ambos consensos mencionan pr&#225;cticamente las mismas variables&#44; el consenso utilizado en este estudio como est&#225;ndar&#44; tiene la ventaja de mencionar en forma espec&#237;fica valores de acuerdo a la edad y espec&#237;ficamente de la etapa neonatal&#44; y donde en todos los casos las alteraciones en la temperatura y la alteraci&#243;n leucocitaria deben estar presentes&#46; Situaci&#243;n que traduce que por mucho&#44; ambas variables son las m&#225;s buscadas por los cl&#237;nicos e investigadores para identificar sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llama la atenci&#243;n&#44; que datos como bradicardia&#44; palidez de tegumentos&#44; apnea&#44; dificultad respiratoria e hipotermia&#44; sean buscados en m&#225;s del 30 &#37; de los art&#237;culos&#44; la mayor&#237;a de ellos&#44; dependen de la experiencia cl&#237;nica y del criterio particular del m&#233;dico que trata a estos pacientes&#46; Incluso en el 9&#44;3 &#37; de los art&#237;culos&#44; se evoca al criterio personal de un m&#233;dico considerado experto&#44; como una manera de seleccionar pacientes para los estudios&#46; Llama la atenci&#243;n&#44; que elementos tales como el uso de la radiolog&#237;a y de reactantes de fase aguda como la prote&#237;na C reactiva&#44; se utilicen cada vez m&#225;s para identificar pacientes neonatos con sepsis&#44; y que ninguna de las dos&#44; sean tomadas en cuenta como elementos primarios para la identificaci&#243;n de sepsis neonatal en los consensos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dicha disparidad y diversidad de criterios&#44; al no poder controlar la variabilidad entre observadores impactan en una serie de puntos de importancia&#44; como lo son la dificultad en comparar estudios&#44; la poca posibilidad de replicarlos&#44; y el riesgo de incluir pacientes que no est&#225;n s&#233;pticos&#44; pero que tienen sintomatolog&#237;a compatible con un SRIS&#44; como son el s&#237;ndrome de dificultad respiratoria&#44; la asfixia perinatal&#44; las alteraciones metab&#243;licas e hidroelectrol&#237;ticas&#44; y que obviamente impactar&#225;n en los resultados de los estudios&#46; Ejemplo de ello es uno de los art&#237;culos revisados&#44; en donde uno de sus criterios de inclusi&#243;n era que el paciente &#34;no se viera bien&#34; <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y otros que s&#243;lo mencionaron &#34;se incluyeron reci&#233;n nacidos s&#233;pticos&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo esto&#44; hace considerar&#44; como Brilli et al <span class="elsevierStyleSup">1</span> escribieron que las inconsistencias en las definiciones en la edad neonatal&#44; requieren de modificaciones y de criterios netamente neonatales&#44; que no sean adaptaciones de los creados para poblaci&#243;n adulta&#44; que permitan redireccionar una estandarizaci&#243;n real de criterios que impacte tanto a nivel cl&#237;nico&#44; como en la literatura cient&#237;fica&#46; El desarrollo y la aceptaci&#243;n de criterios &#250;nicos son necesarios&#44; para aclarar el conocimiento de una entidad nosol&#243;gica&#44; a la que se ha estudiado incluso a nivel molecular&#44; pero que no es posible a&#250;n&#44; reconocerla con criterios aceptados tanto en unidades de cuidados intensivos neonatales como en la producci&#243;n cient&#237;fica de cada uno de los pa&#237;ses interesados en el tema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables como alteraciones de frecuencia card&#237;aca&#44; respiratoria y alteraciones leucocitarias pueden seguir tom&#225;ndose en cuenta siempre y cuando los m&#233;todos de medici&#243;n tengan adecuados controles de calidad y sobre todo que el registro de estas variables se lleve al cabo de una manera correcta&#44; en el momento en que se est&#225; identificando el proceso infeccioso&#44; situaci&#243;n dif&#237;cil debido a lo din&#225;mico del fen&#243;meno y a que su presencia debe cumplir con algunas condiciones de importancia como son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Las alteraciones en frecuencia card&#237;aca deben presentarse en ausencia de est&#237;mulos dolorosos o externos&#44; enfermedad card&#237;aca cong&#233;nita&#44; uso de medicamentos cronotr&#243;picos&#44; elevaci&#243;n persistente debida a otra causa &#40;no infecciosa&#41;&#44; y que &#233;sta debe ser persistente por encima de 50 min a 4 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Las alteraciones ventilatorias incluyen pacientes ventilados por un proceso agudo&#44; no incluyen padecimientos relacionados a disfunci&#243;n neuromuscular&#44; o a pacientes que recibieron anest&#233;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Las alteraciones en la cuenta leucocitaria&#44; no deben ser secundarias a quimioterapia o a medicamentos estimuladores de colonias leucocitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente el futuro en los criterios para definir sepsis neonatal&#44; sea el considerar elementos bioqu&#237;micos cuantificables&#44; tales como prote&#237;na C reactiva&#44; procalcitonina&#44; e incluso algunas interleucinas&#44; dentro de un constructo validado&#44; debido a que son elementos m&#225;s f&#225;ciles de estandarizar que el criterio cl&#237;nico&#44; y cuyo rango de error se espera m&#237;nimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; claro que las definiciones generadas para adultos incluyendo las escalas diagn&#243;sticas&#44; no son aplicables para ni&#241;os o reci&#233;n nacidos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46; Reyna-Figueroa&#46;<br></br> Montes Urales 800&#44; Colonia Lomas Virreyes&#46;<br></br> Delegaci&#243;n Miguel Hidalgo&#46; M&#233;xico D&#46;F&#46; CP 11000&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jesusreynaf&#64;prodigy&#46;net&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs"> jesusreynaf&#64;prodigy&#46;net&#46;mx</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en enero de 2006&#46; Aceptado para su publicaci&#243;n en septiembre de 2006&#46;</p>"
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Disparidad en los criterios para incluir pacientes con sepsis neonatal en estudios médicos científicos. ¿Nadamos en un mar sin límites?
Disparity in the criteria for including patients with neonatal sepsis in scientific medical studies. Are we swimming in a sea without limits?
J. Reyna-Figueroaa, E. Yuri-Toalaa, FJ. Ortiz-Ibarraa, E. Rodríguez-Ramíreza, AE. Limón-Rojasa
a Departamento de Infectología e Inmunología Perinatal. Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. Secretaría de Salud. México.
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Esto es claro al revisar diferentes consensos en los que los t&#233;rminos de sepsis&#44; s&#237;ndrome de sepsis y shock s&#233;ptico se utilizan&#44; prediciendo en algunos de ellos disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple e incluso la muerte&#46; En la pr&#225;ctica diaria&#44; con mucha frecuencia se confunden entre s&#237;&#44; ya que es com&#250;n que se use cualquiera de ellos para describir a pacientes con cultivos positivos o sin ellos <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En a&#241;os anteriores se requer&#237;a de un cultivo positivo o de la presencia de shock para definirla <span class="elsevierStyleSup"> 1-4</span>&#46; A partir de 2001&#44; se acept&#243; definir como sepsis al s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SRIS&#41; secundaria a una infecci&#243;n documentada o sospechada m&#225;s la presencia de algunas variables generales de tipo inflamatorio y otras de tipo hemodin&#225;mico <span class="elsevierStyleSup"> 5-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consenso publicado en el a&#241;o 2005&#44; define con valores&#44; las variables que se deben tomar en cuenta a las diferentes edades de la vida &#40;incluyendo neonatos&#41; para el diagn&#243;stico de sepsis&#44; incluye aqu&#237; el criterio de utilizar una evidencia s&#243;lida infecciosa&#44; sin necesidad de cultivo positivo <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pensando que las publicaciones cient&#237;ficas al respecto del tema&#44; son el producto de investigaciones realizadas en diferentes centros hospitalarios&#44; buscamos los criterios utilizados para definir y reclutar a pacientes neonatos con sepsis bacteriana en art&#237;culos m&#233;dicos con el objetivo de documentar la disparidad de dichos criterios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Mediante la b&#250;squeda en la base de datos Medline&#44; de art&#237;culos que utilizaron poblaci&#243;n definida operativamente como sepsis neonatal&#44; utilizando las palabras clave en ingl&#233;s&#58; neonatal sepsis&#44; sepsis syndrome&#44; septic shock&#44; septicemia y newborn&#46; Limitando la b&#250;squeda&#44; a estudios publicados en el idioma ingl&#233;s&#44; de los a&#241;os 1993 a 2005&#44; independientemente del tipo de estudio del que se tratara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cada uno de los art&#237;culos&#44; se utiliz&#243; como est&#225;ndar arbitrario los criterios para poblaci&#243;n neonatal del International Consensus Conference Panel&#58; International Pediatric Sepsis Consensus Conference&#58; Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics &#40;CISP&#41; <span class="elsevierStyleSup">8</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095845tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo a esta b&#250;squeda&#44; cada art&#237;culo seleccionado se agrup&#243; de la siguiente manera&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Definici&#243;n clara de sepsis&#46; Art&#237;culos que cumpl&#237;an con los criterios y con la descripci&#243;n de valores en pacientes considerados s&#233;pticos&#44; independientemente de que se tomaran en cuenta otros criterios no considerados en el consenso&#44; tanto cl&#237;nicos&#44; como de laboratorio&#46; Adem&#225;s de necesitarse al menos un cultivo positivo en sangre&#44; l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; o sitio considerado normalmente est&#233;ril&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Definici&#243;n no clara de sepsis&#46; En &#233;ste&#44; se agruparon los siguientes art&#237;culos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;Los que dentro del material y m&#233;todos s&#243;lo utilizaron la leyenda &#34;se incluyeron pacientes s&#233;pticos&#34; pero sin describir variables ni valores utilizados para la inclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;A los art&#237;culos que dentro de su material y m&#233;todos mencionaron los criterios considerados en el consenso&#44; pero no definieron los valores utilizados para la inclusi&#243;n&#44; se requiri&#243; al menos un cultivo positivo o evidencia de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s buscamos el n&#250;mero de grupos que incluyeron en su investigaci&#243;n y la forma en la que evitaron tomar en cuenta cultivos con microorganismos contaminantes&#46; Para considerar el objetivo del estudio se utiliz&#243; una modificaci&#243;n a la clasificaci&#243;n realizada por Feinstein et al <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; quien los divide en&#58; a&#41; an&#225;lisis de factores de riesgo&#44; an&#225;lisis de etiolog&#237;a o descripci&#243;n de caracter&#237;sticas poblacionales&#59; b&#41; evaluaciones diagn&#243;sticas&#59; c&#41; estimaciones pron&#243;sticas&#59; d&#41; evaluaci&#243;n de seguridad&#44; tratamiento&#44; eficacia o farmacocin&#233;ticas de alg&#250;n medicamento&#44; y e&#41; determinaci&#243;n de rangos normales de alguna sustancia&#44; enzima o marcador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para clasificar a los art&#237;culos de acuerdo al grupo de estudio al que pertenece&#44; se tom&#243; en cuenta si&#58; a&#41; era un ensayo cl&#237;nico&#59; b&#41; estudio de cohorte&#59; c&#41; casos y controles&#59; d&#41; estudios no comparativos &#40;descriptivos&#41;&#44; y e&#41; otros estudios de caso-control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n de los art&#237;culos de acuerdo al prop&#243;sito general se consider&#243; si&#58; a&#41; era un estudio comparativo o b&#41; era un art&#237;culo descriptivo&#46; De acuerdo al n&#250;mero de evaluaciones de las variables consideradas en el art&#237;culo se clasificaron en&#58; a&#41; transversales y b&#41; longitudinales&#46; Y de acuerdo a la direccionalidad para la recolecci&#243;n de los datos se consideraron&#58; a&#41; prospectivos y b&#41; retrospectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron &#250;nicamente los art&#237;culos en los que pudimos tener el extenso&#59; no se tomaron en cuenta res&#250;menes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La consistencia en la evaluaci&#243;n de los &#237;tems se evalu&#243; tomando en cuenta los cuestionarios llenados para cada art&#237;culo por parte de 2 investigadores&#44; en donde se especificaban las variables antes mencionadas&#46; Posteriormente se estimaron los &#237;ndices de repetibilidad mediante kappa ponderada&#44; mostrando una correlaci&#243;n de 0&#44;90 en variables con m&#225;s de 2 respuestas&#46; Y para las opciones con respuesta de tipo binomial se utiliz&#243; a de Cronbach&#46; Las variables se analizaron por medio de estad&#237;stica descriptiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 150 art&#237;culos fueron evaluados&#44; en los que se consideraron un total de 22&#46;845 pacientes&#44; incluyendo los grupos control o de comparaci&#243;n&#46; De los 73 estudios &#40;48&#44;6 &#37;&#41; tuvieron por objetivo analizar factores de riesgo&#44; analizar etiolog&#237;a o describir caracter&#237;sticas poblacionales&#46; Evaluaron alguna prueba diagn&#243;stica cl&#237;nica o con marcadores biol&#243;gicos 35 &#40;23&#44;3 &#37;&#41;&#46; Evaluaron la seguridad&#44; eficacia o farmacocin&#233;ticas de alg&#250;n medicamento 20 &#40;13&#44;3 &#37;&#41;&#46; Determinaron rangos normales de alguna sustancia&#44; enzima o marcador 22 &#40;14&#44;6 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estructuralmente correspondieron a ensayos cl&#237;nicos 22 &#40;14&#44;6 &#37;&#41;&#44; a estudios de cohorte 74 &#40;49&#44;3 &#37;&#41;&#44; a casos y controles 16 &#40;10&#44;6 &#37;&#41;&#44; a estudios no comparativos &#40;descriptivos&#41; 24 &#40;16 &#37;&#41; y a otros estudios de caso-control 14 &#40;9&#44;3 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 130 art&#237;culos revisados 126 &#40;84 &#37;&#41; eran estudios de tipo comparativo mientras que solamente 24 &#40;16 &#37;&#41; eran de tipo descriptivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo al n&#250;mero de evaluaciones de la principal variable en estudio&#44; 135 fueron transversales y 15 longitudinales&#46; Y finalmente de acuerdo a la direccionalidad para la recolecci&#243;n de los datos se consideraron 137 prospectivos y 13 retrospectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pa&#237;ses con mayor n&#250;mero de publicaciones fueron Egipto&#44; Alemania&#44; Estados Unidos&#44; Australia&#44; Espa&#241;a&#44; Francia&#44; Inglaterra&#44; Israel&#44; Sud&#225;frica&#59; sin embargo&#44; al tomar en cuenta si la definici&#243;n de sepsis neonatal que ellos manejaron cumpl&#237;a con el est&#225;ndar arbitrario que utilizamos&#44; encontramos que el 85 &#37; de los art&#237;culos alemanes&#44; 33 &#37; de los australianos&#44; 30 &#37; de los franceses&#44; 18 &#37; de los ingleses&#44; 22 &#37; de los israel&#237;es&#44; 43 &#37; de los noruegos&#44; 79 &#37; de los suizos y 10 &#37; de los art&#237;culos publicados en Estados Unidos&#44; cumplieron con los criterios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de 150 art&#237;culos&#44; 40 &#40;26&#44;6 &#37;&#41; especificaban con claridad los criterios y valores del CISP&#44; para definir sepsis en el reci&#233;n nacido&#46; Los restantes 110&#44; &#250;nicamente utilizaban la frase &#34;se incluyeron reci&#233;n nacidos s&#233;pticos&#34; en el 30 &#37; de los casos&#44; o no mencionaron los valores de la variables que tomaban en cuenta en el 70 &#37; de dichas publicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de los art&#237;culos 27 &#37; tomaban en cuenta y mencionaban la manera de no incluir microorganismos considerados contaminantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia y porcentaje de las variables cl&#237;nicas y de laboratorio&#44; tomadas en cuenta en los art&#237;culos&#44; independientemente del est&#225;ndar arbitrario&#44; as&#237; como caracter&#237;sticas generales de las revistas se incluyen en las tablas 2 y 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095845tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n06-13095845tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El presente art&#237;culo es producto de la inquietud sembrada en nuestro equipo de trabajo durante estos &#250;ltimos a&#241;os&#44; en los cuales&#44; la ambig&#252;edad de criterios al diagnosticar sepsis en la etapa neonatal ha creado un sinf&#237;n de dudas&#46; El criterio cl&#237;nico y la experiencia en el diagn&#243;stico&#44; predominan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; por encima de consensos y normas institucionales que buscan desvanecer la variabilidad en el criterio diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que en la actualidad se busca elaborar protocolos de investigaci&#243;n metodol&#243;gicamente y estad&#237;sticamente puros&#44; en donde se establezcan caracter&#237;sticas claras&#44; cuantificables y que no permitan el sesgo del observador&#59; la disparidad en los criterios con los que se incluyen pacientes en la literatura m&#233;dica nos revelan que al menos en sepsis neonatal&#44; lo adecuado est&#225; muy lejos de la realidad <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Es acaso permitido que en la pr&#225;ctica m&#233;dica diaria&#44; se utilice un criterio de experiencia cl&#237;nica&#44; y en la literatura m&#233;dica se intente utilizar criterios s&#243;lidos&#44; con variables establecidas en rangos descritos por gente considerada experta en el tema&#63;&#44; la teor&#237;a indica que la investigaci&#243;n m&#233;dica es producto de las inquietudes y problemas encontrados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y que los resultados de los estudios&#44; tienen implicaci&#243;n directa en la manera c&#243;mo tratamos a nuestros pacientes <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#59; sin embargo&#44; de manera particular en infecciones sist&#233;micas neonatales&#44; los criterios cl&#237;nicos basados en la experiencia del observador&#44; as&#237; como en el grado de conocimiento de la enfermedad&#44; tienen poca fortaleza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El antecedente inmediato&#44; se encuentra en lo escrito por Trezeclak et al <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; quienes escriben&#44; con respecto a los resultados de su estudio &#34;Los hallazgos indican que los investigadores est&#225;n incorporando definiciones dadas por consensos en sus protocolos de estudio&#46; Sin embargo los expertos contin&#250;an esforz&#225;ndose para progresar en la definici&#243;n de sepsis&#34;&#46; Ellos reportan un total de 60 &#37; de estudios que tomaron en cuenta el consenso de la American College of Chest Physicians&#47;Society of Critical Care Medicine &#40;ACCP&#47;SCCM&#41;&#46; Nosotros &#250;nicamente el 26&#44;6 &#37;&#44; cifra menor&#44; tomando en cuenta que buscamos menos a&#241;os&#44; y que obviamente incluso&#44; la variabilidad metodol&#243;gica entre uno y otro art&#237;culo puede no permitir la comparaci&#243;n entre resultados&#46; A pesar de que ambos consensos mencionan pr&#225;cticamente las mismas variables&#44; el consenso utilizado en este estudio como est&#225;ndar&#44; tiene la ventaja de mencionar en forma espec&#237;fica valores de acuerdo a la edad y espec&#237;ficamente de la etapa neonatal&#44; y donde en todos los casos las alteraciones en la temperatura y la alteraci&#243;n leucocitaria deben estar presentes&#46; Situaci&#243;n que traduce que por mucho&#44; ambas variables son las m&#225;s buscadas por los cl&#237;nicos e investigadores para identificar sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llama la atenci&#243;n&#44; que datos como bradicardia&#44; palidez de tegumentos&#44; apnea&#44; dificultad respiratoria e hipotermia&#44; sean buscados en m&#225;s del 30 &#37; de los art&#237;culos&#44; la mayor&#237;a de ellos&#44; dependen de la experiencia cl&#237;nica y del criterio particular del m&#233;dico que trata a estos pacientes&#46; Incluso en el 9&#44;3 &#37; de los art&#237;culos&#44; se evoca al criterio personal de un m&#233;dico considerado experto&#44; como una manera de seleccionar pacientes para los estudios&#46; Llama la atenci&#243;n&#44; que elementos tales como el uso de la radiolog&#237;a y de reactantes de fase aguda como la prote&#237;na C reactiva&#44; se utilicen cada vez m&#225;s para identificar pacientes neonatos con sepsis&#44; y que ninguna de las dos&#44; sean tomadas en cuenta como elementos primarios para la identificaci&#243;n de sepsis neonatal en los consensos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dicha disparidad y diversidad de criterios&#44; al no poder controlar la variabilidad entre observadores impactan en una serie de puntos de importancia&#44; como lo son la dificultad en comparar estudios&#44; la poca posibilidad de replicarlos&#44; y el riesgo de incluir pacientes que no est&#225;n s&#233;pticos&#44; pero que tienen sintomatolog&#237;a compatible con un SRIS&#44; como son el s&#237;ndrome de dificultad respiratoria&#44; la asfixia perinatal&#44; las alteraciones metab&#243;licas e hidroelectrol&#237;ticas&#44; y que obviamente impactar&#225;n en los resultados de los estudios&#46; Ejemplo de ello es uno de los art&#237;culos revisados&#44; en donde uno de sus criterios de inclusi&#243;n era que el paciente &#34;no se viera bien&#34; <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y otros que s&#243;lo mencionaron &#34;se incluyeron reci&#233;n nacidos s&#233;pticos&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo esto&#44; hace considerar&#44; como Brilli et al <span class="elsevierStyleSup">1</span> escribieron que las inconsistencias en las definiciones en la edad neonatal&#44; requieren de modificaciones y de criterios netamente neonatales&#44; que no sean adaptaciones de los creados para poblaci&#243;n adulta&#44; que permitan redireccionar una estandarizaci&#243;n real de criterios que impacte tanto a nivel cl&#237;nico&#44; como en la literatura cient&#237;fica&#46; El desarrollo y la aceptaci&#243;n de criterios &#250;nicos son necesarios&#44; para aclarar el conocimiento de una entidad nosol&#243;gica&#44; a la que se ha estudiado incluso a nivel molecular&#44; pero que no es posible a&#250;n&#44; reconocerla con criterios aceptados tanto en unidades de cuidados intensivos neonatales como en la producci&#243;n cient&#237;fica de cada uno de los pa&#237;ses interesados en el tema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables como alteraciones de frecuencia card&#237;aca&#44; respiratoria y alteraciones leucocitarias pueden seguir tom&#225;ndose en cuenta siempre y cuando los m&#233;todos de medici&#243;n tengan adecuados controles de calidad y sobre todo que el registro de estas variables se lleve al cabo de una manera correcta&#44; en el momento en que se est&#225; identificando el proceso infeccioso&#44; situaci&#243;n dif&#237;cil debido a lo din&#225;mico del fen&#243;meno y a que su presencia debe cumplir con algunas condiciones de importancia como son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;Las alteraciones en frecuencia card&#237;aca deben presentarse en ausencia de est&#237;mulos dolorosos o externos&#44; enfermedad card&#237;aca cong&#233;nita&#44; uso de medicamentos cronotr&#243;picos&#44; elevaci&#243;n persistente debida a otra causa &#40;no infecciosa&#41;&#44; y que &#233;sta debe ser persistente por encima de 50 min a 4 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;Las alteraciones ventilatorias incluyen pacientes ventilados por un proceso agudo&#44; no incluyen padecimientos relacionados a disfunci&#243;n neuromuscular&#44; o a pacientes que recibieron anest&#233;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;Las alteraciones en la cuenta leucocitaria&#44; no deben ser secundarias a quimioterapia o a medicamentos estimuladores de colonias leucocitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente el futuro en los criterios para definir sepsis neonatal&#44; sea el considerar elementos bioqu&#237;micos cuantificables&#44; tales como prote&#237;na C reactiva&#44; procalcitonina&#44; e incluso algunas interleucinas&#44; dentro de un constructo validado&#44; debido a que son elementos m&#225;s f&#225;ciles de estandarizar que el criterio cl&#237;nico&#44; y cuyo rango de error se espera m&#237;nimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; claro que las definiciones generadas para adultos incluyendo las escalas diagn&#243;sticas&#44; no son aplicables para ni&#241;os o reci&#233;n nacidos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46; Reyna-Figueroa&#46;<br></br> Montes Urales 800&#44; Colonia Lomas Virreyes&#46;<br></br> Delegaci&#243;n Miguel Hidalgo&#46; M&#233;xico D&#46;F&#46; CP 11000&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jesusreynaf&#64;prodigy&#46;net&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs"> jesusreynaf&#64;prodigy&#46;net&#46;mx</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en enero de 2006&#46; Aceptado para su publicaci&#243;n en septiembre de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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