La pubertad precoz central en niños está asociada a una elevada prevalencia de patología orgánica
Central precocious puberty is associated with a high prevalence of organic disease
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La incidencia de este trastorno es claramente inferior a la presentada por las niñas; sin embargo, la posibilidad de presentar patología orgánica cerebral es claramente mayor entre los niños <span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A la patología de base asociada a PPC en niños, podemos sumar otras dos circunstancias fundamentales: por un lado, la repercusión psicológica asociada al adelanto puberal <span class="elsevierStyleSup">5</span> y, por otro, un pronóstico de talla adulta en torno a 156 cm sin tratamiento <span class="elsevierStyleSup">6</span>. En este sentido, desde hace 2 décadas se han utilizado los análogos de GnRH para frenar el desarrollo puberal, evitar trastornos psicológicos y mejorar la talla adulta <span class="elsevierStyleSup">7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La evaluación de la eficacia de los análogos de GnRH en la PPC hace referencia generalmente a estudios realizados en niñas, ya que el número de niños afectados es relativamente pequeño <span class="elsevierStyleSup">9-12</span>. Esta circunstancia, junto a un patrón de crecimiento puberal diferente en ambos sexos, hace que el análisis y la interpretación de los resultados tras la supresión del desarrollo puberal en niñas no se pueda extrapolar al grupo de niños; sin embargo, parece que la talla adulta de niños con PPC tratados con análogos no difiere de la talla genética <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Motivo de controversia es la utilización de un método de predicción de talla adecuado <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Así, un trabajo que aglutina 26 niños con PPC tratados con análogos de GnRH <span class="elsevierStyleSup"> 4</span> presenta una ganancia de talla (diferencia entre la talla adulta y la predicción de talla al diagnóstico) de 0,3 ± 8,6 cm utilizando la predicción de talla para la edad ósea avanzada según el método de Bayley-Pinneau, aumentando esta ganancia a 6,2 ± 8,7 cm utilizando la predicción de talla para la edad ósea acorde con la edad cronológica. Por tanto, los análogos son eficaces en la mejora de la talla adulta, pero la magnitud de este efecto es desconocido.</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio, hemos efectuado un análisis retrospectivo de los niños diagnosticados de pubertad precoz central, con los siguientes objetivos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> conocer el porcentaje de PPC secundaria a patología orgánica en niños, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> estudiar las características clínicas-biológicas al diagnóstico, durante y al final del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y métodos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio retrospectivo de los niños diagnosticados de PPC en el servicio de Endocrinología del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid entre 1990 y 2005. Los criterios de inclusión fueron: inicio de síntomas antes de los 9 años de edad, volumen testicular igual o superior a 4 ml y, un pico de LH tras estimulación con GnRH superior a 7 U/l que confirmase el origen central de la pubertad <span class="elsevierStyleSup">4</span>. Confirmado el diagnóstico de PPC, a todos los pacientes se les realizó una resonancia magnética (RM) craneal con el objeto de descartar patología orgánica.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos recogidos al diagnóstico fueron los siguientes: edad de inicio de la pubertad, patología de base, parámetros antropométricos tales como la talla (en cm y en desviación estándar [DE] para la población española) <span class="elsevierStyleSup">13</span>, el peso (en kg y en DE), el índice de masa corporal (IMC) en DE, y la velocidad de crecimiento (en cm/año y DE). El volumen testicular se determinó mediante el orquidómetro de Prader <span class="elsevierStyleSup"> 14</span>, el grado de pubarquia según el estadio puberal de Tanner <span class="elsevierStyleSup">15</span>, el pico de LH tras estimulación con GnRH, las concentraciones de testosterona, la edad ósea mediante el método de Greulich y Pyle <span class="elsevierStyleSup">16</span>, la talla diana (media entre la talla del padre y la madre + 6,5 cm) y el pronóstico de talla (acorde a la edad cronológica <span class="elsevierStyleItalic">[average]</span> y para edad ósea acelerada <span class="elsevierStyleItalic">[accelerated]</span>) mediante el método de Bayley y Pinneau <span class="elsevierStyleSup">17</span>. Todos los pacientes recibieron tratamiento con análogos de GnRH (triptorelina), intramuscular, con periodicidad cada 28 días.</p><p class="elsevierStylePara">Tras la intervención terapéutica, se determinaron las siguientes variables con periodicidad anual: velocidad de crecimiento (cm/año y DE), talla, peso, IMC, edad ósea y concentraciones de testosterona. Finalmente, se recopilaron los datos de talla adulta en los sujetos que presentaban velocidad de crecimiento inferior a 1 cm/año y edad ósea superior a 16 años (98 % de la talla adulta) <span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia terapéutica se valoró mediante la realización de un test de GnRH al mes del tratamiento y, posteriormente, mediante el análisis de la velocidad de crecimiento, la edad ósea y las concentraciones plasmáticas de testosterona.</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyen 8 niños con el diagnóstico de PPC. La edad media al diagnóstico fue de 5,9 ± 2,9 años; la edad ósea de 7 ± 3 años; la velocidad de crecimiento (DE) de 2,2 ± 1,9 cm/año; el pico de LH de 12,9 ± 6,5 mU/ml y el volumen testicular de 6,1 ± 3,1 ml (rango: 4-12 ml). Del total, 6 niños presentaban patología orgánica (75 %): hamartoma hipotalámico (n = 1), secuelas de un traumatismo craneoencefálico grave (n = 1), neurofibromatosis tipo 1 (n = 2, ambos con gliomas del nervio y del quiasma óptico), quiste supraselar con ventriculomegalia (n = 1) y astrocitoma hipotálamo-quiasmático (n = 1) (tabla 1). La dosis inicial de tratamiento con análogos de GnRH fue de 65 ± 6 μg/kg/28 días, y se mantuvo durante un período de 6 ± 3,4 años, ajustándose periódicamente al peso.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094249tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094249tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La determinación de las concentraciones de gonadotropinas, hormona foliculoestimulante (FSH) y LH fueron determinados por ensayo radioinmunométrico (IRMA, Soria Biomedica, Vercelli, Italia), siendo los coeficientes de variación intraensayo e interensayo de 2,7 y 3,5 % para la FSH y de 2,7 y 3,1 % para la LH. Los valores de testosterona se realizaron mediante radioinmunoanálisis (RIA) (Diagnostic Products Corporation) siendo los coeficientes de variación intraensayo e interensayo de 0,5 y 10,8 %, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estadística</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos se expresan como media ± DE. Los cambios debidos al tratamiento fueron evaluados mediante análisis de la varianza (ANOVA) para medias repetidas. Se consideró p < 0,05 como significativo. El análisis estadístico se realizó mediante SAS software package (SAS Institute Inc., Cary, NC).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cambios antropométricos y hormonales tras tratamiento con triptorelina</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el tratamiento, 7 pacientes mostraron un test GnRH frenado al mes de su inicio. Un único paciente no cumplió adecuadamente las indicaciones terapéuticas, y a los 3 meses presentó un pico de LH > 7 U/l junto a valores de testosterona de 3 ng/ml (VN < 0,5 ng/ml), mientras el resto presentó valores por debajo de 0,5 ng/ml durante el tratamiento (fig. 1A). Así mismo, tras la instauración de análogos de GnRH, se evidenció una disminución significativa de la velocidad de crecimiento (fig. 1B), sin presentar cambios en la diferencia entre la edad ósea menos la edad cronológica durante el tratamiento, debido a la escasa diferencia existente al diagnóstico (1,1 ± 2,4). Durante la terapia con triptorelina no hubo alteraciones del peso ni del IMC.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n05-13094249tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1. A)</span><span class="elsevierStyleItalic"> Niveles séricos de testosterona en el momento del diagnóstico de pubertad precoz central en niños y tras uno y dos años de tratamiento con triptorelina.</span><span class="elsevierStyleBold">B)</span><span class="elsevierStyleItalic">Velocidad de crecimiento en cm de los mismos pacientes en el momento del diagnóstico y tras uno, dos y tres años de tratamiento con triptorelina.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Talla adulta</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad cronológica media a la que se retiró la triptorelina fue de 12,4 ± 1,9 años con una edad ósea similar (12,6 ± 1,4 años). Sólo disponemos de la talla adulta en 3 pacientes: paciente 2: 171 cm (­0,76 DE); paciente 4: 169 cm (­1,09 DE) y paciente 8: 171,8 cm (­0,62 DE). La talla media de estos 3 pacientes es de 170 ± 1,4 cm, sin presentar diferencias significativas con la talla diana: 174,6 ± 2,5 cm, ni con la predicción de talla antes del tratamiento utilizando las tablas de edad ósea acorde a la edad cronológica <span class="elsevierStyleItalic">(average)</span> (171,1 ± 7,6 cm), ni con las tablas para edad ósea acelerada <span class="elsevierStyleItalic">(accelerated)</span> (173 ± 5,9 cm). No obstante, estos datos deben ser interpretados con prudencia al tratarse únicamente de 3 pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio descriptivo hemos encontrado los siguientes hallazgos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> un elevado porcentaje de patología orgánica entre los niños afectados de PPC; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la talla adulta de estos niños tras tratamiento con análogos de GnRH se encontraba dentro de la normalidad, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> la determinación de los valores de testosterona puede ser de utilidad en el control terapéutico en este grupo de niños.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de este trabajo son fruto de un estudio observacional lo cual implica los siguientes inconvenientes: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> un escaso número de pacientes, dada la baja prevalencia de la enfermedad; <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> únicamente disponemos de datos referentes a la talla adulta en 3 pacientes, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> el abordaje terapéutico y el control clínico-analítico ha sido individualizado según el criterio del médico responsable, sin existir un diseño prospectivo.</p><p class="elsevierStylePara">La serie más amplia de niños con PPC publicada hasta el momento muestra un 46 % de patología orgánica <span class="elsevierStyleSup">4</span>. Este dato contrasta con lo visto en nuestra serie, donde en un 75 % de niños se objetivó patología de base. Estas diferencias pueden ser debidas al criterio de selección de los pacientes, como por ejemplo la aparición de caracteres sexuales antes de los 9 años. En este sentido, la edad media de aparición de signos puberales precoces (volumen testicular ≥ 4 ml: testes de 6,1 ± 3,1 ml de Prader; rango: 4-12) en nuestra cohorte es de 5,8 ± 2,9 años (rango: 1-8,5) frente a los 6,4 ± 2,2 del trabajo de Mul et al. Un único paciente inició los signos puberales entre los 8 y 9 años, siendo diagnosticado de PPC idiopática. Por otro lado, junto a los datos clínicos, es fundamental la confirmación biológica de la activación central de la pubertad mediante la realización de un test de GnRH, donde todos nuestros sujetos mostraban pico de LH tras la estimulación con GnRH > 7 U/l (12,9 ± 6,5 U/l; rango: 8,9-26). Así mismo, otro parámetro biológico que ayuda al diagnóstico de pubertad precoz son los valores séricos de testosterona, encontrándose en 6 de los 8 pacientes en rango puberal, mientras que en dos de ellos se encontraban en rango prepuberal <span class="elsevierStyleSup">10</span> pero con activación central de la pubertad, lo cual indica un diagnóstico precoz (pacientes 3 y 7). Por tanto, una selección cuidadosa de pacientes, excluyendo los niños con pubertad adelantada, ha permitido confirmar un elevado porcentaje de patología orgánica en niños con PPC a diferencia de trabajos previos <span class="elsevierStyleSup"> 4,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Parece claro que el tratamiento con análogos de GnRH es efectivo en el tratamiento de la PPC, por un lado frenando la progresión puberal y el impacto psicológico derivado de esta circunstancia, y por otro, alcanzando una talla final dentro de la normalidad. En nuestro estudio disponemos de los datos de 3 pacientes, que alcanzan una talla final normal. Dada la escasez de pacientes no podemos sacar conclusiones respecto a si el tratamiento es efectivo en cuanto a la predicción de talla utilizada al diagnóstico (acorde a la edad cronológica <span class="elsevierStyleItalic">average</span> o para edad ósea acelerada <span class="elsevierStyleItalic">accelerated</span>), aunque parece intuirse que las diferencias son menores mediante el método <span class="elsevierStyleItalic">average</span>, pero de todos es bien sabido la controversia existente sobre la realización de métodos de predicción de talla en los niños <span class="elsevierStyleSup">2</span>. En nuestra opinión, si uno no se aventura a la realización de métodos de predicción de talla, y se fija en los controles históricos (talla adulta en torno a 156 cm sin tratamiento) <span class="elsevierStyleSup">6</span>, parece claro que los análogos son eficaces; sin embargo, es necesario crear bases de datos nacionales e internacionales con el objeto de analizar las diferentes variables que influyen en la talla adulta.</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente, tras iniciar la terapia con los análogos de GnRH, se siguen varios criterios clínico-biológicos para el adecuado control terapéutico. Uno de ellos, es la reevaluación del pico de LH tras el estímulo con GnRH, donde debemos observar una respuesta suprimida. A diferencia de lo que ocurre en niñas, donde la detección de estradiol presenta una escasa sensibilidad en los trastornos puberales, en niños, la cuantificación de testosterona presenta una sensibilidad adecuada en el diagnóstico de problemas puberales. Así, valores por encima de 0,5 ng/ml se consideran en rango puberal <span class="elsevierStyleSup">10</span>. Por tanto, mantener los valores de testosterona por debajo de ese nivel puede ser un objetivo terapéutico adecuado, junto a la valoración de la velocidad de crecimiento y la maduración ósea, pudiendo sustituir al test de estimulación de GnRH, que presenta mayores problemas logísticos y, en ocasiones, de interpretación.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, la presencia de pubertad precoz central en los niños obliga a descartar patología orgánica, especialmente un tumor intracraneal. Así mismo, los pacientes afectados de PPC tratados con GnRH presentan talla adulta normal; sin embargo, se necesitan más estudios para conocer diferentes variables que pudieran mejorar dicho resultado. Finalmente, la determinación de testosterona parece igual de efectiva y más eficiente, que la estimulación con GnRH en el control biológico de esta patología.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia:</span> Prof. J. Argente Oliver.<br></br> Servicio de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.<br></br> Avda. Menéndez Pelayo, 65. 28009 Madrid. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:argentefen@terra.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> argentefen@terra.es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en noviembre de 2005. Aceptado para su publicación en julio de 2006.</p>" "pdfFichero" => "37v65n05a13094249pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec313017" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pubertad" 1 => "Talla" 2 => "Testosterona" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec313018" "palabras" => array:3 [ 0 => "Puberty" 1 => "Height" 2 => "Testosterone" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Introducción </span> La incidencia de pubertad precoz central (PPC) en los niños es inferior a la presentada por las niñas; sin embargo, la posibilidad de presentar patología orgánica cerebral es mayor. <span class="elsevierStyleBold">Objetivos </span> Conocer el porcentaje de PPC secundaria a patología orgánica en niños, y estudiar las características clínico-biológicas al diagnóstico, durante y al final del tratamiento. <span class="elsevierStyleBold">Pacientes y métodos </span> Se estudian 8 niños diagnosticados de PPC, en tratamiento con triptorelina mensual. Se valoraron: edad, talla en desviaciones estándar (DE), índice de masa corporal (IMC) en DE, velocidad de crecimiento (DE), edad ósea (Greulich y Pyle), predicción de talla (Bayle-Pinneau) y talla diana. Se determinó el volumen testicular, el pico de la hormona luteinizante (LH) tras estimulación con la hormona estimuladora de gonadotropinas (GnRH) y las concentraciones plasmáticas de testosterona. <span class="elsevierStyleBold">Resultados </span> El 75 % de los niños presentaron patología orgánica. Tras el tratamiento con triptorelina, se evidenció una disminución significativa de la velocidad de crecimiento, sin cambios en la diferencia entre la edad ósea menos la edad cronológica, debido a la escasa diferencia existente al diagnóstico. Durante el tratamiento presentaron un test de GnRH frenado junto con concentraciones de testosterona inferiores a 0,5 ng/ml, sin alteraciones del peso ni del IMC. Tres pacientes alcanzan una talla adulta acorde con su talla genética y con la predicción de talla según el método de Bayley-Pinneau. <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones </span> 1. En niños afectados de PPC el elevado porcentaje de patología orgánica es elevado. 2. La talla adulta tras tratamiento con análogos de GnRH se encontró dentro de la normalidad. 3. La determinación de los niveles de testosterona puede ser de utilidad en el control terapéutico de estos niños." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Introduction </span> The incidence of central precocious puberty (CPP) is lower in boys than in girls; however, the presence of organic disease is more common in boys. <span class="elsevierStyleBold">Objectives </span> To investigate the percentage of CPP secondary to organic disease in boys and to analyze their clinical and biological characteristics at diagnosis, during follow-up, and at the end of therapy. <span class="elsevierStyleBold">Patients and methods </span> Eight boys with a diagnosis of CPP treated with triptorelin every 28 days were included. Age, height in standard deviation (SD), body mass index (BMI) in SD, growth velocity in SD, bone age (Greulich and Pyle), predicted height (Bayle-Pinneau), and target height were analyzed. Testicular volume was measured (according to Prader standards) and peak lutein hormone (LH) values and testosterone levels were determined after gonadotropin-releasing hormone (GnRH) stimulus. <span class="elsevierStyleBold">Results </span> Seventy-five percent of the patients with CPP had organic disease. After treatment with triptorelin, growth reduction significantly decreased. In contrast, no changes were seen in the difference between bone age and chronological age, due to the slight difference found at diagnosis. Likewise, during treatment, there was no LH peak and testosterone levels were lower than 0.5 ng/ml in response to GnRH stimulus. No changes were observed in weight or BMI. Three patients reached an adult height similar to their genetic height and their predicted height, as estimated by the Bayle-Pinneau method. <span class="elsevierStyleBold">Conclusions </span> 1. Among boys with CPP we found a substantial number of patients with organic disease. 2. Adult height after treatment with triptorelin can reach the normal range. 3. 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Información del artículo
ISSN: 16954033Idioma original: Español
DOI:10.1157/13094249
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 9 | 23 |
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| 2017 Diciembre | 30 | 0 | 30 |
| 2017 Noviembre | 39 | 0 | 39 |
| 2017 Octubre | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Septiembre | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Julio | 26 | 1 | 27 |
| 2017 Junio | 35 | 11 | 46 |
| 2017 Mayo | 42 | 9 | 51 |
| 2017 Abril | 15 | 5 | 20 |
| 2017 Marzo | 24 | 5 | 29 |
| 2017 Febrero | 62 | 4 | 66 |
| 2017 Enero | 25 | 2 | 27 |
| 2016 Diciembre | 34 | 6 | 40 |
| 2016 Noviembre | 59 | 4 | 63 |
| 2016 Octubre | 70 | 6 | 76 |
| 2016 Septiembre | 83 | 6 | 89 |
| 2016 Agosto | 42 | 4 | 46 |
| 2016 Julio | 20 | 4 | 24 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Julio | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Junio | 19 | 0 | 19 |
| 2015 Mayo | 18 | 3 | 21 |
| 2015 Abril | 21 | 4 | 25 |
| 2015 Marzo | 14 | 4 | 18 |
| 2015 Febrero | 13 | 6 | 19 |
| 2015 Enero | 23 | 0 | 23 |
| 2014 Diciembre | 49 | 2 | 51 |
| 2014 Noviembre | 18 | 2 | 20 |
| 2014 Octubre | 30 | 1 | 31 |
| 2014 Septiembre | 24 | 2 | 26 |
| 2014 Agosto | 36 | 2 | 38 |
| 2014 Julio | 42 | 2 | 44 |
| 2014 Junio | 57 | 4 | 61 |
| 2014 Mayo | 65 | 1 | 66 |
| 2014 Abril | 59 | 6 | 65 |
| 2014 Marzo | 55 | 9 | 64 |
| 2014 Febrero | 57 | 6 | 63 |
| 2014 Enero | 54 | 5 | 59 |
| 2013 Diciembre | 53 | 15 | 68 |
| 2013 Noviembre | 46 | 6 | 52 |
| 2013 Octubre | 60 | 6 | 66 |
| 2013 Septiembre | 46 | 8 | 54 |
| 2013 Agosto | 69 | 8 | 77 |
| 2013 Julio | 36 | 6 | 42 |
| 2013 Junio | 4 | 1 | 5 |
| 2013 Mayo | 10 | 2 | 12 |
| 2013 Abril | 12 | 2 | 14 |
| 2013 Marzo | 10 | 1 | 11 |
| 2013 Febrero | 24 | 2 | 26 |
| 2013 Enero | 17 | 2 | 19 |
| 2012 Diciembre | 16 | 1 | 17 |
| 2012 Noviembre | 19 | 1 | 20 |
| 2012 Octubre | 16 | 1 | 17 |
| 2012 Septiembre | 2 | 1 | 3 |
| 2006 Noviembre | 4731 | 0 | 4731 |
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