Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría

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Los resultados mejoran significativamente cuando la reanimación cardiopulmonar básica (RCPB) se inicia precozmente por las personas que presencian el episodio y la RCPA antes de 8 min 1-4.Pasos de la reanimación cardiopulmonar avanzada1.Control instrumental de la vía aérea y ventilación con oxígeno al 100 %.2.Acceso vascular y administración de fármacos y fluidos.3.Monitorización lo antes posible para el diagnóstico y tratamiento inmediato de arritmias.Estos pasos deben realizarse, si es posible, de forma simultánea. Mientras tanto, es esencial no interrumpir la RCPB.Control instrumental de la vía aérea y ventilación con oxígenoVía aéreaAsegurar una vía aérea permeable y una ventilación eficaz es fundamental en la RCPA en los niños, en los que la principal causa de PCR son las enfermedades respiratorias. En la tabla 1 se expone el material necesario para optimizar la apertura de la vía aérea y la ventilación en las diferentes edades pediátricas.Para conseguir una vía aérea permeable se procederá como sigue:1.º Apertura manual de la vía aéreaSe realizará mediante la maniobra frente-mentón, o si se trata de un traumatizado, mediante la maniobra de tracción o la elevación mandibular (véase RCPB más adelante).2.º Introducción de una cánula orofaríngeaLa cánula orofaríngea evita el prolapso de la lengua en la faringe, permitiendo en muchos casos abandonar la tracción del mentón. Es muy importante escoger una cánula del tamaño adecuado, ya que si es demasiado grande puede obstruir o sobrepasar el orificio de la glotis y si es demasiado pequeña puede empujar la parte posterior de la lengua obstruyendo la faringe y agravando por tanto el problema que se pretende solucionar. Para calcular el tamaño adecuado, se debe colocar la cánula sobre la mejilla y elegir aquella cuya longitud sea igual a la distancia entre los incisivos superiores y el ángulo de la mandíbula. La cánula orofaríngea nunca se debe utilizar en pacientes conscientes o agitados ya que se puede provocar el vómito, con el riesgo asociado de broncoaspiración, o inducir laringoespasmo.Técnica de colocación: Niño: es igual que en el adulto. La cánula se introduce con la concavidad hacia arriba deslizándola hasta que la punta alcance el paladar blando; a continuación se rota 180.º y se desliza detrás de la lengua. Lactante: para evitar dañar el paladar blando, se introduce directamente con la convexidad hacia arriba utilizando un depresor o la pala del laringoscopio para deprimir la lengua y evitar el desplazamiento de ésta hacia atrás (fig. 1).<img src="37v65n04-13092491fig01.jpg"></img> Figura 1. Colocación de la cánula orofaríngea en el lactante.3.º Aspiración de secrecionesSe debe aspirar de boca, nariz, faringe y tráquea. Se emplearán sondas adecuadas para la edad de cada niño (tabla 1). La sonda rígida de Yankauer es útil para aspirar contenido alimenticio y secreciones espesas de la boca. En niños pequeños la presión del sistema de aspiración no debe superar los 80-120 mmHg.<img src="37v65n04-13092491tab02.gif"></img>4.º Intubación endotraquealLa intubación endotraqueal constituye el método definitivo para asegurar la permeabilidad y el aislamiento de la vía aérea 1-4. Además, garantiza una ventilación y un aporte de oxígeno adecuados, previene la distensión gástrica y la aspiración pulmonar, facilita la aspiración de secreciones de la vía aérea, permite administrar algunos de los fármacos empleados en la RCP mientras se consigue un acceso vascular y elimina la necesidad de sincronización entre la ventilación y el masaje cardíaco, no siendo necesario interrumpir este último durante la ventilación. Finalmente, permite aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP) en los casos de hipoxemia refractaria.La intubación durante la RCP se efectuará por vía orotraqueal ya que es más rápida y presenta menos complicaciones que la vía nasotraqueal. Existen varias diferencias anatómicas en la vía aérea del niño con respecto al adulto que hay que tener presentes al realizar la intubación: la lengua es proporcionalmente mayor; la laringe es más estrecha y más corta, y está situada más alta y anterior, su ángulo con respecto a la lengua es más agudo, y la epiglotis es proporcionalmente más larga y en forma de omega. Por estas razones, se recomienda la utilización de un laringoscopio con pala recta en recién nacidos y en lactantes pequeños. El calibre de la tráquea de los niños es más pequeño, presentando los menores de 8 años el mayor estrechamiento a nivel del cartílago cricoides, que proporciona un anclaje anatómico para el tubo endotraqueal. Por esta razón, en los lactantes y niños menores de 8 años se aconsejaba utilizar tubos sin balón para minimizar la lesión de la mucosa traqueal. Sin embargo, se ha demostrado que los tubos con balón son seguros tanto en niños como en lactantes, y son más eficaces en situaciones de aumento de las resistencias en las vías aéreas, disminución de la distensibilidad pulmonar o fuga importante a nivel de la glotis, situaciones que son más frecuentes en la PCR hospitalaria 5. El balón se inflará con el mínimo volumen necesario para que no haya fuga aérea, evitando siempre que la presión de inflado sobrepase los 20 cmH2O.Secuencia de intubación endotraqueal1.Ventilar con bolsa y mascarilla y oxígeno al 100 % (ver más adelante en ventilación).2.Monitorizar con electrocardiograma (ECG) y pulsioximetría, aunque ésta es poco valorable en situaciones de PCR y shock profundo.3.Elegir el calibre del tubo endotraqueal y comprobar el material de intubación, especialmente el aspirador, la luz del laringoscopio cuya pala debe ser del tamaño adecuado a la edad del paciente, y el balón del tubo endotraqueal seleccionado.El calibre interno del tubo endotraqueal recomendado es: En los recién nacidos a término y lactantes menores de 6 meses: 3,5 mm. En los niños entre 6 meses y 1 año: 4 mm. En los niños mayores de 1 año se puede utilizar la siguiente fórmula:Calibre del tubo endotraqueal (diámetro interno) = 4 + (edad años/4).Siempre se deben tener preparados un tubo de calibre superior y otro inferior por si fueran necesarios.4.Intubación (técnica): Alinear al paciente con la cabeza en extensión moderada, menor cuanto más pequeño sea el niño. En los niños menores de 2 años bastará con colocar la cabeza en posición de "olfateo" (fig. 2), no siendo necesaria la extensión del cuello para la intubación oral, ya que la laringe se sitúa en una posición más anterior que en el adulto, y la extensión del cuello desplazaría la laringe más hacia delante, haciendo más difícil la intubación. Si existe sospecha de traumatismo, mantener la cabeza en posición neutra con inmovilización cervical simultánea durante la intubación. Coger el laringoscopio con la mano izquierda. Abrir la boca con los dedos pulgar e índice de la mano derecha e introducir la pala del laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la base de la lengua (vallécula) en caso de usar la pala curva, o hasta deprimir ("calzar") la epiglotis si se utiliza una pala recta (figs. 2 y 3).<img src="37v65n04-13092491fig03.jpg"></img> Figura 2. Técnica de intubación en el lactante.<img src="37v65n04-13092491fig04.jpg"></img> Figura 3. Técnica de intubación en el niño. Una vez visualizada la epiglotis, traccionar verticalmente del mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis. En algunos casos puede ser útil deprimir la tráquea desde fuera. Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial derecha hasta la desaparición del balón a través de las cuerdas vocales o de la marca negra en los tubos sin balón. La longitud a introducir el tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la fórmula siguiente:Longitud a introducir (cm) = n.º de tubo x 3, o en niños mayores de 2 años = 12 + (edad/2)La intubación debe intentarse únicamente si se visualiza la glotis completamente, en caso contrario es muy probable que el tubo se introduzca en el esófago provocando una situación de hipoxia. En caso de intubación orotraqueal difícil un estilete semirrígido introducido en la luz del tubo facilitará el paso de éste a través de las cuerdas vocales. El estilete debe lubricarse previamente y la punta no debe sobrepasar el extremo distal del tubo para evitar lesionar la laringe o la tráquea. Una vez que el paciente está intubado, inflar el manguito si se trata de un tubo con balón y comprobar que su posición es correcta evaluando los siguientes signos:*Ambos hemitórax se expanden simétricamente durante la ventilación con presión positiva.*El tubo se empaña durante la espiración.*Ausencia de distensión gástrica.*Auscultación anterior y axilar con presencia de murmullo vesicular en ambos pulmones.*Ausencia de ruido de entrada de aire en la auscultación del hemiabdomen superior (estómago).*Detección del dióxido de carbono (CO2) espirado mediante capnografía continua o detector colorimétrico, si hay un ritmo cardíaco con perfusión tisular. Si el tubo está en el esófago no se detectará CO2 espirado tras varias insuflaciones. Sin embargo, si el niño está en PCR puede no detectarse CO2 espirado aunque esté correctamente intubado.*Mejora de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en la pulsioximetría y de la frecuencia cardíaca si el paciente no está en PCR.a)Si hay dudas, es imprescindible comprobar la posición del tubo mediante laringoscopia directa.b)Si se sospecha intubación en el bronquio principal derecho (asimetría de movimientos torácicos y de la auscultación pulmonar), extraer progresivamente el tubo de 0,5 en 0,5 cm, hasta que se ausculte el hemitórax izquierdo igual que el derecho. Una vez confirmada la posición correcta del tubo es importante marcarle a nivel de los incisivos centrales y fijarlo en la comisura labial para evitar su desplazamiento.En el paciente en PCR, el masaje cardíaco no debe interrumpirse durante más de 30 s para intubar. Si la intubación no se consigue en ese tiempo, se debe suspender la maniobra, colocar de nuevo la cánula orofaríngea y ventilar con bolsa y mascarilla facial para oxigenar adecuadamente al paciente antes de realizar un nuevo intento de intubación. En el paciente que no esté en asistolia, si durante la intubación presenta bradicardia menor de 60 lat./min o disminución rápida, e importante de la saturación, se debe interrumpir la intubación y ventilar con oxígeno al 100 % antes de intentarlo de nuevo (ver protocolo de bradicardia).Secuencia de intubación rápida. Se realizará en los pacientes que no están en PCR, ni en coma profundo y que requieren intubación urgente 6. Su objetivo es limitar el tiempo de hipoxia cerebral y prevenir la broncoaspiración. Los pasos son los siguientes:1. Preoxigenar durante 3 a 5 min con oxígeno al 100 % mediante una mascarilla con bolsa reservorio para conseguir una SaO2 por pulsioximetría superior al 90 %. Si se precisa ventilar con bolsa y mascarilla, utilizar flujos de oxígeno máximos y presión cricoidea (maniobra de Sellick).2. Administrar atropina 0,02 mg/kg i.v., para evitar el reflejo vagal).3. Administrar un fármaco hipnótico (midazolam 0,2- 0,3 mg/kg i.v., etomidato 0,3 mg/kg, propofol 1-2 mg/kg o tiopental 3-5 mg/kg) en bolo rápido, e inmediatamente después un relajante muscular (succinilcolina 1 mg/kg i.v. o rocuronio 0,6 mg/kg i.v. si la succinilcolina está contraindicada).4. Ventilar con bolsa mascarilla durante 1 min.5. Intubar rápidamente.Si una vez intubado el paciente, la oxigenación empeora súbitamente es necesario descartar las siguientes causas: Extubación. Intubación en bronquio derecho. Obstrucción del tubo endotraqueal. Neumotórax. Fallo del equipo de ventilación: tubo pequeño, balón desinflado, fuga a través de alguna de las conexiones, fallo de la válvula de la bolsa de reanimación, etc. Distensión gástrica excesiva. Es necesario colocar una sonda nasogástrica a todo paciente ventilado mecánicamente.Alternativas a la intubación endotraquealEs muy importante tener elaborado un plan alternativo para el manejo de la vía aérea en el caso de imposibilidad de intubar la tráquea 1 (fig. 4).<img src="37v65n04-13092491tab05.gif"></img> Figura 4. Algoritmo de la vía aérea en la RCPA.Mascarilla laríngea. La mascarilla laríngea puede ser una alternativa aceptable en los casos de intubación difícil como consecuencia de traumatismos cervicales o faciales, quemaduras en cara o anomalías anatómicas, o cuando el reanimador no tiene experiencia en la intubación endotraqueal 7. Sus ventajas fundamentales son la facilidad y la rapidez de colocación. Sus desventajas son que la ventilación puede ser deficiente cuando se requieren presiones elevadas en la vía aérea y que no proporciona un aislamiento completo de la vía aérea, con riesgo de aspiración pulmonar si se produce un vómito. Un modelo reciente (Proseal) permite un mejor aislamiento de la vía aérea e introducir una sonda nasogástrica para descompresión gástrica. Además, su uso en manos inexpertas se ha asociado con un mayor número de complicaciones en niños pequeños con respecto a los adultos 8.Técnica de inserción (fig. 5):<img src="37v65n04-13092491fig06.jpg"></img> Figura 5. Colocación de la mascarilla laríngea.1. Preparar la mascarilla: elegir el tamaño adecuado (tabla 2), comprobar el manguito (hinchar y deshinchar), lubricar sólo la parte posterior del manguito y deshinchar parcialmente la mascarilla apoyando su cara anterior sobre una superficie plana, para evitar que se formen pliegues.<img src="37v65n04-13092491tab07.gif"></img>2. Colocar al niño en posición de olfateo igual que para la intubación y abrirle bien la boca.3. Introducir la mascarilla laríngea con la apertura orientada hacia delante, deslizando la punta y la parte posterior por el paladar, usando el dedo índice para guiar el tubo hacia la parte posterior de la faringe.4. Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha alcanzado el esfínter esofágico superior.5. Hinchar el manguito del balón para sellar la hipofaringe, de manera que la apertura del tubo encare la glotis. Comprobar que la línea negra que tiene el tubo en su cara posterior coincide con la mitad del paladar para asegurarse de que la mascarilla está centrada.6. Ventilar a su través con la bolsa de reanimación.También pueden utilizarse otros instrumentos similares como el Combitube o el tubo laríngeo, aunque no han demostrado ventajas sobre la mascarilla laríngea en niños. Cricotiroidotomía. La cricotiroidotomía se empleará únicamente en los casos en que sea imposible intubar y ventilar adecuadamente al paciente (edema o cuerpos extraños en la glotis, traumatismo con edema facial grave, etc.). Se puede realizar con un equipo de cricotiroidotomía (técnica de Seldinger o punción directa con aguja sobre la que va montada una cánula). Si no se dispone del equipo o se trata de un lactante, usar un angiocatéter del número 14 al que se le adaptará una conexión de un tubo endotraqueal del número 3,5.Técnica (fig. 6):<img src="37v65n04-13092491fig08.jpg"></img> Figura 6. Técnica de cricotiroidotomía.1. Colocar al niño con el cuello en hiperextensión.2. Localizar la membrana cricotiroidea y puncionar en su parte central desde la cabecera del paciente con una inclinación de 45° y en dirección caudal, con la aguja conectada a una jeringa con suero.3. Ir entrando y aspirando simultáneamente y cuando se aspire aire, introducir la cánula y retirar la aguja.4. Conectar la bolsa, ventilar y comprobar la entrada de aire.La cricotiroidotomía sólo debe realizarse como último recurso, ya que si el operador no tiene experiencia, aumenta el riesgo de complicaciones entre las que se encuentran por orden de frecuencia la hemorragia, la colocación incorrecta y la perforación traqueal.La punción cricoidea permite oxigenar al paciente durante un corto período de tiempo que en el mejor de los casos puede llegar a los 30 min además la ventilación será deficiente, por lo que se debería conseguir rápidamente otro acceso a la vía aérea. VentilaciónAntes de intubar al niño se le debe ventilar con bolsa y mascarilla y oxígeno a la concentración más elevada posible.Bolsa de reanimaciónLa bolsa de reanimación o resucitador consta, de forma simplificada, de una bolsa autoinflable y de una válvula que impide la reinspiración del aire espirado. Existen 3 tamaños diferentes: modelo neonatal con una capacidad de 250 ml; modelo infantil con una capacidad de más de 450 ml; y modelo de adulto con una capacidad de 1.600-2.000 ml. En RCP pediátrica se utilizarán únicamente los modelos infantil y adulto, empleándose uno u otro según la edad del paciente (tabla 1). Los resucitadores empleados en RCP no deben tener válvula de sobrepresión, o si la tienen debe existir la posibilidad de que sea anulada, ya que la presión requerida durante la RCP puede exceder la presión limitada por la válvula y proporcionar volúmenes insuficientes, especialmente durante la ventilación con mascarilla. Los resucitadores manuales deben disponer de una bolsa o tubo reservorio en la parte posterior para que al conectarse a un caudalímetro con un flujo de oxígeno de 15 l/min puedan aportar una concentración de oxígeno superior al 90 %.Mascarilla facialLas mascarillas faciales varían de tamaño y forma según la edad. La mascarilla correcta es aquella que proporciona un sellado hermético en la cara, desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, cubriendo la nariz y la boca sin comprimir los ojos. Debe disponer de un borde de silicona o de un manguito con cámara de aire para conseguir un contacto más estrecho con la cara y evitar que se produzcan fugas durante la ventilación. En menores de 6-12 meses pueden utilizarse indistintamente mascarillas redondas o triangulares, mientras que en los mayores de esa edad deben ser triangulares. Las mascarillas deben ser transparentes, con el fin de poder observar el color de los labios y si se produce regurgitación de contenido gástrico.Técnica de ventilación con bolsa y mascarilla.1. Colocar la cabeza en la posición de "olfateo". El grado de hiperextensión será variable, mayor grado de hiperextensión cuanto mayor sea el niño. En los lactantes se mantendrá una posición neutra, evitando la hiperextensión.2. Colocar una cánula orofaríngea.3. Elegir una mascarilla del tamaño apropiado y colocarla sobre la cara bien ajustada.4. Colocar el dedo pulgar sobre la zona nasal de la mascarilla, el dedo índice sobre la zona mentoniana y el resto de los dedos debajo del mentón manteniendo la elevación de la mandíbula (fig. 7). En los niños pequeños colocar los dedos 4.º y 5.º detrás del ángulo de la mandíbula y el 3.º debajo del mentón, desplazando hacia arriba y adelante el maxilar inferior. Con la otra mano manejar la bolsa de reanimación.<img src="37v65n04-13092491fig09.jpg"></img> Figura 7. Técnica de ventilación con bolsa y mascarilla facial.5. La distensión gástrica puede ser minimizada mediante la aplicación de presión en el anillo cricoides para comprimir el esófago (maniobra de Sellick). Hay que tener en cuenta que en los lactantes, una excesiva presión sobre el cricoides puede colapsar la vía aérea. Si dos reanimadores pueden ocuparse de la vía aérea, uno se encargará de asegurar un sellado correcto de la mascarilla con ambas manos, mientras el otro maneja la bolsa de reanimación y efectúa la maniobra de Sellick (fig. 8).<img src="37v65n04-13092491fig10.jpg"></img> Figura 8. Ventilación entre dos reanimadores. Maniobra de Sellick.6. Insuflar el volumen mínimo suficiente para movilizar el tórax.7. La frecuencia respiratoria será de 12 a 20 resp./min en el lactante y niño; debe evitarse la hiperventilación, ya que además de disminuir el flujo cerebral aumenta la presión intratorácica.Si el reanimador tiene poca experiencia en intubar o el paciente tiene especial riesgo durante la maniobra de intubación (niño politraumatizado) y no es posible utilizar otra alternativa como la mascarilla laríngea, se puede mantener al niño con ventilación con bolsa y mascarilla. En algunos casos, la ventilación con bolsa de reanimación y mascarilla puede ser casi tan efectiva como la ventilación a través del tubo endotraqueal y con menos complicaciones, siempre que se mantenga durante períodos cortos de tiempo (transporte rápido) 8.Apoyo circulatorioMasaje cardíacoEl masaje cardíaco es esencial para mantener una perfusión coronaria que aporte a la célula miocárdica los sustratos metabólicos suficientes para poder reanudar su actividad, por lo que las interrupciones deben ser mínimas y durante el menor tiempo posible.Se deben realizar 100 compresiones por minuto con una relación masaje cardíaco/ventilación 15:2. Si el paciente está intubado no es necesaria la sincronización entre el masaje y la ventilación.Para garantizar la eficacia del masaje es imprescindible que el niño descanse sobre un plano duro. Cuando la parada cardíaca se presenta en un niño que se encuentra en una cama es necesario utilizar un tablero dorsal que abarque desde los hombros hasta la cintura del paciente y ocupe todo el ancho de la cama.En niños no está indicada la utilización del cardiocompresor mecánico o de la compresión y descompresión activa (ACD), ya que no existen tamaños adecuados y pueden producir graves complicaciones. El masaje cardíaco interno (tórax abierto) sólo se utilizará en casos excepcionales como cirugía cardíaca y en áreas específicas, como el quirófano y la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). La utilización de otras técnicas asociadas al masaje cardíaco externo como la compresión abdominal continua, la contrapulsación abdominal o el pantalón antishock no han sido suficientemente contrastadas en el campo pediátrico. Por tanto, su uso en niños no está recomendado en el momento actual.El control de la eficacia de las maniobras se hará como en la RCPB y con la utilización de otros medios técnicos como:1. Presión arterial por oscilometría o intravascular si el paciente tiene canalizada una arteria.2. Pulsioximetría aunque su valor puede estar muy limitado en las situaciones de hipoperfusión tisular grave.3. Capnografía.Acceso vascular y administración de fármacos y fluidosAcceso vascular. El establecimiento de un acceso vascular para la infusión de fármacos y líquidos es un paso imprescindible de la RCPA. En los niños la canalización de una vena puede ser difícil, sobre todo en situación de PCR, en la que los pequeños vasos están colapsados 10. Dada la necesidad urgente de conseguir un acceso vascular, es muy importante establecer un orden de prioridades basado en los siguientes criterios 1 (fig. 9):<img src="37v65n04-13092491tab11.gif"></img> Figura 9. Algoritmo de las vías de infusión en RCP pediátrica.1. Seleccionar una vena periférica gruesa, accesible, próxima a la circulación central y cuya canalización no interfiera con el resto de las maniobras de reanimación.2. Si no se consigue rápidamente una vía venosa periférica, como mucho tras 3 intentos o consumidos 90 s, canalizar una vía intraósea sin pérdida de tiempo.3. Si ésta tampoco se consigue y el paciente está intubado, puede utilizarse el tubo endotraqueal para administrar a su través la adrenalina.4. Durante la RCP únicamente se canalizará una vía central cuando no haya sido posible canalizar otra vía o si el reanimador tiene amplia experiencia en la técnica. La disección de la vena safena es la alternativa final cuando han fracasado todas las anteriores.Venas periféricas. Si bien es cierto que cualquier vena periférica puede ser útil en RCP, deben elegirse en primer lugar las venas de la fosa antecubital (mediana cefálica, mediana basílica o antecubital), ya que las venas más distales de las extremidades suelen estar más colapsadas, tienen recorridos variables y están más alejadas de la circulación central. Los catéteres sobre aguja, también conocidos como angiocatéteres, son los dispositivos preferidos para la canalización venosa, ya que tienen la ventaja de ser más estables y de luz más amplia. Existen diferentes calibres (26 a 14 Gauges). Se elegirá el mayor posible de acuerdo con la edad del paciente, la vena seleccionada y la experiencia de la persona que va a efectuar la punción. Generalmente se recomienda insertarlos con el bisel dirigido hacia arriba, aunque algunos autores sugieren que en la RCP pediátrica, puede ser más eficaz pinchar con el bisel dirigido hacia abajo para facilitar la canalización de las pequeñas venas colapsadas.Técnica de canalización de venas periféricas (fig. 10):<img src="37v65n04-13092491tab12.gif"></img> Figura 10. Técnica de canalización intravenosa.1. Colocar un compresor por encima del punto donde se va a pinchar.2. Limpiar la zona con antiséptico.3. Inmovilizar la vena presionando con el dedo pulgar de la mano que sujeta el brazo del paciente, 1 cm por debajo del punto de punción, pinchar la piel que cubre la vena con el angiocatéter conectado a una jeringa cargada con suero fisiológico, con una inclinación de unos 15° sobre el plano frontal.4. Avanzar el bisel siguiendo la dirección de la vena, ejerciendo al mismo tiempo una ligera aspiración con el émbolo de la jeringa, hasta apreciar cómo fluye libremente la sangre; en ese momento introducir la aguja unos milímetros más para canalizar la vena.5. Manteniendo firmemente la posición de la aguja, deslizar únicamente la cánula de plástico en toda su longitud dentro de la luz del vaso. A continuación retirar la aguja y aspirar a través de la cánula para confirmar que se mantiene dentro de la luz del vaso.6. Fijar el catéter con cinta adhesiva.Inmediatamente después de la inyección de cada dosis farmacológica es necesario administrar un bolo de 5 a 10 ml de suero salino y elevar la extremidad para acelerar su llegada al corazón.Vía intraósea. Si no se ha conseguido un acceso venoso rápidamente y el niño necesita fármacos o fluidos con urgencia es necesario canalizar una vía intraósea. La vía intraósea es una técnica fácil, rápida, con un alto porcentaje de éxito en su canalización, más del 85 % de los casos al primer intento, y que permite la administración de cualquier tipo de fármaco, así como la infusión de grandes cantidades de líquidos con escasas complicaciones 10,11.Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupada por una rica red de capilares sinusoides que drenan en un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situación de PCR, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica. La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de 8 años; a partir de esa edad, debe utilizarse el maléolo tibial interno que conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida. Otras alternativas son la cara posterior de la metáfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, esternón y crestas ilíacas 12. Nunca se utilizará la vía intraósea en un hueso fracturado o previamente puncionado.Técnica de canalización intraósea (fig. 11):<img src="37v65n04-13092491fig13.jpg"></img> Figura 11. Técnica de canalización intraósea.1. Colocar la pierna en rotación externa, apoyada sobre una superficie dura.2. Sujetar la aguja intraósea con la mano dominante de tal manera que la empuñadura se sitúe en el talón interno de dicha mano y los dedos índice y pulgar la sujeten pinzándola, como si de un lápiz se tratara, aproximadamente a 0,5-1 cm de la punta. Con la otra mano, palpar la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma. En la línea media de ambos puntos y a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de punción.3. Colocar la aguja perpendicular a la tibia en dicho punto, ejerciendo una fuerte presión sobre la empuñadura hasta notar una cierta dureza que indica que estamos sobre el periostio; en ese momento, se acentuará aún más la presión al tiempo que se realiza un movimiento de rotación. Cuando se atraviesa la cortical, sólo unos milímetros más allá del periostio, se notará una brusca disminución de la resistencia y, a veces, un "plop" característico.4. Retirar el mandril, conectar una jeringa cargada con suero fisiológico y aspirar para comprobar si sale sangre o médula ósea (sólo ocurre en el 10-20 % de los casos). Inyectar el suero de la jeringa para comprobar que pasa con facilidad sin producir ninguna extravasación.5. Administrar un bolo de suero salino fisiológico inmediatamente después de cada dosis de fármaco para favorecer una circulación más rápida.6. Vigilar que no se produzca tumefacción de los tejidos blandos de la zona de punción, que indicaría extravasación de los fluidos y fármacos administrados por posición inadecuada de la aguja, obligando a su retirada inmediata.Una vez superada la situación de emergencia se intentará de nuevo un acceso venoso para poder retirar la aguja intraósea. La frecuencia de osteomielitis es baja (0,6 %), pero se relaciona con infusiones prolongadas.Vía endotraqueal. La administración de fármacos a través de la tráquea produce niveles plasmáticos más bajos que si se administran por vía intravenosa, estando únicamente indicada en pacientes intubados que no disponen de acceso venoso o intraóseo 13.Las dosis recomendadas de los únicos fármacos que pueden administrarse por esta vía son: Adrenalina: 0,1 mg/kg. Atropina 0,03 mg/kg. Lidocaína 2-3 mg/kg. Las dosis endotraqueales óptimas de naloxona se desconocen.Técnica de administración de fármacos por vía endotraqueal:1. Cargar la dosis estimada de fármaco a la que se añadirán 5-10 ml de suero salino 1,2; mezclar el fármaco y el suero fisiológico en una jeringa de 15 o 20 ml, con el fin de que, al colocarla vertical, ambas sustancias se depositen en la parte inferior mientras que en la superior quedará una gran cámara de aire.2. Conectar la jeringa directamente al tubo endotraqueal, previamente se le ha retirado la conexión, y empujar enérgicamente el émbolo para propulsar el contenido lo más lejos posible dentro del árbol traqueobronquial.3. Colocar de nuevo la conexión del tubo endotraqueal y efectuar 5 insuflaciones con la bolsa de reanimación para impulsar el medicamento hasta los alvéolos pulmonares.También es posible administrar inicialmente la medicación tal como esté preparada e inmediatamente después inyectar con otra jeringa suero y aire. Esta técnica es más rápida y se utiliza frecuentemente en neonatos y lactantes.Venas centrales. Las venas centrales en RCP no ofrecen grandes ventajas con respecto a las venas periféricas y a la vía intraósea, por lo que debido a su mayor dificultad técnica y al mayor riesgo de complicaciones, su canalización sólo está indicada cuando han fracasado los intentos de conseguir las anteriores, o tras la recuperación de la circulación espontánea, en la fase de estabilización del paciente. Si es necesario canalizar urgentemente una vena central durante la reanimación, se elegirá la vena femoral por ser la que menos interfiere con el resto de las maniobras.Técnica de canalización de la vena femoral (fig. 12):<img src="37v65n04-13092491fig14.jpg"></img> Figura 12. Canalización de la vena femoral.1. Con el muslo en ligera abducción y rotación externa, identificar el latido de la arteria femoral (si no está en PCR) y puncionar con el angiocatéter 1-2 cm por debajo del ligamento inguinal, inmediatamente medial al latido arterial en los neonatos y a 0,5 cm en los niños y adolescentes. En ausencia de latido, la arteria se localizará en el punto que se sitúa en la mitad de la distancia existente entre la cresta ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis.2. Dirigir la aguja siguiendo el eje del muslo en dirección al ombligo, con una inclinación de unos 15°, profundizando al tiempo que se aspira con la jeringa hasta obtener un flujo de sangre.3. Deslizar la cánula hasta introducirla dentro de la vena, sin movilizar la unidad formada por la jeringa y al angiocatéter.4. Una vez canalizada la vena, retirar la aguja y conectar de nuevo la jeringa con suero a la cánula para aspirar y confirmar la posición intravascular.Una vez estabilizado el paciente, la misma cánula puede utilizarse para introducir un catéter más largo mediante la técnica de Seldinger. Se introduce a través de la cánula una guía metálica; se retira la cánula sin mover la guía; se amplía el orificio de la piel con una hoja de bisturí triangular y se tuneliza el tejido celular subcutáneo hasta la luz del vaso con un dilatador dirigido por la misma guía; se retira el dilatador y se sustituye por el catéter largo de una o varias luces, que se introduce hasta que se calcule que su punta quede situada en la entrada de la aurícula derecha; finalmente se retira la guía y se aspira para comprobar la situación intravascular del catéter.La canalización de las venas yugular interna y subclavia requiere más experiencia, su situación anatómica las hace menos accesibles mientras se realizan maniobras de reanimación, y presentan más riesgo de complicaciones. Por estos motivos, sólo deben canalizarse por personal experto en la fase de estabilización posreanimación.Disección de la vena safena. En aquellas circunstancias excepcionales en las que no se haya podido conseguir un acceso venoso ni intraóseo, puede disecarse la vena safena en el maléolo tibial sin interrupción de la RCP.Fármacos y líquidosAdenosina. Es un nucleótido endógeno que provoca un bloqueo auriculoventricular (AV) nodal transitorio. Es el fármaco de elección para la taquicardia supraventricular. Su vida media es muy corta (10 s) por lo que es un fármaco seguro, pero que requiere una inyección en bolo rápido preferiblemente en venas de los miembros superiores o venas centrales, seguida de un bolo rápido de 3 a 5 ml de suero fisiológico para acelerar su llegada al corazón. Puede administrarse también por vía intraósea.La dosis inicial es de 0,1 mg/kg i.v. (máximo 6 mg), se puede repetir duplicando la dosis (máximo 12 mg), en 1-2 min. La inyección a través de venas muy periféricas puede requerir dosis más elevadas.Una alternativa similar es el trifosfato de adenosina (ATP) en dosis de 0,3 mg/kg que se puede ir duplicando hasta 1 mg/kg (máximo 3 dosis).Adrenalina. Es el principal medicamento de la RCP. Está indicada en la PCR con cualquier tipo de ritmo en el ECG. A dosis elevadas, la adrenalina aumenta las resistencias vasculares sistémicas y eleva la presión diastólica aórtica, produciendo un incremento del flujo al miocardio a través de las arterias coronarias que favorece la contractilidad. Además, aumenta la amplitud y la frecuencia de la fibrilación ventricular (FV), incrementando las probabilidades de éxito de la desfibrilación.La dosis de adrenalina por vía intravenosa e intraósea es de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución al 1/10.000). La dosis para la administración endotraqueal es 10 veces superior, es decir, 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución al 1/1.000) 1-4. La misma dosis se repetirá cada 3 a 5 min si persiste la PCR 2,3. Estudios muy recientes han puesto de manifiesto que dosis más elevadas no mejoran la supervivencia ni la recuperación neurológica en niños que sufrieron una PCR 14,15.Amiodarona. Es un inhibidor no competitivo de los receptores adrenérgicos que provoca un enlentecimiento de la conducción AV, prolonga el período refractario, el intervalo QT y ensancha el QRS. Es eficaz en el tratamiento de las taquicardias ventriculares (TV) y supraventriculares 16, siendo el antiarrítmico de primera elección en el tratamiento de la FV/TV sin pulso refractarias a 3 choques eléctricos.La dosis es de 5 mg/kg i.v./i.o. en bolo rápido en situación de PCR que se puede repetir cada 5 min, hasta una dosis total acumulativa de 15 mg/kg. En pacientes con pulso se debe administrar con monitorización ECG y lentamente (en 15 a 20 min) para prevenir la posible aparición de hipotensión. En la FV/TV sin pulso se administrará en bolo rápido. Otros posibles efectos adversos son la bradicardia y la TV polimórfica (torsades des pointes).Atropina. El sulfato de atropina reduce el tono vagal, acelera el ritmo sinusal y los marcapasos auriculares, aumentando la conducción AV, por lo que aumenta la frecuencia cardíaca. Las indicaciones de la atropina en la PCR pediátrica se reducen a la prevención y tratamiento de la bradicardia sintomática secundaria a estimulación vagal y al bloqueo AV completo. Como en la infancia la causa más frecuente de bradicardia es la hipoxia, la primera maniobra que hay que realizar es asegurar que la ventilación y oxigenación son adecuadas; si a pesar de ello persiste la bradicardia severa, debe utilizarse adrenalina, ya que tiene efecto cronotrópico e inotrópico.La dosis de atropina recomendada es de 0,02 mg/kg. Se puede administrar por vía intravenosa, intraósea o endotraqueal. La dosis mínima, independientemente del peso del paciente, es 0,1 mg (para evitar la bradicardia paradójica que producen las dosis bajas) y la máxima de 0,5 mg para los niños y de 1 mg para los adolescentes. La dosis puede repetirse a los 5 min, hasta alcanzar una dosis total de 1 mg en el niño y 2 mg en el adolescente.Bicarbonato sódico. Durante la PCR se produce una acidosis respiratoria y metabólica. El mejor método de corregir esta acidosis mixta es conseguir una ventilación y circulación eficaces. La administración de bicarbonato está muy controvertida en la RCP, ya que puede tener efectos secundarios (aumenta la acidosis intracelular, desvía a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, produce hipernatremia e hiperosmolaridad, cambios rápidos del potasio intracelular y descensos de la calcemia).En el momento actual se recomienda administrar bicarbonato en los casos de PCR prolongada (> 10 min) y en la acidosis metabólica documentada (pH < 7,10), y repetirla cada 10 min de reanimación. También está indicado en la hiperpotasemia grave y en la intoxicación por antidepresivos tricíclicos.La dosis de bicarbonato es de 1 mEq/kg diluido al 1/2 con suero fisiológico, por vía intravenosa o intraósea 1-4. La adrenalina se inactiva en soluciones alcalinas por lo que no debe mezclarse nunca con bicarbonato.Cloruro cálcico. Aunque la administración de calcio produce habitualmente un aumento de la fuerza contráctil miocárdica, de las resistencias vasculares periféricas y de la presión arterial, no ha demostrado mejorar los resultados de la RCP. En el momento actual el calcio sólo está indicado cuando existe una hipocalcemia documentada, hiperpotasemia, hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio.Se utilizará cloruro cálcico, ya que consigue niveles de calcio elemental rápidos y mantenidos. La dosis recomendada es de 20 mg/kg (0,2 ml de la solución de cloruro cálcico al 10 %) diluido al medio en suero fisiológico e inyectado por vía intravenosa o intraósea en 10 a 20 s.Glucosa. Sólo está indicada en caso de hipoglucemia documentada a dosis de 0,5 a 1 g/kg (2 a 4 ml/kg de glucosa al 25 %).Lidocaína. Es un antiarrítmico que suprime los focos ectópicos ventriculares. Puede prevenir la aparición de una fibrilación ventricular, al aumentar su umbral, pero no revertirla. Es menos eficaz que la amiodarona en el tratamiento de FV/TV sin pulso refractarias a la desfibrilación eléctrica 17. También tiene indicación en el tratamiento de la extrasistolia y taquicardia ventriculares.La dosis inicial recomendada es 1 mg/kg en bolo i.v. o i.o., que se puede repetir hasta una dosis máxima total de 3 mg/kg. Si es eficaz se seguirá de una perfusión a 20-50 mg/kg/min.Magnesio. Es un anión intracelular que inhibe los canales del calcio, produciendo relajación de la musculatura lisa. Únicamente está indicado en la hipomagnesemia documentada y en la TV polimorfa del tipo torsades des pointes. La dosis es 25-50 mg/kg i.v. en 10 a 20 min (dosis máxima 2 g).Procainamida. Es un antiarrítmico que enlentece la conducción intraauricular, aumenta el período refractario y disminuye la excitabilidad miocárdica al prolongar los intervalos QRS y QT. Es eficaz en el tratamiento de las taquicardias ventriculares y supraventriculares resistentes a otros antiarrítmicos, con hemodinámica estable. Es un potente vasodilatador, por lo que puede producir hipotensión arterial. La dosis recomendada 15 mg/kg i.v., administrados en 30-60 min.Vasopresina. Actualmente no hay evidencia científica suficiente para recomendar la utilización de la vasopresina en niños en PCR, ni sola ni junto con adrenalina.Líquidos. La parada cardíaca secundaria a shock hipovolémico es más frecuente en los niños que en los adultos. Sin embargo, debe evitarse la administración indiscriminada de fluidos durante la RCP. Las indicaciones de expansión con volumen son: la actividad eléctrica sin pulso y la sospecha de PCR producida o acompañada por hipovolemia. En esta situación es más importante la cantidad que la calidad del fluido a administrar.Las soluciones de cristaloides, tales como el suero salino fisiológico y el Ringer lactato producen una expansión transitoria del volumen intravascular, ya que sólo un 25 % del volumen perfundido permanece en ese compartimento más allá de 30 min. Los coloides como las gelatinas y los almidones proporcionan una expansión más rápida y duradera del espacio intravascular, pero alteran la coagulación y no producen una mayor supervivencia que los cristaloides. Están indicados si fracasan 2 bolos consecutivos de cristaloides o junto con ellos en casos de hipotensión profunda. No deben utilizarse soluciones glucosadas que son hipotónicas, producen hiperglucemia, inducen diuresis osmótica e hipopotasemia y empeoran las posibles lesiones isquémicas cerebrales.Los volúmenes de carga deben ser de 20 ml/kg de una solución cristaloide administrada tan rápidamente como sea posible (< 20 min). Si tras la reevaluación del paciente persisten los signos de shock, se repetirán los bolos de líquidos. La transfusión de sangre está indicada en niños con hemorragia aguda grave que persiste en shock hipovolémico tras la administración de 40 ml/kg de cristaloides 18.Monitorización, diagnóstico y tratamiento de arritmiasEl diagnóstico del ritmo cardíaco durante una PCR en la infancia se puede realizar mediante la monitorización del ECG con las palas del desfibrilador o con electrodos authoadhesivos conectados a un monitor de ECG o del desfibrilador.La monitorización con las palas del desfibrilador es más rápida pero impide realizar simultáneamente el masaje cardíaco, por lo que sólo se utilizará para el diagnóstico inicial.Sistemática de diagnósticoDurante la PCR en la infancia el diagnóstico de las arritmias debe ser rápido y sencillo. El objetivo es clasificar el ritmo en uno de los grupos fundamentales de arritmias e inmediatamente determinar si ese ritmo es efectivo o no mediante la palpación de pulso arterial central y la determinación de presión arterial. No se debe perder tiempo en realizar un diagnóstico electrocardiográfico muy preciso. Hay que recordar que la parada cardíaca se diagnostica por la ausencia de signos vitales y/o pulso arterial central palpable (independientemente del ritmo electrocardiográfico). Pero el tipo de ritmo que produce la PCR determinará el tratamiento farmacológico y/o eléctrico.La sistemática de diagnóstico recomendada es la siguiente 1 (fig. 13):<img src="37v65n04-13092491fig15.jpg"></img> Figura 13. Identificación del ritmo durante la PCR. Complejo QRS: actividad eléctrica ventricular. Onda P: actividad eléctrica auricular. Presencia de latidos prematuros. Presencia de artefactos.1. Análisis de los complejos QRS (actividad eléctrica ventricular): Ausencia o presencia de complejos QRS: si no hay complejos QRS el ritmo es una asistolia. Características de los complejos QRS: aunque existen algunas excepciones, en el análisis de los complejos QRS durante una PCR se debe considerar que:*Un complejo QRS ancho corresponde a un ritmo de origen ventricular.*Un complejo QRS estrecho corresponde a un ritmo supraventricular (sinusal, auricular o nodal). Frecuencia: debe valorarse dependiendo de la edad del niño, ya que los valores normales van disminuyendo al aumentar la edad, desde unos 140 lat./min en el neonato a 70 lat./min en el adolescente. Por tanto una frecuencia de 70 lat./min es bradicardia en un lactante de 1 mes y una frecuencia normal en un niño de 10 años. Ritmo:*Regular (la distancia entre los complejos QRS es siempre la misma).*Irregular (la distancia entre los complejos QRS es variable).Con este primer análisis se valorará si el niño tiene un ritmo ventricular o supraventricular, si la frecuencia es normal o está en taquicardia o bradicardia, y si el ritmo es regular o irregular.2. Análisis de la onda P (actividad eléctrica auricular): en la onda P las características fundamentales que hay que valorar durante una PCR son: Presencia (ritmo auricular) o ausencia (ritmo no auricular). Acoplamiento de las ondas P y los complejos QRS.*Si a cada onda P le sigue un complejo QRS y siempre existe la misma distancia P-R el ritmo será sinusal.*Si existen ondas P (auriculares) y ondas QRS (ventriculares) que no están acopladas el ritmo será un bloqueo AV.3. Latidos prematuros o extrasístoles: Si existen complejos electrocardiográficos anormales se debe analizar: Su origen: ventricular (ancho), supraventricular (estrecho). Si todos los extrasístoles tienen igual morfología (unifocales) o diversa morfología (multifocales). Si son frecuentes o poco frecuentes. Si son aislados o van varios seguidos (en salvas).4. Si existen artefactos: Durante la PCR y la RCP se pueden producir múltiples artefactos. Los más importantes son: Desconexión de los electrodos: simula una asistolia. Movimientos: simulan extrasístoles o fibrilación ventricular. Masaje cardíaco: cada compresión cardíaca puede dar imagen de un complejo ventricular.En resumen el análisis del ECG va orientado a determinar:1. Complejos QRS: No existen: el ritmo es una asistolia. Los complejos QRS son anchos: el ritmo es ventricular.*Ritmo lento: bradicardia ventricular.*Ritmo rápido: taquicardia o fibrilación ventricular. Los complejos QRS son estrechos: el ritmo es supraventricular.*Ritmo lento: bradicardia supraventricular (sinusal, auricular o nodal).*Ritmo rápido: taquicardia supraventricular (sinusal, auricular o nodal).2. Ondas P y acoplamiento P-R: No existen ondas P: el ritmo no es sinusal ni auricular. Existen ondas P y están acopladas con los complejos QRS: ritmo sinusal. Existen ondas P pero no están acopladas: bloqueo AV.3. ¿Existen latidos prematuros? ¿Cómo son?: anchos (ventriculares), estrechos (supraventriculares), unifocales o multifocales, aislados o en salvas.4. ¿Existen o no artefactos?5. ¿El ritmo es efectivo? Existe o no pulso arterial palpable.Arritmias en la parada cardiorrespiratoria en niñosLos ritmos más frecuentes en la PCR en la infancia son 19,20:1. Asistolia. No existen complejos QRS (fig. 14). El diagnóstico de asistolia requiere la ausencia de actividad eléctrica en al menos 2 derivaciones electrocardiográficas. Es la arritmia más frecuente y con peor pronóstico.<img src="37v65n04-13092491fig16.jpg"></img> Figura 14. Asistolia.2. Bradicardia grave (fig. 15). Se define como un ritmo lento menor de 60 lat./min de origen ventricular (bradicardia ventricular), supraventricular (bradicardia supraventricular) o sinusal (bradicardia sinusal) con ausencia o disminución grave del pulso arterial central y/o signos de hipoperfusión tisular grave.<img src="37v65n04-13092491fig17.jpg"></img> Figura 15. Bradicardia grave ventricular (ritmo idioventricular).3. Actividad eléctrica sin pulso o disociación electromecánica. Se define como un ritmo organizado que no produce pulso arterial palpable. Cualquier ritmo, incluso un ritmo sinusal puede, si no existe pulso arterial central palpable, ser una actividad eléctrica sin pulso (del concepto de actividad eléctrica sin pulso se excluyen la bradicardia severa y la taquicardia ventricular sin pulso) (fig. 16).<img src="37v65n04-13092491fig18.jpg"></img> Figura 16. Actividad eléctrica (organizada) sin pulso con ritmo sinusal.4. Fibrilación ventricular. Es un ritmo ventricular rápido desorganizado sin pulso arterial palpable (fig. 17).<img src="37v65n04-13092491fig19.jpg"></img> Figura 17. Fibrilación ventricular.5. Taquicardia ventricular sin pulso. Es un ritmo ventricular rápido y organizado sin pulso arterial palpable. Como no todas las taquicardias ventriculares producen PCR, es esencial la valoración del pulso arterial central (fig. 18).<img src="37v65n04-13092491fig20.jpg"></img> Figura 18. Taquicardia ventricular.6. Bloqueo AV completo. Existe un ritmo auricular (ondas P) y un ritmo ventricular (complejos QRS) pero sin relación entre sí. No existe pulso arterial central palpable. Hay que tener en cuenta que no todos los bloqueos AV completos producen PCR (fig. 19).<img src="37v65n04-13092491fig21.jpg"></img> Figura 19. Bloqueo auriculoventricular completo. La asistolia seguida de las bradiarritmias son las arritmias más frecuentes en el niño con PCR 19,20. La fibrilación ventricular, que es el ritmo más frecuente en el adulto, es poco frecuente en el niño (< 15 % de los casos) y ocurre fundamentalmente en portadores de cardiopatías congénitas y en adolescentes 2,20. La actividad eléctrica sin pulso (AESP) se produce por hipovolemia grave (politraumatismos), que es la causa más frecuente, hipovolemia relativa (neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico), hipoxemia, hipotermia, hiperpotasemia e intoxicaciones 1-4. El bloqueo AV completo es muy poco frecuente en la infancia (suele ser secundario a cirugía cardíaca, congénito o intoxicación por digital).Tratamiento eléctrico y farmacológico de las arritmias en los niños Puñopercusión. Si se diagnostica una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso y no está disponible inmediatamente un desfibrilador se puede aplicar un golpe seco en la región precordial 1-4. Desfibrilación. La descarga eléctrica inmediata es el tratamiento de elección en la fibrilación ventricular y en la taquicardia ventricular sin pulso. La energía recomendada actualmente es de 4 J/kg 2,3, más elevada que en la recomendaciones previas. Aunque se desconoce cuál es la energía óptima en niños, se ha observado que energías de hasta 9 J/kg tienen efectos secundarios insignificantes. La descarga eléctrica produce una despolarización simultánea de todas las fibras miocárdicas, permitiendo que los focos altos tomen el mando del ritmo cardíaco.La técnica de la desfibrilación viene resumida en la tabla 3. La posición de las palas viene recogida en la figura 20. Si no se dispone de palas pediátricas se pueden utilizar en los lactantes las palas de adulto suficientemente separadas o una en la parte anterior del tórax y otra en la espalda 21.<img src="37v65n04-13092491tab22.gif"></img><img src="37v65n04-13092491fig23.jpg"></img> Figura 20. Posición de las palas para desfibrilar.Los desfibriladores de onda bifásica son tan eficaces como los de onda monofásica entregando menos energía y provocando menor disfunción miocárdica tras la descarga.Estudios recientes han demostrado que los desfibriladores semiautomáticos (DESA), son capaces de reconocer ritmos desfibrilables y no desfibrilables en niños con una sensibilidad y especificidad muy elevadas 22, motivo por el que actualmente se aconseja su uso en niños mayores de 1 año 2,3. Idealmente, en niños entre 1 y 8 años, debería usarse un modelo de DESA que haya sido probado en niños y que incorpore un atenuador de energía que transforme los 150-200 J que habitualmente entregan en adultos, en 50-75 J. Si este dispositivo no está disponible, utilizar uno de adultos. Actualmente no existen evidencias ni a favor ni en contra del uso del DESA en niños menores de 1 año.Fármacos antiarrítmicos. Los fármacos antiarrítmicos durante la PCR en niños sólo están indicados en la fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso refractarias a tratamiento eléctrico. En esta situación el fármaco de elección será la amiodarona en dosis de 5 mg/kg i.v. Esta recomendación se basa en un estudio realizado en adultos con fibrilación ventricular extrahospitalaria en el que la administración de amiodarona consiguió una mayor supervivencia al ingreso en el hospital con respecto al grupo placebo, aunque finalmente, no hubo una mayor supervivencia al alta hospitalaria 23.Marcapasos. La implantación de un marcapasos externo o interno sólo es eficaz en casos de bloqueo AV o disfunción sinusal refractarios al tratamiento farmacológico 2,3.Se pueden utilizar marcapasos endocavitarios, transtorácicos o transcutáneos (siendo estos últimos los más utilizados en situación de PCR) 24. En los niños menores de 15 kg deben utilizarse electrodos pequeños, aunque requieren una mayor intensidad para conseguir la captura, y en los mayores de 15 kg, electrodos de adultos. El electrodo negativo se colocará en la parte anterior del tórax sobre el esternón y el positivo en la espalda o, si no es posible en la región infraclavicular derecha. El marcapasos se puede programar en ventricular fijo asincrónico o mejor en VVI (inhibición ventricular).Protocolos de tratamientoLos ritmos cardíacos que provocan la PCR se dividen en dos grupos: ritmos no desfibrilables (asistolia, bradicardia grave y actividad eléctrica sin pulso) y ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso). La principal diferencia entre ambos tipos de ritmos es el requerimiento de desfibrilación inmediata en los segundos. El resto de intervenciones: masaje cardíaco, control de la vía aérea, ventilación con oxígeno, acceso vascular, administración de adrenalina, y diagnóstico y tratamiento de factores reversibles que causaron la PCR o favorecen la persistencia de la misma, son comunes a ambos grupos. En la figura 21 se expone el algoritmo unificado de RCP avanzada.<img src="37v65n04-13092491tab24.gif"></img> Figura 21. Algoritmo unificado de la RCP avanzada en niños.Las intervenciones que más contribuyen a mejorar la supervivencia de la PCR en niños son el masaje cardíaco y la ventilación precoz con oxígeno y la desfibrilación precoz en caso de ritmos desfibrilables.Ritmos no desfibrilables (fig. 22).<img src="37v65n04-13092491tab25.gif"></img> Figura 22. Algoritmo de tratamiento de los ritmos no desfibrilables (asistolia, actividad eléctrica sin pulso y bradicardia grave).1. Asistolia: el tratamiento consiste en realizar las maniobras de RCP durante 2 min y administrar adrenalina 0,01 mg en bolo i.v./i.o. cada 3 a 5 min. Después de cada dosis de adrenalina, realizar RCP durante 2 min, descartando simultáneamente posibles causas reversibles (4 "Hs" y 4 "Ts"). A continuación, comprobar el ritmo en el monitor; palpar el pulso únicamente si aparece en el monitor un ritmo organizado, si no hay pulso o es dudoso, reanudar inmediatamente las maniobras de RCP y continuar con el protocolo correspondiente.2. Actividad eléctrica sin pulso (AESP): el manejo de esta situación requiere, además de las maniobras de RCP optimizadas y la inyección de adrenalina, el diagnóstico y tratamiento rápido de la causa subyacente. Si se sospecha hipovolemia administrar una carga de cristaloides de 20 ml/kg i.v./i.o. tras la inyección de adrenalina.3. Bradicardia grave: la bradicardia en el niño se debe habitualmente a hipoxia, acidosis e hipotensión grave, y puede evolucionar rápidamente a la PCR. Si se trata de una bradicardia con compromiso cardiorrespiratorio, el primer paso es ventilar con oxígeno al 100 %. Si la bradicardia es causada por estimulación vagal administrar además atropina 0,02 mg/kg i.v./i.o. Si no responde clínicamente y la frecuencia es < 60 lat./min, el tratamiento es el mismo que el de la asistolia. Si persiste la bradicardia comprobar que el paciente está bien intubado y ventilado con oxígeno al 100 % y que la vía venosa está permeable. Si la bradicardia persiste o responde sólo transitoriamente y no está en situación de PCR, considerar una perfusión de adrenalina a partir de 0,1 mg/kg/min o de isoproterenol 0,01-0,5 mg/kg/min. El marcapasos endocavitario o externo sólo es útil en los casos de bloqueo AV o disfunción del nodo sinusal.En la PCR de larga duración (> 10 min) considerar bicarbonato 1 mEq/kg en bolo i.v./i.o.Ritmos desfibrilables (fig. 23).<img src="37v65n04-13092491tab26.gif"></img> Figura 23. Algoritmo de tratamiento de los ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso).1. Desfibrilar: Si el niño presenta una parada cardíaca presenciada, está monitorizado, el ritmo es una FV o una TV y el desfibrilador no está inmediatamente disponible, se puede aplicar un golpe precordial. Si no está monitorizado, iniciar las maniobras de RCP con una relación compresión:ventilación de 15:2 hasta tener el monitor-desfibrilador disponible. Si presenta FV/TV sin pulso palpable y está disponible el desfibrilador se debe administrar un choque de 4 J/kg de energía monofásica o bifásica, o con la energía programada si se trata de un DESA y es un niño mayor de 1 año de edad.2. Masaje y ventilación: A continuación, independientemente del ritmo resultante en el monitor y sin palpar el pulso, reiniciar inmediatamente las maniobras de RCP (15:2) comenzando por el masaje cardíaco. Intubar en menos de 30 s y canalizar una vía intravenosa o intraósea. Tras 2 min de RCP, comprobar brevemente el ritmo en el monitor. Las probabilidades de éxito de la segunda descarga eléctrica son mucho mayores si van precedidas de 2 min de RCP.3. Si la FV/TV persiste, desfibrilar con un nuevo choque de 4 J/kg y reanudar inmediatamente la RCP. Tras los 2 min de RCP, comprobar brevemente el ritmo en el monitor.4. Si la FV/TV persiste tras el segundo choque, administrar una dosis de adrenalina de 0,01 mg i.v./i.o. o 0,1 mg endotraqueal si no se ha conseguido un acceso vascular y el paciente está intubado, y aplicar sin demora un tercer choque de 4 J/kg, a continuación reiniciar inmediatamente la RCP durante 2 min y seguidamente comprobar brevemente el ritmo en el monitor. Repetir la misma dosis de adrenalina cada 3 a 5 min.5. Si después del tercer choque la FV/TV persiste, administrar amiodarona 5 mg/kg en bolo i.v./i.o. y aplicar un cuarto choque de 4 J/kg; a continuación reiniciar inmediatamente la RCP durante 2 min y seguidamente comprobar brevemente el ritmo en el monitor. La lidocaína (1 mg/kg) es una alternativa a la amiodarona si no se dispone de ella.6. Si la FV/TV persiste continuar con la secuencia: fármaco-choque-RCP-comprobar ritmo en el monitor. Los fármacos se administran durante el breve período de análisis del ritmo en el monitor, justo antes de la desfibrilación, para que sean movilizados en la circulación por el masaje cardíaco que sigue inmediatamente a la desfibrilación. Si durante los 2 min de RCP se observa un ritmo organizado en el monitor, no suspender las maniobras, excepto si hay signos de recuperación de los signos vitales. Si tras los 2 min de RCP que siguen a cada descarga aparece en el monitor un ritmo organizado, palpar el pulso, si no hay pulso o es dudoso, reanudar inmediatamente las maniobras de RCP y aplicar el protocolo correspondiente. En la FV/TV persistente, durante los 2 min de RCP comprobar que el masaje cardíaco produce pulso, que los electrodos están correctamente colocados, que el paciente está bien intubado y ventilado con oxígeno al 100 %, que la vía venosa está permeable y descartar las posibles causas de refractariedad al tratamiento (4 "Hs" y 4 "Ts") mediante la exploración física y solicitando las pruebas de laboratorio correspondientes (gasometría, hemograma, bioquímica, etc.). Si la desfibrilación tuvo éxito pero la FV/TV recurre, reiniciar las maniobras de RCP, administrar amiodarona 5 mg/kg i.v./i.o. y desfibrilar de nuevo. Comenzar con una perfusión de amiodarona. La dosis máxima es de 15 mg/kg/día.Tratamiento de otras arritmias que requieren asistencia urgenteExisten otras arritmias en el niño que, aunque no producen PCR, pueden causar inestabilidad hemodinámica. Requieren un tratamiento urgente, pero generalmente da tiempo a consultar a un especialista, cardiólogo o intensivista. La inestabilidad hemodinámica (ver capítulo reconocimiento niño con riesgo PCR) incluye, si no se controla su causa, alteraciones cada vez más importantes, de la frecuencia cardíaca (taquicardia moderada, intensa y finalmente bradicardia), pulso (pulso periférico débil, posteriormente ausente y finalmente pulso central débil y ausente), perfusión periférica (alteración ligera y finalmente mala perfusión), relleno capilar (> 2 s y finalmente > 5 s), presión arterial (normal y finalmente hipotensión) y del nivel de conciencia (obnubilado, estuporoso y finalmente coma). TaquicardiasTaquicardias con QRS estrecho. Son taquicardias con QRS < 0,08 s (probablemente supraventriculares).Taquicardia sinusal (fig. 16). Diagnóstico: Complejo QRS estrecho. Ondas P presentes. La frecuencia cardíaca varía con la actividad. Intervalo RR variable con PR constante. Frecuencia:*Lactantes: generalmente < 220 lat./min.*Niños: generalmente < 180 lat./min. No suele producir repercusión hemodinámica.Tratamiento de la causa que la produce: Sedación si existe agitación. Analgesia si se sospecha u objetiva dolor. Corrección de la hipovolemia. Antitérmicos si existe fiebre.Taquicardias supraventriculares no sinusales (TSV) (fig. 24). Diagnóstico:<img src="37v65n04-13092491fig27.jpg"></img> Figura 24. Taquicardia supraventricular. Complejo QRS estrecho generalmente (excepto cuando hay conducción aberrante). Ondas P ausentes o anormales. La frecuencia cardíaca no cambia con la actividad. Cambios bruscos de frecuencia. Frecuencia:*Lactantes: generalmente > 220 lat./min.*Niños: generalmente > 180 lat./min. Puede producir repercusión hemodinámica dependiendo de la frecuencia, duración y situación de base.Tratamiento 25-29: Aunque existen varios tipos de TSV con distinto origen, pronóstico y terapéutica de mantenimiento, el abordaje terapéutico inicial debe ser común a todas ellas. Siempre hay que asegurar la vía aérea, ventilación y circulación, administrar oxígeno y canalizar una vía venosa para la administración de fármacos, e identificar y tratar las posibles causas (hipoxemia, hipovolemia, hipertermia, hipo o hiperpotasemia, neumotórax, taponamiento, intoxicaciones). Solicitar consulta precozmente a un cardiólogo pediátrico o un médico con experiencia en arritmias pediátricas.El protocolo de tratamiento inicial de la taquicardia con complejo QRS estrecho en la infancia viene recogido en la figura 25.<img src="37v65n04-13092491tab28.gif"></img> Figura 25. Algoritmo de tratamiento de la taquicardia con complejo QRS estrecho.a) Taquicardia con complejo QRS estrecho con repercusión hemodinámica leve (estable):1. Maniobras vagales (maniobra de Valsalva, aplicación de paños helados en la cara, estimulación del vómito). Debe evitarse la presión sobre los globos oculares.2. Si estas maniobras fracasan: adenosina (0,1 mg/kg, máximo 6 mg) o ATP (0,3 mg/kg) en bolo intravenoso rápido seguida de un bolo de suero fisiológico.3. Si fracasa o recidiva: adenosina (0,2 mg/kg, máximo 12 mg).4. Si fracasa o recidiva: adenosina (0,2 mg/kg, máximo 12 mg).5. Si la taquicardia persiste: Si el niño está estable: amiodarona (5 mg/kg en 10-20 min). Si el niño se encuentra clínicamente inestable: cardioversión sincronizada con sedación previa comenzando con 0,5-1J/kg. Si no revierte utilizar una segunda dosis de 2 J/kg. Si no cede valorar otros antiarrítmicos: amiodarona (5 mg/kg) o procainamida (15 mg/kg i.v.) antes de una tercera cardioversión. En general amiodarona y procainamida no deberían administrarse conjuntamente ya que su combinación aumenta el riesgo de hipotensión y arritmias ventriculares.b) Taquicardia con complejo QRS estrecho y repercusión hemodinámica importante (inestable).1. Cardioversión sincronizada, con sedación previa, comenzando con 0,5-1 J/kg. Aumentar a 2 J/kg si es necesaria una segunda descarga.2. Si no cede, valorar: Adenosina (0,1-0,2 mg/kg). Si no cede valorar: Amiodarona (5 mg/kg en 10-20 min) o procainamida (15 mg/kg en 30 a 60 min).Taquicardias con complejo QRS ancho. Son taquicardias con complejo QRS > 0,08 s (probablemente ventriculares) (fig. 18). El tratamiento viene recogido en la figura 26.<img src="37v65n04-13092491tab29.gif"></img> Figura 26. Algoritmo de tratamiento de la taquicardia con complejo QRS ancho.Taquicardia con complejo QRS ancho con repercusión hemodinámica leve (estable). En niños la taquicardia con complejo QRS ancho es más frecuente que sea supraventricular con conducción aberrante que ventricular por lo que si el niño está estable podría ser inicialmente tratada como una TSV, es decir con maniobras vagales y adenosina. Si estas medidas no son efectivas o se considera que se trata de un ritmo ventricular se puede utilizar uno de los siguientes fármacos: Amiodarona: 5 mg/kg en 10 a 20 min. Se puede repetir sucesivas dosis hasta un máximo de 15 mg/kg. Parar la infusión si bradicardia, hipotensión, o desarrollo de taquicardia en torsades des pointes. Procainamida: 15 mg/kg i.v. en 30 a 60 min. Parar la infusión si el complejo QRS se ensancha más del 50 % del basal o hipotensión. No usar conjuntamente con amiodarona.Si fracasa: cardioversión sincronizada 0,5-2 J/kg. Utilizar inicialmente si existe repercusión hemodinámica, se produce insuficiencia cardíaca grave o deterioro durante el tratamiento.Taquicardia con complejo QRS ancho con repercusión hemodinámica importante (inestable).1. Cardioversión sincronizada en energías crecientes de 0,5 a 2 J/kg.2. Si fracasa valorar antiarrítmicos: Amiodarona: 5 mg/kg en 10 a 20 min o Procainamida: 15 mg/kg i.v. en 30 a 60 min. Sulfato de magnesio: 25-50 mg/kg i.v. en 10 a 20 min. Máxima dosis 2 g. Está indicado específicamente en un tipo de taquicardia ventricular polimorfa poco frecuente en la infancia denominada torsades des pointes.<hr></hr> Correspondencia: Dr. J. López-Herce Cid. Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Dr. Castelo, 47. 28009 Madrid. España. Recibido en abril de 2006. Aceptado para su publicación en ???? de 2006." 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Estadísticas

Pediatric advanced life support

A. Castellanos Ortegaa, C. Rey Galánb, A. Carrillo Álvarezc, J. López-Herce Cidc, MA. Delgado Domínguezd

a Servicio de Cuidados Intensivos. Residencia Cantabria. Santander.

b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo.

c Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

d Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario La Paz de Madrid. España.

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si es posible&#44; de forma simult&#225;nea&#46; Mientras tanto&#44; es esencial no interrumpir la RCPB&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control instrumental de la v&#237;a a&#233;rea y ventilaci&#243;n con ox&#237;geno</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">V&#237;a a&#233;rea</span></p><p class="elsevierStylePara">Asegurar una v&#237;a a&#233;rea permeable y una ventilaci&#243;n eficaz es fundamental en la RCPA en los ni&#241;os&#44; en los que la principal causa de PCR son las enfermedades respiratorias&#46; En la tabla 1 se expone el material necesario para optimizar la apertura de la v&#237;a a&#233;rea y la ventilaci&#243;n en las diferentes edades pedi&#225;tricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir una v&#237;a a&#233;rea permeable se proceder&#225; como sigue&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;&#186; Apertura manual de la v&#237;a a&#233;rea</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizar&#225; mediante la maniobra frente-ment&#243;n&#44; o si se trata de un traumatizado&#44; mediante la maniobra de tracci&#243;n o la elevaci&#243;n mandibular &#40;v&#233;ase RCPB m&#225;s adelante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;&#186; Introducci&#243;n de una c&#225;nula orofar&#237;ngea</span></p><p class="elsevierStylePara">La c&#225;nula orofar&#237;ngea evita el prolapso de la lengua en la faringe&#44; permitiendo en muchos casos abandonar la tracci&#243;n del ment&#243;n&#46; Es muy importante escoger una c&#225;nula del tama&#241;o adecuado&#44; ya que si es demasiado grande puede obstruir o sobrepasar el orificio de la glotis y si es demasiado peque&#241;a puede empujar la parte posterior de la lengua obstruyendo la faringe y agravando por tanto el problema que se pretende solucionar&#46; Para calcular el tama&#241;o adecuado&#44; se debe colocar la c&#225;nula sobre la mejilla y elegir aquella cuya longitud sea igual a la distancia entre los incisivos superiores y el &#225;ngulo de la mand&#237;bula&#46; La c&#225;nula orofar&#237;ngea nunca se debe utilizar en pacientes conscientes o agitados ya que se puede provocar el v&#243;mito&#44; con el riesgo asociado de broncoaspiraci&#243;n&#44; o inducir laringoespasmo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica de colocaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ni&#241;o&#58; es igual que en el adulto&#46; La c&#225;nula se introduce con la concavidad hacia arriba desliz&#225;ndola hasta que la punta alcance el paladar blando&#59; a continuaci&#243;n se rota 180&#46;&#186; y se desliza detr&#225;s de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Lactante&#58; para evitar da&#241;ar el paladar blando&#44; se introduce directamente con la convexidad hacia arriba utilizando un depresor o la pala del laringoscopio para deprimir la lengua y evitar el desplazamiento de &#233;sta hacia atr&#225;s &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Colocaci&#243;n de la c&#225;nula orofar&#237;ngea en el lactante&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;&#186; Aspiraci&#243;n de secreciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Se debe aspirar de boca&#44; nariz&#44; faringe y tr&#225;quea&#46; Se emplear&#225;n sondas adecuadas para la edad de cada ni&#241;o &#40;tabla 1&#41;&#46; La sonda r&#237;gida de Yankauer es &#250;til para aspirar contenido alimenticio y secreciones espesas de la boca&#46; En ni&#241;os peque&#241;os la presi&#243;n del sistema de aspiraci&#243;n no debe superar los 80-120 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46;&#186; Intubaci&#243;n endotraqueal</span></p><p class="elsevierStylePara">La intubaci&#243;n endotraqueal constituye el m&#233;todo definitivo para asegurar la permeabilidad y el aislamiento de la v&#237;a a&#233;rea <span class="elsevierStyleSup"> 1-4</span>&#46; Adem&#225;s&#44; garantiza una ventilaci&#243;n y un aporte de ox&#237;geno adecuados&#44; previene la distensi&#243;n g&#225;strica y la aspiraci&#243;n pulmonar&#44; facilita la aspiraci&#243;n de secreciones de la v&#237;a a&#233;rea&#44; permite administrar algunos de los f&#225;rmacos empleados en la RCP mientras se consigue un acceso vascular y elimina la necesidad de sincronizaci&#243;n entre la ventilaci&#243;n y el masaje card&#237;aco&#44; no siendo necesario interrumpir este &#250;ltimo durante la ventilaci&#243;n&#46; Finalmente&#44; permite aplicar presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; en los casos de hipoxemia refractaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La intubaci&#243;n durante la RCP se efectuar&#225; por v&#237;a orotraqueal ya que es m&#225;s r&#225;pida y presenta menos complicaciones que la v&#237;a nasotraqueal&#46; Existen varias diferencias anat&#243;micas en la v&#237;a a&#233;rea del ni&#241;o con respecto al adulto que hay que tener presentes al realizar la intubaci&#243;n&#58; la lengua es proporcionalmente mayor&#59; la laringe es m&#225;s estrecha y m&#225;s corta&#44; y est&#225; situada m&#225;s alta y anterior&#44; su &#225;ngulo con respecto a la lengua es m&#225;s agudo&#44; y la epiglotis es proporcionalmente m&#225;s larga y en forma de omega&#46; Por estas razones&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de un laringoscopio con pala recta en reci&#233;n nacidos y en lactantes peque&#241;os&#46; El calibre de la tr&#225;quea de los ni&#241;os es m&#225;s peque&#241;o&#44; presentando los menores de 8 a&#241;os el mayor estrechamiento a nivel del cart&#237;lago cricoides&#44; que proporciona un anclaje anat&#243;mico para el tubo endotraqueal&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en los lactantes y ni&#241;os menores de 8 a&#241;os se aconsejaba utilizar tubos sin bal&#243;n para minimizar la lesi&#243;n de la mucosa traqueal&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado que los tubos con bal&#243;n son seguros tanto en ni&#241;os como en lactantes&#44; y son m&#225;s eficaces en situaciones de aumento de las resistencias en las v&#237;as a&#233;reas&#44; disminuci&#243;n de la distensibilidad pulmonar o fuga importante a nivel de la glotis&#44; situaciones que son m&#225;s frecuentes en la PCR hospitalaria <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El bal&#243;n se inflar&#225; con el m&#237;nimo volumen necesario para que no haya fuga a&#233;rea&#44; evitando siempre que la presi&#243;n de inflado sobrepase los 20 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Secuencia de intubaci&#243;n endotraqueal</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Ventilar con bolsa y mascarilla y ox&#237;geno al 100 &#37; &#40;ver m&#225;s adelante en ventilaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Monitorizar con electrocardiograma &#40;ECG&#41; y pulsioximetr&#237;a&#44; aunque &#233;sta es poco valorable en situaciones de PCR y shock profundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Elegir el calibre del tubo endotraqueal y comprobar el material de intubaci&#243;n&#44; especialmente el aspirador&#44; la luz del laringoscopio cuya pala debe ser del tama&#241;o adecuado a la edad del paciente&#44; y el bal&#243;n del tubo endotraqueal seleccionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El calibre interno del tubo endotraqueal recomendado es&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En los reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino y lactantes menores de 6 meses&#58; 3&#44;5 mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En los ni&#241;os entre 6 meses y 1 a&#241;o&#58; 4 mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En los ni&#241;os mayores de 1 a&#241;o se puede utilizar la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Calibre del tubo endotraqueal &#40;di&#225;metro interno&#41;  &#61; 4 &#43; &#40;edad a&#241;os&#47;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siempre se deben tener preparados un tubo de calibre superior y otro inferior por si fueran necesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span>Intubaci&#243;n &#40;t&#233;cnica&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Alinear al paciente con la cabeza en extensi&#243;n moderada&#44; menor cuanto m&#225;s peque&#241;o sea el ni&#241;o&#46; En los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os bastar&#225; con colocar la cabeza en posici&#243;n de &#34;olfateo&#34; &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; no siendo necesaria la extensi&#243;n del cuello para la intubaci&#243;n oral&#44; ya que la laringe se sit&#250;a en una posici&#243;n m&#225;s anterior que en el adulto&#44; y la extensi&#243;n del cuello desplazar&#237;a la laringe m&#225;s hacia delante&#44; haciendo m&#225;s dif&#237;cil la intubaci&#243;n&#46; Si existe sospecha de traumatismo&#44; mantener la cabeza en posici&#243;n neutra con inmovilizaci&#243;n cervical simult&#225;nea durante la intubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Coger el laringoscopio con la mano izquierda&#46; Abrir la boca con los dedos pulgar e &#237;ndice de la mano derecha e introducir la pala del laringoscopio por el lado derecho de la boca&#44; desplazando la lengua hacia la izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la base de la lengua &#40;vall&#233;cula&#41; en caso de usar la pala curva&#44; o hasta deprimir &#40;&#34;calzar&#34;&#41; la epiglotis si se utiliza una pala recta &#40;figs&#46; 2 y 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> T&#233;cnica de intubaci&#243;n en el lactante&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> T&#233;cnica de intubaci&#243;n en el ni&#241;o&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Una vez visualizada la epiglotis&#44; traccionar verticalmente del mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis&#46; En algunos casos puede ser &#250;til deprimir la tr&#225;quea desde fuera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial derecha hasta la desaparici&#243;n del bal&#243;n a trav&#233;s de las cuerdas vocales o de la marca negra en los tubos sin bal&#243;n&#46; La longitud a introducir el tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la f&#243;rmula siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Longitud a introducir &#40;cm&#41; &#61; n&#46;&#186; de tubo x  3&#44; o en ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os &#61; 12  &#43; &#40;edad&#47;2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La intubaci&#243;n debe intentarse &#250;nicamente si se visualiza la glotis completamente&#44; en caso contrario es muy probable que el tubo se introduzca en el es&#243;fago provocando una situaci&#243;n de hipoxia&#46; En caso de intubaci&#243;n orotraqueal dif&#237;cil un estilete semirr&#237;gido introducido en la luz del tubo facilitar&#225; el paso de &#233;ste a trav&#233;s de las cuerdas vocales&#46; El estilete debe lubricarse previamente y la punta no debe sobrepasar el extremo distal del tubo para evitar lesionar la laringe o la tr&#225;quea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Una vez que el paciente est&#225; intubado&#44; inflar el manguito si se trata de un tubo con bal&#243;n y comprobar que su posici&#243;n es correcta evaluando los siguientes signos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Ambos hemit&#243;rax se expanden sim&#233;tricamente durante la ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;El tubo se empa&#241;a durante la espiraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Ausencia de distensi&#243;n g&#225;strica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Auscultaci&#243;n anterior y axilar con presencia de murmullo vesicular en ambos pulmones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Ausencia de ruido de entrada de aire en la auscultaci&#243;n del hemiabdomen superior &#40;est&#243;mago&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Detecci&#243;n del di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; espirado mediante capnograf&#237;a continua o detector colorim&#233;trico&#44; si hay un ritmo card&#237;aco con perfusi&#243;n tisular&#46; Si el tubo est&#225; en el es&#243;fago no se detectar&#225; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado tras varias insuflaciones&#46; Sin embargo&#44; si el ni&#241;o est&#225; en PCR puede no detectarse CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado aunque est&#233; correctamente intubado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Mejora de la saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; en la pulsioximetr&#237;a y de la frecuencia card&#237;aca si el paciente no est&#225; en PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span>Si hay dudas&#44; es imprescindible comprobar la posici&#243;n del tubo mediante laringoscopia directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span>Si se sospecha intubaci&#243;n en el bronquio principal derecho &#40;asimetr&#237;a de movimientos tor&#225;cicos y de la auscultaci&#243;n pulmonar&#41;&#44; extraer progresivamente el tubo de 0&#44;5 en 0&#44;5 cm&#44; hasta que se ausculte el hemit&#243;rax izquierdo igual que el derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Una vez confirmada la posici&#243;n correcta del tubo es importante marcarle a nivel de los incisivos centrales y fijarlo en la comisura labial para evitar su desplazamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente en PCR&#44; el masaje card&#237;aco no debe interrumpirse durante m&#225;s de 30 s para intubar&#46; Si la intubaci&#243;n no se consigue en ese tiempo&#44; se debe suspender la maniobra&#44; colocar de nuevo la c&#225;nula orofar&#237;ngea y ventilar con bolsa y mascarilla facial para oxigenar adecuadamente al paciente antes de realizar un nuevo intento de intubaci&#243;n&#46; En el paciente que no est&#233; en asistolia&#44; si durante la intubaci&#243;n presenta bradicardia menor de 60 lat&#46;&#47;min o disminuci&#243;n r&#225;pida&#44; e importante de la saturaci&#243;n&#44; se debe interrumpir la intubaci&#243;n y ventilar con ox&#237;geno al 100 &#37; antes de intentarlo de nuevo &#40;ver protocolo de bradicardia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Secuencia de intubaci&#243;n r&#225;pida&#46;</span> Se realizar&#225; en los pacientes que no est&#225;n en PCR&#44; ni en coma profundo y que requieren intubaci&#243;n urgente <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Su objetivo es limitar el tiempo de hipoxia cerebral y prevenir la broncoaspiraci&#243;n&#46; Los pasos son los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Preoxigenar durante 3 a 5 min con ox&#237;geno al 100 &#37; mediante una mascarilla con bolsa reservorio para conseguir una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por pulsioximetr&#237;a superior al 90 &#37;&#46; Si se precisa ventilar con bolsa y mascarilla&#44; utilizar flujos de ox&#237;geno m&#225;ximos y presi&#243;n cricoidea &#40;maniobra de Sellick&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Administrar atropina 0&#44;02 mg&#47;kg i&#46;v&#46;&#44; para evitar el reflejo vagal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Administrar un f&#225;rmaco hipn&#243;tico &#40;midazolam 0&#44;2- 0&#44;3 mg&#47;kg i&#46;v&#46;&#44; etomidato 0&#44;3 mg&#47;kg&#44; propofol 1-2 mg&#47;kg o tiopental 3-5 mg&#47;kg&#41; en bolo r&#225;pido&#44; e inmediatamente despu&#233;s un relajante muscular &#40;succinilcolina 1 mg&#47;kg i&#46;v&#46; o rocuronio 0&#44;6 mg&#47;kg i&#46;v&#46; si la succinilcolina est&#225; contraindicada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Ventilar con bolsa mascarilla durante 1 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Intubar r&#225;pidamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si una vez intubado el paciente&#44; la oxigenaci&#243;n empeora s&#250;bitamente es necesario descartar las siguientes causas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Extubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Intubaci&#243;n en bronquio derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Obstrucci&#243;n del tubo endotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Neumot&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Fallo del equipo de ventilaci&#243;n&#58; tubo peque&#241;o&#44; bal&#243;n desinflado&#44; fuga a trav&#233;s de alguna de las conexiones&#44; fallo de la v&#225;lvula de la bolsa de reanimaci&#243;n&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Distensi&#243;n g&#225;strica excesiva&#46; Es necesario colocar una sonda nasog&#225;strica a todo paciente ventilado mec&#225;nicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alternativas a la intubaci&#243;n endotraqueal</span></p><p class="elsevierStylePara">Es muy importante tener elaborado un plan alternativo para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea en el caso de imposibilidad de intubar la tr&#225;quea <span class="elsevierStyleSup">1</span> &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Algoritmo de la v&#237;a a&#233;rea en la RCPA&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mascarilla lar&#237;ngea&#46;</span> La mascarilla lar&#237;ngea puede ser una alternativa aceptable en los casos de intubaci&#243;n dif&#237;cil como consecuencia de traumatismos cervicales o faciales&#44; quemaduras en cara o anomal&#237;as anat&#243;micas&#44; o cuando el reanimador no tiene experiencia en la intubaci&#243;n endotraqueal <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Sus ventajas fundamentales son la facilidad y la rapidez de colocaci&#243;n&#46; Sus desventajas son que la ventilaci&#243;n puede ser deficiente cuando se requieren presiones elevadas en la v&#237;a a&#233;rea y que no proporciona un aislamiento completo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; con riesgo de aspiraci&#243;n pulmonar si se produce un v&#243;mito&#46; Un modelo reciente &#40;Proseal&#41; permite un mejor aislamiento de la v&#237;a a&#233;rea e introducir una sonda nasog&#225;strica para descompresi&#243;n g&#225;strica&#46; Adem&#225;s&#44; su uso en manos inexpertas se ha asociado con un mayor n&#250;mero de complicaciones en ni&#241;os peque&#241;os con respecto a los adultos <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica de inserci&#243;n &#40;fig&#46; 5&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Colocaci&#243;n de la mascarilla lar&#237;ngea&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Preparar la mascarilla&#58; elegir el tama&#241;o adecuado &#40;tabla 2&#41;&#44; comprobar el manguito &#40;hinchar y deshinchar&#41;&#44; lubricar s&#243;lo la parte posterior del manguito y deshinchar parcialmente la mascarilla apoyando su cara anterior sobre una superficie plana&#44; para evitar que se formen pliegues&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Colocar al ni&#241;o en posici&#243;n de olfateo igual que para la intubaci&#243;n y abrirle bien la boca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Introducir la mascarilla lar&#237;ngea con la apertura orientada hacia delante&#44; deslizando la punta y la parte posterior por el paladar&#44; usando el dedo &#237;ndice para guiar el tubo hacia la parte posterior de la faringe&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha alcanzado el esf&#237;nter esof&#225;gico superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Hinchar el manguito del bal&#243;n para sellar la hipofaringe&#44; de manera que la apertura del tubo encare la glotis&#46; Comprobar que la l&#237;nea negra que tiene el tubo en su cara posterior coincide con la mitad del paladar para asegurarse de que la mascarilla est&#225; centrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Ventilar a su trav&#233;s con la bolsa de reanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n pueden utilizarse otros instrumentos similares como el Combitube o el tubo lar&#237;ngeo&#44; aunque no han demostrado ventajas sobre la mascarilla lar&#237;ngea en ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Cricotiroidotom&#237;a&#46;</span> La cricotiroidotom&#237;a se emplear&#225; &#250;nicamente en los casos en que sea imposible intubar y ventilar adecuadamente al paciente &#40;edema o cuerpos extra&#241;os en la glotis&#44; traumatismo con edema facial grave&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se puede realizar con un equipo de cricotiroidotom&#237;a &#40;t&#233;cnica de Seldinger o punci&#243;n directa con aguja sobre la que va montada una c&#225;nula&#41;&#46; Si no se dispone del equipo o se trata de un lactante&#44; usar un angiocat&#233;ter del n&#250;mero 14 al que se le adaptar&#225; una conexi&#243;n de un tubo endotraqueal del n&#250;mero 3&#44;5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica &#40;fig&#46; 6&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 6&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> T&#233;cnica de cricotiroidotom&#237;a&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Colocar al ni&#241;o con el cuello en hiperextensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Localizar la membrana cricotiroidea y puncionar en su parte central desde la cabecera del paciente con una inclinaci&#243;n de 45&#176; y en direcci&#243;n caudal&#44; con la aguja conectada a una jeringa con suero&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Ir entrando y aspirando simult&#225;neamente y cuando se aspire aire&#44; introducir la c&#225;nula y retirar la aguja&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Conectar la bolsa&#44; ventilar y comprobar la entrada de aire&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cricotiroidotom&#237;a s&#243;lo debe realizarse como &#250;ltimo recurso&#44; ya que si el operador no tiene experiencia&#44; aumenta el riesgo de complicaciones entre las que se encuentran por orden de frecuencia la hemorragia&#44; la colocaci&#243;n incorrecta y la perforaci&#243;n traqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La punci&#243;n cricoidea permite oxigenar al paciente durante un corto per&#237;odo de tiempo que en el mejor de los casos puede llegar a los 30 min adem&#225;s la ventilaci&#243;n ser&#225; deficiente&#44; por lo que se deber&#237;a conseguir r&#225;pidamente otro acceso a la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Ventilaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Antes de intubar al ni&#241;o se le debe ventilar con bolsa y mascarilla y ox&#237;geno a la concentraci&#243;n m&#225;s elevada posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bolsa de reanimaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La bolsa de reanimaci&#243;n o resucitador consta&#44; de forma simplificada&#44; de una bolsa autoinflable y de una v&#225;lvula que impide la reinspiraci&#243;n del aire espirado&#46; Existen 3 tama&#241;os diferentes&#58; modelo neonatal con una capacidad de 250 ml&#59; modelo infantil con una capacidad de m&#225;s de 450 ml&#59; y modelo de adulto con una capacidad de 1&#46;600-2&#46;000 ml&#46; En RCP pedi&#225;trica se utilizar&#225;n &#250;nicamente los modelos infantil y adulto&#44; emple&#225;ndose uno u otro seg&#250;n la edad del paciente &#40;tabla 1&#41;&#46; Los resucitadores empleados en RCP no deben tener v&#225;lvula de sobrepresi&#243;n&#44; o si la tienen debe existir la posibilidad de que sea anulada&#44; ya que la presi&#243;n requerida durante la RCP puede exceder la presi&#243;n limitada por la v&#225;lvula y proporcionar vol&#250;menes insuficientes&#44; especialmente durante la ventilaci&#243;n con mascarilla&#46; Los resucitadores manuales deben disponer de una bolsa o tubo reservorio en la parte posterior para que al conectarse a un caudal&#237;metro con un flujo de ox&#237;geno de 15 l&#47;min puedan aportar una concentraci&#243;n de ox&#237;geno superior al 90 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mascarilla facial</span></p><p class="elsevierStylePara">Las mascarillas faciales var&#237;an de tama&#241;o y forma seg&#250;n la edad&#46; La mascarilla correcta es aquella que proporciona un sellado herm&#233;tico en la cara&#44; desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla&#44; cubriendo la nariz y la boca sin comprimir los ojos&#46; Debe disponer de un borde de silicona o de un manguito con c&#225;mara de aire para conseguir un contacto m&#225;s estrecho con la cara y evitar que se produzcan fugas durante la ventilaci&#243;n&#46; En menores de 6-12 meses pueden utilizarse indistintamente mascarillas redondas o triangulares&#44; mientras que en los mayores de esa edad deben ser triangulares&#46; Las mascarillas deben ser transparentes&#44; con el fin de poder observar el color de los labios y si se produce regurgitaci&#243;n de contenido g&#225;strico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnica de ventilaci&#243;n con bolsa y mascarilla&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Colocar la cabeza en la posici&#243;n de &#34;olfateo&#34;&#46; El grado de hiperextensi&#243;n ser&#225; variable&#44; mayor grado de hiperextensi&#243;n cuanto mayor sea el ni&#241;o&#46; En los lactantes se mantendr&#225; una posici&#243;n neutra&#44; evitando la hiperextensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Colocar una c&#225;nula orofar&#237;ngea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Elegir una mascarilla del tama&#241;o apropiado y colocarla sobre la cara bien ajustada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Colocar el dedo pulgar sobre la zona nasal de la mascarilla&#44; el dedo &#237;ndice sobre la zona mentoniana y el resto de los dedos debajo del ment&#243;n manteniendo la elevaci&#243;n de la mand&#237;bula &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; En los ni&#241;os peque&#241;os colocar los dedos 4&#46;&#186; y 5&#46;&#186; detr&#225;s del &#225;ngulo de la mand&#237;bula y el 3&#46;&#186; debajo del ment&#243;n&#44; desplazando hacia arriba y adelante el maxilar inferior&#46; Con la otra mano manejar la bolsa de reanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 7&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> T&#233;cnica de ventilaci&#243;n con bolsa y mascarilla facial&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> La distensi&#243;n g&#225;strica puede ser minimizada mediante la aplicaci&#243;n de presi&#243;n en el anillo cricoides para comprimir el es&#243;fago &#40;maniobra de Sellick&#41;&#46; Hay que tener en cuenta que en los lactantes&#44; una excesiva presi&#243;n sobre el cricoides puede colapsar la v&#237;a a&#233;rea&#46; Si dos reanimadores pueden ocuparse de la v&#237;a a&#233;rea&#44; uno se encargar&#225; de asegurar un sellado correcto de la mascarilla con ambas manos&#44; mientras el otro maneja la bolsa de reanimaci&#243;n y efect&#250;a la maniobra de Sellick &#40;fig&#46; 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 8&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Ventilaci&#243;n entre dos reanimadores&#46; Maniobra de Sellick&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Insuflar el volumen m&#237;nimo suficiente para movilizar el t&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> La frecuencia respiratoria ser&#225; de 12 a 20 resp&#46;&#47;min en el lactante y ni&#241;o&#59; debe evitarse la hiperventilaci&#243;n&#44; ya que adem&#225;s de disminuir el flujo cerebral aumenta la presi&#243;n intrator&#225;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el reanimador tiene poca experiencia en intubar o el paciente tiene especial riesgo durante la maniobra de intubaci&#243;n &#40;ni&#241;o politraumatizado&#41; y no es posible utilizar otra alternativa como la mascarilla lar&#237;ngea&#44; se puede mantener al ni&#241;o con ventilaci&#243;n con bolsa y mascarilla&#46; En algunos casos&#44; la ventilaci&#243;n con bolsa de reanimaci&#243;n y mascarilla puede ser casi tan efectiva como la ventilaci&#243;n a trav&#233;s del tubo endotraqueal y con menos complicaciones&#44; siempre que se mantenga durante per&#237;odos cortos de tiempo &#40;transporte r&#225;pido&#41; <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Apoyo circulatorio</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Masaje card&#237;aco</span></p><p class="elsevierStylePara">El masaje card&#237;aco es esencial para mantener una perfusi&#243;n coronaria que aporte a la c&#233;lula mioc&#225;rdica los sustratos metab&#243;licos suficientes para poder reanudar su actividad&#44; por lo que las interrupciones deben ser m&#237;nimas y durante el menor tiempo posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deben realizar 100 compresiones por minuto con una relaci&#243;n masaje card&#237;aco&#47;ventilaci&#243;n 15&#58;2&#46; Si el paciente est&#225; intubado no es necesaria la sincronizaci&#243;n entre el masaje y la ventilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para garantizar la eficacia del masaje es imprescindible que el ni&#241;o descanse sobre un plano duro&#46; Cuando la parada card&#237;aca se presenta en un ni&#241;o que se encuentra en una cama es necesario utilizar un tablero dorsal que abarque desde los hombros hasta la cintura del paciente y ocupe todo el ancho de la cama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ni&#241;os no est&#225; indicada la utilizaci&#243;n del cardiocompresor mec&#225;nico o de la compresi&#243;n y descompresi&#243;n activa &#40;ACD&#41;&#44; ya que no existen tama&#241;os adecuados y pueden producir graves complicaciones&#46; El masaje card&#237;aco interno &#40;t&#243;rax abierto&#41; s&#243;lo se utilizar&#225; en casos excepcionales como cirug&#237;a card&#237;aca y en &#225;reas espec&#237;ficas&#44; como el quir&#243;fano y la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41;&#46; La utilizaci&#243;n de otras t&#233;cnicas asociadas al masaje card&#237;aco externo como la compresi&#243;n abdominal continua&#44; la contrapulsaci&#243;n abdominal o el pantal&#243;n antishock no han sido suficientemente contrastadas en el campo pedi&#225;trico&#46; Por tanto&#44; su uso en ni&#241;os no est&#225; recomendado en el momento actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control de la eficacia de las maniobras se har&#225; como en la RCPB y con la utilizaci&#243;n de otros medios t&#233;cnicos como&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Presi&#243;n arterial por oscilometr&#237;a o intravascular si el paciente tiene canalizada una arteria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Pulsioximetr&#237;a aunque su valor puede estar muy limitado en las situaciones de hipoperfusi&#243;n tisular grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Capnograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acceso vascular y administraci&#243;n de f&#225;rmacos y fluidos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Acceso vascular&#46;</span> El establecimiento de un acceso vascular para la infusi&#243;n de f&#225;rmacos y l&#237;quidos es un paso imprescindible de la RCPA&#46; En los ni&#241;os la canalizaci&#243;n de una vena puede ser dif&#237;cil&#44; sobre todo en situaci&#243;n de PCR&#44; en la que los peque&#241;os vasos est&#225;n colapsados <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Dada la necesidad urgente de conseguir un acceso vascular&#44; es muy importante establecer un orden de prioridades basado en los siguientes criterios <span class="elsevierStyleSup">1</span> &#40;fig&#46; 9&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 9&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Algoritmo de las v&#237;as de infusi&#243;n en RCP pedi&#225;trica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Seleccionar una vena perif&#233;rica gruesa&#44; accesible&#44; pr&#243;xima a la circulaci&#243;n central y cuya canalizaci&#243;n no interfiera con el resto de las maniobras de reanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Si no se consigue r&#225;pidamente una v&#237;a venosa perif&#233;rica&#44; como mucho tras 3 intentos o consumidos 90 s&#44; canalizar una v&#237;a intra&#243;sea sin p&#233;rdida de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Si &#233;sta tampoco se consigue y el paciente est&#225; intubado&#44; puede utilizarse el tubo endotraqueal para administrar a su trav&#233;s la adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Durante la RCP &#250;nicamente se canalizar&#225; una v&#237;a central cuando no haya sido posible canalizar otra v&#237;a o si el reanimador tiene amplia experiencia en la t&#233;cnica&#46; La disecci&#243;n de la vena safena es la alternativa final cuando han fracasado todas las anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Venas perif&#233;ricas&#46;</span> Si bien es cierto que cualquier vena perif&#233;rica puede ser &#250;til en RCP&#44; deben elegirse en primer lugar las venas de la fosa antecubital &#40;mediana cef&#225;lica&#44; mediana bas&#237;lica o antecubital&#41;&#44; ya que las venas m&#225;s distales de las extremidades suelen estar m&#225;s colapsadas&#44; tienen recorridos variables y est&#225;n m&#225;s alejadas de la circulaci&#243;n central&#46; Los cat&#233;teres sobre aguja&#44; tambi&#233;n conocidos como angiocat&#233;teres&#44; son los dispositivos preferidos para la canalizaci&#243;n venosa&#44; ya que tienen la ventaja de ser m&#225;s estables y de luz m&#225;s amplia&#46; Existen diferentes calibres &#40;26 a 14 Gauges&#41;&#46; Se elegir&#225; el mayor posible de acuerdo con la edad del paciente&#44; la vena seleccionada y la experiencia de la persona que va a efectuar la punci&#243;n&#46; Generalmente se recomienda insertarlos con el bisel dirigido hacia arriba&#44; aunque algunos autores sugieren que en la RCP pedi&#225;trica&#44; puede ser m&#225;s eficaz pinchar con el bisel dirigido hacia abajo para facilitar la canalizaci&#243;n de las peque&#241;as venas colapsadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica de canalizaci&#243;n de venas perif&#233;ricas &#40;fig&#46; 10&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 10&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> T&#233;cnica de canalizaci&#243;n intravenosa&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Colocar un compresor por encima del punto donde se va a pinchar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Limpiar la zona con antis&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Inmovilizar la vena presionando con el dedo pulgar de la mano que sujeta el brazo del paciente&#44; 1 cm por debajo del punto de punci&#243;n&#44; pinchar la piel que cubre la vena con el angiocat&#233;ter conectado a una jeringa cargada con suero fisiol&#243;gico&#44; con una inclinaci&#243;n de unos 15&#176; sobre el plano frontal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Avanzar el bisel siguiendo la direcci&#243;n de la vena&#44; ejerciendo al mismo tiempo una ligera aspiraci&#243;n con el &#233;mbolo de la jeringa&#44; hasta apreciar c&#243;mo fluye libremente la sangre&#59; en ese momento introducir la aguja unos mil&#237;metros m&#225;s para canalizar la vena&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Manteniendo firmemente la posici&#243;n de la aguja&#44; deslizar &#250;nicamente la c&#225;nula de pl&#225;stico en toda su longitud dentro de la luz del vaso&#46; A continuaci&#243;n retirar la aguja y aspirar a trav&#233;s de la c&#225;nula para confirmar que se mantiene dentro de la luz del vaso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Fijar el cat&#233;ter con cinta adhesiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inmediatamente despu&#233;s de la inyecci&#243;n de cada dosis farmacol&#243;gica es necesario administrar un bolo de 5 a 10 ml de suero salino y elevar la extremidad para acelerar su llegada al coraz&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;a intra&#243;sea&#46;</span> Si no se ha conseguido un acceso venoso r&#225;pidamente y el ni&#241;o necesita f&#225;rmacos o fluidos con urgencia es necesario canalizar una v&#237;a intra&#243;sea&#46; La v&#237;a intra&#243;sea es una t&#233;cnica f&#225;cil&#44; r&#225;pida&#44; con un alto porcentaje de &#233;xito en su canalizaci&#243;n&#44; m&#225;s del 85 &#37; de los casos al primer intento&#44; y que permite la administraci&#243;n de cualquier tipo de f&#225;rmaco&#44; as&#237; como la infusi&#243;n de grandes cantidades de l&#237;quidos con escasas complicaciones <span class="elsevierStyleSup"> 10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su utilizaci&#243;n se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos est&#225; ocupada por una rica red de capilares sinusoides que drenan en un gran seno venoso central&#44; que no se colapsa ni siquiera en situaci&#243;n de PCR&#44; pasando los f&#225;rmacos y l&#237;quidos a la circulaci&#243;n general con una rapidez similar a como lo har&#237;an por cualquier otra vena perif&#233;rica&#46; La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de 8 a&#241;os&#59; a partir de esa edad&#44; debe utilizarse el mal&#233;olo tibial interno que conserva m&#233;dula roja en su cavidad durante toda la vida&#46; Otras alternativas son la cara posterior de la met&#225;fisis del radio&#44; cara anterior de la cabeza humeral&#44; c&#243;ndilo humeral&#44; estern&#243;n y crestas il&#237;acas <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Nunca se utilizar&#225; la v&#237;a intra&#243;sea en un hueso fracturado o previamente puncionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica de canalizaci&#243;n intra&#243;sea &#40;fig&#46; 11&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig13.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 11&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> T&#233;cnica de canalizaci&#243;n intra&#243;sea&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Colocar la pierna en rotaci&#243;n externa&#44; apoyada sobre una superficie dura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Sujetar la aguja intra&#243;sea con la mano dominante de tal manera que la empu&#241;adura se sit&#250;e en el tal&#243;n interno de dicha mano y los dedos &#237;ndice y pulgar la sujeten pinz&#225;ndola&#44; como si de un l&#225;piz se tratara&#44; aproximadamente a 0&#44;5-1 cm de la punta&#46; Con la otra mano&#44; palpar la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma&#46; En la l&#237;nea media de ambos puntos y a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de punci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Colocar la aguja perpendicular a la tibia en dicho punto&#44; ejerciendo una fuerte presi&#243;n sobre la empu&#241;adura hasta notar una cierta dureza que indica que estamos sobre el periostio&#59; en ese momento&#44; se acentuar&#225; a&#250;n m&#225;s la presi&#243;n al tiempo que se realiza un movimiento de rotaci&#243;n&#46; Cuando se atraviesa la cortical&#44; s&#243;lo unos mil&#237;metros m&#225;s all&#225; del periostio&#44; se notar&#225; una brusca disminuci&#243;n de la resistencia y&#44; a veces&#44; un &#34;plop&#34; caracter&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Retirar el mandril&#44; conectar una jeringa cargada con suero fisiol&#243;gico y aspirar para comprobar si sale sangre o m&#233;dula &#243;sea &#40;s&#243;lo ocurre en el 10-20 &#37; de los casos&#41;&#46; Inyectar el suero de la jeringa para comprobar que pasa con facilidad sin producir ninguna extravasaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Administrar un bolo de suero salino fisiol&#243;gico inmediatamente despu&#233;s de cada dosis de f&#225;rmaco para favorecer una circulaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Vigilar que no se produzca tumefacci&#243;n de los tejidos blandos de la zona de punci&#243;n&#44; que indicar&#237;a extravasaci&#243;n de los fluidos y f&#225;rmacos administrados por posici&#243;n inadecuada de la aguja&#44; obligando a su retirada inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez superada la situaci&#243;n de emergencia se intentar&#225; de nuevo un acceso venoso para poder retirar la aguja intra&#243;sea&#46; La frecuencia de osteomielitis es baja &#40;0&#44;6 &#37;&#41;&#44; pero se relaciona con infusiones prolongadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;a endotraqueal&#46;</span> La administraci&#243;n de f&#225;rmacos a trav&#233;s de la tr&#225;quea produce niveles plasm&#225;ticos m&#225;s bajos que si se administran por v&#237;a intravenosa&#44; estando &#250;nicamente indicada en pacientes intubados que no disponen de acceso venoso o intra&#243;seo <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis recomendadas de los &#250;nicos f&#225;rmacos que pueden administrarse por esta v&#237;a son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Adrenalina&#58; 0&#44;1 mg&#47;kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Atropina 0&#44;03 mg&#47;kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Lidoca&#237;na 2-3 mg&#47;kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Las dosis endotraqueales &#243;ptimas de naloxona se desconocen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica de administraci&#243;n de f&#225;rmacos por v&#237;a endotraqueal&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Cargar la dosis estimada de f&#225;rmaco a la que se a&#241;adir&#225;n 5-10 ml de suero salino <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;2</span>&#59; mezclar el f&#225;rmaco y el suero fisiol&#243;gico en una jeringa de 15 o 20 ml&#44; con el fin de que&#44; al colocarla vertical&#44; ambas sustancias se depositen en la parte inferior mientras que en la superior quedar&#225; una gran c&#225;mara de aire&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Conectar la jeringa directamente al tubo endotraqueal&#44; previamente se le ha retirado la conexi&#243;n&#44; y empujar en&#233;rgicamente el &#233;mbolo para propulsar el contenido lo m&#225;s lejos posible dentro del &#225;rbol traqueobronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Colocar de nuevo la conexi&#243;n del tubo endotraqueal y efectuar 5 insuflaciones con la bolsa de reanimaci&#243;n para impulsar el medicamento hasta los alv&#233;olos pulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n es posible administrar inicialmente la medicaci&#243;n tal como est&#233; preparada e inmediatamente despu&#233;s inyectar con otra jeringa suero y aire&#46; Esta t&#233;cnica es m&#225;s r&#225;pida y se utiliza frecuentemente en neonatos y lactantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Venas centrales&#46;</span> Las venas centrales en RCP no ofrecen grandes ventajas con respecto a las venas perif&#233;ricas y a la v&#237;a intra&#243;sea&#44; por lo que debido a su mayor dificultad t&#233;cnica y al mayor riesgo de complicaciones&#44; su canalizaci&#243;n s&#243;lo est&#225; indicada cuando han fracasado los intentos de conseguir las anteriores&#44; o tras la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea&#44; en la fase de estabilizaci&#243;n del paciente&#46; Si es necesario canalizar urgentemente una vena central durante la reanimaci&#243;n&#44; se elegir&#225; la vena femoral por ser la que menos interfiere con el resto de las maniobras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica de canalizaci&#243;n de la vena femoral &#40;fig&#46; 12&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 12&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Canalizaci&#243;n de la vena femoral&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Con el muslo en ligera abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa&#44; identificar el latido de la arteria femoral &#40;si no est&#225; en PCR&#41; y puncionar con el angiocat&#233;ter 1-2 cm por debajo del ligamento inguinal&#44; inmediatamente medial al latido arterial en los neonatos y a 0&#44;5 cm en los ni&#241;os y adolescentes&#46; En ausencia de latido&#44; la arteria se localizar&#225; en el punto que se sit&#250;a en la mitad de la distancia existente entre la cresta il&#237;aca anterosuperior y la s&#237;nfisis del pubis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Dirigir la aguja siguiendo el eje del muslo en direcci&#243;n al ombligo&#44; con una inclinaci&#243;n de unos 15&#176;&#44; profundizando al tiempo que se aspira con la jeringa hasta obtener un flujo de sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Deslizar la c&#225;nula hasta introducirla dentro de la vena&#44; sin movilizar la unidad formada por la jeringa y al angiocat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Una vez canalizada la vena&#44; retirar la aguja y conectar de nuevo la jeringa con suero a la c&#225;nula para aspirar y confirmar la posici&#243;n intravascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez estabilizado el paciente&#44; la misma c&#225;nula puede utilizarse para introducir un cat&#233;ter m&#225;s largo mediante la t&#233;cnica de Seldinger&#46; Se introduce a trav&#233;s de la c&#225;nula una gu&#237;a met&#225;lica&#59; se retira la c&#225;nula sin mover la gu&#237;a&#59; se ampl&#237;a el orificio de la piel con una hoja de bistur&#237; triangular y se tuneliza el tejido celular subcut&#225;neo hasta la luz del vaso con un dilatador dirigido por la misma gu&#237;a&#59; se retira el dilatador y se sustituye por el cat&#233;ter largo de una o varias luces&#44; que se introduce hasta que se calcule que su punta quede situada en la entrada de la aur&#237;cula derecha&#59; finalmente se retira la gu&#237;a y se aspira para comprobar la situaci&#243;n intravascular del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La canalizaci&#243;n de las venas yugular interna y subclavia requiere m&#225;s experiencia&#44; su situaci&#243;n anat&#243;mica las hace menos accesibles mientras se realizan maniobras de reanimaci&#243;n&#44; y presentan m&#225;s riesgo de complicaciones&#46; Por estos motivos&#44; s&#243;lo deben canalizarse por personal experto en la fase de estabilizaci&#243;n posreanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Disecci&#243;n de la vena safena&#46;</span> En aquellas circunstancias excepcionales en las que no se haya podido conseguir un acceso venoso ni intra&#243;seo&#44; puede disecarse la vena safena en el mal&#233;olo tibial sin interrupci&#243;n de la RCP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">F&#225;rmacos y l&#237;quidos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Adenosina&#46;</span> Es un nucle&#243;tido end&#243;geno que provoca un bloqueo auriculoventricular &#40;AV&#41; nodal transitorio&#46; Es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para la taquicardia supraventricular&#46; Su vida media es muy corta &#40;10 s&#41; por lo que es un f&#225;rmaco seguro&#44; pero que requiere una inyecci&#243;n en bolo r&#225;pido preferiblemente en venas de los miembros superiores o venas centrales&#44; seguida de un bolo r&#225;pido de 3 a 5 ml de suero fisiol&#243;gico para acelerar su llegada al coraz&#243;n&#46; Puede administrarse tambi&#233;n por v&#237;a intra&#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis inicial es de 0&#44;1 mg&#47;kg i&#46;v&#46; &#40;m&#225;ximo 6 mg&#41;&#44; se puede repetir duplicando la dosis &#40;m&#225;ximo 12 mg&#41;&#44; en 1-2 min&#46; La inyecci&#243;n a trav&#233;s de venas muy perif&#233;ricas puede requerir dosis m&#225;s elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una alternativa similar es el trifosfato de adenosina &#40;ATP&#41; en dosis de 0&#44;3 mg&#47;kg que se puede ir duplicando hasta 1 mg&#47;kg &#40;m&#225;ximo 3 dosis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Adrenalina&#46;</span> Es el principal medicamento de la RCP&#46; Est&#225; indicada en la PCR con cualquier tipo de ritmo en el ECG&#46; A dosis elevadas&#44; la adrenalina aumenta las resistencias vasculares sist&#233;micas y eleva la presi&#243;n diast&#243;lica a&#243;rtica&#44; produciendo un incremento del flujo al miocardio a trav&#233;s de las arterias coronarias que favorece la contractilidad&#46; Adem&#225;s&#44; aumenta la amplitud y la frecuencia de la fibrilaci&#243;n ventricular &#40;FV&#41;&#44; incrementando las probabilidades de &#233;xito de la desfibrilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis de adrenalina por v&#237;a intravenosa e intra&#243;sea es de 0&#44;01 mg&#47;kg &#40;0&#44;1 ml&#47;kg de la diluci&#243;n al 1&#47;10&#46;000&#41;&#46; La dosis para la administraci&#243;n endotraqueal es 10 veces superior&#44; es decir&#44; 0&#44;1 mg&#47;kg &#40;0&#44;1 ml&#47;kg de la diluci&#243;n al 1&#47;1&#46;000&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 1-4</span>&#46; La misma dosis se repetir&#225; cada 3 a 5 min si persiste la PCR <span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Estudios muy recientes han puesto de manifiesto que dosis m&#225;s elevadas no mejoran la supervivencia ni la recuperaci&#243;n neurol&#243;gica en ni&#241;os que sufrieron una PCR <span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Amiodarona&#46;</span> Es un inhibidor no competitivo de los receptores adren&#233;rgicos que provoca un enlentecimiento de la conducci&#243;n AV&#44; prolonga el per&#237;odo refractario&#44; el intervalo QT y ensancha el QRS&#46; Es eficaz en el tratamiento de las taquicardias ventriculares &#40;TV&#41; y supraventriculares <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; siendo el antiarr&#237;tmico de primera elecci&#243;n en el tratamiento de la FV&#47;TV sin pulso refractarias a 3 choques el&#233;ctricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis es de 5 mg&#47;kg i&#46;v&#46;&#47;i&#46;o&#46; en bolo r&#225;pido en situaci&#243;n de PCR que se puede repetir cada 5 min&#44; hasta una dosis total acumulativa de 15 mg&#47;kg&#46; En pacientes con pulso se debe administrar con monitorizaci&#243;n ECG y lentamente &#40;en 15 a 20 min&#41; para prevenir la posible aparici&#243;n de hipotensi&#243;n&#46; En la FV&#47;TV sin pulso se administrar&#225; en bolo r&#225;pido&#46; Otros posibles efectos adversos son la bradicardia y la TV polim&#243;rfica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;torsades des pointes&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Atropina&#46;</span> El sulfato de atropina reduce el tono vagal&#44; acelera el ritmo sinusal y los marcapasos auriculares&#44; aumentando la conducci&#243;n AV&#44; por lo que aumenta la frecuencia card&#237;aca&#46; Las indicaciones de la atropina en la PCR pedi&#225;trica se reducen a la prevenci&#243;n y tratamiento de la bradicardia sintom&#225;tica secundaria a estimulaci&#243;n vagal y al bloqueo AV completo&#46; Como en la infancia la causa m&#225;s frecuente de bradicardia es la hipoxia&#44; la primera maniobra que hay que realizar es asegurar que la ventilaci&#243;n y oxigenaci&#243;n son adecuadas&#59; si a pesar de ello persiste la bradicardia severa&#44; debe utilizarse adrenalina&#44; ya que tiene efecto cronotr&#243;pico e inotr&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis de atropina recomendada es de 0&#44;02 mg&#47;kg&#46; Se puede administrar por v&#237;a intravenosa&#44; intra&#243;sea o endotraqueal&#46; La dosis m&#237;nima&#44; independientemente del peso del paciente&#44; es 0&#44;1 mg &#40;para evitar la bradicardia parad&#243;jica que producen las dosis bajas&#41; y la m&#225;xima de 0&#44;5 mg para los ni&#241;os y de 1 mg para los adolescentes&#46; La dosis puede repetirse a los 5 min&#44; hasta alcanzar una dosis total de 1 mg en el ni&#241;o y 2 mg en el adolescente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Bicarbonato s&#243;dico&#46;</span> Durante la PCR se produce una acidosis respiratoria y metab&#243;lica&#46; El mejor m&#233;todo de corregir esta acidosis mixta es conseguir una ventilaci&#243;n y circulaci&#243;n eficaces&#46; La administraci&#243;n de bicarbonato est&#225; muy controvertida en la RCP&#44; ya que puede tener efectos secundarios &#40;aumenta la acidosis intracelular&#44; desv&#237;a a la izquierda de la curva de disociaci&#243;n de la hemoglobina&#44; produce hipernatremia e hiperosmolaridad&#44; cambios r&#225;pidos del potasio intracelular y descensos de la calcemia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual se recomienda administrar bicarbonato en los casos de PCR prolongada &#40;&#62; 10 min&#41; y en la acidosis metab&#243;lica documentada &#40;pH &#60; 7&#44;10&#41;&#44; y repetirla cada 10 min de reanimaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n est&#225; indicado en la hiperpotasemia grave y en la intoxicaci&#243;n por antidepresivos tric&#237;clicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis de bicarbonato es de 1 mEq&#47;kg diluido al 1&#47;2 con suero fisiol&#243;gico&#44; por v&#237;a intravenosa o intra&#243;sea <span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; La adrenalina se inactiva en soluciones alcalinas por lo que no debe mezclarse nunca con bicarbonato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cloruro c&#225;lcico&#46;</span> Aunque la administraci&#243;n de calcio produce habitualmente un aumento de la fuerza contr&#225;ctil mioc&#225;rdica&#44; de las resistencias vasculares perif&#233;ricas y de la presi&#243;n arterial&#44; no ha demostrado mejorar los resultados de la RCP&#46; En el momento actual el calcio s&#243;lo est&#225; indicado cuando existe una hipocalcemia documentada&#44; hiperpotasemia&#44; hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizar&#225; cloruro c&#225;lcico&#44; ya que consigue niveles de calcio elemental r&#225;pidos y mantenidos&#46; La dosis recomendada es de 20 mg&#47;kg &#40;0&#44;2 ml de la soluci&#243;n de cloruro c&#225;lcico al 10 &#37;&#41; diluido al medio en suero fisiol&#243;gico e inyectado por v&#237;a intravenosa o intra&#243;sea en 10 a 20 s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Glucosa&#46;</span> S&#243;lo est&#225; indicada en caso de hipoglucemia documentada a dosis de 0&#44;5 a 1 g&#47;kg &#40;2 a 4 ml&#47;kg de glucosa al 25 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Lidoca&#237;na&#46;</span> Es un antiarr&#237;tmico que suprime los focos ect&#243;picos ventriculares&#46; Puede prevenir la aparici&#243;n de una fibrilaci&#243;n ventricular&#44; al aumentar su umbral&#44; pero no revertirla&#46; Es menos eficaz que la amiodarona en el tratamiento de FV&#47;TV sin pulso refractarias a la desfibrilaci&#243;n el&#233;ctrica <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Tambi&#233;n tiene indicaci&#243;n en el tratamiento de la extrasistolia y taquicardia ventriculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis inicial recomendada es 1 mg&#47;kg en bolo i&#46;v&#46; o i&#46;o&#46;&#44; que se puede repetir hasta una dosis m&#225;xima total de 3 mg&#47;kg&#46; Si es eficaz se seguir&#225; de una perfusi&#243;n a 20-50 mg&#47;kg&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Magnesio&#46;</span> Es un ani&#243;n intracelular que inhibe los canales del calcio&#44; produciendo relajaci&#243;n de la musculatura lisa&#46; &#218;nicamente est&#225; indicado en la hipomagnesemia documentada y en la TV polimorfa del tipo <span class="elsevierStyleItalic">torsades des pointes</span>&#46; La dosis es 25-50 mg&#47;kg i&#46;v&#46; en 10 a 20 min &#40;dosis m&#225;xima 2 g&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Procainamida&#46;</span> Es un antiarr&#237;tmico que enlentece la conducci&#243;n intraauricular&#44; aumenta el per&#237;odo refractario y disminuye la excitabilidad mioc&#225;rdica al prolongar los intervalos QRS y QT&#46; Es eficaz en el tratamiento de las taquicardias ventriculares y supraventriculares resistentes a otros antiarr&#237;tmicos&#44; con hemodin&#225;mica estable&#46; Es un potente vasodilatador&#44; por lo que puede producir hipotensi&#243;n arterial&#46; La dosis recomendada 15 mg&#47;kg i&#46;v&#46;&#44; administrados en 30-60 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Vasopresina&#46;</span> Actualmente no hay evidencia cient&#237;fica suficiente para recomendar la utilizaci&#243;n de la vasopresina en ni&#241;os en PCR&#44; ni sola ni junto con adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;quidos&#46;</span> La parada card&#237;aca secundaria a shock hipovol&#233;mico es m&#225;s frecuente en los ni&#241;os que en los adultos&#46; Sin embargo&#44; debe evitarse la administraci&#243;n indiscriminada de fluidos durante la RCP&#46; Las indicaciones de expansi&#243;n con volumen son&#58; la actividad el&#233;ctrica sin pulso y la sospecha de PCR producida o acompa&#241;ada por hipovolemia&#46; En esta situaci&#243;n es m&#225;s importante la cantidad que la calidad del fluido a administrar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las soluciones de cristaloides&#44; tales como el suero salino fisiol&#243;gico y el Ringer lactato producen una expansi&#243;n transitoria del volumen intravascular&#44; ya que s&#243;lo un 25 &#37; del volumen perfundido permanece en ese compartimento m&#225;s all&#225; de 30 min&#46; Los coloides como las gelatinas y los almidones proporcionan una expansi&#243;n m&#225;s r&#225;pida y duradera del espacio intravascular&#44; pero alteran la coagulaci&#243;n y no producen una mayor supervivencia que los cristaloides&#46; Est&#225;n indicados si fracasan 2 bolos consecutivos de cristaloides o junto con ellos en casos de hipotensi&#243;n profunda&#46; No deben utilizarse soluciones glucosadas que son hipot&#243;nicas&#44; producen hiperglucemia&#44; inducen diuresis osm&#243;tica e hipopotasemia y empeoran las posibles lesiones isqu&#233;micas cerebrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los vol&#250;menes de carga deben ser de 20 ml&#47;kg de una soluci&#243;n cristaloide administrada tan r&#225;pidamente como sea posible &#40;&#60;  20 min&#41;&#46; Si tras la reevaluaci&#243;n del paciente persisten los signos de shock&#44; se repetir&#225;n los bolos de l&#237;quidos&#46; La transfusi&#243;n de sangre est&#225; indicada en ni&#241;os con hemorragia aguda grave que persiste en shock hipovol&#233;mico tras la administraci&#243;n de 40 ml&#47;kg de cristaloides <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Monitorizaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de arritmias</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico del ritmo card&#237;aco durante una PCR en la infancia se puede realizar mediante la monitorizaci&#243;n del ECG con las palas del desfibrilador o con electrodos authoadhesivos conectados a un monitor de ECG o del desfibrilador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La monitorizaci&#243;n con las palas del desfibrilador es m&#225;s r&#225;pida pero impide realizar simult&#225;neamente el masaje card&#237;aco&#44; por lo que s&#243;lo se utilizar&#225; para el diagn&#243;stico inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sistem&#225;tica de diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante la PCR en la infancia el diagn&#243;stico de las arritmias debe ser r&#225;pido y sencillo&#46; El objetivo es clasificar el ritmo en uno de los grupos fundamentales de arritmias e inmediatamente determinar si ese ritmo es efectivo o no mediante la palpaci&#243;n de pulso arterial central y la determinaci&#243;n de presi&#243;n arterial&#46; No se debe perder tiempo en realizar un diagn&#243;stico electrocardiogr&#225;fico muy preciso&#46; Hay que recordar que la parada card&#237;aca se diagnostica por la ausencia de signos vitales y&#47;o pulso arterial central palpable &#40;independientemente del ritmo electrocardiogr&#225;fico&#41;&#46; Pero el tipo de ritmo que produce la PCR determinar&#225; el tratamiento farmacol&#243;gico y&#47;o el&#233;ctrico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sistem&#225;tica de diagn&#243;stico recomendada es la siguiente <span class="elsevierStyleSup">1</span> &#40;fig&#46; 13&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig15.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 13&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Identificaci&#243;n del ritmo durante la PCR&#46; Complejo QRS&#58; actividad el&#233;ctrica ventricular&#46; Onda P&#58; actividad el&#233;ctrica auricular&#46; Presencia de latidos prematuros&#46; Presencia de artefactos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> An&#225;lisis de los complejos QRS &#40;actividad el&#233;ctrica ventricular&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ausencia o presencia de complejos QRS&#58; si no hay complejos QRS el ritmo es una asistolia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Caracter&#237;sticas de los complejos QRS&#58; aunque existen algunas excepciones&#44; en el an&#225;lisis de los complejos QRS durante una PCR se debe considerar que&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Un complejo QRS ancho corresponde a un ritmo de origen ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Un complejo QRS estrecho corresponde a un ritmo supraventricular &#40;sinusal&#44; auricular o nodal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Frecuencia&#58; debe valorarse dependiendo de la edad del ni&#241;o&#44; ya que los valores normales van disminuyendo al aumentar la edad&#44; desde unos 140 lat&#46;&#47;min en el neonato a 70 lat&#46;&#47;min en el adolescente&#46; Por tanto una frecuencia de 70 lat&#46;&#47;min es bradicardia en un lactante de 1 mes y una frecuencia normal en un ni&#241;o de 10 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ritmo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Regular &#40;la distancia entre los complejos QRS es siempre la misma&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Irregular &#40;la distancia entre los complejos QRS es variable&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con este primer an&#225;lisis se valorar&#225; si el ni&#241;o tiene un ritmo ventricular o supraventricular&#44; si la frecuencia es normal o est&#225; en taquicardia o bradicardia&#44; y si el ritmo es regular o irregular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> An&#225;lisis de la onda P &#40;actividad el&#233;ctrica auricular&#41;&#58; en la onda P las caracter&#237;sticas fundamentales que hay que valorar durante una PCR son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Presencia &#40;ritmo auricular&#41; o ausencia &#40;ritmo no auricular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Acoplamiento de las ondas P y los complejos QRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Si a cada onda P le sigue un complejo QRS y siempre existe la misma distancia P-R el ritmo ser&#225; sinusal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Si existen ondas P &#40;auriculares&#41; y ondas QRS &#40;ventriculares&#41; que no est&#225;n acopladas el ritmo ser&#225; un bloqueo AV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Latidos prematuros o extras&#237;stoles&#58; Si existen complejos electrocardiogr&#225;ficos anormales se debe analizar&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Su origen&#58; ventricular &#40;ancho&#41;&#44; supraventricular &#40;estrecho&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si todos los extras&#237;stoles tienen igual morfolog&#237;a &#40;unifocales&#41; o diversa morfolog&#237;a &#40;multifocales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si son frecuentes o poco frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si son aislados o van varios seguidos &#40;en salvas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Si existen artefactos&#58; Durante la PCR y la RCP se pueden producir m&#250;ltiples artefactos&#46; Los m&#225;s importantes son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Desconexi&#243;n de los electrodos&#58; simula una asistolia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Movimientos&#58; simulan extras&#237;stoles o fibrilaci&#243;n ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Masaje card&#237;aco&#58; cada compresi&#243;n card&#237;aca puede dar imagen de un complejo ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen el an&#225;lisis del ECG va orientado a determinar&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Complejos QRS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No existen&#58; el ritmo es una asistolia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los complejos QRS son anchos&#58; el ritmo es ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Ritmo lento&#58; bradicardia ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Ritmo r&#225;pido&#58; taquicardia o fibrilaci&#243;n ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los complejos QRS son estrechos&#58; el ritmo es supraventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Ritmo lento&#58; bradicardia supraventricular &#40;sinusal&#44; auricular o nodal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Ritmo r&#225;pido&#58; taquicardia supraventricular &#40;sinusal&#44; auricular o nodal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Ondas P y acoplamiento P-R&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No existen ondas P&#58; el ritmo no es sinusal ni auricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Existen ondas P y est&#225;n acopladas con los complejos QRS&#58; ritmo sinusal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Existen ondas P pero no est&#225;n acopladas&#58; bloqueo AV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> &#191;Existen latidos prematuros&#63; &#191;C&#243;mo son&#63;&#58; anchos &#40;ventriculares&#41;&#44; estrechos &#40;supraventriculares&#41;&#44; unifocales o multifocales&#44; aislados o en salvas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> &#191;Existen o no artefactos&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> &#191;El ritmo es efectivo&#63; Existe o no pulso arterial palpable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Arritmias en la parada cardiorrespiratoria en ni&#241;os</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ritmos m&#225;s frecuentes en la PCR en la infancia son <span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Asistolia&#46; No existen complejos QRS &#40;fig&#46; 14&#41;&#46; El diagn&#243;stico de asistolia requiere la ausencia de actividad el&#233;ctrica en al menos 2 derivaciones electrocardiogr&#225;ficas&#46; Es la arritmia m&#225;s frecuente y con peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig16.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 14&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Asistolia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Bradicardia grave &#40;fig&#46; 15&#41;&#46; Se define como un ritmo lento menor de 60 lat&#46;&#47;min de origen ventricular &#40;bradicardia ventricular&#41;&#44; supraventricular &#40;bradicardia supraventricular&#41; o sinusal &#40;bradicardia sinusal&#41; con ausencia o disminuci&#243;n grave del pulso arterial central y&#47;o signos de hipoperfusi&#243;n tisular grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig17.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 15&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Bradicardia grave ventricular &#40;ritmo idioventricular&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Actividad el&#233;ctrica sin pulso o disociaci&#243;n electromec&#225;nica&#46; Se define como un ritmo organizado que no produce pulso arterial palpable&#46; Cualquier ritmo&#44; incluso un ritmo sinusal puede&#44; si no existe pulso arterial central palpable&#44; ser una actividad el&#233;ctrica sin pulso &#40;del concepto de actividad el&#233;ctrica sin pulso se excluyen la bradicardia severa y la taquicardia ventricular sin pulso&#41; &#40;fig&#46; 16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig18.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 16</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Actividad el&#233;ctrica &#40;organizada&#41; sin pulso con ritmo sinusal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Fibrilaci&#243;n ventricular&#46; Es un ritmo ventricular r&#225;pido desorganizado sin pulso arterial palpable &#40;fig&#46; 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig19.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 17&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Fibrilaci&#243;n ventricular&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Taquicardia ventricular sin pulso&#46; Es un ritmo ventricular r&#225;pido y organizado sin pulso arterial palpable&#46; Como no todas las taquicardias ventriculares producen PCR&#44; es esencial la valoraci&#243;n del pulso arterial central &#40;fig&#46; 18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig20.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 18&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Taquicardia ventricular&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Bloqueo AV completo&#46; Existe un ritmo auricular &#40;ondas P&#41; y un ritmo ventricular &#40;complejos QRS&#41; pero sin relaci&#243;n entre s&#237;&#46; No existe pulso arterial central palpable&#46; Hay que tener en cuenta que no todos los bloqueos AV completos producen PCR &#40;fig&#46; 19&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig21.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 19&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Bloqueo auriculoventricular completo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; La asistolia seguida de las bradiarritmias son las arritmias m&#225;s frecuentes en el ni&#241;o con PCR <span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La fibrilaci&#243;n ventricular&#44; que es el ritmo m&#225;s frecuente en el adulto&#44; es poco frecuente en el ni&#241;o &#40;&#60; 15 &#37; de los casos&#41; y ocurre fundamentalmente en portadores de cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y en adolescentes <span class="elsevierStyleSup">2&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La actividad el&#233;ctrica sin pulso &#40;AESP&#41; se produce por hipovolemia grave &#40;politraumatismos&#41;&#44; que es la causa m&#225;s frecuente&#44; hipovolemia relativa &#40;neumot&#243;rax a tensi&#243;n&#44; taponamiento peric&#225;rdico&#41;&#44; hipoxemia&#44; hipotermia&#44; hiperpotasemia e intoxicaciones <span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El bloqueo AV completo es muy poco frecuente en la infancia &#40;suele ser secundario a cirug&#237;a card&#237;aca&#44; cong&#233;nito o intoxicaci&#243;n por digital&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento el&#233;ctrico y farmacol&#243;gico de las arritmias en los ni&#241;os</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Pu&#241;opercusi&#243;n&#46;</span>  Si se diagnostica una fibrilaci&#243;n ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso y no est&#225; disponible inmediatamente un desfibrilador se puede aplicar un golpe seco en la regi&#243;n precordial <span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Desfibrilaci&#243;n&#46;</span> La descarga el&#233;ctrica inmediata es el tratamiento de elecci&#243;n en la fibrilaci&#243;n ventricular y en la taquicardia ventricular sin pulso&#46; La energ&#237;a recomendada actualmente es de 4 J&#47;kg <span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; m&#225;s elevada que en la recomendaciones previas&#46; Aunque se desconoce cu&#225;l es la energ&#237;a &#243;ptima en ni&#241;os&#44; se ha observado que energ&#237;as de hasta 9 J&#47;kg tienen efectos secundarios insignificantes&#46; La descarga el&#233;ctrica produce una despolarizaci&#243;n simult&#225;nea de todas las fibras mioc&#225;rdicas&#44; permitiendo que los focos altos tomen el mando del ritmo card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de la desfibrilaci&#243;n viene resumida en la tabla 3&#46; La posici&#243;n de las palas viene recogida en la figura 20&#46; Si no se dispone de palas pedi&#225;tricas se pueden utilizar en los lactantes las palas de adulto suficientemente separadas o una en la parte anterior del t&#243;rax y otra en la espalda <span class="elsevierStyleSup"> 21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491tab22.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig23.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 20&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Posici&#243;n de las palas para desfibrilar&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los desfibriladores de onda bif&#225;sica son tan eficaces como los de onda monof&#225;sica entregando menos energ&#237;a y provocando menor disfunci&#243;n mioc&#225;rdica tras la descarga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios recientes han demostrado que los desfibriladores semiautom&#225;ticos &#40;DESA&#41;&#44; son capaces de reconocer ritmos desfibrilables y no desfibrilables en ni&#241;os con una sensibilidad y especificidad muy elevadas <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; motivo por el que actualmente se aconseja su uso en ni&#241;os mayores de 1 a&#241;o <span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Idealmente&#44; en ni&#241;os entre 1 y 8 a&#241;os&#44; deber&#237;a usarse un modelo de DESA que haya sido probado en ni&#241;os y que incorpore un atenuador de energ&#237;a que transforme los 150-200 J que habitualmente entregan en adultos&#44; en 50-75 J&#46; Si este dispositivo no est&#225; disponible&#44; utilizar uno de adultos&#46; Actualmente no existen evidencias ni a favor ni en contra del uso del DESA en ni&#241;os menores de 1 a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos&#46;</span> Los f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos durante la PCR en ni&#241;os s&#243;lo est&#225;n indicados en la fibrilaci&#243;n ventricular y taquicardia ventricular sin pulso refractarias a tratamiento el&#233;ctrico&#46; En esta situaci&#243;n el f&#225;rmaco de elecci&#243;n ser&#225; la amiodarona en dosis de 5 mg&#47;kg i&#46;v&#46; Esta recomendaci&#243;n se basa en un estudio realizado en adultos con fibrilaci&#243;n ventricular extrahospitalaria en el que la administraci&#243;n de amiodarona consigui&#243; una mayor supervivencia al ingreso en el hospital con respecto al grupo placebo&#44; aunque finalmente&#44; no hubo una mayor supervivencia al alta hospitalaria <span class="elsevierStyleSup"> 23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Marcapasos&#46;</span> La implantaci&#243;n de un marcapasos externo o interno s&#243;lo es eficaz en casos de bloqueo AV o disfunci&#243;n sinusal refractarios al tratamiento farmacol&#243;gico <span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se pueden utilizar marcapasos endocavitarios&#44; transtor&#225;cicos o transcut&#225;neos &#40;siendo estos &#250;ltimos los m&#225;s utilizados en situaci&#243;n de PCR&#41; <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En los ni&#241;os menores de 15 kg deben utilizarse electrodos peque&#241;os&#44; aunque requieren una mayor intensidad para conseguir la captura&#44; y en los mayores de 15 kg&#44; electrodos de adultos&#46; El electrodo negativo se colocar&#225; en la parte anterior del t&#243;rax sobre el estern&#243;n y el positivo en la espalda o&#44; si no es posible en la regi&#243;n infraclavicular derecha&#46; El marcapasos se puede programar en ventricular fijo asincr&#243;nico o mejor en VVI &#40;inhibici&#243;n ventricular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolos de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ritmos card&#237;acos que provocan la PCR se dividen en dos grupos&#58; ritmos no desfibrilables &#40;asistolia&#44; bradicardia grave y actividad el&#233;ctrica sin pulso&#41; y ritmos desfibrilables &#40;fibrilaci&#243;n ventricular y taquicardia ventricular sin pulso&#41;&#46; La principal diferencia entre ambos tipos de ritmos es el requerimiento de desfibrilaci&#243;n inmediata en los segundos&#46; El resto de intervenciones&#58; masaje card&#237;aco&#44; control de la v&#237;a a&#233;rea&#44; ventilaci&#243;n con ox&#237;geno&#44; acceso vascular&#44; administraci&#243;n de adrenalina&#44; y diagn&#243;stico y tratamiento de factores reversibles que causaron la PCR o favorecen la persistencia de la misma&#44; son comunes a ambos grupos&#46; En la figura 21 se expone el algoritmo unificado de RCP avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491tab24.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 21&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Algoritmo unificado de la RCP avanzada en ni&#241;os&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las intervenciones que m&#225;s contribuyen a mejorar la supervivencia de la PCR en ni&#241;os son el masaje card&#237;aco y la ventilaci&#243;n precoz con ox&#237;geno y la desfibrilaci&#243;n precoz en caso de ritmos desfibrilables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ritmos no desfibrilables</span> &#40;fig&#46; 22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491tab25.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 22&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Algoritmo de tratamiento de los ritmos no desfibrilables &#40;asistolia&#44; actividad el&#233;ctrica sin pulso y bradicardia grave&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Asistolia&#58; el tratamiento consiste en realizar las maniobras de RCP durante 2 min y administrar adrenalina 0&#44;01 mg en bolo i&#46;v&#46;&#47;i&#46;o&#46; cada 3 a 5 min&#46; Despu&#233;s de cada dosis de adrenalina&#44; realizar RCP durante 2 min&#44; descartando simult&#225;neamente posibles causas reversibles &#40;4 &#34;Hs&#34; y 4 &#34;Ts&#34;&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; comprobar el ritmo en el monitor&#59; palpar el pulso &#250;nicamente si aparece en el monitor un ritmo organizado&#44; si no hay pulso o es dudoso&#44; reanudar inmediatamente las maniobras de RCP y continuar con el protocolo correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Actividad el&#233;ctrica sin pulso &#40;AESP&#41;&#58; el manejo de esta situaci&#243;n requiere&#44; adem&#225;s de las maniobras de RCP optimizadas y la inyecci&#243;n de adrenalina&#44; el diagn&#243;stico y tratamiento r&#225;pido de la causa subyacente&#46; Si se sospecha hipovolemia administrar una carga de cristaloides de 20 ml&#47;kg i&#46;v&#46;&#47;i&#46;o&#46; tras la inyecci&#243;n de adrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Bradicardia grave&#58; la bradicardia en el ni&#241;o se debe habitualmente a hipoxia&#44; acidosis e hipotensi&#243;n grave&#44; y puede evolucionar r&#225;pidamente a la PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si se trata de una bradicardia con compromiso cardiorrespiratorio&#44; el primer paso es ventilar con ox&#237;geno al 100 &#37;&#46; Si la bradicardia es causada por estimulaci&#243;n vagal administrar adem&#225;s atropina 0&#44;02 mg&#47;kg i&#46;v&#46;&#47;i&#46;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si no responde cl&#237;nicamente y la frecuencia es &#60; 60 lat&#46;&#47;min&#44; el tratamiento es el mismo que el de la asistolia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si persiste la bradicardia comprobar que el paciente est&#225; bien intubado y ventilado con ox&#237;geno al 100 &#37; y que la v&#237;a venosa est&#225; permeable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si la bradicardia persiste o responde s&#243;lo transitoriamente y no est&#225; en situaci&#243;n de PCR&#44; considerar una perfusi&#243;n de adrenalina a partir de 0&#44;1 mg&#47;kg&#47;min o de isoproterenol 0&#44;01-0&#44;5 mg&#47;kg&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El marcapasos endocavitario o externo s&#243;lo es &#250;til en los casos de bloqueo AV o disfunci&#243;n del nodo sinusal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la PCR de larga duraci&#243;n &#40;&#62; 10 min&#41; considerar bicarbonato 1 mEq&#47;kg en bolo i&#46;v&#46;&#47;i&#46;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ritmos desfibrilables</span> &#40;fig&#46; 23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491tab26.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 23&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Algoritmo de tratamiento de los ritmos desfibrilables &#40;fibrilaci&#243;n ventricular y taquicardia ventricular sin pulso&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Desfibrilar&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si el ni&#241;o presenta una parada card&#237;aca presenciada&#44; est&#225; monitorizado&#44; el ritmo es una FV o una TV y el desfibrilador no est&#225; inmediatamente disponible&#44; se puede aplicar un golpe precordial&#46; Si no est&#225; monitorizado&#44; iniciar las maniobras de RCP con una relaci&#243;n compresi&#243;n&#58;ventilaci&#243;n de 15&#58;2 hasta tener el monitor-desfibrilador disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si presenta FV&#47;TV sin pulso palpable y est&#225; disponible el desfibrilador se debe administrar un choque de 4 J&#47;kg de energ&#237;a monof&#225;sica o bif&#225;sica&#44; o con la energ&#237;a programada si se trata de un DESA y es un ni&#241;o mayor de 1 a&#241;o de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Masaje y ventilaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; A continuaci&#243;n&#44; independientemente del ritmo resultante en el monitor y sin palpar el pulso&#44; reiniciar inmediatamente las maniobras de RCP &#40;15&#58;2&#41; comenzando por el masaje card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Intubar en menos de 30 s y canalizar una v&#237;a intravenosa o intra&#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tras 2 min de RCP&#44; comprobar brevemente el ritmo en el monitor&#46; Las probabilidades de &#233;xito de la segunda descarga el&#233;ctrica son mucho mayores si van precedidas de 2 min de RCP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Si la FV&#47;TV persiste&#44; desfibrilar con un nuevo choque de 4 J&#47;kg y reanudar inmediatamente la RCP&#46; Tras los 2 min de RCP&#44; comprobar brevemente el ritmo en el monitor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Si la FV&#47;TV persiste tras el segundo choque&#44; administrar una dosis de adrenalina de 0&#44;01 mg i&#46;v&#46;&#47;i&#46;o&#46; o 0&#44;1 mg endotraqueal si no se ha conseguido un acceso vascular y el paciente est&#225; intubado&#44; y aplicar sin demora un tercer choque de 4 J&#47;kg&#44; a continuaci&#243;n reiniciar inmediatamente la RCP durante 2 min y seguidamente comprobar brevemente el ritmo en el monitor&#46; Repetir la misma dosis de adrenalina cada 3 a 5 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Si despu&#233;s del tercer choque la FV&#47;TV persiste&#44; administrar amiodarona 5 mg&#47;kg en bolo i&#46;v&#46;&#47;i&#46;o&#46; y aplicar un cuarto choque de 4 J&#47;kg&#59; a continuaci&#243;n reiniciar inmediatamente la RCP durante 2 min y seguidamente comprobar brevemente el ritmo en el monitor&#46; La lidoca&#237;na &#40;1 mg&#47;kg&#41; es una alternativa a la amiodarona si no se dispone de ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Si la FV&#47;TV persiste continuar con la secuencia&#58; f&#225;rmaco-choque-RCP-comprobar ritmo en el monitor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los f&#225;rmacos se administran durante el breve per&#237;odo de an&#225;lisis del ritmo en el monitor&#44; justo antes de la desfibrilaci&#243;n&#44; para que sean movilizados en la circulaci&#243;n por el masaje card&#237;aco que sigue inmediatamente a la desfibrilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si durante los 2 min de RCP se observa un ritmo organizado en el monitor&#44; no suspender las maniobras&#44; excepto si hay signos de recuperaci&#243;n de los signos vitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si tras los 2 min de RCP que siguen a cada descarga aparece en el monitor un ritmo organizado&#44; palpar el pulso&#44; si no hay pulso o es dudoso&#44; reanudar inmediatamente las maniobras de RCP y aplicar el protocolo correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En la FV&#47;TV persistente&#44; durante los 2 min de RCP comprobar que el masaje card&#237;aco produce pulso&#44; que los electrodos est&#225;n correctamente colocados&#44; que el paciente est&#225; bien intubado y ventilado con ox&#237;geno al 100 &#37;&#44; que la v&#237;a venosa est&#225; permeable y descartar las posibles causas de refractariedad al tratamiento &#40;4 &#34;Hs&#34; y 4 &#34;Ts&#34;&#41; mediante la exploraci&#243;n f&#237;sica y solicitando las pruebas de laboratorio correspondientes &#40;gasometr&#237;a&#44; hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si la desfibrilaci&#243;n tuvo &#233;xito pero la FV&#47;TV recurre&#44; reiniciar las maniobras de RCP&#44; administrar amiodarona 5 mg&#47;kg i&#46;v&#46;&#47;i&#46;o&#46; y desfibrilar de nuevo&#46; Comenzar con una perfusi&#243;n de amiodarona&#46; La dosis m&#225;xima es de 15 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de otras arritmias que requieren asistencia urgente</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen otras arritmias en el ni&#241;o que&#44; aunque no producen PCR&#44; pueden causar inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Requieren un tratamiento urgente&#44; pero generalmente da tiempo a consultar a un especialista&#44; cardi&#243;logo o intensivista&#46; La inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;ver cap&#237;tulo reconocimiento ni&#241;o con riesgo PCR&#41; incluye&#44; si no se controla su causa&#44; alteraciones cada vez m&#225;s importantes&#44; de la frecuencia card&#237;aca &#40;taquicardia moderada&#44; intensa y finalmente bradicardia&#41;&#44; pulso &#40;pulso perif&#233;rico d&#233;bil&#44; posteriormente ausente y finalmente pulso central d&#233;bil y ausente&#41;&#44; perfusi&#243;n perif&#233;rica &#40;alteraci&#243;n ligera y finalmente mala perfusi&#243;n&#41;&#44; relleno capilar &#40;&#62; 2 s y finalmente &#62; 5 s&#41;&#44; presi&#243;n arterial &#40;normal y finalmente hipotensi&#243;n&#41; y del nivel de conciencia &#40;obnubilado&#44; estuporoso y finalmente coma&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Taquicardias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Taquicardias con QRS estrecho&#46;</span> Son taquicardias con QRS &#60; 0&#44;08 s &#40;probablemente supraventriculares&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Taquicardia sinusal</span> &#40;fig&#46; 16&#41;&#46; Diagn&#243;stico&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Complejo QRS estrecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ondas P presentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La frecuencia card&#237;aca var&#237;a con la actividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Intervalo RR variable con PR constante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Frecuencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Lactantes&#58; generalmente  &#60; 220 lat&#46;&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Ni&#241;os&#58; generalmente &#60; 180 lat&#46;&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No suele producir repercusi&#243;n hemodin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento de la causa que la produce&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Sedaci&#243;n si existe agitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Analgesia si se sospecha u objetiva dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Correcci&#243;n de la hipovolemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Antit&#233;rmicos si existe fiebre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Taquicardias supraventriculares no sinusales &#40;TSV&#41;</span> &#40;fig&#46; 24&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>  Diagn&#243;stico&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491fig27.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 24&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Taquicardia supraventricular&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Complejo QRS estrecho generalmente &#40;excepto cuando hay conducci&#243;n aberrante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ondas P ausentes o anormales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La frecuencia card&#237;aca no cambia con la actividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cambios bruscos de frecuencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Frecuencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Lactantes&#58; generalmente  &#62; 220 lat&#46;&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Ni&#241;os&#58; generalmente &#62; 180 lat&#46;&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Puede producir repercusi&#243;n hemodin&#225;mica dependiendo de la frecuencia&#44; duraci&#243;n y situaci&#243;n de base&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento <span class="elsevierStyleSup">25-29</span>&#58; Aunque existen varios tipos de TSV con distinto origen&#44; pron&#243;stico y terap&#233;utica de mantenimiento&#44; el abordaje terap&#233;utico inicial debe ser com&#250;n a todas ellas&#46; Siempre hay que asegurar la v&#237;a a&#233;rea&#44; ventilaci&#243;n y circulaci&#243;n&#44; administrar ox&#237;geno y canalizar una v&#237;a venosa para la administraci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; e identificar y tratar las posibles causas &#40;hipoxemia&#44; hipovolemia&#44; hipertermia&#44; hipo o hiperpotasemia&#44; neumot&#243;rax&#44; taponamiento&#44; intoxicaciones&#41;&#46; Solicitar consulta precozmente a un cardi&#243;logo pedi&#225;trico o un m&#233;dico con experiencia en arritmias pedi&#225;tricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de tratamiento inicial de la taquicardia con complejo QRS estrecho en la infancia viene recogido en la figura 25&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491tab28.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 25&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Algoritmo de tratamiento de la taquicardia con complejo QRS estrecho&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Taquicardia con complejo QRS estrecho con repercusi&#243;n hemodin&#225;mica leve &#40;estable&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Maniobras vagales &#40;maniobra de Valsalva&#44; aplicaci&#243;n de pa&#241;os helados en la cara&#44; estimulaci&#243;n del v&#243;mito&#41;&#46; Debe evitarse la presi&#243;n sobre los globos oculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Si estas maniobras fracasan&#58; adenosina &#40;0&#44;1 mg&#47;kg&#44; m&#225;ximo 6 mg&#41; o ATP &#40;0&#44;3 mg&#47;kg&#41; en bolo intravenoso r&#225;pido seguida de un bolo de suero fisiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Si fracasa o recidiva&#58; adenosina &#40;0&#44;2 mg&#47;kg&#44; m&#225;ximo 12 mg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Si fracasa o recidiva&#58; adenosina &#40;0&#44;2 mg&#47;kg&#44; m&#225;ximo 12 mg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Si la taquicardia persiste&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si el ni&#241;o est&#225; estable&#58; amiodarona &#40;5 mg&#47;kg en 10-20 min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si el ni&#241;o se encuentra cl&#237;nicamente inestable&#58; cardioversi&#243;n sincronizada con sedaci&#243;n previa comenzando con 0&#44;5-1J&#47;kg&#46; Si no revierte utilizar una segunda dosis de 2 J&#47;kg&#46; Si no cede valorar otros antiarr&#237;tmicos&#58; amiodarona &#40;5 mg&#47;kg&#41; o procainamida &#40;15 mg&#47;kg i&#46;v&#46;&#41; antes de una tercera cardioversi&#243;n&#46; En general amiodarona y procainamida no deber&#237;an administrarse conjuntamente ya que su combinaci&#243;n aumenta el riesgo de hipotensi&#243;n y arritmias ventriculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Taquicardia con complejo QRS estrecho y repercusi&#243;n hemodin&#225;mica importante &#40;inestable&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Cardioversi&#243;n sincronizada&#44; con sedaci&#243;n previa&#44; comenzando con 0&#44;5-1 J&#47;kg&#46; Aumentar a 2 J&#47;kg si es necesaria una segunda descarga&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Si no cede&#44; valorar&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Adenosina &#40;0&#44;1-0&#44;2 mg&#47;kg&#41;&#46; Si no cede valorar&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Amiodarona &#40;5 mg&#47;kg en 10-20 min&#41; o procainamida &#40;15 mg&#47;kg en 30 a 60 min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Taquicardias con complejo QRS ancho&#46;</span> Son taquicardias con complejo QRS &#62; 0&#44;08 s &#40;probablemente ventriculares&#41; &#40;fig&#46; 18&#41;&#46; El tratamiento viene recogido en la figura 26&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n04-13092491tab29.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 26&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Algoritmo de tratamiento de la taquicardia con complejo QRS ancho&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Taquicardia con complejo QRS ancho con repercusi&#243;n hemodin&#225;mica leve &#40;estable&#41;&#46;</span> En ni&#241;os la taquicardia con complejo QRS ancho es m&#225;s frecuente que sea supraventricular con conducci&#243;n aberrante que ventricular por lo que si el ni&#241;o est&#225; estable podr&#237;a ser inicialmente tratada como una TSV&#44; es decir con maniobras vagales y adenosina&#46; Si estas medidas no son efectivas o se considera que se trata de un ritmo ventricular se puede utilizar uno de los siguientes f&#225;rmacos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Amiodarona&#58; 5 mg&#47;kg en 10 a 20 min&#46; Se puede repetir sucesivas dosis hasta un m&#225;ximo de 15 mg&#47;kg&#46; Parar la infusi&#243;n si bradicardia&#44; hipotensi&#243;n&#44; o desarrollo de taquicardia en <span class="elsevierStyleItalic">torsades des pointes</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Procainamida&#58; 15 mg&#47;kg i&#46;v&#46; en 30 a 60 min&#46; Parar la infusi&#243;n si el complejo QRS se ensancha m&#225;s del 50 &#37; del basal o hipotensi&#243;n&#46; No usar conjuntamente con amiodarona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si fracasa&#58; cardioversi&#243;n sincronizada 0&#44;5-2 J&#47;kg&#46; Utilizar inicialmente si existe repercusi&#243;n hemodin&#225;mica&#44; se produce insuficiencia card&#237;aca grave o deterioro durante el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Taquicardia con complejo QRS ancho con repercusi&#243;n hemodin&#225;mica importante &#40;inestable&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Cardioversi&#243;n sincronizada en energ&#237;as crecientes de 0&#44;5 a 2 J&#47;kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Si fracasa valorar antiarr&#237;tmicos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Amiodarona&#58; 5 mg&#47;kg en 10 a 20 min <span class="elsevierStyleItalic"> o</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Procainamida&#58; 15 mg&#47;kg i&#46;v&#46; en 30 a 60 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Sulfato de magnesio&#58; 25-50 mg&#47;kg i&#46;v&#46; en 10 a 20 min&#46; M&#225;xima dosis 2 g&#46; Est&#225; indicado espec&#237;ficamente en un tipo de taquicardia ventricular polimorfa poco frecuente en la infancia denominada <span class="elsevierStyleItalic"> torsades des pointes</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46; L&#243;pez-Herce Cid&#46;<br></br> Secci&#243;n de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;<br></br> Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> Dr&#46; Castelo&#44; 47&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br><br></br> Recibido en abril de 2006&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en &#63;&#63;&#63;&#63; de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1695-4033(06)70207-7

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	769	25	794
2024 Octubre	7323	305	7628
2024 Septiembre	5955	203	6158
2024 Agosto	5346	218	5564
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2024 Abril	5814	274	6088
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2024 Enero	5754	228	5982
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2023 Julio	4236	221	4457
2023 Junio	4798	245	5043
2023 Mayo	5093	237	5330
2023 Abril	3379	332	3711
2023 Marzo	3708	232	3940
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2023 Enero	2334	193	2527
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2022 Julio	1928	190	2118
2022 Junio	2066	207	2273
2022 Mayo	2338	239	2577
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2022 Marzo	2130	263	2393
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2022 Enero	1703	237	1940
2021 Diciembre	1468	162	1630
2021 Noviembre	2251	196	2447
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2021 Julio	1988	283	2271
2021 Junio	2768	359	3127
2021 Mayo	2710	305	3015
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2020 Julio	3480	282	3762
2020 Junio	3308	343	3651
2020 Mayo	3307	371	3678
2020 Abril	2931	318	3249
2020 Marzo	2670	256	2926
2020 Febrero	2564	253	2817
2020 Enero	2406	247	2653
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2017 Abril	1654	29	1683
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2013 Noviembre	370	24	394
2013 Octubre	355	38	393
2013 Septiembre	337	31	368
2013 Agosto	394	69	463
2013 Julio	195	29	224
2013 Junio	8	3	11
2013 Mayo	13	2	15
2013 Abril	12	2	14
2013 Marzo	20	4	24
2013 Febrero	96	0	96
2013 Enero	598	2	600
2012 Diciembre	517	4	521
2012 Noviembre	410	3	413
2012 Octubre	950	2	952
2012 Septiembre	213	0	213
2012 Agosto	2	1	3
2006 Septiembre	24255	0	24255

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