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de nuestro centro&#44; describiendo la epidemiolog&#237;a&#44; el mecanismo de la lesi&#243;n&#44; las pruebas diagn&#243;sticas realizadas&#44; el tratamiento&#44; la evoluci&#243;n y el destino al alta de estos pacientes&#46; Como objetivo secundario nos propusimos determinar si la realizaci&#243;n precoz de la traqueostom&#237;a permite disminuir el tiempo de estancia en la UCIP de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo de cohortes&#46; Se incluyeron todos los pacientes ingresados en nuestra UCIP con el diagn&#243;stico de lesi&#243;n medular aguda entre enero de 1992 y octubre de 2004&#46; No se excluy&#243; ning&#250;n paciente&#46; La recogida de los datos se obtuvo mediante la revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogi&#243; la edad del paciente&#44; el mecanismo de la lesi&#243;n&#44; el tiempo hasta la llegada a nuestro centro y la cl&#237;nica inicial&#46; Se revisaron las exploraciones de neuroimagen realizadas &#40;tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93; y&#47;o resonancia magn&#233;tica &#91;RM&#93;&#41; y el tiempo transcurrido desde la lesi&#243;n y respecto al tratamiento se investig&#243; la administraci&#243;n de metilprednisolona&#44; la realizaci&#243;n de radiolog&#237;a intervencionista o cirug&#237;a y las horas desde la lesi&#243;n&#44; as&#237; como el destino del paciente al alta de nuestro centro y el soporte que precis&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 16 pacientes incluidos en el estudio el 75 &#37; &#40;12&#41; fueron varones&#44; con edades al ingreso comprendidas entre las pocas horas de vida y los 19 a&#241;os y 8 meses &#40;media 10 a&#241;os&#41;&#46; Los d&#237;as de ingreso en la UCIP oscilaron entre 12 h y 6 a&#241;os y 9 d&#237;as &#40;mediana 37 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 4 casos &#40;25 &#37;&#41; la causa de la lesi&#243;n medular fue un traumatismo obst&#233;trico que se present&#243; cl&#237;nicamente como depresi&#243;n respiratoria neonatal inmediata con tetraparesia en 3 casos y tetraplej&#237;a en el restante &#40;tabla 1&#41;&#46; En los 4 casos la lesi&#243;n fue cervical y en la neuroimagen se objetiv&#243; en 2 casos una hemorragia intramedular&#44; una secci&#243;n medular y una hemisecci&#243;n&#46; En los 4 casos se realiz&#243; traqueostom&#237;a entre los 2 y los 10 meses de vida&#46; El tiempo de ingreso en la Unidad en el primer caso&#44; acontecido en 1994&#44; fue de 6 a&#241;os mientras que en los restantes&#44; que sucedieron a partir de 2002&#44; fue en promedio de 153 d&#237;as&#46; Uno de ellos falleci&#243; a los 8 meses de vida y los tres restantes se encuentran en su domicilio con ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091487tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091487tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En siete de los casos &#40;43&#44;7 &#37;&#41; la causa fue traum&#225;tica&#58; 3 accidentes de motocicleta&#44; dos de tr&#225;fico&#44; un atropello y otro se precipit&#243;&#46; Las edades estuvieron comprendidas entre los 11 y los 19 a&#241;os&#44; excepto en un lactante de 10 meses que viajaba en el asiento trasero de un autom&#243;vil&#46; Permanecieron ingresados en la UCIP entre 12 h y 54 d&#237;as&#46; El diagn&#243;stico inicial fue radiol&#243;gico en 5 casos y en los otros dos cl&#237;nico&#44; al disminuir la sedaci&#243;n-curarizaci&#243;n que llevaban desde el hospital de origen&#46; La localizaci&#243;n de la lesi&#243;n fue cervical en 5 pacientes &#40;4 en C7 y 1 en C1&#41; y lumbar &#40;2 casos&#41;&#46; Dos casos se trataron con metilprednisolona antes de las 6 h de la lesi&#243;n&#46; En 2 pacientes se practic&#243; traqueostom&#237;a a los 11 y 13 d&#237;as de ingreso &#40;ambos con lesi&#243;n cervical&#41;&#46; Dos de los pacientes han fallecido&#44; dos se encuentran en un centro sociosanitario y tres en su domicilio &#40;precisan ventiloterapia&#44; silla de ruedas y caminador&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La causa malformativa incluye 2 pacientes &#40;12&#44;5 &#37;&#41; afectados de una malformaci&#243;n arteriovenosa medular de localizaci&#243;n C2-C6 en un caso y D6 en el otro&#46; El primero se present&#243; con cervicalgia que precedi&#243; a la tetraplej&#237;a mientras que en el segundo el s&#237;ntoma inicial fue dolor en el hombro que fue seguido por paraparesia&#46; A ambos se les administr&#243; metilprednisolona entre las 9 y las 19 h de la lesi&#243;n y se realiz&#243; radiolog&#237;a intervencionista al cuarto d&#237;a &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; Se realiz&#243; traqueostom&#237;a al paciente con lesi&#243;n cervical a los 19 d&#237;as de ingreso&#46; Ambos residen en su casa&#44; uno de ellos con ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091487fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">RM&#58; malformaci&#243;n vascular medular&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091487fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Arteriograf&#237;a&#58; malformaci&#243;n arteriovenosa&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En 3 pacientes &#40;18&#44;7 &#37;&#41; la cl&#237;nica se present&#243; en el postoperatorio inmediato de una cirug&#237;a de columna &#40;1 cervical y 2 dorsales&#41;&#46; Los 3 pacientes recibieron tratamiento con metilprednisolona&#44; dos de ellos en las primeras 6 h y en un caso al cuarto d&#237;a se procedi&#243; a la retirada del material ort&#233;sico&#46; Se realiz&#243; traqueostom&#237;a a 2 pacientes a los 10 y 31 d&#237;as&#46; Uno de ellos falleci&#243; en un centro sociosanitario a los 2 a&#241;os de la lesi&#243;n&#46; Los otros residen en su domicilio con la ayuda de una silla de ruedas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 16 pacientes recogidos el 56&#44;2 &#37; fueron traqueostomizados &#40;media 68 d&#237;as despu&#233;s de la lesi&#243;n&#59; mediana 31 d&#237;as&#41;&#46; Existe una correlaci&#243;n positiva entre el tiempo hasta la realizaci&#243;n de la traqueostom&#237;a y los d&#237;as de estancia en UCIP &#40;r &#61; 0&#44;985&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; como se muestra en la figura 3&#46; De este an&#225;lisis se han excluido 3 pacientes&#46; Dos de los casos fueron traqueostomizados precozmente pero no pudieron ser remitidos a su domicilio por problemas sociales&#46; El restante fue dado de alta de UCIP sin traqueostom&#237;a pero la precis&#243; tras una sobreinfecci&#243;n respiratoria posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091487tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Correlaci&#243;n entre el tiempo hasta la realizaci&#243;n de la traqueostom&#237;a y los d&#237;as de estancia en UCIP&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la evoluci&#243;n&#44; el 25 &#37; &#40;4&#41; han fallecido&#44; dos residen en un centro sociosanitario y 10 &#40;el 83 &#37; de los supervivientes&#41; en su domicilio&#44; cuatro con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La lesi&#243;n medular aguda en la edad pedi&#225;trica es una entidad de escasa frecuencia de manera que supone entre el 2 y el 10 &#37; del total de lesiones medulares <span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;7&#44;8</span>&#46; Es posible que la incidencia real de estas lesiones sea mayor debido a casos no recogidos por su fallecimiento en el lugar del accidente o durante el transporte hacia el centro hospitalario <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En nuestro estudio&#44; de acuerdo con lo indicado en la literatura especializada&#44; el sexo masculino y los adolescentes son los que globalmente resultan m&#225;s afectados <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones medulares obst&#233;tricas se han descrito en 1&#58;60&#46;000 partos y suelen producirse a nivel cervical <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Representan el 10-15 &#37; de las lesiones medulares en la edad pedi&#225;trica <span class="elsevierStyleSup">1</span> &#40;el 25 &#37; en nuestra serie&#41;&#46; El pron&#243;stico es malo y la mortalidad se&#241;alada en la literatura m&#233;dica se encuentra entre el 40 y el 50 &#37;&#44; siendo en nuestro grupo de pacientes del 25 &#37;&#46; La mayor&#237;a de los supervivientes van a precisar ventilaci&#243;n mec&#225;nica <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s all&#225; del per&#237;odo neonatal el mecanismo m&#225;s frecuente es el traumatismo&#44; como ocurre en 7 de los 12 casos restantes&#44; con un claro predominio de los adolescentes en este grupo &#40;edad media de 14 a&#241;os&#41;&#46; Aunque en la literatura especializada se describen cifras de hasta el 20 &#37; de las lesiones causadas durante la pr&#225;ctica deportiva&#44; en nuestra serie no se encuentra ning&#250;n caso <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico de la lesi&#243;n medular es recomendable una historia cl&#237;nica completa detallando las caracter&#237;sticas del accidente junto con una exploraci&#243;n minuciosa en la que el dolor cervical&#44; la ausencia de reflejos osteotendinosos&#44; la p&#233;rdida del tono de los esf&#237;nteres y la bradicardia y la hipotensi&#243;n como expresi&#243;n del fallo del tono simp&#225;tico nos deben poner sobreaviso <span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span>&#46; Pero el examen no siempre es posible por la edad del paciente o la sedoanalgesia administrada antes de la llegada a nuestro centro y en tal caso debemos ayudarnos de la radiolog&#237;a <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Es esencial obtener radiograf&#237;as de la columna en las proyecciones anteroposterior&#44; lateral y oblicua <span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span>&#46; Su sensibilidad para la detecci&#243;n de fracturas se sit&#250;a entre el 79 y el 85 &#37; mientras que la sensibilidad de la TC alcanza el 94 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>&#46; La m&#233;dula espinal&#44; el disco y los ligamentos se visualizan mejor en la RM <span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;8</span>&#46; Su importancia est&#225; en la identificaci&#243;n de problemas reparables en los pacientes con d&#233;ficit neurol&#243;gico incompleto y en que aporta informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;2&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la lesi&#243;n medular aguda suele ser conservador <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El &#250;nico f&#225;rmaco que parece reducir el edema y limitar la necrosis medular son los corticoides&#46; Seg&#250;n algunos estudios si se administran antes de las 8 h pueden mejorar el pron&#243;stico neurol&#243;gico aunque no disminuyen la mortalidad <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Fueron administrados a 6 pacientes de nuestra serie&#46; Y respecto a la descompresi&#243;n quir&#250;rgica medular aunque emp&#237;ricamente parece justificada pocos estudios la han encontrado m&#225;s eficaz que la demorada <span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span>&#46; Se realiz&#243; tratamiento quir&#250;rgico en 5 pacientes&#44; en 4 casos se trat&#243; de fijaci&#243;n vertebral &#40;2 casos realizados antes de las 24 h de la lesi&#243;n&#41; y en el restante consisti&#243; en la retirada del material quir&#250;rgico &#40;a las 96 h&#41;&#46; En los 2 casos debidos a malformaciones medulares se realiz&#243; cirug&#237;a intervencionista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad en nuestro grupo de pacientes es del 25 &#37; y en los 4 casos fallecidos la lesi&#243;n fue cervical&#46; En la literatura especializada se ha relacionado la mortalidad en los pacientes de mecanismo traum&#225;tico con los accidentes de autom&#243;vil&#44; lesiones craneales asociadas&#44; menor edad&#44; dislocaci&#243;n de C1 y puntuaci&#243;n en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span> mayor de 25 <span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span>&#46; El mecanismo de la lesi&#243;n y la causa de muerte fue diversa en los pacientes de nuestro estudio que fallecieron&#44; siendo el n&#250;mero recogido tan escaso que no permite obtener conclusiones al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n precoz de la traqueostom&#237;a y la posibilidad de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria han permitido reducir la estancia de estos pacientes en la UCIP&#46; Para que estos pacientes puedan residir en su casa es imprescindible la instrucci&#243;n de las familias sobre los cuidados habituales que va a necesitar el ni&#241;o y un tiempo de entrenamiento durante la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A Susan M&#46; DiGiacomo&#44; Ph&#46;D&#46; de la Fundaci&#243; Sant Joan de D&#233;u por la versi&#243;n inglesa del resumen&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Presentaci&#243;n previa&#58; II Reuni&#243;n Nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos de la AEP&#46;<br></br> Barcelona&#44; 30 de octubre del 2004&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; G&#46; Claret Teruel&#46;<br></br> P&#46;&#186; Verdaguer&#44; 106&#44; 4&#46;&#186; 1&#46;&#170;&#46; 08700 Igualada&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;gclaret&#64;hsjdbcn&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs"> gclaret&#64;hsjdbcn&#46;org</a><br></br><br></br> Recibido en mayo de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en febrero de 2006&#46;</p>"
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Lesión medular aguda en edad pediátrica
Pediatric acute spinal cord injury
G. Claret Teruela, V Trenchs Sáinz de la Mazaa, A Palomeque Ricoa
a Unidad de Cuidados Intensivos. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universidad de Barcelona. España.
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de nuestro centro&#44; describiendo la epidemiolog&#237;a&#44; el mecanismo de la lesi&#243;n&#44; las pruebas diagn&#243;sticas realizadas&#44; el tratamiento&#44; la evoluci&#243;n y el destino al alta de estos pacientes&#46; Como objetivo secundario nos propusimos determinar si la realizaci&#243;n precoz de la traqueostom&#237;a permite disminuir el tiempo de estancia en la UCIP de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo de cohortes&#46; Se incluyeron todos los pacientes ingresados en nuestra UCIP con el diagn&#243;stico de lesi&#243;n medular aguda entre enero de 1992 y octubre de 2004&#46; No se excluy&#243; ning&#250;n paciente&#46; La recogida de los datos se obtuvo mediante la revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogi&#243; la edad del paciente&#44; el mecanismo de la lesi&#243;n&#44; el tiempo hasta la llegada a nuestro centro y la cl&#237;nica inicial&#46; Se revisaron las exploraciones de neuroimagen realizadas &#40;tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93; y&#47;o resonancia magn&#233;tica &#91;RM&#93;&#41; y el tiempo transcurrido desde la lesi&#243;n y respecto al tratamiento se investig&#243; la administraci&#243;n de metilprednisolona&#44; la realizaci&#243;n de radiolog&#237;a intervencionista o cirug&#237;a y las horas desde la lesi&#243;n&#44; as&#237; como el destino del paciente al alta de nuestro centro y el soporte que precis&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 16 pacientes incluidos en el estudio el 75 &#37; &#40;12&#41; fueron varones&#44; con edades al ingreso comprendidas entre las pocas horas de vida y los 19 a&#241;os y 8 meses &#40;media 10 a&#241;os&#41;&#46; Los d&#237;as de ingreso en la UCIP oscilaron entre 12 h y 6 a&#241;os y 9 d&#237;as &#40;mediana 37 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 4 casos &#40;25 &#37;&#41; la causa de la lesi&#243;n medular fue un traumatismo obst&#233;trico que se present&#243; cl&#237;nicamente como depresi&#243;n respiratoria neonatal inmediata con tetraparesia en 3 casos y tetraplej&#237;a en el restante &#40;tabla 1&#41;&#46; En los 4 casos la lesi&#243;n fue cervical y en la neuroimagen se objetiv&#243; en 2 casos una hemorragia intramedular&#44; una secci&#243;n medular y una hemisecci&#243;n&#46; En los 4 casos se realiz&#243; traqueostom&#237;a entre los 2 y los 10 meses de vida&#46; El tiempo de ingreso en la Unidad en el primer caso&#44; acontecido en 1994&#44; fue de 6 a&#241;os mientras que en los restantes&#44; que sucedieron a partir de 2002&#44; fue en promedio de 153 d&#237;as&#46; Uno de ellos falleci&#243; a los 8 meses de vida y los tres restantes se encuentran en su domicilio con ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091487tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091487tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En siete de los casos &#40;43&#44;7 &#37;&#41; la causa fue traum&#225;tica&#58; 3 accidentes de motocicleta&#44; dos de tr&#225;fico&#44; un atropello y otro se precipit&#243;&#46; Las edades estuvieron comprendidas entre los 11 y los 19 a&#241;os&#44; excepto en un lactante de 10 meses que viajaba en el asiento trasero de un autom&#243;vil&#46; Permanecieron ingresados en la UCIP entre 12 h y 54 d&#237;as&#46; El diagn&#243;stico inicial fue radiol&#243;gico en 5 casos y en los otros dos cl&#237;nico&#44; al disminuir la sedaci&#243;n-curarizaci&#243;n que llevaban desde el hospital de origen&#46; La localizaci&#243;n de la lesi&#243;n fue cervical en 5 pacientes &#40;4 en C7 y 1 en C1&#41; y lumbar &#40;2 casos&#41;&#46; Dos casos se trataron con metilprednisolona antes de las 6 h de la lesi&#243;n&#46; En 2 pacientes se practic&#243; traqueostom&#237;a a los 11 y 13 d&#237;as de ingreso &#40;ambos con lesi&#243;n cervical&#41;&#46; Dos de los pacientes han fallecido&#44; dos se encuentran en un centro sociosanitario y tres en su domicilio &#40;precisan ventiloterapia&#44; silla de ruedas y caminador&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La causa malformativa incluye 2 pacientes &#40;12&#44;5 &#37;&#41; afectados de una malformaci&#243;n arteriovenosa medular de localizaci&#243;n C2-C6 en un caso y D6 en el otro&#46; El primero se present&#243; con cervicalgia que precedi&#243; a la tetraplej&#237;a mientras que en el segundo el s&#237;ntoma inicial fue dolor en el hombro que fue seguido por paraparesia&#46; A ambos se les administr&#243; metilprednisolona entre las 9 y las 19 h de la lesi&#243;n y se realiz&#243; radiolog&#237;a intervencionista al cuarto d&#237;a &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; Se realiz&#243; traqueostom&#237;a al paciente con lesi&#243;n cervical a los 19 d&#237;as de ingreso&#46; Ambos residen en su casa&#44; uno de ellos con ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091487fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">RM&#58; malformaci&#243;n vascular medular&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091487fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Arteriograf&#237;a&#58; malformaci&#243;n arteriovenosa&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En 3 pacientes &#40;18&#44;7 &#37;&#41; la cl&#237;nica se present&#243; en el postoperatorio inmediato de una cirug&#237;a de columna &#40;1 cervical y 2 dorsales&#41;&#46; Los 3 pacientes recibieron tratamiento con metilprednisolona&#44; dos de ellos en las primeras 6 h y en un caso al cuarto d&#237;a se procedi&#243; a la retirada del material ort&#233;sico&#46; Se realiz&#243; traqueostom&#237;a a 2 pacientes a los 10 y 31 d&#237;as&#46; Uno de ellos falleci&#243; en un centro sociosanitario a los 2 a&#241;os de la lesi&#243;n&#46; Los otros residen en su domicilio con la ayuda de una silla de ruedas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 16 pacientes recogidos el 56&#44;2 &#37; fueron traqueostomizados &#40;media 68 d&#237;as despu&#233;s de la lesi&#243;n&#59; mediana 31 d&#237;as&#41;&#46; Existe una correlaci&#243;n positiva entre el tiempo hasta la realizaci&#243;n de la traqueostom&#237;a y los d&#237;as de estancia en UCIP &#40;r &#61; 0&#44;985&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; como se muestra en la figura 3&#46; De este an&#225;lisis se han excluido 3 pacientes&#46; Dos de los casos fueron traqueostomizados precozmente pero no pudieron ser remitidos a su domicilio por problemas sociales&#46; El restante fue dado de alta de UCIP sin traqueostom&#237;a pero la precis&#243; tras una sobreinfecci&#243;n respiratoria posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091487tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Correlaci&#243;n entre el tiempo hasta la realizaci&#243;n de la traqueostom&#237;a y los d&#237;as de estancia en UCIP&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la evoluci&#243;n&#44; el 25 &#37; &#40;4&#41; han fallecido&#44; dos residen en un centro sociosanitario y 10 &#40;el 83 &#37; de los supervivientes&#41; en su domicilio&#44; cuatro con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La lesi&#243;n medular aguda en la edad pedi&#225;trica es una entidad de escasa frecuencia de manera que supone entre el 2 y el 10 &#37; del total de lesiones medulares <span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;7&#44;8</span>&#46; Es posible que la incidencia real de estas lesiones sea mayor debido a casos no recogidos por su fallecimiento en el lugar del accidente o durante el transporte hacia el centro hospitalario <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En nuestro estudio&#44; de acuerdo con lo indicado en la literatura especializada&#44; el sexo masculino y los adolescentes son los que globalmente resultan m&#225;s afectados <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones medulares obst&#233;tricas se han descrito en 1&#58;60&#46;000 partos y suelen producirse a nivel cervical <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Representan el 10-15 &#37; de las lesiones medulares en la edad pedi&#225;trica <span class="elsevierStyleSup">1</span> &#40;el 25 &#37; en nuestra serie&#41;&#46; El pron&#243;stico es malo y la mortalidad se&#241;alada en la literatura m&#233;dica se encuentra entre el 40 y el 50 &#37;&#44; siendo en nuestro grupo de pacientes del 25 &#37;&#46; La mayor&#237;a de los supervivientes van a precisar ventilaci&#243;n mec&#225;nica <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s all&#225; del per&#237;odo neonatal el mecanismo m&#225;s frecuente es el traumatismo&#44; como ocurre en 7 de los 12 casos restantes&#44; con un claro predominio de los adolescentes en este grupo &#40;edad media de 14 a&#241;os&#41;&#46; Aunque en la literatura especializada se describen cifras de hasta el 20 &#37; de las lesiones causadas durante la pr&#225;ctica deportiva&#44; en nuestra serie no se encuentra ning&#250;n caso <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico de la lesi&#243;n medular es recomendable una historia cl&#237;nica completa detallando las caracter&#237;sticas del accidente junto con una exploraci&#243;n minuciosa en la que el dolor cervical&#44; la ausencia de reflejos osteotendinosos&#44; la p&#233;rdida del tono de los esf&#237;nteres y la bradicardia y la hipotensi&#243;n como expresi&#243;n del fallo del tono simp&#225;tico nos deben poner sobreaviso <span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span>&#46; Pero el examen no siempre es posible por la edad del paciente o la sedoanalgesia administrada antes de la llegada a nuestro centro y en tal caso debemos ayudarnos de la radiolog&#237;a <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Es esencial obtener radiograf&#237;as de la columna en las proyecciones anteroposterior&#44; lateral y oblicua <span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span>&#46; Su sensibilidad para la detecci&#243;n de fracturas se sit&#250;a entre el 79 y el 85 &#37; mientras que la sensibilidad de la TC alcanza el 94 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>&#46; La m&#233;dula espinal&#44; el disco y los ligamentos se visualizan mejor en la RM <span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;8</span>&#46; Su importancia est&#225; en la identificaci&#243;n de problemas reparables en los pacientes con d&#233;ficit neurol&#243;gico incompleto y en que aporta informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;2&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la lesi&#243;n medular aguda suele ser conservador <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El &#250;nico f&#225;rmaco que parece reducir el edema y limitar la necrosis medular son los corticoides&#46; Seg&#250;n algunos estudios si se administran antes de las 8 h pueden mejorar el pron&#243;stico neurol&#243;gico aunque no disminuyen la mortalidad <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Fueron administrados a 6 pacientes de nuestra serie&#46; Y respecto a la descompresi&#243;n quir&#250;rgica medular aunque emp&#237;ricamente parece justificada pocos estudios la han encontrado m&#225;s eficaz que la demorada <span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span>&#46; Se realiz&#243; tratamiento quir&#250;rgico en 5 pacientes&#44; en 4 casos se trat&#243; de fijaci&#243;n vertebral &#40;2 casos realizados antes de las 24 h de la lesi&#243;n&#41; y en el restante consisti&#243; en la retirada del material quir&#250;rgico &#40;a las 96 h&#41;&#46; En los 2 casos debidos a malformaciones medulares se realiz&#243; cirug&#237;a intervencionista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad en nuestro grupo de pacientes es del 25 &#37; y en los 4 casos fallecidos la lesi&#243;n fue cervical&#46; En la literatura especializada se ha relacionado la mortalidad en los pacientes de mecanismo traum&#225;tico con los accidentes de autom&#243;vil&#44; lesiones craneales asociadas&#44; menor edad&#44; dislocaci&#243;n de C1 y puntuaci&#243;n en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span> mayor de 25 <span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span>&#46; El mecanismo de la lesi&#243;n y la causa de muerte fue diversa en los pacientes de nuestro estudio que fallecieron&#44; siendo el n&#250;mero recogido tan escaso que no permite obtener conclusiones al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n precoz de la traqueostom&#237;a y la posibilidad de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria han permitido reducir la estancia de estos pacientes en la UCIP&#46; Para que estos pacientes puedan residir en su casa es imprescindible la instrucci&#243;n de las familias sobre los cuidados habituales que va a necesitar el ni&#241;o y un tiempo de entrenamiento durante la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A Susan M&#46; DiGiacomo&#44; Ph&#46;D&#46; de la Fundaci&#243; Sant Joan de D&#233;u por la versi&#243;n inglesa del resumen&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Presentaci&#243;n previa&#58; II Reuni&#243;n Nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos de la AEP&#46;<br></br> Barcelona&#44; 30 de octubre del 2004&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; G&#46; Claret Teruel&#46;<br></br> P&#46;&#186; Verdaguer&#44; 106&#44; 4&#46;&#186; 1&#46;&#170;&#46; 08700 Igualada&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;gclaret&#64;hsjdbcn&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs"> gclaret&#64;hsjdbcn&#46;org</a><br></br><br></br> Recibido en mayo de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en febrero de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
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