Tumores neonatales: características clínicas y terapéuticas. Análisis de 72 casos del hospital infantil La Fe de Valencia

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Además, los tumores neonatales son clasificados en "benignos" o "malignos" basándose en criterios histológicos, inapropiados para el contexto global de estos tumores. El diagnóstico histológico de un tumor neonatal no es un indicador exacto de su comportamiento biológico y pronóstico evolutivo. Así, tumores benignos desde el punto de vista histológico pueden causar la muerte por su localización anatómica (p. ej., angiomas o teratomas cervicales). Por el contrario tumoraciones con histología maligna pueden presentar un comportamiento favorable, pudiendo incluso a regresar espontáneamente (p. ej., neuroblastoma). Por lo tanto, el seguimiento clínico-evolutivo es el que definirá la naturaleza benigna o maligna de la tumoración.Según datos del Programa Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) del National Cancer Institute's USA, la incidencia de cáncer en menores de 12 meses muestra un incremento anual, desde 183,4 por millón en 1970 a 189 en 1980 y 220 en 1990. De estos 220 casos, el 17 % fueron tumores neonatales, es decir 3,74 por 100.000 recién nacidos vivos/año. De los 7.000 niños diagnosticados de cáncer en EE.UU., el 10 % se diagnostican durante el primer año de vida, el 2 % durante el primer mes y sólo el 1 % en el primer día de vida. La prevalencia de neoplasias congénitas es de 1/12.500 a 13.700 total nacimientos 3. La distribución de las variedades histológicas en este registro (incluye tumoraciones histológicamente malignas más los nefromas mesoblásticos) muestra al neuroblastoma como el tumor neonatal más frecuente, seguido de las leucemias agudas, tumores renales, sarcomas, y tumores del sistema nervioso central (SNC). En los tumores de histología benigna el desconocimiento es aún mayor, pues la mayoría de las series publicadas se centran en las tumoraciones malignas. Los teratomas y los angiomas constituyen los tipos histológicos más frecuentes, aunque los datos son imprecisos y no existen cifras concretas de su incidencia y prevalencia 28,29.Por la inmadurez anatómica y fisiológica del recién nacido, el tratamiento antineoplásico multidisciplinario, se adapta con objeto de evitar toxicidades y secuelas, teniendo en cuenta además las elevadas posibilidades de supervivencia de estos pacientes en centros especializados 30. El tratamiento más utilizado es el quirúrgico; sus limitaciones están condicionadas por la localización anatómica, ya que en algunas ocasiones se afectan órganos vitales 12,31,32. La quimioterapia está condicionada por las limitaciones fisiológicas del recién nacido que deben conocerse para elegir las dosis y vía de administración de los diversos fármacos quimioterápicos de forma adecuada. La absorción, biotransformación y excreción de estos fármacos, son diferentes a las de otras edades; así, la disminución del pH gástrico, los constantes cambios en las resistencias vasculares mesentéricas y periféricas, la inmadurez hepática y renal, la saturación de las proteínas plasmáticas, especialmente la albúmina, por la mayor afinidad y exceso de bilirrubina y ácidos grasos libres, el relativo aumento del volumen extracelular y los excesos de grasa en el recién nacido modifican la absorción, distribución, transporte, biodisponibilidad y eliminación de los agentes quimioterápicos. Para mantener la efectividad y minimizar la toxicidad, algunos autores y centros médicos especializados utilizan la mitad de la dosis habitualmente recomendadas en pediatría y la calculan en vez de por superficie corporal, por kilogramo de peso 12,33,34. La radioterapia suele omitirse por las graves secuelas a corto, medio y largo plazo 12,35.Bader y Miller 36 cuando analizan la incidencia y mortalidad de los tumores neonatales, encuentran que ambos índices no se correlacionan. Globalmente, la tasa de mortalidad de las neoplasias neonatales, según el Third United States Cancer Survey 1, es una quinta parte de la incidencia, reflejando el buen pronóstico de las neoplasias del recién nacido. El Children's Hospital de Birmingham con una supervivencia del 55 % al año 20, y el St. Jude Children's Hospital del 68 % a los 11 años 10, constituyen las instituciones médicas de referencia.El objetivo de nuestro estudio es analizar la frecuencia y las características clínicas, terapéuticas y evolutivas de los tumores neonatales en la última década, en un hospital infantil terciario.Material y métodosEstudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de tumor neonatal, atendidos en el Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia desde enero de 1990 a diciembre de 1999. Se realiza una descripción de las características anatómicas, histológicas, analíticas, clínicas, terapéuticas y evolutivas. Se excluyeron los hamartomas, hemangiomas cutáneos planos y cavernosos, nevos, lipomas, fibromas subcutáneos, linfangiomas y quistes epidérmicos. Las historias clínicas se obtuvieron a través del Servicio de Documentación y Archivo del Hospital Infantil Universitario La Fe, realizando una búsqueda según el diagnóstico de tumor y/o de sus diferentes tipos específicos.Se realiza una revisión bibliográfica sistemática de los últimos 25 años sobre los tumores neonatales obtenida del Medline, Cancerlit, Index Citation Science y Embase. El perfil de búsqueda utilizado fue la combinación de "neonatal, congenital" y "tumors, cancer, neoplasms".ResultadosSe identificaron 72 tumores neonatales, que corresponden al 2,8 % de los tumores pediátricos diagnosticados en nuestro hospital durante dicha década. El hemangioma ha sido la tumoración más frecuente (20,8 %, 15 casos), seguido por el neuroblastoma (16,7 %, 12 casos), teratoma (12,5 %, 9 casos) y tumor de partes blandas (9,7 %, 7 casos). La distribución por variedades histológicas y género se representa en la figura 1. Globalmente, hay un ligero predominio de varones con 40 casos (relación 1,2:1).<img src="37v65n02-13091478tab01.gif"></img> Figura 1. Distribución de los diferentes grupos tumorales y género (n.º casos).Mientras que el inicio de las manifestaciones clínicas fue al nacimiento en más de la mitad de los casos (41 casos), en 16 casos el diagnóstico fue prenatal. En el 86 % de los casos (62 casos) el diagnóstico se realizó durante la primera semana de vida. La sintomatología predominante fue la visualización de una tumoración o lesión cutánea en 24 casos (33,3 %), la presencia de una masa abdominal o hepatomegalia en 13 casos (18 %) y alteraciones respiratorias en 9 casos (12,5 %). Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes fueron: vómitos, hidrocefalia, estrabismo y shock hemorrágico. Sólo en 5 pacientes el hallazgo de la tumoración fue casual. En 15 casos (20,8 %) existía alguna malformación, enfermedad o síndrome asociado (tabla 1). Las cardiopatías congénitas y la esclerosis tuberosa fueron las más frecuentes.<img src="37v65n02-13091478tab02.gif"></img>Respecto al tratamiento, la cirugía ha sido la opción más empleada, aplicándose en el 50 % de nuestros pacientes (36 casos). En 10 casos (13,9 %) se administró quimioterapia en monoterapia o con carácter coadyuvante. Otros tratamientos aplicados con menor frecuencia fueron la radioterapia (3 casos), interferón (3 casos), trasplante de progenitores hematopoyéticos (2 casos) y láser CO2 (3 casos). No se administró tratamiento en 19 pacientes (26,4 %).En 11 pacientes se documentó la regresión espontánea de la tumoración, en seis de forma completa (dos neuroblastomas, dos histiocitosis y dos miofibromatosis) y en cinco parcial (un neuroblastoma mediastínico, un rabdomioma cardíaco y tres angiomas hepáticos).Fallecieron 20 pacientes (27,8 %). El mayor número de fallecidos corresponde al grupo con tumores del SNC (5 casos), seguido de las leucemias agudas (3 casos) y los tumores cardíacos (3 casos). La mayor mortalidad por grupos histológicos, excluyendo al hepatoblastoma y retinoblastoma, que fallecieron, la registraron las leucemias (75 %) y los tumores del SNC (83,3 %), seguidos de los pacientes con histiocitosis y tumores cardíacos (50 %). Por el contrario, ninguno de los pacientes diagnosticados con hemangiomas y teratomas falleció, destacando así mismo la escasa mortalidad de los neuroblastomas (8,3 %). La supervivencia a fecha de enero 2005 es del 73 %, con una mediana de seguimiento de 8 años (rango: 0-15 años). De los supervivientes, tres presentan una afectación neurológica grave (dos tumores cardíacos con esclerosis tuberosa y el tumor cerebral) y dos malformaciones corporales (hemihipertrofia en tumor adrenocortical y escoliosis en miofibromatosis).A continuación se comentan los resultados específicos de cada grupo de tumores.AngiomasCon 15 casos constituye la variedad histológica más frecuente de nuestra serie. Nueve asocian angiomas cutáneos. Ninguno de los pacientes falleció, aunque en la mayoría de los casos persisten las lesiones. Los aspectos clínicos, terapéuticos y evolutivos figuran en la tabla 2.<img src="37v65n02-13091478tab03.gif"></img>NeuroblastomaCon 12 casos, ocupa el segundo lugar en frecuencia tras los angiomas. Los aspectos clínicos, terapéuticos y evolutivos figuran en la tabla 3. En todos los pacientes se realizó una ecografía y tomografía computarizada de la zona afectada, completándose el estudio de extensión mediante la realización de una gammagrafía con 123I-MIBG (metaiodobencilguanidina) y punción de médula ósea en el 75 y 58 % de los casos, respectivamente. Todos los casos presentaron valores normales de los metabolitos urinarios de las catecolaminas y las cifras de enolasa neuronal específica y ferritina estaban elevadas en 6 y 10 casos, respectivamente. En 10 pacientes se obtuvo muestra histológica tumoral (8 resecados y 2 biopsiados) y en seis se realizó estudio citogenético. Ninguno de ellos presentaba amplificación del N-myc ni deleción 1p. El tratamiento quirúrgico se aplicó en 8 pacientes, asociándose en dos quimioterapia. En los restantes 4 pacientes no se aplicó tratamiento. La supervivencia se sitúa en el 91,6 % (11/12) tras una mediana de seguimiento de 9 años. Sólo un paciente falleció a los 3 meses de vida en el contexto de un cuadro séptico bajo el tratamiento quimioterápico instaurado por recidiva tumoral.<img src="37v65n02-13091478tab04.gif"></img>TeratomasSi excluimos los teratomas de localización cardíaca (un caso) y cerebral (un caso), cuyo comportamiento clínico es determinado por su localización anatómica y no por su histología, registramos 9 teratomas. Todos sin signos histológicos de malignidad. La localización más frecuente fue sacrococcígea en 5 casos, siendo los restantes a nivel cervical, abdominal, mediastínico y orofaríngeo. La forma de presentación fue por diagnóstico prenatal entre la semana 25 y 33 en 4 pacientes y la detección de una tumoración al nacer en los cinco restantes. Dos pacientes fueron prematuros y no asociaron polihidramnios. El tratamiento fue quirúrgico, con resección completa en todos los casos. Tres pacientes presentaron complicaciones posquirúrgicas (paresia diafragmática izquierda en el teratoma mediastínico, ascitis quilosa y sepsis en el teratoma abdominal y epifisiólisis traumática femoral en uno de los teratomas sacrococcígeos), con resolución posterior. En 4 de 6 pacientes cuya resección se realizó tras la primera semana de vida, se analizó la alfafetoproteína plasmática, con cifras patológicas en todos ellos. Todos son supervivientes y sin secuelas.Tumores de partes blandasSe registraron 7 tumores de partes blandas: cuatro fibrosarcomas, un rabdomiosarcoma y dos miofibromatosis. Fibrosarcomas: tres se presentaron en extremidades (dos en muslo y uno en rodilla), y uno en la zona retroauricular. Recibieron tratamiento quirúrgico los 4 pacientes, consiguiéndose la curación en tres de ellos. El paciente con afectación retroauricular precisó quimioterapia y radioterapia paliativa por recidiva ganglionar a los 6 meses de edad. Falleció a los 10 meses de edad bajo tratamiento paliativo. Rabdomiosarcoma: se diagnosticó en una niña con múltiples tumoraciones cutáneas al nacimiento en cuello, axila, tórax, rodillas y frontal. Con diagnóstico clínico de angiomatosis múltiple, recibió tratamiento con prednisona, falleciendo a los 2 meses de vida por progresión tumoral. El diagnóstico necrópsico fue de rabdomiosarcoma embrionario en la región frontal con metástasis múltiples (pulmonar, mediastínica, retroperitoneal, mesentérica, subcutánea y renal). Miofibromatosis: se objetivó al nacimiento una tumoración paravertebral dorsal en los 2 casos. Tras la biopsia se realizó un seguimiento evolutivo, sin aplicarse tratamiento y regresando espontáneamente entre los 10 y 24 meses. Un paciente presenta escoliosis secundaria a su tumoración.Tumores del SNCSe registraron 6 tumores del SNC: 3 tumores neuroectodérmicos primitivos, un ganglioglioma, un astrocitoma y un teratoma. El diagnóstico prenatal se realizó en 3 pacientes, por aumento de diámetro biparietal, ventriculomegalia o hidrocefalia. Otras manifestaciones fueron abombamiento de la fontanela anterior, tumoración facial y exoftalmos. El tratamiento fue quirúrgico en 5 casos (resección subtotal), recibiendo quimioterapia 2 casos, uno como única terapéutica (carboplatino y etopósido, seguido de 6 ciclos de epirrubicina, vincristina, actinomicina D, ifosfamida y etopósido). De los 6 pacientes, cinco fallecieron (83,3 %), tres durante la intervención quirúrgica, uno en el postoperatorio por hemorragia intracraneal, y el restante, pasado el período neonatal por recidiva y progresión tumoral. El único superviviente fue diagnosticado de ganglioglioma y presenta un resto tumoral estable tras resección subtotal pero con importantes secuelas: retraso psicomotor, hidrocefalia con válvula de derivación ventrículo-peritoneal, epilepsia y sordera neurosensorial.Tumores cardíacosSe registraron 6 tumores cardíacos. Cinco rabdomiomas (dos con diagnóstico anatomopatológico [uno por biopsia del tumor y en el otro en la necropsia], y tres por la presentación y evolución clínica) y un teratoma (post mortem en la necropsia del recién nacido). Dos rabdomiomas eran multicéntricos. Dos casos fueron diagnosticados prenatalmente, y los restantes durante el primer día de vida por sospecha de cardiopatía congénita. La presencia de un hidrops fue la manifestación inicial en un caso. De los 5 rabdomiomas, cuatro fueron diagnosticados de esclerosis tuberosa (tres entre los 3 y 18 meses de vida, y uno en la necropsia). El teratoma no presentaba malformaciones asociadas. Ninguno de los pacientes recibió tratamiento. De los 6 pacientes, tres fallecieron por parada cardiorrespiratoria y arritmia cardíaca (taquicardia supraventricular). Dos de los 3 supervivientes, con esclerosis tuberosa, presentan un importante deterioro neurológico. Un paciente desarrolló un astrocitoma subependimario que motivó lanecesidad de una derivación ventrículo-peritoneal. En uno de ellos las múltiples tumoraciones cardíacas han regresado quedando sólo una en el ventrículo derecho y otra en el izquierdo.Leucemias agudasSe registraron 4 leucemias agudas, una de ellas en un paciente con síndrome de Down. Tres eran mieloides (LMA), con 2 casos de subtipo M5 y uno M7. El paciente restante presentaba una leucemia linfoide con morfología L2 de la clasificación FAB. La forma de presentación fue variable: palidez y hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneas azuladas generalizadas con posterior infiltración testicular, y en 2 casos fue un hallazgo casual objetivado en el hemograma al ingreso por patología respiratoria (distrés respiratorio transitorio), asociando uno de ellos hepatomegalia. El estudio citogenético se realizó en 3 pacientes y los resultados fueron los siguientes: 46XX normal, en el paciente con LMA M7; 47XY + 21, en uno de los pacientes con LMA M5; y 47XY t 10,19 (q22;p13), + I (der 10), en el otro paciente con LMA M5. Los 4 pacientes recibieron quimioterapia con ARA-C, VM 26, prednisona, vincristina, L-asparraginasa, epiadriamicina, VP-16 y ciclofosfamida. A dos de ellos se les realizó trasplante de progenitores hematopoyéticos, y en un paciente se aplicó radioterapia por recidiva meníngea a los 5 meses de edad. Tres pacientes fallecieron entre los 6 y 17 meses de vida, pero sólo dos por progresión de su enfermedad, falleciendo el tercero por su cardiopatía congénita asociada (síndrome de Down). El único superviviente (LMA M5) tras el tratamiento citostático y trasplante de progenitores hematopoyéticos a los 9 meses de vida, permanece libre de enfermedad a los 9 años de edad.Tumores renalesSe registraron 4 tumores renales, todos nefromas mesoblásticos. La forma de presentación más frecuente fue la masa abdominal (incluido uno con diagnóstico prenatal). Dos pacientes fueron prematuros, uno de ellos con polihidramnios. Un paciente asociaba una malformación neurológica congénita (hidrocefalia triventricular). Un paciente desarrolló hipertensión arterial y otro hipercalcemia, ambas de carácter transitorio, que se resolvieron tras la nefrectomía. Todos los casos fueron tratados con nefrourecterectomía. Hubo un fallecimiento en el postoperatorio por un fallo multiorgánico secundario a un proceso séptico (presentaba la malformación neurológica). Uno de los tumores evidenció mayor agresividad local, infiltrando estructuras extrarrenales (colon descendente y bazo) y precisó colectomía segmentaria con colostomía y esplenectomía. La anatomía patológica demostró un patrón celular y bordes quirúrgicos con infiltración tumoral. A pesar de no recibir quimioterapia, no ha presentado ninguna recidiva local tras 15 años de seguimiento.HistiocitosisSe registraron 4 casos. Dos con afectación orgánica múltiple, uno con afectación cutánea y lesión ósea única y otro con afectación exclusivamente cutánea. Aunque la forma de presentación fue la aparición de un exantema al nacimiento, las formas diseminadas se acompañaban de hepatomegalia en un caso y anemia en el otro. El diagnóstico se realizó por punción de médula ósea en las formas diseminadas y biopsia cutánea en las restantes. Evolutivamente, las dos formas diseminadas fallecieron, una por una sepsis fúngica, y la otra por progresión de su enfermedad. Este caso recibió quimioterapia con etopósido, prednisona y vinblastina. Las otras dos formas se resolvieron espontáneamente entre los 6 y 4 meses de vida.Tumores adrenocorticalesSe registraron un carcinoma adrenocortical y dos citomegalias adrenocorticales. El paciente con carcinoma adrenal presentó shock hipovolémico por hemorragia suprarrenal que condicionó una suprarrenalectomía derecha al segundo día de vida. Desarrolló fenotipo Cushing a los 47 días de vida, observándose una masa suprarrenal derecha que se resecó. Las determinaciones hormonales mostraron un cortisol elevado y supresión de hormona adrenocorticotropa (ACTH). A los 10 días de la cirugía, inició recidiva local con gran deterioro clínico iniciándose mitotane. Falleció por progresión de su enfermedad a los 6 meses de edad. Los 2 pacientes con citomegalia adrenocortical fueron diagnosticados prenatalmente. Al nacimiento, la exploración física fue normal en uno de ellos y detectándose una masa en el hipocondrio derecho en el otro. Ante la posibilidad de neuroblastoma se realizó determinación de ferritina, enolasa neuronal específica y catecolaminas en orina, siendo normales. Se realizó resección completa tumoral mediante suprarrenalectomía que determinó el diagnóstico definitivo. Uno de los pacientes presenta una hemihipertrofía corporal derecha.RetinoblastomaSe registró un retinoblastoma bilateral con antecedentes familiares oftalmológicos: padre con retinitis pigmentaria y madre diagnosticada a los 14 meses de vida de retinoblastoma bilateral. Desarrolló estrabismo convergente del ojo derecho desde la primera semana de vida. Tras diagnóstico y estudio de extensión, precisó crioterapia del ojo derecho, y radioterapia externa del ojo izquierdo a los 2 meses de edad, con evolución satisfactoria. A los 4 años desarrolló rabdomiosarcoma alveolar en la región temporal izquierda, que tras remisiones parciales con cirugía y quimioterapia, falleció a los 6 años de edad por progresión tumoral.HepatoblastomasDe los 6 tumores hepáticos, cinco fueron angiomas y uno hepatoblastoma. El hepatoblastoma se presentó con gran hepatomegalia, distensión abdominal y circulación colateral. Las técnicas de imagen (ecografía y tomografía axial) demostraron lesión a nivel del segmento posterior del lóbulo derecho, heterogénea, de predominio hipoecoico, mal delimitada, de 5 * 4 * 4 cm, con vascularización aumentada y sin afectación de órganos extrahepáticos. Con diagnóstico de hemangioendotelioma, recibió tratamiento con prednisona e interferón, presentando progresivamente insuficiencia cardíaca y pulmonar, secundarias al crecimiento tumoral. Se realizó hepatectomía a los 6 meses de vida, falleciendo en el acto quirúrgico. El diagnóstico fue de hepatoblastoma epitelial y embrionario. Las determinaciones de alfafetoproteína eran patológicas desde el nacimiento, asociando hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia desde los primeros días de vida. Los 5 angiomas se comentaron en el apartado correspondiente.DiscusiónLos tumores neonatales poseen una serie de características diferenciales respecto a los originados en épocas posteriores, constituyendo un subgrupo especial de tumores pediátricos. Para designarlos la bibliografía utiliza diferentes términos (tumores congénitos, tumores fetales, tumores perinatales, tumores del bebé o niño pequeño, embriomas o tumores embrionarios y tumores neonatales o del recién nacido) que son empleados como sinónimos cuando en realidad definen a subgrupos diferentes. El término más aceptado es el de "tumor neonatal" que incluye exclusivamente los tumores de los primeros 28 días de vida 1. Éste ha sido el criterio utilizado en nuestro trabajo de revisión.Los casos registrados en nuestra serie suponen el 2,8 % de los tumores atendidos en nuestro hospital durante la década de 1990. Es ligeramente superior al obtenido en otras publicaciones, que los sitúan en el 2 % 2,3, y posiblemente se explique por los diferentes criterios de inclusión. La distribución de las diferentes variedades tumorales es similar a nuestras series anteriores, predominando las tumoraciones sólidas sobre las hematológicas. Según nuestros datos, la presente revisión constituye la mayor casuística publicada en nuestro país y una de las más amplias a nivel mundial 6-27. Los hemangiomas, neuroblastomas, teratomas y tumores de partes blandas son las variedades de tumor neonatal más frecuentes.La incidencia de los tumores neonatales es imprecisa y de difícil estimación debido en parte a los diferentes conceptos aplicados por los autores para su definición y a los escasos estudios publicados, que representan la experiencia de los principales hospitales pediátricos con criterios de selección variables 6-27. Los criterios anatomopatológicos de malignidad/benignidad son relativos, siendo el seguimiento clínico-evolutivo el que definirá la naturaleza benigna o maligna de la tumoración. De esta forma, los estudios de tumores con histología maligna sitúan la incidencia de cáncer neonatal entre el 1,7 y 3,74 por 100.000 recién nacidos vivos/año 3,6,7,36. Por el contrario, los trabajos de tumores con histología benigna son escasos y sin datos numéricos concretos en su incidencia y prevalencia 28,29. Un estudio basado en la casuística del Children's Hospital de Birmingham 20 reveló una incidencia de 7,2 por 100.000 recién nacidos vivos/año. Incluyó a todas las tumoraciones tanto malignas como benignas y el criterio de selección abarcó hasta los 3 meses de edad, y aunque no es exclusivo del período neonatal, es representativo de todos ellos. De acuerdo con este estudio, la edad del diagnóstico, sexo e histología, eran similares a los de trabajos previos y objetivaron un incremento en la incidencia anual durante dicho período, pasando del 4,3 entre 1960-1969 al 10,4 por 100.000 recién nacidos vivos/año entre 1980-1989. El incremento en la incidencia de los tumores neonatales observado en éste y otros estudios, es debido principalmente al aumento de las tumoraciones sólidas, teratomas y neuroblastomas, permaneciendo constantes los tumores del SNC y leucemias agudas. Posiblemente, este incremento sea debido al avance y uso rutinario de técnicas de diagnóstico por imagen durante el embarazo, como es la ecografía fetal 3,37,38, así como a la introducción en algunos países europeos, Japón y Canadá del cribado de catecolaminas para el diagnóstico precoz del neuroblastoma 39-44. Con respecto a los datos publicados por nuestro hospital en años anteriores 28,29,45,46, objetivamos que el número de casos por año ha aumentado, pasando de 3,8 tumores por año en el período de 1971-1992 a casi el doble, 7,2 tumores por año en el período de 1990-1999. Independientemente de la posible influencia de los factores etiopatogénicos, atribuimos este incremento a un mejor y mayor uso (ecografías fetales y neonatales) de las pruebas diagnósticas, y a la selección más exhaustiva de pacientes realizada en la década de estudio.El inicio de las manifestaciones clínicas (86 % antes de la primera semana de vida), la sintomatología predominante (visualización de una tumoración o lesión cutánea y masa abdominal o hepatomegalia) y las diferentes modalidades terapéuticas (cirugía la más empleada, seguido de quimioterapia en monoterapia o con carácter coadyuvante), son similares tanto al estudio realizado con anterioridad en nuestro hospital 28,29,45,46 como a las series publicadas por otras instituciones médicas 6-27. Las dosis y vía de administración de las diversas drogas quimioterápicas aplicadas se realizaron teniendo en cuenta las características fisiológicas del recién nacido en relación a la inmadurez en los mecanismos de absorción, biotransformación y excreción de estos fármacos y así mantener la efectividad y minimizar la toxicidad. Sólo en 3 pacientes seleccionados se aplicó radioterapia (fibrosarcoma retroauricular, leucemia linfoblástica y retinoblastoma) y en todos ellos fuera del período neonatal, hecho similar a otras publicaciones en las que la radioterapia suele limitarse u omitirse por las graves secuelas a corto, medio y largo plazo 12,35.En 15 casos (20,8 %) existía alguna malformación, enfermedad o síndrome asociado, siendo las cardiopatías congénitas y la esclerosis tuberosa las más frecuentes. La asociación entre anomalías congénitas y tumores está bien establecida, con frecuencias inferiores a nuestra serie (15 %) 14,47-50. Estudios en animales de experimentación y en autopsias fetales humanas, sugieren que determinados factores potencialmente tóxicos, mutagénicos y cancerígenos transplacentarios originan efectos diferentes según la fase fetal evolutiva de actuación 51,52. Así, producirán abortos en la primera semana de vida fetal, malformaciones entre la segunda y la octava, y tumores entre la sexta y la 40 semanas de gestación. El período en que se inicia un tumor abarca desde el final de la organogénesis y se extiende durante toda la histogénesis. Así se explican los casos coexistentes de malformaciones congénitas y tumores, en los que la actuación de un mismo agente entre la sexta y la octava semana de vida fetal desencadena el desarrollo asociado de una malformación y un tumor.La supervivencia en nuestra serie, en el momento del estudio (enero 2005), se sitúa en el 73 %, con una mediana de seguimiento de 8 años, siendo inferior al 85 % obtenido en el período previo en nuestro hospital 28,29,45,46. No obstante, es superior a la del Children's Hospital de Birmingham 20 y el St. Jude Children's Hospital 10, dos de las instituciones médicas con mayor supervivencia descrita, del 55 y 68 %, respectivamente. Estas diferencias posiblemente se expliquen por los diferentes criterios de inclusión, tanto en el período de estudio previo como en las series internacionales.La etiopatogenia de los tumores neonatales es diferente a la encontrada en otras épocas de la vida 1,51,53-58. Generalmente, los tumores aparecen durante la segunda mitad de la vida, porque los factores cancerígenos (físicos, químicos o biológicos) precisan de largos períodos de latencia para producir las mutaciones, en los protooncogenes y en los genes supresores tumorales, y lógicamente, en la edad neonatal, este período es corto. Las principales vías de la oncogénesis implicadas en los tumores neonatales, son la preconcepcional y la transplacentaria, en las que los factores ambientales pueden actuar sobre las células germinales de los progenitores (oncogénesis preconcepcional) 51,59 o sobre el feto durante las 40 semanas de gestación (oncogénesis transplacentaria) 52,60-62. Un tipo especial de oncogénesis preconcepcional es la transgeneracional que originará los cánceres hereditarios o familiares en la que la mutación se hereda con carácter recesivo o dominante 63,64. Debido al corto período neonatal, podemos asumir que en los tumores neonatales no hay tiempo para actuar la oncogénesis posnatal.El mecanismo de oncogénesis preconcepcional o transplacentario es originado por diversos factores ambientales recogidos en múltiples y diversos estudios epidemiológicos que han objetivado un incremento de cánceres en descendientes de progenitores expuestos preconcepcional o transplacentariamente a radiaciones ionizantes, no ionizantes, agentes infecciosos, fármacos y drogas, tabaco, alcohol, dieta y ocupaciones parentales, maternas y paternas, pero todo ello sobre una base genética o constitucional 55. Aunque no es objetivo de este trabajo, muchos de estos factores de riesgo ambientales están presentes en los casos estudiados y serán comentados en una publicación posterior.Otra vía etiopatogénica de adquisición del cáncer neonatal y propia de este período de la vida es la transmisión materno-fetal de células tumorales, no de mutaciones. Aunque la placenta actúa como una barrera activa, física e inmunológica, condicionando un mínimo riesgo de transferencia de células tumorales, se han descrito metástasis materno-fetales de algunas neoplasias (melanomas, coriocarcinomas, linfomas, carcinomas broncogénicos y epiteliomas mamarios) 65-67. Su extraordinaria rareza ratifica que en nuestra reducida casuística no encontremos ningún caso.Una característica muy peculiar de los tumores neonatales es el denominado "período de gracia oncológico neonatal", término que fue utilizado por primera vez por Bolande en 1985 68,69, consistente en que la mayoría de tipos histológicos tumorales neonatales presentan un mejor comportamiento biológico que el esperado en épocas pediátricas posteriores. Traduce que la edad per se actúa como un factor pronóstico importante e independiente del tipo tumoral, patrón histológico y extensión tumoral. El mecanismo subyacente implicado se denomina regresión espontánea, que se define como la desaparición parcial o completa de un tumor benigno o maligno. En 11 pacientes documentamos la regresión espontánea de la tumoración, en seis completa y en cinco parcial, no encontrando datos globales en las series publicadas.Finalmente pensamos que los tumores neonatales debido a su rareza poblacional, deben ser abordados mediante estudios colaborativos nacionales e internacionales, unificando la metodología y los criterios diagnósticos y terapéuticos. Así podremos conocer con más detalles las características generales y específicas de las diversas variedades histológicas de los tumores neonatales.En conclusión, los tumores neonatales, por sus características biológicas constituyen un subgrupo específico dentro de la oncohematología pediátrica. Es necesario unificar el concepto de tumor neonatal para poder analizar y comparar las diferencias de las distintas series publicadas. A pesar de las limitaciones metodológicas encontradas, las características clínicas, diagnósticas, terapéuticas y evolutivas de nuestra serie son similares a las publicadas por otros autores. Probablemente, las diferencias encontradas puedan explicarse por los diversos criterios de selección de los diferentes estudios.<hr></hr> Correspondencia: Dr. J. Ferrís i Tortajada. Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica. Sección de Oncología Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Universitario La Fe. Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. España. Correo electrónico: <a href="mailto:ferris_jos@gva.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> ferris_jos@gva.es</a> Recibido en abril de 2005. Aceptado para su publicación en febrero de 2006." 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Material y métodos Estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes con tumor neonatal, atendidos en el Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia desde enero de 1990 a diciembre de 1999. Se excluyeron los hamartomas, hemangiomas cutáneos planos y cavernosos, nevos, lipomas, fibromas subcutáneos, linfangiomas y quistes epidérmicos. Revisión bibliográfica sistemática de los últimos 25 años obtenida del Medline, Cancerlit, Index Citation Science y Embase. El perfil de búsqueda utilizado fue la combinación de ¿neonatal, congenital¿ y ¿tumors, cancer, neoplasms¿. Se seleccionaron los trabajos más interesantes y, de sus referencias, se han recuperdo las más relevantes publicadas previamente al período de la búsqueda. Resultados Se recogieron 72 pacientes con tumor neonatal (40 varones y 32 mujeres), que representan el 2,8% del total de pacientes diagnosticados con tumores pediátricos de nuestra institución. Los hemangiomas son los tumores neonatales más frecuentes (20,8%, 15 casos), seguidos por los neuroblastomas (16,7%, 12 casos), teratomas (12,5%, 9 casos) y los tumores de partes blandas (9,7 %, 7 casos). En el 86 % de los casos las manifestaciones clínicas aparecieron durante la primera semana de vida. Aunque en 16 casos (22,2%) el diagnóstico fue prenatal, la sintomatología predominante fue la visualización de una tumoración o lesión cutánea en 24 casos (33,3 %) y la presencia de una masa abdominal o hepatomegalia en 13 casos (18 %). En 15 casos (20,8 %) existía alguna malformación, enfermedad o síndrome asociado. De las diferentes modalidades terapéuticas, la cirugía fue la opción más empleada (50%). En el 13,9 % de los casos se administró quimioterapia, en monoterapia o con carácter coadyuvante. Únicamente 3 pacientes recibieron radioterapia fuera del período neonatal. En 6 casos se evidenció la regresión espontánea completa de la tumoración. Fallecieron 20 pacientes (27,8 %). Por grupos histológicos, la mayor mortalidad correspondió al grupo de pacientes con tumores del sistema nervioso central (83,3 %) y al de las leucemias (75 %). Por el contrario, ninguno de los pacientes afectados de hemangiomas y teratomas falleció, destacando así mismo la baja mortalidad de los neuroblastomas (8,3 %). En el momento del análisis la supervivencia en nuestra serie es del 73 %, con una mediana de seguimiento de 8 años. Conclusiones Los tumores neonatales, por sus características biológicas constituyen un subgrupo específico dentro de la oncohematología pediátrica. Es necesario unificar el concepto de tumor neonatal para poder analizar y comparar las diferencias de las distintas series publicadas. A pesar de las limitaciones metodológicas encontradas, las características clínicas, diagnósticas, terapéuticas y evolutivas de nuestra serie son similares a las publicadas por otros autores. Probablemente, las diferencias encontradas puedan explicarse por los diversos criterios de selección de los diferentes estudios." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background Neonatal tumors, which represent only 1.5-2% of all pediatric tumors, have distinctive features. Their incidence is imprecise, as selection criteria vary and there are few published studies. Objective To analyze and disseminate findings on the histological, clinical, therapeutic and follow-up characteristics of neonatal tumors. Material and methods We performed a retrospective study of the clinical records of patients diagnosed with neonatal tumors in La Fe University Children¿s Hospital in Valencia (Spain) between January 1990 and December 1999. Hamartomas, flat and cavernous cutaneous hemangiomas, nevi, lipomas, subcutaneous fibroma, lymphangiomas, and epidermal cysts were excluded. A systematic review of the literature published in the previous 25 years was performed using Medline, Cancerlit, Index Citation Science, and Embase. The search profile combined ¿neonatal or congenital¿ and ¿tumor or cancer or neoplasm¿. The most interesting studies, as well as the most relevant references contained in these studies and published before the search period, were selected. Results The clinical records of 72 patients with neonatal tumors (40 boys and 32 girls), representing 2.8% of all pediatric tumors, were reviewed. The most frequent tumors were hemangiomas (20.8%, 15 patients), neuroblastomas (16.7%, 12 patients), teratomas (12.5 %, 9 patients), and soft tissue tumors (9.7 %, 7 patients). Eighty-six percent of the patients were symptomatic during the first week of life. 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Conclusions Due to their biological features, neonatal tumors represent a distinctive subgroup in pediatric oncohematology. The concept of neonatal tumor should be unified to allow the results of different research groups to be analyzed and compared. Despite the methodological limitations found, the clinical, diagnostic, therapeutic, and follow-up characteristics of our patients are similar to those of other published series. 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Estadísticas

Neonatal tumors: clinical and therapeutic characteristics. Analysis of 72 patients in La Fe University Children¿s Hospital in Valencia (Spain)

O. Berbel Torneroa, J. Ferrís i Tortajadab, J. Donat Colomerc, JA. Ortega Garcíaa, A. Muñoz Guillénd, A. Verdeguer Mirallese

a Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica.

b Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica. Sección de Oncología Pediátrica.

c Unidad de Onco-Hematología Pediátrica. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

d Servicio de Neonatología. Hospital Materno-Infantil Universitario La Fe. Valencia. España.

e Sección de Oncología Pediátrica.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tumores neonatales se definen como los tumores que aparecen durante los primeros 28 d&#237;as de vida y poseen unas caracter&#237;sticas diferenciales respecto a los restantes tumores pedi&#225;tricos <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; A pesar de su rareza &#40;1&#44;5-2 &#37; de los tumores pedi&#225;tricos&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 2&#44;3</span>&#44; se pueden encontrar los mismos tipos anatomopatol&#243;gicos que en edades pedi&#225;tricas posteriores&#44; pero la inmadurez anat&#243;mica y fisiol&#243;gica del per&#237;odo neonatal&#44; condiciona un comportamiento especial que genera importantes dudas y enigmas respecto a su etiopatogenia&#44; diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico y tratamiento <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de los tumores neonatales es dif&#237;cil de estimar&#44; por los diferentes conceptos aplicados por los autores para su selecci&#243;n y los escasos estudios publicados&#44; que representan la experiencia de los principales hospitales pedi&#225;tricos <span class="elsevierStyleSup">6-27</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los tumores neonatales son clasificados en &#34;benignos&#34; o &#34;malignos&#34; bas&#225;ndose en criterios histol&#243;gicos&#44; inapropiados para el contexto global de estos tumores&#46; El diagn&#243;stico histol&#243;gico de un tumor neonatal no es un indicador exacto de su comportamiento biol&#243;gico y pron&#243;stico evolutivo&#46; As&#237;&#44; tumores benignos desde el punto de vista histol&#243;gico pueden causar la muerte por su localizaci&#243;n anat&#243;mica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; angiomas o teratomas cervicales&#41;&#46; Por el contrario tumoraciones con histolog&#237;a maligna pueden presentar un comportamiento favorable&#44; pudiendo incluso a regresar espont&#225;neamente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; neuroblastoma&#41;&#46; Por lo tanto&#44; el seguimiento cl&#237;nico-evolutivo es el que definir&#225; la naturaleza benigna o maligna de la tumoraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n datos del Programa Surveillance Epidemiology and End Results &#40;SEER&#41; del National Cancer Institute&#39;s USA&#44; la incidencia de c&#225;ncer en menores de 12 meses muestra un incremento anual&#44; desde 183&#44;4 por mill&#243;n en 1970 a 189 en 1980 y 220 en 1990&#46; De estos 220 casos&#44; el 17 &#37; fueron tumores neonatales&#44; es decir 3&#44;74 por 100&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos&#47;a&#241;o&#46; De los 7&#46;000 ni&#241;os diagnosticados de c&#225;ncer en EE&#46;UU&#46;&#44; el 10 &#37; se diagnostican durante el primer a&#241;o de vida&#44; el 2 &#37; durante el primer mes y s&#243;lo el 1 &#37; en el primer d&#237;a de vida&#46; La prevalencia de neoplasias cong&#233;nitas es de 1&#47;12&#46;500 a 13&#46;700 total nacimientos <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La distribuci&#243;n de las variedades histol&#243;gicas en este registro &#40;incluye tumoraciones histol&#243;gicamente malignas m&#225;s los nefromas mesobl&#225;sticos&#41; muestra al neuroblastoma como el tumor neonatal m&#225;s frecuente&#44; seguido de las leucemias agudas&#44; tumores renales&#44; sarcomas&#44; y tumores del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#46; En los tumores de histolog&#237;a benigna el desconocimiento es a&#250;n mayor&#44; pues la mayor&#237;a de las series publicadas se centran en las tumoraciones malignas&#46; Los teratomas y los angiomas constituyen los tipos histol&#243;gicos m&#225;s frecuentes&#44; aunque los datos son imprecisos y no existen cifras concretas de su incidencia y prevalencia <span class="elsevierStyleSup"> 28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por la inmadurez anat&#243;mica y fisiol&#243;gica del reci&#233;n nacido&#44; el tratamiento antineopl&#225;sico multidisciplinario&#44; se adapta con objeto de evitar toxicidades y secuelas&#44; teniendo en cuenta adem&#225;s las elevadas posibilidades de supervivencia de estos pacientes en centros especializados <span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El tratamiento m&#225;s utilizado es el quir&#250;rgico&#59; sus limitaciones est&#225;n condicionadas por la localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; ya que en algunas ocasiones se afectan &#243;rganos vitales <span class="elsevierStyleSup"> 12&#44;31&#44;32</span>&#46; La quimioterapia est&#225; condicionada por las limitaciones fisiol&#243;gicas del reci&#233;n nacido que deben conocerse para elegir las dosis y v&#237;a de administraci&#243;n de los diversos f&#225;rmacos quimioter&#225;picos de forma adecuada&#46; La absorci&#243;n&#44; biotransformaci&#243;n y excreci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#44; son diferentes a las de otras edades&#59; as&#237;&#44; la disminuci&#243;n del pH g&#225;strico&#44; los constantes cambios en las resistencias vasculares mesent&#233;ricas y perif&#233;ricas&#44; la inmadurez hep&#225;tica y renal&#44; la saturaci&#243;n de las prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; especialmente la alb&#250;mina&#44; por la mayor afinidad y exceso de bilirrubina y &#225;cidos grasos libres&#44; el relativo aumento del volumen extracelular y los excesos de grasa en el reci&#233;n nacido modifican la absorci&#243;n&#44; distribuci&#243;n&#44; transporte&#44; biodisponibilidad y eliminaci&#243;n de los agentes quimioter&#225;picos&#46; Para mantener la efectividad y minimizar la toxicidad&#44; algunos autores y centros m&#233;dicos especializados utilizan la mitad de la dosis habitualmente recomendadas en pediatr&#237;a y la calculan en vez de por superficie corporal&#44; por kilogramo de peso <span class="elsevierStyleSup">12&#44;33&#44;34</span>&#46; La radioterapia suele omitirse por las graves secuelas a corto&#44; medio y largo plazo <span class="elsevierStyleSup"> 12&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bader y Miller <span class="elsevierStyleSup">36</span> cuando analizan la incidencia y mortalidad de los tumores neonatales&#44; encuentran que ambos &#237;ndices no se correlacionan&#46; Globalmente&#44; la tasa de mortalidad de las neoplasias neonatales&#44; seg&#250;n el Third United States Cancer Survey <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#44; es una quinta parte de la incidencia&#44; reflejando el buen pron&#243;stico de las neoplasias del reci&#233;n nacido&#46; El Children&#39;s Hospital de Birmingham con una supervivencia del 55 &#37; al a&#241;o <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y el St&#46; Jude Children&#39;s Hospital del 68 &#37; a los 11 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; constituyen las instituciones m&#233;dicas de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio es analizar la frecuencia y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; terap&#233;uticas y evolutivas de los tumores neonatales en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; en un hospital infantil terciario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio retrospectivo de las historias cl&#237;nicas de los pacientes diagnosticados de tumor neonatal&#44; atendidos en el Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia desde enero de 1990 a diciembre de 1999&#46; Se realiza una descripci&#243;n de las caracter&#237;sticas anat&#243;micas&#44; histol&#243;gicas&#44; anal&#237;ticas&#44; cl&#237;nicas&#44; terap&#233;uticas y evolutivas&#46; Se excluyeron los hamartomas&#44; hemangiomas cut&#225;neos planos y cavernosos&#44; nevos&#44; lipomas&#44; fibromas subcut&#225;neos&#44; linfangiomas y quistes epid&#233;rmicos&#46; Las historias cl&#237;nicas se obtuvieron a trav&#233;s del Servicio de Documentaci&#243;n y Archivo del Hospital Infantil Universitario La Fe&#44; realizando una b&#250;squeda seg&#250;n el diagn&#243;stico de tumor y&#47;o de sus diferentes tipos espec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica sistem&#225;tica de los &#250;ltimos 25 a&#241;os sobre los tumores neonatales obtenida del Medline&#44; Cancerlit&#44; Index Citation Science y Embase&#46; El perfil de b&#250;squeda utilizado fue la combinaci&#243;n de &#34;neonatal&#44; congenital&#34; y &#34;tumors&#44; cancer&#44; neoplasms&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se identificaron 72 tumores neonatales&#44; que corresponden al 2&#44;8 &#37; de los tumores pedi&#225;tricos diagnosticados en nuestro hospital durante dicha d&#233;cada&#46; El hemangioma ha sido la tumoraci&#243;n m&#225;s frecuente &#40;20&#44;8 &#37;&#44; 15 casos&#41;&#44; seguido por el neuroblastoma &#40;16&#44;7 &#37;&#44; 12 casos&#41;&#44; teratoma &#40;12&#44;5 &#37;&#44; 9 casos&#41; y tumor de partes blandas &#40;9&#44;7 &#37;&#44; 7 casos&#41;&#46; La distribuci&#243;n por variedades histol&#243;gicas y g&#233;nero se representa en la figura 1&#46; Globalmente&#44; hay un ligero predominio de varones con 40 casos &#40;relaci&#243;n 1&#44;2&#58;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091478tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n de los diferentes grupos tumorales y g&#233;nero &#40;n&#46;&#186; casos&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mientras que el inicio de las manifestaciones cl&#237;nicas fue al nacimiento en m&#225;s de la mitad de los casos &#40;41 casos&#41;&#44; en 16 casos el diagn&#243;stico fue prenatal&#46; En el 86 &#37; de los casos &#40;62 casos&#41; el diagn&#243;stico se realiz&#243; durante la primera semana de vida&#46; La sintomatolog&#237;a predominante fue la visualizaci&#243;n de una tumoraci&#243;n o lesi&#243;n cut&#225;nea en 24 casos &#40;33&#44;3 &#37;&#41;&#44; la presencia de una masa abdominal o hepatomegalia en 13 casos &#40;18 &#37;&#41; y alteraciones respiratorias en 9 casos &#40;12&#44;5 &#37;&#41;&#46; Otras manifestaciones cl&#237;nicas menos frecuentes fueron&#58; v&#243;mitos&#44; hidrocefalia&#44; estrabismo y shock hemorr&#225;gico&#46; S&#243;lo en 5 pacientes el hallazgo de la tumoraci&#243;n fue casual&#46; En 15 casos &#40;20&#44;8 &#37;&#41; exist&#237;a alguna malformaci&#243;n&#44; enfermedad o s&#237;ndrome asociado &#40;tabla 1&#41;&#46; Las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y la esclerosis tuberosa fueron las m&#225;s frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091478tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tratamiento&#44; la cirug&#237;a ha sido la opci&#243;n m&#225;s empleada&#44; aplic&#225;ndose en el 50 &#37; de nuestros pacientes &#40;36 casos&#41;&#46; En 10 casos &#40;13&#44;9 &#37;&#41; se administr&#243; quimioterapia en monoterapia o con car&#225;cter coadyuvante&#46; Otros tratamientos aplicados con menor frecuencia fueron la radioterapia &#40;3 casos&#41;&#44; interfer&#243;n &#40;3 casos&#41;&#44; trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos &#40;2 casos&#41; y l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;3 casos&#41;&#46; No se administr&#243; tratamiento en 19 pacientes &#40;26&#44;4 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 11 pacientes se document&#243; la regresi&#243;n espont&#225;nea de la tumoraci&#243;n&#44; en seis de forma completa &#40;dos neuroblastomas&#44; dos histiocitosis y dos miofibromatosis&#41; y en cinco parcial &#40;un neuroblastoma mediast&#237;nico&#44; un rabdomioma card&#237;aco y tres angiomas hep&#225;ticos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fallecieron 20 pacientes &#40;27&#44;8 &#37;&#41;&#46; El mayor n&#250;mero de fallecidos corresponde al grupo con tumores del SNC &#40;5 casos&#41;&#44; seguido de las leucemias agudas &#40;3 casos&#41; y los tumores card&#237;acos &#40;3 casos&#41;&#46; La mayor mortalidad por grupos histol&#243;gicos&#44; excluyendo al hepatoblastoma y retinoblastoma&#44; que fallecieron&#44; la registraron las leucemias &#40;75 &#37;&#41; y los tumores del SNC &#40;83&#44;3 &#37;&#41;&#44; seguidos de los pacientes con histiocitosis y tumores card&#237;acos &#40;50 &#37;&#41;&#46; Por el contrario&#44; ninguno de los pacientes diagnosticados con hemangiomas y teratomas falleci&#243;&#44; destacando as&#237; mismo la escasa mortalidad de los neuroblastomas &#40;8&#44;3 &#37;&#41;&#46; La supervivencia a fecha de enero 2005 es del 73 &#37;&#44; con una mediana de seguimiento de 8 a&#241;os &#40;rango&#58; 0-15 a&#241;os&#41;&#46; De los supervivientes&#44; tres presentan una afectaci&#243;n neurol&#243;gica grave &#40;dos tumores card&#237;acos con esclerosis tuberosa y el tumor cerebral&#41; y dos malformaciones corporales &#40;hemihipertrofia en tumor adrenocortical y escoliosis en miofibromatosis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se comentan los resultados espec&#237;ficos de cada grupo de tumores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Angiomas</span></p><p class="elsevierStylePara">Con 15 casos constituye la variedad histol&#243;gica m&#225;s frecuente de nuestra serie&#46; Nueve asocian angiomas cut&#225;neos&#46; Ninguno de los pacientes falleci&#243;&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos persisten las lesiones&#46; Los aspectos cl&#237;nicos&#44; terap&#233;uticos y evolutivos figuran en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091478tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Neuroblastoma</span></p><p class="elsevierStylePara">Con 12 casos&#44; ocupa el segundo lugar en frecuencia tras los angiomas&#46; Los aspectos cl&#237;nicos&#44; terap&#233;uticos y evolutivos figuran en la tabla 3&#46; En todos los pacientes se realiz&#243; una ecograf&#237;a y tomograf&#237;a computarizada de la zona afectada&#44; complet&#225;ndose el estudio de extensi&#243;n mediante la realizaci&#243;n de una gammagraf&#237;a con <span class="elsevierStyleSup"> 123</span>I-MIBG &#40;metaiodobencilguanidina&#41; y punci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea en el 75 y 58 &#37; de los casos&#44; respectivamente&#46; Todos los casos presentaron valores normales de los metabolitos urinarios de las catecolaminas y las cifras de enolasa neuronal espec&#237;fica y ferritina estaban elevadas en 6 y 10 casos&#44; respectivamente&#46; En 10 pacientes se obtuvo muestra histol&#243;gica tumoral &#40;8 resecados y 2 biopsiados&#41; y en seis se realiz&#243; estudio citogen&#233;tico&#46; Ninguno de ellos presentaba amplificaci&#243;n del N-myc ni deleci&#243;n 1p&#46; El tratamiento quir&#250;rgico se aplic&#243; en 8 pacientes&#44; asoci&#225;ndose en dos quimioterapia&#46; En los restantes 4 pacientes no se aplic&#243; tratamiento&#46; La supervivencia se sit&#250;a en el 91&#44;6 &#37; &#40;11&#47;12&#41; tras una mediana de seguimiento de 9 a&#241;os&#46; S&#243;lo un paciente falleci&#243; a los 3 meses de vida en el contexto de un cuadro s&#233;ptico bajo el tratamiento quimioter&#225;pico instaurado por recidiva tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n02-13091478tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Teratomas</span></p><p class="elsevierStylePara">Si excluimos los teratomas de localizaci&#243;n card&#237;aca &#40;un caso&#41; y cerebral &#40;un caso&#41;&#44; cuyo comportamiento cl&#237;nico es determinado por su localizaci&#243;n anat&#243;mica y no por su histolog&#237;a&#44; registramos 9 teratomas&#46; Todos sin signos histol&#243;gicos de malignidad&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente fue sacrococc&#237;gea en 5 casos&#44; siendo los restantes a nivel cervical&#44; abdominal&#44; mediast&#237;nico y orofar&#237;ngeo&#46; La forma de presentaci&#243;n fue por diagn&#243;stico prenatal entre la semana 25 y 33 en 4 pacientes y la detecci&#243;n de una tumoraci&#243;n al nacer en los cinco restantes&#46; Dos pacientes fueron prematuros y no asociaron polihidramnios&#46; El tratamiento fue quir&#250;rgico&#44; con resecci&#243;n completa en todos los casos&#46; Tres pacientes presentaron complicaciones posquir&#250;rgicas &#40;paresia diafragm&#225;tica izquierda en el teratoma mediast&#237;nico&#44; ascitis quilosa y sepsis en el teratoma abdominal y epifisi&#243;lisis traum&#225;tica femoral en uno de los teratomas sacrococc&#237;geos&#41;&#44; con resoluci&#243;n posterior&#46; En 4 de 6 pacientes cuya resecci&#243;n se realiz&#243; tras la primera semana de vida&#44; se analiz&#243; la alfafetoprote&#237;na plasm&#225;tica&#44; con cifras patol&#243;gicas en todos ellos&#46; Todos son supervivientes y sin secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tumores de partes blandas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se registraron 7 tumores de partes blandas&#58; cuatro fibrosarcomas&#44; un rabdomiosarcoma y dos miofibromatosis&#46; Fibrosarcomas&#58; tres se presentaron en extremidades &#40;dos en muslo y uno en rodilla&#41;&#44; y uno en la zona retroauricular&#46; Recibieron tratamiento quir&#250;rgico los 4 pacientes&#44; consigui&#233;ndose la curaci&#243;n en tres de ellos&#46; El paciente con afectaci&#243;n retroauricular precis&#243; quimioterapia y radioterapia paliativa por recidiva ganglionar a los 6 meses de edad&#46; Falleci&#243; a los 10 meses de edad bajo tratamiento paliativo&#46; Rabdomiosarcoma&#58; se diagnostic&#243; en una ni&#241;a con m&#250;ltiples tumoraciones cut&#225;neas al nacimiento en cuello&#44; axila&#44; t&#243;rax&#44; rodillas y frontal&#46; Con diagn&#243;stico cl&#237;nico de angiomatosis m&#250;ltiple&#44; recibi&#243; tratamiento con prednisona&#44; falleciendo a los 2 meses de vida por progresi&#243;n tumoral&#46; El diagn&#243;stico necr&#243;psico fue de rabdomiosarcoma embrionario en la regi&#243;n frontal con met&#225;stasis m&#250;ltiples &#40;pulmonar&#44; mediast&#237;nica&#44; retroperitoneal&#44; mesent&#233;rica&#44; subcut&#225;nea y renal&#41;&#46; Miofibromatosis&#58; se objetiv&#243; al nacimiento una tumoraci&#243;n paravertebral dorsal en los 2 casos&#46; Tras la biopsia se realiz&#243; un seguimiento evolutivo&#44; sin aplicarse tratamiento y regresando espont&#225;neamente entre los 10 y 24 meses&#46; Un paciente presenta escoliosis secundaria a su tumoraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tumores del SNC</span></p><p class="elsevierStylePara">Se registraron 6 tumores del SNC&#58; 3 tumores neuroectod&#233;rmicos primitivos&#44; un ganglioglioma&#44; un astrocitoma y un teratoma&#46; El diagn&#243;stico prenatal se realiz&#243; en 3 pacientes&#44; por aumento de di&#225;metro biparietal&#44; ventriculomegalia o hidrocefalia&#46; Otras manifestaciones fueron abombamiento de la fontanela anterior&#44; tumoraci&#243;n facial y exoftalmos&#46; El tratamiento fue quir&#250;rgico en 5 casos &#40;resecci&#243;n subtotal&#41;&#44; recibiendo quimioterapia 2 casos&#44; uno como &#250;nica terap&#233;utica &#40;carboplatino y etop&#243;sido&#44; seguido de 6 ciclos de epirrubicina&#44; vincristina&#44; actinomicina D&#44; ifosfamida y etop&#243;sido&#41;&#46; De los 6 pacientes&#44; cinco fallecieron &#40;83&#44;3 &#37;&#41;&#44; tres durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; uno en el postoperatorio por hemorragia intracraneal&#44; y el restante&#44; pasado el per&#237;odo neonatal por recidiva y progresi&#243;n tumoral&#46; El &#250;nico superviviente fue diagnosticado de ganglioglioma y presenta un resto tumoral estable tras resecci&#243;n subtotal pero con importantes secuelas&#58; retraso psicomotor&#44; hidrocefalia con v&#225;lvula de derivaci&#243;n ventr&#237;culo-peritoneal&#44; epilepsia y sordera neurosensorial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tumores card&#237;acos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se registraron 6 tumores card&#237;acos&#46; Cinco rabdomiomas &#40;dos con diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico &#91;uno por biopsia del tumor y en el otro en la necropsia&#93;&#44; y tres por la presentaci&#243;n y evoluci&#243;n cl&#237;nica&#41; y un teratoma &#40;<span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> en la necropsia del reci&#233;n nacido&#41;&#46; Dos rabdomiomas eran multic&#233;ntricos&#46; Dos casos fueron diagnosticados prenatalmente&#44; y los restantes durante el primer d&#237;a de vida por sospecha de cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#46; La presencia de un hidrops fue la manifestaci&#243;n inicial en un caso&#46; De los 5 rabdomiomas&#44; cuatro fueron diagnosticados de esclerosis tuberosa &#40;tres entre los 3 y 18 meses de vida&#44; y uno en la necropsia&#41;&#46; El teratoma no presentaba malformaciones asociadas&#46; Ninguno de los pacientes recibi&#243; tratamiento&#46; De los 6 pacientes&#44; tres fallecieron por parada cardiorrespiratoria y arritmia card&#237;aca &#40;taquicardia supraventricular&#41;&#46; Dos de los 3 supervivientes&#44; con esclerosis tuberosa&#44; presentan un importante deterioro neurol&#243;gico&#46; Un paciente desarroll&#243; un astrocitoma subependimario que motiv&#243; la</p><p class="elsevierStylePara">necesidad de una derivaci&#243;n ventr&#237;culo-peritoneal&#46; En uno de ellos las m&#250;ltiples tumoraciones card&#237;acas han regresado quedando s&#243;lo una en el ventr&#237;culo derecho y otra en el izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leucemias agudas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se registraron 4 leucemias agudas&#44; una de ellas en un paciente con s&#237;ndrome de Down&#46; Tres eran mieloides &#40;LMA&#41;&#44; con 2 casos de subtipo M5 y uno M7&#46; El paciente restante presentaba una leucemia linfoide con morfolog&#237;a L2 de la clasificaci&#243;n FAB&#46; La forma de presentaci&#243;n fue variable&#58; palidez y hepatoesplenomegalia&#44; lesiones cut&#225;neas azuladas generalizadas con posterior infiltraci&#243;n testicular&#44; y en 2 casos fue un hallazgo casual objetivado en el hemograma al ingreso por patolog&#237;a respiratoria &#40;distr&#233;s respiratorio transitorio&#41;&#44; asociando uno de ellos hepatomegalia&#46; El estudio citogen&#233;tico se realiz&#243; en 3 pacientes y los resultados fueron los siguientes&#58; 46XX normal&#44; en el paciente con LMA M7&#59; 47XY &#43; 21&#44; en uno de los pacientes con LMA M5&#59; y 47XY t <span class="elsevierStyleSup"> 10&#44;19</span> &#40;q22&#59;p13&#41;&#44; &#43; I &#40;der 10&#41;&#44; en el otro paciente con LMA M5&#46; Los 4 pacientes recibieron quimioterapia con ARA-C&#44; VM 26&#44; prednisona&#44; vincristina&#44; L-asparraginasa&#44; epiadriamicina&#44; VP-16 y ciclofosfamida&#46; A dos de ellos se les realiz&#243; trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; y en un paciente se aplic&#243; radioterapia por recidiva men&#237;ngea a los 5 meses de edad&#46; Tres pacientes fallecieron entre los 6 y 17 meses de vida&#44; pero s&#243;lo dos por progresi&#243;n de su enfermedad&#44; falleciendo el tercero por su cardiopat&#237;a cong&#233;nita asociada &#40;s&#237;ndrome de Down&#41;&#46; El &#250;nico superviviente &#40;LMA M5&#41; tras el tratamiento citost&#225;tico y trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos a los 9 meses de vida&#44; permanece libre de enfermedad a los 9 a&#241;os de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tumores renales</span></p><p class="elsevierStylePara">Se registraron 4 tumores renales&#44; todos nefromas mesobl&#225;sticos&#46; La forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la masa abdominal &#40;incluido uno con diagn&#243;stico prenatal&#41;&#46; Dos pacientes fueron prematuros&#44; uno de ellos con polihidramnios&#46; Un paciente asociaba una malformaci&#243;n neurol&#243;gica cong&#233;nita &#40;hidrocefalia triventricular&#41;&#46; Un paciente desarroll&#243; hipertensi&#243;n arterial y otro hipercalcemia&#44; ambas de car&#225;cter transitorio&#44; que se resolvieron tras la nefrectom&#237;a&#46; Todos los casos fueron tratados con nefrourecterectom&#237;a&#46; Hubo un fallecimiento en el postoperatorio por un fallo multiorg&#225;nico secundario a un proceso s&#233;ptico &#40;presentaba la malformaci&#243;n neurol&#243;gica&#41;&#46; Uno de los tumores evidenci&#243; mayor agresividad local&#44; infiltrando estructuras extrarrenales &#40;colon descendente y bazo&#41; y precis&#243; colectom&#237;a segmentaria con colostom&#237;a y esplenectom&#237;a&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica demostr&#243; un patr&#243;n celular y bordes quir&#250;rgicos con infiltraci&#243;n tumoral&#46; A pesar de no recibir quimioterapia&#44; no ha presentado ninguna recidiva local tras 15 a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Histiocitosis</span></p><p class="elsevierStylePara">Se registraron 4 casos&#46; Dos con afectaci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple&#44; uno con afectaci&#243;n cut&#225;nea y lesi&#243;n &#243;sea &#250;nica y otro con afectaci&#243;n exclusivamente cut&#225;nea&#46; Aunque la forma de presentaci&#243;n fue la aparici&#243;n de un exantema al nacimiento&#44; las formas diseminadas se acompa&#241;aban de hepatomegalia en un caso y anemia en el otro&#46; El diagn&#243;stico se realiz&#243; por punci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea en las formas diseminadas y biopsia cut&#225;nea en las restantes&#46; Evolutivamente&#44; las dos formas diseminadas fallecieron&#44; una por una sepsis f&#250;ngica&#44; y la otra por progresi&#243;n de su enfermedad&#46; Este caso recibi&#243; quimioterapia con etop&#243;sido&#44; prednisona y vinblastina&#46; Las otras dos formas se resolvieron espont&#225;neamente entre los 6 y 4 meses de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tumores adrenocorticales</span></p><p class="elsevierStylePara">Se registraron un carcinoma adrenocortical y dos citomegalias adrenocorticales&#46; El paciente con carcinoma adrenal present&#243; shock hipovol&#233;mico por hemorragia suprarrenal que condicion&#243; una suprarrenalectom&#237;a derecha al segundo d&#237;a de vida&#46; Desarroll&#243; fenotipo Cushing a los 47 d&#237;as de vida&#44; observ&#225;ndose una masa suprarrenal derecha que se resec&#243;&#46; Las determinaciones hormonales mostraron un cortisol elevado y supresi&#243;n de hormona adrenocorticotropa &#40;ACTH&#41;&#46; A los 10 d&#237;as de la cirug&#237;a&#44; inici&#243; recidiva local con gran deterioro cl&#237;nico inici&#225;ndose mitotane&#46; Falleci&#243; por progresi&#243;n de su enfermedad a los 6 meses de edad&#46; Los 2 pacientes con citomegalia adrenocortical fueron diagnosticados prenatalmente&#46; Al nacimiento&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica fue normal en uno de ellos y detect&#225;ndose una masa en el hipocondrio derecho en el otro&#46; Ante la posibilidad de neuroblastoma se realiz&#243; determinaci&#243;n de ferritina&#44; enolasa neuronal espec&#237;fica y catecolaminas en orina&#44; siendo normales&#46; Se realiz&#243; resecci&#243;n completa tumoral mediante suprarrenalectom&#237;a que determin&#243; el diagn&#243;stico definitivo&#46; Uno de los pacientes presenta una hemihipertrof&#237;a corporal derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Retinoblastoma</span></p><p class="elsevierStylePara">Se registr&#243; un retinoblastoma bilateral con antecedentes familiares oftalmol&#243;gicos&#58; padre con retinitis pigmentaria y madre diagnosticada a los 14 meses de vida de retinoblastoma bilateral&#46; Desarroll&#243; estrabismo convergente del ojo derecho desde la primera semana de vida&#46; Tras diagn&#243;stico y estudio de extensi&#243;n&#44; precis&#243; crioterapia del ojo derecho&#44; y radioterapia externa del ojo izquierdo a los 2 meses de edad&#44; con evoluci&#243;n satisfactoria&#46; A los 4 a&#241;os desarroll&#243; rabdomiosarcoma alveolar en la regi&#243;n temporal izquierda&#44; que tras remisiones parciales con cirug&#237;a y quimioterapia&#44; falleci&#243; a los 6 a&#241;os de edad por progresi&#243;n tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hepatoblastomas</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 6 tumores hep&#225;ticos&#44; cinco fueron angiomas y uno hepatoblastoma&#46; El hepatoblastoma se present&#243; con gran hepatomegalia&#44; distensi&#243;n abdominal y circulaci&#243;n colateral&#46; Las t&#233;cnicas de imagen &#40;ecograf&#237;a y tomograf&#237;a axial&#41; demostraron lesi&#243;n a nivel del segmento posterior del l&#243;bulo derecho&#44; heterog&#233;nea&#44; de predominio hipoecoico&#44; mal delimitada&#44; de 5 &#42; 4 &#42; 4 cm&#44; con vascularizaci&#243;n aumentada y sin afectaci&#243;n de &#243;rganos extrahep&#225;ticos&#46; Con diagn&#243;stico de hemangioendotelioma&#44; recibi&#243; tratamiento con prednisona e interfer&#243;n&#44; presentando progresivamente insuficiencia card&#237;aca y pulmonar&#44; secundarias al crecimiento tumoral&#46; Se realiz&#243; hepatectom&#237;a a los 6 meses de vida&#44; falleciendo en el acto quir&#250;rgico&#46; El diagn&#243;stico fue de hepatoblastoma epitelial y embrionario&#46; Las determinaciones de alfafetoprote&#237;na eran patol&#243;gicas desde el nacimiento&#44; asociando hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia desde los primeros d&#237;as de vida&#46; Los 5 angiomas se comentaron en el apartado correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tumores neonatales poseen una serie de caracter&#237;sticas diferenciales respecto a los originados en &#233;pocas posteriores&#44; constituyendo un subgrupo especial de tumores pedi&#225;tricos&#46; Para designarlos la bibliograf&#237;a utiliza diferentes t&#233;rminos &#40;tumores cong&#233;nitos&#44; tumores fetales&#44; tumores perinatales&#44; tumores del beb&#233; o ni&#241;o peque&#241;o&#44; embriomas o tumores embrionarios y tumores neonatales o del reci&#233;n nacido&#41; que son empleados como sin&#243;nimos cuando en realidad definen a subgrupos diferentes&#46; El t&#233;rmino m&#225;s aceptado es el de &#34;tumor neonatal&#34; que incluye exclusivamente los tumores de los primeros 28 d&#237;as de vida <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; &#201;ste ha sido el criterio utilizado en nuestro trabajo de revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos registrados en nuestra serie suponen el 2&#44;8 &#37; de los tumores atendidos en nuestro hospital durante la d&#233;cada de 1990&#46; Es ligeramente superior al obtenido en otras publicaciones&#44; que los sit&#250;an en el 2 &#37; <span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; y posiblemente se explique por los diferentes criterios de inclusi&#243;n&#46; La distribuci&#243;n de las diferentes variedades tumorales es similar a nuestras series anteriores&#44; predominando las tumoraciones s&#243;lidas sobre las hematol&#243;gicas&#46; Seg&#250;n nuestros datos&#44; la presente revisi&#243;n constituye la mayor casu&#237;stica publicada en nuestro pa&#237;s y una de las m&#225;s amplias a nivel mundial <span class="elsevierStyleSup">6-27</span>&#46; Los hemangiomas&#44; neuroblastomas&#44; teratomas y tumores de partes blandas son las variedades de tumor neonatal m&#225;s frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de los tumores neonatales es imprecisa y de dif&#237;cil estimaci&#243;n debido en parte a los diferentes conceptos aplicados por los autores para su definici&#243;n y a los escasos estudios publicados&#44; que representan la experiencia de los principales hospitales pedi&#225;tricos con criterios de selecci&#243;n variables <span class="elsevierStyleSup">6-27</span>&#46; Los criterios anatomopatol&#243;gicos de malignidad&#47;benignidad son relativos&#44; siendo el seguimiento cl&#237;nico-evolutivo el que definir&#225; la naturaleza benigna o maligna de la tumoraci&#243;n&#46; De esta forma&#44; los estudios de tumores con histolog&#237;a maligna sit&#250;an la incidencia de c&#225;ncer neonatal entre el 1&#44;7 y 3&#44;74 por 100&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos&#47;a&#241;o <span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7&#44;36</span>&#46; Por el contrario&#44; los trabajos de tumores con histolog&#237;a benigna son escasos y sin datos num&#233;ricos concretos en su incidencia y prevalencia <span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Un estudio basado en la casu&#237;stica del Children&#39;s Hospital de Birmingham <span class="elsevierStyleSup"> 20</span> revel&#243; una incidencia de 7&#44;2 por 100&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos&#47;a&#241;o&#46; Incluy&#243; a todas las tumoraciones tanto malignas como benignas y el criterio de selecci&#243;n abarc&#243; hasta los 3 meses de edad&#44; y aunque no es exclusivo del per&#237;odo neonatal&#44; es representativo de todos ellos&#46; De acuerdo con este estudio&#44; la edad del diagn&#243;stico&#44; sexo e histolog&#237;a&#44; eran similares a los de trabajos previos y objetivaron un incremento en la incidencia anual durante dicho per&#237;odo&#44; pasando del 4&#44;3 entre 1960-1969 al 10&#44;4 por 100&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos&#47;a&#241;o entre 1980-1989&#46; El incremento en la incidencia de los tumores neonatales observado en &#233;ste y otros estudios&#44; es debido principalmente al aumento de las tumoraciones s&#243;lidas&#44; teratomas y neuroblastomas&#44; permaneciendo constantes los tumores del SNC y leucemias agudas&#46; Posiblemente&#44; este incremento sea debido al avance y uso rutinario de t&#233;cnicas de diagn&#243;stico por imagen durante el embarazo&#44; como es la ecograf&#237;a fetal <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;37&#44;38</span>&#44; as&#237; como a la introducci&#243;n en algunos pa&#237;ses europeos&#44; Jap&#243;n y Canad&#225; del cribado de catecolaminas para el diagn&#243;stico precoz del neuroblastoma <span class="elsevierStyleSup">39-44</span>&#46; Con respecto a los datos publicados por nuestro hospital en a&#241;os anteriores <span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;45&#44;46</span>&#44; objetivamos que el n&#250;mero de casos por a&#241;o ha aumentado&#44; pasando de 3&#44;8 tumores por a&#241;o en el per&#237;odo de 1971-1992 a casi el doble&#44; 7&#44;2 tumores por a&#241;o en el per&#237;odo de 1990-1999&#46; Independientemente de la posible influencia de los factores etiopatog&#233;nicos&#44; atribuimos este incremento a un mejor y mayor uso &#40;ecograf&#237;as fetales y neonatales&#41; de las pruebas diagn&#243;sticas&#44; y a la selecci&#243;n m&#225;s exhaustiva de pacientes realizada en la d&#233;cada de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio de las manifestaciones cl&#237;nicas &#40;86 &#37; antes de la primera semana de vida&#41;&#44; la sintomatolog&#237;a predominante &#40;visualizaci&#243;n de una tumoraci&#243;n o lesi&#243;n cut&#225;nea y masa abdominal o hepatomegalia&#41; y las diferentes modalidades terap&#233;uticas &#40;cirug&#237;a la m&#225;s empleada&#44; seguido de quimioterapia en monoterapia o con car&#225;cter coadyuvante&#41;&#44; son similares tanto al estudio realizado con anterioridad en nuestro hospital <span class="elsevierStyleSup"> 28&#44;29&#44;45&#44;46</span> como a las series publicadas por otras instituciones m&#233;dicas <span class="elsevierStyleSup">6-27</span>&#46; Las dosis y v&#237;a de administraci&#243;n de las diversas drogas quimioter&#225;picas aplicadas se realizaron teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas fisiol&#243;gicas del reci&#233;n nacido en relaci&#243;n a la inmadurez en los mecanismos de absorci&#243;n&#44; biotransformaci&#243;n y excreci&#243;n de estos f&#225;rmacos y as&#237; mantener la efectividad y minimizar la toxicidad&#46; S&#243;lo en 3 pacientes seleccionados se aplic&#243; radioterapia &#40;fibrosarcoma retroauricular&#44; leucemia linfobl&#225;stica y retinoblastoma&#41; y en todos ellos fuera del per&#237;odo neonatal&#44; hecho similar a otras publicaciones en las que la radioterapia suele limitarse u omitirse por las graves secuelas a corto&#44; medio y largo plazo <span class="elsevierStyleSup">12&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 15 casos &#40;20&#44;8 &#37;&#41; exist&#237;a alguna malformaci&#243;n&#44; enfermedad o s&#237;ndrome asociado&#44; siendo las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y la esclerosis tuberosa las m&#225;s frecuentes&#46; La asociaci&#243;n entre anomal&#237;as cong&#233;nitas y tumores est&#225; bien establecida&#44; con frecuencias inferiores a nuestra serie &#40;15 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">14&#44;47-50</span>&#46; Estudios en animales de experimentaci&#243;n y en autopsias fetales humanas&#44; sugieren que determinados factores potencialmente t&#243;xicos&#44; mutag&#233;nicos y cancer&#237;genos transplacentarios originan efectos diferentes seg&#250;n la fase fetal evolutiva de actuaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span>&#46; As&#237;&#44; producir&#225;n abortos en la primera semana de vida fetal&#44; malformaciones entre la segunda y la octava&#44; y tumores entre la sexta y la 40 semanas de gestaci&#243;n&#46; El per&#237;odo en que se inicia un tumor abarca desde el final de la organog&#233;nesis y se extiende durante toda la histog&#233;nesis&#46; As&#237; se explican los casos coexistentes de malformaciones cong&#233;nitas y tumores&#44; en los que la actuaci&#243;n de un mismo agente entre la sexta y la octava semana de vida fetal desencadena el desarrollo asociado de una malformaci&#243;n y un tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia en nuestra serie&#44; en el momento del estudio &#40;enero 2005&#41;&#44; se sit&#250;a en el 73 &#37;&#44; con una mediana de seguimiento de 8 a&#241;os&#44; siendo inferior al 85 &#37; obtenido en el per&#237;odo previo en nuestro hospital <span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;45&#44;46</span>&#46; No obstante&#44; es superior a la del Children&#39;s Hospital de Birmingham <span class="elsevierStyleSup">20</span> y el St&#46; Jude Children&#39;s Hospital <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; dos de las instituciones m&#233;dicas con mayor supervivencia descrita&#44; del 55 y 68 &#37;&#44; respectivamente&#46; Estas diferencias posiblemente se expliquen por los diferentes criterios de inclusi&#243;n&#44; tanto en el per&#237;odo de estudio previo como en las series internacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia de los tumores neonatales es diferente a la encontrada en otras &#233;pocas de la vida <span class="elsevierStyleSup">1&#44;51&#44;53-58</span>&#46; Generalmente&#44; los tumores aparecen durante la segunda mitad de la vida&#44; porque los factores cancer&#237;genos &#40;f&#237;sicos&#44; qu&#237;micos o biol&#243;gicos&#41; precisan de largos per&#237;odos de latencia para producir las mutaciones&#44; en los protooncogenes y en los genes supresores tumorales&#44; y l&#243;gicamente&#44; en la edad neonatal&#44; este per&#237;odo es corto&#46; Las principales v&#237;as de la oncog&#233;nesis implicadas en los tumores neonatales&#44; son la preconcepcional y la transplacentaria&#44; en las que los factores ambientales pueden actuar sobre las c&#233;lulas germinales de los progenitores &#40;oncog&#233;nesis preconcepcional&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 51&#44;59</span> o sobre el feto durante las 40 semanas de gestaci&#243;n &#40;oncog&#233;nesis transplacentaria&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 52&#44;60-62</span>&#46; Un tipo especial de oncog&#233;nesis preconcepcional es la transgeneracional que originar&#225; los c&#225;nceres hereditarios o familiares en la que la mutaci&#243;n se hereda con car&#225;cter recesivo o dominante <span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#46; Debido al corto per&#237;odo neonatal&#44; podemos asumir que en los tumores neonatales no hay tiempo para actuar la oncog&#233;nesis posnatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo de oncog&#233;nesis preconcepcional o transplacentario es originado por diversos factores ambientales recogidos en m&#250;ltiples y diversos estudios epidemiol&#243;gicos que han objetivado un incremento de c&#225;nceres en descendientes de progenitores expuestos preconcepcional o transplacentariamente a radiaciones ionizantes&#44; no ionizantes&#44; agentes infecciosos&#44; f&#225;rmacos y drogas&#44; tabaco&#44; alcohol&#44; dieta y ocupaciones parentales&#44; maternas y paternas&#44; pero todo ello sobre una base gen&#233;tica o constitucional <span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Aunque no es objetivo de este trabajo&#44; muchos de estos factores de riesgo ambientales est&#225;n presentes en los casos estudiados y ser&#225;n comentados en una publicaci&#243;n posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra v&#237;a etiopatog&#233;nica de adquisici&#243;n del c&#225;ncer neonatal y propia de este per&#237;odo de la vida es la transmisi&#243;n materno-fetal de c&#233;lulas tumorales&#44; no de mutaciones&#46; Aunque la placenta act&#250;a como una barrera activa&#44; f&#237;sica e inmunol&#243;gica&#44; condicionando un m&#237;nimo riesgo de transferencia de c&#233;lulas tumorales&#44; se han descrito met&#225;stasis materno-fetales de algunas neoplasias &#40;melanomas&#44; coriocarcinomas&#44; linfomas&#44; carcinomas broncog&#233;nicos y epiteliomas mamarios&#41; <span class="elsevierStyleSup">65-67</span>&#46; Su extraordinaria rareza ratifica que en nuestra reducida casu&#237;stica no encontremos ning&#250;n caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una caracter&#237;stica muy peculiar de los tumores neonatales es el denominado &#34;per&#237;odo de gracia oncol&#243;gico neonatal&#34;&#44; t&#233;rmino que fue utilizado por primera vez por Bolande en 1985 <span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span>&#44; consistente en que la mayor&#237;a de tipos histol&#243;gicos tumorales neonatales presentan un mejor comportamiento biol&#243;gico que el esperado en &#233;pocas pedi&#225;tricas posteriores&#46; Traduce que la edad <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> act&#250;a como un factor pron&#243;stico importante e independiente del tipo tumoral&#44; patr&#243;n histol&#243;gico y extensi&#243;n tumoral&#46; El mecanismo subyacente implicado se denomina regresi&#243;n espont&#225;nea&#44; que se define como la desaparici&#243;n parcial o completa de un tumor benigno o maligno&#46; En 11 pacientes documentamos la regresi&#243;n espont&#225;nea de la tumoraci&#243;n&#44; en seis completa y en cinco parcial&#44; no encontrando datos globales en las series publicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente pensamos que los tumores neonatales debido a su rareza poblacional&#44; deben ser abordados mediante estudios colaborativos nacionales e internacionales&#44; unificando la metodolog&#237;a y los criterios diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; As&#237; podremos conocer con m&#225;s detalles las caracter&#237;sticas generales y espec&#237;ficas de las diversas variedades histol&#243;gicas de los tumores neonatales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los tumores neonatales&#44; por sus caracter&#237;sticas biol&#243;gicas constituyen un subgrupo espec&#237;fico dentro de la oncohematolog&#237;a pedi&#225;trica&#46; Es necesario unificar el concepto de tumor neonatal para poder analizar y comparar las diferencias de las distintas series publicadas&#46; A pesar de las limitaciones metodol&#243;gicas encontradas&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; diagn&#243;sticas&#44; terap&#233;uticas y evolutivas de nuestra serie son similares a las publicadas por otros autores&#46; Probablemente&#44; las diferencias encontradas puedan explicarse por los diversos criterios de selecci&#243;n de los diferentes estudios&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Ferr&#237;s i Tortajada&#46;<br></br> Unidad de Salud Medioambiental Pedi&#225;trica&#46;<br></br> Secci&#243;n de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46;<br></br> Hospital Materno-Infantil Universitario La Fe&#46;<br></br> Avda&#46; Campanar&#44; 21&#46; 46009 Valencia&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;ferris&#95;jos&#64;gva&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> ferris&#95;jos&#64;gva&#46;es</a><br></br><br></br> Recibido en abril de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en febrero de 2006&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Antecedentes</span> Los tumores neonatales&#44; aunque s&#243;lo representan el 1&#44;5-2&#37; de los tumores pedi&#225;tricos&#44; constituyen un subgrupo con personalidad propia&#46; La incidencia es imprecisa&#44; por los criterios de selecci&#243;n variables&#44; y por los escasos estudios publicados&#46; <span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span> Analizar y divulgar las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas&#44; terap&#233;uticas y evolutivas de los tumores neonatales&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span> Estudio retrospectivo de las historias cl&#237;nicas de los pacientes con tumor neonatal&#44; atendidos en el Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia desde enero de 1990 a diciembre de 1999&#46; Se excluyeron los hamartomas&#44; hemangiomas cut&#225;neos planos y cavernosos&#44; nevos&#44; lipomas&#44; fibromas subcut&#225;neos&#44; linfangiomas y quistes epid&#233;rmicos&#46; Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica sistem&#225;tica de los &#250;ltimos 25 a&#241;os obtenida del Medline&#44; Cancerlit&#44; Index Citation Science y Embase&#46; El perfil de b&#250;squeda utilizado fue la combinaci&#243;n de &#191;neonatal&#44; congenital&#191; y &#191;tumors&#44; cancer&#44; neoplasms&#191;&#46; Se seleccionaron los trabajos m&#225;s interesantes y&#44; de sus referencias&#44; se han recuperdo las m&#225;s relevantes publicadas previamente al per&#237;odo de la b&#250;squeda&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados</span> Se recogieron 72 pacientes con tumor neonatal &#40;40 varones y 32 mujeres&#41;&#44; que representan el 2&#44;8&#37; del total de pacientes diagnosticados con tumores pedi&#225;tricos de nuestra instituci&#243;n&#46; Los hemangiomas son los tumores neonatales m&#225;s frecuentes &#40;20&#44;8&#37;&#44; 15 casos&#41;&#44; seguidos por los neuroblastomas &#40;16&#44;7&#37;&#44; 12 casos&#41;&#44; teratomas &#40;12&#44;5&#37;&#44; 9 casos&#41; y los tumores de partes blandas &#40;9&#44;7 &#37;&#44; 7 casos&#41;&#46; En el 86 &#37; de los casos las manifestaciones cl&#237;nicas aparecieron durante la primera semana de vida&#46; Aunque en 16 casos &#40;22&#44;2&#37;&#41; el diagn&#243;stico fue prenatal&#44; la sintomatolog&#237;a predominante fue la visualizaci&#243;n de una tumoraci&#243;n o lesi&#243;n cut&#225;nea en 24 casos &#40;33&#44;3 &#37;&#41; y la presencia de una masa abdominal o hepatomegalia en 13 casos &#40;18 &#37;&#41;&#46; En 15 casos &#40;20&#44;8 &#37;&#41; exist&#237;a alguna malformaci&#243;n&#44; enfermedad o s&#237;ndrome asociado&#46; De las diferentes modalidades terap&#233;uticas&#44; la cirug&#237;a fue la opci&#243;n m&#225;s empleada &#40;50&#37;&#41;&#46; En el 13&#44;9 &#37; de los casos se administr&#243; quimioterapia&#44; en monoterapia o con car&#225;cter coadyuvante&#46; &#218;nicamente 3 pacientes recibieron radioterapia fuera del per&#237;odo neonatal&#46; En 6 casos se evidenci&#243; la regresi&#243;n espont&#225;nea completa de la tumoraci&#243;n&#46; Fallecieron 20 pacientes &#40;27&#44;8 &#37;&#41;&#46; Por grupos histol&#243;gicos&#44; la mayor mortalidad correspondi&#243; al grupo de pacientes con tumores del sistema nervioso central &#40;83&#44;3 &#37;&#41; y al de las leucemias &#40;75 &#37;&#41;&#46; Por el contrario&#44; ninguno de los pacientes afectados de hemangiomas y teratomas falleci&#243;&#44; destacando as&#237; mismo la baja mortalidad de los neuroblastomas &#40;8&#44;3 &#37;&#41;&#46; En el momento del an&#225;lisis la supervivencia en nuestra serie es del 73 &#37;&#44; con una mediana de seguimiento de 8 a&#241;os&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span> Los tumores neonatales&#44; por sus caracter&#237;sticas biol&#243;gicas constituyen un subgrupo espec&#237;fico dentro de la oncohematolog&#237;a pedi&#225;trica&#46; Es necesario unificar el concepto de tumor neonatal para poder analizar y comparar las diferencias de las distintas series publicadas&#46; A pesar de las limitaciones metodol&#243;gicas encontradas&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; diagn&#243;sticas&#44; terap&#233;uticas y evolutivas de nuestra serie son similares a las publicadas por otros autores&#46; Probablemente&#44; las diferencias encontradas puedan explicarse por los diversos criterios de selecci&#243;n de los diferentes estudios&#46;"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Background</span> Neonatal tumors&#44; which represent only 1&#46;5-2&#37; of all pediatric tumors&#44; have distinctive features&#46; Their incidence is imprecise&#44; as selection criteria vary and there are few published studies&#46; <span class="elsevierStyleBold">Objective</span> To analyze and disseminate findings on the histological&#44; clinical&#44; therapeutic and follow-up characteristics of neonatal tumors&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material and methods</span> We performed a retrospective study of the clinical records of patients diagnosed with neonatal tumors in La Fe University Children&#191;s Hospital in Valencia &#40;Spain&#41; between January 1990 and December 1999&#46; Hamartomas&#44; flat and cavernous cutaneous hemangiomas&#44; nevi&#44; lipomas&#44; subcutaneous fibroma&#44; lymphangiomas&#44; and epidermal cysts were excluded&#46; A systematic review of the literature published in the previous 25 years was performed using Medline&#44; Cancerlit&#44; Index Citation Science&#44; and Embase&#46; The search profile combined &#191;neonatal or congenital&#191; and &#191;tumor or cancer or neoplasm&#191;&#46; The most interesting studies&#44; as well as the most relevant references contained in these studies and published before the search period&#44; were selected&#46; <span class="elsevierStyleBold">Results</span> The clinical records of 72 patients with neonatal tumors &#40;40 boys and 32 girls&#41;&#44; representing 2&#46;8&#37; of all pediatric tumors&#44; were reviewed&#46; The most frequent tumors were hemangiomas &#40;20&#46;8&#37;&#44; 15 patients&#41;&#44; neuroblastomas &#40;16&#46;7&#37;&#44; 12 patients&#41;&#44; teratomas &#40;12&#46;5 &#37;&#44; 9 patients&#41;&#44; and soft tissue tumors &#40;9&#46;7 &#37;&#44; 7 patients&#41;&#46; Eighty-six percent of the patients were symptomatic during the first week of life&#46; Although diagnosis was prenatal in 22&#46;2 &#37; of the patients&#44; the most frequent findings on physical examination were identification of a mass or cutaneous lesion in 24 patients &#40;33&#46;3&#37;&#41; and an abdominal mass or hepatomegaly in 13 patients &#40;18&#37;&#41;&#46; An associated disease&#44; malformation or syndrome was found in 15 patients &#40;20&#46;8 &#37;&#41;&#46; Treatment included surgery &#40;50&#37; of patients&#41; and drugs as monotherapy or coadjuvant therapy &#40;13&#46;9&#37;&#41;&#46; Thirteen patients received irradiation after the neonatal period&#46; Spontaneous complete remission took place in six patients&#46; Twenty patients died &#40;27&#46;8&#37;&#41;&#46; Mortality was highest in patients with central nervous system tumors or leukemias &#40;83&#46;3&#37; and 75 &#37; respectively&#41;&#46; By contrast&#44; none of the patients with hemangiomas or teratomas died&#46; Mortality was low in patients with neuroblastoma &#40;8&#46;3&#37;&#41;&#46; At the time of the study&#44; survival was 73 &#37;&#44; with a median follow-up of 8 years&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusions</span> Due to their biological features&#44; neonatal tumors represent a distinctive subgroup in pediatric oncohematology&#46; The concept of neonatal tumor should be unified to allow the results of different research groups to be analyzed and compared&#46; Despite the methodological limitations found&#44; the clinical&#44; diagnostic&#44; therapeutic&#44; and follow-up characteristics of our patients are similar to those of other published series&#46; The differences found could be explained by the diverse selection criteria employed&#46;"
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ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13091478

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	85	10	95
2024 Octubre	702	55	757
2024 Septiembre	701	43	744
2024 Agosto	689	54	743
2024 Julio	804	55	859
2024 Junio	728	191	919
2024 Mayo	787	69	856
2024 Abril	905	54	959
2024 Marzo	710	66	776
2024 Febrero	838	78	916
2024 Enero	845	53	898
2023 Diciembre	771	59	830
2023 Noviembre	985	60	1045
2023 Octubre	890	44	934
2023 Septiembre	1063	37	1100
2023 Agosto	929	50	979
2023 Julio	786	43	829
2023 Junio	814	49	863
2023 Mayo	926	36	962
2023 Abril	714	45	759
2023 Marzo	795	44	839
2023 Febrero	805	44	849
2023 Enero	729	62	791
2022 Diciembre	543	38	581
2022 Noviembre	835	59	894
2022 Octubre	658	55	713
2022 Septiembre	971	63	1034
2022 Agosto	645	85	730
2022 Julio	449	43	492
2022 Junio	566	52	618
2022 Mayo	635	67	702
2022 Abril	564	36	600
2022 Marzo	619	66	685
2022 Febrero	560	60	620
2022 Enero	624	46	670
2021 Diciembre	558	75	633
2021 Noviembre	633	75	708
2021 Octubre	727	56	783
2021 Septiembre	744	79	823
2021 Agosto	612	83	695
2021 Julio	725	74	799
2021 Junio	685	68	753
2021 Mayo	700	53	753
2021 Abril	1256	96	1352
2021 Marzo	843	65	908
2021 Febrero	749	64	813
2021 Enero	625	50	675
2020 Diciembre	653	33	686
2020 Noviembre	709	47	756
2020 Octubre	610	30	640
2020 Septiembre	677	34	711
2020 Agosto	773	30	803
2020 Julio	647	49	696
2020 Junio	736	45	781
2020 Mayo	675	53	728
2020 Abril	507	23	530
2020 Marzo	532	23	555
2020 Febrero	559	36	595
2020 Enero	517	45	562
2019 Diciembre	482	37	519
2019 Noviembre	639	29	668
2019 Octubre	730	50	780
2019 Septiembre	662	46	708
2019 Agosto	575	45	620
2019 Julio	525	45	570
2019 Junio	634	45	679
2019 Mayo	800	45	845
2019 Abril	711	60	771
2019 Marzo	637	60	697
2019 Febrero	563	57	620
2019 Enero	506	31	537
2018 Diciembre	400	43	443
2018 Noviembre	507	33	540
2018 Octubre	592	25	617
2018 Septiembre	340	18	358
2018 Agosto	1	0	1
2018 Julio	3	0	3
2018 Junio	5	0	5
2018 Mayo	60	0	60
2018 Abril	273	0	273
2018 Marzo	331	0	331
2018 Febrero	257	0	257
2018 Enero	265	0	265
2017 Diciembre	270	0	270
2017 Noviembre	334	0	334
2017 Octubre	240	0	240
2017 Septiembre	280	0	280
2017 Agosto	272	0	272
2017 Julio	325	18	343
2017 Junio	252	31	283
2017 Mayo	359	12	371
2017 Abril	335	9	344
2017 Marzo	452	57	509
2017 Febrero	542	5	547
2017 Enero	215	6	221
2016 Diciembre	235	12	247
2016 Noviembre	324	8	332
2016 Octubre	315	13	328
2016 Septiembre	353	16	369
2016 Agosto	271	8	279
2016 Julio	105	15	120
2016 Junio	1	0	1
2016 Mayo	2	0	2
2016 Abril	2	0	2
2016 Marzo	2	0	2
2016 Febrero	2	0	2
2015 Diciembre	2	0	2
2015 Noviembre	1	0	1
2015 Octubre	3	0	3
2015 Septiembre	1	0	1
2015 Agosto	1	15	16
2015 Julio	14	0	14
2015 Junio	9	0	9
2015 Mayo	11	4	15
2015 Abril	8	12	20
2015 Marzo	9	0	9
2015 Febrero	13	8	21
2015 Enero	18	2	20
2014 Diciembre	31	2	33
2014 Noviembre	25	1	26
2014 Octubre	28	1	29
2014 Septiembre	22	1	23
2014 Agosto	33	3	36
2014 Julio	47	2	49
2014 Junio	53	2	55
2014 Mayo	71	3	74
2014 Abril	63	1	64
2014 Marzo	91	4	95
2014 Febrero	69	9	78
2014 Enero	62	7	69
2013 Diciembre	73	15	88
2013 Noviembre	85	7	92
2013 Octubre	88	6	94
2013 Septiembre	58	10	68
2013 Agosto	79	14	93
2013 Julio	50	6	56
2013 Junio	7	1	8
2013 Mayo	6	1	7
2013 Abril	8	1	9
2013 Marzo	8	3	11
2013 Febrero	25	5	30
2013 Enero	36	0	36
2012 Diciembre	26	1	27
2012 Noviembre	6	2	8
2012 Octubre	13	0	13
2012 Septiembre	2	1	3
2006 Julio	4529	0	4529

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