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incubada en c&#233;lulas diploides humanas&#44; libre de prote&#237;na aviar y neomicina&#41;&#44; la cual dej&#243; de producirse a partir de febrero de 2004 debido a que los componentes antisarampi&#243;n y especialmente antiparotiditis &#40;cepa Rubini&#41; son mucho menos inmun&#243;genos&#44; causando fracasos vacunales al generar t&#237;tulos de anticuerpos de 2 a 20 veces menores que los de las vacunas TV convencionales <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Es entonces cuando surge entre los pediatras espa&#241;oles la cuesti&#243;n de c&#243;mo abordar la vacunaci&#243;n TV en ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mayo de 2004&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Inmunolog&#237;a Cl&#237;nica y Alergia Pedi&#225;trica &#40;SEICAP&#41; aconsej&#243; que los ni&#241;os con anafilaxia al huevo deb&#237;an recibir&#44; previa realizaci&#243;n de pruebas cut&#225;neas&#44; una pauta de vacunaci&#243;n secuencial con dosis crecientes&#44; o bien ser vacunados con Moruviraten<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>&#44; sin componente frente a parotiditis y que debe ser solicitada como medicamento extranjero <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; en septiembre de 2004 el comit&#233; asesor de vacunas de la AEP efectu&#243; entre otras las siguientes recomendaciones <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> el alerg&#243;logo debe establecer el diagn&#243;stico y la gravedad de la alergia al huevo&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> se vacunar&#225; con TV est&#225;ndar en los Centros de Salud&#44; y s&#243;lo en el caso de manifestaciones al&#233;rgicas graves &#40;anafilaxia&#41; o asma persistente concomitante se administrar&#225; en medio hospitalario&#44; permaneciendo en ambos casos al menos 30 min bajo observaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los ni&#241;os que hayan tenido una reacci&#243;n anafil&#225;ctica con una dosis de TV no deben ser vacunados con la segunda dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; hasta la fecha no existe en nuestro pa&#237;s ning&#250;n estudio publicado que confirme la seguridad de la vacunaci&#243;n TV en al&#233;rgicos al huevo&#46; El objetivo del presente trabajo ha sido confirmar la tolerancia de la vacuna TV est&#225;ndar &#40;incubada en cultivos celulares de embri&#243;n de pollo&#41; en pacientes con historia de alergia o sensibilizaci&#243;n al huevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre noviembre de 2004 y junio de 2005 se realiz&#243; vacunaci&#243;n TV incubada en embri&#243;n de pollo &#40;Priorix<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>&#44; GlaxoSmithKline&#41; en 40 ni&#241;os diagnosticados de alergia al huevo en base a historia sugestiva y positividad de prick cut&#225;neos con extractos de yema&#44; clara&#44; ovoalb&#250;mina y ovomucoide &#40;laboratorios Leti&#44; Barcelona&#41; y&#47;o inmunoglobulinas E &#40;IgE&#41; espec&#237;ficas &#40;Sistema UniCAP<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>&#44; Pharmacia Diagnostics&#41; para dichos al&#233;rgenos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n se llev&#243; a cabo por el Servicio de Medicina Preventiva de nuestro Hospital&#44; tras lo cual los pacientes permanec&#237;an bajo observaci&#243;n en nuestra Unidad durante al menos una hora&#46; Adem&#225;s se realiz&#243; un estudio descriptivo en relaci&#243;n con la alergia al huevo y factores asociados&#44; analizando los resultados con el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 12&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se aplic&#243; vacunaci&#243;n TV en dosis &#250;nica a 40 pacientes&#44; 27 ni&#241;os &#40;67&#44;5 &#37;&#41; y 13 ni&#241;as &#40;32&#44;5 &#37;&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; El rango de edad oscil&#243; entre 14 y 79 meses &#40;media&#44; 42&#44;2 meses&#41;&#46; Recibieron la primovacunaci&#243;n 15 pacientes &#40;37&#44;5 &#37;&#41; &#40;media&#44; 16 meses&#59; rango&#44; 14-22 meses&#41; y el resto&#44; que previamente hab&#237;an sido vacunados con Triviraten<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>&#44; recibi&#243; la dosis de recuerdo &#40;media&#44; 56 meses&#59; rango&#44; 30-79 meses&#41;&#46; No hubo ning&#250;n tipo de reacci&#243;n adversa tras la inmunizaci&#243;n con TV convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087874tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Exist&#237;a enfermedad al&#233;rgica asociada &#40;excluyendo la alergia alimentaria&#41; en 28 de los 40 pacientes&#58; dermatitis at&#243;pica 32&#44;5 &#37;&#44; dermatitis at&#243;pica y asma 20 &#37;&#44; asma 10 &#37; y rinitis 7&#44;5 &#37;&#46; Presentaban alergia a otros alimentos 24 ni&#241;os &#40;61&#44;2 &#37;&#41;&#58; prote&#237;nas de leche de vaca &#40;30 &#37;&#41;&#44; pescados &#40;17&#44;5 &#37;&#41;&#44; otros alimentos &#40;12&#44;5 &#37;&#41;&#46; Tienen antecedentes familiares de atopia en primer grado el 55 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La yema se introdujo en la dieta en 32 pacientes entre los 8 a 14 meses &#40;mediana&#44; 10 meses&#59; media&#44; 10&#44;4 meses&#59; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#44; 1&#44;29&#41;&#44; con reacci&#243;n inmediata en 3 casos &#40;dos con v&#243;mitos y en otro eritema perioral&#41;&#46; En el resto se difiri&#243; la introducci&#243;n de yema debido a que eran pacientes diagnosticados de alergia a prote&#237;nas de leche de vaca&#46; La introducci&#243;n de clara se efectu&#243; entre los 9-15 meses &#40;mediana&#44; 12 meses&#59; media&#44; 12&#44;4 meses&#59; DE&#44; 1&#44;75&#41;&#46; La cl&#237;nica de presentaci&#243;n fue&#58; eritema perioral 10 &#37;&#44; urticaria generalizada 22&#44;5 &#37;&#44; v&#243;mitos 15 &#37;&#44; v&#243;mitos y urticaria 17&#44;5 &#37;&#46; Nunca hab&#237;an tomado clara en el momento de la vacunaci&#243;n 13 ni&#241;os &#40;32&#44;5 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de alergia al huevo se realiz&#243; mediante <span class="elsevierStyleItalic"> prick-test</span>&#44; CAP y&#47;o prueba de provocaci&#243;n&#46; Presentaron <span class="elsevierStyleItalic">prick-test</span> positivo &#40;&#8805; 3 mm&#41; 69&#44;2 &#37; para clara&#44; 63&#44;9 &#37; para ovoalb&#250;mina y 15&#44;1 &#37; para yema&#46; Los valores de IgE espec&#237;fica fueron los siguientes&#58; frente a clara&#58; mediana&#44; 3&#44;45 kU&#47;l&#59; media&#44; 7&#44;17 kU&#47;l&#59; DE&#44; 14&#44;2 &#40;rango&#44; &#60; 0&#44;35-71&#44;6 kU&#47;l&#41;&#59; frente a ovoalb&#250;mina&#58; mediana&#44; 3&#44;72 kU&#47;l&#59; media&#44; 9&#44;91 kU&#47;l&#59; DE&#44; 22&#44;05 &#40;rango&#44; &#60; 0&#44;35-100 kU&#47;l&#41;&#59; frente a ovomucoide&#58; mediana&#44; 1&#44;47 kU&#47;l&#59; media&#44; 8&#44;29 kU&#47;l&#59; DE&#44; 19&#44;4 &#40;rango&#44; &#60; 0&#44;35-100 kU&#47;l&#41;&#44; y frente a yema&#58; mediana&#44; 0&#44;22 kU&#47;l&#59; media&#44; 1&#44;41 kU&#47;l&#59; DE&#44; 4&#44;01 &#40;rango&#44; &#60; 0&#44;35-19&#44;8 kU&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Ya en la d&#233;cada de 1990 exist&#237;an varios estudios que confirmaban la seguridad de la vacunaci&#243;n TV en ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo <span class="elsevierStyleSup">1&#44;6-9</span>&#46; En el a&#241;o 2000 el Comit&#233; de Infecciones y Vacunaciones del Colegio de Pediatras Brit&#225;nico y la Sociedad Brit&#225;nica de Alergolog&#237;a e Inmunolog&#237;a Cl&#237;nica establecieron que la vacunaci&#243;n TV es tan segura como cualquier otra y que no deb&#237;a retrasarse en ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo&#44; sin que sean precisas precauciones adicionales salvo en caso de asma concomitante o reacci&#243;n anafil&#225;ctica previa por TV <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Patja et al <span class="elsevierStyleSup"> 10</span> revisaron las reacciones adversas por vacunaci&#243;n TV en Finlandia&#44; encontrando 73 reacciones potencialmente graves de un total de 2&#44;99 millones de dosis de vacunas administradas entre los a&#241;os 1982 a 1996&#44; la mayor&#237;a en pacientes no al&#233;rgicos al huevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1983 Herman et al <span class="elsevierStyleSup">11</span> comunicaron 2 casos de reacci&#243;n generalizada &#40;urticaria&#44; angioedema y disnea&#41; en ni&#241;os al&#233;rgicos a clara de huevo vacunados con TV&#59; as&#237; mismo&#44; recomendaron efectuar pruebas cut&#225;neas con la vacuna diluida antes de administrarla a ni&#241;os con reacci&#243;n grave al huevo&#46; Baxter <span class="elsevierStyleSup">12</span> practic&#243; <span class="elsevierStyleItalic">prick-test</span> e intradermorreacci&#243;n &#40;IDR&#41; en 150 ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo&#44; de los que 145 tuvieron <span class="elsevierStyleItalic"> prick-test</span> e IDR negativas y no presentaron reacciones adversas tras la vacunaci&#243;n&#46; Los cinco restantes tuvieron <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> positivos&#44; cuatro con IDR negativas&#44; que fueron vacunados sin incidencias&#44; mientras que el &#250;ltimo present&#243; reacci&#243;n anafil&#225;ctica 10 min tras la IDR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio se realiz&#243; <span class="elsevierStyleItalic"> prick-test</span> con vacuna TV a 410 ni&#241;os&#44; obteni&#233;ndose resultados positivos en cinco de ellos&#46; Posteriormente se vacun&#243; a los ni&#241;os con TV est&#225;ndar y cuatro de ellos &#40;que hab&#237;an tenido <span class="elsevierStyleItalic">prick-test</span> cut&#225;neos negativos&#41; tuvieron una reacci&#243;n leve&#44; no presentando ninguna reacci&#243;n posvacunal los 5 ni&#241;os con <span class="elsevierStyleItalic">prick-test</span> positivos&#44; concluyendo que las pruebas cut&#225;neas con vacuna TV no son predictoras de reacci&#243;n adversa <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La recomendaci&#243;n basada en la evidencia de la Asociaci&#243;n Americana de Pediatr&#237;a &#40;AAP&#41; es no realizar pruebas cut&#225;neas&#44; pues no son &#250;tiles para pronosticar qu&#233; pacientes pueden tener una reacci&#243;n grave tras la vacunaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una revisi&#243;n de 17 estudios realizados entre 1963 y 1995 que inclu&#237;a a 1&#46;227 ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo que hab&#237;an recibido TV&#44; s&#243;lo dos mostraron reacci&#243;n generalizada tras &#233;sta &#40;los dos comunicados por Herman en 1983&#41; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Todo ello&#44; junto con el hecho de que la vacuna SaRuPa convencional se incuba en cultivos de fibroblastos de embri&#243;n de pollo &#40;cuyas prote&#237;nas se asemejan m&#225;s a las del pollo que a las del huevo&#41;&#44; nos ha llevado a realizar vacunaci&#243;n con TV en los ni&#241;os diagnosticados de alergia al huevo&#44; ya fuese primovacunaci&#243;n o dosis de recuerdo en ni&#241;os que previamente hab&#237;an recibido Triviraten<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios autores <span class="elsevierStyleSup"> 15-17</span> han responsabilizado a la gelatina&#44; que act&#250;a como agente estabilizador de algunas vacunas SaRuPa y triple bacteriana &#40;DTP&#41;&#44; de las reacciones adversas observadas en algunos pacientes&#46; La concentraci&#243;n de ovoalb&#250;mina es de 0&#44;5-1 ng por dosis de 0&#44;5 ml de TV&#44; mientras que la cantidad de gelatina es 14&#44;5 mg&#46; La sensibilizaci&#243;n a la gelatina podr&#237;a producirse por las vacunaciones previas con DTP <span class="elsevierStyleSup"> 15</span>&#44; no siendo la ausencia de alergia a la gelatina alimentaria predictora de ausencia de reacci&#243;n vacunal&#44; pues mientras que la gelatina alimentaria es de origen bovino&#44; la presente en vacunas es de origen porcino&#44; que podr&#237;a tener reacci&#243;n cruzada con leche de vaca&#44; huevo y pollo <span class="elsevierStyleSup"> 17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro posible desencadenante de reacciones al&#233;rgicas es la neomicina utilizada como conservante de las vacunas&#44; que en el caso de la vacuna TV se encuentra a una concentraci&#243;n de 25 mg por dosis de 0&#44;5 ml&#46; Se han descrito reacciones locales y sist&#233;micas por neomicina&#44; pero s&#243;lo en algunos casos se ha podido demostrar un mecanismo mediado por la IgE <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones actuales son vacunar con TV convencional a todos los ni&#241;os seg&#250;n el calendario vigente&#44; independientemente de si son o no al&#233;rgicos al huevo <span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;14</span>&#46; En este contexto&#44; creemos que cuando vuelva a comercializarse una vacuna incubada en c&#233;lulas diploides humanas&#44; su papel quedar&#237;a reservado a ni&#241;os que hayan presentado reacci&#243;n sist&#233;mica con la primera dosis de TV&#44; salvo que se confirme que la eficacia del nuevo producto es al menos similar a la de la TV est&#225;ndar&#46; El &#250;nico beneficio de Triviraten<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>  ser&#237;a el estar libre de retrovirus aviares presentes en vacunas est&#225;ndar <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; aunque este hecho no parece que tenga relevancia cl&#237;nica <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al perfil de los pacientes incluidos en este estudio&#44; son ni&#241;os en los que la introducci&#243;n de yema es tolerada sin incidencias en la mayor&#237;a de los casos&#44; apareciendo los s&#237;ntomas con las primeras ingestas de clara en forma de reacci&#243;n perioral y&#47;o urticaria-angioedema&#44; pero raramente ocurren signos de anafilaxia en estos primeros contactos&#46; Una vez hecho el diagn&#243;stico e indicada una dieta exenta de huevo&#44; si los pacientes tienen contacto inadvertido con &#233;ste&#44; las reacciones suelen de nuevo ser de car&#225;cter leve&#44; siendo imposible predecir qu&#233; pacientes presentar&#225;n anafilaxia&#46; Tras el per&#237;odo de estudio&#44; hemos continuado vacunando con TV a pacientes al&#233;rgicos al huevo con resultados &#243;ptimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un importante punto de discusi&#243;n es la decisi&#243;n de d&#243;nde vacunar a los ni&#241;os con alergia al huevo demostrada&#46; S&#243;lo se deber&#237;an vacunar en centro hospitalario los ni&#241;os con manifestaciones al&#233;rgicas graves con claro componente sist&#233;mico y en aquellos al&#233;rgicos al huevo con diagn&#243;stico de asma persistente&#46; En el resto de la poblaci&#243;n al&#233;rgica al huevo con manifestaciones cl&#237;nicas leves &#40;reacciones cut&#225;neas o v&#243;mitos&#41;&#44; no deben adoptarse medidas distintas a cualquier otra vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; queda a&#250;n por determinar si los al&#233;rgicos al huevo tolerar&#237;an otras vacunas incubadas en huevos embrionados &#40;fiebre amarilla y antigripal&#41;&#46; En el caso de la vacuna antigripal&#44; que contiene 20-45  mg de prote&#237;na de huevo por mililitro <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; la recomendaci&#243;n de la AAP es la de no aplicar la vacunaci&#243;n antigripal en al&#233;rgicos al huevo&#44; pues aunque las reacciones adversas son raras&#44; debe administrarse anualmente y existe quimioprofilaxis frente al virus influenza <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en nuestra experiencia la administraci&#243;n de la vacuna TV es segura en ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo&#44; que no presentan un riesgo de reacci&#243;n al&#233;rgica mayor que el resto de la poblaci&#243;n&#44; dato que avalan numerosos estudios&#46; No se debe contraindicar la vacuna TV est&#225;ndar en estos ni&#241;os ni debe retrasarse la misma en espera de la recomercializaci&#243;n de la vacuna incubada en c&#233;lulas diploides humanas&#46; En estos ni&#241;os no deben adoptarse medidas extraordinarias para la vacunaci&#243;n TV&#44; salvo en casos de reacci&#243;n al&#233;rgica grave tras la ingesti&#243;n de huevo o si existe un diagn&#243;stico de asma persistente&#44; que deben ser vacunados en el hospital&#46; No obstante&#44; se sigue recomendando&#44; al igual que con el resto de vacunaciones&#44; que la administraci&#243;n se realice por personal cualificado y en las condiciones adecuadas para atender una eventual reacci&#243;n adversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A Cristina M&#233;ndez e In&#233;s Tof&#233; por su ayuda en la lectura cr&#237;tica del trabajo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; Javier Torres Borrego&#46;<br></br> Unidad de Alergia y Neumolog&#237;a Pedi&#225;tricas&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#46;<br></br> Hospital Universitario Reina Sof&#237;a&#46;<br></br> Avda&#46; Men&#233;ndez Pidal&#44; s&#47;n&#46; 14004 C&#243;rdoba&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;javier&#46;torres&#46;sspa&#64;juntadeandalucia&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> javier&#46;torres&#46;sspa&#64;juntadeandalucia&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en diciembre de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en enero de 2006&#46;</p>"
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Seguridad de la vacunación triple vírica en pacientes con alergia al huevo
Safety of MMR immunization in egg-allergic children
J. Torres Borregoa, E Gómez Guzmána
a Unidad de Alergia y Neumología Pediátricas. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
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incubada en c&#233;lulas diploides humanas&#44; libre de prote&#237;na aviar y neomicina&#41;&#44; la cual dej&#243; de producirse a partir de febrero de 2004 debido a que los componentes antisarampi&#243;n y especialmente antiparotiditis &#40;cepa Rubini&#41; son mucho menos inmun&#243;genos&#44; causando fracasos vacunales al generar t&#237;tulos de anticuerpos de 2 a 20 veces menores que los de las vacunas TV convencionales <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Es entonces cuando surge entre los pediatras espa&#241;oles la cuesti&#243;n de c&#243;mo abordar la vacunaci&#243;n TV en ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mayo de 2004&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Inmunolog&#237;a Cl&#237;nica y Alergia Pedi&#225;trica &#40;SEICAP&#41; aconsej&#243; que los ni&#241;os con anafilaxia al huevo deb&#237;an recibir&#44; previa realizaci&#243;n de pruebas cut&#225;neas&#44; una pauta de vacunaci&#243;n secuencial con dosis crecientes&#44; o bien ser vacunados con Moruviraten<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>&#44; sin componente frente a parotiditis y que debe ser solicitada como medicamento extranjero <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; en septiembre de 2004 el comit&#233; asesor de vacunas de la AEP efectu&#243; entre otras las siguientes recomendaciones <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> el alerg&#243;logo debe establecer el diagn&#243;stico y la gravedad de la alergia al huevo&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> se vacunar&#225; con TV est&#225;ndar en los Centros de Salud&#44; y s&#243;lo en el caso de manifestaciones al&#233;rgicas graves &#40;anafilaxia&#41; o asma persistente concomitante se administrar&#225; en medio hospitalario&#44; permaneciendo en ambos casos al menos 30 min bajo observaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los ni&#241;os que hayan tenido una reacci&#243;n anafil&#225;ctica con una dosis de TV no deben ser vacunados con la segunda dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; hasta la fecha no existe en nuestro pa&#237;s ning&#250;n estudio publicado que confirme la seguridad de la vacunaci&#243;n TV en al&#233;rgicos al huevo&#46; El objetivo del presente trabajo ha sido confirmar la tolerancia de la vacuna TV est&#225;ndar &#40;incubada en cultivos celulares de embri&#243;n de pollo&#41; en pacientes con historia de alergia o sensibilizaci&#243;n al huevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre noviembre de 2004 y junio de 2005 se realiz&#243; vacunaci&#243;n TV incubada en embri&#243;n de pollo &#40;Priorix<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>&#44; GlaxoSmithKline&#41; en 40 ni&#241;os diagnosticados de alergia al huevo en base a historia sugestiva y positividad de prick cut&#225;neos con extractos de yema&#44; clara&#44; ovoalb&#250;mina y ovomucoide &#40;laboratorios Leti&#44; Barcelona&#41; y&#47;o inmunoglobulinas E &#40;IgE&#41; espec&#237;ficas &#40;Sistema UniCAP<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>&#44; Pharmacia Diagnostics&#41; para dichos al&#233;rgenos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n se llev&#243; a cabo por el Servicio de Medicina Preventiva de nuestro Hospital&#44; tras lo cual los pacientes permanec&#237;an bajo observaci&#243;n en nuestra Unidad durante al menos una hora&#46; Adem&#225;s se realiz&#243; un estudio descriptivo en relaci&#243;n con la alergia al huevo y factores asociados&#44; analizando los resultados con el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 12&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se aplic&#243; vacunaci&#243;n TV en dosis &#250;nica a 40 pacientes&#44; 27 ni&#241;os &#40;67&#44;5 &#37;&#41; y 13 ni&#241;as &#40;32&#44;5 &#37;&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; El rango de edad oscil&#243; entre 14 y 79 meses &#40;media&#44; 42&#44;2 meses&#41;&#46; Recibieron la primovacunaci&#243;n 15 pacientes &#40;37&#44;5 &#37;&#41; &#40;media&#44; 16 meses&#59; rango&#44; 14-22 meses&#41; y el resto&#44; que previamente hab&#237;an sido vacunados con Triviraten<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>&#44; recibi&#243; la dosis de recuerdo &#40;media&#44; 56 meses&#59; rango&#44; 30-79 meses&#41;&#46; No hubo ning&#250;n tipo de reacci&#243;n adversa tras la inmunizaci&#243;n con TV convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087874tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Exist&#237;a enfermedad al&#233;rgica asociada &#40;excluyendo la alergia alimentaria&#41; en 28 de los 40 pacientes&#58; dermatitis at&#243;pica 32&#44;5 &#37;&#44; dermatitis at&#243;pica y asma 20 &#37;&#44; asma 10 &#37; y rinitis 7&#44;5 &#37;&#46; Presentaban alergia a otros alimentos 24 ni&#241;os &#40;61&#44;2 &#37;&#41;&#58; prote&#237;nas de leche de vaca &#40;30 &#37;&#41;&#44; pescados &#40;17&#44;5 &#37;&#41;&#44; otros alimentos &#40;12&#44;5 &#37;&#41;&#46; Tienen antecedentes familiares de atopia en primer grado el 55 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La yema se introdujo en la dieta en 32 pacientes entre los 8 a 14 meses &#40;mediana&#44; 10 meses&#59; media&#44; 10&#44;4 meses&#59; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#44; 1&#44;29&#41;&#44; con reacci&#243;n inmediata en 3 casos &#40;dos con v&#243;mitos y en otro eritema perioral&#41;&#46; En el resto se difiri&#243; la introducci&#243;n de yema debido a que eran pacientes diagnosticados de alergia a prote&#237;nas de leche de vaca&#46; La introducci&#243;n de clara se efectu&#243; entre los 9-15 meses &#40;mediana&#44; 12 meses&#59; media&#44; 12&#44;4 meses&#59; DE&#44; 1&#44;75&#41;&#46; La cl&#237;nica de presentaci&#243;n fue&#58; eritema perioral 10 &#37;&#44; urticaria generalizada 22&#44;5 &#37;&#44; v&#243;mitos 15 &#37;&#44; v&#243;mitos y urticaria 17&#44;5 &#37;&#46; Nunca hab&#237;an tomado clara en el momento de la vacunaci&#243;n 13 ni&#241;os &#40;32&#44;5 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de alergia al huevo se realiz&#243; mediante <span class="elsevierStyleItalic"> prick-test</span>&#44; CAP y&#47;o prueba de provocaci&#243;n&#46; Presentaron <span class="elsevierStyleItalic">prick-test</span> positivo &#40;&#8805; 3 mm&#41; 69&#44;2 &#37; para clara&#44; 63&#44;9 &#37; para ovoalb&#250;mina y 15&#44;1 &#37; para yema&#46; Los valores de IgE espec&#237;fica fueron los siguientes&#58; frente a clara&#58; mediana&#44; 3&#44;45 kU&#47;l&#59; media&#44; 7&#44;17 kU&#47;l&#59; DE&#44; 14&#44;2 &#40;rango&#44; &#60; 0&#44;35-71&#44;6 kU&#47;l&#41;&#59; frente a ovoalb&#250;mina&#58; mediana&#44; 3&#44;72 kU&#47;l&#59; media&#44; 9&#44;91 kU&#47;l&#59; DE&#44; 22&#44;05 &#40;rango&#44; &#60; 0&#44;35-100 kU&#47;l&#41;&#59; frente a ovomucoide&#58; mediana&#44; 1&#44;47 kU&#47;l&#59; media&#44; 8&#44;29 kU&#47;l&#59; DE&#44; 19&#44;4 &#40;rango&#44; &#60; 0&#44;35-100 kU&#47;l&#41;&#44; y frente a yema&#58; mediana&#44; 0&#44;22 kU&#47;l&#59; media&#44; 1&#44;41 kU&#47;l&#59; DE&#44; 4&#44;01 &#40;rango&#44; &#60; 0&#44;35-19&#44;8 kU&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Ya en la d&#233;cada de 1990 exist&#237;an varios estudios que confirmaban la seguridad de la vacunaci&#243;n TV en ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo <span class="elsevierStyleSup">1&#44;6-9</span>&#46; En el a&#241;o 2000 el Comit&#233; de Infecciones y Vacunaciones del Colegio de Pediatras Brit&#225;nico y la Sociedad Brit&#225;nica de Alergolog&#237;a e Inmunolog&#237;a Cl&#237;nica establecieron que la vacunaci&#243;n TV es tan segura como cualquier otra y que no deb&#237;a retrasarse en ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo&#44; sin que sean precisas precauciones adicionales salvo en caso de asma concomitante o reacci&#243;n anafil&#225;ctica previa por TV <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Patja et al <span class="elsevierStyleSup"> 10</span> revisaron las reacciones adversas por vacunaci&#243;n TV en Finlandia&#44; encontrando 73 reacciones potencialmente graves de un total de 2&#44;99 millones de dosis de vacunas administradas entre los a&#241;os 1982 a 1996&#44; la mayor&#237;a en pacientes no al&#233;rgicos al huevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1983 Herman et al <span class="elsevierStyleSup">11</span> comunicaron 2 casos de reacci&#243;n generalizada &#40;urticaria&#44; angioedema y disnea&#41; en ni&#241;os al&#233;rgicos a clara de huevo vacunados con TV&#59; as&#237; mismo&#44; recomendaron efectuar pruebas cut&#225;neas con la vacuna diluida antes de administrarla a ni&#241;os con reacci&#243;n grave al huevo&#46; Baxter <span class="elsevierStyleSup">12</span> practic&#243; <span class="elsevierStyleItalic">prick-test</span> e intradermorreacci&#243;n &#40;IDR&#41; en 150 ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo&#44; de los que 145 tuvieron <span class="elsevierStyleItalic"> prick-test</span> e IDR negativas y no presentaron reacciones adversas tras la vacunaci&#243;n&#46; Los cinco restantes tuvieron <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> positivos&#44; cuatro con IDR negativas&#44; que fueron vacunados sin incidencias&#44; mientras que el &#250;ltimo present&#243; reacci&#243;n anafil&#225;ctica 10 min tras la IDR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio se realiz&#243; <span class="elsevierStyleItalic"> prick-test</span> con vacuna TV a 410 ni&#241;os&#44; obteni&#233;ndose resultados positivos en cinco de ellos&#46; Posteriormente se vacun&#243; a los ni&#241;os con TV est&#225;ndar y cuatro de ellos &#40;que hab&#237;an tenido <span class="elsevierStyleItalic">prick-test</span> cut&#225;neos negativos&#41; tuvieron una reacci&#243;n leve&#44; no presentando ninguna reacci&#243;n posvacunal los 5 ni&#241;os con <span class="elsevierStyleItalic">prick-test</span> positivos&#44; concluyendo que las pruebas cut&#225;neas con vacuna TV no son predictoras de reacci&#243;n adversa <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La recomendaci&#243;n basada en la evidencia de la Asociaci&#243;n Americana de Pediatr&#237;a &#40;AAP&#41; es no realizar pruebas cut&#225;neas&#44; pues no son &#250;tiles para pronosticar qu&#233; pacientes pueden tener una reacci&#243;n grave tras la vacunaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una revisi&#243;n de 17 estudios realizados entre 1963 y 1995 que inclu&#237;a a 1&#46;227 ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo que hab&#237;an recibido TV&#44; s&#243;lo dos mostraron reacci&#243;n generalizada tras &#233;sta &#40;los dos comunicados por Herman en 1983&#41; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Todo ello&#44; junto con el hecho de que la vacuna SaRuPa convencional se incuba en cultivos de fibroblastos de embri&#243;n de pollo &#40;cuyas prote&#237;nas se asemejan m&#225;s a las del pollo que a las del huevo&#41;&#44; nos ha llevado a realizar vacunaci&#243;n con TV en los ni&#241;os diagnosticados de alergia al huevo&#44; ya fuese primovacunaci&#243;n o dosis de recuerdo en ni&#241;os que previamente hab&#237;an recibido Triviraten<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios autores <span class="elsevierStyleSup"> 15-17</span> han responsabilizado a la gelatina&#44; que act&#250;a como agente estabilizador de algunas vacunas SaRuPa y triple bacteriana &#40;DTP&#41;&#44; de las reacciones adversas observadas en algunos pacientes&#46; La concentraci&#243;n de ovoalb&#250;mina es de 0&#44;5-1 ng por dosis de 0&#44;5 ml de TV&#44; mientras que la cantidad de gelatina es 14&#44;5 mg&#46; La sensibilizaci&#243;n a la gelatina podr&#237;a producirse por las vacunaciones previas con DTP <span class="elsevierStyleSup"> 15</span>&#44; no siendo la ausencia de alergia a la gelatina alimentaria predictora de ausencia de reacci&#243;n vacunal&#44; pues mientras que la gelatina alimentaria es de origen bovino&#44; la presente en vacunas es de origen porcino&#44; que podr&#237;a tener reacci&#243;n cruzada con leche de vaca&#44; huevo y pollo <span class="elsevierStyleSup"> 17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro posible desencadenante de reacciones al&#233;rgicas es la neomicina utilizada como conservante de las vacunas&#44; que en el caso de la vacuna TV se encuentra a una concentraci&#243;n de 25 mg por dosis de 0&#44;5 ml&#46; Se han descrito reacciones locales y sist&#233;micas por neomicina&#44; pero s&#243;lo en algunos casos se ha podido demostrar un mecanismo mediado por la IgE <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones actuales son vacunar con TV convencional a todos los ni&#241;os seg&#250;n el calendario vigente&#44; independientemente de si son o no al&#233;rgicos al huevo <span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;14</span>&#46; En este contexto&#44; creemos que cuando vuelva a comercializarse una vacuna incubada en c&#233;lulas diploides humanas&#44; su papel quedar&#237;a reservado a ni&#241;os que hayan presentado reacci&#243;n sist&#233;mica con la primera dosis de TV&#44; salvo que se confirme que la eficacia del nuevo producto es al menos similar a la de la TV est&#225;ndar&#46; El &#250;nico beneficio de Triviraten<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span>  ser&#237;a el estar libre de retrovirus aviares presentes en vacunas est&#225;ndar <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; aunque este hecho no parece que tenga relevancia cl&#237;nica <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al perfil de los pacientes incluidos en este estudio&#44; son ni&#241;os en los que la introducci&#243;n de yema es tolerada sin incidencias en la mayor&#237;a de los casos&#44; apareciendo los s&#237;ntomas con las primeras ingestas de clara en forma de reacci&#243;n perioral y&#47;o urticaria-angioedema&#44; pero raramente ocurren signos de anafilaxia en estos primeros contactos&#46; Una vez hecho el diagn&#243;stico e indicada una dieta exenta de huevo&#44; si los pacientes tienen contacto inadvertido con &#233;ste&#44; las reacciones suelen de nuevo ser de car&#225;cter leve&#44; siendo imposible predecir qu&#233; pacientes presentar&#225;n anafilaxia&#46; Tras el per&#237;odo de estudio&#44; hemos continuado vacunando con TV a pacientes al&#233;rgicos al huevo con resultados &#243;ptimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un importante punto de discusi&#243;n es la decisi&#243;n de d&#243;nde vacunar a los ni&#241;os con alergia al huevo demostrada&#46; S&#243;lo se deber&#237;an vacunar en centro hospitalario los ni&#241;os con manifestaciones al&#233;rgicas graves con claro componente sist&#233;mico y en aquellos al&#233;rgicos al huevo con diagn&#243;stico de asma persistente&#46; En el resto de la poblaci&#243;n al&#233;rgica al huevo con manifestaciones cl&#237;nicas leves &#40;reacciones cut&#225;neas o v&#243;mitos&#41;&#44; no deben adoptarse medidas distintas a cualquier otra vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; queda a&#250;n por determinar si los al&#233;rgicos al huevo tolerar&#237;an otras vacunas incubadas en huevos embrionados &#40;fiebre amarilla y antigripal&#41;&#46; En el caso de la vacuna antigripal&#44; que contiene 20-45  mg de prote&#237;na de huevo por mililitro <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; la recomendaci&#243;n de la AAP es la de no aplicar la vacunaci&#243;n antigripal en al&#233;rgicos al huevo&#44; pues aunque las reacciones adversas son raras&#44; debe administrarse anualmente y existe quimioprofilaxis frente al virus influenza <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en nuestra experiencia la administraci&#243;n de la vacuna TV es segura en ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo&#44; que no presentan un riesgo de reacci&#243;n al&#233;rgica mayor que el resto de la poblaci&#243;n&#44; dato que avalan numerosos estudios&#46; No se debe contraindicar la vacuna TV est&#225;ndar en estos ni&#241;os ni debe retrasarse la misma en espera de la recomercializaci&#243;n de la vacuna incubada en c&#233;lulas diploides humanas&#46; En estos ni&#241;os no deben adoptarse medidas extraordinarias para la vacunaci&#243;n TV&#44; salvo en casos de reacci&#243;n al&#233;rgica grave tras la ingesti&#243;n de huevo o si existe un diagn&#243;stico de asma persistente&#44; que deben ser vacunados en el hospital&#46; No obstante&#44; se sigue recomendando&#44; al igual que con el resto de vacunaciones&#44; que la administraci&#243;n se realice por personal cualificado y en las condiciones adecuadas para atender una eventual reacci&#243;n adversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A Cristina M&#233;ndez e In&#233;s Tof&#233; por su ayuda en la lectura cr&#237;tica del trabajo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; Javier Torres Borrego&#46;<br></br> Unidad de Alergia y Neumolog&#237;a Pedi&#225;tricas&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#46;<br></br> Hospital Universitario Reina Sof&#237;a&#46;<br></br> Avda&#46; Men&#233;ndez Pidal&#44; s&#47;n&#46; 14004 C&#243;rdoba&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;javier&#46;torres&#46;sspa&#64;juntadeandalucia&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> javier&#46;torres&#46;sspa&#64;juntadeandalucia&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en diciembre de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en enero de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 79 68 147
2024 Septiembre 91 62 153
2024 Agosto 120 89 209
2024 Julio 90 69 159
2024 Junio 91 51 142
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2022 Agosto 87 38 125
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