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como en la valoraci&#243;n pron&#243;stica&#44; establecimiento del tratamiento adecuado&#44; monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento y detecci&#243;n de recidivas <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n desde el inicial marcaje celular con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;oxina&#44; tropolona&#41; hasta el actual con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-hexametil propilen amino oxima &#40;HMPAO&#41; ha mantenido o mejorado el rendimiento diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> disminuyendo significativamente la irradiaci&#243;n sufrida por el paciente durante el procedimiento gammagr&#225;fico&#44; hecho de particular inter&#233;s cuando se estudia a la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; proporcionando una irradiaci&#243;n mucho menor que la RCB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es determinar si&#44; al igual que ocurre en adultos&#44; la GLM es de utilidad en el diagn&#243;stico de la enfermedad inflamatoria intestinal en ni&#241;os&#44; as&#237; como en el control y detecci&#243;n de recidivas de la enfermedad cuando existen s&#237;ntomas de sospecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha estudiado de forma retrospectiva la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal en 58 estudios&#44; 33 pacientes&#44; 15 varones&#44; con una edad media de 10&#44;7 &#177; 2&#44;2 a&#241;os &#40;intervalo 5-15 a&#241;os&#41;&#46; En 29 ocasiones la gammagraf&#237;a se realiz&#243; con fines diagn&#243;sticos&#44; y en el resto como control evolutivo de la enfermedad &#40;23 estudios&#41; o para la detecci&#243;n de recidiva &#40;6 estudios&#41;&#46; Todos ellos fueron valorados cl&#237;nicamente atribuy&#233;ndoles un valor seg&#250;n el Pediatric Crohn&#39;s Disease Activity Index &#40;PCDAI&#41; <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; y se les practic&#243; una GLM y estudio anal&#237;tico de sangre que incluy&#243; la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; cifra total de leucocitos en sangre&#44; hierro y ferritina&#46; De los 29 estudios practicados en el momento del diagn&#243;stico se pudo comparar con RCB en 22 pacientes&#44; con ecograf&#237;a en 22&#44; con colonoscopia en 16</p><p class="elsevierStylePara">y con biopsia en 13&#46; El diagn&#243;stico de enfermedad inflamatoria intestinal se realiz&#243; mediante los criterios habituales valorando los resultados de todas las exploraciones excepto la GLM&#46; En los casos donde no se realiz&#243; la colonoscopia fue el seguimiento evolutivo o la evidencia de otros diagn&#243;sticos los que descartaron la enfermedad inflamatoria intestinal&#46; La presencia de recidiva de la enfermedad se estableci&#243; mediante la situaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico fue de enfermedad de Crohn en 12 casos y colitis ulcerosa en 4&#46; En los restantes 17 casos en los que se descart&#243; una enfermedad inflamatoria intestinal el diagn&#243;stico final fue adenitis mesent&#233;rica &#40;2&#41;&#44; dolor abdominal funcional &#40;13&#41; o hiperplasia nodular linfoide &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El marcaje celular se realiz&#243; siguiendo los protocolos habituales <span class="elsevierStyleSup">9</span> mediante la extracci&#243;n de 20-50 ml de sangre venosa en una jeringa de 60 ml que conten&#237;a 5 ml de anticoagulante ACD y 5 ml de sedimentador Hidroxi Etil Almid&#243;n&#46; Despu&#233;s de la sedimentaci&#243;n y centrifugaci&#243;n se obtuvo un bot&#243;n leucocitario que fue marcado con 1 ml de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-HMPAO &#40;Ceretec&#59; Nycomed Amersham&#41;&#46; La dosis administrada fue ajustada por los kilogramos de peso corporal de cada ni&#241;o teniendo en cuenta las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Pediatr&#237;a de la Sociedad Europea de Medicina Nuclear&#44; y en base a una dosis de adulto de 740 MBq&#46; Previamente a su administraci&#243;n se calcul&#243; la eficiencia de marcaje &#40;eficiencia &#61; actividad bot&#243;n leucocitario x 100&#47;actividad bot&#243;n leucocitario &#43; actividad del sobrenadante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficiencia media de marcaje de los leucocitos fue del 62&#44;8 &#177;  10&#44;4 &#37;&#46; Se practicaron detecciones centradas en abdomen y pelvis a los 45 y 100 min aproximadamente de la administraci&#243;n intravenosa de los leucocitos marcados&#46; No se intentaron detecciones m&#225;s tard&#237;as para evitar la presencia de actividad fisiol&#243;gica de eliminaci&#243;n del radiotrazador <span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; La valoraci&#243;n de la GLM fue realizada por un m&#233;dico especialista en medicina nuclear sin conocimiento de la cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico o resultado de otras exploraciones&#46; Atendiendo a la distribuci&#243;n del radiotrazador se estim&#243; que la calidad del estudio era buena en el 60 &#37; de los estudios&#44; aceptable en el 17 &#37;&#44; regular en el 7 &#37; y mala en 3 &#37;&#46; La presencia de captaci&#243;n anormal del radiotrazador fue considerada como criterio de positividad de la exploraci&#243;n&#44; y se efectu&#243; una valoraci&#243;n semicuantitativa de dicha captaci&#243;n de acuerdo con los siguientes criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; leve</span>&#44; cuando la intensidad de captaci&#243;n era menor o igual a la existente en la m&#233;dula &#243;sea del hueso il&#237;aco&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; moderada</span>&#44; si la intensidad era mayor que la de la m&#233;dula &#243;sea pero inferior a la hep&#225;tica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; grave</span>&#44; cuando la intensidad de captaci&#243;n era igual o superior a la hep&#225;tica&#46; De esta forma se estableci&#243; una <span class="elsevierStyleItalic">valoraci&#243;n global</span> de la enfermedad en 4 grados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">normal&#44; leve&#44; moderada</span> y <span class="elsevierStyleItalic">grave</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se</p><p class="elsevierStylePara">realiz&#243; un estudio por segmentos intestinales &#40;intestino delgado&#44; colon derecho&#44; colon transverso&#44; colon descendente y recto-sigma&#41; estableciendo un sistema de puntuaci&#243;n por segmentos &#40;normal &#61; 0&#44; leve  &#61; 1&#44; moderado &#61; 2&#44; grave &#61; 3&#41; que al ser sumados dio el <span class="elsevierStyleItalic">&#237;ndice de actividad gammagr&#225;fico</span><span class="elsevierStyleSup"> 10</span> total del paciente indicativo del grado de actividad inflamatoria gammagr&#225;fica en ese momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n estad&#237;stica entre variables cualitativas y cuantitativas se ha realizado mediante el an&#225;lisis de varianza&#46; Para valorar la relaci&#243;n lineal entre variables cuantitativas se ha empleado el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46; En todas las situaciones el valor m&#225;ximo de p aceptado como significativo ha sido de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">La GLM fue normal en los 17 casos en los que se descart&#243; una enfermedad inflamatoria intestinal&#44; y no existi&#243; ning&#250;n resultado falsamente positivo&#46; El resto de exploraciones diagn&#243;sticas convencionales tampoco mostr&#243; alteraciones propias de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal&#44; la concordancia de resultados de la GLM con la RCB fue 7 de 10&#44; con la ecograf&#237;a 6 de 11&#44; con la colonoscopia 9 de 12 y con la biopsia 8 de 10&#46; En cuanto a la concordancia de la colonoscopia con la RCB y la ecograf&#237;a fue 4 de 9 y 3 de 9&#44; respectivamente &#40;tabla 1&#41;&#46; Los casos discordantes GLM&#43;&#47;RCB&#173; se produjeron en 2 casos de enfermedad de Crohn y en uno de colitis ulcerosa&#44; GLM&#43;&#47;ecograf&#237;a&#173; en 2 casos enfermedad de Crohn y 3 de colitis ulcerosa&#44; GLM&#173;&#47;colonoscopia&#43; en un caso de enfermedad de Crohn y uno colitis ulcerosa&#44; y GLM&#173;&#47;biopsia&#43; en este &#250;ltimo paciente con colitis ulcerosa&#46; Aquellos casos con colonoscopia patol&#243;gica y GLM normal tambi&#233;n presentaron una RCB y ecograf&#237;a negativas&#46; Menci&#243;n especial merece un paciente con diagn&#243;stico final de enfermedad de Crohn mediante RCB y ecograf&#237;a&#44; con colonoscopia normal y biopsia col&#243;nica no concluyente&#44; que present&#243; un intenso c&#250;mulo patol&#243;gico de leucocitos en el cuadrante inferior derecho del abdomen en la GLM &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087873tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087873fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Paciente de 9 a&#241;os de edad con s&#237;ntomas severos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal&#46; La colonoscopia fue negativa y la biopsia col&#243;nica no concluyente&#46; Diagnosticada de enfermedad de Crohn ileal por radiolog&#237;a con contraste baritado y ecograf&#237;a patol&#243;gicas&#46; Las im&#225;genes inicial y tard&#237;a de la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados muestra un intenso c&#250;mulo patol&#243;gico de leucocitos en el cuadrante inferior derecho del abdomen compatible con inflamaci&#243;n grave en asa ileal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluyendo todos los estudios realizados en el momento del diagn&#243;stico se ha observado que conforme aumenta el grado de gravedad en la GLM el &#237;ndice cl&#237;nico &#40;PCDAI&#41; tambi&#233;n se incrementa significativamente &#40;p  &#60; 0&#44;001&#41;&#44; existiendo una correlaci&#243;n positiva entre el &#237;ndice de actividad gammagr&#225;fica del paciente y el &#237;ndice cl&#237;nico &#40;r &#61; 0&#44;76&#59; p  &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Del mismo modo se ha comportado la prote&#237;na C reactiva&#44; aumentando sus valores de forma paralela a la gravedad gammagr&#225;fica de la enfermedad &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46; La comparaci&#243;n entre el resto de par&#225;metros anal&#237;ticos y los diferentes grados de gravedad gammagr&#225;ficos no ha alcanzado diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; si bien ha existido una correlaci&#243;n positiva entre el &#237;ndice de actividad gammagr&#225;fica y los valores de VSG &#40;r &#61; 0&#44;62&#59; p &#60; 0&#44;005&#41; y la cifra total de leucocitos &#40;r &#61; 0&#44;684&#59; p &#60; 0&#44;005&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de seguimiento evolutivo</span></p><p class="elsevierStylePara">En las GLM realizadas durante el seguimiento de la enfermedad en los pacientes ya tratados &#40;fig&#46; 2&#41; la concordancia de resultados con la valoraci&#243;n cl&#237;nica en cuanto a la presencia de s&#237;ntomas se produjo en 22 de 29 casos &#40;tabla 2&#41;&#46; En 5 pacientes asintom&#225;ticos la GLM fue patol&#243;gica aunque con un grado de inflamaci&#243;n leve&#46; Al igual que en los estudios diagn&#243;sticos&#44; el &#237;ndice cl&#237;nico ha aumentado significativamente con la gravedad gammagr&#225;fica &#40;p &#60; 0&#44;005&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; con una aceptable correlaci&#243;n con el &#237;ndice de actividad gammagr&#225;fica &#40;r &#61; 0&#44;62&#59; p &#60;  0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087873fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Ni&#241;a de 10 a&#241;os con importantes s&#237;ntomas de enfermedad inflamatoria intestinal y estudio anal&#237;tico gravemente alterado&#46; Colonoscopia y biopsia compatibles con enfermedad de Crohn&#46; Ecograf&#237;a normal&#46; La gammagraf&#237;a con leucocitos marcados en el momento del diagn&#243;stico &#40;izquierda&#41; muestra inflamaci&#243;n pancol&#243;nica de car&#225;cter moderado&#44; con mayor afectaci&#243;n en ciego y colon ascendente&#46; Tras el tratamiento &#40;derecha&#41; se normaliza la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados lo cual es indicativo de buena respuesta con ausencia de actividad inflamatoria&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087873tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087873tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Comparaci&#243;n entre el &#237;ndice cl&#237;nico y el grado de gravedad gammagr&#225;fica en el seguimiento evolutivo de la enfermedad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La diferencia de valores de los par&#225;metros anal&#237;ticos dentro de los distintos grupos de gravedad gammagr&#225;ficos no han alcanzado significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; y &#250;nicamente ha existido una d&#233;bil correlaci&#243;n entre la VSG y el &#237;ndice de actividad gammagr&#225;fica &#40;r &#61;  0&#44;50&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Llama la atenci&#243;n la presencia de 5 pacientes con un estudio anal&#237;tico dentro de los l&#237;mites normales y presencia de captaci&#243;n patol&#243;gica en la GLM&#44; tres de ellos con una intensidad leve y dos moderada&#46; Por otra parte&#44; un paciente con anal&#237;tica levemente alterada no present&#243; alteraciones gammagr&#225;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los 6 pacientes que presentaron una recidiva de la enfermedad todos ellos mostraron s&#237;ntomas&#44; cinco ten&#237;an una anal&#237;tica alterada y otros cinco captaci&#243;n patol&#243;gica en la GLM &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; En un paciente con enfermedad de Crohn la anal&#237;tica era normal pero la GLM detect&#243; un intenso y extenso c&#250;mulo patol&#243;gico de leucocitos en colon&#46; En otro paciente con colitis ulcerosa la GLM fue normal pero el estudio anal&#237;tico result&#243; levemente alterado&#44; siendo diagnosticada la recidiva mediante colonoscopia y biopsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087873fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Colitis ulcerosa diagnosticada mediante colonoscopia y biopsia&#44; con radiolog&#237;a con contraste baritado y ecograf&#237;a negativas&#46; La gammagraf&#237;a con leucocitos marcados al diagn&#243;stico &#40;izquierda&#41; es compatible con pancolitis&#46; La respuesta al tratamiento es buena con normalizaci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#44; aunque persiste una leve actividad inflamatoria en el colon transverso en la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados &#40;centro&#41;&#46; A los 2 a&#241;os la paciente presenta un nuevo brote muy sintom&#225;tico y la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados muestra una grave inflamaci&#243;n en colon descendente y sigma &#40;derecha&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; el m&#233;todo de referencia para el diagn&#243;stico de la enfermedad inflamatoria intestinal es la colonoscopia y biopsia col&#243;nica&#46; La necesidad de preparaci&#243;n previa y su invasividad son sus principales desventajas&#44; particularmente en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Adem&#225;s&#44; la muestra bi&#243;psica puede no ser representativa del estado del resto del colon o &#237;leon fundamentalmente en la enfermedad de Crohn donde los cambios inflamatorios no suelen ser uniformes&#46; Tanto la colonoscopia como los m&#233;todos radiol&#243;gicos no siempre se pueden aplicar en las formas graves de la enfermedad inflamatoria intestinal&#46; En estos casos donde otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas no se pueden realizar o sus resultados no son concluyentes la GLM puede demostrar la presencia de ile&#237;tis y&#47;o colitis <span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La GLM tiene un importante papel en el manejo de los pacientes adultos con enfermedad inflamatoria intestinal <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En la poblaci&#243;n pedi&#225;trica ha sido menos estudiada ya que el volumen de sangre extra&#237;da es limitado y ello conlleva mayores dificultades del marcaje celular&#44; si bien en esta serie la eficiencia de marcaje media ha sido satisfactoria y la calidad de la mayor parte de los estudios suficientemente buena para su correcta interpretaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hay que tener en cuenta que en este estudio no se han obtenido cifras de sensibilidad y especificidad por considerar el tama&#241;o de la muestra insuficiente&#44; ni tampoco se ha realizado un an&#225;lisis comparativo por segmentos entre las diferentes t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; la comparaci&#243;n paciente a paciente al diagn&#243;stico de la GLM con la colonoscopia ha mostrado concordancia de resultados en el 87 &#37; de los casos &#40;eliminando el resultado falso negativo de la colonoscopia en un paciente con enfermedad de Crohn ileal&#41; con tan s&#243;lo dos falsos negativos y ning&#250;n falso positivo&#46; La concordancia de la RCB y la ecograf&#237;a con la colonoscopia ha sido claramente inferior <span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Estos datos est&#225;n en la l&#237;nea de los obtenidos por otros autores <span class="elsevierStyleSup">10&#44;14&#44;15&#44;18&#44;19</span> y en contra de Grahnquist et al <span class="elsevierStyleSup">20</span> que informan de un alto n&#250;mero de resultados falsos negativos de la GLM&#46; Tambi&#233;n se ha descrito una mayor sensibilidad de la GLM respecto de la tomograf&#237;a computarizada <span class="elsevierStyleSup"> 21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de actividad gammagr&#225;fico ha mostrado una buena correlaci&#243;n con el &#237;ndice cl&#237;nico tanto en el momento del diagn&#243;stico como durante el seguimiento <span class="elsevierStyleSup"> 10</span> por lo que se puede emplear para valorar la respuesta al tratamiento&#44; no presenta riesgos significativos y proporciona informaci&#243;n cuantitativa&#46; Adem&#225;s&#44; es m&#225;s c&#243;moda para el paciente que la endoscopia e irradia pr&#225;cticamente la mitad que los estudios radiol&#243;gicos <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Estos &#250;ltimos tienden m&#225;s a mostrar los cambios cr&#243;nicos mientras que la GLM valora mejor la actividad inflamatoria aguda&#44; la recurrencia postoperatoria de la enfermedad de Crohn <span class="elsevierStyleSup">23</span> y el componente inflamatorio de una estenosis <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que Charron <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; hemos observado una correlaci&#243;n positiva entre el &#237;ndice de actividad gammagr&#225;fico y los par&#225;metros anal&#237;ticos de inflamaci&#243;n al diagn&#243;stico &#40;VSG&#44; cifra de leucocitos&#41;&#44; la cual ha disminuido durante el seguimiento de la enfermedad conforme el grado de inflamaci&#243;n decrece&#46; El hecho de que hayan existido 5 pacientes con una GLM de control patol&#243;gica y anal&#237;tica normal nos hace pensar que esta &#250;ltima por s&#237; sola no puede considerarse criterio de ausencia de inflamaci&#243;n activa <span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta serie la GLM ha sido capaz de demostrar la presencia de recidiva de la enfermedad en 5 de 6 estudios&#44; sin que pudiera detectar en un paciente un brote de car&#225;cter leve&#46; Los par&#225;metros anal&#237;ticos de inflamaci&#243;n presentaron una capacidad de detecci&#243;n similar&#44; tambi&#233;n con un resultado negativo ante una recidiva gammagr&#225;fica grave&#46; Por ello creemos que ante el dilema de si un paciente sintom&#225;tico presenta una recidiva de su enfermedad es necesaria una valoraci&#243;n tanto anal&#237;tica como gammagr&#225;fica&#44; y en nuestro hospital hemos incluido la GLM dentro del protocolo de estudio de dichos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados indican que la GLM es una t&#233;cnica aplicable en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; y &#250;til como complemento a la endoscopia y biopsia para la valoraci&#243;n diagn&#243;stica inicial del grado y extensi&#243;n de la inflamaci&#243;n intestinal&#46; Adem&#225;s&#44; es capaz de detectar la presencia de inflamaci&#243;n activa durante el seguimiento evolutivo incluso cuando los par&#225;metros anal&#237;ticos son normales&#44; y se debe realizar siempre que se sospeche una recidiva de la enfermedad&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; Jos&#233; Verd&#250; Rico&#46;<br></br> Servicio de Medicina Nuclear&#46; Hospital de San Juan de Alicante&#46;<br></br> Ctra&#46; Nacional Alicante-Valencia 334&#44; s&#47;n&#46; Alicante&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;verdu&#95;jos&#64;gva&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> verdu&#95;jos&#64;gva&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en enero de 2006&#46;</p>"
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La gammagrafía con leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal
99mTc-Leukocyte-labeled scintigraphy in the detection and follow-up of inflammatory bowel disease
J. Verdú Ricoa, M. Juste Ruizb, R. Jovera, J. Muñoz Acostaa, J. Muñoza, A. Martínez Caballeroa, A. Antón Leala, O. Caballero Carpenaa
a Servicios de Medicina Nuclear. Hospital de San Juan de Alicante. España.
b Servicios de Pediatría. Hospital de San Juan de Alicante. España.
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como en la valoraci&#243;n pron&#243;stica&#44; establecimiento del tratamiento adecuado&#44; monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento y detecci&#243;n de recidivas <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n desde el inicial marcaje celular con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;oxina&#44; tropolona&#41; hasta el actual con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-hexametil propilen amino oxima &#40;HMPAO&#41; ha mantenido o mejorado el rendimiento diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> disminuyendo significativamente la irradiaci&#243;n sufrida por el paciente durante el procedimiento gammagr&#225;fico&#44; hecho de particular inter&#233;s cuando se estudia a la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; proporcionando una irradiaci&#243;n mucho menor que la RCB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es determinar si&#44; al igual que ocurre en adultos&#44; la GLM es de utilidad en el diagn&#243;stico de la enfermedad inflamatoria intestinal en ni&#241;os&#44; as&#237; como en el control y detecci&#243;n de recidivas de la enfermedad cuando existen s&#237;ntomas de sospecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha estudiado de forma retrospectiva la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal en 58 estudios&#44; 33 pacientes&#44; 15 varones&#44; con una edad media de 10&#44;7 &#177; 2&#44;2 a&#241;os &#40;intervalo 5-15 a&#241;os&#41;&#46; En 29 ocasiones la gammagraf&#237;a se realiz&#243; con fines diagn&#243;sticos&#44; y en el resto como control evolutivo de la enfermedad &#40;23 estudios&#41; o para la detecci&#243;n de recidiva &#40;6 estudios&#41;&#46; Todos ellos fueron valorados cl&#237;nicamente atribuy&#233;ndoles un valor seg&#250;n el Pediatric Crohn&#39;s Disease Activity Index &#40;PCDAI&#41; <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; y se les practic&#243; una GLM y estudio anal&#237;tico de sangre que incluy&#243; la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; cifra total de leucocitos en sangre&#44; hierro y ferritina&#46; De los 29 estudios practicados en el momento del diagn&#243;stico se pudo comparar con RCB en 22 pacientes&#44; con ecograf&#237;a en 22&#44; con colonoscopia en 16</p><p class="elsevierStylePara">y con biopsia en 13&#46; El diagn&#243;stico de enfermedad inflamatoria intestinal se realiz&#243; mediante los criterios habituales valorando los resultados de todas las exploraciones excepto la GLM&#46; En los casos donde no se realiz&#243; la colonoscopia fue el seguimiento evolutivo o la evidencia de otros diagn&#243;sticos los que descartaron la enfermedad inflamatoria intestinal&#46; La presencia de recidiva de la enfermedad se estableci&#243; mediante la situaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico fue de enfermedad de Crohn en 12 casos y colitis ulcerosa en 4&#46; En los restantes 17 casos en los que se descart&#243; una enfermedad inflamatoria intestinal el diagn&#243;stico final fue adenitis mesent&#233;rica &#40;2&#41;&#44; dolor abdominal funcional &#40;13&#41; o hiperplasia nodular linfoide &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El marcaje celular se realiz&#243; siguiendo los protocolos habituales <span class="elsevierStyleSup">9</span> mediante la extracci&#243;n de 20-50 ml de sangre venosa en una jeringa de 60 ml que conten&#237;a 5 ml de anticoagulante ACD y 5 ml de sedimentador Hidroxi Etil Almid&#243;n&#46; Despu&#233;s de la sedimentaci&#243;n y centrifugaci&#243;n se obtuvo un bot&#243;n leucocitario que fue marcado con 1 ml de <span class="elsevierStyleSup"> 99m</span>Tc-HMPAO &#40;Ceretec&#59; Nycomed Amersham&#41;&#46; La dosis administrada fue ajustada por los kilogramos de peso corporal de cada ni&#241;o teniendo en cuenta las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Pediatr&#237;a de la Sociedad Europea de Medicina Nuclear&#44; y en base a una dosis de adulto de 740 MBq&#46; Previamente a su administraci&#243;n se calcul&#243; la eficiencia de marcaje &#40;eficiencia &#61; actividad bot&#243;n leucocitario x 100&#47;actividad bot&#243;n leucocitario &#43; actividad del sobrenadante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficiencia media de marcaje de los leucocitos fue del 62&#44;8 &#177;  10&#44;4 &#37;&#46; Se practicaron detecciones centradas en abdomen y pelvis a los 45 y 100 min aproximadamente de la administraci&#243;n intravenosa de los leucocitos marcados&#46; No se intentaron detecciones m&#225;s tard&#237;as para evitar la presencia de actividad fisiol&#243;gica de eliminaci&#243;n del radiotrazador <span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; La valoraci&#243;n de la GLM fue realizada por un m&#233;dico especialista en medicina nuclear sin conocimiento de la cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico o resultado de otras exploraciones&#46; Atendiendo a la distribuci&#243;n del radiotrazador se estim&#243; que la calidad del estudio era buena en el 60 &#37; de los estudios&#44; aceptable en el 17 &#37;&#44; regular en el 7 &#37; y mala en 3 &#37;&#46; La presencia de captaci&#243;n anormal del radiotrazador fue considerada como criterio de positividad de la exploraci&#243;n&#44; y se efectu&#243; una valoraci&#243;n semicuantitativa de dicha captaci&#243;n de acuerdo con los siguientes criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; leve</span>&#44; cuando la intensidad de captaci&#243;n era menor o igual a la existente en la m&#233;dula &#243;sea del hueso il&#237;aco&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; moderada</span>&#44; si la intensidad era mayor que la de la m&#233;dula &#243;sea pero inferior a la hep&#225;tica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; grave</span>&#44; cuando la intensidad de captaci&#243;n era igual o superior a la hep&#225;tica&#46; De esta forma se estableci&#243; una <span class="elsevierStyleItalic">valoraci&#243;n global</span> de la enfermedad en 4 grados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">normal&#44; leve&#44; moderada</span> y <span class="elsevierStyleItalic">grave</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se</p><p class="elsevierStylePara">realiz&#243; un estudio por segmentos intestinales &#40;intestino delgado&#44; colon derecho&#44; colon transverso&#44; colon descendente y recto-sigma&#41; estableciendo un sistema de puntuaci&#243;n por segmentos &#40;normal &#61; 0&#44; leve  &#61; 1&#44; moderado &#61; 2&#44; grave &#61; 3&#41; que al ser sumados dio el <span class="elsevierStyleItalic">&#237;ndice de actividad gammagr&#225;fico</span><span class="elsevierStyleSup"> 10</span> total del paciente indicativo del grado de actividad inflamatoria gammagr&#225;fica en ese momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n estad&#237;stica entre variables cualitativas y cuantitativas se ha realizado mediante el an&#225;lisis de varianza&#46; Para valorar la relaci&#243;n lineal entre variables cuantitativas se ha empleado el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46; En todas las situaciones el valor m&#225;ximo de p aceptado como significativo ha sido de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">La GLM fue normal en los 17 casos en los que se descart&#243; una enfermedad inflamatoria intestinal&#44; y no existi&#243; ning&#250;n resultado falsamente positivo&#46; El resto de exploraciones diagn&#243;sticas convencionales tampoco mostr&#243; alteraciones propias de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal&#44; la concordancia de resultados de la GLM con la RCB fue 7 de 10&#44; con la ecograf&#237;a 6 de 11&#44; con la colonoscopia 9 de 12 y con la biopsia 8 de 10&#46; En cuanto a la concordancia de la colonoscopia con la RCB y la ecograf&#237;a fue 4 de 9 y 3 de 9&#44; respectivamente &#40;tabla 1&#41;&#46; Los casos discordantes GLM&#43;&#47;RCB&#173; se produjeron en 2 casos de enfermedad de Crohn y en uno de colitis ulcerosa&#44; GLM&#43;&#47;ecograf&#237;a&#173; en 2 casos enfermedad de Crohn y 3 de colitis ulcerosa&#44; GLM&#173;&#47;colonoscopia&#43; en un caso de enfermedad de Crohn y uno colitis ulcerosa&#44; y GLM&#173;&#47;biopsia&#43; en este &#250;ltimo paciente con colitis ulcerosa&#46; Aquellos casos con colonoscopia patol&#243;gica y GLM normal tambi&#233;n presentaron una RCB y ecograf&#237;a negativas&#46; Menci&#243;n especial merece un paciente con diagn&#243;stico final de enfermedad de Crohn mediante RCB y ecograf&#237;a&#44; con colonoscopia normal y biopsia col&#243;nica no concluyente&#44; que present&#243; un intenso c&#250;mulo patol&#243;gico de leucocitos en el cuadrante inferior derecho del abdomen en la GLM &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087873tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087873fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Paciente de 9 a&#241;os de edad con s&#237;ntomas severos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal&#46; La colonoscopia fue negativa y la biopsia col&#243;nica no concluyente&#46; Diagnosticada de enfermedad de Crohn ileal por radiolog&#237;a con contraste baritado y ecograf&#237;a patol&#243;gicas&#46; Las im&#225;genes inicial y tard&#237;a de la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados muestra un intenso c&#250;mulo patol&#243;gico de leucocitos en el cuadrante inferior derecho del abdomen compatible con inflamaci&#243;n grave en asa ileal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluyendo todos los estudios realizados en el momento del diagn&#243;stico se ha observado que conforme aumenta el grado de gravedad en la GLM el &#237;ndice cl&#237;nico &#40;PCDAI&#41; tambi&#233;n se incrementa significativamente &#40;p  &#60; 0&#44;001&#41;&#44; existiendo una correlaci&#243;n positiva entre el &#237;ndice de actividad gammagr&#225;fica del paciente y el &#237;ndice cl&#237;nico &#40;r &#61; 0&#44;76&#59; p  &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Del mismo modo se ha comportado la prote&#237;na C reactiva&#44; aumentando sus valores de forma paralela a la gravedad gammagr&#225;fica de la enfermedad &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46; La comparaci&#243;n entre el resto de par&#225;metros anal&#237;ticos y los diferentes grados de gravedad gammagr&#225;ficos no ha alcanzado diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; si bien ha existido una correlaci&#243;n positiva entre el &#237;ndice de actividad gammagr&#225;fica y los valores de VSG &#40;r &#61; 0&#44;62&#59; p &#60; 0&#44;005&#41; y la cifra total de leucocitos &#40;r &#61; 0&#44;684&#59; p &#60; 0&#44;005&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de seguimiento evolutivo</span></p><p class="elsevierStylePara">En las GLM realizadas durante el seguimiento de la enfermedad en los pacientes ya tratados &#40;fig&#46; 2&#41; la concordancia de resultados con la valoraci&#243;n cl&#237;nica en cuanto a la presencia de s&#237;ntomas se produjo en 22 de 29 casos &#40;tabla 2&#41;&#46; En 5 pacientes asintom&#225;ticos la GLM fue patol&#243;gica aunque con un grado de inflamaci&#243;n leve&#46; Al igual que en los estudios diagn&#243;sticos&#44; el &#237;ndice cl&#237;nico ha aumentado significativamente con la gravedad gammagr&#225;fica &#40;p &#60; 0&#44;005&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; con una aceptable correlaci&#243;n con el &#237;ndice de actividad gammagr&#225;fica &#40;r &#61; 0&#44;62&#59; p &#60;  0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087873fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Ni&#241;a de 10 a&#241;os con importantes s&#237;ntomas de enfermedad inflamatoria intestinal y estudio anal&#237;tico gravemente alterado&#46; Colonoscopia y biopsia compatibles con enfermedad de Crohn&#46; Ecograf&#237;a normal&#46; La gammagraf&#237;a con leucocitos marcados en el momento del diagn&#243;stico &#40;izquierda&#41; muestra inflamaci&#243;n pancol&#243;nica de car&#225;cter moderado&#44; con mayor afectaci&#243;n en ciego y colon ascendente&#46; Tras el tratamiento &#40;derecha&#41; se normaliza la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados lo cual es indicativo de buena respuesta con ausencia de actividad inflamatoria&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087873tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087873tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Comparaci&#243;n entre el &#237;ndice cl&#237;nico y el grado de gravedad gammagr&#225;fica en el seguimiento evolutivo de la enfermedad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La diferencia de valores de los par&#225;metros anal&#237;ticos dentro de los distintos grupos de gravedad gammagr&#225;ficos no han alcanzado significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; y &#250;nicamente ha existido una d&#233;bil correlaci&#243;n entre la VSG y el &#237;ndice de actividad gammagr&#225;fica &#40;r &#61;  0&#44;50&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Llama la atenci&#243;n la presencia de 5 pacientes con un estudio anal&#237;tico dentro de los l&#237;mites normales y presencia de captaci&#243;n patol&#243;gica en la GLM&#44; tres de ellos con una intensidad leve y dos moderada&#46; Por otra parte&#44; un paciente con anal&#237;tica levemente alterada no present&#243; alteraciones gammagr&#225;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los 6 pacientes que presentaron una recidiva de la enfermedad todos ellos mostraron s&#237;ntomas&#44; cinco ten&#237;an una anal&#237;tica alterada y otros cinco captaci&#243;n patol&#243;gica en la GLM &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; En un paciente con enfermedad de Crohn la anal&#237;tica era normal pero la GLM detect&#243; un intenso y extenso c&#250;mulo patol&#243;gico de leucocitos en colon&#46; En otro paciente con colitis ulcerosa la GLM fue normal pero el estudio anal&#237;tico result&#243; levemente alterado&#44; siendo diagnosticada la recidiva mediante colonoscopia y biopsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087873fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Colitis ulcerosa diagnosticada mediante colonoscopia y biopsia&#44; con radiolog&#237;a con contraste baritado y ecograf&#237;a negativas&#46; La gammagraf&#237;a con leucocitos marcados al diagn&#243;stico &#40;izquierda&#41; es compatible con pancolitis&#46; La respuesta al tratamiento es buena con normalizaci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#44; aunque persiste una leve actividad inflamatoria en el colon transverso en la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados &#40;centro&#41;&#46; A los 2 a&#241;os la paciente presenta un nuevo brote muy sintom&#225;tico y la gammagraf&#237;a con leucocitos marcados muestra una grave inflamaci&#243;n en colon descendente y sigma &#40;derecha&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; el m&#233;todo de referencia para el diagn&#243;stico de la enfermedad inflamatoria intestinal es la colonoscopia y biopsia col&#243;nica&#46; La necesidad de preparaci&#243;n previa y su invasividad son sus principales desventajas&#44; particularmente en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Adem&#225;s&#44; la muestra bi&#243;psica puede no ser representativa del estado del resto del colon o &#237;leon fundamentalmente en la enfermedad de Crohn donde los cambios inflamatorios no suelen ser uniformes&#46; Tanto la colonoscopia como los m&#233;todos radiol&#243;gicos no siempre se pueden aplicar en las formas graves de la enfermedad inflamatoria intestinal&#46; En estos casos donde otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas no se pueden realizar o sus resultados no son concluyentes la GLM puede demostrar la presencia de ile&#237;tis y&#47;o colitis <span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La GLM tiene un importante papel en el manejo de los pacientes adultos con enfermedad inflamatoria intestinal <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En la poblaci&#243;n pedi&#225;trica ha sido menos estudiada ya que el volumen de sangre extra&#237;da es limitado y ello conlleva mayores dificultades del marcaje celular&#44; si bien en esta serie la eficiencia de marcaje media ha sido satisfactoria y la calidad de la mayor parte de los estudios suficientemente buena para su correcta interpretaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hay que tener en cuenta que en este estudio no se han obtenido cifras de sensibilidad y especificidad por considerar el tama&#241;o de la muestra insuficiente&#44; ni tampoco se ha realizado un an&#225;lisis comparativo por segmentos entre las diferentes t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; la comparaci&#243;n paciente a paciente al diagn&#243;stico de la GLM con la colonoscopia ha mostrado concordancia de resultados en el 87 &#37; de los casos &#40;eliminando el resultado falso negativo de la colonoscopia en un paciente con enfermedad de Crohn ileal&#41; con tan s&#243;lo dos falsos negativos y ning&#250;n falso positivo&#46; La concordancia de la RCB y la ecograf&#237;a con la colonoscopia ha sido claramente inferior <span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Estos datos est&#225;n en la l&#237;nea de los obtenidos por otros autores <span class="elsevierStyleSup">10&#44;14&#44;15&#44;18&#44;19</span> y en contra de Grahnquist et al <span class="elsevierStyleSup">20</span> que informan de un alto n&#250;mero de resultados falsos negativos de la GLM&#46; Tambi&#233;n se ha descrito una mayor sensibilidad de la GLM respecto de la tomograf&#237;a computarizada <span class="elsevierStyleSup"> 21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de actividad gammagr&#225;fico ha mostrado una buena correlaci&#243;n con el &#237;ndice cl&#237;nico tanto en el momento del diagn&#243;stico como durante el seguimiento <span class="elsevierStyleSup"> 10</span> por lo que se puede emplear para valorar la respuesta al tratamiento&#44; no presenta riesgos significativos y proporciona informaci&#243;n cuantitativa&#46; Adem&#225;s&#44; es m&#225;s c&#243;moda para el paciente que la endoscopia e irradia pr&#225;cticamente la mitad que los estudios radiol&#243;gicos <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Estos &#250;ltimos tienden m&#225;s a mostrar los cambios cr&#243;nicos mientras que la GLM valora mejor la actividad inflamatoria aguda&#44; la recurrencia postoperatoria de la enfermedad de Crohn <span class="elsevierStyleSup">23</span> y el componente inflamatorio de una estenosis <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que Charron <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; hemos observado una correlaci&#243;n positiva entre el &#237;ndice de actividad gammagr&#225;fico y los par&#225;metros anal&#237;ticos de inflamaci&#243;n al diagn&#243;stico &#40;VSG&#44; cifra de leucocitos&#41;&#44; la cual ha disminuido durante el seguimiento de la enfermedad conforme el grado de inflamaci&#243;n decrece&#46; El hecho de que hayan existido 5 pacientes con una GLM de control patol&#243;gica y anal&#237;tica normal nos hace pensar que esta &#250;ltima por s&#237; sola no puede considerarse criterio de ausencia de inflamaci&#243;n activa <span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta serie la GLM ha sido capaz de demostrar la presencia de recidiva de la enfermedad en 5 de 6 estudios&#44; sin que pudiera detectar en un paciente un brote de car&#225;cter leve&#46; Los par&#225;metros anal&#237;ticos de inflamaci&#243;n presentaron una capacidad de detecci&#243;n similar&#44; tambi&#233;n con un resultado negativo ante una recidiva gammagr&#225;fica grave&#46; Por ello creemos que ante el dilema de si un paciente sintom&#225;tico presenta una recidiva de su enfermedad es necesaria una valoraci&#243;n tanto anal&#237;tica como gammagr&#225;fica&#44; y en nuestro hospital hemos incluido la GLM dentro del protocolo de estudio de dichos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados indican que la GLM es una t&#233;cnica aplicable en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; y &#250;til como complemento a la endoscopia y biopsia para la valoraci&#243;n diagn&#243;stica inicial del grado y extensi&#243;n de la inflamaci&#243;n intestinal&#46; Adem&#225;s&#44; es capaz de detectar la presencia de inflamaci&#243;n activa durante el seguimiento evolutivo incluso cuando los par&#225;metros anal&#237;ticos son normales&#44; y se debe realizar siempre que se sospeche una recidiva de la enfermedad&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; Jos&#233; Verd&#250; Rico&#46;<br></br> Servicio de Medicina Nuclear&#46; Hospital de San Juan de Alicante&#46;<br></br> Ctra&#46; Nacional Alicante-Valencia 334&#44; s&#47;n&#46; Alicante&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;verdu&#95;jos&#64;gva&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> verdu&#95;jos&#64;gva&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en enero de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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