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esta forma de actuaci&#243;n ha conseguido disminuir la mortalidad de los ni&#241;os prematuros en los &#250;ltimos a&#241;os <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46; Sin embargo no todos los ni&#241;os muy prematuros presentan un d&#233;ficit de surfactante y no todos desarrollan un s&#237;ndrome de dificultad respiratoria&#44; sobre todo si&#44; como ocurre actualmente en la mayor&#237;a de los casos&#44; han recibido corticoides antenatales&#46; Por tanto&#44; la intubaci&#243;n precoz y administraci&#243;n de surfactante a estos ni&#241;os es innecesaria&#44; consume recursos y los expone a productos biol&#243;gicos de otras especies&#44; someti&#233;ndoles&#44; adem&#225;s&#44; a un procedimiento traum&#225;tico como es una intubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presi&#243;n positiva continua en v&#237;a a&#233;rea &#40;CPAP&#41; significa una alternativa en la estabilizaci&#243;n inicial de los ni&#241;os prematuros&#46; La CPAP <span class="elsevierStyleSup">6</span> permite estabilizar la capacidad residual funcional sin recurrir al uso de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y mantiene una interfase aire-l&#237;quido adecuada en el pulm&#243;n&#46; Hay ni&#241;os&#44; incluso grandes prematuros&#44; que se estabilizan sin recurrir a un tubo endotraqueal&#44; de modo que se evita el riesgo de hiperventilaci&#243;n&#44; sin que eso suponga una mayor probabilidad de complicaciones&#46; Todav&#237;a no hay estudios que hayan demostrado que el uso precoz de la CPAP disminuya el riesgo de muerte o broncodisplasia&#46; En la actualidad&#44; se est&#225; realizando un ensayo cl&#237;nico en Australia&#46; El uso de la CPAP&#44; requiere cierto entrenamiento por parte del personal de enfermer&#237;a y de los m&#233;dicos&#46; Los pa&#237;ses n&#243;rdicos <span class="elsevierStyleSup">7</span> son expertos en el uso de la CPAP&#44; y&#44; como se ha podido constatar&#44; la proporci&#243;n de ni&#241;os intubados en sus unidades es menor <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es comparar la frecuencia de administraci&#243;n de surfactante&#44; la morbilidad y mortalidad antes y despu&#233;s de la introducci&#243;n de la CPAP como m&#233;todo de estabilizaci&#243;n inicial en el paritorio en los ni&#241;os prematuros con un peso al nacimiento menor de 1&#46;500 g&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo es un estudio de evaluaci&#243;n con comparaci&#243;n antes y despu&#233;s de la introducci&#243;n de la CPAP como m&#233;todo de estabilizaci&#243;n en ni&#241;os prematuros nacidos con un peso menor de 1&#46;500 g&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Poblaci&#243;n estudiada</span></p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n de estudio la constituyeron todos los ni&#241;os nacidos vivos en la maternidad con un peso menor de 1&#46;500 g y con una edad gestacional superior a las 23 semanas y que posteriormente ingresaron en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; El primer per&#237;odo de estudio abarc&#243; el a&#241;o 2001&#44; nacieron vivos 83 ni&#241;os&#44; 5 ni&#241;os no llegaron a ingresar en la UCI porque fallecieron en el paritorio&#44; por lo que finalmente en este per&#237;odo 78 ni&#241;os cumplieron los criterios de inclusi&#243;n y de todos ellos se obtuvo informaci&#243;n&#46; El segundo per&#237;odo de estudio tuvo lugar desde junio de 2003 hasta febrero de 2004&#44; nacieron vivos 81 ni&#241;os&#44; un ni&#241;o no llego a ingresar en la UCI porque falleci&#243; en paritorio&#44; por lo que finalmente en este per&#237;odo se incluyeron 80 y tambi&#233;n de todos ellos se obtuvo informaci&#243;n&#46; El a&#241;o 2001 fue elegido como primer per&#237;odo porque&#44; aunque se utilizaba la CPAP en algunos ni&#241;os&#44; su uso no estaba protocolizado&#46; Entre ambos per&#237;odos de estudio se ha dejado pasar un tiempo para que el protocolo de estabilizaci&#243;n con CPAP en paritorio pudiera implementarse de forma adecuada&#46; En resumen se han incluido un total de 158 ni&#241;os&#59; 78 pertenecen al primer per&#237;odo y 80 al segundo&#44; constituyen la totalidad de los ni&#241;os que cumplieron los criterios de inclusi&#243;n en ambos per&#237;odos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Procedimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el primer per&#237;odo de estudio se indicaba intubaci&#243;n y administraci&#243;n de surfactante profil&#225;ctico a todos los ni&#241;os con una edad gestacional inferior a 28 semanas&#46; Esto se hac&#237;a generalmente en el paritorio y excepcionalmente a la llegada del ni&#241;o a cuidados intensivos&#46; Tambi&#233;n se intubaba y se administraba surfactante en el paritorio a otros ni&#241;os con peso inferior a 1&#46;500 g con mayor edad gestacional si presentaban datos cl&#237;nicos de dificultad respiratoria importante o si exist&#237;an dificultades para su estabilizaci&#243;n en el paritorio&#46; Durante el segundo per&#237;odo se ha tratado de estabilizar a los ni&#241;os en el paritorio utilizando como primera medida la CPAP&#44; en la figura 1 se presenta el esquema del procedimiento utilizado en este per&#237;odo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Esquema de reanimaci&#243;n de ni&#241;os prematuros del Hospital 12 de Octubre desde junio del a&#241;o 2003&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas neonatales</span></p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron retrospectivamente las historias cl&#237;nicas de ambos per&#237;odos&#44; recogiendo las caracter&#237;sticas neonatales que se consideraron m&#225;s relevantes como el peso&#44; la edad gestacional&#44; corticoides prenatales&#44; gemelaridad&#44; el &#237;ndice de riesgo cl&#237;nico para ni&#241;os &#40;CRIB&#41;&#44; la realizaci&#243;n de ces&#225;rea&#44; Apgar a los 5 min&#44; tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; d&#237;as de ox&#237;geno&#44; estancia en el hospital y mortalidad&#46; Por otra parte se analizaron las enfermedades consideradas m&#225;s relevantes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Displasia broncopulmonar&#44; definida como la necesidad de ox&#237;geno a las 36 semanas de edad posmenstrual&#46; <span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Hemorragia intraventricular grado III&#58; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Papile et al <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Lesiones parenquimatosas&#58; seg&#250;n una clasificaci&#243;n adaptada de Hesser y Kuban <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Presencia de neumot&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> Ductus arterioso persistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> Enterocolitis necrosante &#40;considerado a partir del grado II de la clasificaci&#243;n de Bell <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Plan de an&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables continuas se describen con par&#225;metros de tendencia central y de dispersi&#243;n&#46; Las variables cualitativas con distribuciones de frecuencia absoluta y relativa&#46; Se establece la significaci&#243;n estad&#237;stica de las comparaciones entre proporciones con las pruebas de chi cuadrado &#40;x <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y exacta de Fisher&#46; Tambi&#233;n se calcularon riesgos relativos e intervalos de confianza del 95 &#37;&#46; Las variables cuantitativas se compararon con la prueba de la t de Student&#46; Se consider&#243; significativo un nivel de confianza inferior a 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En el primer per&#237;odo la media de peso&#44; de los 78 ni&#241;os incluidos&#44; fue 1&#46;059 &#177; 309 g y en el segundo&#44; constituido por 80 ni&#241;os&#44; fue de 1&#46;127  &#177; 295 g &#40;p &#61; 0&#44;15&#41;&#59; la media de edad gestacional del primer per&#237;odo se situ&#243; en 29  &#177; 3&#44;3 semanas y la del segundo en 29 &#177; 2&#44;8 semanas &#40;p &#61; 1&#41;&#46; No se han encontrado diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos respecto a la presencia de bajo peso para la edad gestacional&#44; CRIB&#44; ces&#225;reas&#44; o el uso de corticoides prenatales&#46; Los datos se presentan en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Durante el primer per&#237;odo de estudio se intub&#243; en paritorio al 54 &#37; de los ni&#241;os con peso de nacimiento menor de 1&#46;500 g frente al 31 &#37; del segundo per&#237;odo &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; &#61; 1&#44;72 &#91;1&#44;17-2&#44;53&#93;&#41;&#46; Requirieron intubaci&#243;n en las primeras 36 h de vida el 73 &#37; de los ni&#241;os del primer per&#237;odo frente al 49 &#37; del segundo &#40;RR  &#61; 1&#44;5 &#91;1&#44;15-1&#44;95&#93;&#41;&#46; En el primer grupo recibieron surfactante en las primeras 36 h en el 68 &#37; frente al 49 &#37; del segundo &#40;RR  &#61; 1&#44;34 &#91;1&#44;06-1&#44;83&#93;&#41;&#46; La media de d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue 4 &#177; 11 d&#237;as en el primer per&#237;odo frente a 2&#44;7 &#177; 5&#44;8 d&#237;as &#40;p &#61; 0&#44;15&#41;&#46; Durante la primera parte del estudio la CPAP fue utilizada como m&#233;todo de estabilizaci&#243;n inicial en los ni&#241;os prematuros en el 8&#44;9 &#37; &#40;7&#47;78&#41; frente al 48&#44;7 &#37; &#40;39&#47;80&#41; &#40;p &#60;  0&#44;0001&#41;&#46; Estos datos se resumen en las figuras 2 y 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Evaluaci&#243;n de la poblaci&#243;n nacida en el a&#241;o 2001 antes de la introducci&#243;n de la CPAP para la estabilizaci&#243;n precoz de los ni&#241;os nacidos con un peso menor de 1&#46;500 g&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Evoluci&#243;n de la poblaci&#243;n nacida entre junio 2003-febrero 2004 tras la introducci&#243;n de la CPAP para la estabilizaci&#243;n precoz de los ni&#241;os nacidos con un peso menor de 1&#46;500 g&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados sobre la displasia broncopulmonar&#44; mortalidad&#44; media de d&#237;as de aporte suplementario de ox&#237;geno&#44; presencia de neumot&#243;rax&#44; lesi&#243;n cerebral grave y media de d&#237;as de ingreso se representan en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se ha estudiado la subpoblaci&#243;n de ni&#241;os con una edad gestacional menor de 28 semanas&#46; En el primer per&#237;odo se incluyeron 30 ni&#241;os con una edad gestacional menor de 28 semanas y en el segundo 21 ni&#241;os&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en las caracter&#237;sticas neonatales entre ambos grupos&#44; como se muestra en la tabla 3&#46; En el primer grupo se intub&#243; y se administr&#243; surfactante al 100 &#37; de los ni&#241;os con una edad gestacional menor de 28 semanas en las primeras 36 h de vida&#46; En el grupo segundo se intub&#243; y se administr&#243; surfactante en las primeras 36 h de vida al 76 &#37; &#40;p &#61;  0&#44;0002&#41;&#46; La frecuencia de las diferentes morbilidades y mortalidad en ambos per&#237;odos se muestra en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo&#44; asumiendo las limitaciones que tienen los estudios preintervenci&#243;n y postintervenci&#243;n&#44; se muestra que la introducci&#243;n de la CPAP como m&#233;todo para la estabilizaci&#243;n inicial de los grandes prematuros ha contribuido a reducir la frecuencia de intubaci&#243;n y administraci&#243;n de surfactante en el paritorio sin que de momento se haya podido constatar un incremento en la morbilidad o mortalidad&#46; Este trabajo pone de relieve que&#44; al menos en ciertas circunstancias&#44; es posible el manejo del ni&#241;o gran prematuro&#44; exclusivamente con CPAP sin tener que recurrir al proceso traum&#225;tico que supone una intubaci&#243;n&#46; El seguimiento de los protocolos ha sido correcto en ambos per&#237;odos&#46; En el primer per&#237;odo se administr&#243; surfactante profil&#225;ctico al 100 &#37; de los reci&#233;n nacidos con una edad gestacional menor de 28 semanas&#46; En el segundo per&#237;odo se aplic&#243; CPAP como m&#233;todo de estabilizaci&#243;n inicial a un porcentaje importante de ni&#241;os menor 1&#46;500 g&#46; Revisando los datos de los ni&#241;os con una edad gestacional menor de 28 semanas&#44; 1 de cada 4 no recibi&#243; tratamiento con surfactante en ning&#250;n momento&#44; reflejando el cambio de mentalidad del manejo respiratorio de la unidad que previamente se hab&#237;a acordado en el protocolo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de d&#237;as de ox&#237;geno suplementario a lo largo del ingreso es el &#250;nico par&#225;metro en el que se ha encontrado una diferencia estad&#237;sticamente significativa a favor del per&#237;odo en el que la CPAP estaba plenamente implementada&#44; dato positivo aunque la presencia de displasia broncopulmonar a las 36 semanas de edad corregida no muestre diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una limitaci&#243;n de este estudio es que los grupos pertenecen a per&#237;odos diferentes lo que puede suponer un sesgo&#44; ya que la manera de trabajo de las unidades de neonatolog&#237;a va cambiando de manera constante con el paso de los a&#241;os&#44; incorporando nuevas terapias&#46; En nuestra unidad no ha existido ning&#250;n cambio sustancial salvo la tendencia a practicar cada vez m&#225;s una neonatolog&#237;a basada en los cuidados centrados en el desarrollo y la familia&#44; con una preocupaci&#243;n constante en disminuir la agresividad de todas las intervenciones realizadas&#44; favoreciendo el m&#233;todo canguro&#44; la lactancia materna&#44; el uso de la sacarosa y la integraci&#243;n de los padres en el cuidado de sus hijos&#59; ya exist&#237;a en nuestra unidad una conciencia previa de la importancia de todas estas cuestiones pero en los &#250;ltimos a&#241;os se ha trabajado de forma muy activa intentando mejorar&#46; El uso de la CPAP ha facilitado la implementaci&#243;n de esta forma de cuidado&#46; Los cuidados centrados en el desarrollo y en la familia&#44; con su constante preocupaci&#243;n en disminuir las agresiones y el sufrimiento&#44; proporcionan un camino diferente en el cuidado de los ni&#241;os prematuros&#46; En ese camino se puede incluir el uso de la CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio no dispone de resultados acerca de la evoluci&#243;n a largo plazo&#46; Se ha comparado la frecuencia de enterocolitis necrosante entre ambos grupos ya que existen trabajos que han encontrado cierta tendencia al incremento de la incidencia de la enterocolitis en relaci&#243;n con el uso de la CPAP <span class="elsevierStyleSup">13&#44; 14</span> independiente de la distensi&#243;n abdominal benigna que se asocia a la misma <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#59; en nuestro estudio no se encontraron diferencias aunque la muestra no es suficiente para detectar una diferencia si la hubiera&#46; Hoy en d&#237;a hacen falta m&#225;s estudios para poder determinar cu&#225;l es el papel que desempe&#241;a la CPAP en relaci&#243;n con la aparici&#243;n de enterocolitis necrosante&#44; dada la baja frecuencia de esta enfermedad&#44; para poder extraer conclusiones v&#225;lidas&#44; se precisar&#237;a incluir un n&#250;mero elevado de ni&#241;os en estos estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de la CPAP requiere un per&#237;odo de entrenamiento <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; ya que los cuidados del personal de enfermer&#237;a son fundamentales para mantener la estabilidad de los ni&#241;os&#46; A medida que trascurre el tiempo&#44; el personal sanitario se siente m&#225;s seguro con el uso de la CPAP&#44; se recurre con mayor frecuencia a ella y se aplica a ni&#241;os m&#225;s prematuros y de menor peso&#59; se requieren enfermeras muy cualificadas para mantener en CPAP a un ni&#241;o muy prematuro durante los primeros d&#237;as de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen estudios <span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;18</span> que demuestran que incluso los ni&#241;os con extremadamente bajo peso al nacer pueden ser manejados exclusivamente con presi&#243;n de distensi&#243;n continua nasal&#44; sin requerir tratamiento con surfactante&#44; sobre todo si han recibido corticoides antenatalmente&#59; este trabajo se suma a ellos&#44; aunque la muestra utilizada sea peque&#241;a y no se haya realizado seguimiento a largo plazo&#44; nos parece que la CPAP es un tratamiento seguro y que abre nuevas posibilidades para el manejo de los ni&#241;os grandes prematuros con una disminuci&#243;n de la agresi&#243;n&#44; facilitando la pr&#225;ctica de la neonatolog&#237;a centrada en la familia&#46; De todas formas todav&#237;a hacen falta estudios m&#225;s amplios&#44; aleatorizados&#44; multic&#233;ntricos&#44; con seguimiento a largo plazo&#44; para poder determinar los posibles beneficios del uso de la CPAP como m&#233;todo de estabilizaci&#243;n inicial de los ni&#241;os con un peso menor de 1&#46;500 g&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; Mar&#237;a L&#243;pez Maestro&#46;<br></br> Servicio de Neonatolog&#237;a&#46; Edificio Materno-Infantil&#46;<br></br> Hospital 12 de Octubre&#46;<br></br> Ctra&#46; de Andaluc&#237;a&#44; km 5&#44;4&#46; 28041 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mariamaestro&#64;telefonica&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> mariamaestro&#64;telefonica&#46;net</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en agosto de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en enero de 2006&#46;</p>"
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        "resumen" => "Background&#58; The introduction of continuous positive airway pressure &#40;CPAP&#41; in neonatal units provides a new strategy in the management of infants weighing less than 1500 g&#44; and especially in those weighing less than 1000 g&#44; allowing a reduction in the use of surfactant without negatively affecting prognosis&#46; Objectives&#58; To compare the rate of surfactant use in very low birthweight &#40;VLBW&#41; infants before and after the introduction of CPAP for early stabilization&#46; To compare the frequency of pneumothorax&#44; bronchopulmonary dysplasia &#40;BPD&#41;&#44; mortality&#44; severe brain injury&#44; length of hospital stay&#44; and days of intubation in both groups of VLBW infants&#46; Methods&#58; We performed a before-after study comparing VLBW infants born in a tertiary care hospital in two periods&#58; group 1 consisted of 78 VLBW infants born in 2001 and group 2 consisted of 80 VLBW infants born from June 2003 to February 2004&#46; Group 1 received conventional management &#40;intubation and administration of surfactant in the delivery room&#41;&#46; In group 2&#44; CPAP was introduced for early stabilization&#46; Results&#58; The mean weight was 1059 6 309 g in group 1 and 1127 6 295 g in group 2 &#40;p 5 0&#46;15&#41;&#46; The mean gestational age was 29 6 3&#46;3 weeks in group 1 and 29 6 2&#46;8 weeks in group 2 &#40;p 5 1&#41;&#46; Fifty-four percent of the neonates in group 1 were intubated in the delivery room versus 31 &#37; of those in group 2 &#40;p 5 0&#46;004&#41;&#46; Surfactant was used in 68 &#37; of neonates in group 1 versus 49 &#37; of those in group 2 &#40;RR 5 1&#46;34 &#91;1&#46;06-1&#46;83&#93;&#41;&#46; The mean number of days of intubation was 4 6 11 in group 1 versus 2&#46;7 6 5&#46;8 in group 2 &#40;p 5 0&#46;15&#41;&#46; Bronchopulmonary dysplasia at a corrected age of 36 weeks occurred in 19 &#37; of neonates in group 1 and in 14&#46;5 &#37; of those in group 2 &#40;RR 5 1&#46;34 &#91;0&#46;63-2&#46;84&#93;&#41;&#46; The mean number of days on oxygen was 34 6 47 and 21 6 25 respectively &#40;p 5 0&#46;04&#41;&#46; Necrotizing enterocolitis occurred in 3&#46;8 &#37; of neonates in group 1 and in 8&#46;7 &#37; of those in group 2 &#40;RR 5 0&#46;43 &#91;0&#46;11-1&#46;63&#93;&#41;&#46; The mortality rate and frequency of pneumothorax were similar in both groups&#46; In the subgroup of VLWB infants with a gestation age of &#60; 28 weeks&#44; no differences were found between the two periods&#46; Conclusions&#58; The use of CPAP for early stabilization of VLBW infants is not associated with an increase in neonatal morbidity&#46; This therapy allows the use of surfactant to be decreased&#44; and even allows the number of days on oxygen to be reduced&#44; without adverse effects&#46; However&#44; data on long-term follow-up are not yet available&#46;"
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Uso de la CPAP en la estabilización inicial de los niños con un peso al nacimiento menor de 1.500 g
The use of the continuous positive airway pressure for early stabilization in very low birthweight infants
M. López Maestroa, CR. Pallás Alonsoa, MªC Muñoz Labiánb, MªC Barrio Andrésa, C. Medina Lópeza, J de la Cruz Bértolob
a Servicio de Neonatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
b Servicio de Neonatología. Hospital de Fuenlabrada. Madrid. España.
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esta forma de actuaci&#243;n ha conseguido disminuir la mortalidad de los ni&#241;os prematuros en los &#250;ltimos a&#241;os <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46; Sin embargo no todos los ni&#241;os muy prematuros presentan un d&#233;ficit de surfactante y no todos desarrollan un s&#237;ndrome de dificultad respiratoria&#44; sobre todo si&#44; como ocurre actualmente en la mayor&#237;a de los casos&#44; han recibido corticoides antenatales&#46; Por tanto&#44; la intubaci&#243;n precoz y administraci&#243;n de surfactante a estos ni&#241;os es innecesaria&#44; consume recursos y los expone a productos biol&#243;gicos de otras especies&#44; someti&#233;ndoles&#44; adem&#225;s&#44; a un procedimiento traum&#225;tico como es una intubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presi&#243;n positiva continua en v&#237;a a&#233;rea &#40;CPAP&#41; significa una alternativa en la estabilizaci&#243;n inicial de los ni&#241;os prematuros&#46; La CPAP <span class="elsevierStyleSup">6</span> permite estabilizar la capacidad residual funcional sin recurrir al uso de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y mantiene una interfase aire-l&#237;quido adecuada en el pulm&#243;n&#46; Hay ni&#241;os&#44; incluso grandes prematuros&#44; que se estabilizan sin recurrir a un tubo endotraqueal&#44; de modo que se evita el riesgo de hiperventilaci&#243;n&#44; sin que eso suponga una mayor probabilidad de complicaciones&#46; Todav&#237;a no hay estudios que hayan demostrado que el uso precoz de la CPAP disminuya el riesgo de muerte o broncodisplasia&#46; En la actualidad&#44; se est&#225; realizando un ensayo cl&#237;nico en Australia&#46; El uso de la CPAP&#44; requiere cierto entrenamiento por parte del personal de enfermer&#237;a y de los m&#233;dicos&#46; Los pa&#237;ses n&#243;rdicos <span class="elsevierStyleSup">7</span> son expertos en el uso de la CPAP&#44; y&#44; como se ha podido constatar&#44; la proporci&#243;n de ni&#241;os intubados en sus unidades es menor <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es comparar la frecuencia de administraci&#243;n de surfactante&#44; la morbilidad y mortalidad antes y despu&#233;s de la introducci&#243;n de la CPAP como m&#233;todo de estabilizaci&#243;n inicial en el paritorio en los ni&#241;os prematuros con un peso al nacimiento menor de 1&#46;500 g&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo es un estudio de evaluaci&#243;n con comparaci&#243;n antes y despu&#233;s de la introducci&#243;n de la CPAP como m&#233;todo de estabilizaci&#243;n en ni&#241;os prematuros nacidos con un peso menor de 1&#46;500 g&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Poblaci&#243;n estudiada</span></p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n de estudio la constituyeron todos los ni&#241;os nacidos vivos en la maternidad con un peso menor de 1&#46;500 g y con una edad gestacional superior a las 23 semanas y que posteriormente ingresaron en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; El primer per&#237;odo de estudio abarc&#243; el a&#241;o 2001&#44; nacieron vivos 83 ni&#241;os&#44; 5 ni&#241;os no llegaron a ingresar en la UCI porque fallecieron en el paritorio&#44; por lo que finalmente en este per&#237;odo 78 ni&#241;os cumplieron los criterios de inclusi&#243;n y de todos ellos se obtuvo informaci&#243;n&#46; El segundo per&#237;odo de estudio tuvo lugar desde junio de 2003 hasta febrero de 2004&#44; nacieron vivos 81 ni&#241;os&#44; un ni&#241;o no llego a ingresar en la UCI porque falleci&#243; en paritorio&#44; por lo que finalmente en este per&#237;odo se incluyeron 80 y tambi&#233;n de todos ellos se obtuvo informaci&#243;n&#46; El a&#241;o 2001 fue elegido como primer per&#237;odo porque&#44; aunque se utilizaba la CPAP en algunos ni&#241;os&#44; su uso no estaba protocolizado&#46; Entre ambos per&#237;odos de estudio se ha dejado pasar un tiempo para que el protocolo de estabilizaci&#243;n con CPAP en paritorio pudiera implementarse de forma adecuada&#46; En resumen se han incluido un total de 158 ni&#241;os&#59; 78 pertenecen al primer per&#237;odo y 80 al segundo&#44; constituyen la totalidad de los ni&#241;os que cumplieron los criterios de inclusi&#243;n en ambos per&#237;odos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Procedimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el primer per&#237;odo de estudio se indicaba intubaci&#243;n y administraci&#243;n de surfactante profil&#225;ctico a todos los ni&#241;os con una edad gestacional inferior a 28 semanas&#46; Esto se hac&#237;a generalmente en el paritorio y excepcionalmente a la llegada del ni&#241;o a cuidados intensivos&#46; Tambi&#233;n se intubaba y se administraba surfactante en el paritorio a otros ni&#241;os con peso inferior a 1&#46;500 g con mayor edad gestacional si presentaban datos cl&#237;nicos de dificultad respiratoria importante o si exist&#237;an dificultades para su estabilizaci&#243;n en el paritorio&#46; Durante el segundo per&#237;odo se ha tratado de estabilizar a los ni&#241;os en el paritorio utilizando como primera medida la CPAP&#44; en la figura 1 se presenta el esquema del procedimiento utilizado en este per&#237;odo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Esquema de reanimaci&#243;n de ni&#241;os prematuros del Hospital 12 de Octubre desde junio del a&#241;o 2003&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas neonatales</span></p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron retrospectivamente las historias cl&#237;nicas de ambos per&#237;odos&#44; recogiendo las caracter&#237;sticas neonatales que se consideraron m&#225;s relevantes como el peso&#44; la edad gestacional&#44; corticoides prenatales&#44; gemelaridad&#44; el &#237;ndice de riesgo cl&#237;nico para ni&#241;os &#40;CRIB&#41;&#44; la realizaci&#243;n de ces&#225;rea&#44; Apgar a los 5 min&#44; tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; d&#237;as de ox&#237;geno&#44; estancia en el hospital y mortalidad&#46; Por otra parte se analizaron las enfermedades consideradas m&#225;s relevantes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Displasia broncopulmonar&#44; definida como la necesidad de ox&#237;geno a las 36 semanas de edad posmenstrual&#46; <span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Hemorragia intraventricular grado III&#58; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Papile et al <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Lesiones parenquimatosas&#58; seg&#250;n una clasificaci&#243;n adaptada de Hesser y Kuban <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Presencia de neumot&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> Ductus arterioso persistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> Enterocolitis necrosante &#40;considerado a partir del grado II de la clasificaci&#243;n de Bell <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Plan de an&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables continuas se describen con par&#225;metros de tendencia central y de dispersi&#243;n&#46; Las variables cualitativas con distribuciones de frecuencia absoluta y relativa&#46; Se establece la significaci&#243;n estad&#237;stica de las comparaciones entre proporciones con las pruebas de chi cuadrado &#40;x <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y exacta de Fisher&#46; Tambi&#233;n se calcularon riesgos relativos e intervalos de confianza del 95 &#37;&#46; Las variables cuantitativas se compararon con la prueba de la t de Student&#46; Se consider&#243; significativo un nivel de confianza inferior a 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En el primer per&#237;odo la media de peso&#44; de los 78 ni&#241;os incluidos&#44; fue 1&#46;059 &#177; 309 g y en el segundo&#44; constituido por 80 ni&#241;os&#44; fue de 1&#46;127  &#177; 295 g &#40;p &#61; 0&#44;15&#41;&#59; la media de edad gestacional del primer per&#237;odo se situ&#243; en 29  &#177; 3&#44;3 semanas y la del segundo en 29 &#177; 2&#44;8 semanas &#40;p &#61; 1&#41;&#46; No se han encontrado diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos respecto a la presencia de bajo peso para la edad gestacional&#44; CRIB&#44; ces&#225;reas&#44; o el uso de corticoides prenatales&#46; Los datos se presentan en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Durante el primer per&#237;odo de estudio se intub&#243; en paritorio al 54 &#37; de los ni&#241;os con peso de nacimiento menor de 1&#46;500 g frente al 31 &#37; del segundo per&#237;odo &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; &#61; 1&#44;72 &#91;1&#44;17-2&#44;53&#93;&#41;&#46; Requirieron intubaci&#243;n en las primeras 36 h de vida el 73 &#37; de los ni&#241;os del primer per&#237;odo frente al 49 &#37; del segundo &#40;RR  &#61; 1&#44;5 &#91;1&#44;15-1&#44;95&#93;&#41;&#46; En el primer grupo recibieron surfactante en las primeras 36 h en el 68 &#37; frente al 49 &#37; del segundo &#40;RR  &#61; 1&#44;34 &#91;1&#44;06-1&#44;83&#93;&#41;&#46; La media de d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue 4 &#177; 11 d&#237;as en el primer per&#237;odo frente a 2&#44;7 &#177; 5&#44;8 d&#237;as &#40;p &#61; 0&#44;15&#41;&#46; Durante la primera parte del estudio la CPAP fue utilizada como m&#233;todo de estabilizaci&#243;n inicial en los ni&#241;os prematuros en el 8&#44;9 &#37; &#40;7&#47;78&#41; frente al 48&#44;7 &#37; &#40;39&#47;80&#41; &#40;p &#60;  0&#44;0001&#41;&#46; Estos datos se resumen en las figuras 2 y 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Evaluaci&#243;n de la poblaci&#243;n nacida en el a&#241;o 2001 antes de la introducci&#243;n de la CPAP para la estabilizaci&#243;n precoz de los ni&#241;os nacidos con un peso menor de 1&#46;500 g&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Evoluci&#243;n de la poblaci&#243;n nacida entre junio 2003-febrero 2004 tras la introducci&#243;n de la CPAP para la estabilizaci&#243;n precoz de los ni&#241;os nacidos con un peso menor de 1&#46;500 g&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados sobre la displasia broncopulmonar&#44; mortalidad&#44; media de d&#237;as de aporte suplementario de ox&#237;geno&#44; presencia de neumot&#243;rax&#44; lesi&#243;n cerebral grave y media de d&#237;as de ingreso se representan en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se ha estudiado la subpoblaci&#243;n de ni&#241;os con una edad gestacional menor de 28 semanas&#46; En el primer per&#237;odo se incluyeron 30 ni&#241;os con una edad gestacional menor de 28 semanas y en el segundo 21 ni&#241;os&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en las caracter&#237;sticas neonatales entre ambos grupos&#44; como se muestra en la tabla 3&#46; En el primer grupo se intub&#243; y se administr&#243; surfactante al 100 &#37; de los ni&#241;os con una edad gestacional menor de 28 semanas en las primeras 36 h de vida&#46; En el grupo segundo se intub&#243; y se administr&#243; surfactante en las primeras 36 h de vida al 76 &#37; &#40;p &#61;  0&#44;0002&#41;&#46; La frecuencia de las diferentes morbilidades y mortalidad en ambos per&#237;odos se muestra en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n05-13087868tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo&#44; asumiendo las limitaciones que tienen los estudios preintervenci&#243;n y postintervenci&#243;n&#44; se muestra que la introducci&#243;n de la CPAP como m&#233;todo para la estabilizaci&#243;n inicial de los grandes prematuros ha contribuido a reducir la frecuencia de intubaci&#243;n y administraci&#243;n de surfactante en el paritorio sin que de momento se haya podido constatar un incremento en la morbilidad o mortalidad&#46; Este trabajo pone de relieve que&#44; al menos en ciertas circunstancias&#44; es posible el manejo del ni&#241;o gran prematuro&#44; exclusivamente con CPAP sin tener que recurrir al proceso traum&#225;tico que supone una intubaci&#243;n&#46; El seguimiento de los protocolos ha sido correcto en ambos per&#237;odos&#46; En el primer per&#237;odo se administr&#243; surfactante profil&#225;ctico al 100 &#37; de los reci&#233;n nacidos con una edad gestacional menor de 28 semanas&#46; En el segundo per&#237;odo se aplic&#243; CPAP como m&#233;todo de estabilizaci&#243;n inicial a un porcentaje importante de ni&#241;os menor 1&#46;500 g&#46; Revisando los datos de los ni&#241;os con una edad gestacional menor de 28 semanas&#44; 1 de cada 4 no recibi&#243; tratamiento con surfactante en ning&#250;n momento&#44; reflejando el cambio de mentalidad del manejo respiratorio de la unidad que previamente se hab&#237;a acordado en el protocolo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de d&#237;as de ox&#237;geno suplementario a lo largo del ingreso es el &#250;nico par&#225;metro en el que se ha encontrado una diferencia estad&#237;sticamente significativa a favor del per&#237;odo en el que la CPAP estaba plenamente implementada&#44; dato positivo aunque la presencia de displasia broncopulmonar a las 36 semanas de edad corregida no muestre diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una limitaci&#243;n de este estudio es que los grupos pertenecen a per&#237;odos diferentes lo que puede suponer un sesgo&#44; ya que la manera de trabajo de las unidades de neonatolog&#237;a va cambiando de manera constante con el paso de los a&#241;os&#44; incorporando nuevas terapias&#46; En nuestra unidad no ha existido ning&#250;n cambio sustancial salvo la tendencia a practicar cada vez m&#225;s una neonatolog&#237;a basada en los cuidados centrados en el desarrollo y la familia&#44; con una preocupaci&#243;n constante en disminuir la agresividad de todas las intervenciones realizadas&#44; favoreciendo el m&#233;todo canguro&#44; la lactancia materna&#44; el uso de la sacarosa y la integraci&#243;n de los padres en el cuidado de sus hijos&#59; ya exist&#237;a en nuestra unidad una conciencia previa de la importancia de todas estas cuestiones pero en los &#250;ltimos a&#241;os se ha trabajado de forma muy activa intentando mejorar&#46; El uso de la CPAP ha facilitado la implementaci&#243;n de esta forma de cuidado&#46; Los cuidados centrados en el desarrollo y en la familia&#44; con su constante preocupaci&#243;n en disminuir las agresiones y el sufrimiento&#44; proporcionan un camino diferente en el cuidado de los ni&#241;os prematuros&#46; En ese camino se puede incluir el uso de la CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio no dispone de resultados acerca de la evoluci&#243;n a largo plazo&#46; Se ha comparado la frecuencia de enterocolitis necrosante entre ambos grupos ya que existen trabajos que han encontrado cierta tendencia al incremento de la incidencia de la enterocolitis en relaci&#243;n con el uso de la CPAP <span class="elsevierStyleSup">13&#44; 14</span> independiente de la distensi&#243;n abdominal benigna que se asocia a la misma <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#59; en nuestro estudio no se encontraron diferencias aunque la muestra no es suficiente para detectar una diferencia si la hubiera&#46; Hoy en d&#237;a hacen falta m&#225;s estudios para poder determinar cu&#225;l es el papel que desempe&#241;a la CPAP en relaci&#243;n con la aparici&#243;n de enterocolitis necrosante&#44; dada la baja frecuencia de esta enfermedad&#44; para poder extraer conclusiones v&#225;lidas&#44; se precisar&#237;a incluir un n&#250;mero elevado de ni&#241;os en estos estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de la CPAP requiere un per&#237;odo de entrenamiento <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; ya que los cuidados del personal de enfermer&#237;a son fundamentales para mantener la estabilidad de los ni&#241;os&#46; A medida que trascurre el tiempo&#44; el personal sanitario se siente m&#225;s seguro con el uso de la CPAP&#44; se recurre con mayor frecuencia a ella y se aplica a ni&#241;os m&#225;s prematuros y de menor peso&#59; se requieren enfermeras muy cualificadas para mantener en CPAP a un ni&#241;o muy prematuro durante los primeros d&#237;as de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen estudios <span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;18</span> que demuestran que incluso los ni&#241;os con extremadamente bajo peso al nacer pueden ser manejados exclusivamente con presi&#243;n de distensi&#243;n continua nasal&#44; sin requerir tratamiento con surfactante&#44; sobre todo si han recibido corticoides antenatalmente&#59; este trabajo se suma a ellos&#44; aunque la muestra utilizada sea peque&#241;a y no se haya realizado seguimiento a largo plazo&#44; nos parece que la CPAP es un tratamiento seguro y que abre nuevas posibilidades para el manejo de los ni&#241;os grandes prematuros con una disminuci&#243;n de la agresi&#243;n&#44; facilitando la pr&#225;ctica de la neonatolog&#237;a centrada en la familia&#46; De todas formas todav&#237;a hacen falta estudios m&#225;s amplios&#44; aleatorizados&#44; multic&#233;ntricos&#44; con seguimiento a largo plazo&#44; para poder determinar los posibles beneficios del uso de la CPAP como m&#233;todo de estabilizaci&#243;n inicial de los ni&#241;os con un peso menor de 1&#46;500 g&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; Mar&#237;a L&#243;pez Maestro&#46;<br></br> Servicio de Neonatolog&#237;a&#46; Edificio Materno-Infantil&#46;<br></br> Hospital 12 de Octubre&#46;<br></br> Ctra&#46; de Andaluc&#237;a&#44; km 5&#44;4&#46; 28041 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mariamaestro&#64;telefonica&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> mariamaestro&#64;telefonica&#46;net</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en agosto de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en enero de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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