Neumomediastino espontáneo idiopático: a propósito de un caso
Spontaneous idiopathic pneumomediastinum: Apropos of a case
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Es, con frecuencia, percibido como una entidad potencialmente grave que causa importante ansiedad y preocupación tanto al niño como a la familia. A pesar de que en la gran mayoría de los casos suele ser reflejo de procesos benignos subyacentes, en ocasiones se debe a causas orgánicas cuyo diagnóstico puede orientarse con anamnesis y exploración física detalladas, y confirmarse con la realización de las pruebas complementarias pertinentes. Presentamos el caso de un paciente que acude a nuestro servicio de urgencias con dolor torácico, que fue finalmente diagnosticado de neumomediastino espontáneo idiopático (NEI).</p><p class="elsevierStylePara">Un paciente varón de 14 años acudió al servicio de urgencias por un cuadro de 8 h de evolución consistente en disfagia y dolor localizado en tercio inferior esternal y epigastrio, no irradiado, que aumentaba en inspiración profunda. No refería traumatismo previo, accesos de tos, vómitos ni ansiedad y no presentaba ningún antecedente de interés. A la exploración física se encontraba afebril y eupneico, con una saturación transcutánea de oxígeno del 97 %. Se objetivaba crepitación en la horquilla supraesternal y en regiones supraclaviculares, y se identificaba en la auscultación un burbujeo que se superponía a los tonos cardíacos (signo de Hamman). Se realizaron hemograma, bioquímica sanguínea y electrocardiograma, con resultados normales, con hallazgo en la radiografía de tórax (fig. 1) de discreto neumomediastino y enfisema subcutáneo en los tejidos blandos del cuello. Se decidió ingreso para observación, pautando analgesia por vía oral y oxigenoterapia en gafas nasales durante las primeras horas. Presentó buena evolución clínica, con resolución radiológica y alta tras 72 h.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083847fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1.</span> Radiografía lateral de tórax: discreto neumomediastino y enfisema subcutáneo.</span></p><p class="elsevierStylePara">Se define NEI como la presencia de aire extraluminal en el espacio mediastínico sin que se demuestre traumatismo previo ni enfermedad pulmonar subyacente <span class="elsevierStyleSup">1</span>. Es una entidad más frecuente en varones adultos jóvenes, que se diagnostica muy raramente en menores de 18 años <span class="elsevierStyleSup">2</span>. En la edad pediátrica se asocia generalmente a crisis asmáticas, y puede también deberse a infecciones del tracto respiratorio, traumatismos, vómitos, accesos de tos, esfuerzos intensos, estados de ansiedad con hiperventilación o inhalación de drogas como cocaína, marihuana o éxtasis <span class="elsevierStyleSup">1,3-5</span>. La fisiopatología, descrita por Macklin en el año 1939, consiste en un incremento del gradiente de presión entre los espacios intraalveolar e intersticial, lo que provoca el escape aéreo desde pequeñas aberturas alveolares y alvéolos rotos hacia la adventicia perivascular, lo que causa enfisema intersticial <span class="elsevierStyleSup">6</span>. El gradiente de presión favorece la disección de las vainas vasculares hasta el hilio, y puede producirse neumotórax en caso de brusco aumento de la presión intramediastínica.</p><p class="elsevierStylePara">La clínica <span class="elsevierStyleSup">1,7</span> de presentación es muy heterogénea, y el síntoma más común es el dolor torácico agudo de localización retroesternal, tipo opresivo, que aumenta con los movimientos respiratorios. Es muy sugestiva la presencia de enfisema subcutáneo (hasta en el 90 % de los casos) y disnea de intensidad variable. Puede asociar también disfagia, y el hallazgo más característico de la exploración física es el denominado signo de Hamman <span class="elsevierStyleSup">1,8</span> (crepitación sincrónica con la sístole, en la región retroesternal).</p><p class="elsevierStylePara">La confirmación diagnóstica se realiza mediante radiografía simple de tórax, y los hallazgos clásicos <span class="elsevierStyleSup">9</span> son el signo del diafragma continuo (presencia de aire entre el pericardio y el diafragma), el neumoprecardio (precisa radiografía lateral, se observa aire anterior al pericardio), el signo de la V de Naclerio (presencia de aire entre la aorta descendente y el hemidiafragma izquierdo), el resalte del contorno cardíaco (por la presencia de aire mediastínico) y la existencia de enfisema subcutáneo. En niños puede además observarse aire delimitando el timo (signo de la vela). El resto de las pruebas complementarias no suelen presentar alteraciones, y no es necesario realizar rutinariamente otras técnicas de imagen como la tomografía computarizada o el estudio esofágico con contraste <span class="elsevierStyleSup">4</span>. Estas dos técnicas están indicadas en pacientes con importante compromiso respiratorio y/o hemodinámico, o ante la sospecha de perforación esofágica. Está descrita la utilidad de la fibrobroncoscopia para evaluar el árbol traqueobronquial, en casos con afectación grave y pruebas de imagen alteradas <span class="elsevierStyleSup">2,8,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El curso de este proceso es en la mayor parte de los casos benigno y autolimitado <span class="elsevierStyleSup">1-4,7,8,10</span>, con reabsorción del aire ectópico en pocos días, produciendo importante repercusión cardiorrespiratoria en raras ocasiones.</p><p class="elsevierStylePara">Por ello, el tratamiento suele ser conservador <span class="elsevierStyleSup">1,2,7,8,10</span>, y es suficiente con el uso de analgésicos orales y con la indicación de reposo absoluto durante 1-4 días. Pueden asociarse antitusígenos <span class="elsevierStyleSup">10</span> si lo precisa, y en algunos centros se emplea oxigenoterapia para favorecer la reabsorción aérea, aunque no es necesario si el paciente mantiene una adecuada oxigenación sin dificultad respiratoria, por lo que muchos de estos niños se pueden tratar de forma ambulatoria, y no precisa el ingreso hospitalario en la mayoría de los casos <span class="elsevierStyleSup">4,7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusión, hay que señalar que si bien el NEI es una entidad muy infrecuente en pediatría, debe formar parte del diagnóstico diferencial ante todo niño que presente dolor torácico de instauración aguda.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia:</span></span> Dra. P. Vázquez López.<br></br> Sección de Urgencias de Pediatría. Departamento de Pediatría.<br></br> Hospital General Universitario Gregorio Marañón.<br></br> Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:davidkrespo@yahoo.com" class="elsevierStyleCrossRefs"> davidkrespo@yahoo.com</a></p>" "pdfFichero" => "37v64n01a13083847pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "37v64n01-13083847fig01.jpg" "Alto" => 785 "Ancho" => 583 "Tamanyo" => 137042 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografía lateral de tórax: discreto neumomediastino y enfisema subcutáneo." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Spontaneous mediastinal emphysema." 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| 2023 Abril | 81 | 22 | 103 |
| 2023 Marzo | 93 | 27 | 120 |
| 2023 Febrero | 111 | 21 | 132 |
| 2023 Enero | 101 | 24 | 125 |
| 2022 Diciembre | 94 | 30 | 124 |
| 2022 Noviembre | 129 | 69 | 198 |
| 2022 Octubre | 126 | 73 | 199 |
| 2022 Septiembre | 159 | 48 | 207 |
| 2022 Agosto | 110 | 53 | 163 |
| 2022 Julio | 73 | 57 | 130 |
| 2022 Junio | 108 | 42 | 150 |
| 2022 Mayo | 120 | 70 | 190 |
| 2022 Abril | 131 | 57 | 188 |
| 2022 Marzo | 133 | 53 | 186 |
| 2022 Febrero | 100 | 33 | 133 |
| 2022 Enero | 118 | 47 | 165 |
| 2021 Diciembre | 98 | 43 | 141 |
| 2021 Noviembre | 106 | 61 | 167 |
| 2021 Octubre | 146 | 61 | 207 |
| 2021 Septiembre | 113 | 52 | 165 |
| 2021 Agosto | 142 | 39 | 181 |
| 2021 Julio | 112 | 47 | 159 |
| 2021 Junio | 102 | 28 | 130 |
| 2021 Mayo | 112 | 31 | 143 |
| 2021 Abril | 206 | 63 | 269 |
| 2021 Marzo | 129 | 19 | 148 |
| 2021 Febrero | 139 | 24 | 163 |
| 2021 Enero | 134 | 25 | 159 |
| 2020 Diciembre | 139 | 20 | 159 |
| 2020 Noviembre | 123 | 18 | 141 |
| 2020 Octubre | 155 | 12 | 167 |
| 2020 Septiembre | 141 | 24 | 165 |
| 2020 Agosto | 90 | 17 | 107 |
| 2020 Julio | 118 | 16 | 134 |
| 2020 Junio | 129 | 18 | 147 |
| 2020 Mayo | 106 | 16 | 122 |
| 2020 Abril | 98 | 15 | 113 |
| 2020 Marzo | 86 | 20 | 106 |
| 2020 Febrero | 115 | 26 | 141 |
| 2020 Enero | 115 | 40 | 155 |
| 2019 Diciembre | 114 | 27 | 141 |
| 2019 Noviembre | 118 | 21 | 139 |
| 2019 Octubre | 99 | 19 | 118 |
| 2019 Septiembre | 100 | 18 | 118 |
| 2019 Agosto | 106 | 31 | 137 |
| 2019 Julio | 100 | 24 | 124 |
| 2019 Junio | 116 | 27 | 143 |
| 2019 Mayo | 231 | 30 | 261 |
| 2019 Abril | 196 | 54 | 250 |
| 2019 Marzo | 102 | 17 | 119 |
| 2019 Febrero | 126 | 16 | 142 |
| 2019 Enero | 122 | 18 | 140 |
| 2018 Diciembre | 146 | 21 | 167 |
| 2018 Noviembre | 148 | 23 | 171 |
| 2018 Octubre | 152 | 16 | 168 |
| 2018 Septiembre | 85 | 16 | 101 |
| 2018 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 19 | 0 | 19 |
| 2018 Abril | 91 | 0 | 91 |
| 2018 Marzo | 61 | 0 | 61 |
| 2018 Febrero | 85 | 0 | 85 |
| 2018 Enero | 82 | 0 | 82 |
| 2017 Diciembre | 84 | 0 | 84 |
| 2017 Noviembre | 74 | 0 | 74 |
| 2017 Octubre | 84 | 0 | 84 |
| 2017 Septiembre | 106 | 0 | 106 |
| 2017 Agosto | 69 | 0 | 69 |
| 2017 Julio | 64 | 2 | 66 |
| 2017 Junio | 71 | 6 | 77 |
| 2017 Mayo | 95 | 14 | 109 |
| 2017 Abril | 79 | 5 | 84 |
| 2017 Marzo | 90 | 3 | 93 |
| 2017 Febrero | 216 | 7 | 223 |
| 2017 Enero | 100 | 3 | 103 |
| 2016 Diciembre | 93 | 2 | 95 |
| 2016 Noviembre | 126 | 7 | 133 |
| 2016 Octubre | 101 | 11 | 112 |
| 2016 Septiembre | 170 | 4 | 174 |
| 2016 Agosto | 89 | 5 | 94 |
| 2016 Julio | 55 | 8 | 63 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Septiembre | 1 | 14 | 15 |
| 2015 Agosto | 3 | 7 | 10 |
| 2015 Julio | 26 | 0 | 26 |
| 2015 Junio | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Mayo | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Abril | 24 | 0 | 24 |
| 2015 Marzo | 25 | 0 | 25 |
| 2015 Febrero | 26 | 0 | 26 |
| 2015 Enero | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Diciembre | 45 | 2 | 47 |
| 2014 Noviembre | 22 | 0 | 22 |
| 2014 Octubre | 18 | 1 | 19 |
| 2014 Septiembre | 22 | 1 | 23 |
| 2014 Agosto | 27 | 1 | 28 |
| 2014 Julio | 42 | 2 | 44 |
| 2014 Junio | 54 | 3 | 57 |
| 2014 Mayo | 76 | 4 | 80 |
| 2014 Abril | 73 | 4 | 77 |
| 2014 Marzo | 60 | 9 | 69 |
| 2014 Febrero | 49 | 10 | 59 |
| 2014 Enero | 73 | 6 | 79 |
| 2013 Diciembre | 62 | 11 | 73 |
| 2013 Noviembre | 42 | 6 | 48 |
| 2013 Octubre | 61 | 7 | 68 |
| 2013 Septiembre | 40 | 11 | 51 |
| 2013 Agosto | 62 | 14 | 76 |
| 2013 Julio | 25 | 14 | 39 |
| 2013 Junio | 7 | 8 | 15 |
| 2013 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Marzo | 7 | 2 | 9 |
| 2013 Febrero | 40 | 1 | 41 |
| 2013 Enero | 79 | 0 | 79 |
| 2012 Diciembre | 88 | 0 | 88 |
| 2012 Noviembre | 99 | 2 | 101 |
| 2012 Octubre | 69 | 2 | 71 |
| 2012 Septiembre | 37 | 1 | 38 |
| 2012 Agosto | 2 | 2 | 4 |
| 2006 Enero | 3709 | 0 | 3709 |
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