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a su pediatra por presentar desde hac&#237;a 12 d&#237;as coloraci&#243;n amarillenta de la piel de forma generalizada asociada a dolor abdominal inespec&#237;fico ocasional&#46; Desde hac&#237;a 5 d&#237;as refer&#237;a orina de color <span class="elsevierStyleItalic"> coca-cola</span> y heces p&#225;lidas&#46; No presentaba sintomatolog&#237;a constitucional&#46; Los antecedentes personales no ten&#237;an inter&#233;s para el caso&#46; Exploraci&#243;n f&#237;sica&#58; peso&#58; 18&#44;600 kg&#59; superficie corporal&#58; 0&#44;75 m <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>&#59; temperatura 36&#44;6 &#176;C&#59; presi&#243;n arterial 100&#47;60 mmHg&#59; frecuencia card&#237;aca 96 lat&#46;&#47;min&#46; Buen estado general&#59; ictericia grado IV generalizada en piel y mucosas&#46; No presentaba ni prurito ni di&#225;tesis hemorr&#225;gica&#59; tampoco adenopat&#237;as significativas&#46; El abdomen estaba blando y depresible&#44; no doloroso&#44; con discreta hepatomegalia de 2-3 cm bajo reborde costal&#46; En el resto de la exploraci&#243;n&#44; no hab&#237;a hallazgos significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bioqu&#237;mica sangu&#237;nea&#58; bilirrubina total 4&#44;32 mg&#47;dl &#40;rango normal&#58; 0&#44;3-1&#44;30&#41;&#44; bilirrubina directa 3&#44;42 mg&#47;dl &#40;rango normal 0&#44;0-0&#44;30&#41;&#44; GOT 103 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 28-64&#41;&#44; GPT 178 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 15-48&#41;&#44; fosfatasa alcalina 2&#46;402 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 122-290&#41;&#44; GGT 497 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 8-30&#41;&#44; LDH 540 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 120-460&#41;&#46; Enolasa neuronal espec&#237;fica&#58; 31 &#956;g&#47;l &#40;rango normal&#58; 0-12&#44;5&#41;&#46; Alfafetoprote&#237;na normal&#46; Hemograma normal&#46; La serolog&#237;a para virus hepatotropos fue negativa&#46; En las pruebas de imagen &#40;ecograf&#237;a&#44; tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93; y resonancia magn&#233;tica&#41; se visualizaba una masa s&#243;lida de contornos bien definidos de 6 x 5 x 4 cm que crec&#237;a en torno a los vasos mesent&#233;ricos&#44; tronco cel&#237;aco y se prolongaba hacia el hilio hep&#225;tico comprimiendo la v&#237;a biliar y desplazando la cabeza del p&#225;ncreas&#46; La lesi&#243;n se situaba en un plano m&#225;s bajo que la gl&#225;ndula suprarrenal y no parec&#237;a relacionarse con ella &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Gammagraf&#237;a con MIBG con <span class="elsevierStyleSup">123</span> I&#58; se apreciaba marcado dep&#243;sito del radiotrazador en la zona infrahep&#225;tica que descend&#237;a hasta el flanco derecho continuando de forma lineal en regi&#243;n epig&#225;strica y mesog&#225;strica&#46; Se extend&#237;a hacia el hipocondrio y flanco izquierdos&#44; dibujando una masa de forma ovalada en el lado derecho y otra de menor tama&#241;o redondeada en el lado izquierdo&#44; ambas conectadas en su parte interna con gran necrosis en el interior de toda la masa descrita &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Catecolaminas en orina&#58; &#225;cido vanilmand&#233;lico&#58; 10&#44;65 &#956;g&#47;mg creatinina &#40;rango normal&#58; 2-10&#41;&#44; &#225;cido homovan&#237;lico 6&#44;63 &#956;g&#47;mg creatinina &#40;rango normal&#58; 3-20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083838fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Resonancia magn&#233;tica abdominal del tumor&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083838fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span> Gammagraf&#237;a con MIBG con <span class="elsevierStyleSup">123</span> I de la lesi&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; biopsia quir&#250;rgica de la tumoraci&#243;n abdominal y se confirm&#243; el diagn&#243;stico de neuroblastoma&#46; An&#225;lisis molecular&#58; gen <span class="elsevierStyleItalic">N-MYC</span> no amplificado&#59; brazo corto del cromosoma 1 no delecionado&#46; En el estudio de extensi&#243;n &#40;TC tor&#225;cica&#44; gammagraf&#237;a con Tc y biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#41; no se detectaron met&#225;stasis&#46; Con todos los hallazgos se clasific&#243; como neuroblastoma estadio 3 e inici&#243; tratamiento seg&#250;n protocolo SIOP&#47;Europa para neuroblastoma irresecable en mayores de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante su evoluci&#243;n&#44; en las primeras semanas las cifras m&#225;ximas de patr&#243;n colest&#225;sico fueron bilirrubina total 18&#44;3 mg&#47;dl &#40;rango normal&#58; 0&#44;3-1&#44;30&#41;&#44; bilirrubina directa 11&#44;8 mg&#47;dl &#40;rango normal&#58; 0&#44;0-0&#44;30&#41;&#44; GOT 236 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 28-64&#41;&#44; GPT 167 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 15-48&#41;&#44; fosfatasa alcalina 2&#46;402 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 122-290&#41;&#44; GGT 1&#46;080 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 8-30&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el primer ciclo de quimioterapia con carboplatino &#40;200 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span> x 3 d&#237;as&#41; y etop&#243;sido &#40;150 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span> x 3 d&#237;as&#41; present&#243; la desaparici&#243;n progresiva de la ictericia cutaneomucosa y una normalizaci&#243;n del aspecto de las heces y orina&#46; Las cifras de transaminasas y bilirrubina se normalizaron&#46; La lesi&#243;n fue disminuyendo de tama&#241;o&#44; conforme fue realizando el tratamiento&#46; En total recibi&#243; 3 ciclos con carboplatino &#43; etop&#243;sido alternando con 3 ciclos tipo CADO &#40;ciclofosfamida 300 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup"> 2</span> x 5 d&#237;as &#43; vincristina 1&#44;5 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span> x 2 d&#237;as &#43; doxorrubicina 30 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span> x  2 d&#237;as&#41;&#46; Tras finalizar el tratamiento 5 meses despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; persist&#237;a una masa retroperitoneal residual irresecable de menor tama&#241;o que englobaba el tronco cel&#237;aco y portahepatis&#44; adem&#225;s de presentar peque&#241;as adenopat&#237;as retroperitoneales adyacentes que se biopsiaron y fueron informadas como infiltraci&#243;n por neuroblastoma con mayor diferenciaci&#243;n que el tejido inicial&#46; El estudio de gammagraf&#237;a con MIBG con <span class="elsevierStyleSup"> 123</span> I fue negativo&#46; Las catecolaminas en orina persist&#237;an ligeramente elevadas&#58; &#225;cido vanilmand&#233;lico 10&#44;54 &#956;g&#47;mg creatinina &#40;rango normal&#58; 2-10&#41;&#46; Posteriormente&#44; se administr&#243; radioterapia sobre el lecho tumoral &#40;dosis total&#58; 21 Gy&#41;&#46; La evaluaci&#243;n al finalizar el tratamiento radioter&#225;pico demostr&#243; una disminuci&#243;n significativa del tama&#241;o tumoral &#40;4 x 3 x 1 cm&#41; con ausencia de adenopat&#237;as&#59; catecolaminas en orina negativas&#59; gammagraf&#237;a con MIBG negativa&#44; y enolasa neuronal espec&#237;fica normal&#46; Al a&#241;o del diagn&#243;stico el paciente se encuentra asintom&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El neuroblastoma es el tumor s&#243;lido extracraneal m&#225;s frecuente en la edad pedi&#225;trica&#46; M&#225;s del 60 &#37; de los casos se diagnostican en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#46; Se origina en las c&#233;lulas de la cresta neural &#40;m&#233;dula adrenal y ganglios paraespinales del sistema nervioso parasimp&#225;tico&#41;&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s comunes son secundarios a la compresi&#243;n de estructuras adyacentes a la masa tumoral o a la infiltraci&#243;n de los tejidos causada por las met&#225;stasis &#40;&#243;seas&#44; hep&#225;ticas&#44; ganglionares&#44; cut&#225;neas&#44; m&#233;dula &#243;sea&#41;&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la abdominal &#40;65 &#37;&#41;&#44; y se suele manifestar como una masa dura y fija de gran tama&#241;o que cruza la l&#237;nea media&#44; planteando el diagn&#243;stico diferencial con el tumor de Wilms&#46; Otras localizaciones t&#237;picas son la tor&#225;cica en el mediastino posterior&#44; present&#225;ndose como un hallazgo casual en la radiograf&#237;a de t&#243;rax o como una insuficiencia respiratoria o compresi&#243;n medular&#46; La localizaci&#243;n cervical suele iniciarse en forma de masa laterocervical u ocasionalmente como un s&#237;ndrome de Horner &#40;ptosis&#44; miosis&#44; enoftalmos y anhidrosis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alrededor del 70 &#37; de los pacientes con neuroblastoma presentan met&#225;stasis en el momento del diagn&#243;stico&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes de estas met&#225;stasis son&#58; proptosis o equimosis periorbitaria&#44; por infiltraci&#243;n orbitaria&#59; dolor &#243;seo o irritabilidad por infiltraci&#243;n &#243;sea &#40;denominado en el caso de afectaci&#243;n craneal como neuroblastoma tipo Hutchinson&#41;&#59; anemia&#44; trombocitopenia o neutropenia secundarios a la pancitopenia por afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea&#59; hepatomegalia masiva por infiltraci&#243;n hep&#225;tica &#40;s&#237;ndrome de Pepper&#41;&#44; o aparici&#243;n de m&#250;ltiples n&#243;dulos cut&#225;neos secundarios a la infiltraci&#243;n de la piel &#40;neuroblastoma de tipo Smith&#41;&#46; Tambi&#233;n est&#225;n descritos como forma de presentaci&#243;n los s&#237;ntomas paraneopl&#225;sicos&#58; diarrea acuosa grave por secreci&#243;n de p&#233;ptido intestinal vasoactivo&#44; ataxia&#44; opsoclon&#237;as y mioclon&#237;as &#40;encefalopat&#237;a opsoclonomiocl&#243;nica o s&#237;ndrome de Kingsbourne&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ictericia obstructiva suele ser un signo de enfermedad a cualquier edad&#46; En la poblaci&#243;n adulta&#44; las causas m&#225;s frecuentes de obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar son las neoplasias de origen pancre&#225;tico o biliar&#44; que suelen tener mal pron&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; en la edad pedi&#225;trica la ictericia obstructiva suele estar causada por procesos inflamatorios o litiasis&#46; Rara vez la causa suele ser una neoplasia maligna&#44; y se ha descrito alg&#250;n caso de ictericia obstructiva secundaria a la compresi&#243;n de la v&#237;a biliar producida por rabdomiosarcomas&#44; linfomas o neuroblastomas <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta la fecha se han descrito en la literatura m&#233;dica 8 pacientes con ictericia obstructiva causada por neuroblastoma&#46; Tan s&#243;lo cuatro de ellos presentaban este s&#237;ntoma al diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">2-5&#44;7-9</span>&#46; En la mayor&#237;a de los casos descritos se precis&#243; de alguna t&#233;cnica quir&#250;rgica como la colecistostom&#237;a para la mejor&#237;a de la ictericia obstructiva <span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#46; En nuestro caso la sintomatolog&#237;a del paciente se resolvi&#243; tras el primer ciclo de quimioterapia&#44; y no fue necesario realizar ninguna t&#233;cnica quir&#250;rgica adicional&#46; En los 4 casos descritos en la literatura especializada que presentaron ictericia obstructiva al diagn&#243;stico&#44; como nuestro paciente&#44; el tumor era irresecable al diagn&#243;stico y &#250;nicamente en uno de los pacientes fue posible realizar una resecci&#243;n completa de la masa tras la quimioterapia &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083838tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083838tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La ictericia obstructiva en la edad pedi&#225;trica debe incluir en su diagn&#243;stico diferencial la patolog&#237;a tumoral&#46; El tratamiento de la ictericia obstructiva secundaria a la compresi&#243;n de la v&#237;a biliar extrahep&#225;tica por neuroblastoma u otros tumores en la edad pedi&#225;trica no siempre es quir&#250;rgico&#46; La resoluci&#243;n de la ictericia obstructiva en nuestro paciente con el tratamiento quimioter&#225;pico exclusivo as&#237; lo demuestra&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span></span> Dr&#46; A&#46; Lassaletta Atienza&#46;<br></br> Servicio de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Hospital Infantil Universitario Ni&#241;o Jes&#250;s&#46;<br></br> Avda&#46; Men&#233;ndez Pelayo&#44; 65&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;lassaalvaro&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> lassaalvaro&#64;yahoo&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en agosto de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en septiembre de 2005&#46;</p>"
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Ictericia obstructiva como forma de presentación de neuroblastoma
Neuroblastoma presenting as obstructive jaundice
N. García de Andoin Barandiarana, A. Lassaletta Atienzaa, C. Scaglione Ríosa, T. Contra Martína, L. Madero Lópeza
a Servicio de Oncología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España.
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a su pediatra por presentar desde hac&#237;a 12 d&#237;as coloraci&#243;n amarillenta de la piel de forma generalizada asociada a dolor abdominal inespec&#237;fico ocasional&#46; Desde hac&#237;a 5 d&#237;as refer&#237;a orina de color <span class="elsevierStyleItalic"> coca-cola</span> y heces p&#225;lidas&#46; No presentaba sintomatolog&#237;a constitucional&#46; Los antecedentes personales no ten&#237;an inter&#233;s para el caso&#46; Exploraci&#243;n f&#237;sica&#58; peso&#58; 18&#44;600 kg&#59; superficie corporal&#58; 0&#44;75 m <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>&#59; temperatura 36&#44;6 &#176;C&#59; presi&#243;n arterial 100&#47;60 mmHg&#59; frecuencia card&#237;aca 96 lat&#46;&#47;min&#46; Buen estado general&#59; ictericia grado IV generalizada en piel y mucosas&#46; No presentaba ni prurito ni di&#225;tesis hemorr&#225;gica&#59; tampoco adenopat&#237;as significativas&#46; El abdomen estaba blando y depresible&#44; no doloroso&#44; con discreta hepatomegalia de 2-3 cm bajo reborde costal&#46; En el resto de la exploraci&#243;n&#44; no hab&#237;a hallazgos significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bioqu&#237;mica sangu&#237;nea&#58; bilirrubina total 4&#44;32 mg&#47;dl &#40;rango normal&#58; 0&#44;3-1&#44;30&#41;&#44; bilirrubina directa 3&#44;42 mg&#47;dl &#40;rango normal 0&#44;0-0&#44;30&#41;&#44; GOT 103 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 28-64&#41;&#44; GPT 178 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 15-48&#41;&#44; fosfatasa alcalina 2&#46;402 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 122-290&#41;&#44; GGT 497 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 8-30&#41;&#44; LDH 540 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 120-460&#41;&#46; Enolasa neuronal espec&#237;fica&#58; 31 &#956;g&#47;l &#40;rango normal&#58; 0-12&#44;5&#41;&#46; Alfafetoprote&#237;na normal&#46; Hemograma normal&#46; La serolog&#237;a para virus hepatotropos fue negativa&#46; En las pruebas de imagen &#40;ecograf&#237;a&#44; tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93; y resonancia magn&#233;tica&#41; se visualizaba una masa s&#243;lida de contornos bien definidos de 6 x 5 x 4 cm que crec&#237;a en torno a los vasos mesent&#233;ricos&#44; tronco cel&#237;aco y se prolongaba hacia el hilio hep&#225;tico comprimiendo la v&#237;a biliar y desplazando la cabeza del p&#225;ncreas&#46; La lesi&#243;n se situaba en un plano m&#225;s bajo que la gl&#225;ndula suprarrenal y no parec&#237;a relacionarse con ella &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Gammagraf&#237;a con MIBG con <span class="elsevierStyleSup">123</span> I&#58; se apreciaba marcado dep&#243;sito del radiotrazador en la zona infrahep&#225;tica que descend&#237;a hasta el flanco derecho continuando de forma lineal en regi&#243;n epig&#225;strica y mesog&#225;strica&#46; Se extend&#237;a hacia el hipocondrio y flanco izquierdos&#44; dibujando una masa de forma ovalada en el lado derecho y otra de menor tama&#241;o redondeada en el lado izquierdo&#44; ambas conectadas en su parte interna con gran necrosis en el interior de toda la masa descrita &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Catecolaminas en orina&#58; &#225;cido vanilmand&#233;lico&#58; 10&#44;65 &#956;g&#47;mg creatinina &#40;rango normal&#58; 2-10&#41;&#44; &#225;cido homovan&#237;lico 6&#44;63 &#956;g&#47;mg creatinina &#40;rango normal&#58; 3-20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083838fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Resonancia magn&#233;tica abdominal del tumor&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083838fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span> Gammagraf&#237;a con MIBG con <span class="elsevierStyleSup">123</span> I de la lesi&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; biopsia quir&#250;rgica de la tumoraci&#243;n abdominal y se confirm&#243; el diagn&#243;stico de neuroblastoma&#46; An&#225;lisis molecular&#58; gen <span class="elsevierStyleItalic">N-MYC</span> no amplificado&#59; brazo corto del cromosoma 1 no delecionado&#46; En el estudio de extensi&#243;n &#40;TC tor&#225;cica&#44; gammagraf&#237;a con Tc y biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#41; no se detectaron met&#225;stasis&#46; Con todos los hallazgos se clasific&#243; como neuroblastoma estadio 3 e inici&#243; tratamiento seg&#250;n protocolo SIOP&#47;Europa para neuroblastoma irresecable en mayores de un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante su evoluci&#243;n&#44; en las primeras semanas las cifras m&#225;ximas de patr&#243;n colest&#225;sico fueron bilirrubina total 18&#44;3 mg&#47;dl &#40;rango normal&#58; 0&#44;3-1&#44;30&#41;&#44; bilirrubina directa 11&#44;8 mg&#47;dl &#40;rango normal&#58; 0&#44;0-0&#44;30&#41;&#44; GOT 236 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 28-64&#41;&#44; GPT 167 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 15-48&#41;&#44; fosfatasa alcalina 2&#46;402 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 122-290&#41;&#44; GGT 1&#46;080 U&#47;l &#40;rango normal&#58; 8-30&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el primer ciclo de quimioterapia con carboplatino &#40;200 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span> x 3 d&#237;as&#41; y etop&#243;sido &#40;150 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span> x 3 d&#237;as&#41; present&#243; la desaparici&#243;n progresiva de la ictericia cutaneomucosa y una normalizaci&#243;n del aspecto de las heces y orina&#46; Las cifras de transaminasas y bilirrubina se normalizaron&#46; La lesi&#243;n fue disminuyendo de tama&#241;o&#44; conforme fue realizando el tratamiento&#46; En total recibi&#243; 3 ciclos con carboplatino &#43; etop&#243;sido alternando con 3 ciclos tipo CADO &#40;ciclofosfamida 300 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup"> 2</span> x 5 d&#237;as &#43; vincristina 1&#44;5 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span> x 2 d&#237;as &#43; doxorrubicina 30 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span> x  2 d&#237;as&#41;&#46; Tras finalizar el tratamiento 5 meses despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; persist&#237;a una masa retroperitoneal residual irresecable de menor tama&#241;o que englobaba el tronco cel&#237;aco y portahepatis&#44; adem&#225;s de presentar peque&#241;as adenopat&#237;as retroperitoneales adyacentes que se biopsiaron y fueron informadas como infiltraci&#243;n por neuroblastoma con mayor diferenciaci&#243;n que el tejido inicial&#46; El estudio de gammagraf&#237;a con MIBG con <span class="elsevierStyleSup"> 123</span> I fue negativo&#46; Las catecolaminas en orina persist&#237;an ligeramente elevadas&#58; &#225;cido vanilmand&#233;lico 10&#44;54 &#956;g&#47;mg creatinina &#40;rango normal&#58; 2-10&#41;&#46; Posteriormente&#44; se administr&#243; radioterapia sobre el lecho tumoral &#40;dosis total&#58; 21 Gy&#41;&#46; La evaluaci&#243;n al finalizar el tratamiento radioter&#225;pico demostr&#243; una disminuci&#243;n significativa del tama&#241;o tumoral &#40;4 x 3 x 1 cm&#41; con ausencia de adenopat&#237;as&#59; catecolaminas en orina negativas&#59; gammagraf&#237;a con MIBG negativa&#44; y enolasa neuronal espec&#237;fica normal&#46; Al a&#241;o del diagn&#243;stico el paciente se encuentra asintom&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El neuroblastoma es el tumor s&#243;lido extracraneal m&#225;s frecuente en la edad pedi&#225;trica&#46; M&#225;s del 60 &#37; de los casos se diagnostican en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#46; Se origina en las c&#233;lulas de la cresta neural &#40;m&#233;dula adrenal y ganglios paraespinales del sistema nervioso parasimp&#225;tico&#41;&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s comunes son secundarios a la compresi&#243;n de estructuras adyacentes a la masa tumoral o a la infiltraci&#243;n de los tejidos causada por las met&#225;stasis &#40;&#243;seas&#44; hep&#225;ticas&#44; ganglionares&#44; cut&#225;neas&#44; m&#233;dula &#243;sea&#41;&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la abdominal &#40;65 &#37;&#41;&#44; y se suele manifestar como una masa dura y fija de gran tama&#241;o que cruza la l&#237;nea media&#44; planteando el diagn&#243;stico diferencial con el tumor de Wilms&#46; Otras localizaciones t&#237;picas son la tor&#225;cica en el mediastino posterior&#44; present&#225;ndose como un hallazgo casual en la radiograf&#237;a de t&#243;rax o como una insuficiencia respiratoria o compresi&#243;n medular&#46; La localizaci&#243;n cervical suele iniciarse en forma de masa laterocervical u ocasionalmente como un s&#237;ndrome de Horner &#40;ptosis&#44; miosis&#44; enoftalmos y anhidrosis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alrededor del 70 &#37; de los pacientes con neuroblastoma presentan met&#225;stasis en el momento del diagn&#243;stico&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes de estas met&#225;stasis son&#58; proptosis o equimosis periorbitaria&#44; por infiltraci&#243;n orbitaria&#59; dolor &#243;seo o irritabilidad por infiltraci&#243;n &#243;sea &#40;denominado en el caso de afectaci&#243;n craneal como neuroblastoma tipo Hutchinson&#41;&#59; anemia&#44; trombocitopenia o neutropenia secundarios a la pancitopenia por afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea&#59; hepatomegalia masiva por infiltraci&#243;n hep&#225;tica &#40;s&#237;ndrome de Pepper&#41;&#44; o aparici&#243;n de m&#250;ltiples n&#243;dulos cut&#225;neos secundarios a la infiltraci&#243;n de la piel &#40;neuroblastoma de tipo Smith&#41;&#46; Tambi&#233;n est&#225;n descritos como forma de presentaci&#243;n los s&#237;ntomas paraneopl&#225;sicos&#58; diarrea acuosa grave por secreci&#243;n de p&#233;ptido intestinal vasoactivo&#44; ataxia&#44; opsoclon&#237;as y mioclon&#237;as &#40;encefalopat&#237;a opsoclonomiocl&#243;nica o s&#237;ndrome de Kingsbourne&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ictericia obstructiva suele ser un signo de enfermedad a cualquier edad&#46; En la poblaci&#243;n adulta&#44; las causas m&#225;s frecuentes de obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar son las neoplasias de origen pancre&#225;tico o biliar&#44; que suelen tener mal pron&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; en la edad pedi&#225;trica la ictericia obstructiva suele estar causada por procesos inflamatorios o litiasis&#46; Rara vez la causa suele ser una neoplasia maligna&#44; y se ha descrito alg&#250;n caso de ictericia obstructiva secundaria a la compresi&#243;n de la v&#237;a biliar producida por rabdomiosarcomas&#44; linfomas o neuroblastomas <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta la fecha se han descrito en la literatura m&#233;dica 8 pacientes con ictericia obstructiva causada por neuroblastoma&#46; Tan s&#243;lo cuatro de ellos presentaban este s&#237;ntoma al diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">2-5&#44;7-9</span>&#46; En la mayor&#237;a de los casos descritos se precis&#243; de alguna t&#233;cnica quir&#250;rgica como la colecistostom&#237;a para la mejor&#237;a de la ictericia obstructiva <span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#46; En nuestro caso la sintomatolog&#237;a del paciente se resolvi&#243; tras el primer ciclo de quimioterapia&#44; y no fue necesario realizar ninguna t&#233;cnica quir&#250;rgica adicional&#46; En los 4 casos descritos en la literatura especializada que presentaron ictericia obstructiva al diagn&#243;stico&#44; como nuestro paciente&#44; el tumor era irresecable al diagn&#243;stico y &#250;nicamente en uno de los pacientes fue posible realizar una resecci&#243;n completa de la masa tras la quimioterapia &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083838tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083838tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La ictericia obstructiva en la edad pedi&#225;trica debe incluir en su diagn&#243;stico diferencial la patolog&#237;a tumoral&#46; El tratamiento de la ictericia obstructiva secundaria a la compresi&#243;n de la v&#237;a biliar extrahep&#225;tica por neuroblastoma u otros tumores en la edad pedi&#225;trica no siempre es quir&#250;rgico&#46; La resoluci&#243;n de la ictericia obstructiva en nuestro paciente con el tratamiento quimioter&#225;pico exclusivo as&#237; lo demuestra&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span></span> Dr&#46; A&#46; Lassaletta Atienza&#46;<br></br> Servicio de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Hospital Infantil Universitario Ni&#241;o Jes&#250;s&#46;<br></br> Avda&#46; Men&#233;ndez Pelayo&#44; 65&#46; 28009 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;lassaalvaro&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> lassaalvaro&#64;yahoo&#46;com</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en agosto de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en septiembre de 2005&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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