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aunque nuestras tasas de enfermedad tuberculosa se sit&#250;an por encima de las de muchos pa&#237;ses menos afortunados&#46; Cuando la Uni&#243;n Europea contaba con 15 pa&#237;ses&#44; los &#250;nicos que presentaban tasas superiores a 20 por 100&#46;000 habitantes eran Espa&#241;a y Portugal <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; y esa misma fuente situaba la tasa para Espa&#241;a en 2003 en 28 x 100&#46;000 habitantes para la tuberculosis pulmonar&#46; En el excelente estudio PMIT &#40;Proyecto Multic&#233;ntrico de Investigaci&#243;n sobre Tuberculosis&#41; realizado en 13 comunidades aut&#243;nomas de mayo de 1996 a abril de 1997 se mostr&#243; una incidencia global de 38&#44;51 casos por 100&#46;000 habitantes&#44; y en algunas comunidades se superaba la tasa de 60 x  100&#46;000 habitantes <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#46; Este estudio fue un revulsivo&#44; ya que puso en evidencia tasas m&#225;s elevadas de las habitualmente publicadas y estableci&#243; con rigor comparaciones entre las distintas comunidades&#46; Este revulsivo sirvi&#243; para profundizar en unas ocasiones y para iniciar&#44; en otras&#44; programas especiales que incrementasen lo que antiguamente se denominaba <span class="elsevierStyleItalic">lucha antituberculosa</span>&#46; Es previsible que un nuevo PMIT realizado a partir de 2005 muestre grandes modificaciones respecto al anterior&#46; Estas modificaciones ser&#225;n muy favorables en muchos casos motivadas por los esfuerzos de los responsables de salud &#40;el Pa&#237;s Vasco es un buen ejemplo&#44; ya que ha conseguido de 1999 a 2003 una reducci&#243;n en sus tasas globales &#36; 7 &#37; anuales <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#41; y menos favorables en otros casos&#44; consecuencia a veces de la negligencia de esos responsables y otras debida a la llegada&#44; algunas veces masiva&#44; de poblaci&#243;n inmigrante con alt&#237;simas tasas de enfermedad &#40;209&#44; 194&#44; 105 y 90&#44; casos por 100&#46;000 habitantes&#44; respectivamente durante 2003 en Ecuador&#44; Rumania&#44; Marruecos&#44; Colombia <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Anales de Pediatr&#237;a</span> se publican tres art&#237;culos muy interesantes y oportunos sobre tuberculosis en Espa&#241;a <span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#58; un estudio transversal con datos de prevalencia de infecci&#243;n en ni&#241;os escolarizados y residentes en la Comunidad de Madrid&#59; otro art&#237;culo sobre las estrategias para el control y la eliminaci&#243;n de la tuberculosis en Espa&#241;a&#44; elaborado por prestigiosos y muy influyentes expertos catalanes&#44; y un documento de consenso sobre el tratamiento de la exposici&#243;n y la infecci&#243;n tuberculosa latente&#44; elaborado por la Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Los tres art&#237;culos&#44; entre otras muchas consideraciones de enorme utilidad&#44; hacen referencia a la infecci&#243;n del virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y a los inmigrantes&#46; Ambos son conocidos factores de riesgo elevado para la enfermedad&#44; pero quiz&#225; no tienen tanta relevancia en la tuberculosis de hoy en d&#237;a en nuestro medio como algunos mensajes que&#44; por excesivamente repetidos&#44; hacen pensar&#46; La infecci&#243;n por VIH&#44; aun siendo un factor primordial en el incremento de la tuberculosis mundial&#44; en especial a costa de los casos del &#193;frica del Este y Meridional&#44; no es muy determinante en la epidemiolog&#237;a de la tuberculosis actual en Espa&#241;a&#46; En nuestro medio&#44; la prevalencia de infecci&#243;n por VIH entre los casos de tuberculosis en los &#250;ltimos a&#241;os ha sido moderada &#40;5-19 &#37;&#41; y similar a la observada en otros pa&#237;ses del sur de la Uni&#243;n Europea o Estados Unidos <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Nuestras elevadas tasas de enfermedad tuberculosa&#44; incluso desde antes que apareciese el sida&#44; no pueden justificarse por la epidemia de esta infecci&#243;n viral&#44; si bien tuvo su peque&#241;a influencia en ligeros repuntes durante la pasada d&#233;cada&#46; Respecto a los inmigrantes&#44; ya se ha reconocido el elevado riesgo de enfermedad en gran parte de ellos y su evidencia admite poca discusi&#243;n&#44; pero&#44; de igual modo&#44; hay que tener en cuenta que la mayor&#237;a de los casos de tuberculosis en Espa&#241;a&#44; a diferencia de lo que ocurre en otros pa&#237;ses con desarrollo econ&#243;mico similar al nuestro&#44; son aut&#243;ctonos&#44; es decir&#44; se dan en espa&#241;oles y su fuente de infecci&#243;n es tambi&#233;n en su mayor&#237;a nativa&#46; Estas apreciaciones no pretenden disminuir la importancia creciente de la inmigraci&#243;n como fuente de infecci&#243;n&#44; ni mucho menos minusvalorar las valios&#237;simas recomendaciones que en los art&#237;culos acompa&#241;antes hacen al respecto&#46; Tan s&#243;lo se pretende que la mirada no se desv&#237;e de la realidad presente y de lo que todav&#237;a&#44; desgraciadamente en este caso&#44; nos hace seguir siendo diferentes de otros pa&#237;ses occidentales&#46; Para este editorialista al menos&#44; otra peculiaridad que nos diferencia muy llamativamente es la consideraci&#243;n que en Espa&#241;a tiene la utilizaci&#243;n de la vacuna del bacilo de Calmette-Gu&#233;rin &#40;BCG&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Vacuna del bacilo de Calmette-Gu&#233;rin</span></p><p class="elsevierStylePara">En las dos &#250;ltimas d&#233;cadas s&#243;lo en el Pa&#237;s Vasco se ha incluido la vacuna del BCG en el calendario vacunal oficial&#44; aunque los pediatras asturianos tambi&#233;n la han prescrito de manera generalizada&#44; pese a la presi&#243;n en contra de gran parte de sus autoridades sanitarias&#46; El enfoque que desde la d&#233;cada de 1980 se ha dado a la vacuna BCG en art&#237;culos y conferencias elaboradas en Espa&#241;a es&#44; en el mejor de los casos&#44; de neutralidad y lejan&#237;a respecto a nuestras necesidades y de un tremendo peligro para el diagn&#243;stico&#46; Estas argumentaciones han sido y son reforzadas por un particular rechazo proveniente de Estados Unidos no s&#243;lo motivado por su baja tasa de incidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El BCG es la vacuna m&#225;s utilizada hoy en d&#237;a en todo el mundo y su uso ha experimentado un incremento en estas dos &#250;ltimas d&#233;cadas <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Es tambi&#233;n la vacuna m&#225;s barata de todas las empleadas en nuestro pa&#237;s durante los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#46; El uso restringido en los pa&#237;ses europeos con elevados recursos econ&#243;micos es consecuencia de las bajas tasas de incidencia tuberculosa que en la mayor&#237;a de ellos se dan &#40;no en Espa&#241;a&#41;&#44; aunque pa&#237;ses como Francia y Finlandia&#44; pese a sus bajas tasas de incidencia&#44; siguen manteniendo muy elevadas coberturas vacunales &#40;85 y 98 &#37;&#44; respectivamente&#44; durante 2004&#41; <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Referencias equ&#237;vocas o claramente err&#243;neas a las recomendaciones o sugerencias que la Uni&#243;n Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias &#40;UICTER&#41; elabor&#243; para que los pa&#237;ses con baja incidencia pasaran de un programa de vacunaci&#243;n contra el BCG universal a uno de vacunaci&#243;n selectiva &#40;grupos de riesgo&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>&#44; han servido frecuentemente de argumento para posicionarse en contra del uso de esta vacuna en nuestro pa&#237;s&#46; Es sencillo detectar la baja utilizaci&#243;n de la vacuna BCG en casi toda Espa&#241;a&#44; incluso en los grupos de alto riesgo&#46; En el art&#237;culo de Ordob&#225;s et al <span class="elsevierStyleSup">7</span> sobre la prevalencia de la infecci&#243;n en Madrid se refiere que tan s&#243;lo el 1&#44;6 &#37; de los ni&#241;os seleccionados en el muestreo inicial hab&#237;an sido vacunados contra el BCG&#46; Esta cifra insignificante pone de manifiesto que en el municipio de Madrid ni siquiera son vacunados aquellos ni&#241;os pertenecientes a los grupos de alto riesgo&#44; ni&#241;os que la mayor&#237;a de detractores de la vacuna BCG no se atrever&#237;an a defender que no deber&#237;an estar vacunados&#46; Dos brotes de tuberculosis en guarder&#237;as han sido referidos recientemente en la <span class="elsevierStyleItalic">Eurosurveillance weekly</span> durante 2005 <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; uno ocurrido en Estocolmo y otro en Barcelona&#46; Curiosamente&#44; en la guarder&#237;a de Suecia probablemente hab&#237;a un mayor porcentaje de ni&#241;os vacunados contra el BCG que en Barcelona&#44; y la tasa de incidencia para la poblaci&#243;n general sueca &#40;4 x 100&#46;000 habitantes&#41; era muy inferior a la catalana&#46; En Francia&#44; la vacunaci&#243;n contra el BCG es obligatoria para todos los ni&#241;os que acuden a guarder&#237;as salvo que exista una contraindicaci&#243;n expl&#237;cita <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Imaginemos lo que suced&#237;a a principio de la d&#233;cada de 1980&#44; fecha en la que se abandon&#243; la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de los reci&#233;n nacidos en casi toda Espa&#241;a&#44; cuando ni siquiera hoy en d&#237;a se dar&#237;an las condiciones definidas por la UICTER para dejar de utilizar de forma universal la vacuna BCG en muchas de nuestras comunidades aut&#243;nomas &#40;incidencia media anual de casos bacil&#237;feros &#60;  5&#47;100&#46;000 habitantes o tasa de incidencia media anual de meningitis en ni&#241;os &#60; 5 a&#241;os de edad &#60;  1&#47;10 millones habitantes o riesgo anual medio de infecci&#243;n tuberculosa &#60; 0&#44;1 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span>&#46; Junto con una referencia err&#243;nea a la UICTER para apoyar el abandono de la vacuna BCG en Espa&#241;a&#44; en el debate entre vacunar y no vacunar para controlar la enfermedad&#44; la mayor&#237;a de las veces ha prevalecido el valor diagn&#243;stico sobre el valor terap&#233;utico &#40;preventivo en este caso&#41;&#46; Al o&#237;r a los detractores de la utilizaci&#243;n de la vacuna BCG en Espa&#241;a se dir&#237;a que&#44; salvada la interpretaci&#243;n del Mantoux de la interferencia de la vacuna BCG&#44; la mayor&#237;a de las primoinfecciones ser&#237;an adecuadamente diagnosticadas y los ni&#241;os tratados en su infecci&#243;n latente antes de que apareciese la enfermedad&#46; La experiencia nos dice que esto no ha sido as&#237; y que pese al descenso de la tuberculosis en la poblaci&#243;n general&#44; sigue habiendo en muchos lugares del territorio espa&#241;ol demasiada tuberculosis infantil&#44; demasiadas lesiones secundarias en ni&#241;os que han superado una meningitis tuberculosa y&#44; todav&#237;a peor&#44; la posibilidad de que alg&#250;n ni&#241;o muera por tuberculosis&#46; La argumentaci&#243;n &#250;ltima para oponerse a la vacuna BCG es esgrimir sus posibles efectos secundarios&#46; Esta argumentaci&#243;n ser&#237;a m&#225;s que comprensible si partiese de personas pertenecientes a grupos antivacunas&#44; por fortuna poco frecuentes en nuestro medio&#44; y que no creo que sea el caso de la mayor&#237;a de los que as&#237; argumentan&#46; Los peligros potenciales de la vacunaci&#243;n BCG son bien conocidos&#46; En el Pa&#237;s Vasco se ha producido una muerte por haber vacunado inadvertidamente a un ni&#241;o con un d&#233;ficit inmunitario combinado&#44; pero aparte de errores involuntarios&#44; la vacuna BCG es muy segura en los sujetos inmunocompetentes y los efectos secundarios importantes son infrecuentes <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Altet G&#243;mez y Alcalde Meg&#237;as <span class="elsevierStyleSup">8</span> opinan en su art&#237;culo de revisi&#243;n que ser&#237;a muy adecuado disponer de una &#250;nica pol&#237;tica de control nacional de la tuberculosis basada en el consenso&#46; Sin entrar en las ventajas o desventajas de los diferentes enfoques de la Salud P&#250;blica&#44; la existencia de diversos programas antituberculosos permite&#44; en la pr&#225;ctica&#44; establecer comparaciones de enorme valor sobre la eficacia de las distintas alternativas&#46; Estas comparaciones en ocasiones son dif&#237;ciles&#44; pero pueden aportar una ense&#241;anza de superior calidad a la obtenida tras elucubraciones te&#243;ricas con o sin modelos matem&#225;ticos &#40;pr&#225;ctica frente a teor&#237;a&#41;&#46; Una comparaci&#243;n entre los casos de tuberculosis infantil ocurridos en Vizcaya y en Guip&#250;zcoa en la d&#233;cada de 1980 sugiri&#243; que la elevada tasa de meningitis tuberculosa&#44; el mayor n&#250;mero de ingresos hospitalarios pedi&#225;tricos por tuberculosis y la mayor incidencia en suma&#44; observada en Guip&#250;zcoa&#44; podr&#237;a deberse a la diferente cobertura vacunal que se daba en estos dos territorios&#46; Corregida la diferencia en cobertura vacunal&#44; las tasas se equipararon&#44; fundamentalmente a costa de una disminuci&#243;n de los casos guipuzcoanos&#46; Los resultados del estudio PMIT <span class="elsevierStyleSup">4</span> reflejan algo dif&#237;cil de explicar de no considerar la influencia de la BCG&#46; El lector es invitado a observar los resultados de las diferentes comunidades aut&#243;nomas&#44; a seleccionar aquellas que tengan tasas m&#225;s elevadas en la poblaci&#243;n adulta y&#44; a continuaci&#243;n&#44; a ver las tasas en ni&#241;os en esas mismas comunidades&#46; Se observar&#225; que la mayor disparidad &#40;elevadas tasas en poblaci&#243;n adulta y muy baja en la infantil&#41; se produce en el Pa&#237;s Vasco y en Asturias&#44; &#250;nicas comunidades que presentan tasas por debajo de 5 x 100&#46;000 habitantes en ni&#241;os de 1 a 4 a&#241;os de edad&#44; lo que coincide con tasas elevadas de vacunaci&#243;n con BCG en la poblaci&#243;n infantil en los a&#241;os previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Suiza &#40;tasa de incidencia &#60; 8 x  100&#46;000 habitantes&#41; s&#243;lo se recomienda vacunar a los hijos de los inmigrantes procedentes de zonas de endemia elevada&#46; En un documento divulgativo dirigido a los pediatras suizos <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; entre los ejemplos de grupos de inmigrantes a cuyos hijos deben vacunar&#44; figuran los procedentes de Portugal&#46; La tasa de incidencia en Portugal &#40;45 x 100&#46;000 habitantes en 2003 <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; es similar e incluso inferior a la de algunas comunidades espa&#241;olas&#46; Si Espa&#241;a en lugar de recibir inmigrantes fuese un pa&#237;s de donde se emigrase&#44; no ser&#237;a descabellado pensar que el origen espa&#241;ol figurase en la antedicha lista suiza de alto riesgo y se recomendase vacunar a sus ni&#241;os con BCG&#46; En Guip&#250;zcoa&#44; desde hace m&#225;s de 10 a&#241;os&#44; tan s&#243;lo hemos tenido un caso de meningitis tuberculosa en poblaci&#243;n infantil&#44; dato muy diferente a los de otros lugares donde consideran la vacunaci&#243;n BCG un inconveniente para controlar la tuberculosis&#46; Parecer&#237;a l&#243;gico que en Espa&#241;a varias comunidades tuviesen un programa de vacunaci&#243;n universal en el reci&#233;n nacido y que en el resto se aplicase con generosidad una vacunaci&#243;n selectiva a grupos de riesgo&#46; La falta de estos programas de vacunaci&#243;n universal o selectiva no ha originado cr&#237;ticas&#44; muy al contrario&#44; las cr&#237;ticas las hemos recibido los que en la pasada d&#233;cada hemos empleado la vacuna BCG con los resultados que pueden objetivarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Independientemente del inter&#233;s que algunos epidemi&#243;logos tengan en poder estimar adecuadamente el RAI &#40;Riesgo Anual de Infecci&#243;n&#41; o la mera prevalencia de la infecci&#243;n latente&#44; lo de verdad importante es evitar la enfermedad y&#44; en su defecto&#44; evitar el curso grave de la misma&#46; Para los preocupados en exceso por la interferencia de esta vacuna en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n &#40;que no es nuestro caso&#41;&#44; es bueno recordar que existe una prueba alternativa al Mantoux cuya interferencia con el antecedente vacunal es escasa o inexistente en la pr&#225;ctica <span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Se trata de una nueva determinaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> basada en la producci&#243;n de interfer&#243;n gamma por linfocitos T del sujeto que se va a estudiar&#44; tras su estimulaci&#243;n con un ant&#237;geno espec&#237;fico para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos deseamos nuevas vacunas antituberculosas y prestigiosos investigadores de nuestro pa&#237;s contribuyen con trabajos para tratar de obtenerlas&#44; incluyendo entre ellos a investigadores del hospital Germans Trias i Pujol con una vacuna terap&#233;utica&#46; La paradoja para los que esperan el surgimiento de las nuevas vacunas enfrentados con la antigua BCG es que gran parte de estas nuevas vacunas act&#250;an reforzando la inmunidad previamente conferida por la BCG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;boosting vaccines&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; De hecho&#44; la &#250;nica vacuna antituberculosa que ha superado la fase de investigaci&#243;n I&#44; es la MVA85A&#44; una vacuna para ser empleada como refuerzo y cuyos resultados iniciales han mostrado que las concentraciones de c&#233;lulas T producidas por los vacunados previamente con la BCG&#44; alcanzaron niveles que superaron unas 30 veces los de los no vacunados previamente con esta antigua vacuna <span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; Sean unas u otras las nuevas vacunas antituberculosas las que superen las fases de investigaci&#243;n&#44; ser&#225;n bien recibidas&#44; ya que supondr&#225;n un efecto protector mayor que la de la BCG&#46; Entre tanto&#44; debemos aprovechar lo que tenemos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span></span> Dr&#46; E&#46; P&#233;rez-Trallero&#46;<br></br> Servicio de Microbiolog&#237;a&#46; Hospital Donostia&#46;<br></br> Avda&#46; Dr&#46; Beguiristain&#44; s&#47;n&#46; 20014 San Sebasti&#225;n&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mikrobiol&#64;terra&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> mikrobiol&#64;terra&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en noviembre de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en noviembre de 2005&#46;</p>"
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Tuberculosis. España es diferente y el olvido del BCG
Tuberculosis. Spain is different and the oblivion of the BCG vaccine
E. Pérez-Tralleroa
a Servicio de Microbiología. Hospital Donostia y Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad del País Vasco. San Sebastián. España.
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aunque nuestras tasas de enfermedad tuberculosa se sit&#250;an por encima de las de muchos pa&#237;ses menos afortunados&#46; Cuando la Uni&#243;n Europea contaba con 15 pa&#237;ses&#44; los &#250;nicos que presentaban tasas superiores a 20 por 100&#46;000 habitantes eran Espa&#241;a y Portugal <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; y esa misma fuente situaba la tasa para Espa&#241;a en 2003 en 28 x 100&#46;000 habitantes para la tuberculosis pulmonar&#46; En el excelente estudio PMIT &#40;Proyecto Multic&#233;ntrico de Investigaci&#243;n sobre Tuberculosis&#41; realizado en 13 comunidades aut&#243;nomas de mayo de 1996 a abril de 1997 se mostr&#243; una incidencia global de 38&#44;51 casos por 100&#46;000 habitantes&#44; y en algunas comunidades se superaba la tasa de 60 x  100&#46;000 habitantes <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#46; Este estudio fue un revulsivo&#44; ya que puso en evidencia tasas m&#225;s elevadas de las habitualmente publicadas y estableci&#243; con rigor comparaciones entre las distintas comunidades&#46; Este revulsivo sirvi&#243; para profundizar en unas ocasiones y para iniciar&#44; en otras&#44; programas especiales que incrementasen lo que antiguamente se denominaba <span class="elsevierStyleItalic">lucha antituberculosa</span>&#46; Es previsible que un nuevo PMIT realizado a partir de 2005 muestre grandes modificaciones respecto al anterior&#46; Estas modificaciones ser&#225;n muy favorables en muchos casos motivadas por los esfuerzos de los responsables de salud &#40;el Pa&#237;s Vasco es un buen ejemplo&#44; ya que ha conseguido de 1999 a 2003 una reducci&#243;n en sus tasas globales &#36; 7 &#37; anuales <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#41; y menos favorables en otros casos&#44; consecuencia a veces de la negligencia de esos responsables y otras debida a la llegada&#44; algunas veces masiva&#44; de poblaci&#243;n inmigrante con alt&#237;simas tasas de enfermedad &#40;209&#44; 194&#44; 105 y 90&#44; casos por 100&#46;000 habitantes&#44; respectivamente durante 2003 en Ecuador&#44; Rumania&#44; Marruecos&#44; Colombia <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Anales de Pediatr&#237;a</span> se publican tres art&#237;culos muy interesantes y oportunos sobre tuberculosis en Espa&#241;a <span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#58; un estudio transversal con datos de prevalencia de infecci&#243;n en ni&#241;os escolarizados y residentes en la Comunidad de Madrid&#59; otro art&#237;culo sobre las estrategias para el control y la eliminaci&#243;n de la tuberculosis en Espa&#241;a&#44; elaborado por prestigiosos y muy influyentes expertos catalanes&#44; y un documento de consenso sobre el tratamiento de la exposici&#243;n y la infecci&#243;n tuberculosa latente&#44; elaborado por la Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Los tres art&#237;culos&#44; entre otras muchas consideraciones de enorme utilidad&#44; hacen referencia a la infecci&#243;n del virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y a los inmigrantes&#46; Ambos son conocidos factores de riesgo elevado para la enfermedad&#44; pero quiz&#225; no tienen tanta relevancia en la tuberculosis de hoy en d&#237;a en nuestro medio como algunos mensajes que&#44; por excesivamente repetidos&#44; hacen pensar&#46; La infecci&#243;n por VIH&#44; aun siendo un factor primordial en el incremento de la tuberculosis mundial&#44; en especial a costa de los casos del &#193;frica del Este y Meridional&#44; no es muy determinante en la epidemiolog&#237;a de la tuberculosis actual en Espa&#241;a&#46; En nuestro medio&#44; la prevalencia de infecci&#243;n por VIH entre los casos de tuberculosis en los &#250;ltimos a&#241;os ha sido moderada &#40;5-19 &#37;&#41; y similar a la observada en otros pa&#237;ses del sur de la Uni&#243;n Europea o Estados Unidos <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Nuestras elevadas tasas de enfermedad tuberculosa&#44; incluso desde antes que apareciese el sida&#44; no pueden justificarse por la epidemia de esta infecci&#243;n viral&#44; si bien tuvo su peque&#241;a influencia en ligeros repuntes durante la pasada d&#233;cada&#46; Respecto a los inmigrantes&#44; ya se ha reconocido el elevado riesgo de enfermedad en gran parte de ellos y su evidencia admite poca discusi&#243;n&#44; pero&#44; de igual modo&#44; hay que tener en cuenta que la mayor&#237;a de los casos de tuberculosis en Espa&#241;a&#44; a diferencia de lo que ocurre en otros pa&#237;ses con desarrollo econ&#243;mico similar al nuestro&#44; son aut&#243;ctonos&#44; es decir&#44; se dan en espa&#241;oles y su fuente de infecci&#243;n es tambi&#233;n en su mayor&#237;a nativa&#46; Estas apreciaciones no pretenden disminuir la importancia creciente de la inmigraci&#243;n como fuente de infecci&#243;n&#44; ni mucho menos minusvalorar las valios&#237;simas recomendaciones que en los art&#237;culos acompa&#241;antes hacen al respecto&#46; Tan s&#243;lo se pretende que la mirada no se desv&#237;e de la realidad presente y de lo que todav&#237;a&#44; desgraciadamente en este caso&#44; nos hace seguir siendo diferentes de otros pa&#237;ses occidentales&#46; Para este editorialista al menos&#44; otra peculiaridad que nos diferencia muy llamativamente es la consideraci&#243;n que en Espa&#241;a tiene la utilizaci&#243;n de la vacuna del bacilo de Calmette-Gu&#233;rin &#40;BCG&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Vacuna del bacilo de Calmette-Gu&#233;rin</span></p><p class="elsevierStylePara">En las dos &#250;ltimas d&#233;cadas s&#243;lo en el Pa&#237;s Vasco se ha incluido la vacuna del BCG en el calendario vacunal oficial&#44; aunque los pediatras asturianos tambi&#233;n la han prescrito de manera generalizada&#44; pese a la presi&#243;n en contra de gran parte de sus autoridades sanitarias&#46; El enfoque que desde la d&#233;cada de 1980 se ha dado a la vacuna BCG en art&#237;culos y conferencias elaboradas en Espa&#241;a es&#44; en el mejor de los casos&#44; de neutralidad y lejan&#237;a respecto a nuestras necesidades y de un tremendo peligro para el diagn&#243;stico&#46; Estas argumentaciones han sido y son reforzadas por un particular rechazo proveniente de Estados Unidos no s&#243;lo motivado por su baja tasa de incidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El BCG es la vacuna m&#225;s utilizada hoy en d&#237;a en todo el mundo y su uso ha experimentado un incremento en estas dos &#250;ltimas d&#233;cadas <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Es tambi&#233;n la vacuna m&#225;s barata de todas las empleadas en nuestro pa&#237;s durante los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#46; El uso restringido en los pa&#237;ses europeos con elevados recursos econ&#243;micos es consecuencia de las bajas tasas de incidencia tuberculosa que en la mayor&#237;a de ellos se dan &#40;no en Espa&#241;a&#41;&#44; aunque pa&#237;ses como Francia y Finlandia&#44; pese a sus bajas tasas de incidencia&#44; siguen manteniendo muy elevadas coberturas vacunales &#40;85 y 98 &#37;&#44; respectivamente&#44; durante 2004&#41; <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Referencias equ&#237;vocas o claramente err&#243;neas a las recomendaciones o sugerencias que la Uni&#243;n Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias &#40;UICTER&#41; elabor&#243; para que los pa&#237;ses con baja incidencia pasaran de un programa de vacunaci&#243;n contra el BCG universal a uno de vacunaci&#243;n selectiva &#40;grupos de riesgo&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>&#44; han servido frecuentemente de argumento para posicionarse en contra del uso de esta vacuna en nuestro pa&#237;s&#46; Es sencillo detectar la baja utilizaci&#243;n de la vacuna BCG en casi toda Espa&#241;a&#44; incluso en los grupos de alto riesgo&#46; En el art&#237;culo de Ordob&#225;s et al <span class="elsevierStyleSup">7</span> sobre la prevalencia de la infecci&#243;n en Madrid se refiere que tan s&#243;lo el 1&#44;6 &#37; de los ni&#241;os seleccionados en el muestreo inicial hab&#237;an sido vacunados contra el BCG&#46; Esta cifra insignificante pone de manifiesto que en el municipio de Madrid ni siquiera son vacunados aquellos ni&#241;os pertenecientes a los grupos de alto riesgo&#44; ni&#241;os que la mayor&#237;a de detractores de la vacuna BCG no se atrever&#237;an a defender que no deber&#237;an estar vacunados&#46; Dos brotes de tuberculosis en guarder&#237;as han sido referidos recientemente en la <span class="elsevierStyleItalic">Eurosurveillance weekly</span> durante 2005 <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; uno ocurrido en Estocolmo y otro en Barcelona&#46; Curiosamente&#44; en la guarder&#237;a de Suecia probablemente hab&#237;a un mayor porcentaje de ni&#241;os vacunados contra el BCG que en Barcelona&#44; y la tasa de incidencia para la poblaci&#243;n general sueca &#40;4 x 100&#46;000 habitantes&#41; era muy inferior a la catalana&#46; En Francia&#44; la vacunaci&#243;n contra el BCG es obligatoria para todos los ni&#241;os que acuden a guarder&#237;as salvo que exista una contraindicaci&#243;n expl&#237;cita <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Imaginemos lo que suced&#237;a a principio de la d&#233;cada de 1980&#44; fecha en la que se abandon&#243; la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de los reci&#233;n nacidos en casi toda Espa&#241;a&#44; cuando ni siquiera hoy en d&#237;a se dar&#237;an las condiciones definidas por la UICTER para dejar de utilizar de forma universal la vacuna BCG en muchas de nuestras comunidades aut&#243;nomas &#40;incidencia media anual de casos bacil&#237;feros &#60;  5&#47;100&#46;000 habitantes o tasa de incidencia media anual de meningitis en ni&#241;os &#60; 5 a&#241;os de edad &#60;  1&#47;10 millones habitantes o riesgo anual medio de infecci&#243;n tuberculosa &#60; 0&#44;1 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span>&#46; Junto con una referencia err&#243;nea a la UICTER para apoyar el abandono de la vacuna BCG en Espa&#241;a&#44; en el debate entre vacunar y no vacunar para controlar la enfermedad&#44; la mayor&#237;a de las veces ha prevalecido el valor diagn&#243;stico sobre el valor terap&#233;utico &#40;preventivo en este caso&#41;&#46; Al o&#237;r a los detractores de la utilizaci&#243;n de la vacuna BCG en Espa&#241;a se dir&#237;a que&#44; salvada la interpretaci&#243;n del Mantoux de la interferencia de la vacuna BCG&#44; la mayor&#237;a de las primoinfecciones ser&#237;an adecuadamente diagnosticadas y los ni&#241;os tratados en su infecci&#243;n latente antes de que apareciese la enfermedad&#46; La experiencia nos dice que esto no ha sido as&#237; y que pese al descenso de la tuberculosis en la poblaci&#243;n general&#44; sigue habiendo en muchos lugares del territorio espa&#241;ol demasiada tuberculosis infantil&#44; demasiadas lesiones secundarias en ni&#241;os que han superado una meningitis tuberculosa y&#44; todav&#237;a peor&#44; la posibilidad de que alg&#250;n ni&#241;o muera por tuberculosis&#46; La argumentaci&#243;n &#250;ltima para oponerse a la vacuna BCG es esgrimir sus posibles efectos secundarios&#46; Esta argumentaci&#243;n ser&#237;a m&#225;s que comprensible si partiese de personas pertenecientes a grupos antivacunas&#44; por fortuna poco frecuentes en nuestro medio&#44; y que no creo que sea el caso de la mayor&#237;a de los que as&#237; argumentan&#46; Los peligros potenciales de la vacunaci&#243;n BCG son bien conocidos&#46; En el Pa&#237;s Vasco se ha producido una muerte por haber vacunado inadvertidamente a un ni&#241;o con un d&#233;ficit inmunitario combinado&#44; pero aparte de errores involuntarios&#44; la vacuna BCG es muy segura en los sujetos inmunocompetentes y los efectos secundarios importantes son infrecuentes <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Altet G&#243;mez y Alcalde Meg&#237;as <span class="elsevierStyleSup">8</span> opinan en su art&#237;culo de revisi&#243;n que ser&#237;a muy adecuado disponer de una &#250;nica pol&#237;tica de control nacional de la tuberculosis basada en el consenso&#46; Sin entrar en las ventajas o desventajas de los diferentes enfoques de la Salud P&#250;blica&#44; la existencia de diversos programas antituberculosos permite&#44; en la pr&#225;ctica&#44; establecer comparaciones de enorme valor sobre la eficacia de las distintas alternativas&#46; Estas comparaciones en ocasiones son dif&#237;ciles&#44; pero pueden aportar una ense&#241;anza de superior calidad a la obtenida tras elucubraciones te&#243;ricas con o sin modelos matem&#225;ticos &#40;pr&#225;ctica frente a teor&#237;a&#41;&#46; Una comparaci&#243;n entre los casos de tuberculosis infantil ocurridos en Vizcaya y en Guip&#250;zcoa en la d&#233;cada de 1980 sugiri&#243; que la elevada tasa de meningitis tuberculosa&#44; el mayor n&#250;mero de ingresos hospitalarios pedi&#225;tricos por tuberculosis y la mayor incidencia en suma&#44; observada en Guip&#250;zcoa&#44; podr&#237;a deberse a la diferente cobertura vacunal que se daba en estos dos territorios&#46; Corregida la diferencia en cobertura vacunal&#44; las tasas se equipararon&#44; fundamentalmente a costa de una disminuci&#243;n de los casos guipuzcoanos&#46; Los resultados del estudio PMIT <span class="elsevierStyleSup">4</span> reflejan algo dif&#237;cil de explicar de no considerar la influencia de la BCG&#46; El lector es invitado a observar los resultados de las diferentes comunidades aut&#243;nomas&#44; a seleccionar aquellas que tengan tasas m&#225;s elevadas en la poblaci&#243;n adulta y&#44; a continuaci&#243;n&#44; a ver las tasas en ni&#241;os en esas mismas comunidades&#46; Se observar&#225; que la mayor disparidad &#40;elevadas tasas en poblaci&#243;n adulta y muy baja en la infantil&#41; se produce en el Pa&#237;s Vasco y en Asturias&#44; &#250;nicas comunidades que presentan tasas por debajo de 5 x 100&#46;000 habitantes en ni&#241;os de 1 a 4 a&#241;os de edad&#44; lo que coincide con tasas elevadas de vacunaci&#243;n con BCG en la poblaci&#243;n infantil en los a&#241;os previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Suiza &#40;tasa de incidencia &#60; 8 x  100&#46;000 habitantes&#41; s&#243;lo se recomienda vacunar a los hijos de los inmigrantes procedentes de zonas de endemia elevada&#46; En un documento divulgativo dirigido a los pediatras suizos <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; entre los ejemplos de grupos de inmigrantes a cuyos hijos deben vacunar&#44; figuran los procedentes de Portugal&#46; La tasa de incidencia en Portugal &#40;45 x 100&#46;000 habitantes en 2003 <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; es similar e incluso inferior a la de algunas comunidades espa&#241;olas&#46; Si Espa&#241;a en lugar de recibir inmigrantes fuese un pa&#237;s de donde se emigrase&#44; no ser&#237;a descabellado pensar que el origen espa&#241;ol figurase en la antedicha lista suiza de alto riesgo y se recomendase vacunar a sus ni&#241;os con BCG&#46; En Guip&#250;zcoa&#44; desde hace m&#225;s de 10 a&#241;os&#44; tan s&#243;lo hemos tenido un caso de meningitis tuberculosa en poblaci&#243;n infantil&#44; dato muy diferente a los de otros lugares donde consideran la vacunaci&#243;n BCG un inconveniente para controlar la tuberculosis&#46; Parecer&#237;a l&#243;gico que en Espa&#241;a varias comunidades tuviesen un programa de vacunaci&#243;n universal en el reci&#233;n nacido y que en el resto se aplicase con generosidad una vacunaci&#243;n selectiva a grupos de riesgo&#46; La falta de estos programas de vacunaci&#243;n universal o selectiva no ha originado cr&#237;ticas&#44; muy al contrario&#44; las cr&#237;ticas las hemos recibido los que en la pasada d&#233;cada hemos empleado la vacuna BCG con los resultados que pueden objetivarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Independientemente del inter&#233;s que algunos epidemi&#243;logos tengan en poder estimar adecuadamente el RAI &#40;Riesgo Anual de Infecci&#243;n&#41; o la mera prevalencia de la infecci&#243;n latente&#44; lo de verdad importante es evitar la enfermedad y&#44; en su defecto&#44; evitar el curso grave de la misma&#46; Para los preocupados en exceso por la interferencia de esta vacuna en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n &#40;que no es nuestro caso&#41;&#44; es bueno recordar que existe una prueba alternativa al Mantoux cuya interferencia con el antecedente vacunal es escasa o inexistente en la pr&#225;ctica <span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Se trata de una nueva determinaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> basada en la producci&#243;n de interfer&#243;n gamma por linfocitos T del sujeto que se va a estudiar&#44; tras su estimulaci&#243;n con un ant&#237;geno espec&#237;fico para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos deseamos nuevas vacunas antituberculosas y prestigiosos investigadores de nuestro pa&#237;s contribuyen con trabajos para tratar de obtenerlas&#44; incluyendo entre ellos a investigadores del hospital Germans Trias i Pujol con una vacuna terap&#233;utica&#46; La paradoja para los que esperan el surgimiento de las nuevas vacunas enfrentados con la antigua BCG es que gran parte de estas nuevas vacunas act&#250;an reforzando la inmunidad previamente conferida por la BCG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;boosting vaccines&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; De hecho&#44; la &#250;nica vacuna antituberculosa que ha superado la fase de investigaci&#243;n I&#44; es la MVA85A&#44; una vacuna para ser empleada como refuerzo y cuyos resultados iniciales han mostrado que las concentraciones de c&#233;lulas T producidas por los vacunados previamente con la BCG&#44; alcanzaron niveles que superaron unas 30 veces los de los no vacunados previamente con esta antigua vacuna <span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; Sean unas u otras las nuevas vacunas antituberculosas las que superen las fases de investigaci&#243;n&#44; ser&#225;n bien recibidas&#44; ya que supondr&#225;n un efecto protector mayor que la de la BCG&#46; Entre tanto&#44; debemos aprovechar lo que tenemos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span></span> Dr&#46; E&#46; P&#233;rez-Trallero&#46;<br></br> Servicio de Microbiolog&#237;a&#46; Hospital Donostia&#46;<br></br> Avda&#46; Dr&#46; Beguiristain&#44; s&#47;n&#46; 20014 San Sebasti&#225;n&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mikrobiol&#64;terra&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> mikrobiol&#64;terra&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en noviembre de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en noviembre de 2005&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2023 Octubre 734 20 754
2023 Septiembre 651 29 680
2023 Agosto 623 29 652
2023 Julio 415 35 450
2023 Junio 601 28 629
2023 Mayo 502 32 534
2023 Abril 362 20 382
2023 Marzo 502 35 537
2023 Febrero 410 22 432
2023 Enero 377 38 415
2022 Diciembre 266 20 286
2022 Noviembre 658 57 715
2022 Octubre 684 46 730
2022 Septiembre 591 52 643
2022 Agosto 597 59 656
2022 Julio 521 47 568
2022 Junio 510 42 552
2022 Mayo 1706 41 1747
2022 Abril 582 47 629
2022 Marzo 790 59 849
2022 Febrero 815 56 871
2022 Enero 1570 59 1629
2021 Diciembre 1238 59 1297
2021 Noviembre 997 69 1066
2021 Octubre 1016 70 1086
2021 Septiembre 1052 67 1119
2021 Agosto 1372 58 1430
2021 Julio 2085 58 2143
2021 Junio 1919 57 1976
2021 Mayo 2001 44 2045
2021 Abril 4976 75 5051
2021 Marzo 3367 62 3429
2021 Febrero 2353 56 2409
2021 Enero 2822 54 2876
2020 Diciembre 2913 75 2988
2020 Noviembre 2493 51 2544
2020 Octubre 1960 19 1979
2020 Septiembre 3013 33 3046
2020 Agosto 3161 35 3196
2020 Julio 2895 41 2936
2020 Junio 2702 39 2741
2020 Mayo 8950 137 9087
2020 Abril 23335 228 23563
2020 Marzo 2124 33 2157
2020 Febrero 766 14 780
2020 Enero 688 12 700
2019 Diciembre 506 20 526
2019 Noviembre 800 16 816
2019 Octubre 800 33 833
2019 Septiembre 963 28 991
2019 Agosto 739 21 760
2019 Julio 561 23 584
2019 Junio 536 16 552
2019 Mayo 615 14 629
2019 Abril 484 26 510
2019 Marzo 426 26 452
2019 Febrero 328 14 342
2019 Enero 329 20 349
2018 Diciembre 258 33 291
2018 Noviembre 376 49 425
2018 Octubre 303 32 335
2018 Septiembre 149 13 162
2018 Agosto 3 0 3
2018 Julio 4 0 4
2018 Junio 5 0 5
2018 Mayo 35 0 35
2018 Abril 215 0 215
2018 Marzo 214 0 214
2018 Febrero 140 0 140
2018 Enero 167 0 167
2017 Diciembre 166 0 166
2017 Noviembre 208 0 208
2017 Octubre 244 0 244
2017 Septiembre 282 0 282
2017 Agosto 334 0 334
2017 Julio 350 3 353
2017 Junio 315 12 327
2017 Mayo 438 21 459
2017 Abril 547 7 554
2017 Marzo 505 34 539
2017 Febrero 604 7 611
2017 Enero 385 3 388
2016 Diciembre 344 9 353
2016 Noviembre 519 14 533
2016 Octubre 456 8 464
2016 Septiembre 500 12 512
2016 Agosto 412 6 418
2016 Julio 205 9 214
2016 Febrero 1 0 1
2015 Diciembre 3 0 3
2015 Octubre 0 8 8
2015 Agosto 1 0 1
2015 Julio 13 6 19
2015 Junio 5 3 8
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2014 Junio 31 1 32
2014 Mayo 35 3 38
2014 Abril 27 4 31
2014 Marzo 39 10 49
2014 Febrero 23 9 32
2014 Enero 28 3 31
2013 Diciembre 49 14 63
2013 Noviembre 28 4 32
2013 Octubre 37 6 43
2013 Septiembre 21 11 32
2013 Agosto 45 7 52
2013 Julio 27 4 31
2013 Junio 5 4 9
2013 Mayo 2 2 4
2013 Abril 4 0 4
2013 Marzo 2 1 3
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2013 Enero 5 0 5
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