Presentación atípica en la intoxicación aguda por paracetamol
Atypical presentation of acute paracetamol poisoning
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La madre refiere que había ingerido una hora antes 6 g de paracetamol (dosis de 465 mg/kg) y que poco a poco se había ido "adormilando hasta perder el conocimiento". Previamente asintomática, no había ingerido otros productos ni presentaba antecedentes personales de interés. Exploración física; afebril; mínima respuesta a estímulos dolorosos; test de Glasgow, 7-8; pupilas mióticas y arreactivas: respiración espontánea y superficial; tendencia a la bradicardia; resto normal. Recibe tratamiento con fluidoterapia y N-acetil-cisteína intravenosa en dosis convencionales, recuperando la conciencia a los 90 min de su llegada. No se observó acidosis metabólica inicialmente ni durante el ingreso (gasometría capilar a los 15 min: pH, 7,35; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 41,3 mmHg; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 94 mmHg; bic, 21 mmol/l; EB, ­2,5 mmol/l). En la tabla 1 se muestran los parámetros analíticos, destacando la normalidad de todos ellos y en la figura 1 los valores de paracetamol a lo largo del tiempo. Durante su ingreso permanece asintomática sin complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080416tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080416tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span><span class="elsevierStyleItalic"> Evolución de los niveles de paracetamol de la paciente (flechas) situados en el normograma de Rumack-Matthew. (Normograma tomado de: Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen Poisoning and Toxicity. Ped Clin 1975;55:871-6.)</span></p><p class="elsevierStylePara">Datos recientes aportados por el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la SEUP sitúan al paracetamol como la primera causa de intoxicación farmacológica en menores de 5 años, sobre todo por ingesta de preparaciones líquidas sin tapones de seguridad. La dosis potencialmente tóxica en el niño se sitúa en 140 mg/kg <span class="elsevierStyleSup"> 1,2</span>. La intoxicación puede ser aguda (más frecuente) o crónica. La evolución fatal hacia la muerte o el trasplante hepático en intoxicaciones agudas es excepcional, siendo la intoxicación crónica la de mayor letalidad. Los niños en edad preescolar son los afectados de procesos febriles agudos y generalmente banales, a menudo malnutridos y deshidratados, que reciben dosis supraterapéuticas repetidas, la mayoría de las veces por equivocación de los mayores, los que tienen mayor riesgo de complicaciones y de fallecimiento <span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones clínicas siguen clásicamente cuatro fases secuenciales, y si el antídoto específico, la N-acetil-cisteína, se administra en las 8-10 h siguientes a la ingesta, la evolución suele ser adecuada. Los valores deben realizarse entre las 4 y las 24 h desde la ingesta de una sobredosis aguda, y deben situarse en el normograma modificado de Rumack-Matthew para determinar la posibilidad/probabilidad de afectación hepática y la necesidad del antídoto <span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además de la hepatotoxicidad dependiente de la dosis, existen otros tipos de toxicidad menos frecuentes cuyo mecanismo es desconocido o dudosamente relacionado con la toxicidad directa que pueda producir el paracetamol. Entre estas formas atípicas se encuentran: reacciones de hipersensibilidad, hepatotoxicidad no dependiente de la dosis (idiosincrasia), insuficiencia renal crónica, pancreatitis, daño cardíaco, fallo multisistémico, anemia hemolítica, acidosis metabólica y coma no hepático.</p><p class="elsevierStylePara">Típicamente, el coma y la acidosis metabólica se asocian con el inicio de una encefalopatía hepática en el curso de una intoxicación por paracetamol, sin embargo, en la literatura médica se describen casos de coma y acidosis metabólica en ausencia de datos de hepatotoxicidad. La acidosis podría estar relacionada con una inhibición de la cadena respiratoria mitocondrial que generaría acidosis láctica, pero se desconoce si la acumulación de lactato tendría un efecto tóxico directo, causando depresión en el sistema nervioso central (SNC) <span class="elsevierStyleSup"> 4-9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Flanagan y Mant <span class="elsevierStyleSup">9</span> presentan en su artículo 5 pacientes adultos con intoxicación por paracetamol, dos de los cuales manifestaron alteración de la conciencia en ausencia de acidosis metabólica. Zezulka y Wright <span class="elsevierStyleSup">8</span> presentan un caso de acidosis metabólica y alteración de la conciencia que no mejoró de forma inmediata al corregir la acidosis. Ambos artículos sugieren que la acidosis pudiera no ser por sí sola la causa del coma.</p><p class="elsevierStylePara">Dados los antecedentes de ausencia de traumatismo, crisis comicial previa, fiebre y ante la evolución clínica del cuadro neurológico hacia la resolución, junto con los valores elevados de paracetamol, se descartaron con un alto grado de certeza otras causas de coma y no se planteó la realización de un electroencefalograma. La paciente fue seguida en consultas durante un año, permaneciendo asintomática por lo que no se realizó ningún estudio posterior.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro conocimiento, no hay descritos en la literatura médica casos en niños en los que el coma haya sido el único síntoma de presentación en la intoxicación aguda por paracetamol con normalidad del resto de las pruebas analíticas, como ocurrió en esta paciente, lo cual sugiere un efecto tóxico directo del paracetamol o sus metabolitos sobre el SNC. Por último, sugerimos que la realización de determinaciones de paracetamol en niños en coma como único síntoma y sin causa objetivable, aun sin antecedentes de su ingesta y, sobre todo, en presencia de acidosis metabólica, podría ayudar a orientar el diagnóstico y establecer de forma temprana el tratamiento adecuado.</p>" "pdfFichero" => "37v63n05a13080416pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v63n05-13080416tab01.gif" "imagenAlto" => 567 "imagenAncho" => 1572 "imagenTamanyo" => 40836 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos de laboratorio (tiempo transcurrido desde su llegada a urgencias)" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v63n05-13080416tab02.gif" "imagenAlto" => 1193 "imagenAncho" => 1066 "imagenTamanyo" => 41512 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de los niveles de paracetamol de la paciente (flechas) situados en el normograma de Rumack-Matthew. 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Información del artículo
ISSN: 16954033Idioma original: Español
DOI:10.1157/13080416
Datos actualizados diariamente
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| 2021 Septiembre | 142 | 52 | 194 |
| 2021 Agosto | 121 | 51 | 172 |
| 2021 Julio | 163 | 48 | 211 |
| 2021 Junio | 119 | 54 | 173 |
| 2021 Mayo | 210 | 28 | 238 |
| 2021 Abril | 1083 | 90 | 1173 |
| 2021 Marzo | 213 | 17 | 230 |
| 2021 Febrero | 166 | 11 | 177 |
| 2021 Enero | 164 | 24 | 188 |
| 2020 Diciembre | 134 | 23 | 157 |
| 2020 Noviembre | 122 | 18 | 140 |
| 2020 Octubre | 130 | 21 | 151 |
| 2020 Septiembre | 134 | 24 | 158 |
| 2020 Agosto | 116 | 10 | 126 |
| 2020 Julio | 95 | 27 | 122 |
| 2020 Junio | 116 | 13 | 129 |
| 2020 Mayo | 107 | 8 | 115 |
| 2020 Abril | 93 | 22 | 115 |
| 2020 Marzo | 96 | 23 | 119 |
| 2020 Febrero | 117 | 20 | 137 |
| 2020 Enero | 99 | 10 | 109 |
| 2019 Diciembre | 123 | 15 | 138 |
| 2019 Noviembre | 78 | 19 | 97 |
| 2019 Octubre | 128 | 25 | 153 |
| 2019 Septiembre | 143 | 23 | 166 |
| 2019 Agosto | 81 | 37 | 118 |
| 2019 Julio | 88 | 28 | 116 |
| 2019 Junio | 159 | 30 | 189 |
| 2019 Mayo | 401 | 26 | 427 |
| 2019 Abril | 244 | 32 | 276 |
| 2019 Marzo | 117 | 33 | 150 |
| 2019 Febrero | 71 | 27 | 98 |
| 2019 Enero | 73 | 27 | 100 |
| 2018 Diciembre | 77 | 29 | 106 |
| 2018 Noviembre | 91 | 26 | 117 |
| 2018 Octubre | 113 | 26 | 139 |
| 2018 Septiembre | 59 | 13 | 72 |
| 2018 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Julio | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Abril | 70 | 0 | 70 |
| 2018 Marzo | 43 | 0 | 43 |
| 2018 Febrero | 38 | 0 | 38 |
| 2018 Enero | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Diciembre | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Noviembre | 44 | 0 | 44 |
| 2017 Octubre | 46 | 0 | 46 |
| 2017 Septiembre | 41 | 0 | 41 |
| 2017 Agosto | 38 | 0 | 38 |
| 2017 Julio | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Junio | 35 | 7 | 42 |
| 2017 Mayo | 53 | 5 | 58 |
| 2017 Abril | 40 | 8 | 48 |
| 2017 Marzo | 28 | 43 | 71 |
| 2017 Febrero | 104 | 3 | 107 |
| 2017 Enero | 40 | 8 | 48 |
| 2016 Diciembre | 52 | 10 | 62 |
| 2016 Noviembre | 88 | 6 | 94 |
| 2016 Octubre | 115 | 16 | 131 |
| 2016 Septiembre | 196 | 11 | 207 |
| 2016 Agosto | 81 | 11 | 92 |
| 2016 Julio | 29 | 8 | 37 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Enero | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Septiembre | 5 | 7 | 12 |
| 2015 Agosto | 11 | 13 | 24 |
| 2015 Julio | 27 | 13 | 40 |
| 2015 Junio | 19 | 1 | 20 |
| 2015 Mayo | 16 | 7 | 23 |
| 2015 Abril | 23 | 7 | 30 |
| 2015 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Febrero | 10 | 8 | 18 |
| 2015 Enero | 22 | 2 | 24 |
| 2014 Diciembre | 45 | 3 | 48 |
| 2014 Noviembre | 12 | 3 | 15 |
| 2014 Octubre | 22 | 3 | 25 |
| 2014 Septiembre | 17 | 4 | 21 |
| 2014 Agosto | 26 | 4 | 30 |
| 2014 Julio | 30 | 3 | 33 |
| 2014 Junio | 60 | 5 | 65 |
| 2014 Mayo | 101 | 7 | 108 |
| 2014 Abril | 69 | 1 | 70 |
| 2014 Marzo | 100 | 11 | 111 |
| 2014 Febrero | 85 | 8 | 93 |
| 2014 Enero | 86 | 5 | 91 |
| 2013 Diciembre | 86 | 6 | 92 |
| 2013 Noviembre | 92 | 9 | 101 |
| 2013 Octubre | 80 | 13 | 93 |
| 2013 Septiembre | 43 | 11 | 54 |
| 2013 Agosto | 36 | 8 | 44 |
| 2013 Julio | 31 | 4 | 35 |
| 2013 Junio | 7 | 2 | 9 |
| 2013 Mayo | 21 | 1 | 22 |
| 2013 Abril | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Marzo | 12 | 1 | 13 |
| 2013 Febrero | 31 | 4 | 35 |
| 2013 Enero | 73 | 0 | 73 |
| 2012 Diciembre | 31 | 1 | 32 |
| 2012 Noviembre | 68 | 0 | 68 |
| 2012 Octubre | 80 | 2 | 82 |
| 2012 Septiembre | 14 | 0 | 14 |
| 2005 Noviembre | 4292 | 0 | 4292 |
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