Eficacia del tratamiento conductual en la enuresis nocturna
Effectiveness of behavioral intervention in nocturnal enuresis
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La prevalencia del trastorno es muy variable según los países, la definición utilizada y las edades correspondientes a las diferentes series. Se ha comunicado que tienen enuresis el 15-20 % de los niños de 5 años <span class="elsevierStyleSup">1</span> y va disminuyendo de una manera progresiva hasta una cifra situada entre el 5 y el 7,5 %, a los 10 años <span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Cuando se hacen estudios de seguimiento a largo plazo, en niños enuréticos se observan tasas de remisión espontánea muy altas, de aproximadamente el 15 % anual <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>. No obstante, no hay que olvidar que el problema puede persistir en la vida adulta, alcanzando el 2 % de los varones adultos <span class="elsevierStyleSup">2,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La enuresis nocturna suele ser primaria, es decir, existe en niños que nunca controlaron la micción por la noche. Únicamente en una quinta parte de los casos, se consiguió, previamente, el control vesical por un período superior a 6 meses <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>. Se ha publicado mucho sobre la enuresis nocturna y su tratamiento (en el año 2004 aparecen 125 artículos en la base de datos Medline), pero el desconocimiento sobre la fisiopatología del trastorno y su tratamiento todavía es grande. Creencias que en su momento estuvieron en alza, como la responsabilidad de la espina bífida en la enuresis nocturna, hoy no se aceptan <span class="elsevierStyleSup">6</span>. Recientes estudios urodinámicos y ecográficos en niños <span class="elsevierStyleSup"> 7</span> y urodinámicos en adultos <span class="elsevierStyleSup">8</span> con enuresis nocturna primaria demuestran anomalías funcionales vesicales en los niños y en los adultos con enuresis, lo que apoya la idea de que la enuresis nocturna es un problema básicamente médico y no psicológico, aunque a veces ambos factores puedan asociarse. Al tratarse de un proceso multifactorial, la valoración individual de cada paciente es imprescindible para realizar un tratamiento correcto.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo incluye determinar la prevalencia de enuresis nocturna en nuestro medio, analizar las circunstancias que condujeron a su diagnóstico y evaluar la respuesta al tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y métodos</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio se ha realizado en la Zona de Salud Los Silos-Buenavista, en Tenerife, que tiene una población menor de 14 años de 1.387 niños. Se ha utilizado la definición de enuresis nocturna del <span class="elsevierStyleItalic"> Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales</span> (DSM-IV) de la American Psychiatric Association <span class="elsevierStyleSup">9</span>, que considera la enuresis nocturna como la emisión repetida de orina en la cama, más de 2 veces por semana durante 3 meses consecutivos o más, en niños de al menos 5 años de edad que no tienen otra causa médica que la justifique.</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron retrospectivamente todas las historias clínicas correspondientes a los niños de edades entre 6 y 14 años (n = 625). Se confeccionó una ficha para cada una de las historias en las que figuraba el diagnóstico de enuresis nocturna. En ella se incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes familiares de enuresis, síntomas asociados, si la enuresis fue el motivo principal de consulta, valor de la densidad urinaria y resultado del sedimento en la primera orina de la mañana, ecografía renal (en los casos en que se había realizado) y respuesta al tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente se aplicó en primer lugar tratamiento conductual, consistente en:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span> Explicar al niño y a su acompañante, de forma sencilla, el funcionamiento del riñón y la vejiga, así como los mecanismos básicos por los que se produce la enuresis nocturna.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2</span>. Exponer al propio niño y a sus progenitores que el primero no tiene ninguna culpa de la situación, sino que se trata de un retraso en esa área madurativa, ajeno a la voluntad del niño.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3</span>. Insistir a los familiares en que no se debe reprender al niño ni avergonzarlo. Al contrario, es necesario reforzar la idea de que es, simplemente, un retraso madurativo que se solucionará más tarde o más temprano.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4</span>. Solicitar a los familiares que tengan una actitud positiva durante el tratamiento, pero que no tomen parte activa en el mismo. Así, no deben despertar al niño por la noche para orinar, ni deben preparar el despertador ni le deben impedir beber líquidos, ya que el paciente es el que tiene que llevar la iniciativa para lograr su curación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5</span>. Enseñar al niño que no debe beber excesivos líquidos después de las 7 de la tarde y que, por el contrario, debe aumentar la ingesta líquida durante el día.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6</span>. Aconsejar al propio niño que prepare el despertador para que suene a las 2 h de haberse acostado o antes, si la micción involuntaria nocturna suele producirse antes de ese período de tiempo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7</span>. Escribir un diario en el que el niño debe delimitar las "noches secas" y las "noches húmedas", así como la ingesta de líquidos nocturnos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 8</span>. Pedir a los familiares que ensalcen y premien los éxitos conseguidos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 9</span>. Citar, para revisión, cada 15 días durante 3 meses.</p><p class="elsevierStylePara">Transcurrido ese período de tiempo, en los casos en los que no se consigue mejoría, se inicia el tratamiento administrando 20 μg de desmopresina (DDAVP) intranasal u oral, al acostarse. En el caso de falta de respuesta, se asciende la dosis a 40 μg. A los 2 meses, en el caso de respuesta positiva, se mantiene la dosis 4 meses más y, en el caso contrario, se suspende (enuresis resistente a desmopresina).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron 6 casos, tres por tener malformaciones genitourinarias y otras tres por asociar síntomas diurnos. Se identificaron como enuresis nocturna monosintomática o no complicada en 27 casos (4,3 %). De los 27 pacientes, 21 fueron varones (77,7 %) y 6 niñas (22,3 %). La edad media a la que se estableció el diagnóstico fue de 8,44 ± 1,8 años. Existían antecedentes familiares de enuresis nocturna en 15 de los 27 niños (55,5 %). En el 88,8 % de los casos (24 de 27 pacientes), la enuresis nocturna no fue el motivo de la consulta, sino que se diagnosticó mediante anamnesis directa, bien en una consulta solicitada por otro motivo, o bien durante una revisión dentro del programa del niño sano.</p><p class="elsevierStylePara">La densidad en primera orina del día fue 1,030 ± 12 y el sedimento urinario fue normal en todos los casos.</p><p class="elsevierStylePara">La terapia conductual fue el primer tratamiento empleado en todos los casos. Se consiguió la curación en 15 casos (55,5 %). No volvieron a la consulta 5 pacientes (18,5 %). En los 7 casos restantes, en los que no se había conseguido curación con la terapia conductual, se asoció tratamiento con desmopresina intranasal, con éxito en 3 casos. Los cuatro restantes continuaban en tratamiento cuando se hizo la revisión de los datos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de enuresis nocturna en esta zona de salud (4,3 %), es menor que la hallada en León, por el grupo de Marugán et al (7,5 % a los 10 años) <span class="elsevierStyleSup">3</span>. Esto puede deberse a que el rango de edad no es idéntico. En nuestra serie, la proporción de varones con enuresis es del 78 % coincidiendo con lo descrito en la literatura médica <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se ha comunicado que las niñas consiguen la maduración vesical más precozmente que los varones, siendo la edad media del control vesical unos 2 o 3 meses antes que la de los varones. Además, la prevalencia incrementada de enuresis en el sexo masculino se mantiene hasta la pubertad, aunque tiende a disminuir a partir de los 8-10 años de edad <span class="elsevierStyleSup"> 10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio, el 55,5 <span class="elsevierStyleItalic"> %</span> de los niños presentaba historia familiar de enuresis nocturna. La asociación familiar, es un hecho conocido. Jarvelin et al <span class="elsevierStyleSup">11</span> han señalado que el riesgo de padecer enuresis nocturna es 2,4 veces más elevado si uno de los hermanos la padece, 5,2 veces mayor si es la madre la que ha tenido enuresis nocturna, 7,1 veces superior si la padeció el padre y hasta 11,3 veces mayor si ambos padres refieren este antecedente.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el mecanismo exacto por el que se produce la enuresis es desconocido, el estado actual de conocimiento permite apoyar la existencia de una base genética en una buena parte de los casos. El análisis de grandes grupos familiares apunta hacia una herencia autosómica dominante con más del 90 % de penetrancia. Utilizando técnicas de biología molecular, se ha propuesto la existencia de dos <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> ligados a algunas formas familiares de enuresis. Se han denominado <span class="elsevierStyleItalic"> ENUR1</span>, situado en el cromosoma 13q, y <span class="elsevierStyleItalic">ENUR2</span>, localizado en el cromosoma 12q <span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Llama la atención que el 88,8 % de los casos no consultaran por el problema, sino que el dato se conociera cuando el pediatra preguntó directamente sobre el tema. Pensamos que esto se podría deber a lo propuesto por Rodríguez Fernández et al <span class="elsevierStyleSup">10</span> quienes sugieren que la existencia de una historia familiar positiva alivia la angustia de la familia y del propio niño, ya que identifican su situación con la de otra persona próxima. Además, les ayuda a establecer un pronóstico de resolución, porque la edad a la que otro miembro de la familia corrigió su enuresis parece ser predictiva de la edad a la que la alcanzará el paciente. En este sentido, estudios realizados en adolescentes mencionan que el 40 % nunca habían recibido tratamiento para la enuresis <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los niños, en nuestra serie, presentaban una enuresis nocturna monosintomática o no complicada <span class="elsevierStyleSup">1</span>, es decir, aislada, sin síntomas de día y sin alteraciones en los análisis de orina. Con respecto al tratamiento, llama la atención el alto índice de curaciones obtenidas con terapia conductual exclusivamente (55,5 %), más alta que lo descrito por otros autores que refieren tasas de curación de un 30-40 % <span class="elsevierStyleSup">14</span>. Pensamos que puede deberse a que la edad media de nuestros pacientes era relativamente alta, lo que favorece que tengan mayor interés en resolver el problema y, también, una mayor capacidad de comprensión. Actualmente se recomienda comenzar con un tratamiento conductual <span class="elsevierStyleSup">4</span> por su bajo coste y su falta de efectos secundarios. En los casos en que no se muestra eficaz dicho tratamiento, las alarmas <span class="elsevierStyleSup">15</span> y la desmopresina <span class="elsevierStyleSup">16</span> son el siguiente escalón. Las alarmas no suelen usarse, inicialmente, en nuestro medio por no estar financiadas por el sistema sanitario público. La desmopresina, es el tratamiento habitual y se muestra eficaz en un porcentaje importante de casos. Los efectos secundarios que puede presentar como la intoxicación hídrica, o la aparición de recidivas al suspender el fármaco, son fácilmente evitables, recomendando limitar la ingesta líquida durante el tratamiento, en el primer caso y utilizando pautas más largas de tratamiento en días alternos, en el segundo <span class="elsevierStyleSup"> 17</span>. Por otra parte, la hipercalciuria, recientemente descrita durante su uso <span class="elsevierStyleSup">18</span>, así como la falta de efectividad de la desmopresina en la enuresis nocturna asociada a poliuria e hipercalciuria <span class="elsevierStyleSup">19</span>, requieren estudios posteriores que lo confirmen. Los tratamientos con imipramina y anticolinérgicos quedan reservados para casos refractarios con signos de inestabilidad vesical <span class="elsevierStyleSup">20</span>. Recientemente han aparecido publicaciones que citan tratamientos con hipnoterapia <span class="elsevierStyleSup">21</span> y con acupuntura láser <span class="elsevierStyleSup">22</span>, en casos que no habían respondido a los tratamientos convencionales, con resultados variables. Hallazgos recientes como la disminución de masa ósea y el retraso en la edad ósea en niños con enuresis nocturna frente a controles <span class="elsevierStyleSup">23</span> abren nuevos capítulos en el estudio de la enuresis nocturna.</p>" "pdfFichero" => "37v63n05a13080411pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec313423" "palabras" => array:4 [ 0 => "Enuresis nocturna" 1 => "Terapia conductual" 2 => "Desmopresina" 3 => "Prevalencia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec313424" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nocturnal enuresis" 1 => "Behavioral intervention" 2 => "Desmopressin" 3 => "Prevalence" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Antecedentes: La enuresis nocturna es un trastorno frecuente, no bien conocido, que afecta a millones de niños. Aunque su tasa de resolución espontánea es del 15 % anual, a veces es necesario instaurar tratamiento por motivos psicológicos o sociales. Objetivo: Determinar la prevalencia de enuresis nocturna en una zona básica de salud, la forma en que fue diagnosticada, los tratamientos empleados y la respuesta a los mismos. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo a partir de las historias clínicas, de los niños con edades entre 6 y 14 años pertenecientes a una zona básica de salud. Resultados: Se encontraron 27 niños con ese diagnóstico (4,3 %). De ellos, 21 fueron varones (77,7 %) y 6 niñas (22,3 %). Existían antecedentes familiares de enuresis en 15 de ellos (55,5 %). La enuresis nocturna no fue motivo de consulta en el 88,8 % de los casos (24 de 27), sino que se obtuvo ese dato en la anamnesis. Todos los niños presentaban enuresis nocturna primaria simple (monosintomática). Durante el tratamiento, 5 pacientes abandonaron (18,5 %), 15 (55,5 %) consiguieron la curación con terapia conductual exclusivamente y en los otros 7 casos se empleó tratamiento con desmopresina, con éxito en tres de ellos. Los cuatro restantes continuaban en tratamiento cuando se recogieron los datos. Conclusiones: La prevalencia de enuresis nocturna en esta zona básica de salud (4,3 %) es similar a la publicada en otras series. En un elevado porcentaje (88,8 %) no fue un problema consultado sino obtenido por anamnesis dirigida. El tratamiento conductual se mostró muy eficaz en más de la mitad de pacientes (55,5 %)" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: Nocturnal enuresis is a common, often misunderstood condition that affects millions of children. Although the rate of spontaneous resolution is 15 % per year, treatment is often required for social or psychological reasons. Objective: To determine the prevalence of nocturnal enuresis in a primary health care area, how was it diagnosed, which treatments were employed and treatment response. Material and methods: A retrospective study was performed that included all the medical records of children aged between 6 and 14 years old in a basic health area. Results: Twenty-seven children with a diagnosis of nocturnal enuresis were identified (4.3 %). Among these, 21 were boys (77.7 %) and six were girls (22.3 %). There was a family history of nocturnal enuresis in 15 patients (55.5 %). Nocturnal enuresis was not the reason for consultation in 24 of the 27 patients (88.8 %) but was diagnosed collaterally by anamnesis. All the children had simple primary nocturnal (monosymptomatic) enuresis. Five patients abandoned the treatment (18 %), 15 (55.5 %) recovered with behavioral intervention exclusively, the remaining seven children were treated with desmopressin, which was successful in three of them. The remaining four patients were still receiving treatment when the data were collected. Conclusions: The prevalence of nocturnal enuresis in this primary health area (4.3 %) is similar that reported in other series. In a high percentage (88.8 %) of patients, nocturnal enuresis was not the reason for consultation but was diagnosed during anamnesis. Behavioral intervention was effective in more than half (55.5 %) of the patients." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nocturnal Enuresis." 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Información del artículo
ISSN: 16954033Idioma original: Español
DOI:10.1157/13080411
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 18 | 7 | 25 |
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| 2019 Marzo | 185 | 20 | 205 |
| 2019 Febrero | 159 | 6 | 165 |
| 2019 Enero | 165 | 21 | 186 |
| 2018 Diciembre | 159 | 17 | 176 |
| 2018 Noviembre | 204 | 27 | 231 |
| 2018 Octubre | 212 | 14 | 226 |
| 2018 Septiembre | 87 | 12 | 99 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Junio | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Mayo | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Abril | 50 | 0 | 50 |
| 2018 Marzo | 40 | 0 | 40 |
| 2018 Febrero | 25 | 0 | 25 |
| 2018 Enero | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Diciembre | 30 | 0 | 30 |
| 2017 Noviembre | 34 | 0 | 34 |
| 2017 Octubre | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Septiembre | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Agosto | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Julio | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Junio | 36 | 3 | 39 |
| 2017 Mayo | 38 | 6 | 44 |
| 2017 Abril | 28 | 5 | 33 |
| 2017 Marzo | 37 | 34 | 71 |
| 2017 Febrero | 31 | 5 | 36 |
| 2017 Enero | 17 | 2 | 19 |
| 2016 Diciembre | 26 | 1 | 27 |
| 2016 Noviembre | 36 | 5 | 41 |
| 2016 Octubre | 55 | 16 | 71 |
| 2016 Septiembre | 48 | 8 | 56 |
| 2016 Agosto | 42 | 11 | 53 |
| 2016 Julio | 26 | 10 | 36 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Octubre | 1 | 9 | 10 |
| 2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Agosto | 1 | 15 | 16 |
| 2015 Julio | 19 | 11 | 30 |
| 2015 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Mayo | 15 | 10 | 25 |
| 2015 Abril | 12 | 7 | 19 |
| 2015 Marzo | 15 | 8 | 23 |
| 2015 Febrero | 15 | 15 | 30 |
| 2015 Enero | 31 | 2 | 33 |
| 2014 Diciembre | 29 | 4 | 33 |
| 2014 Noviembre | 14 | 4 | 18 |
| 2014 Octubre | 24 | 2 | 26 |
| 2014 Septiembre | 20 | 5 | 25 |
| 2014 Agosto | 37 | 3 | 40 |
| 2014 Julio | 41 | 3 | 44 |
| 2014 Junio | 57 | 3 | 60 |
| 2014 Mayo | 92 | 5 | 97 |
| 2014 Abril | 62 | 2 | 64 |
| 2014 Marzo | 94 | 12 | 106 |
| 2014 Febrero | 82 | 9 | 91 |
| 2014 Enero | 80 | 7 | 87 |
| 2013 Diciembre | 89 | 8 | 97 |
| 2013 Noviembre | 102 | 4 | 106 |
| 2013 Octubre | 102 | 10 | 112 |
| 2013 Septiembre | 91 | 13 | 104 |
| 2013 Agosto | 61 | 16 | 77 |
| 2013 Julio | 56 | 10 | 66 |
| 2013 Junio | 6 | 3 | 9 |
| 2013 Mayo | 6 | 1 | 7 |
| 2013 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Marzo | 9 | 1 | 10 |
| 2013 Febrero | 12 | 1 | 13 |
| 2013 Enero | 10 | 1 | 11 |
| 2012 Diciembre | 10 | 1 | 11 |
| 2012 Noviembre | 7 | 2 | 9 |
| 2012 Octubre | 5 | 2 | 7 |
| 2012 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2005 Noviembre | 4899 | 0 | 4899 |
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