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pero son escasas las series de pacientes <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;11-13</span>&#46; El prop&#243;sito de este estudio es describir la causa subyacente o enfermedad de base de los ni&#241;os con neumon&#237;a recurrente ingresados en un hospital terciario y discutir las implicaciones cl&#237;nicas pr&#225;cticas de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se identificaron las historias cl&#237;nicas de todos los ni&#241;os de edades comprendidas entre un mes y 14 a&#241;os ingresados en el Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia en un per&#237;odo de 10 a&#241;os &#40;de enero de 1994 a diciembre de 2003&#41; y dados de alta con diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#46; Se excluyeron los ni&#241;os diagnosticados de fibrosis qu&#237;stica&#46; Se cribaron los pacientes con dos o m&#225;s ingresos por neumon&#237;a&#46; Se incluyeron en el an&#225;lisis los que cumpl&#237;an los criterios de neumon&#237;a recurrente&#58; dos o m&#225;s episodios en un a&#241;o&#44; o bien tres o m&#225;s episodios independientemente del intervalo entre los mismos&#44; siempre que existiera constancia radiol&#243;gica de la curaci&#243;n del episodio anterior&#46; Se obtuvieron los datos cl&#237;nicos de los pacientes y la edad a la que se diagnostic&#243; el trastorno de base en relaci&#243;n a los episodios de neumon&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico de base se hizo con las exploraciones complementarias adecuadas&#58; pruebas cut&#225;neas&#44; pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; inmunoglobulina E &#40;IgE&#41;&#44; etc&#46; &#40;asma&#41;&#59; electrocardiograma &#40;ECG&#41; y ecocardiograf&#237;a-Doppler &#40;cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#41;&#59; demostraci&#243;n radiol&#243;gica de la incoordinaci&#243;n de la degluci&#243;n&#44; pHmetr&#237;a esof&#225;gica&#44; etc&#46; &#40;s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n&#41;&#59; cuantificaci&#243;n de inmunoglobulinas y estudios de linfocitos &#40;inmunodeficiencia&#41;&#59; fibrobroncoscopia y estudios de imagen &#40;anomal&#237;as pulmonares&#41; y en un caso se precis&#243; biopsia cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los 10 a&#241;os del estudio se hospitalizaron por neumon&#237;a 1&#46;644 ni&#241;os&#46; De ellos&#44; 106 &#40;6&#44;4 &#37;&#41; cumpl&#237;an los requisitos de neumon&#237;a recurrente&#44; 62 varones y 44 mujeres&#46; La edad media al diagn&#243;stico de la recurrencia fue de 2&#44;6 a&#241;os&#46; En 14 pacientes no se encontr&#243; enfermedad de base ni anomal&#237;a que explicara la recurrencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 92 de los 106 pacientes con neumon&#237;a recurrente &#40;86&#44;7 &#37;&#41; se diagnostic&#243; un trastorno o enfermedad de base &#40;tabla 1&#41;&#46; En la tabla 2 se expresa el tiempo del diagn&#243;stico de la enfermedad de base en relaci&#243;n a los episodios de neumon&#237;a&#46; Tres causas&#44; el asma&#44; la cardiopat&#237;a cong&#233;nita y el s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n &#40;por incoordinaci&#243;n orofar&#237;ngea o por reflujo gastroesof&#225;gico&#41; representan un total de 80 casos&#44; el 86&#44;9 &#37; de los 92 pacientes en los que se identific&#243; enfermedad de base&#46; El resto de causas suponen porcentajes mucho menores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080405tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080405tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El asma no s&#243;lo es la causa m&#225;s frecuente de neumon&#237;a recurrente&#44; sino que en algunos casos suele ser un diagn&#243;stico tard&#237;o&#46; De los 13 pacientes en los que la causa subyacente no se diagnostic&#243; hasta despu&#233;s de la recurrencia&#44; nueve ten&#237;an asma &#40;tabla 2&#41;&#46; Al contrario&#44; en todos los casos de neumon&#237;a recurrente por cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; y en casi todos los casos de s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n se conoc&#237;a el diagn&#243;stico de base antes de la recurrencia&#46; La media de edad del diagn&#243;stico de recurrencia de la neumon&#237;a en los casos de asma fue de 2&#44;8 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de casos de cardiopat&#237;a cong&#233;nita eran cortocircuitos de izquierda a derecha con hiperaflujo pulmonar&#44; como comunicaci&#243;n interventricular o policortocircuitos &#40;20 pacientes&#41;&#46; En 7 casos exist&#237;a una cardiopat&#237;a compleja&#46; La media de edad del diagn&#243;stico de la recurrencia de la neumon&#237;a en los casos de cardiopat&#237;a cong&#233;nita fue de 1&#44;1 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con neumon&#237;a aspirativa ten&#237;an las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas t&#237;picas y la mayor&#237;a padec&#237;an trastornos neuromusculares&#46; Adem&#225;s de los ni&#241;os con par&#225;lisis cerebral&#44; se inclu&#237;an trastornos diversos como enfermedad de Werdnig-Hoffman&#44; enfermedad de Menkes&#44; etc&#46; En este grupo de neumon&#237;as aspirativas se incluyeron 4 pacientes con neumon&#237;a recurrente por reflujo gastroesof&#225;gico&#46; La media de edad del diagn&#243;stico de recurrencia de la neumon&#237;a fue de 4&#44;2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con inmunodeficiencia&#44; &#233;sta era de dos tipos&#44; bien por tratamiento inmunosupresor por neoplasias malignas o por enfermedades autoinmunitarias &#40;4 casos&#41; o bien por inmunodeficiencias primarias &#40;dos s&#237;ndromes de Wiskott-Aldrich&#44; dos hipogammaglobulinemias y una ataxia-telangiectasia&#41;&#46; Uno de los casos de hipogammaglobulinemia no se diagnostic&#243; hasta despu&#233;s de la recurrencia de la neumon&#237;a&#46; La media de edad al diagn&#243;stico de recurrencia fue de 3&#44;6 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 2 casos de anomal&#237;as pulmonares fueron f&#237;stulas traqueoesof&#225;gicas y el caso de displasia ectod&#233;rmica anhidr&#243;tica no se diagnostic&#243; hasta despu&#233;s de la recurrencia de la neumon&#237;a a los 3 meses de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene la limitaci&#243;n de incluir s&#243;lo los casos hospitalizados&#44; que puede subestimar los pacientes con neumon&#237;a recurrente&#44; as&#237; como modificar el porcentaje del tipo de causas subyacentes&#46; Algunos ni&#241;os con enfermedades conocidas han podido ser diagnosticados y tratados en el hospital de d&#237;a y no estar incluidos en la serie&#46; El ser hospital terciario de referencia ocasiona un claro sesgo a favor del porcentaje de alg&#250;n tipo de enfermedad&#44; como cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#46; Su car&#225;cter retrospectivo no ha permitido la uniformidad de los ex&#225;menes complementarios diagn&#243;sticos&#44; por lo que no se han incluido pacientes estudiados de manera incompleta&#44; as&#237; como aquellos en los que exist&#237;a la duda de si la neumon&#237;a era persistente y no recurrente&#46; A pesar de todas estas limitaciones&#44; que disminuyen la exactitud de los porcentajes obtenidos&#44; la serie proporciona el perfil de un problema cl&#237;nico al que creemos no se le ha dedicado suficiente atenci&#243;n en nuestro medio <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las escasas series publicadas de neumon&#237;a recurrente&#44; a pesar de la diversidad geogr&#225;fica de su procedencia&#44; muestran bastante uniformidad en los resultados&#46; La excepci&#243;n es el estudio canadiense de Owayed et al <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en el que llama la atenci&#243;n la elevada incidencia del s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n como causa de neumon&#237;a recurrente &#40;el 48 &#37; de los casos&#41; y la cifra muy baja de asma bronquial &#40;el 9 &#37; de los casos&#41;&#46; Sin embargo&#44; tanto en el ya antiguo estudio de Eigen et al <span class="elsevierStyleSup"> 11</span> como en los recientes de Heffelfinger et al <span class="elsevierStyleSup">4</span> y de Ciftci et al <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; el asma es la causa m&#225;s frecuente de neumon&#237;a recurrente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con asma plantean el problema de la distinci&#243;n entre atelectasia por impactaci&#243;n de moco bronquial y la verdadera neumon&#237;a&#44; cuesti&#243;n que no siempre es f&#225;cil y segura <span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span>&#46; Estos ni&#241;os pueden tener enfermedad respiratoria cr&#243;nica de tipo broncoespasmo y estar ya diagnosticados&#44; o bien tener una sintomatolog&#237;a m&#225;s silente e incluso no ser diagnosticados hasta despu&#233;s de la recurrencia de la neumon&#237;a&#46; La revisi&#243;n de las radiograf&#237;as previas ayuda a diferenciar las atelectasias persistentes que pueden malinterpretarse como infecci&#243;n pulmonar aguda <span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos ni&#241;os con neumon&#237;a recurrente no padecen ninguna enfermedad de base&#44; la mayor&#237;a s&#237; la tienen&#44; el 86&#44;7 &#37; en nuestra serie y todav&#237;a mayor en otras <span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; En muchas ocasiones la enfermedad de base es conocida antes de la recurrencia&#46; En esta serie de 106 neumon&#237;as recurrentes se conoc&#237;a en 79&#44; es decir&#44; en casi las tres cuartas partes de los pacientes&#46; Los 27 ni&#241;os restantes presentaron un importante reto cl&#237;nico&#58; distinguir a los ni&#241;os normales&#44; en los que la recurrencia de la neumon&#237;a era un hecho casual &#40;14 ni&#241;os&#41; de aquellos que s&#237; ten&#237;an enfermedad de base&#44; pero en los que hab&#237;a pasado desapercibida &#40;13 ni&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os con neumon&#237;a recurrente se deben revisar las radiograf&#237;as de t&#243;rax previas y correlacionarlas con la historia cl&#237;nica para determinar tanto si la sintomatolog&#237;a como los infiltrados son recurrentes o persistentes&#44; y diferenciar as&#237; ambas entidades <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;9</span>&#46; En todos los pacientes se debe realizar una prueba del sudor para excluir la posibilidad de fibrosis qu&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El enfoque diagn&#243;stico de las neumon&#237;as recurrentes debe ser individualizado y racional&#46; La orientaci&#243;n se consigue con una buena historia cl&#237;nica&#44; y los datos esenciales son la edad del ni&#241;o&#44; la localizaci&#243;n de la neumon&#237;a y la sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;2&#44;8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Edad&#46;</span> Las neumon&#237;as recurrentes de los primeros meses de vida se deben casi siempre a anomal&#237;as estructurales pulmonares o a cardiopat&#237;as cong&#233;nitas <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En esta serie figura un raro caso de displasia ectod&#233;rmica anhidr&#243;tica&#46; Entre el a&#241;o y los 2 a&#241;os de vida es m&#225;s frecuente la presentaci&#243;n del reflujo gastroesof&#225;gico y comienza el asma bronquial&#46; La neumon&#237;a aspirativa puede presentarse a cualquier edad en los pacientes con d&#233;ficit neurol&#243;gico <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Localizaci&#243;n&#46;</span> La neumon&#237;a recurrente de localizaci&#243;n variable&#44; cada vez en l&#243;bulos diferentes&#44; sugiere aspiraci&#243;n recurrente por trastornos de la degluci&#243;n o por reflujo gastroesof&#225;gico&#44; pero tambi&#233;n hay que pensar en inmunodeficiencia y en asma&#46; S&#243;lo despu&#233;s de descartadas estas causas m&#225;s frecuentes debe pensarse en causas raras como s&#237;ndrome de cilios inm&#243;viles o displasia ectod&#233;rmica anhidr&#243;tica&#46; La sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante o los antecedentes familiares ayudan a la sospecha diagn&#243;stica&#46; La neumon&#237;a recurrente de la misma localizaci&#243;n en el mismo l&#243;bulo o segmento es m&#225;s t&#237;pica de malformaciones estructurales como las anomal&#237;as bronquiales&#44; la f&#237;stula traqueoesof&#225;gica&#44; etc&#46;&#44; y su diagn&#243;stico requiere exploraciones espec&#237;ficas como fibroendoscopia o tomograf&#237;a computarizada <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;8</span>&#46; Lo caracter&#237;stico de las anomal&#237;as pulmonares es la presencia de im&#225;genes persistentes&#44; o de neumon&#237;a no resuelta <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante&#46;</span> El diagn&#243;stico de aspiraci&#243;n debe considerarse en pacientes con funci&#243;n neurol&#243;gica disminuida que desarrollen fiebre&#44; tos&#44; taquipnea y dificultad respiratoria&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax suele demostrar infiltrados focales en segmentos pulmonares independientes y en m&#225;s de un l&#243;bulo&#46; El trastorno de la degluci&#243;n se demuestra por exploraciones radiol&#243;gicas&#46; La aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico por reflujo gastroesof&#225;gico ocasiona un cuadro similar <span class="elsevierStyleSup"> 9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de inmunodeficiencia debe sospecharse por la coexistencia de infecciones en otros sistemas en el caso de la hipogammaglobulinemia&#44; o de otros rasgos cl&#237;nicos caracter&#237;sticos como en el s&#237;ndrome de Wiskott-Aldrich o en la ataxia-telangiectasia <span class="elsevierStyleSup"> 15</span>&#46;</p>"
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Causas subyacentes de neumonía recurrente
Underlying causes of recurrent pneumonia
G. Cabezuelo Huertaa, S. Vidal Micóa, A. Abeledo Gómeza, P. Frontera Izquierdoa
a Servicio de Pediatría. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
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pero son escasas las series de pacientes <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;11-13</span>&#46; El prop&#243;sito de este estudio es describir la causa subyacente o enfermedad de base de los ni&#241;os con neumon&#237;a recurrente ingresados en un hospital terciario y discutir las implicaciones cl&#237;nicas pr&#225;cticas de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se identificaron las historias cl&#237;nicas de todos los ni&#241;os de edades comprendidas entre un mes y 14 a&#241;os ingresados en el Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia en un per&#237;odo de 10 a&#241;os &#40;de enero de 1994 a diciembre de 2003&#41; y dados de alta con diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#46; Se excluyeron los ni&#241;os diagnosticados de fibrosis qu&#237;stica&#46; Se cribaron los pacientes con dos o m&#225;s ingresos por neumon&#237;a&#46; Se incluyeron en el an&#225;lisis los que cumpl&#237;an los criterios de neumon&#237;a recurrente&#58; dos o m&#225;s episodios en un a&#241;o&#44; o bien tres o m&#225;s episodios independientemente del intervalo entre los mismos&#44; siempre que existiera constancia radiol&#243;gica de la curaci&#243;n del episodio anterior&#46; Se obtuvieron los datos cl&#237;nicos de los pacientes y la edad a la que se diagnostic&#243; el trastorno de base en relaci&#243;n a los episodios de neumon&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico de base se hizo con las exploraciones complementarias adecuadas&#58; pruebas cut&#225;neas&#44; pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; inmunoglobulina E &#40;IgE&#41;&#44; etc&#46; &#40;asma&#41;&#59; electrocardiograma &#40;ECG&#41; y ecocardiograf&#237;a-Doppler &#40;cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#41;&#59; demostraci&#243;n radiol&#243;gica de la incoordinaci&#243;n de la degluci&#243;n&#44; pHmetr&#237;a esof&#225;gica&#44; etc&#46; &#40;s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n&#41;&#59; cuantificaci&#243;n de inmunoglobulinas y estudios de linfocitos &#40;inmunodeficiencia&#41;&#59; fibrobroncoscopia y estudios de imagen &#40;anomal&#237;as pulmonares&#41; y en un caso se precis&#243; biopsia cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los 10 a&#241;os del estudio se hospitalizaron por neumon&#237;a 1&#46;644 ni&#241;os&#46; De ellos&#44; 106 &#40;6&#44;4 &#37;&#41; cumpl&#237;an los requisitos de neumon&#237;a recurrente&#44; 62 varones y 44 mujeres&#46; La edad media al diagn&#243;stico de la recurrencia fue de 2&#44;6 a&#241;os&#46; En 14 pacientes no se encontr&#243; enfermedad de base ni anomal&#237;a que explicara la recurrencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 92 de los 106 pacientes con neumon&#237;a recurrente &#40;86&#44;7 &#37;&#41; se diagnostic&#243; un trastorno o enfermedad de base &#40;tabla 1&#41;&#46; En la tabla 2 se expresa el tiempo del diagn&#243;stico de la enfermedad de base en relaci&#243;n a los episodios de neumon&#237;a&#46; Tres causas&#44; el asma&#44; la cardiopat&#237;a cong&#233;nita y el s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n &#40;por incoordinaci&#243;n orofar&#237;ngea o por reflujo gastroesof&#225;gico&#41; representan un total de 80 casos&#44; el 86&#44;9 &#37; de los 92 pacientes en los que se identific&#243; enfermedad de base&#46; El resto de causas suponen porcentajes mucho menores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080405tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080405tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El asma no s&#243;lo es la causa m&#225;s frecuente de neumon&#237;a recurrente&#44; sino que en algunos casos suele ser un diagn&#243;stico tard&#237;o&#46; De los 13 pacientes en los que la causa subyacente no se diagnostic&#243; hasta despu&#233;s de la recurrencia&#44; nueve ten&#237;an asma &#40;tabla 2&#41;&#46; Al contrario&#44; en todos los casos de neumon&#237;a recurrente por cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; y en casi todos los casos de s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n se conoc&#237;a el diagn&#243;stico de base antes de la recurrencia&#46; La media de edad del diagn&#243;stico de recurrencia de la neumon&#237;a en los casos de asma fue de 2&#44;8 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de casos de cardiopat&#237;a cong&#233;nita eran cortocircuitos de izquierda a derecha con hiperaflujo pulmonar&#44; como comunicaci&#243;n interventricular o policortocircuitos &#40;20 pacientes&#41;&#46; En 7 casos exist&#237;a una cardiopat&#237;a compleja&#46; La media de edad del diagn&#243;stico de la recurrencia de la neumon&#237;a en los casos de cardiopat&#237;a cong&#233;nita fue de 1&#44;1 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con neumon&#237;a aspirativa ten&#237;an las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas t&#237;picas y la mayor&#237;a padec&#237;an trastornos neuromusculares&#46; Adem&#225;s de los ni&#241;os con par&#225;lisis cerebral&#44; se inclu&#237;an trastornos diversos como enfermedad de Werdnig-Hoffman&#44; enfermedad de Menkes&#44; etc&#46; En este grupo de neumon&#237;as aspirativas se incluyeron 4 pacientes con neumon&#237;a recurrente por reflujo gastroesof&#225;gico&#46; La media de edad del diagn&#243;stico de recurrencia de la neumon&#237;a fue de 4&#44;2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con inmunodeficiencia&#44; &#233;sta era de dos tipos&#44; bien por tratamiento inmunosupresor por neoplasias malignas o por enfermedades autoinmunitarias &#40;4 casos&#41; o bien por inmunodeficiencias primarias &#40;dos s&#237;ndromes de Wiskott-Aldrich&#44; dos hipogammaglobulinemias y una ataxia-telangiectasia&#41;&#46; Uno de los casos de hipogammaglobulinemia no se diagnostic&#243; hasta despu&#233;s de la recurrencia de la neumon&#237;a&#46; La media de edad al diagn&#243;stico de recurrencia fue de 3&#44;6 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 2 casos de anomal&#237;as pulmonares fueron f&#237;stulas traqueoesof&#225;gicas y el caso de displasia ectod&#233;rmica anhidr&#243;tica no se diagnostic&#243; hasta despu&#233;s de la recurrencia de la neumon&#237;a a los 3 meses de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene la limitaci&#243;n de incluir s&#243;lo los casos hospitalizados&#44; que puede subestimar los pacientes con neumon&#237;a recurrente&#44; as&#237; como modificar el porcentaje del tipo de causas subyacentes&#46; Algunos ni&#241;os con enfermedades conocidas han podido ser diagnosticados y tratados en el hospital de d&#237;a y no estar incluidos en la serie&#46; El ser hospital terciario de referencia ocasiona un claro sesgo a favor del porcentaje de alg&#250;n tipo de enfermedad&#44; como cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#46; Su car&#225;cter retrospectivo no ha permitido la uniformidad de los ex&#225;menes complementarios diagn&#243;sticos&#44; por lo que no se han incluido pacientes estudiados de manera incompleta&#44; as&#237; como aquellos en los que exist&#237;a la duda de si la neumon&#237;a era persistente y no recurrente&#46; A pesar de todas estas limitaciones&#44; que disminuyen la exactitud de los porcentajes obtenidos&#44; la serie proporciona el perfil de un problema cl&#237;nico al que creemos no se le ha dedicado suficiente atenci&#243;n en nuestro medio <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las escasas series publicadas de neumon&#237;a recurrente&#44; a pesar de la diversidad geogr&#225;fica de su procedencia&#44; muestran bastante uniformidad en los resultados&#46; La excepci&#243;n es el estudio canadiense de Owayed et al <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en el que llama la atenci&#243;n la elevada incidencia del s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n como causa de neumon&#237;a recurrente &#40;el 48 &#37; de los casos&#41; y la cifra muy baja de asma bronquial &#40;el 9 &#37; de los casos&#41;&#46; Sin embargo&#44; tanto en el ya antiguo estudio de Eigen et al <span class="elsevierStyleSup"> 11</span> como en los recientes de Heffelfinger et al <span class="elsevierStyleSup">4</span> y de Ciftci et al <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; el asma es la causa m&#225;s frecuente de neumon&#237;a recurrente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con asma plantean el problema de la distinci&#243;n entre atelectasia por impactaci&#243;n de moco bronquial y la verdadera neumon&#237;a&#44; cuesti&#243;n que no siempre es f&#225;cil y segura <span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span>&#46; Estos ni&#241;os pueden tener enfermedad respiratoria cr&#243;nica de tipo broncoespasmo y estar ya diagnosticados&#44; o bien tener una sintomatolog&#237;a m&#225;s silente e incluso no ser diagnosticados hasta despu&#233;s de la recurrencia de la neumon&#237;a&#46; La revisi&#243;n de las radiograf&#237;as previas ayuda a diferenciar las atelectasias persistentes que pueden malinterpretarse como infecci&#243;n pulmonar aguda <span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos ni&#241;os con neumon&#237;a recurrente no padecen ninguna enfermedad de base&#44; la mayor&#237;a s&#237; la tienen&#44; el 86&#44;7 &#37; en nuestra serie y todav&#237;a mayor en otras <span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; En muchas ocasiones la enfermedad de base es conocida antes de la recurrencia&#46; En esta serie de 106 neumon&#237;as recurrentes se conoc&#237;a en 79&#44; es decir&#44; en casi las tres cuartas partes de los pacientes&#46; Los 27 ni&#241;os restantes presentaron un importante reto cl&#237;nico&#58; distinguir a los ni&#241;os normales&#44; en los que la recurrencia de la neumon&#237;a era un hecho casual &#40;14 ni&#241;os&#41; de aquellos que s&#237; ten&#237;an enfermedad de base&#44; pero en los que hab&#237;a pasado desapercibida &#40;13 ni&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os con neumon&#237;a recurrente se deben revisar las radiograf&#237;as de t&#243;rax previas y correlacionarlas con la historia cl&#237;nica para determinar tanto si la sintomatolog&#237;a como los infiltrados son recurrentes o persistentes&#44; y diferenciar as&#237; ambas entidades <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;9</span>&#46; En todos los pacientes se debe realizar una prueba del sudor para excluir la posibilidad de fibrosis qu&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El enfoque diagn&#243;stico de las neumon&#237;as recurrentes debe ser individualizado y racional&#46; La orientaci&#243;n se consigue con una buena historia cl&#237;nica&#44; y los datos esenciales son la edad del ni&#241;o&#44; la localizaci&#243;n de la neumon&#237;a y la sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;2&#44;8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Edad&#46;</span> Las neumon&#237;as recurrentes de los primeros meses de vida se deben casi siempre a anomal&#237;as estructurales pulmonares o a cardiopat&#237;as cong&#233;nitas <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En esta serie figura un raro caso de displasia ectod&#233;rmica anhidr&#243;tica&#46; Entre el a&#241;o y los 2 a&#241;os de vida es m&#225;s frecuente la presentaci&#243;n del reflujo gastroesof&#225;gico y comienza el asma bronquial&#46; La neumon&#237;a aspirativa puede presentarse a cualquier edad en los pacientes con d&#233;ficit neurol&#243;gico <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Localizaci&#243;n&#46;</span> La neumon&#237;a recurrente de localizaci&#243;n variable&#44; cada vez en l&#243;bulos diferentes&#44; sugiere aspiraci&#243;n recurrente por trastornos de la degluci&#243;n o por reflujo gastroesof&#225;gico&#44; pero tambi&#233;n hay que pensar en inmunodeficiencia y en asma&#46; S&#243;lo despu&#233;s de descartadas estas causas m&#225;s frecuentes debe pensarse en causas raras como s&#237;ndrome de cilios inm&#243;viles o displasia ectod&#233;rmica anhidr&#243;tica&#46; La sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante o los antecedentes familiares ayudan a la sospecha diagn&#243;stica&#46; La neumon&#237;a recurrente de la misma localizaci&#243;n en el mismo l&#243;bulo o segmento es m&#225;s t&#237;pica de malformaciones estructurales como las anomal&#237;as bronquiales&#44; la f&#237;stula traqueoesof&#225;gica&#44; etc&#46;&#44; y su diagn&#243;stico requiere exploraciones espec&#237;ficas como fibroendoscopia o tomograf&#237;a computarizada <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;8</span>&#46; Lo caracter&#237;stico de las anomal&#237;as pulmonares es la presencia de im&#225;genes persistentes&#44; o de neumon&#237;a no resuelta <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante&#46;</span> El diagn&#243;stico de aspiraci&#243;n debe considerarse en pacientes con funci&#243;n neurol&#243;gica disminuida que desarrollen fiebre&#44; tos&#44; taquipnea y dificultad respiratoria&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax suele demostrar infiltrados focales en segmentos pulmonares independientes y en m&#225;s de un l&#243;bulo&#46; El trastorno de la degluci&#243;n se demuestra por exploraciones radiol&#243;gicas&#46; La aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico por reflujo gastroesof&#225;gico ocasiona un cuadro similar <span class="elsevierStyleSup"> 9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de inmunodeficiencia debe sospecharse por la coexistencia de infecciones en otros sistemas en el caso de la hipogammaglobulinemia&#44; o de otros rasgos cl&#237;nicos caracter&#237;sticos como en el s&#237;ndrome de Wiskott-Aldrich o en la ataxia-telangiectasia <span class="elsevierStyleSup"> 15</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2017 Abril 251 24 275
2017 Marzo 303 18 321
2017 Febrero 452 25 477
2017 Enero 218 20 238
2016 Diciembre 172 23 195
2016 Noviembre 251 16 267
2016 Octubre 271 38 309
2016 Septiembre 293 19 312
2016 Agosto 239 26 265
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