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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La endocarditis infecciosa sigue siendo una infecci&#243;n rara en la edad pedi&#225;trica <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han descrito cambios en la incidencia&#44; agentes causales y factores de riesgo para la endocarditis <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La fiebre reum&#225;tica muy frecuente en el pasado como causa de endocarditis ha ido desapareciendo en los pa&#237;ses occidentales&#46; A las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; operadas o no&#44; se han a&#241;adido los ni&#241;os gravemente enfermos o con inmunodeficiencias&#46; A pesar del progreso en las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y el tratamiento&#44; la endocarditis infecciosa pedi&#225;trica contin&#250;a siendo una enfermedad dif&#237;cil de diagnosticar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio era evaluar la epidemiolog&#237;a&#44; los agentes etiol&#243;gicos y la evoluci&#243;n de la endocarditis en una serie de pacientes pedi&#225;tricos y comparar las principales caracter&#237;sticas a nuestra experiencia anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio retrospectivo de poblaci&#243;n&#46; Se incluyeron todos los ni&#241;os menores de 18 a&#241;os que hab&#237;an sido diagnosticados de endocarditis en el CHU Sainte-Justine de Montr&#233;al&#44; entre enero de 1986 y diciembre de 2000&#46; Se seleccionaron 70 pacientes con endocarditis identificados en los archivos del hospital seg&#250;n los c&#243;digos de la novena revisi&#243;n de la Clasificaci&#243;n Internacional de Diagn&#243;sticos&#46; Catorce casos no cumpl&#237;an los criterios de endocarditis seg&#250;n Duke <span class="elsevierStyleSup">5</span> y se rechazaron&#46; Se han retenido los pacientes en los que el diagn&#243;stico de endocarditis se confirm&#243; en la historia del enfermo en el momento del alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Toda la informaci&#243;n del paciente fue recogida retrospectivamente por un solo investigador &#40;GL&#41; utilizando una hoja estandarizada&#46; Esos datos inclu&#237;an&#58; caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; s&#237;ntomas&#44; signos f&#237;sicos&#44; condici&#243;n m&#233;dica anterior&#44; incluyendo la historia de cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; cat&#233;ter central y diagn&#243;stico a la admisi&#243;n&#46; Otros datos inclu&#237;an&#58; f&#243;rmula sangu&#237;nea&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; hemocultivo y ecocardiograf&#237;a&#46; Tambi&#233;n se tom&#243; nota del tratamiento&#44; la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#44; la cirug&#237;a y la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Se revisaron los resultados patol&#243;gicos y los resultados de la autopsia si estaban disponibles&#46; En los pacientes con cirug&#237;a card&#237;aca o autopsia&#44; la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica fue por observaci&#243;n directa de las lesiones intracard&#237;acas y de las vegetaciones&#46; El material obtenido era enviado al estudio anatomopatol&#243;gico&#44; bacteriol&#243;gico y a cultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La serie reciente de 1986-2000 se ha comparado con nuestra experiencia anterior de 1960-1985 <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definiciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; anemia si la hemoglobina era inferior a 120 g&#47;l&#59; leucocitosis si los gl&#243;bulos blancos eran superiores a 15&#44;0 x 10 <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#59; trombocitopenia si las plaquetas eran inferiores a 140 x 10 <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; La VSG se consider&#243; aumentada si era superior a 20 mm&#47;h&#46; La ecocardiograf&#237;a bidimensional y transtor&#225;cica se utiliza en nuestro hospital desde 1980&#46; La ecocardiograf&#237;a-Doppler y la ecocardiografia transesof&#225;gica se introdujeron posteriormente y se realizaron en determinados pacientes&#46; Se defini&#243; como vegetaci&#243;n una masa fija u oscilante adherida a una v&#225;lvula o a una estructura card&#237;aca&#44; que presentaba caracter&#237;sticas ecog&#233;nicas diferentes&#46; Se consideraba infecci&#243;n nosocomial la que se presentaba 72 h despu&#233;s de la admisi&#243;n por otra raz&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio 56 ni&#241;os con endocarditis&#46; Los pacientes ten&#237;an una edad media de 7 a&#241;os y 10 meses &#40;intervalo de 19 d&#237;as a 18 a&#241;os de edad&#41;&#46; El sexo masculino representaba el 54 &#37; de los casos&#46; Los factores de riesgo encontrados se muestran en la figura 1&#46; La frecuencia de s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos se muestran en la tabla 1&#46; Nueve ni&#241;os &#40;16 &#37;&#41; no presentaban fiebre en el momento de inicio de la infecci&#243;n&#58; prematuros en cuidados intensivos neonatales &#40;2 pacientes&#41;&#44; inmunodeficiencia &#40;3 pacientes&#41;&#44; enfermedad cr&#243;nica &#40;un paciente&#41;&#44; cardiopat&#237;a cong&#233;nita asociada a otras malformaciones &#40;2 pacientes&#41; y un ni&#241;o sano&#46; En nuestra serie reciente&#44; la incidencia de fiebre&#44; signos cut&#225;neos y signos neurol&#243;gicos ha sido superior que en nuestra experiencia anterior &#40;84 &#37; frente a 54 &#37;&#44; 32 &#37; frente a 19 &#37; y 38 frente a 27 &#37;&#41;&#46; La fatiga y la esplenomegalia se presentaban menos frecuentemente &#40;48 &#37; frente a 95 &#37; y 25 &#37; frente a 46 &#37;&#41;&#59; y la incidencia de embolias era parecida &#40;20 &#37; frente a 19 &#37;&#41;&#46; La incidencia de endocarditis fue de 1&#44;5 casos&#47;a&#241;o para el per&#237;odo 1960-1985 <span class="elsevierStyleSup">6</span> y de 4 casos&#47;a&#241;o para el per&#237;odo de 1986-2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080402tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo y enfermedad subyacente en los 56 pacientes con endocarditis infecciosa&#46; VD&#58; ventr&#237;culo derecho&#59; VI&#58; ventr&#237;culo izquierdo&#46; Pacientes con inmunodeficiencia&#58; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; quemadura de tercer grado&#44; lupus&#44; leucemia&#44; virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; linfoma&#44; neoplasia&#44; artritis reumatoide juvenil&#46; Pacientes con enfermedad cr&#243;nica&#58; telangiectasias masivas&#44; encefalopat&#237;a&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080402tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">A la admisi&#243;n&#44; la endocarditis s&#243;lo se sospech&#243; en 20 casos de los 51 pacientes &#40;40 &#37;&#41; que hab&#237;an adquirido la infecci&#243;n en la comunidad&#46; Otros diagn&#243;sticos fueron bacteriemia o fiebre de origen desconocido &#40;12 casos&#44; 23&#44;5 &#37;&#41;&#44; neumon&#237;a-sinusitis &#40;5 casos&#44; 9&#44;8 &#37;&#41;&#44; shock s&#233;ptico &#40;4 casos&#44; 7&#44;8 &#37;&#41;&#44; meningitis &#40;3 casos&#44; 5&#44;8 &#37;&#41; y otros diagn&#243;sticos &#40;5 casos&#44; 9&#44;8 &#37;&#41;&#46; Un paciente fue operado por sospecha de apendicitis&#59; otro fue tratado durante varios meses siguiendo un diagn&#243;stico err&#243;neo de artritis reumatoide juvenil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De toda la cohorte de 56 pacientes &#40;51 adquiridos en la comunidad y 5 nosocomiales&#41;&#44; 44 pacientes fueron diagnosticados con la cl&#237;nica y la ecocardiograf&#237;a&#46; Dos casos no se sospecharon cl&#237;nicamente y fueron diagnosticados subsecuentemente con el estudio patol&#243;gico&#46; Diez casos diagnosticados cl&#237;nicamente fueron tambi&#233;n confirmados con la patolog&#237;a despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; La duraci&#243;n mediana para llegar a un diagn&#243;stico de endocarditis fue de un d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ten&#237;an cardiopat&#237;a cong&#233;nita 35 pacientes &#40;62&#44;5 &#37;&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; De esos pacientes&#44; 21 &#40;60 &#37;&#41; hab&#237;an sido sometidos a una intervenci&#243;n card&#237;aca previa&#46; Tres ni&#241;os con cardiopat&#237;a cong&#233;nita presentaron endocarditis en per&#237;odo postoperatorio precoz &#40;en los 2 meses despu&#233;s de la operaci&#243;n&#41;&#46; Un paciente hab&#237;a sido sometido a cateterismo card&#237;aco en los 2 meses precediendo el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; Ten&#237;an un cat&#233;ter central 10 pacientes&#46; Un total de 16 pacientes ten&#237;an diferentes pr&#243;tesis vasculares &#40;Coils&#44; Hancock&#44; Gore-Tex&#44; Dacron&#44; gref&#243;n de animal u hom&#243;logo&#41;&#46; Desconoc&#237;an su enfermedad card&#237;aca antes de ser diagnosticados de endocarditis 4 pacientes&#58; tres ten&#237;an una anomal&#237;a de la v&#225;lvula a&#243;rtica y uno coartaci&#243;n de la aorta&#46; Estos 4 pacientes han sido incluidos en el grupo de ni&#241;os con cardiopat&#237;a &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En nuestra cohorte y antes del diagn&#243;stico de endocarditis&#44; 2 pacientes hab&#237;an sufrido varicela y cinco hab&#237;an tenido manipulaci&#243;n dental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Hematolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Los gl&#243;bulos blancos aumentados se encontraron s&#243;lo en el 28&#44;5 &#37; de los pacientes&#46; Se encontr&#243; anemia en el 67 &#37; de los pacientes y trombocitopenia en el 38 &#37;&#46; La VSG estaba aumentada en el 80 &#37; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Microbiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Los hemocultivos fueron positivos en 50 pacientes &#40;89 &#37;&#41;&#46; Los cultivos fueron negativos en 6 ni&#241;os&#46; Cinco de esos 6 pacientes recib&#237;an antibi&#243;ticos en el momento de la obtenci&#243;n del hemocultivo&#46; Se realizaron una media de 3 hemocultivos para cada paciente &#40;con una mediana de 2 y una variaci&#243;n de 0 a 13&#41;&#46; Los g&#233;rmenes identificados en nuestros pacientes se muestran en la tabla 2&#46; Se hall&#243; bacteriemia asociada a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> en 12 pacientes &#40;24 &#37; de todos los hemocultivos positivos&#41;&#59; de ellos&#44; s&#243;lo uno muri&#243;&#46; De los 6 ni&#241;os sanos&#44; cuatro presentaban infecci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;66&#44;7 &#37;&#41;&#46; Un paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; neonatales con historia de enterocolitis necrosante e ileostom&#237;a tuvo hemocultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic"> Candida albicans</span>&#46; Se encontr&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillum</span> en el estudio patol&#243;gico en la v&#225;lvula de un solo paciente&#46; Este paciente ten&#237;a una cardiopat&#237;a cong&#233;nita y hab&#237;a sido tratado por una osteomielitis que se complic&#243; con una endocarditis que no respond&#237;a al tratamiento m&#233;dico&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> aislado no fue responsable de ning&#250;n caso de endocarditis en nuestra serie&#44; pero se encontr&#243; asociado a otro organismo en un paciente de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080402tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Ecocardiograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Un paciente con trisom&#237;a 18 y cardiopat&#237;a muri&#243; s&#250;bitamente antes de realizar el examen ultrasonogr&#225;fico&#46; La ecocardiograf&#237;a fue positiva en 36 de los 55 pacientes que pasaron un examen &#40;65&#44;4 &#37;&#41;&#46; Durante el per&#237;odo que fue utilizada la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; hubieron 28 casos de endocarditis y esa t&#233;cnica fue utilizada en el 46&#44;4 &#37; de los pacientes&#46; En el momento del diagn&#243;stico de endocarditis&#44; las anomal&#237;as ecocardiogr&#225;ficas se localizaron en el lado derecho del coraz&#243;n en 11 pacientes y en el lado izquierdo en 18&#46; En varios casos&#44; las vegetaciones no estaban presentes en el estudio inicial&#44; pero fueron observadas en los ex&#225;menes posteriores&#46; Presentaban una vegetaci&#243;n evidente 31 pacientes&#46; Tres pacientes presentaban vegetaci&#243;n en dos v&#225;lvulas&#46; La v&#225;lvula mitral &#40;fig&#46; 2&#41; fue la m&#225;s frecuentemente afectada &#40;13 casos&#41;&#44; pero se encontraron anomal&#237;as en otras estructuras&#44; la v&#225;lvula a&#243;rtica &#40;5 casos&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; el sinus coronario &#40;un caso&#41;&#44; la v&#225;lvula tric&#250;spide &#40;6 casos&#41;&#44; la aur&#237;cula derecha &#40;4 casos&#41; y la v&#225;lvula pulmonar &#40;un caso&#41;&#46; En 4 pacientes&#44; las anomal&#237;as se encontraron localizadas en la comunicaci&#243;n interventricular&#46; Los 6 ni&#241;os sanos presentaron las anomal&#237;as solamente localizadas en el lado izquierdo del coraz&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080402fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Vegetaci&#243;n en la v&#225;lvula mitral&#46; RA&#58; aur&#237;cula derecha&#59; LA&#58; aur&#237;cula izquierda&#59; RV&#58; ventr&#237;culo derecho&#59; LV&#58; ventr&#237;culo izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080402fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Vegetaci&#243;n en la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46; AV&#58; aur&#237;cula derecha&#59; LA&#58; aur&#237;cula izquierda&#59; RV&#58; ventr&#237;culo derecho&#59; LV&#58; ventr&#237;culo izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento y evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes fueron tratados con antibi&#243;ticos intravenosos&#44; con una media de 43 &#177; 15 d&#237;as &#40;mediana de 42 d&#237;as y variaci&#243;n de 1 a 84 d&#237;as&#41;&#46; Trece pacientes completaron el tratamiento con antibioterapia en sus domicilios despu&#233;s de haber estabilizado su condici&#243;n m&#233;dica&#46; No hubo ning&#250;n caso de recurrencia de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n fue favorable en 30 pacientes que respondieron al tratamiento m&#233;dico&#46; Se presentaron complicaciones importantes en 26 pacientes &#40;46 &#37;&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; Los ni&#241;os que ten&#237;an factores de riesgo&#44; cat&#233;teres o pr&#243;tesis valvulares &#40;20&#47;26&#41; antes del diagn&#243;stico de endocarditis&#44; presentaban m&#225;s complicaciones &#40;p  &#60; 0&#44;03&#41;&#46; La incidencia de complicaciones secundarias a la endocarditis ha disminuido de forma estad&#237;sticamente significativa&#58; del 85&#44;7 &#37; en 1960-1985 <span class="elsevierStyleSup">6</span> al 46&#44;4 &#37; en 1986-2000 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Se encontraron fen&#243;menos emb&#243;licos en 11 ni&#241;os &#40;20 &#37;&#41;&#46; Un ni&#241;o desarroll&#243; una complicaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; despu&#233;s de un aneurisma mic&#243;tico&#46; Tres pacientes presentaron respectivamente&#44; una tamponada card&#237;aca&#44; una necrosis tubular aguda y otro paciente&#44; n&#243;dulos en el pulm&#243;n y en el h&#237;gado&#46; Necesitaron una intervenci&#243;n quir&#250;rgica durante la hospitalizaci&#243;n inicial 12 pacientes &#40;21 &#37;&#41;&#44; incluyendo cirug&#237;a valvular en 6 ni&#241;os&#44; eliminaci&#243;n de la vegetaci&#243;n en cuatro y cambio de parche vascular o de la f&#237;stula en dos&#46; De los 6 ni&#241;os sanos y sin cardiopat&#237;a&#44; cinco presentaron complicaciones&#58; tres aneurisma mic&#243;tico y dos embolias cerebrales&#46; Tres de esos enfermos necesitaron intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080402tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad ha disminuido del 27&#44;0 &#37; en 1960-1985 <span class="elsevierStyleSup">6</span> al 12&#44;5 &#37; en 1986-2000&#46; Murieron durante su hospitalizaci&#243;n 7 ni&#241;os &#40;12&#44;5 &#37;&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; Todos los ni&#241;os que murieron eran mayores de 6 a&#241;os&#46; Cuatro pacientes murieron de una complicaci&#243;n precoz de la endocarditis&#46; Dos ni&#241;os murieron en la UCI pedi&#225;trica&#44; con fallo multiorg&#225;nico&#46; Un paciente muri&#243; de trisom&#237;a 18 y cardiopat&#237;a&#46; Tres de los 7 pacientes ten&#237;an cardiopat&#237;a cong&#233;nita &#40;3&#47;35 &#61; 8&#44;5 &#37;&#41;&#44; tres ten&#237;an una enfermedad previa importante diferente de cardiopat&#237;a y un paciente estaba sano con anatom&#237;a card&#237;aca normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo los criterios de Duke <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; todos nuestros casos de endocarditis infecciosa se consideraron definitivos &#40;24 pacientes&#41; o posibles &#40;32 pacientes&#41;&#46; Seg&#250;n los criterios modificados de Li <span class="elsevierStyleSup">7</span> nuestros pacientes se clasificaban como endocarditis definitiva &#40;24 pacientes&#41;&#44; posible &#40;29 pacientes&#41; y 3 casos hubieran sido rechazados&#46; Esos 3 pacientes sufr&#237;an cardiopat&#237;a cong&#233;nita compleja&#46; Dos de ellos hab&#237;an tenido cirug&#237;a card&#237;aca previa y uno hab&#237;a pasado un cateterismo card&#237;aco&#46; Esos 3 pacientes presentaban solamente dos criterios menores&#44; la cardiopat&#237;a y la fiebre prolongada&#44; pero fueron tratados como endocarditis posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ser una infecci&#243;n rara&#44; en nuestra reciente experiencia y de acuerdo con otros autores&#44; la incidencia de endocarditis ha aumentado <span class="elsevierStyleSup"> 6&#44;8</span>&#46; Hay una mayor supervivencia de ni&#241;os operados con cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; y adem&#225;s hay otros factores de riesgo que se han a&#241;adido como causa de esta enfermedad <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La mejor&#237;a de los m&#233;todos de resucitaci&#243;n y las nuevas tecnolog&#237;as en reci&#233;n nacidos y en ni&#241;os muy enfermos han creado un nuevo grupo de pacientes con riesgo de endocarditis que se encuentran en UCI pedi&#225;tricos o neonatales <span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; El 25 &#37; de nuestros pacientes son enfermos graves que se encuentran en UCI o seguidos en hematolog&#237;a&#46; Los enfermos con inmunodeficiencia pueden presentarse sin fiebre&#46; Los cat&#233;teres aumentan el riesgo de endocarditis y son causa frecuente de infecci&#243;n nosocomial <span class="elsevierStyleSup">9-12</span>&#46; La incidencia de endocarditis en ni&#241;os sanos&#44; sin cardiopat&#237;a y sin factores de riesgo&#44; es del 8-10 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>&#44; en nuestra serie fue del 10&#44;7 &#37;&#46; En general esta endocarditis es secundaria a una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><span class="elsevierStyleSup">3</span> y tiene peor pron&#243;stico&#46; Las alteraciones o manipulaciones dentarias eran un factor de riesgo importante en nuestra primera serie de pacientes &#40;17 casos &#61; 46 &#37;&#41;&#44; comparativamente al estudio actual &#40;5 casos &#61; 9 &#37;&#41;&#44; probablemente debido a un mejor seguimiento de esos ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio reciente&#44; las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas siguen representando el mayor porcentaje de ni&#241;os que presentan endocarditis&#44; antes de ser operados pero tambi&#233;n despu&#233;s cuando se les han implantado tejidos o pr&#243;tesis valvulares&#46; Igual que en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; la tetralog&#237;a de Fallot y la transposici&#243;n de grandes arterias siguen siendo las dos enfermedades cian&#243;ticas m&#225;s frecuentemente complicadas con endocarditis&#46; Entre las cardiopat&#237;as no cian&#243;genas&#44; la comunicaci&#243;n interventricular y las obstrucciones del coraz&#243;n izquierdo son tambi&#233;n las m&#225;s importantes <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica sigue siendo inespec&#237;fica y el diagn&#243;stico dif&#237;cil&#46; Las manifestaciones extracard&#237;acas frecuentes en adultos&#44; son raras en pacientes pedi&#225;tricos&#44; a la excepci&#243;n de los fen&#243;menos emb&#243;licos&#44; neurol&#243;gicos y cut&#225;neos&#46; El cl&#237;nico tiene mayor sospecha de endocarditis en ni&#241;os con cardiopat&#237;a subyacente y fiebre&#46; La presencia de soplo patol&#243;gico en un ni&#241;o que se presenta a la urgencia con cuadro febril hace sospechar una endocarditis&#59; sin embargo&#44; la ausencia de soplo no descarta el diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup"> 14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La f&#243;rmula sangu&#237;nea es inespec&#237;fica para el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; En nuestra experiencia&#44; el 71 y el 33 &#37; de nuestros pacientes presentaban una cifra normal de gl&#243;bulos blancos y de gl&#243;bulos rojos&#44; respectivamente&#46; La VSG elevada se encuentra en una proporci&#243;n importante de enfermos con endocarditis&#59; sin embargo&#44; puede ser normal en el momento de la admisi&#243;n o en la consulta inicial&#46; En nuestro centro obtuvimos una media de tres hemocultivos&#44; siguiendo la recomendaci&#243;n de la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;15</span>&#46; Hemos obtenido el mismo resultado positivo de hemocultivos que se cita en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>&#44; alrededor del 90 &#37;&#46; Los autores citan una prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> del 12 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>&#44; con una mortalidad del 40 &#37;&#46; Fowler et al <span class="elsevierStyleSup">16</span> presentan un estudio con 1&#46;800 pacientes adultos recogidos en 16 diferentes pa&#237;ses&#44; con una frecuencia general de endocarditis a <span class="elsevierStyleItalic"> S&#46; aureus</span> del 31&#44;4 &#37;&#46; En nuestra serie&#44; 12 ni&#241;os presentaban <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;24 &#37;&#41; y solamente un paciente muri&#243;&#46; En nuestra serie&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus viridans</span> sigue siendo el germen m&#225;s frecuente &#40;30 &#37;&#41;&#46; Un estudio reciente <span class="elsevierStyleSup">17</span> cita la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; viridans</span> como principal causa de endocarditis en adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecocardiografia result&#243; positiva en 64 &#37; de nuestros pacientes&#44; resultado similar al citado en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en la que se cita que la sensibilidad de la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica en pediatr&#237;a es del 86 &#37; para el examen cardiol&#243;gico general y del 93 &#37; para identificar una vegetaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; De acuerdo con ciertos autores&#44; para demostrar una vegetaci&#243;n&#44; la ecocardiograf&#237;a debe ser repetida&#59; a veces en el primer examen se observa una masa ecog&#233;nica&#44; y en un examen posterior la vegetaci&#243;n es evidente <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica debe ser considerada para los pacientes pedi&#225;tricos con peor penetrancia de la ventana transtor&#225;cica o con ausencia de vegetaci&#243;n a la ecocardiograf&#237;a convencional <span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento se establecieron en general en las primeras 24 h despu&#233;s de la admisi&#243;n&#44; como se cita en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Hubo alg&#250;n paciente que fue diagnosticado tard&#237;amente&#44; hasta 2 meses despu&#233;s&#59; el diagn&#243;stico de endocarditis puede ser dif&#237;cil <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En la literatura especializada se citan como factores de riesgo para complicaciones&#58; el agente infeccioso&#44; la localizaci&#243;n y el tama&#241;o de la vegetaci&#243;n&#44; las condiciones card&#237;acas anteriores&#44; el coraz&#243;n con una anatom&#237;a normal&#44; sobre todo en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En nuestro estudio&#44; ninguna variable fue significativa&#44; excepto los ni&#241;os que presentaban factores de riesgo precediendo el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; En esos pacientes&#44; las complicaciones se presentaban de forma estad&#237;sticamente significativa con m&#225;s frecuencia&#46; En nuestra experiencia &#40;tabla 3&#41; las complicaciones secundarias a la endocarditis han disminuido&#58; del 85&#44;7 &#37; en 1960-1985 <span class="elsevierStyleSup">6</span> al 46&#44;4 &#37; en 1986-2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tleyjeh et al <span class="elsevierStyleSup"> 17</span> presentan un estudio de 30 a&#241;os de duraci&#243;n en el que el diagn&#243;stico de endocarditis y la mortalidad secundaria eran estables&#46; Los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os presentaban una mortalidad m&#225;s elevada <span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; En nuestra experiencia &#40;tabla 3&#41;&#44; la mortalidad general secundaria a endocarditis ha disminuido dr&#225;sticamente&#58; del 27 &#37; en 1960-1985 <span class="elsevierStyleSup">6</span> al 12&#44;5 &#37; en 1986-2000&#46; La mortalidad en ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas es del 12&#44;5 &#37; seg&#250;n Coward et al <span class="elsevierStyleSup">22</span> y del 2-9 &#37; seg&#250;n Li y Somereville <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; en nuestra experiencia ha sido del 8&#44;5 &#37;&#46; La mortalidad en ni&#241;os sanos que padecen endocarditis ha pasado del 55&#44;6 al 16&#44;7 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la endocarditis es una infecci&#243;n rara&#46; El cl&#237;nico debe conocer que los ni&#241;os con inmunodeficiencia o con cat&#233;teres tienen un riesgo aumentado de endocarditis&#46; Los ni&#241;os sanos presentan importantes complicaciones&#46; Las complicaciones y la mortalidad han disminuido considerablemente gracias a un mejor diagn&#243;stico ecocardiogr&#225;fico&#44; a la eficiente utilizaci&#243;n de los antibi&#243;ticos y a todas las medidas de sostenimiento durante la enfermedad&#46;</p>"
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Nuevas tendencias de la endocarditis pediátrica
New trends in pediatric endocarditis
A. Carcellera, MH. Lebelb, G. Larosea, C. Boutinc
a Servicios de Pediatría. Departamento de Pediatría. CHU Sainte-Justine. Université de Montréal. Québec. Canadá.
b Servicios de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Pediatría. CHU Sainte-Justine. Université de Montréal. Québec. Canadá.
c Servicios de Cardiología. Departamento de Pediatría. CHU Sainte-Justine. Université de Montréal. Québec. Canadá.
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los agentes etiol&#243;gicos y la evoluci&#243;n de la endocarditis en una serie de pacientes pedi&#225;tricos y comparar las principales caracter&#237;sticas a nuestra experiencia anterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio retrospectivo de poblaci&#243;n&#46; Se incluyeron todos los ni&#241;os menores de 18 a&#241;os que hab&#237;an sido diagnosticados de endocarditis en el CHU Sainte-Justine de Montr&#233;al&#44; entre enero de 1986 y diciembre de 2000&#46; Se seleccionaron 70 pacientes con endocarditis identificados en los archivos del hospital seg&#250;n los c&#243;digos de la novena revisi&#243;n de la Clasificaci&#243;n Internacional de Diagn&#243;sticos&#46; Catorce casos no cumpl&#237;an los criterios de endocarditis seg&#250;n Duke <span class="elsevierStyleSup">5</span> y se rechazaron&#46; Se han retenido los pacientes en los que el diagn&#243;stico de endocarditis se confirm&#243; en la historia del enfermo en el momento del alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Toda la informaci&#243;n del paciente fue recogida retrospectivamente por un solo investigador &#40;GL&#41; utilizando una hoja estandarizada&#46; Esos datos inclu&#237;an&#58; caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; s&#237;ntomas&#44; signos f&#237;sicos&#44; condici&#243;n m&#233;dica anterior&#44; incluyendo la historia de cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; cat&#233;ter central y diagn&#243;stico a la admisi&#243;n&#46; Otros datos inclu&#237;an&#58; f&#243;rmula sangu&#237;nea&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; hemocultivo y ecocardiograf&#237;a&#46; Tambi&#233;n se tom&#243; nota del tratamiento&#44; la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#44; la cirug&#237;a y la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Se revisaron los resultados patol&#243;gicos y los resultados de la autopsia si estaban disponibles&#46; En los pacientes con cirug&#237;a card&#237;aca o autopsia&#44; la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica fue por observaci&#243;n directa de las lesiones intracard&#237;acas y de las vegetaciones&#46; El material obtenido era enviado al estudio anatomopatol&#243;gico&#44; bacteriol&#243;gico y a cultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La serie reciente de 1986-2000 se ha comparado con nuestra experiencia anterior de 1960-1985 <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definiciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; anemia si la hemoglobina era inferior a 120 g&#47;l&#59; leucocitosis si los gl&#243;bulos blancos eran superiores a 15&#44;0 x 10 <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#59; trombocitopenia si las plaquetas eran inferiores a 140 x 10 <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; La VSG se consider&#243; aumentada si era superior a 20 mm&#47;h&#46; La ecocardiograf&#237;a bidimensional y transtor&#225;cica se utiliza en nuestro hospital desde 1980&#46; La ecocardiograf&#237;a-Doppler y la ecocardiografia transesof&#225;gica se introdujeron posteriormente y se realizaron en determinados pacientes&#46; Se defini&#243; como vegetaci&#243;n una masa fija u oscilante adherida a una v&#225;lvula o a una estructura card&#237;aca&#44; que presentaba caracter&#237;sticas ecog&#233;nicas diferentes&#46; Se consideraba infecci&#243;n nosocomial la que se presentaba 72 h despu&#233;s de la admisi&#243;n por otra raz&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio 56 ni&#241;os con endocarditis&#46; Los pacientes ten&#237;an una edad media de 7 a&#241;os y 10 meses &#40;intervalo de 19 d&#237;as a 18 a&#241;os de edad&#41;&#46; El sexo masculino representaba el 54 &#37; de los casos&#46; Los factores de riesgo encontrados se muestran en la figura 1&#46; La frecuencia de s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos se muestran en la tabla 1&#46; Nueve ni&#241;os &#40;16 &#37;&#41; no presentaban fiebre en el momento de inicio de la infecci&#243;n&#58; prematuros en cuidados intensivos neonatales &#40;2 pacientes&#41;&#44; inmunodeficiencia &#40;3 pacientes&#41;&#44; enfermedad cr&#243;nica &#40;un paciente&#41;&#44; cardiopat&#237;a cong&#233;nita asociada a otras malformaciones &#40;2 pacientes&#41; y un ni&#241;o sano&#46; En nuestra serie reciente&#44; la incidencia de fiebre&#44; signos cut&#225;neos y signos neurol&#243;gicos ha sido superior que en nuestra experiencia anterior &#40;84 &#37; frente a 54 &#37;&#44; 32 &#37; frente a 19 &#37; y 38 frente a 27 &#37;&#41;&#46; La fatiga y la esplenomegalia se presentaban menos frecuentemente &#40;48 &#37; frente a 95 &#37; y 25 &#37; frente a 46 &#37;&#41;&#59; y la incidencia de embolias era parecida &#40;20 &#37; frente a 19 &#37;&#41;&#46; La incidencia de endocarditis fue de 1&#44;5 casos&#47;a&#241;o para el per&#237;odo 1960-1985 <span class="elsevierStyleSup">6</span> y de 4 casos&#47;a&#241;o para el per&#237;odo de 1986-2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080402tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo y enfermedad subyacente en los 56 pacientes con endocarditis infecciosa&#46; VD&#58; ventr&#237;culo derecho&#59; VI&#58; ventr&#237;culo izquierdo&#46; Pacientes con inmunodeficiencia&#58; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; quemadura de tercer grado&#44; lupus&#44; leucemia&#44; virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; linfoma&#44; neoplasia&#44; artritis reumatoide juvenil&#46; Pacientes con enfermedad cr&#243;nica&#58; telangiectasias masivas&#44; encefalopat&#237;a&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080402tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">A la admisi&#243;n&#44; la endocarditis s&#243;lo se sospech&#243; en 20 casos de los 51 pacientes &#40;40 &#37;&#41; que hab&#237;an adquirido la infecci&#243;n en la comunidad&#46; Otros diagn&#243;sticos fueron bacteriemia o fiebre de origen desconocido &#40;12 casos&#44; 23&#44;5 &#37;&#41;&#44; neumon&#237;a-sinusitis &#40;5 casos&#44; 9&#44;8 &#37;&#41;&#44; shock s&#233;ptico &#40;4 casos&#44; 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&#40;fig&#46; 1&#41;&#46; De esos pacientes&#44; 21 &#40;60 &#37;&#41; hab&#237;an sido sometidos a una intervenci&#243;n card&#237;aca previa&#46; Tres ni&#241;os con cardiopat&#237;a cong&#233;nita presentaron endocarditis en per&#237;odo postoperatorio precoz &#40;en los 2 meses despu&#233;s de la operaci&#243;n&#41;&#46; Un paciente hab&#237;a sido sometido a cateterismo card&#237;aco en los 2 meses precediendo el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; Ten&#237;an un cat&#233;ter central 10 pacientes&#46; Un total de 16 pacientes ten&#237;an diferentes pr&#243;tesis vasculares &#40;Coils&#44; Hancock&#44; Gore-Tex&#44; Dacron&#44; gref&#243;n de animal u hom&#243;logo&#41;&#46; Desconoc&#237;an su enfermedad card&#237;aca antes de ser diagnosticados de endocarditis 4 pacientes&#58; tres ten&#237;an una anomal&#237;a de la v&#225;lvula a&#243;rtica y uno coartaci&#243;n de la aorta&#46; Estos 4 pacientes han sido incluidos en el grupo de ni&#241;os con cardiopat&#237;a &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En nuestra cohorte y antes del diagn&#243;stico de endocarditis&#44; 2 pacientes hab&#237;an sufrido varicela y cinco hab&#237;an tenido manipulaci&#243;n dental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Hematolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Los gl&#243;bulos blancos aumentados se encontraron s&#243;lo en el 28&#44;5 &#37; de los pacientes&#46; Se encontr&#243; anemia en el 67 &#37; de los pacientes y trombocitopenia en el 38 &#37;&#46; La VSG estaba aumentada en el 80 &#37; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Microbiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Los hemocultivos fueron positivos en 50 pacientes &#40;89 &#37;&#41;&#46; Los cultivos fueron negativos en 6 ni&#241;os&#46; Cinco de esos 6 pacientes recib&#237;an antibi&#243;ticos en el momento de la obtenci&#243;n del hemocultivo&#46; Se realizaron una media de 3 hemocultivos para cada paciente &#40;con una mediana de 2 y una variaci&#243;n de 0 a 13&#41;&#46; Los g&#233;rmenes identificados en nuestros pacientes se muestran en la tabla 2&#46; Se hall&#243; bacteriemia asociada a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> en 12 pacientes &#40;24 &#37; de todos los hemocultivos positivos&#41;&#59; de ellos&#44; s&#243;lo uno muri&#243;&#46; De los 6 ni&#241;os sanos&#44; cuatro presentaban infecci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;66&#44;7 &#37;&#41;&#46; Un paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; neonatales con historia de enterocolitis necrosante e ileostom&#237;a tuvo hemocultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic"> Candida albicans</span>&#46; Se encontr&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillum</span> en el estudio patol&#243;gico en la v&#225;lvula de un solo paciente&#46; Este paciente ten&#237;a una cardiopat&#237;a cong&#233;nita y hab&#237;a sido tratado por una osteomielitis que se complic&#243; con una endocarditis que no respond&#237;a al tratamiento m&#233;dico&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> aislado no fue responsable de ning&#250;n caso de endocarditis en nuestra serie&#44; pero se encontr&#243; asociado a otro organismo en un paciente de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080402tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Ecocardiograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Un paciente con trisom&#237;a 18 y cardiopat&#237;a muri&#243; s&#250;bitamente antes de realizar el examen ultrasonogr&#225;fico&#46; La ecocardiograf&#237;a fue positiva en 36 de los 55 pacientes que pasaron un examen &#40;65&#44;4 &#37;&#41;&#46; Durante el per&#237;odo que fue utilizada la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; hubieron 28 casos de endocarditis y esa t&#233;cnica fue utilizada en el 46&#44;4 &#37; de los pacientes&#46; En el momento del diagn&#243;stico de endocarditis&#44; las anomal&#237;as ecocardiogr&#225;ficas se localizaron en el lado derecho del coraz&#243;n en 11 pacientes y en el lado izquierdo en 18&#46; En varios casos&#44; las vegetaciones no estaban presentes en el estudio inicial&#44; pero fueron observadas en los ex&#225;menes posteriores&#46; Presentaban una vegetaci&#243;n evidente 31 pacientes&#46; Tres pacientes presentaban vegetaci&#243;n en dos v&#225;lvulas&#46; La v&#225;lvula mitral &#40;fig&#46; 2&#41; fue la m&#225;s frecuentemente afectada &#40;13 casos&#41;&#44; pero se encontraron anomal&#237;as en otras estructuras&#44; la v&#225;lvula a&#243;rtica &#40;5 casos&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; el sinus coronario &#40;un caso&#41;&#44; la v&#225;lvula tric&#250;spide &#40;6 casos&#41;&#44; la aur&#237;cula derecha &#40;4 casos&#41; y la v&#225;lvula pulmonar &#40;un caso&#41;&#46; En 4 pacientes&#44; las anomal&#237;as se encontraron localizadas en la comunicaci&#243;n interventricular&#46; Los 6 ni&#241;os sanos presentaron las anomal&#237;as solamente localizadas en el lado izquierdo del coraz&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080402fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Vegetaci&#243;n en la v&#225;lvula mitral&#46; RA&#58; aur&#237;cula derecha&#59; LA&#58; aur&#237;cula izquierda&#59; RV&#58; ventr&#237;culo derecho&#59; LV&#58; ventr&#237;culo izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080402fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Vegetaci&#243;n en la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46; AV&#58; aur&#237;cula derecha&#59; LA&#58; aur&#237;cula izquierda&#59; RV&#58; ventr&#237;culo derecho&#59; LV&#58; ventr&#237;culo izquierdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento y evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes fueron tratados con antibi&#243;ticos intravenosos&#44; con una media de 43 &#177; 15 d&#237;as &#40;mediana de 42 d&#237;as y variaci&#243;n de 1 a 84 d&#237;as&#41;&#46; Trece pacientes completaron el tratamiento con antibioterapia en sus domicilios despu&#233;s de haber estabilizado su condici&#243;n m&#233;dica&#46; No hubo ning&#250;n caso de recurrencia de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n fue favorable en 30 pacientes que respondieron al tratamiento m&#233;dico&#46; Se presentaron complicaciones importantes en 26 pacientes &#40;46 &#37;&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; Los ni&#241;os que ten&#237;an factores de riesgo&#44; cat&#233;teres o pr&#243;tesis valvulares &#40;20&#47;26&#41; antes del diagn&#243;stico de endocarditis&#44; presentaban m&#225;s complicaciones &#40;p  &#60; 0&#44;03&#41;&#46; La incidencia de complicaciones secundarias a la endocarditis ha disminuido de forma estad&#237;sticamente significativa&#58; del 85&#44;7 &#37; en 1960-1985 <span class="elsevierStyleSup">6</span> al 46&#44;4 &#37; en 1986-2000 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Se encontraron fen&#243;menos emb&#243;licos en 11 ni&#241;os &#40;20 &#37;&#41;&#46; Un ni&#241;o desarroll&#243; una complicaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; despu&#233;s de un aneurisma mic&#243;tico&#46; Tres pacientes presentaron respectivamente&#44; una tamponada card&#237;aca&#44; una necrosis tubular aguda y otro paciente&#44; n&#243;dulos en el pulm&#243;n y en el h&#237;gado&#46; Necesitaron una intervenci&#243;n quir&#250;rgica durante la hospitalizaci&#243;n inicial 12 pacientes &#40;21 &#37;&#41;&#44; incluyendo cirug&#237;a valvular en 6 ni&#241;os&#44; eliminaci&#243;n de la vegetaci&#243;n en cuatro y cambio de parche vascular o de la f&#237;stula en dos&#46; De los 6 ni&#241;os sanos y sin cardiopat&#237;a&#44; cinco presentaron complicaciones&#58; tres aneurisma mic&#243;tico y dos embolias cerebrales&#46; Tres de esos enfermos necesitaron intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080402tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad ha disminuido del 27&#44;0 &#37; en 1960-1985 <span class="elsevierStyleSup">6</span> al 12&#44;5 &#37; en 1986-2000&#46; Murieron durante su hospitalizaci&#243;n 7 ni&#241;os &#40;12&#44;5 &#37;&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; Todos los ni&#241;os que murieron eran mayores de 6 a&#241;os&#46; Cuatro pacientes murieron de una complicaci&#243;n precoz de la endocarditis&#46; Dos ni&#241;os murieron en la UCI pedi&#225;trica&#44; con fallo multiorg&#225;nico&#46; Un paciente muri&#243; de trisom&#237;a 18 y cardiopat&#237;a&#46; Tres de los 7 pacientes ten&#237;an cardiopat&#237;a cong&#233;nita &#40;3&#47;35 &#61; 8&#44;5 &#37;&#41;&#44; tres ten&#237;an una enfermedad previa importante diferente de cardiopat&#237;a y un paciente estaba sano con anatom&#237;a card&#237;aca normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo los criterios de Duke <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; todos nuestros casos de endocarditis infecciosa se consideraron definitivos &#40;24 pacientes&#41; o posibles &#40;32 pacientes&#41;&#46; Seg&#250;n los criterios modificados de Li <span class="elsevierStyleSup">7</span> nuestros pacientes se clasificaban como endocarditis definitiva &#40;24 pacientes&#41;&#44; posible &#40;29 pacientes&#41; y 3 casos hubieran sido rechazados&#46; Esos 3 pacientes sufr&#237;an cardiopat&#237;a cong&#233;nita compleja&#46; Dos de ellos hab&#237;an tenido cirug&#237;a card&#237;aca previa y uno hab&#237;a pasado un cateterismo card&#237;aco&#46; Esos 3 pacientes presentaban solamente dos criterios menores&#44; la cardiopat&#237;a y la fiebre prolongada&#44; pero fueron tratados como endocarditis posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ser una infecci&#243;n rara&#44; en nuestra reciente experiencia y de acuerdo con otros autores&#44; la incidencia de endocarditis ha aumentado <span class="elsevierStyleSup"> 6&#44;8</span>&#46; Hay una mayor supervivencia de ni&#241;os operados con cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; y adem&#225;s hay otros factores de riesgo que se han a&#241;adido como causa de esta enfermedad <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La mejor&#237;a de los m&#233;todos de resucitaci&#243;n y las nuevas tecnolog&#237;as en reci&#233;n nacidos y en ni&#241;os muy enfermos han creado un nuevo grupo de pacientes con riesgo de endocarditis que se encuentran en UCI pedi&#225;tricos o neonatales <span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; El 25 &#37; de nuestros pacientes son enfermos graves que se encuentran en UCI o seguidos en hematolog&#237;a&#46; Los enfermos con inmunodeficiencia pueden presentarse sin fiebre&#46; Los cat&#233;teres aumentan el riesgo de endocarditis y son causa frecuente de infecci&#243;n nosocomial <span class="elsevierStyleSup">9-12</span>&#46; La incidencia de endocarditis en ni&#241;os sanos&#44; sin cardiopat&#237;a y sin factores de riesgo&#44; es del 8-10 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>&#44; en nuestra serie fue del 10&#44;7 &#37;&#46; En general esta endocarditis es secundaria a una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><span class="elsevierStyleSup">3</span> y tiene peor pron&#243;stico&#46; Las alteraciones o manipulaciones dentarias eran un factor de riesgo importante en nuestra primera serie de pacientes &#40;17 casos &#61; 46 &#37;&#41;&#44; comparativamente al estudio actual &#40;5 casos &#61; 9 &#37;&#41;&#44; probablemente debido a un mejor seguimiento de esos ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio reciente&#44; las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas siguen representando el mayor porcentaje de ni&#241;os que presentan endocarditis&#44; antes de ser operados pero tambi&#233;n despu&#233;s cuando se les han implantado tejidos o pr&#243;tesis valvulares&#46; Igual que en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; la tetralog&#237;a de Fallot y la transposici&#243;n de grandes arterias siguen siendo las dos enfermedades cian&#243;ticas m&#225;s frecuentemente complicadas con endocarditis&#46; Entre las cardiopat&#237;as no cian&#243;genas&#44; la comunicaci&#243;n interventricular y las obstrucciones del coraz&#243;n izquierdo son tambi&#233;n las m&#225;s importantes <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica sigue siendo inespec&#237;fica y el diagn&#243;stico dif&#237;cil&#46; Las manifestaciones extracard&#237;acas frecuentes en adultos&#44; son raras en pacientes pedi&#225;tricos&#44; a la excepci&#243;n de los fen&#243;menos emb&#243;licos&#44; neurol&#243;gicos y cut&#225;neos&#46; El cl&#237;nico tiene mayor sospecha de endocarditis en ni&#241;os con cardiopat&#237;a subyacente y fiebre&#46; La presencia de soplo patol&#243;gico en un ni&#241;o que se presenta a la urgencia con cuadro febril hace sospechar una endocarditis&#59; sin embargo&#44; la ausencia de soplo no descarta el diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup"> 14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La f&#243;rmula sangu&#237;nea es inespec&#237;fica para el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; En nuestra experiencia&#44; el 71 y el 33 &#37; de nuestros pacientes presentaban una cifra normal de gl&#243;bulos blancos y de gl&#243;bulos rojos&#44; respectivamente&#46; La VSG elevada se encuentra en una proporci&#243;n importante de enfermos con endocarditis&#59; sin embargo&#44; puede ser normal en el momento de la admisi&#243;n o en la consulta inicial&#46; En nuestro centro obtuvimos una media de tres hemocultivos&#44; siguiendo la recomendaci&#243;n de la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;15</span>&#46; Hemos obtenido el mismo resultado positivo de hemocultivos que se cita en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>&#44; alrededor del 90 &#37;&#46; Los autores citan una prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> del 12 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>&#44; con una mortalidad del 40 &#37;&#46; Fowler et al <span class="elsevierStyleSup">16</span> presentan un estudio con 1&#46;800 pacientes adultos recogidos en 16 diferentes pa&#237;ses&#44; con una frecuencia general de endocarditis a <span class="elsevierStyleItalic"> S&#46; aureus</span> del 31&#44;4 &#37;&#46; En nuestra serie&#44; 12 ni&#241;os presentaban <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;24 &#37;&#41; y solamente un paciente muri&#243;&#46; En nuestra serie&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus viridans</span> sigue siendo el germen m&#225;s frecuente &#40;30 &#37;&#41;&#46; Un estudio reciente <span class="elsevierStyleSup">17</span> cita la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; viridans</span> como principal causa de endocarditis en adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecocardiografia result&#243; positiva en 64 &#37; de nuestros pacientes&#44; resultado similar al citado en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en la que se cita que la sensibilidad de la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica en pediatr&#237;a es del 86 &#37; para el examen cardiol&#243;gico general y del 93 &#37; para identificar una vegetaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; De acuerdo con ciertos autores&#44; para demostrar una vegetaci&#243;n&#44; la ecocardiograf&#237;a debe ser repetida&#59; a veces en el primer examen se observa una masa ecog&#233;nica&#44; y en un examen posterior la vegetaci&#243;n es evidente <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica debe ser considerada para los pacientes pedi&#225;tricos con peor penetrancia de la ventana transtor&#225;cica o con ausencia de vegetaci&#243;n a la ecocardiograf&#237;a convencional <span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento se establecieron en general en las primeras 24 h despu&#233;s de la admisi&#243;n&#44; como se cita en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Hubo alg&#250;n paciente que fue diagnosticado tard&#237;amente&#44; hasta 2 meses despu&#233;s&#59; el diagn&#243;stico de endocarditis puede ser dif&#237;cil <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En la literatura especializada se citan como factores de riesgo para complicaciones&#58; el agente infeccioso&#44; la localizaci&#243;n y el tama&#241;o de la vegetaci&#243;n&#44; las condiciones card&#237;acas anteriores&#44; el coraz&#243;n con una anatom&#237;a normal&#44; sobre todo en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En nuestro estudio&#44; ninguna variable fue significativa&#44; excepto los ni&#241;os que presentaban factores de riesgo precediendo el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; En esos pacientes&#44; las complicaciones se presentaban de forma estad&#237;sticamente significativa con m&#225;s frecuencia&#46; En nuestra experiencia &#40;tabla 3&#41; las complicaciones secundarias a la endocarditis han disminuido&#58; del 85&#44;7 &#37; en 1960-1985 <span class="elsevierStyleSup">6</span> al 46&#44;4 &#37; en 1986-2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tleyjeh et al <span class="elsevierStyleSup"> 17</span> presentan un estudio de 30 a&#241;os de duraci&#243;n en el que el diagn&#243;stico de endocarditis y la mortalidad secundaria eran estables&#46; Los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os presentaban una mortalidad m&#225;s elevada <span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; En nuestra experiencia &#40;tabla 3&#41;&#44; la mortalidad general secundaria a endocarditis ha disminuido dr&#225;sticamente&#58; del 27 &#37; en 1960-1985 <span class="elsevierStyleSup">6</span> al 12&#44;5 &#37; en 1986-2000&#46; La mortalidad en ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas es del 12&#44;5 &#37; seg&#250;n Coward et al <span class="elsevierStyleSup">22</span> y del 2-9 &#37; seg&#250;n Li y Somereville <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; en nuestra experiencia ha sido del 8&#44;5 &#37;&#46; La mortalidad en ni&#241;os sanos que padecen endocarditis ha pasado del 55&#44;6 al 16&#44;7 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la endocarditis es una infecci&#243;n rara&#46; El cl&#237;nico debe conocer que los ni&#241;os con inmunodeficiencia o con cat&#233;teres tienen un riesgo aumentado de endocarditis&#46; Los ni&#241;os sanos presentan importantes complicaciones&#46; Las complicaciones y la mortalidad han disminuido considerablemente gracias a un mejor diagn&#243;stico ecocardiogr&#225;fico&#44; a la eficiente utilizaci&#243;n de los antibi&#243;ticos y a todas las medidas de sostenimiento durante la enfermedad&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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