Lupus eritematoso sistémico pediátrico
Systemic lupus erythematosus in children
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Pero a pesar de la similitud en las opciones diagnósticas y terapéuticas en niños y adultos, existen aspectos especiales que se deben considerar en niños y adolescentes con LES: las formas del lupus eritematoso sistémico pediátrico (LESp) son más graves que las de la población adulta. Además, el LESp interfiere de forma importante en la adaptación escolar, así como en aspectos psicosociales, relacionados, entre otros, con la apariencia física y el retraso del crecimiento en la población pediátrica <span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Epidemiología</span></p><p class="elsevierStylePara">El LESp representa aproximadamente entre el 15 y el 20 % del total de los pacientes con LES <span class="elsevierStyleSup">1,3-5</span>. Es más común en el sexo femenino que en el masculino, con una relación femenino:masculino de 2,3:1 a 9:1, dependiendo del estudio <span class="elsevierStyleSup"> 6-11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de la enfermedad varía en los diferentes grupos étnicos. En mujeres caucásicas la incidencia de LES con inicio antes de los 19 años de edad es entre 6 y 18,9 casos/100.000, mientras que en mujeres afroamericanas es de 20-30/100.000 y en mujeres oriundas de Puerto Rico es de 16-36,7/100.000 <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>. El diagnóstico del LES no es común antes de los 10 años de edad y la edad promedio de presentación es 12,1 años <span class="elsevierStyleSup">6-11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las secuelas y la mortalidad del LESp se asocian con varios factores de riesgo: edad temprana al diagnóstico, sexo masculino y raza no caucásica (afroamericana, asiática e hispana) <span class="elsevierStyleSup"> 5,13,14</span>. En la población afroamericana la afectación renal y neuropsiquiátrica (LES-NP) tiene tendencia a ser más grave <span class="elsevierStyleSup">15</span>. Sin embargo, la asociación entre estos factores de riesgo y un peor pronóstico es controvertida <span class="elsevierStyleSup">14,16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos 50 años, la tasa de supervivencia del LESp ha mejorado de forma espectacular. De los años 1995 a 2004, la tasa de supervivencia a los 5 años ha aumentado del 50 al 90 % en pacientes con LESp <span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones clínicas generales</span></p><p class="elsevierStylePara">Las características clínicas y la afectación de los diferentes órganos varían dependiendo de la edad de presentación, el sexo y la raza. En general, los niños con LES desarrollan formas más graves de la enfermedad con un curso clínico más agresivo en comparación a los adultos con LES. La tasa de afectación de los diferentes órganos implicados en la enfermedad es también superior en niños con LES <span class="elsevierStyleSup"> 2,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Al inicio, el 40-90 % de los niños se manifestarán con síntomas constitucionales (fiebre, cansancio o pérdida de peso), el 20-82 % con afectación renal, el 20-74 % con síntomas musculoesqueléticos, el 22-74 % con eritema malar, el 15-45 % con linfadenopatías y el 15-74 % con visceromegalia <span class="elsevierStyleSup"> 4,7,9,18</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cutáneas</span></p><p class="elsevierStylePara">La piel se afecta con frecuencia en el LESp. Se han descrito diversas manifestaciones cutáneas en niños durante la evolución de la enfermedad incluyendo: eritema malar (22-74 %), úlceras orales (26-48 %), erupción vasculítica (10-52 %), fotosensibilidad (16-50 %), alopecia (7-48 %), lesiones discoides (5-19 %) y fenómeno de Raynaud <span class="elsevierStyleSup"> 4,7,9,18,19</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones musculoesqueléticas</span></p><p class="elsevierStylePara">La artritis ocurre en más del 75 % de los pacientes pediátricos con LES <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Puede ser variable, habitualmente se presenta como una poliartritis simétrica, no erosiva, muy dolorosa, que afecta a articulaciones grandes y pequeñas y rara vez se asocia con cambios radiográficos.</p><p class="elsevierStylePara">En general, la artritis lúpica responde al tratamiento convencional. Ciertamente, la artritis puede ser la única manifestación del LES y, aunque algunos pacientes son inicialmente diagnosticados de artritis juvenil según los criterios del American College of Rheumatology (ACR), posteriormente cumplen los criterios diagnósticos clínicos y serológicos de LES <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 20 y el 30 % de los pacientes presentan mialgias, aunque el desarrollo de verdadera miositis es menos frecuente. Las manifestaciones musculoesqueléticas también pueden ser secundarias a efectos adversos de los diversos tratamientos utilizados. Se han descrito complicaciones musculoesqueléticas derivadas del tratamiento como necrosis avascular, osteoporosis y retraso del crecimiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alteraciones hematológicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta el 39 % de los niños con LES desarrollan alteraciones hematológicas durante el transcurso de la enfermedad, uno de los criterios diagnósticos de LES del ACR <span class="elsevierStyleSup">20,21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La trombocitopenia autoinmunitaria es la manifestación inicial en el 15 % de los casos pediátricos, aunque puede preceder en varios años a la aparición de LES <span class="elsevierStyleSup">1,3-5,21,22</span>. Se ha sugerido que entre el 20 y el 30 % de los niños con púrpura trombocitopénica idiopática y anticuerpos antinucleares positivos en suero, desarrollarán posteriormente LES <span class="elsevierStyleSup">21</span>. En el 27-52 % de los casos pediátricos se observa leucopenia, principalmente debido a la disminución del número de linfocitos totales. La granulocitopenia también es común <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones en la coagulación son hallazgos frecuentes. La prueba de Coombs es positiva en aproximadamente el 30-40 % de los pacientes; sin embargo, menos del 10 % desarrollarán hemólisis <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>. En el 75 % de los pacientes con LESp se detectan anticuerpos antifosfolípido (AAF) <span class="elsevierStyleSup">23</span>. Los pacientes pediátricos con LES y AAF, específicamente el anticoagulante lúpico (AL), corren riesgo de desarrollar fenómenos tromboembólicos. La incidencia de tromboembolismos en pacientes con AL positivo es del 54 % <span class="elsevierStyleSup"> 24</span>. Por tanto, se debe considerar la anticoagulación de por vida después del primer episodio tromboembólico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones cardíacas</span></p><p class="elsevierStylePara">La afectación cardíaca en el LESp es similar a la de adultos con LES. Las formas principales son cuatro: pericarditis (la forma más común de afectación cardíaca), miocarditis, enfermedad valvular y enfermedad coronaria secundaria a arteritis coronaria o aterosclerosis <span class="elsevierStyleSup">25</span>. Las alteraciones cardíacas asintomáticas se ven con frecuencia en el LESp <span class="elsevierStyleSup">25,26</span>. De hecho, la isquemia miocárdica se ha descrito en el 16 % de los niños asintomáticos <span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La afectación cardíaca en los pacientes con LESp se reconoce hoy en día como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en esta población. Los niños con LES presentan tasas mucho mayores de enfermedad coronaria que la población control. Este aumento en la incidencia de enfermedad coronaria se explica en parte por el incremento en los factores de riesgo cardíacos convencionales <span class="elsevierStyleSup">27</span>. Estos factores de riesgo incluyen: dislipidemia, concentraciones elevadas de homocisteína, presencia de AAF, AL, hipertensión arterial, hiperinsulinemia, proteinuria en rango nefrítico, expresión aumentada del ligando del CD40 y obesidad secundaria al uso de esteroides <span class="elsevierStyleSup">27</span>. Actualmente, el grupo de estudio multicéntrico Atherosclerosis Prevention in Pediatric Lupus Erythematosus (APPLE) está evaluando el papel de las estatinas en la prevención de la aterosclerosis en la población pediátrica con LES.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manifestaciones neuropsiquiátricas</span></p><p class="elsevierStylePara">El LES-NP se produce en el 20-45 % de niños y adolescentes, y constituye la tercera causa de mortalidad en esta población <span class="elsevierStyleSup"> 2,28,29</span>. A diferencia de otras manifestaciones de la enfermedad, existe afectación del sistema nervioso central (SNC) entre el 75 y el 80 % de los pacientes durante el primer año tras el diagnóstico de LESp <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Las manifestaciones del LES-NP son diversas, y varían desde una disfunción global del SNC con parálisis y convulsiones, hasta síntomas más leves o focales como cefalea o pérdida de la memoria <span class="elsevierStyleSup">2</span>. La presencia de AAF se asocia a trombosis y accidente cerebrovascular <span class="elsevierStyleSup"> 30</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico del LES no pediátrico continúa siendo un reto debido a la falta de pruebas serológicas específicas <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Aunque en general las pruebas de neuroimagen suelen ser de bastante utilidad clínica, el análisis del líquido cefalorraquídeo, el electroencefalograma, la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden ser completamente normales en estos pacientes <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Por otra parte, las pruebas funcionales de neuroimagen pueden presentar alteraciones en pacientes por lo demás asintomáticos <span class="elsevierStyleSup">28</span> lo cual complica su interpretación. Se han estudiado diversas modalidades radiológicas para determinar si existe relación entre el estado clínico y las anomalías radiológicas del SNC, sin que exista consenso en la actualidad <span class="elsevierStyleSup">30</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Afectación pulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">En el LESp el rango de afectación pulmonar es muy variable (5-77 %) según las diferentes series publicadas hasta el momento <span class="elsevierStyleSup"> 29,31,32</span>. Las manifestaciones pulmonares varían desde alteraciones subclínicas hasta formas más complicadas que pueden llevar a la muerte. Las formas más frecuentes de afectación pulmonar incluyen pleuritis (forma más común), neumonitis, neumonía, neumotórax, enfermedad intersticial difusa, hipertensión pulmonar y hemorragia pulmonar; complicación infrecuente pero potencialmente letal. La mayoría de los niños desarrollan manifestaciones pulmonares en algún momento de la evolución de la enfermedad. La afectación pulmonar asintomática o subclínica en el LESp puede ser más común de lo que se piensa. Hasta en el 40 % de los pacientes con LESp, sin evidencia clínica o cambios radiológicos de afectación pulmonar, se han encontrado pruebas de función pulmonar alteradas <span class="elsevierStyleSup"> 31</span>. El patrón de enfermedad pulmonar que se observa con más frecuencia es la enfermedad pulmonar restrictiva <span class="elsevierStyleSup">28</span>. A pesar de que las pruebas de función pulmonar no se correlacionan con las manifestaciones clínicas, proporcionan una cuantificación objetiva del tipo e intensidad de la lesión funcional observada <span class="elsevierStyleSup"> 32</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Afectación renal</span></p><p class="elsevierStylePara">La afectación renal no sólo representa la primera manifestación de la enfermedad en el 60-80 % de pacientes con LESp <span class="elsevierStyleSup">7,33</span>, sino que también determina el pronóstico de los pacientes con LES. Aproximadamente el 80 % de los pacientes que desarrollan alteraciones renales presentarán las alteraciones durante el primer año de enfermedad <span class="elsevierStyleSup"> 7,33,34</span>. Debido a que las manifestaciones clínicas no se correlacionan con los hallazgos histológicos, la biopsia renal es necesaria con el objetivo de establecer un diagnóstico preciso y decidir el tratamiento específico <span class="elsevierStyleSup">33</span>. En 1982, la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó la nefritis lúpica en seis categorías, basándose en los hallazgos histológicos <span class="elsevierStyleSup">20</span>. La nefropatía más común en el LESp es el grado IV y es la que más comúnmente se asocia con el desarrollo de enfermedad renal terminal o mortal.</p><p class="elsevierStylePara">Los episodios de exacerbación de las alteraciones de la función renal son comunes durante la evolución de la nefritis lúpica y con frecuencia se detectan por aumento de la proteinuria. La presencia de hipertensión arterial y edema periférico usualmente se asocian con las nefropatías en grados III y IV <span class="elsevierStyleSup">7</span>. El pronóstico de los niños con nefritis lúpica depende principalmente de la intensidad de las lesiones histopatológicas según la clasificación de la OMS. A pesar de que la mayoría de los centros determinan el tratamiento a seguir dependiendo del grado histológico de nefropatía, el pronóstico a largo plazo continúa siendo difícil de predecir. Otros índices histológicos que se han desarrollado para evaluar la nefritis lúpica en el momento del diagnóstico y para predecir el pronóstico incluyen la clasificación del National Institute of Health (NIH) <span class="elsevierStyleSup"> 35</span> y más recientemente un índice que considera los cambios compartimentales tubulointersticiales además de las características ya incluidas en los índices de actividad y cronicidad de lupus <span class="elsevierStyleSup">36</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El pronóstico de la nefritis lúpica ha mejorado en gran medida en la última década. La tasa actual de supervivencia a los 5 años para los niños afectados varía entre el 78 y el 92 % <span class="elsevierStyleSup">7,37</span> y la tasa de supervivencia renal desde el momento del diagnóstico oscila entre el 44 y el 93 % <span class="elsevierStyleSup">7,35</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagnóstico</span></p><p class="elsevierStylePara">La naturaleza heterogénea del lupus hace que sea un reto médico diagnóstico. Debido a que no existe un síntoma o hallazgo exclusivo para hacer el diagnóstico de la enfermedad, el ACR ha establecido criterios clínicos generales para la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de lupus. Las normas, creadas en 1982 y actualizadas en 1997 (tabla 1), combinan 11 criterios (clínicos y de laboratorio) y permiten establecer el diagnóstico de LES cuando cuatro o más criterios están presentes <span class="elsevierStyleSup"> 38</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079833tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La distinción entre inflamación activa y los síntomas debidos bien al daño acumulativo o a los efectos secundarios derivados del tratamiento constituye un reto hoy en día. En cada visita clínica se debe realizar una historia clínica y examen físico detallado (tabla 2). La evaluación de la actividad de la enfermedad es crucial para decidir el tratamiento más efectivo. En pediatría se han usado y validado varios índices de actividad para el LES (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079833tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079833tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patogenia</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la patogenia del LES continúa sin conocerse, la susceptibilidad a padecer esta enfermedad se atribuye a una combinación de factores ambientales, hormonales y genéticos. Entre los factores ambientales asociados al desarrollo de lupus el más conocido es la luz ultravioleta, la cual origina una erupción cutánea fotosensible que puede desencadenar una exacerbación generalizada de la enfermedad <span class="elsevierStyleSup">39</span>. También existen cada vez más pruebas de que algunas infecciones, como la ocasionada por el virus de Epstein-Barr (VEB), podrían ser el desencadenante inicial de las respuestas autoinmunitarias específicas del lupus. Se ha descrito, en niños y adultos con LES, una incidencia más elevada de infección por el VEB, títulos más elevados de proteínas anti-VEB y una carga viral por encima de lo normal <span class="elsevierStyleSup">40,41</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores genéticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos epidemiológicos, la fuerte agregación familiar del LES y la tasa de concordancia conocida de la enfermedad en gemelos sugieren la existencia de factores genéticos que predisponen al desarrollo de LES. Los hermanos de pacientes con LES tienen un riesgo relativo aumentado de desarrollar la enfermedad comparado con la población general <span class="elsevierStyleSup">42</span> y los gemelos monozigóticos tienen un aumento en la concordancia (> 20 %) comparado con gemelos dizigóticos y otros hermanos (2-5 %) <span class="elsevierStyleSup">43,44</span>. A través de estudios genéticos y de asociación, más de 60 <span class="elsevierStyleItalic">loci</span><span class="elsevierStyleSup">45-47</span>, que incluyen alelos de la región HLA, receptores de la región Fcg y componentes de la cascada del complemento, se han asociado con la patogenia del LES <span class="elsevierStyleSup"> 45,48</span>. La deficiencia homozigótica de uno de los componentes de la cascada de complementos (C1q, C1r, C1s, C4 y C2) predispone al LES <span class="elsevierStyleSup">49</span>. Pacientes con deficiencia de un componente del complejo C1 o C4 exhiben la prevalencia más fuerte (> 80 %) y una enfermedad grave. En cambio, la gravedad de la enfermedad es menor en pacientes con deficiencia del C2 <span class="elsevierStyleSup">49</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alteraciones inmunológicas</span></p><p class="elsevierStylePara">El LES se puede deber a alteraciones inmunológicas diversas que requieren de la contribución de linfocitos T, linfocitos B, células dendríticas y otras células no linfoides. Las alteraciones inmunológicas que se observan con más frecuencia son: producción de autoanticuerpos patológicos, activación anormal de los linfocitos T y B y eliminación defectuosa de cuerpos apoptóticos e inmunocomplejos por el sistema inmunológico <span class="elsevierStyleSup"> 39</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Linfocitos T</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han descrito numerosas alteraciones en la función de los linfocitos T en el LES no se encuentran de forma constante en todos los pacientes. Existe evidencia de:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span>Linfopenia a expensas de linfocitos T, muchos estudios demuestran la reducción de los linfocitos T CD8+, mientras que otros estudios describen una reducción en linfocitos T CD4+.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span>Defectos funcionales, como una disminución de la actividad citotóxica de los linfocitos T CD8+<span class="elsevierStyleSup">50</span> y una menor capacidad de controlar la producción de autoanticuerpos por los linfocitos B.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span>Activación sostenida de linfocitos T CD8+ y producción anómala de citocinas <span class="elsevierStyleSup">39</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los linfocitos T de los pacientes con lupus exhiben respuestas aberrantes a estímulos como por ejemplo una mayor producción de calcio y menor secreción de interferón-α (IFN-α) e IL-2 <span class="elsevierStyleSup">51</span>. Estos linfocitos también expresan marcadores de activación como los antígenos DR+<span class="elsevierStyleSup">52</span> y son capaces de facilitar la producción de inmunoglobulinas por parte de los linfocitos B <span class="elsevierStyleSup">53</span>. Se piensa que los linfocitos T lúpicos utilizan mecanismos diferentes de supervivencia ante la coestimulación comparado con los linfocitos T normales. Se ha descrito recientemente que los linfocitos T activados de pacientes con LES son más resistentes a la anergia y la apoptosis debido a un aumento en la expresión de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), la cual, en cambio, aumenta c-FLIP (homólogo celular de la proteína inhibidora viral FLICE) y atenúa la señal de FAS, uno de los mediadores de apoptosis. Sin embargo, únicamente ciertos inhibidores de COX-2 parecen poder inducir apoptosis de linfocitos T autorreactivos y suprimir la producción de autoanticuerpos anti-ADN patológicos en ratones propensos a padecer lupus <span class="elsevierStyleSup">54</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Linfocitos B y autoanticuerpos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los linfocitos B desempeñan un papel importante en la patogenia del LES por ser responsables de la hipergammaglobulinemia y producción de anticuerpos contra el antígenos nucleares y de superficie celular, una de las anomalías inmunológicas más prevalentes en el LES. El desarrollo de algunos de los autoanticuerpos, como los anticuerpos anti-ADN de cadena doble, se correlaciona estrechamente con el inicio de la enfermedad <span class="elsevierStyleSup"> 51</span> mientras que otros anticuerpos, como los AAF y anti-Ro, pueden ser detectados meses o años antes de la presentación de síntomas clínicos de LES <span class="elsevierStyleSup"> 55</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con LESp sufren una intensa linfopenia B que afecta tanto a los linfocitos B <span class="elsevierStyleItalic"> naive</span> como a las de memoria, mientras que las células plasmáticas precursoras oligoclonales se encuentran muy expandidas en la sangre periférica <span class="elsevierStyleSup">56</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios genéticos en individuos sanos han demostrado que los linfocitos B en la médula ósea y los recientemente emigrados a sangre periférica expresan anticuerpos autorreactivos. Sin embargo, la mayoría de los linfocitos B autorreactivos son eliminados del repertorio de linfocitos B <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> maduros en dos estadios de su desarrollo <span class="elsevierStyleSup">57</span>. Estos puntos de control son defectuosos en los pacientes con LES. El 25-50 % de los linfocitos B <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> de pacientes con LES producen anticuerpos autorreactivos aun antes de su participación en la respuesta inmunológica contra antígenos externos, comparado con sólo un 5-20 % en la población control <span class="elsevierStyleSup"> 58</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Células dendríticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los individuos con LES muestran importantes alteraciones en la homeostasia de las células dendríticas. Se ha observado que estos pacientes producen un exceso de IFN-α, el cual induce la diferenciación de monocitos CD14+ de sangre periférica en células dendríticas maduras capaces de capturar células apoptóticas y presentar sus antígenos a linfocitos T y B autorreactivos, lo que da lugar a una alteración en la tolerancia hacia estos antígenos <span class="elsevierStyleSup">59,60</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que solamente una fracción de los pacientes con enfermedad activa presentan valores elevados de IFN-α circulante, recientes análisis sobre la expresión global de genes <span class="elsevierStyleItalic">(microarrays)</span> han demostrado la presencia de genes inducidos por el IFN-α en las células sanguíneas mononucleares de los pacientes con LESp <span class="elsevierStyleSup">60</span>. Estos estudios también demostraron que grandes dosis de glucocorticoides <span class="elsevierStyleSup">61</span> revierten la expresión de los genes inducidos por IFN. Estudios preliminares parecen indicar que estos medicamentos inducen la apoptosis de las células productoras de IFN o células dendítricas plasmacitoides (Palucka et al publicación pendiente). Por tanto, es posible que una de las acciones más importantes de los glucocorticoides en LES se produzca a través de la inhibición de la secreción de IFN-α.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Apoptosis</span></p><p class="elsevierStylePara">Una característica común de los autoantígenos del LES es que están expuestos en la superficie <span class="elsevierStyleSup">62</span> de las células apoptóticas, donde pueden ser detectados por el sistema inmunitario. Hay pruebas recientes de que los cuerpos apoptóticos son eliminados en condiciones normales por las células dendítricas inmaduras y presentados para inducir tolerancia en linfocitos T <span class="elsevierStyleSup">63</span>. La deficiente eliminación de células apoptóticas podría proporcionar una carga excesiva de antígenos nucleares a las células dendítricas maduras, extremadamente inmunógenas, y como consecuencia estos antígenos serían presentados a los linfocitos T, facilitando la rotura de tolerancia y el desarrollo de LES.</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores vinculados a la patogénesis del LES y que podrían ejercer un efecto sobre la apoptosis están representados por los estrógenos, los rayos ultravioletas <span class="elsevierStyleSup">64</span>, las infecciones <span class="elsevierStyleSup">65</span> y los propios autoanticuerpos <span class="elsevierStyleSup"> 66</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del LES depende de las manifestaciones clínicas y de la presencia/ausencia de afectación de órganos vitales (tabla 4). Aunque los corticoides constituyen una causa importante de morbilidad en el LESp continúan siendo parte fundamental del tratamiento debido al dramático y rápido impacto que tienen sobre las exacerbaciones de la enfermedad. Su efectividad en el tratamiento del LES ha sido reconocida desde 1950. La metilprednisolona (MEP) intravenosa (IV) en forma de bolo se ha usado para tratar con éxito la afectación de órganos vitales y/o ciertas manifestaciones que conllevan una elevada mortalidad. Los antipalúdicos son efectivos para tratar manifestaciones más leves y, a su vez mejoran la densidad ósea y la dislipoproteinemia <span class="elsevierStyleSup">67</span>. La ciclofosfamida (CYC) permanece como primera línea de tratamiento para la afectación de órganos vitales. Se ha demostrado que reduce la morbilidad y mejora la mortalidad de pacientes con lupus. El NIH <span class="elsevierStyleSup">68</span> demostró hace ya más de 20 años que bolos IV mensuales de CYC tienen una efectividad comparable con la CYC oral, pero con menor toxicidad. Desde entonces, el tratamiento estándar para la nefritis lúpica siguen siendo los bolos IV mensuales de CYC durante 6-7 meses, con glucocorticoides concomitantes a dosis elevadas, seguido de una fase de mantenimiento de 2 años (CYC cada 2-3 meses).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079833tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todo paciente que recibe CYC y altas dosis de glucocorticoides también debe recibir trimetoprima-sulfametoxazol profiláctico con el fin de prevenir la infección oportunista más común en pacientes con LES, la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del LES no es solamente farmacológico. Otras medidas son asimismo muy importantes, como la educación del paciente, la protección contra los rayos ultravioletas, el tratamiento y la prevención de las infecciones y de los factores de riesgo cardiovascular, y el tratamiento de otras complicaciones como por ejemplo la osteoporosis.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el pronóstico del LESp ha mejorado de manera considerable durante los últimos años, sigue siendo una enfermedad que plantea grandes retos, sobre todo en casos de respuesta parcial al tratamiento donde el riesgo de complicaciones graves es elevado. A medida que se comprenda mejor la patogenia del LES se desarrollarán nuevos tratamientos más eficaces y menos tóxicos, de lo cual se beneficiarán sin duda los pacientes con LES, especialmente a la población pediátrica (tabla 5).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079833tab05.gif"></img></p>" "pdfFichero" => "37v63n04a13079833pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec313435" "palabras" => array:2 [ 0 => "Lupus eritematoso sistémico" 1 => "Niños" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec313436" "palabras" => array:2 [ 0 => "Systemic lupus erythematosus" 1 => "Children" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El lupus eritematoso sistémico (LES) pediátrico es una enfermedad autoinmunitaria crónica con manifestaciones clínicas complejas. A pesar de que la presentación, las manifestaciones clínicas, los hallazgos inmunológicos y el tratamiento del LES pediátrico son similares a los de pacientes adultos, hay aspectos especiales que se deben considerar en la población pediátrica. La supervivencia de pacientes con LES ha mejorado notablemente en la última década gracias al diagnóstico precoz de la enfermedad, el reconocimiento de pacientes con formas más leves de la enfermedad y la instauración de tratamientos tempranos y más agresivos. Sin embargo, el pronóstico de pacientes con LES continúa siendo grave. Aunque la patogénesis del LES continúa sin conocerse por completo, diferentes factores interactúan en su desarrollo: factores ambientales, hormonales y genéticos. 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Información del artículo
ISSN: 16954033Idioma original: Español
DOI:10.1157/13079833
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 144 | 21 | 165 |
| 2024 Octubre | 1164 | 157 | 1321 |
| 2024 Septiembre | 1025 | 141 | 1166 |
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| 2022 Junio | 745 | 144 | 889 |
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| 2012 Diciembre | 50 | 2 | 52 |
| 2012 Noviembre | 31 | 5 | 36 |
| 2012 Octubre | 30 | 6 | 36 |
| 2012 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2005 Septiembre | 9729 | 0 | 9729 |
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