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hemos realizado un estudio de cohortes retrospectivo donde analizamos la etiolog&#237;a&#44; las caracter&#237;sticas y la evoluci&#243;n cl&#237;nica del estado epil&#233;ptico convulsivo en un grupo de pacientes ingresados en nuestra unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestra UCIP pertenece a un hospital universitario de tercer nivel y es la unidad de referencia para el tratamiento de los pacientes pedi&#225;tricos graves de un &#225;rea poblacional de 246&#46;512 habitantes menores de 14 a&#241;os &#40;Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; 2004&#41;&#46; En ella ingresan mediante traslado pacientes procedentes de siete hospitales de nivel asistencial inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos seleccionado todos los ni&#241;os de edad comprendida entre un mes y 14 a&#241;os que ingresaron en nuestra UCIP por presentar estado epil&#233;ptico convulsivo entre los meses de enero de 2001 y diciembre de 2004&#46; Para los fines de este estudio se analiz&#243; cada episodio de estado epil&#233;ptico como un caso independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; el estado epil&#233;ptico convulsivo como una convulsi&#243;n aislada t&#243;nica o tonicocl&#243;nica de duraci&#243;n superior a 30 min o como la presencia de convulsiones recurrentes dentro de un per&#237;odo de 30 min de duraci&#243;n sin recuperaci&#243;n del nivel de conciencia <span class="elsevierStyleSup"> 10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron del an&#225;lisis los pacientes diagnosticados de estado epil&#233;ptico no convulsivo y los que presentaron la crisis despu&#233;s de su ingreso en la UCIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron las historias cl&#237;nicas de los pacientes seleccionados para obtener informaci&#243;n referida a los siguientes datos&#58; edad&#44; sexo&#44; ingreso por traslado primario&#44; duraci&#243;n de la estancia en la UCIP&#44; antecedentes de enfermedad neurol&#243;gica y&#47;o de epilepsia&#44; etiolog&#237;a y duraci&#243;n del estado epil&#233;ptico&#44; caracter&#237;sticas de las crisis convulsivas y datos relacionados con su evaluaci&#243;n diagn&#243;stica como punci&#243;n lumbar&#44; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal y electroencefalograma &#40;EEG&#41; en las primeras 24 h desde su ingreso en la UCIP&#46; Tambi&#233;n se recogi&#243; de la historia cl&#237;nica informaci&#243;n relativa al estado funcional previo de los pacientes&#44; al tratamiento anticomicial previo y al recibido durante su estancia hospitalaria&#44; as&#237; como a la necesidad y duraci&#243;n del soporte ventilatorio artificial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con las indicaciones de la Liga Internacional contra la epilepsia <span class="elsevierStyleSup"> 11</span> las convulsiones motoras se clasificaron como parciales&#44; parciales secundariamente generalizadas&#44; generalizadas&#44; mioclon&#237;as y at&#243;nicas&#46; Por su etiolog&#237;a&#44; el estado epil&#233;ptico se clasific&#243; del modo siguiente <span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span>&#58; idiop&#225;tico cuando las convulsiones no se relacionaron con disfunci&#243;n del SNC ni con alg&#250;n trastorno metab&#243;lico&#59; estado epil&#233;ptico febril si las crisis estaban provocadas solamente por hipertermia igual o superior a 38&#44;5 &#176;C&#59; estado epil&#233;ptico sintom&#225;tico agudo si se produjo durante la fase aguda de una enfermedad relacionada con disfunci&#243;n metab&#243;lica o del SNC&#59; estado epil&#233;ptico sintom&#225;tico remoto es el que se diagnostic&#243;&#44; sin relaci&#243;n demostrable con ninguna causa aguda&#44; en pacientes portadores de lesiones antiguas del SNC que se asocian a un riesgo convulsivo conocido&#59; estado epil&#233;ptico asociado a encefalopat&#237;a progresiva&#44; el que se produjo durante el curso de una enfermedad progresiva &#40;metab&#243;lica o neurocut&#225;nea&#41; del SNC&#46; El estado epil&#233;ptico convulsivo se consider&#243; resistente cuando se prolong&#243; durante al menos 60 min despu&#233;s de haber recibido dosis apropiadas de una benzodiazepina y de un antiepil&#233;ptico de segunda l&#237;nea &#40;usualmente fenito&#237;na&#41; <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de meningitis bacteriana y de meningoencefalitis se realiz&#243; utilizando los criterios bioqu&#237;micos y microbiol&#243;gicos admitidos habitualmente <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su evaluaci&#243;n inicial&#44; durante las primeras 24 h todos los pacientes fueron estudiados mediante una TC craneal que fue interpretada por un radi&#243;logo y al menos&#44; un EEG que fue interpretado por un neurofisi&#243;logo&#46; Los resultados de la TC se clasificaron como&#58; normal&#44; alteraciones difusas&#44; anomal&#237;as focales o anomal&#237;as multifocales <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>&#46; En los EEG se consideraron cuatro posibles resultados&#58; normal&#44; ritmo anormal &#40;enlentecimiento focal o generalizado&#44; amplitud atenuada&#41;&#44; paroxismos &#40;focales&#44; multifocales&#44; ondas punta&#41; o EEG plano <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de tratamiento en nuestra UCIP ante un estado epil&#233;ptico convulsivo consiste en instaurar medidas generales de soporte hemodin&#225;mico y respiratorio junto con la administraci&#243;n escalonada de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> diazepam intravenoso en dosis de 0&#44;2 mg&#47;kg o clonazepam intravenoso en dosis de 50 &#956;g&#47;kg &#40;dosis m&#225;xima 1 mg&#41; seguido&#44; si la medicaci&#243;n anterior no consigue controlar la crisis&#44; por&#58; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> inyecci&#243;n intravenosa lenta de fenito&#237;na a 15-20 mg&#47;kg y&#44; si &#233;sta fracasa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> midazolam intravenoso a dosis de 150 &#956;g&#47;kg o tiopental s&#243;dico en perfusi&#243;n continua intravenosa a la dosis suficiente para inducir en el EEG un patr&#243;n de onda supresi&#243;n&#46; Cuando el tratamiento del estado epil&#233;ptico convulsivo de un paciente se hab&#237;a iniciado en el servicio de urgencias o en otro hospital&#44; se sigui&#243; desde el escal&#243;n de tratamiento aplicado antes de su ingreso en la UCIP y hasta el control del episodio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de las secuelas neurol&#243;gicas se realiz&#243; comparando el estado neurol&#243;gico basal &#40;previo a su ingreso&#41; de los pacientes con los resultados de la exploraci&#243;n neurol&#243;gica reflejada en la historia cl&#237;nica en el momento de su alta de la UCIP&#46; De acuerdo con la clasificaci&#243;n de Jennett y Bond <span class="elsevierStyleSup">14</span> se utiliz&#243; el Glasgow Outcome Score &#40;GOS&#41; y se clasificaron las secuelas neurol&#243;gicas en cinco estadios funcionales&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Ausencia de secuelas &#40;situaci&#243;n neurol&#243;gica normal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Secuelas leves &#40;deterioro neurol&#243;gico que no interfiere con el nivel de autonom&#237;a previsto para su edad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Secuelas moderadas &#40;deterioro del nivel de autosuficiencia previsible&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Estado vegetativo &#40;imposibilidad de llevar a cabo por s&#237; mismo las actividades b&#225;sicas de la vida cotidiana&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span>Fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para los fines de este estudio&#44; se defini&#243; la mala evoluci&#243;n neurol&#243;gica de un paciente como su fallecimiento durante su estancia en la UCIP o el empeoramiento de su estado neurol&#243;gico basal presentando al menos secuelas moderadas &#40;estadio funcional GOS &#8805; 3&#41; en el momento del alta de la UCIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido al car&#225;cter observacional del estudio y dado que en todo momento se mantuvo la confidencialidad de los datos de las historias cl&#237;nicas&#44; se descart&#243; la necesidad de la solicitud del consentimiento informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">La estad&#237;stica descriptiva se realiz&#243; mediante expresi&#243;n de las medianas y los percentiles 25 y 75 para las variables cuantitativas y porcentajes para las variables cualitativas&#46; El an&#225;lisis univariante de las variables predictivas de mala evoluci&#243;n se llev&#243; a cabo mediante el test de la ji cuadrado &#40;x <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; &#40;o el test exacto de Fisher&#41; consider&#225;ndose significativos valores de p &#60;  0&#44;05&#46; Para cuantificar la magnitud de la asociaci&#243;n entre las variables predictoras y la mala evoluci&#243;n se utiliz&#243; el riesgo relativo &#40;RR&#41; con sus intervalos de confianza del 95 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#41;&#46; Posteriormente se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante con un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica no condicional con aquellas variables que resultaron significativas como predictoras de mala evoluci&#243;n en el an&#225;lisis univariante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados relativos a las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; etiolog&#237;a y a la evaluaci&#243;n inicial de los pacientes incluidos en el estudio figuran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079813tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de tiempo analizado &#40;48 meses&#41; se produjeron 43 ingresos consecutivos por estado epil&#233;ptico convulsivo en 37 pacientes&#46; Un paciente ingres&#243; dos veces y otro paciente cuatro veces&#46; Se excluyeron del estudio 2 pacientes que ingresaron por estado epil&#233;ptico debido a la imposibilidad de recoger sus datos adecuadamente&#46; La poblaci&#243;n objeto de nuestro an&#225;lisis fue de 41 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia m&#225;s elevada de estado epil&#233;ptico se produjo en los menores de 2 a&#241;os de edad que representaron el 43&#44;9 &#37; del total&#46; El 53&#44;7 &#37; de los casos ingresaron procedentes de otro hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estado epil&#233;ptico sintom&#225;tico represent&#243; el porcentaje m&#225;s elevado de nuestros casos&#46; Al subdividir este grupo seg&#250;n el grado de antig&#252;edad del proceso origen de las convulsiones&#44; el estado epil&#233;ptico sintom&#225;tico remoto fue la causa m&#225;s frecuente&#46; Este grupo de pacientes estaba formado por 5 casos con malformaciones cong&#233;nitas&#44; 4 con encefalopat&#237;as est&#225;ticas incluyendo dos con encefalopat&#237;a an&#243;xica&#44; 2 casos de traumatismo craneoencef&#225;lico remoto y 2 casos de meningoencefalitis antiguas&#46; Con estado epil&#233;ptico sintom&#225;tico agudo ingresaron 6 pacientes &#40;14&#44;6 &#37;&#41; siendo secundario a traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;2 casos&#41;&#44; encefalitis &#40;2 casos&#41;&#44; meningitis bacteriana &#40;1 caso&#41; y tumor cerebral &#40;1 caso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diagnosticados de alguna enfermedad neurol&#243;gica antes de la presentaci&#243;n del estado epil&#233;ptico constituyen un grupo numeroso &#40;represent&#243; el 51&#44;2 &#37; de nuestros pacientes&#41; y heterog&#233;neo&#46; Est&#225; constituido por todos los que presentaron epilepsia sintom&#225;tica remota y los portadores de encefalopat&#237;a progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las convulsiones que caracterizaron al estado epil&#233;ptico fueron generalizadas en la mayor&#237;a de nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El registro EEG realizado durante las primeras 24 h de su ingreso en UCIP se consider&#243; patol&#243;gico en 35 casos &#40;85&#44;4 &#37;&#41;&#46; En el resto de pacientes fue normal debido a que se realiz&#243; en el per&#237;odo interictal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 61 &#37; de los pacientes presentaron alguna anomal&#237;a en la TC craneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 18 pacientes &#40;43&#44;9 &#37;&#41; el estado epil&#233;ptico se consider&#243; refractario&#46; Estos casos respondieron a la perfusi&#243;n intravenosa de medicaci&#243;n de tercera l&#237;nea&#58; midazolam o tiopental en dosis suficientes como para controlar el estado epil&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 28 pacientes &#40;68&#44;3 &#37;&#41; fue necesario establecer soporte ventilatorio artificial mediante ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada&#46; Este grupo incluye a los 18 pacientes portadores de estado epil&#233;ptico refractario y a otros 10 que necesitaron el soporte debido al efecto depresor respiratorio de dosis repetidas de benzodiazepinas antes de su ingreso en la UCIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes incluidos en el estudio se describe en las tablas 1 y 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079813tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Durante la estancia en la UCIP se registr&#243; una mortalidad del 14&#44;6 &#37; &#40;6 pacientes&#41;&#44; cuatro de los cuales correspond&#237;an al grupo sintom&#225;tico remoto y dos al sintom&#225;tico agudo&#46; La situaci&#243;n neurol&#243;gica previa al ingreso de estos pacientes era normal en 2 casos&#59; los otros cuatro presentaban alg&#250;n grado de incapacidad funcional&#44; reparti&#233;ndose entre leve y grave al 50 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se detectaron nuevas secuelas &#40;empeoramiento de la situaci&#243;n neurol&#243;gica basal&#41; en 3 pacientes&#44; que fueron graves &#40;GOS 3&#41; en 2 pacientes y uno fue dado de alta en estado vegetativo &#40;GOS 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A&#241;adiendo a los 6 pacientes que fallecieron durante su estancia en UCIP&#44; los 3 casos que presentaron un agravamiento de su situaci&#243;n funcional en el momento del alta&#44; el porcentaje de mala evoluci&#243;n representa el 22 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores asociados con mal pron&#243;stico en nuestros pacientes se muestran en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079813tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis univariante&#44; la presencia de un estado epil&#233;ptico refractario y la pertenencia al grupo etiol&#243;gico sintom&#225;tico se asociaron de forma estad&#237;sticamente significativa a una mala evoluci&#243;n neurol&#243;gica &#40;38&#44;9 &#37; frente a 8&#44;7 &#37; con p &#60; 0&#44;05 y 42&#44;1 &#37; frente a 4&#44;5 &#37; con p  &#60; 0&#44;01&#44; respectivamente&#41;&#46; En el grupo de pacientes con alteraciones en la TC craneal un 36 &#37; present&#243; una mala evoluci&#243;n&#44; lo que no se sucedi&#243; en ninguno de los que ten&#237;an una TC craneal normal &#40;p &#61; 0&#44;08&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante con las variables que alcanzaron nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica en el an&#225;lisis univariante &#40;grupo sintom&#225;tico y presencia de estado epil&#233;ptico refractario&#41;&#44; manteni&#233;ndose la asociaci&#243;n con mala evoluci&#243;n neurol&#243;gica de forma estad&#237;sticamente significativa en ambos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados demuestran que el estado epil&#233;ptico en ni&#241;os tiene un mal pron&#243;stico alcanzando un porcentaje de mala evoluci&#243;n del 22 &#37;&#46; La mortalidad del estado epil&#233;ptico en los pacientes de este estudio fue del 14&#44;6 &#37;&#44; el porcentaje que se sit&#250;a por encima del nivel publicado por series pedi&#225;tricas recientes que cifran la mortalidad entre el 1 y el 11 &#37; <span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los ni&#241;os que sobrevivieron al estado epil&#233;ptico solamente el 8&#44;6 &#37; mostr&#243; alg&#250;n grado de deterioro de su situaci&#243;n funcional previa&#46; Aunque al referirnos a la morbilidad estamos mencionando los d&#233;ficit de tipo cognitivo o motor que resultan detectables en el examen cl&#237;nico&#44; es posible&#44; especialmente en los lactantes&#44; que cambios neurol&#243;gicos sutiles que en el futuro se manifestar&#225;n como dificultades en el aprendizaje o en la reducci&#243;n del nivel de autonom&#237;a personal pasen desapercibidos en una primera exploraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Destaca en nuestra serie el n&#250;mero elevado de pacientes que fallecieron comparado con el reducido n&#250;mero de los que sobrevivieron con alguna secuela grave&#46; Es evidente que la mortalidad representa una proporci&#243;n sustancial en nuestro porcentaje de mala evoluci&#243;n que podr&#237;a ser atribuible a la enfermedad de base o a las caracter&#237;sticas del propio estado epil&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han encontrado en pacientes adultos con estado epil&#233;ptico una asociaci&#243;n estad&#237;stica entre el mal pron&#243;stico y la etiolog&#237;a del estado epil&#233;ptico y su duraci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;12&#44;15</span>&#46; Tambi&#233;n en ni&#241;os con estado epil&#233;ptico se ha relacionado una mayor mortalidad y un deterioro neurol&#243;gico superior con factores como la edad menor de un a&#241;o&#44; la epilepsia sintom&#225;tica&#44; algunos patrones EEG&#44; el estado epil&#233;ptico refractario y la duraci&#243;n prolongada de las crisis <span class="elsevierStyleSup">2&#44;6-8</span>&#46; En un metaan&#225;lisis que incluye 111 episodios de estado epil&#233;ptico <span class="elsevierStyleSup">15</span> la mortalidad se relacion&#243; con la enfermedad origen del trastorno convulsivo y en esos casos la epilepsia sintom&#225;tica aguda se relaciona con un pron&#243;stico peor que otras causas de epilepsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de otros estudios no hemos encontrado evidencia estad&#237;stica que demuestre la influencia de la edad&#44; la epilepsia parcial&#44; la existencia de anomal&#237;as en las pruebas de neuroimagen y la duraci&#243;n del estado epil&#233;ptico con un mal pron&#243;stico&#46; Aunque es preciso reconocer que&#44; debido al car&#225;cter retrospectivo de este estudio y al alto porcentaje de pacientes que ingresaron procedentes de traslado desde otros centros&#44; algunas convulsiones clasificadas en los hospitales de procedencia como primariamente generalizadas pudieran tratarse en su origen de crisis parciales con generalizaci&#243;n secundaria que no se hubieran identificado como tales&#46; Con respecto al valor pron&#243;stico de las pruebas de neuroimagen&#44; el nivel de significaci&#243;n cercano a 0&#44;05 hace probable que una serie m&#225;s numerosa de pacientes hubiera permitido afirmar que la existencia de una TC craneal anormal en la evaluaci&#243;n inicial de los pacientes pueda identificar a los de peor pron&#243;stico&#46; En el an&#225;lisis multivariante de nuestros resultados&#44; identificamos a la epilepsia sintom&#225;tica y al desarrollo de un estado epil&#233;ptico resistente como predictores independientes de mala evoluci&#243;n&#46; Este dato sugiere que la morbilidad del estado epil&#233;ptico est&#225; relacionada tanto con la enfermedad de base que es origen del estado epil&#233;ptico como con la resistencia de la actividad convulsiva a los f&#225;rmacos anticomiciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se analiza el pron&#243;stico de los pacientes en relaci&#243;n con la causa que desencaden&#243; el estado epil&#233;ptico llama la atenci&#243;n que el 100 &#37; de los que fallecieron y el 88&#44;9 &#37; de los que presentaron una mala evoluci&#243;n pertenec&#237;an al grupo sintom&#225;tico&#46; Es conocido el mal pron&#243;stico de la epilepsia sintom&#225;tica <span class="elsevierStyleSup">8&#44;15</span>&#44; un tipo de convulsiones que cuando evoluciona hasta el estado epil&#233;ptico resistente se acompa&#241;a de una elevada mortalidad <span class="elsevierStyleSup">15</span> y que en nuestra serie se observ&#243; en un elevado porcentaje de pacientes&#46; Coincidiendo con el buen pron&#243;stico que se atribuye al estado epil&#233;ptico de origen febril o idiop&#225;tico <span class="elsevierStyleSup">12&#44;16-18</span>&#44; ninguno de los pacientes de estos grupos present&#243; una mala evoluci&#243;n&#44; indicando una mayor influencia de la enfermedad de base en la evoluci&#243;n cl&#237;nica de nuestros casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios previos en ni&#241;os y adultos <span class="elsevierStyleSup">19-22</span> han demostrado que la refractariedad es uno de los factores que se asocian con un mal pron&#243;stico del estado epil&#233;ptico siendo en los ni&#241;os su porcentaje de mortalidad hasta del 43&#44;5 &#37; con aparici&#243;n de secuelas en el 61&#44;5 &#37; de los supervivientes <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El 43&#44;9 &#37; de nuestros pacientes evolucion&#243; hacia un estado epil&#233;ptico resistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios cl&#237;nicos <span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;23&#44;24</span> dan soporte a la idea de que estado epil&#233;ptico es por s&#237; mismo un factor que induce lesi&#243;n cerebral&#46; Esos datos sugieren que las convulsiones prolongadas son una causa directa de lesiones neurol&#243;gicas y que la duraci&#243;n de las convulsiones ser&#237;a un buen marcador pron&#243;stico&#46; De acuerdo con esos resultados&#44; en nuestra serie hemos encontrado que la existencia de estado epil&#233;ptico resistente ha sido una variable con valor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra serie se caracteriza por una elevada proporci&#243;n de pacientes con estado epil&#233;ptico sintom&#225;tico &#40;46&#44;3 &#37;&#41;&#44; de portadores de anomal&#237;as estructurales en la TC craneal &#40;61 &#37;&#41; y de pacientes con estado epil&#233;ptico resistente &#40;43&#44;9 &#37;&#41;&#46; Por otra parte&#44; existe un porcentaje reducido &#40;34&#44;2 &#37;&#41; de casos con las formas m&#225;s benignas de estado epil&#233;ptico convulsivo &#40;febril e idiop&#225;tico&#41;&#46; Creemos que todos estos factores reflejan el alto nivel de gravedad de nuestros pacientes y contribuyen a explicar la elevada mortalidad de nuestra serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; el estado epil&#233;ptico de tipo idiop&#225;tico y el de origen febril presentan una respuesta r&#225;pida al tratamiento y su pron&#243;stico es favorable&#46; Por el contrario&#44; nuestros datos indican que cuando el estado epil&#233;ptico convulsivo es de tipo sintom&#225;tico agudo o remoto&#44; o si se manifiesta como resistente a la medicaci&#243;n habitual&#44; se acompa&#241;a de una mortalidad elevada que el tratamiento intensivo con numerosos f&#225;rmacos no ha conseguido disminuir&#44; aunque haya reducido la incidencia de secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos al Dr&#46; Jos&#233; S&#225;nchez Pay&#225; del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de Alicante&#44; su colaboraci&#243;n en el an&#225;lisis estad&#237;stico de nuestros resultados&#46;</p>"
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Factores de mal pronóstico en el estado epiléptico convulsivo
Markers of poor prognosis in convulsive status epilepticus
R. Reig Sáenza, A. Sánchez Mirallesb, M. Herrera Murilloa, M. González Lorenzoa, E. Martínez Salcedoc, S. Almanza Lópezc
a Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario de Alicante. España.
b Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Alicante. España.
c Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. España.
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hemos realizado un estudio de cohortes retrospectivo donde analizamos la etiolog&#237;a&#44; las caracter&#237;sticas y la evoluci&#243;n cl&#237;nica del estado epil&#233;ptico convulsivo en un grupo de pacientes ingresados en nuestra unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestra UCIP pertenece a un hospital universitario de tercer nivel y es la unidad de referencia para el tratamiento de los pacientes pedi&#225;tricos graves de un &#225;rea poblacional de 246&#46;512 habitantes menores de 14 a&#241;os &#40;Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#44; 2004&#41;&#46; En ella ingresan mediante traslado pacientes procedentes de siete hospitales de nivel asistencial inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos seleccionado todos los ni&#241;os de edad comprendida entre un mes y 14 a&#241;os que ingresaron en nuestra UCIP por presentar estado epil&#233;ptico convulsivo entre los meses de enero de 2001 y diciembre de 2004&#46; Para los fines de este estudio se analiz&#243; cada episodio de estado epil&#233;ptico como un caso independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; el estado epil&#233;ptico convulsivo como una convulsi&#243;n aislada t&#243;nica o tonicocl&#243;nica de duraci&#243;n superior a 30 min o como la presencia de convulsiones recurrentes dentro de un per&#237;odo de 30 min de duraci&#243;n sin recuperaci&#243;n del nivel de conciencia <span class="elsevierStyleSup"> 10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron del an&#225;lisis los pacientes diagnosticados de estado epil&#233;ptico no convulsivo y los que presentaron la crisis despu&#233;s de su ingreso en la UCIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron las historias cl&#237;nicas de los pacientes seleccionados para obtener informaci&#243;n referida a los siguientes datos&#58; edad&#44; sexo&#44; ingreso por traslado primario&#44; duraci&#243;n de la estancia en la UCIP&#44; antecedentes de enfermedad neurol&#243;gica y&#47;o de epilepsia&#44; etiolog&#237;a y duraci&#243;n del estado epil&#233;ptico&#44; caracter&#237;sticas de las crisis convulsivas y datos relacionados con su evaluaci&#243;n diagn&#243;stica como punci&#243;n lumbar&#44; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal y electroencefalograma &#40;EEG&#41; en las primeras 24 h desde su ingreso en la UCIP&#46; Tambi&#233;n se recogi&#243; de la historia cl&#237;nica informaci&#243;n relativa al estado funcional previo de los pacientes&#44; al tratamiento anticomicial previo y al recibido durante su estancia hospitalaria&#44; as&#237; como a la necesidad y duraci&#243;n del soporte ventilatorio artificial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con las indicaciones de la Liga Internacional contra la epilepsia <span class="elsevierStyleSup"> 11</span> las convulsiones motoras se clasificaron como parciales&#44; parciales secundariamente generalizadas&#44; generalizadas&#44; mioclon&#237;as y at&#243;nicas&#46; Por su etiolog&#237;a&#44; el estado epil&#233;ptico se clasific&#243; del modo siguiente <span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span>&#58; idiop&#225;tico cuando las convulsiones no se relacionaron con disfunci&#243;n del SNC ni con alg&#250;n trastorno metab&#243;lico&#59; estado epil&#233;ptico febril si las crisis estaban provocadas solamente por hipertermia igual o superior a 38&#44;5 &#176;C&#59; estado epil&#233;ptico sintom&#225;tico agudo si se produjo durante la fase aguda de una enfermedad relacionada con disfunci&#243;n metab&#243;lica o del SNC&#59; estado epil&#233;ptico sintom&#225;tico remoto es el que se diagnostic&#243;&#44; sin relaci&#243;n demostrable con ninguna causa aguda&#44; en pacientes portadores de lesiones antiguas del SNC que se asocian a un riesgo convulsivo conocido&#59; estado epil&#233;ptico asociado a encefalopat&#237;a progresiva&#44; el que se produjo durante el curso de una enfermedad progresiva &#40;metab&#243;lica o neurocut&#225;nea&#41; del SNC&#46; El estado epil&#233;ptico convulsivo se consider&#243; resistente cuando se prolong&#243; durante al menos 60 min despu&#233;s de haber recibido dosis apropiadas de una benzodiazepina y de un antiepil&#233;ptico de segunda l&#237;nea &#40;usualmente fenito&#237;na&#41; <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de meningitis bacteriana y de meningoencefalitis se realiz&#243; utilizando los criterios bioqu&#237;micos y microbiol&#243;gicos admitidos habitualmente <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su evaluaci&#243;n inicial&#44; durante las primeras 24 h todos los pacientes fueron estudiados mediante una TC craneal que fue interpretada por un radi&#243;logo y al menos&#44; un EEG que fue interpretado por un neurofisi&#243;logo&#46; Los resultados de la TC se clasificaron como&#58; normal&#44; alteraciones difusas&#44; anomal&#237;as focales o anomal&#237;as multifocales <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>&#46; En los EEG se consideraron cuatro posibles resultados&#58; normal&#44; ritmo anormal &#40;enlentecimiento focal o generalizado&#44; amplitud atenuada&#41;&#44; paroxismos &#40;focales&#44; multifocales&#44; ondas punta&#41; o EEG plano <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de tratamiento en nuestra UCIP ante un estado epil&#233;ptico convulsivo consiste en instaurar medidas generales de soporte hemodin&#225;mico y respiratorio junto con la administraci&#243;n escalonada de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> diazepam intravenoso en dosis de 0&#44;2 mg&#47;kg o clonazepam intravenoso en dosis de 50 &#956;g&#47;kg &#40;dosis m&#225;xima 1 mg&#41; seguido&#44; si la medicaci&#243;n anterior no consigue controlar la crisis&#44; por&#58; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> inyecci&#243;n intravenosa lenta de fenito&#237;na a 15-20 mg&#47;kg y&#44; si &#233;sta fracasa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> midazolam intravenoso a dosis de 150 &#956;g&#47;kg o tiopental s&#243;dico en perfusi&#243;n continua intravenosa a la dosis suficiente para inducir en el EEG un patr&#243;n de onda supresi&#243;n&#46; Cuando el tratamiento del estado epil&#233;ptico convulsivo de un paciente se hab&#237;a iniciado en el servicio de urgencias o en otro hospital&#44; se sigui&#243; desde el escal&#243;n de tratamiento aplicado antes de su ingreso en la UCIP y hasta el control del episodio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de las secuelas neurol&#243;gicas se realiz&#243; comparando el estado neurol&#243;gico basal &#40;previo a su ingreso&#41; de los pacientes con los resultados de la exploraci&#243;n neurol&#243;gica reflejada en la historia cl&#237;nica en el momento de su alta de la UCIP&#46; De acuerdo con la clasificaci&#243;n de Jennett y Bond <span class="elsevierStyleSup">14</span> se utiliz&#243; el Glasgow Outcome Score &#40;GOS&#41; y se clasificaron las secuelas neurol&#243;gicas en cinco estadios funcionales&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Ausencia de secuelas &#40;situaci&#243;n neurol&#243;gica normal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Secuelas leves &#40;deterioro neurol&#243;gico que no interfiere con el nivel de autonom&#237;a previsto para su edad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Secuelas moderadas &#40;deterioro del nivel de autosuficiencia previsible&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Estado vegetativo &#40;imposibilidad de llevar a cabo por s&#237; mismo las actividades b&#225;sicas de la vida cotidiana&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span>Fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para los fines de este estudio&#44; se defini&#243; la mala evoluci&#243;n neurol&#243;gica de un paciente como su fallecimiento durante su estancia en la UCIP o el empeoramiento de su estado neurol&#243;gico basal presentando al menos secuelas moderadas &#40;estadio funcional GOS &#8805; 3&#41; en el momento del alta de la UCIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido al car&#225;cter observacional del estudio y dado que en todo momento se mantuvo la confidencialidad de los datos de las historias cl&#237;nicas&#44; se descart&#243; la necesidad de la solicitud del consentimiento informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">La estad&#237;stica descriptiva se realiz&#243; mediante expresi&#243;n de las medianas y los percentiles 25 y 75 para las variables cuantitativas y porcentajes para las variables cualitativas&#46; El an&#225;lisis univariante de las variables predictivas de mala evoluci&#243;n se llev&#243; a cabo mediante el test de la ji cuadrado &#40;x <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; &#40;o el test exacto de Fisher&#41; consider&#225;ndose significativos valores de p &#60;  0&#44;05&#46; Para cuantificar la magnitud de la asociaci&#243;n entre las variables predictoras y la mala evoluci&#243;n se utiliz&#243; el riesgo relativo &#40;RR&#41; con sus intervalos de confianza del 95 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#41;&#46; Posteriormente se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante con un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica no condicional con aquellas variables que resultaron significativas como predictoras de mala evoluci&#243;n en el an&#225;lisis univariante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados relativos a las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; etiolog&#237;a y a la evaluaci&#243;n inicial de los pacientes incluidos en el estudio figuran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079813tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de tiempo analizado &#40;48 meses&#41; se produjeron 43 ingresos consecutivos por estado epil&#233;ptico convulsivo en 37 pacientes&#46; Un paciente ingres&#243; dos veces y otro paciente cuatro veces&#46; Se excluyeron del estudio 2 pacientes que ingresaron por estado epil&#233;ptico debido a la imposibilidad de recoger sus datos adecuadamente&#46; La poblaci&#243;n objeto de nuestro an&#225;lisis fue de 41 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia m&#225;s elevada de estado epil&#233;ptico se produjo en los menores de 2 a&#241;os de edad que representaron el 43&#44;9 &#37; del total&#46; El 53&#44;7 &#37; de los casos ingresaron procedentes de otro hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estado epil&#233;ptico sintom&#225;tico represent&#243; el porcentaje m&#225;s elevado de nuestros casos&#46; Al subdividir este grupo seg&#250;n el grado de antig&#252;edad del proceso origen de las convulsiones&#44; el estado epil&#233;ptico sintom&#225;tico remoto fue la causa m&#225;s frecuente&#46; Este grupo de pacientes estaba formado por 5 casos con malformaciones cong&#233;nitas&#44; 4 con encefalopat&#237;as est&#225;ticas incluyendo dos con encefalopat&#237;a an&#243;xica&#44; 2 casos de traumatismo craneoencef&#225;lico remoto y 2 casos de meningoencefalitis antiguas&#46; Con estado epil&#233;ptico sintom&#225;tico agudo ingresaron 6 pacientes &#40;14&#44;6 &#37;&#41; siendo secundario a traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;2 casos&#41;&#44; encefalitis &#40;2 casos&#41;&#44; meningitis bacteriana &#40;1 caso&#41; y tumor cerebral &#40;1 caso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diagnosticados de alguna enfermedad neurol&#243;gica antes de la presentaci&#243;n del estado epil&#233;ptico constituyen un grupo numeroso &#40;represent&#243; el 51&#44;2 &#37; de nuestros pacientes&#41; y heterog&#233;neo&#46; Est&#225; constituido por todos los que presentaron epilepsia sintom&#225;tica remota y los portadores de encefalopat&#237;a progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las convulsiones que caracterizaron al estado epil&#233;ptico fueron generalizadas en la mayor&#237;a de nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El registro EEG realizado durante las primeras 24 h de su ingreso en UCIP se consider&#243; patol&#243;gico en 35 casos &#40;85&#44;4 &#37;&#41;&#46; En el resto de pacientes fue normal debido a que se realiz&#243; en el per&#237;odo interictal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 61 &#37; de los pacientes presentaron alguna anomal&#237;a en la TC craneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 18 pacientes &#40;43&#44;9 &#37;&#41; el estado epil&#233;ptico se consider&#243; refractario&#46; Estos casos respondieron a la perfusi&#243;n intravenosa de medicaci&#243;n de tercera l&#237;nea&#58; midazolam o tiopental en dosis suficientes como para controlar el estado epil&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 28 pacientes &#40;68&#44;3 &#37;&#41; fue necesario establecer soporte ventilatorio artificial mediante ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada&#46; Este grupo incluye a los 18 pacientes portadores de estado epil&#233;ptico refractario y a otros 10 que necesitaron el soporte debido al efecto depresor respiratorio de dosis repetidas de benzodiazepinas antes de su ingreso en la UCIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes incluidos en el estudio se describe en las tablas 1 y 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079813tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Durante la estancia en la UCIP se registr&#243; una mortalidad del 14&#44;6 &#37; &#40;6 pacientes&#41;&#44; cuatro de los cuales correspond&#237;an al grupo sintom&#225;tico remoto y dos al sintom&#225;tico agudo&#46; La situaci&#243;n neurol&#243;gica previa al ingreso de estos pacientes era normal en 2 casos&#59; los otros cuatro presentaban alg&#250;n grado de incapacidad funcional&#44; reparti&#233;ndose entre leve y grave al 50 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se detectaron nuevas secuelas &#40;empeoramiento de la situaci&#243;n neurol&#243;gica basal&#41; en 3 pacientes&#44; que fueron graves &#40;GOS 3&#41; en 2 pacientes y uno fue dado de alta en estado vegetativo &#40;GOS 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A&#241;adiendo a los 6 pacientes que fallecieron durante su estancia en UCIP&#44; los 3 casos que presentaron un agravamiento de su situaci&#243;n funcional en el momento del alta&#44; el porcentaje de mala evoluci&#243;n representa el 22 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores asociados con mal pron&#243;stico en nuestros pacientes se muestran en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079813tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis univariante&#44; la presencia de un estado epil&#233;ptico refractario y la pertenencia al grupo etiol&#243;gico sintom&#225;tico se asociaron de forma estad&#237;sticamente significativa a una mala evoluci&#243;n neurol&#243;gica &#40;38&#44;9 &#37; frente a 8&#44;7 &#37; con p &#60; 0&#44;05 y 42&#44;1 &#37; frente a 4&#44;5 &#37; con p  &#60; 0&#44;01&#44; respectivamente&#41;&#46; En el grupo de pacientes con alteraciones en la TC craneal un 36 &#37; present&#243; una mala evoluci&#243;n&#44; lo que no se sucedi&#243; en ninguno de los que ten&#237;an una TC craneal normal &#40;p &#61; 0&#44;08&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante con las variables que alcanzaron nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica en el an&#225;lisis univariante &#40;grupo sintom&#225;tico y presencia de estado epil&#233;ptico refractario&#41;&#44; manteni&#233;ndose la asociaci&#243;n con mala evoluci&#243;n neurol&#243;gica de forma estad&#237;sticamente significativa en ambos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados demuestran que el estado epil&#233;ptico en ni&#241;os tiene un mal pron&#243;stico alcanzando un porcentaje de mala evoluci&#243;n del 22 &#37;&#46; La mortalidad del estado epil&#233;ptico en los pacientes de este estudio fue del 14&#44;6 &#37;&#44; el porcentaje que se sit&#250;a por encima del nivel publicado por series pedi&#225;tricas recientes que cifran la mortalidad entre el 1 y el 11 &#37; <span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los ni&#241;os que sobrevivieron al estado epil&#233;ptico solamente el 8&#44;6 &#37; mostr&#243; alg&#250;n grado de deterioro de su situaci&#243;n funcional previa&#46; Aunque al referirnos a la morbilidad estamos mencionando los d&#233;ficit de tipo cognitivo o motor que resultan detectables en el examen cl&#237;nico&#44; es posible&#44; especialmente en los lactantes&#44; que cambios neurol&#243;gicos sutiles que en el futuro se manifestar&#225;n como dificultades en el aprendizaje o en la reducci&#243;n del nivel de autonom&#237;a personal pasen desapercibidos en una primera exploraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Destaca en nuestra serie el n&#250;mero elevado de pacientes que fallecieron comparado con el reducido n&#250;mero de los que sobrevivieron con alguna secuela grave&#46; Es evidente que la mortalidad representa una proporci&#243;n sustancial en nuestro porcentaje de mala evoluci&#243;n que podr&#237;a ser atribuible a la enfermedad de base o a las caracter&#237;sticas del propio estado epil&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han encontrado en pacientes adultos con estado epil&#233;ptico una asociaci&#243;n estad&#237;stica entre el mal pron&#243;stico y la etiolog&#237;a del estado epil&#233;ptico y su duraci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;12&#44;15</span>&#46; Tambi&#233;n en ni&#241;os con estado epil&#233;ptico se ha relacionado una mayor mortalidad y un deterioro neurol&#243;gico superior con factores como la edad menor de un a&#241;o&#44; la epilepsia sintom&#225;tica&#44; algunos patrones EEG&#44; el estado epil&#233;ptico refractario y la duraci&#243;n prolongada de las crisis <span class="elsevierStyleSup">2&#44;6-8</span>&#46; En un metaan&#225;lisis que incluye 111 episodios de estado epil&#233;ptico <span class="elsevierStyleSup">15</span> la mortalidad se relacion&#243; con la enfermedad origen del trastorno convulsivo y en esos casos la epilepsia sintom&#225;tica aguda se relaciona con un pron&#243;stico peor que otras causas de epilepsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de otros estudios no hemos encontrado evidencia estad&#237;stica que demuestre la influencia de la edad&#44; la epilepsia parcial&#44; la existencia de anomal&#237;as en las pruebas de neuroimagen y la duraci&#243;n del estado epil&#233;ptico con un mal pron&#243;stico&#46; Aunque es preciso reconocer que&#44; debido al car&#225;cter retrospectivo de este estudio y al alto porcentaje de pacientes que ingresaron procedentes de traslado desde otros centros&#44; algunas convulsiones clasificadas en los hospitales de procedencia como primariamente generalizadas pudieran tratarse en su origen de crisis parciales con generalizaci&#243;n secundaria que no se hubieran identificado como tales&#46; Con respecto al valor pron&#243;stico de las pruebas de neuroimagen&#44; el nivel de significaci&#243;n cercano a 0&#44;05 hace probable que una serie m&#225;s numerosa de pacientes hubiera permitido afirmar que la existencia de una TC craneal anormal en la evaluaci&#243;n inicial de los pacientes pueda identificar a los de peor pron&#243;stico&#46; En el an&#225;lisis multivariante de nuestros resultados&#44; identificamos a la epilepsia sintom&#225;tica y al desarrollo de un estado epil&#233;ptico resistente como predictores independientes de mala evoluci&#243;n&#46; Este dato sugiere que la morbilidad del estado epil&#233;ptico est&#225; relacionada tanto con la enfermedad de base que es origen del estado epil&#233;ptico como con la resistencia de la actividad convulsiva a los f&#225;rmacos anticomiciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se analiza el pron&#243;stico de los pacientes en relaci&#243;n con la causa que desencaden&#243; el estado epil&#233;ptico llama la atenci&#243;n que el 100 &#37; de los que fallecieron y el 88&#44;9 &#37; de los que presentaron una mala evoluci&#243;n pertenec&#237;an al grupo sintom&#225;tico&#46; Es conocido el mal pron&#243;stico de la epilepsia sintom&#225;tica <span class="elsevierStyleSup">8&#44;15</span>&#44; un tipo de convulsiones que cuando evoluciona hasta el estado epil&#233;ptico resistente se acompa&#241;a de una elevada mortalidad <span class="elsevierStyleSup">15</span> y que en nuestra serie se observ&#243; en un elevado porcentaje de pacientes&#46; Coincidiendo con el buen pron&#243;stico que se atribuye al estado epil&#233;ptico de origen febril o idiop&#225;tico <span class="elsevierStyleSup">12&#44;16-18</span>&#44; ninguno de los pacientes de estos grupos present&#243; una mala evoluci&#243;n&#44; indicando una mayor influencia de la enfermedad de base en la evoluci&#243;n cl&#237;nica de nuestros casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios previos en ni&#241;os y adultos <span class="elsevierStyleSup">19-22</span> han demostrado que la refractariedad es uno de los factores que se asocian con un mal pron&#243;stico del estado epil&#233;ptico siendo en los ni&#241;os su porcentaje de mortalidad hasta del 43&#44;5 &#37; con aparici&#243;n de secuelas en el 61&#44;5 &#37; de los supervivientes <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El 43&#44;9 &#37; de nuestros pacientes evolucion&#243; hacia un estado epil&#233;ptico resistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios cl&#237;nicos <span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;23&#44;24</span> dan soporte a la idea de que estado epil&#233;ptico es por s&#237; mismo un factor que induce lesi&#243;n cerebral&#46; Esos datos sugieren que las convulsiones prolongadas son una causa directa de lesiones neurol&#243;gicas y que la duraci&#243;n de las convulsiones ser&#237;a un buen marcador pron&#243;stico&#46; De acuerdo con esos resultados&#44; en nuestra serie hemos encontrado que la existencia de estado epil&#233;ptico resistente ha sido una variable con valor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra serie se caracteriza por una elevada proporci&#243;n de pacientes con estado epil&#233;ptico sintom&#225;tico &#40;46&#44;3 &#37;&#41;&#44; de portadores de anomal&#237;as estructurales en la TC craneal &#40;61 &#37;&#41; y de pacientes con estado epil&#233;ptico resistente &#40;43&#44;9 &#37;&#41;&#46; Por otra parte&#44; existe un porcentaje reducido &#40;34&#44;2 &#37;&#41; de casos con las formas m&#225;s benignas de estado epil&#233;ptico convulsivo &#40;febril e idiop&#225;tico&#41;&#46; Creemos que todos estos factores reflejan el alto nivel de gravedad de nuestros pacientes y contribuyen a explicar la elevada mortalidad de nuestra serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; el estado epil&#233;ptico de tipo idiop&#225;tico y el de origen febril presentan una respuesta r&#225;pida al tratamiento y su pron&#243;stico es favorable&#46; Por el contrario&#44; nuestros datos indican que cuando el estado epil&#233;ptico convulsivo es de tipo sintom&#225;tico agudo o remoto&#44; o si se manifiesta como resistente a la medicaci&#243;n habitual&#44; se acompa&#241;a de una mortalidad elevada que el tratamiento intensivo con numerosos f&#225;rmacos no ha conseguido disminuir&#44; aunque haya reducido la incidencia de secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos al Dr&#46; Jos&#233; S&#225;nchez Pay&#225; del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General Universitario de Alicante&#44; su colaboraci&#243;n en el an&#225;lisis estad&#237;stico de nuestros resultados&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 32 9 41
2024 Octubre 236 46 282
2024 Septiembre 187 28 215
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