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Siguiendo las recomendaciones de Styne <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; los reci&#233;n nacidos con un peso al nacer entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino se consideran adecuados para la edad gestacional &#40;AEG&#41;&#44; los que se sit&#250;an por encima del percentil 90 son grandes para la edad gestacional &#40;GEG&#41; y los que est&#225;n por debajo del percentil 10 son peque&#241;os para la edad gestacional &#40;PEG&#41;&#46; El crecimiento intrauterino normal se ve afectado por la raza&#44; sexo&#44; altitud&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; materno&#44; ganancia materna de peso durante la gestaci&#243;n&#44; tabaquismo materno y otros factores sociodemogr&#225;ficos <span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta clasificaci&#243;n de los reci&#233;n nacidos seg&#250;n el crecimiento intrauterino es de gran utilidad porque permite identificar no s&#243;lo a los reci&#233;n nacidos con mayor morbilidad y mortalidad en el per&#237;odo neonatal <span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; sino tambi&#233;n a aquellos con mayor riesgo de desarrollar en la edad adulta enfermedades metab&#243;licas y cardiovasculares <span class="elsevierStyleSup"> 16-19</span>&#44; e incluso puede tener repercusiones en la siguiente generaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo es analizar la influencia del crecimiento intrauterino sobre la morbilidad y la mortalidad neonatal de los reci&#233;n nacidos en nuestro hospital&#44; dado que en los &#250;ltimos 5 a&#241;os son escasas las publicaciones que analicen la influencia de la prematuridad <span class="elsevierStyleSup">21</span> o el padecimiento de enfermedades espec&#237;ficas <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sujetos y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un estudio retrospectivo de unas cohortes de los reci&#233;n nacidos vivos en nuestro hospital &#40;de referencia y nivel terciario&#41; entre enero de 1999 y diciembre de 2003&#44; para analizar la morbilidad de diferentes enfermedades y la mortalidad neonatal &#40;0 a 28 d&#237;as&#41;&#44; seg&#250;n fueran AEG&#44; GEG o PEG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas de peso de los reci&#233;n nacidos se realizaron tras su traslado al servicio de neonatolog&#237;a con una balanza mec&#225;nica Secca&#174; que tiene un rango de lectura de 0&#44;1 a 15 kg y un margen de error de 10 g&#46; La edad gestacional se calcul&#243; utilizando la fecha del &#250;ltimo per&#237;odo menstrual en las mujeres con ciclos regulares y&#47;o mediante examen ecogr&#225;fico realizado antes de la semana 20 del embarazo y que estuviese en concordancia con la fecha de la &#250;ltima regla con variaci&#243;n de &#177; 1 semana&#44; y en caso de discordancia se aplicaba la valoraci&#243;n la edad gestacional seg&#250;n la escala de Ballard <span class="elsevierStyleSup"> 23</span>&#46; Las curvas de crecimiento intrauterino utilizadas por nosotros fueron las de la Child Growth Foundation <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; por ser curvas percentiladas diferenciadas seg&#250;n el sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables recogidas desde su nacimiento hasta el momento de su alta hospitalaria fueron&#58; peso&#44; edad gestacional&#44; sexo&#44; tipo de parto&#44; Apgar y la presentaci&#243;n de dificultad respiratoria &#40;Silverman &#62; 3&#41;&#44; traumatismo obst&#233;trico &#40;incluyendo cefalohematoma&#41;&#44; malformaciones cong&#233;nitas&#44; hipoglucemia &#40;glucemia &#60; 40 mg&#47;dl&#41;&#44; hipocalcemia &#40;calcemia s&#233;rica &#60; 7 mg&#47;dl&#41;&#44; hiperbilirrubinemia &#40;bilirrubina s&#233;rica total &#62; 12&#44;9 mg&#47;dl&#41;&#44; cardiopat&#237;a&#44; sepsis y el tipo de alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consideraron prematuros los nacidos entre las 24 y 37 semanas &#40;36 semanas y 6 d&#237;as&#41;&#46; Los reci&#233;n nacidos que pesaron 4&#46;000 g o m&#225;s se consideraron macros&#243;micos&#46; Como malformaciones cong&#233;nitas se incluyeron tanto las mayores &#40;aquellas que tienen repercusiones est&#233;ticas importantes y&#47;o que por su implicaci&#243;n patol&#243;gica sobre el individuo precisan tratamiento quir&#250;rgico y&#47;o m&#233;dico&#44; ya sea de forma inmediata o retrasada&#41; como las menores &#40;aquellas que por su escasa repercusi&#243;n cl&#237;nica no requieren una obligada atenci&#243;n m&#233;dica o quir&#250;rgica&#44; y que est&#225;n presentes en menos del 4 &#37; de los reci&#233;n nacidos de un mismo grupo racial&#41; <span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Se ha considerado que un neonato presentaba sepsis cuando ten&#237;a s&#237;ntomas indicativos y alteraciones en el hemograma con elevaci&#243;n de la prote&#237;na C reactiva &#40;&#62;  12 mg&#47;l&#41; y&#47;o el hemocultivo era positivo&#44; incluy&#233;ndose tanto las sepsis precoces &#40;inicio antes de las 72 h de vida&#41; como las tard&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron tambi&#233;n los antecedentes obst&#233;tricos de diabetes &#40;pregestacional o gestacional&#41;&#44; hipertensi&#243;n materna&#44; consumo de tabaco &#40;&#8805; 10 cigarrillos al d&#237;a&#41; o drogas durante el embarazo&#44; por estar relacionados con el patr&#243;n de crecimiento intrauterino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos de las variables neonatales se recogieron en una base de datos en Access 97&#44; utilizando para los diagn&#243;sticos la codificaci&#243;n de la novena edici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades</span> &#40;CIE-9&#41;&#46; Las variables analizadas fueron posteriormente exportadas al paquete estad&#237;stico SPSS 12&#46;0 para Windows&#46; Se han comparado las frecuencias de estas variables en los tres grupos en relaci&#243;n con el conjunto de la muestra&#44; aplicando para ello el test de la ji cuadrado &#40;&#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Se acept&#243; una p &#60; 0&#44;05 como indicativa de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante dicho per&#237;odo nacieron en nuestra maternidad 12&#46;311 reci&#233;n nacidos vivos&#44; de los que el 90&#44;8 &#37; fueron AEG&#44; el 6&#44;1 &#37; GEG y el 3&#44;1 &#37; PEG&#46; El 5&#44;5 &#37; fueron macros&#243;micos&#46; La distribuci&#243;n por sexos fue&#58; 52&#44;58 &#37; ni&#241;os y 47&#44;42 &#37; ni&#241;as&#46; Seg&#250;n su crecimiento intrauterino y sexo fueron ni&#241;os el 51&#44;89 &#37; de los AEG&#44; el 66&#44;75 &#37; de los GEG y el 45&#44;08 &#37; de los PEG&#46; Fallecieron el 0&#44;39 &#37; de los reci&#233;n nacidos&#44; de los cuales eran ni&#241;os el 59&#44;18 &#37;&#44; no siendo estad&#237;sticamente significativas las diferencias entre las tasas de mortalidad por sexo &#40;&#967;  <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61;  0&#44;615&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se recogen las caracter&#237;sticas de la muestra&#44; enfermedad gestacional relacionada con el crecimiento intrauterino y resultados del estudio estad&#237;stico&#46; En los hijos de madre diab&#233;tica existi&#243; un incremento significativo de GEG en relaci&#243;n con el conjunto de la muestra y&#44; por el contrario&#44; existi&#243; una mayor tasa de reci&#233;n nacidos PEG cuando exist&#237;an antecedentes maternos de hipertensi&#243;n&#44; tabaquismo o drogadicci&#243;n que cuando no hab&#237;a dichos antecedentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079812tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los 11&#46;096 reci&#233;n nacidos no prematuros&#44; nacieron con m&#225;s de 41 semanas de gestaci&#243;n el 3&#44;89 &#37; de los que pesaron menos de 4&#46;000 g y el 6&#44;5 &#37; de los macros&#243;micos &#40;&#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 9&#44;32&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se refieren los datos de morbilidad y mortalidad neonatal&#44; as&#237; como los resultados del estudio estad&#237;stico y las diferencias entre los grupos seg&#250;n el patr&#243;n de crecimiento intrauterino&#46; En los reci&#233;n nacidos GEG se observa un incremento significativo de la incidencia de traumatismos obst&#233;tricos&#44; hipoglucemia e hipocalcemia en relaci&#243;n a los AEG y PEG&#46; Por el contrario&#44; en los PEG la tasa de malformaciones cong&#233;nitas&#44; cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y mortalidad neonatal fue significativamente m&#225;s elevada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079812tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Nacieron con una edad gestacional entre 24 y 37 semanas 1&#46;215 reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino&#44; lo que representa el 9&#44;89 &#37; de todos los reci&#233;n nacidos en nuestro hospital&#44; siendo ni&#241;os el 56&#44;6 &#37; de los prematuros&#46; Eran AEG el 93&#44;3 &#37; y PEG el 6&#44;7 &#37;&#46; Fallecieron el 2&#44;63 &#37; de los reci&#233;n nacidos pret&#233;rminos y de ellos fueron PEG el 25 &#37; y AEG el 75 &#37;&#46; De los pret&#233;rminos fallecidos eran ni&#241;os el 59&#44;4 &#37;&#44; no existiendo diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a las tasas de mortalidad por sexo &#40;&#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;016&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizando por separado la mortalidad de los reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino &#40;0&#44;15 &#37;&#41; y la de los pret&#233;rminos &#40;2&#44;6 &#37;&#41;&#44; fue significativamente m&#225;s alta en los pret&#233;rminos &#40;&#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 163&#44;769&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; No existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; seg&#250;n fueran pret&#233;rminos o no&#44; para la mortalidad por sexo &#40;&#967;  <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61;  0&#44;071&#41; y patr&#243;n de crecimiento intrauterino &#40;&#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;052&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Al comparar la mortalidad neonatal en nuestro hospital con la referida por otros autores en nuestro pa&#237;s <span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#44; se observa una cifra m&#225;s alta &#40;3&#44;9&#47;1&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos&#41; que en La Rioja el a&#241;o 1998 &#40;3&#44;68&#47;10&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos&#41;&#44; la Comunidad de Valencia en el a&#241;o 2000 &#40;2&#44;5&#47;1&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos&#41;&#44; Madrid en el a&#241;o 2000 &#40;3&#44;1&#47;1&#46;000&#41; y el Pa&#237;s Vasco y Navarra en el a&#241;o 2000 &#40;2&#44;1&#47;1&#46;000&#41;&#44; lo cual se explicar&#237;a porque en todos estos casos se trataba de valores globales de comunidades en las que se integran los resultados obtenidos por hospitales de diferente nivel asistencial&#44; y en nuestro caso se trata de un solo hospital de referencia para Tenerife y La Palma&#44; que asiste a un n&#250;mero elevado de embarazos de riesgo&#46; Esto explica tambi&#233;n nuestro mayor n&#250;mero de reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino &#40;9&#44;89 &#37; de todos los reci&#233;n nacidos frente a 9 &#37; en la Comunidad de Valencia en el a&#241;o 2002&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital la mortalidad de los reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino fue 17 veces mayor que la de los nacidos a t&#233;rmino&#46; Al comparar nuestros datos con los de la Comunidad de Valencia <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; de nuevo se observa que es ligeramente superior a la referida para los pret&#233;rminos &#40;24&#44;9 ‰&#41;&#44; siendo v&#225;lidas para explicar dichas diferencias las razones dadas anteriormente&#46; Nuestros datos de mortalidad neonatal de los reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino tampoco se pueden comparar con otras publicaciones espa&#241;olas referidas a los reci&#233;n nacidos de menos de 1&#46;500 g <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; por ser mayor el riesgo y la mortalidad en estos reci&#233;n nacidos de muy bajo peso &#40;188 ‰&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n analizamos nuestros datos relacionados con el patr&#243;n de crecimiento intrauterino &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46; Hemos encontrado un predominio de sexo masculino en el grupo de GEG respecto a los AEG y los PEG&#44; y un predominio de ni&#241;as en el grupo de PEG&#46; Tambi&#233;n en otros estudios se ha encontrado el predominio del sexo masculino en los ni&#241;os GEG y en los macros&#243;micos <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra tasa de reci&#233;n nacidos macros&#243;micos &#40;5&#44;5 &#37;&#41; es superponible a la referida en la encuesta de Mortalidad Perinatal de Espa&#241;a <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>&#44; que se&#241;ala una disminuci&#243;n de su frecuencia desde el 8&#44;2 al 5&#44;8 &#37; en el per&#237;odo estudiado &#40;1980-1992&#41;&#46; Por el contrario&#44; en un estudio efectuado en Montreal <span class="elsevierStyleSup"> 29</span>&#44; se observ&#243; un incremento en la media del peso al nacer de los reci&#233;n nacidos y del porcentaje de reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino GEG desde el 8 al 11&#44;5 &#37; entre los a&#241;os 1978 y 1996&#44; pero esta tendencia no se observ&#243; en los pret&#233;rmino de 34 a 36 semanas de gestaci&#243;n&#46; La tendencia al incremento de peso guardaba relaci&#243;n con la elevaci&#243;n del IMC materno previo al embarazo&#44; la mayor ganancia de peso durante la gestaci&#243;n&#44; la tasa de diabetes gestacional y porcentaje de neonatos posmaduros&#44; la reducci&#243;n sustancial del n&#250;mero de madres fumadoras y otros cambios en los factores sociodemogr&#225;ficos <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Posiblemente el elevado n&#250;mero de reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino en nuestra muestra y las diferencias en los factores sociodemogr&#225;ficos podr&#237;an explicar nuestra menor incidencia de GEG&#44; aunque tambi&#233;n en la Comunidad de Valencia se ha encontrado que s&#243;lo el 4&#44;6 &#37; de los reci&#233;n nacidos vivos pesaron m&#225;s de 3&#46;999 g <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la tasa de PEG&#44; existen grandes variaciones geogr&#225;ficas y las diferencias tambi&#233;n pueden deberse a los diversos criterios utilizados para su definici&#243;n&#58; peso inferior al percentil 10&#44; 5 o 3 de las curvas de crecimiento&#44; peso al nacer por debajo de 1 o 2 desviaciones est&#225;ndar &#40;DE&#41; del valor de la media&#44; tipo de curvas utilizadas&#44; etc&#46; En cualquier caso&#44; se ha observado una tendencia a disminuir la tasa de reci&#233;n nacidos PEG <span class="elsevierStyleSup"> 29&#44;30</span>&#46; La incidencia de PEG en Estados Unidos era del 9 &#37; entre los nacidos a t&#233;rmino en el a&#241;o 2000 <span class="elsevierStyleSup"> 30</span> y del 2&#44;3 &#37; si el criterio era estar por debajo de 2 DE respecto al peso medio al nacer <span class="elsevierStyleSup">31</span>&#59; en Canad&#225; eran PEG el 7&#44;5 &#37; de los reci&#233;n nacidos durante el per&#237;odo 1994-1996 <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; en Suecia eran PEG el 2&#44;2 &#37; de los reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino y el 3&#44;8 &#37; de los posmaduros <span class="elsevierStyleSup">32</span> y en nuestro hospital eran PEG el 2&#44;75 &#37; de los reci&#233;n nacidos entre 37 y 42 semanas y el 6&#44;7 &#37; de los pret&#233;rmino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de diabetes materna &#40;pregestacional o gestacional&#41; fue significativamente m&#225;s alta en el grupo de reci&#233;n nacidos GEG respecto a los otros dos grupos&#46; En Estados Unidos el 0&#44;2-0&#44;3 &#37; de los embarazos est&#225;n complicados por diabetes pregestacional y adem&#225;s presentan diabetes gestacional el 1-5 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 33</span>&#44; cifras similares a las encontradas por nosotros de 4&#44;5 &#37; para el conjunto de nuestros reci&#233;n nacidos&#44; pero inferiores al 10 &#37; encontrado por otros autores en nuestro pa&#237;s <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>&#44; lo cual podr&#237;a deberse a que en nuestro hospital el registro de la diabetes materna gestacional se realiza cuando &#233;sta ha precisado alg&#250;n tratamiento o seguimiento especial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n fue significativamente m&#225;s alto el porcentaje de reci&#233;n nacidos GEG entre los nacidos con m&#225;s de 41 semanas de gestaci&#243;n &#40;tabla 1&#41;&#44; dato tambi&#233;n referido en otros trabajos <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Por el contrario&#44; la tasa de reci&#233;n nacidos PEG fue significativamente mayor cuando exist&#237;an antecedentes maternos de hipertensi&#243;n&#44; consumo de tabaco o drogas&#44; que son factores bien conocidos que influyen de forma negativa sobre el crecimiento fetal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n de reci&#233;n nacidos con un test de Apgar al minuto inferior a 7 fue significativamente mayor en los PEG y tambi&#233;n fue mayor en los GEG respecto a los AEG&#44; hecho tambi&#233;n se&#241;alado por otros autores para los macros&#243;micos <span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; y que coincide tambi&#233;n con el mayor porcentaje de nacimientos por ces&#225;rea en dichos grupos&#46; Diversos estudios observan tambi&#233;n una mayor incidencia del padecimiento de asfixia neonatal en los reci&#233;n nacidos PEG <span class="elsevierStyleSup">15&#44;35</span>&#46; En nuestra serie&#44; si bien el Apgar a los 5 min inferior a 7 se encontr&#243; con mayor frecuencia en los reci&#233;n nacidos PEG&#44; las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas respecto a los otros grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de traumatismo obst&#233;trico fue significativamente mayor en el grupo de neonatos GEG respecto a los otros grupos&#46; Se ha se&#241;alado que en los reci&#233;n nacidos macros&#243;micos existe casi tres veces mayor incidencia de traumatismo obst&#233;trico <span class="elsevierStyleSup"> 34</span> que en los AEG&#44; siendo muy frecuente la distocia de hombros en los macros&#243;micos cuando el parto es por v&#237;a vaginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n fue m&#225;s elevada la tasa de malformaciones cong&#233;nitas e hipoglucemia en los reci&#233;n nacidos PEG y GEG que en los AEG&#46; Alrededor del 30 &#37; de los hijos de madre diab&#233;tica presentaron hipoglucemia neonatal <span class="elsevierStyleSup">36</span> debido al hiperinsulinismo fetal y se ha encontrado un 20 &#37; de hipoglucemias en los reci&#233;n nacidos GEG que no son hijos de madre diab&#233;tica <span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En los PEG la hipoglucemia es una complicaci&#243;n frecuente <span class="elsevierStyleSup">38</span> y algunos estudios refieren que es del 25 &#37; <span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; cifra muy similar a la hallada por nosotros&#46; En un estudio retrospectivo de 31&#46;897 reci&#233;n nacidos con malformaciones cong&#233;nitas&#44; de los cuales 800 fueron GEG &#40;5&#44;8 &#37;&#41;&#44; se ha encontrado una asociaci&#243;n entre un mayor peso al nacer y cinco anomal&#237;as cong&#233;nitas&#58; pies calc&#225;neo <span class="elsevierStyleItalic">valgus</span>&#44; hidrocefalia&#44; angiomatosis&#44; subluxaci&#243;n de caderas y nevos pigmentados no marron&#225;ceos <span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En los reci&#233;n nacidos hijos de madre diab&#233;tica el riesgo de malformaciones cong&#233;nitas es 2-8 veces mayor que en la poblaci&#243;n de reci&#233;n nacidos en general <span class="elsevierStyleSup">33&#44;34&#44;41&#44;42</span> y est&#225; especialmente relacionada con la agenesia del sacro y el s&#237;ndrome de regresi&#243;n caudal &#40;agenesia o hipoplasia del f&#233;mur y agenesia del sacro&#41;&#46; La anencefalia&#44; el meningocele&#44; la holoprosencefalia y los defectos card&#237;acos <span class="elsevierStyleSup">42</span> tambi&#233;n son m&#225;s frecuentes en los hijos de madre diab&#233;tica que en la poblaci&#243;n neonatal en general&#46; En cuanto a la mayor frecuencia de malformaciones cong&#233;nitas en los PEG&#44; es un dato referido en otras publicaciones <span class="elsevierStyleSup">38&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie la existencia de hipocalcemia y cardiopat&#237;a cong&#233;nita fue significativamente m&#225;s alta en el grupo de reci&#233;n nacidos PEG que en los otros grupos&#46; Se ha se&#241;alado que la hipocalcemia era m&#225;s frecuente en los GEG <span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; puesto que aproximadamente el 35-50 &#37; de los hijos de madre diab&#233;tica dependiente de insulina desarrollan hipocalcemia&#46; Respecto a las cardiopat&#237;as&#44; si bien la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica es m&#225;s frecuente en los hijos de madre diab&#233;tica &#40;10-20 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; las cardiopat&#237;as en general &#40;defectos de los cojinetes endoc&#225;rdicos&#44; coartaci&#243;n a&#243;rtica&#44; etc&#46;&#41; son m&#225;s frecuentes en los reci&#233;n nacidos PEG <span class="elsevierStyleSup"> 43&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de mortalidad neonatal fue significativamente mayor en los reci&#233;n nacidos PEG &#40;5&#44;75 veces m&#225;s que en los AEG&#41;&#46; En Suecia&#44; la tasa de mortalidad de los PEG nacidos a t&#233;rmino fue 7&#44;5 veces mayor que la de los AEG <span class="elsevierStyleSup">30</span> y en Dallas era tres veces mayor para los PEG respecto a la de los AEG situados entre los percentiles 10 y 25&#44; mientras que fue 10 veces mayor respecto a los reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino situados entre los percentiles 25 y 75 <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En Israel&#44; la mortalidad de los pret&#233;rminos PEG fue 4&#44;5 mayor que la de los AEG <span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Estos trabajos coinciden en se&#241;alar que el peso al nacer por debajo del percentil 3 ser&#237;a el dato que sirve para identificar a los reci&#233;n nacidos de mayor riesgo y peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusiones de nuestro estudio&#44; se puede afirmar que tras haber analizado una amplia muestra de 12&#46;311 reci&#233;n nacidos hemos observado que muestran una peor evoluci&#243;n los reci&#233;n nacidos que presentan una desviaci&#243;n del patr&#243;n de crecimiento intrauterino&#44; teniendo un peor pron&#243;stico los PEG y en menor cuant&#237;a los GEG respecto a los reci&#233;n nacidos AEG&#46;</p>"
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        "resumen" => "Objetivo&#58; Analizar la influencia del patr&#243;n de crecimiento intrauterino sobre la morbilidad y mortalidad de los reci&#233;n nacidos vivos en un hospital regional terciario&#46; Pacientes y m&#233;todos&#58; Se revisaron de forma retrospectiva&#44; mediante un estudio de cohortes&#44; a 12&#46;311 reci&#233;n nacidos vivos nacidos en nuestro hospital &#40;entre enero de 1999 y diciembre de 2003&#41;&#44; para analizar la morbilidad y la mortalidad neonatal&#44; seg&#250;n fueran adecuados &#40;AEG&#41;&#44; peque&#241;os &#40;PEG&#41; o grandes &#40;GEG&#41; para la edad gestacional&#46; Las variables recogidas desde su nacimiento hasta el momento de su alta hospitalaria fueron&#58; patolog&#237;a gestacional&#44; sexo&#44; tipo de parto&#44; valoraci&#243;n de Apgar&#44; existencia de dificultad respiratoria&#44; traumatismo obst&#233;trico &#40;incluyendo cefalohematoma&#41;&#44; malformaciones cong&#233;nitas&#44; hipoglucemia&#44; hipocalcemia&#44; hiperbilirrubinemia&#44; cardiopat&#237;a y el tipo de alta hospitalaria&#46; La incidencia de estas variables en los tres grupos se compar&#243; aplicando el test de la ji cuadrado &#40;&#967; 2&#41;&#46; Resultados&#58; De los 12&#46;311 reci&#233;n nacidos vivos recogidos en la base de datos&#44; el 90&#44;8 &#37; &#40;n &#61; 11&#46;182&#41; fueron AEG&#44; el 6&#44;1 &#37; &#40;n &#61; 743&#41; GEG y el 3&#44;1 &#37; &#40;n &#61; 386&#41; fueron PEG&#46; El 52&#44;58 &#37; era ni&#241;os y el 47&#44;42 &#37; ni&#241;as&#46; Fueron macros&#243;micos &#40;peso al nacer &#8805; 4&#46;000 g&#41; el 5&#44;5 &#37; de los reci&#233;n nacidos&#46; Fallecieron el 0&#44;39 &#37; de los reci&#233;n nacidos vivos&#46; Del total de reci&#233;n nacidos vivos 1&#46;215 fueron pret&#233;rmino&#44; lo que supone el 9&#44;89 &#37; del total y fallecieron el 2&#44;63 &#37; &#40;PEG el 25 &#37; y AEG el 75 &#37;&#41;&#46; Existi&#243; un predominio de ni&#241;os en el grupo de GEG y de ni&#241;as en el grupo de PEG &#40;p 5 0&#44;000&#41;&#46; La existencia de diabetes materna &#40;pregestacional o gestacional&#41; fue significativamente m&#225;s alta &#40;p 5 0&#44;000&#41; en el grupo de GEG y los antecedentes de hipertensi&#243;n materna&#44; madre fumadora o drogadicta en el grupo de PEG &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; La existencia de trauma obst&#233;trico fue significativamente mayor en los GEG &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; La tasa de malformaciones cong&#233;nitas&#44; hipocalcemia e hipoglucemia &#40;p 5 0&#44;000&#41; fue m&#225;s elevada en los PEG respecto a los otros grupos&#46; La mortalidad neonatal fue significativamente mayor en los PEG y en los prematuros &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; Conclusiones&#58; Existe una peor evoluci&#243;n de los reci&#233;n nacidos que presentan una desviaci&#243;n del patr&#243;n de crecimiento intrauterino&#44; teniendo un peor pron&#243;stico los PEG y en menor cuant&#237;a los GEG&#44; respecto a los AEG&#46;"
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Morbilidad y mortalidad de los recién nacidos según el patrón de crecimiento intrauterino
Neonatal morbidity and mortality according to intrauterine growth pattern
E. Doménech Martíneza, P. Fuster Jorgea, C. León Quintanaa, C. Cortabarría Bayonaa, JR. Castro Condea, A. Méndez Péreza
a Servicio de Neonatología. Hospital Universitario de Canarias. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. España.
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Siguiendo las recomendaciones de Styne <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; los reci&#233;n nacidos con un peso al nacer entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino se consideran adecuados para la edad gestacional &#40;AEG&#41;&#44; los que se sit&#250;an por encima del percentil 90 son grandes para la edad gestacional &#40;GEG&#41; y los que est&#225;n por debajo del percentil 10 son peque&#241;os para la edad gestacional &#40;PEG&#41;&#46; El crecimiento intrauterino normal se ve afectado por la raza&#44; sexo&#44; altitud&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; materno&#44; ganancia materna de peso durante la gestaci&#243;n&#44; tabaquismo materno y otros factores sociodemogr&#225;ficos <span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta clasificaci&#243;n de los reci&#233;n nacidos seg&#250;n el crecimiento intrauterino es de gran utilidad porque permite identificar no s&#243;lo a los reci&#233;n nacidos con mayor morbilidad y mortalidad en el per&#237;odo neonatal <span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; sino tambi&#233;n a aquellos con mayor riesgo de desarrollar en la edad adulta enfermedades metab&#243;licas y cardiovasculares <span class="elsevierStyleSup"> 16-19</span>&#44; e incluso puede tener repercusiones en la siguiente generaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo es analizar la influencia del crecimiento intrauterino sobre la morbilidad y la mortalidad neonatal de los reci&#233;n nacidos en nuestro hospital&#44; dado que en los &#250;ltimos 5 a&#241;os son escasas las publicaciones que analicen la influencia de la prematuridad <span class="elsevierStyleSup">21</span> o el padecimiento de enfermedades espec&#237;ficas <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sujetos y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un estudio retrospectivo de unas cohortes de los reci&#233;n nacidos vivos en nuestro hospital &#40;de referencia y nivel terciario&#41; entre enero de 1999 y diciembre de 2003&#44; para analizar la morbilidad de diferentes enfermedades y la mortalidad neonatal &#40;0 a 28 d&#237;as&#41;&#44; seg&#250;n fueran AEG&#44; GEG o PEG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas de peso de los reci&#233;n nacidos se realizaron tras su traslado al servicio de neonatolog&#237;a con una balanza mec&#225;nica Secca&#174; que tiene un rango de lectura de 0&#44;1 a 15 kg y un margen de error de 10 g&#46; La edad gestacional se calcul&#243; utilizando la fecha del &#250;ltimo per&#237;odo menstrual en las mujeres con ciclos regulares y&#47;o mediante examen ecogr&#225;fico realizado antes de la semana 20 del embarazo y que estuviese en concordancia con la fecha de la &#250;ltima regla con variaci&#243;n de &#177; 1 semana&#44; y en caso de discordancia se aplicaba la valoraci&#243;n la edad gestacional seg&#250;n la escala de Ballard <span class="elsevierStyleSup"> 23</span>&#46; Las curvas de crecimiento intrauterino utilizadas por nosotros fueron las de la Child Growth Foundation <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; por ser curvas percentiladas diferenciadas seg&#250;n el sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables recogidas desde su nacimiento hasta el momento de su alta hospitalaria fueron&#58; peso&#44; edad gestacional&#44; sexo&#44; tipo de parto&#44; Apgar y la presentaci&#243;n de dificultad respiratoria &#40;Silverman &#62; 3&#41;&#44; traumatismo obst&#233;trico &#40;incluyendo cefalohematoma&#41;&#44; malformaciones cong&#233;nitas&#44; hipoglucemia &#40;glucemia &#60; 40 mg&#47;dl&#41;&#44; hipocalcemia &#40;calcemia s&#233;rica &#60; 7 mg&#47;dl&#41;&#44; hiperbilirrubinemia &#40;bilirrubina s&#233;rica total &#62; 12&#44;9 mg&#47;dl&#41;&#44; cardiopat&#237;a&#44; sepsis y el tipo de alta hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consideraron prematuros los nacidos entre las 24 y 37 semanas &#40;36 semanas y 6 d&#237;as&#41;&#46; Los reci&#233;n nacidos que pesaron 4&#46;000 g o m&#225;s se consideraron macros&#243;micos&#46; Como malformaciones cong&#233;nitas se incluyeron tanto las mayores &#40;aquellas que tienen repercusiones est&#233;ticas importantes y&#47;o que por su implicaci&#243;n patol&#243;gica sobre el individuo precisan tratamiento quir&#250;rgico y&#47;o m&#233;dico&#44; ya sea de forma inmediata o retrasada&#41; como las menores &#40;aquellas que por su escasa repercusi&#243;n cl&#237;nica no requieren una obligada atenci&#243;n m&#233;dica o quir&#250;rgica&#44; y que est&#225;n presentes en menos del 4 &#37; de los reci&#233;n nacidos de un mismo grupo racial&#41; <span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Se ha considerado que un neonato presentaba sepsis cuando ten&#237;a s&#237;ntomas indicativos y alteraciones en el hemograma con elevaci&#243;n de la prote&#237;na C reactiva &#40;&#62;  12 mg&#47;l&#41; y&#47;o el hemocultivo era positivo&#44; incluy&#233;ndose tanto las sepsis precoces &#40;inicio antes de las 72 h de vida&#41; como las tard&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron tambi&#233;n los antecedentes obst&#233;tricos de diabetes &#40;pregestacional o gestacional&#41;&#44; hipertensi&#243;n materna&#44; consumo de tabaco &#40;&#8805; 10 cigarrillos al d&#237;a&#41; o drogas durante el embarazo&#44; por estar relacionados con el patr&#243;n de crecimiento intrauterino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos de las variables neonatales se recogieron en una base de datos en Access 97&#44; utilizando para los diagn&#243;sticos la codificaci&#243;n de la novena edici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades</span> &#40;CIE-9&#41;&#46; Las variables analizadas fueron posteriormente exportadas al paquete estad&#237;stico SPSS 12&#46;0 para Windows&#46; Se han comparado las frecuencias de estas variables en los tres grupos en relaci&#243;n con el conjunto de la muestra&#44; aplicando para ello el test de la ji cuadrado &#40;&#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Se acept&#243; una p &#60; 0&#44;05 como indicativa de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante dicho per&#237;odo nacieron en nuestra maternidad 12&#46;311 reci&#233;n nacidos vivos&#44; de los que el 90&#44;8 &#37; fueron AEG&#44; el 6&#44;1 &#37; GEG y el 3&#44;1 &#37; PEG&#46; El 5&#44;5 &#37; fueron macros&#243;micos&#46; La distribuci&#243;n por sexos fue&#58; 52&#44;58 &#37; ni&#241;os y 47&#44;42 &#37; ni&#241;as&#46; Seg&#250;n su crecimiento intrauterino y sexo fueron ni&#241;os el 51&#44;89 &#37; de los AEG&#44; el 66&#44;75 &#37; de los GEG y el 45&#44;08 &#37; de los PEG&#46; Fallecieron el 0&#44;39 &#37; de los reci&#233;n nacidos&#44; de los cuales eran ni&#241;os el 59&#44;18 &#37;&#44; no siendo estad&#237;sticamente significativas las diferencias entre las tasas de mortalidad por sexo &#40;&#967;  <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61;  0&#44;615&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se recogen las caracter&#237;sticas de la muestra&#44; enfermedad gestacional relacionada con el crecimiento intrauterino y resultados del estudio estad&#237;stico&#46; En los hijos de madre diab&#233;tica existi&#243; un incremento significativo de GEG en relaci&#243;n con el conjunto de la muestra y&#44; por el contrario&#44; existi&#243; una mayor tasa de reci&#233;n nacidos PEG cuando exist&#237;an antecedentes maternos de hipertensi&#243;n&#44; tabaquismo o drogadicci&#243;n que cuando no hab&#237;a dichos antecedentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079812tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los 11&#46;096 reci&#233;n nacidos no prematuros&#44; nacieron con m&#225;s de 41 semanas de gestaci&#243;n el 3&#44;89 &#37; de los que pesaron menos de 4&#46;000 g y el 6&#44;5 &#37; de los macros&#243;micos &#40;&#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 9&#44;32&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se refieren los datos de morbilidad y mortalidad neonatal&#44; as&#237; como los resultados del estudio estad&#237;stico y las diferencias entre los grupos seg&#250;n el patr&#243;n de crecimiento intrauterino&#46; En los reci&#233;n nacidos GEG se observa un incremento significativo de la incidencia de traumatismos obst&#233;tricos&#44; hipoglucemia e hipocalcemia en relaci&#243;n a los AEG y PEG&#46; Por el contrario&#44; en los PEG la tasa de malformaciones cong&#233;nitas&#44; cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y mortalidad neonatal fue significativamente m&#225;s elevada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079812tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Nacieron con una edad gestacional entre 24 y 37 semanas 1&#46;215 reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino&#44; lo que representa el 9&#44;89 &#37; de todos los reci&#233;n nacidos en nuestro hospital&#44; siendo ni&#241;os el 56&#44;6 &#37; de los prematuros&#46; Eran AEG el 93&#44;3 &#37; y PEG el 6&#44;7 &#37;&#46; Fallecieron el 2&#44;63 &#37; de los reci&#233;n nacidos pret&#233;rminos y de ellos fueron PEG el 25 &#37; y AEG el 75 &#37;&#46; De los pret&#233;rminos fallecidos eran ni&#241;os el 59&#44;4 &#37;&#44; no existiendo diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a las tasas de mortalidad por sexo &#40;&#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;016&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizando por separado la mortalidad de los reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino &#40;0&#44;15 &#37;&#41; y la de los pret&#233;rminos &#40;2&#44;6 &#37;&#41;&#44; fue significativamente m&#225;s alta en los pret&#233;rminos &#40;&#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 163&#44;769&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; No existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; seg&#250;n fueran pret&#233;rminos o no&#44; para la mortalidad por sexo &#40;&#967;  <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61;  0&#44;071&#41; y patr&#243;n de crecimiento intrauterino &#40;&#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;052&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Al comparar la mortalidad neonatal en nuestro hospital con la referida por otros autores en nuestro pa&#237;s <span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#44; se observa una cifra m&#225;s alta &#40;3&#44;9&#47;1&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos&#41; que en La Rioja el a&#241;o 1998 &#40;3&#44;68&#47;10&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos&#41;&#44; la Comunidad de Valencia en el a&#241;o 2000 &#40;2&#44;5&#47;1&#46;000 reci&#233;n nacidos vivos&#41;&#44; Madrid en el a&#241;o 2000 &#40;3&#44;1&#47;1&#46;000&#41; y el Pa&#237;s Vasco y Navarra en el a&#241;o 2000 &#40;2&#44;1&#47;1&#46;000&#41;&#44; lo cual se explicar&#237;a porque en todos estos casos se trataba de valores globales de comunidades en las que se integran los resultados obtenidos por hospitales de diferente nivel asistencial&#44; y en nuestro caso se trata de un solo hospital de referencia para Tenerife y La Palma&#44; que asiste a un n&#250;mero elevado de embarazos de riesgo&#46; Esto explica tambi&#233;n nuestro mayor n&#250;mero de reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino &#40;9&#44;89 &#37; de todos los reci&#233;n nacidos frente a 9 &#37; en la Comunidad de Valencia en el a&#241;o 2002&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital la mortalidad de los reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino fue 17 veces mayor que la de los nacidos a t&#233;rmino&#46; Al comparar nuestros datos con los de la Comunidad de Valencia <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; de nuevo se observa que es ligeramente superior a la referida para los pret&#233;rminos &#40;24&#44;9 ‰&#41;&#44; siendo v&#225;lidas para explicar dichas diferencias las razones dadas anteriormente&#46; Nuestros datos de mortalidad neonatal de los reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino tampoco se pueden comparar con otras publicaciones espa&#241;olas referidas a los reci&#233;n nacidos de menos de 1&#46;500 g <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; por ser mayor el riesgo y la mortalidad en estos reci&#233;n nacidos de muy bajo peso &#40;188 ‰&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n analizamos nuestros datos relacionados con el patr&#243;n de crecimiento intrauterino &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46; Hemos encontrado un predominio de sexo masculino en el grupo de GEG respecto a los AEG y los PEG&#44; y un predominio de ni&#241;as en el grupo de PEG&#46; Tambi&#233;n en otros estudios se ha encontrado el predominio del sexo masculino en los ni&#241;os GEG y en los macros&#243;micos <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra tasa de reci&#233;n nacidos macros&#243;micos &#40;5&#44;5 &#37;&#41; es superponible a la referida en la encuesta de Mortalidad Perinatal de Espa&#241;a <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>&#44; que se&#241;ala una disminuci&#243;n de su frecuencia desde el 8&#44;2 al 5&#44;8 &#37; en el per&#237;odo estudiado &#40;1980-1992&#41;&#46; Por el contrario&#44; en un estudio efectuado en Montreal <span class="elsevierStyleSup"> 29</span>&#44; se observ&#243; un incremento en la media del peso al nacer de los reci&#233;n nacidos y del porcentaje de reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino GEG desde el 8 al 11&#44;5 &#37; entre los a&#241;os 1978 y 1996&#44; pero esta tendencia no se observ&#243; en los pret&#233;rmino de 34 a 36 semanas de gestaci&#243;n&#46; La tendencia al incremento de peso guardaba relaci&#243;n con la elevaci&#243;n del IMC materno previo al embarazo&#44; la mayor ganancia de peso durante la gestaci&#243;n&#44; la tasa de diabetes gestacional y porcentaje de neonatos posmaduros&#44; la reducci&#243;n sustancial del n&#250;mero de madres fumadoras y otros cambios en los factores sociodemogr&#225;ficos <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Posiblemente el elevado n&#250;mero de reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino en nuestra muestra y las diferencias en los factores sociodemogr&#225;ficos podr&#237;an explicar nuestra menor incidencia de GEG&#44; aunque tambi&#233;n en la Comunidad de Valencia se ha encontrado que s&#243;lo el 4&#44;6 &#37; de los reci&#233;n nacidos vivos pesaron m&#225;s de 3&#46;999 g <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la tasa de PEG&#44; existen grandes variaciones geogr&#225;ficas y las diferencias tambi&#233;n pueden deberse a los diversos criterios utilizados para su definici&#243;n&#58; peso inferior al percentil 10&#44; 5 o 3 de las curvas de crecimiento&#44; peso al nacer por debajo de 1 o 2 desviaciones est&#225;ndar &#40;DE&#41; del valor de la media&#44; tipo de curvas utilizadas&#44; etc&#46; En cualquier caso&#44; se ha observado una tendencia a disminuir la tasa de reci&#233;n nacidos PEG <span class="elsevierStyleSup"> 29&#44;30</span>&#46; La incidencia de PEG en Estados Unidos era del 9 &#37; entre los nacidos a t&#233;rmino en el a&#241;o 2000 <span class="elsevierStyleSup"> 30</span> y del 2&#44;3 &#37; si el criterio era estar por debajo de 2 DE respecto al peso medio al nacer <span class="elsevierStyleSup">31</span>&#59; en Canad&#225; eran PEG el 7&#44;5 &#37; de los reci&#233;n nacidos durante el per&#237;odo 1994-1996 <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; en Suecia eran PEG el 2&#44;2 &#37; de los reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino y el 3&#44;8 &#37; de los posmaduros <span class="elsevierStyleSup">32</span> y en nuestro hospital eran PEG el 2&#44;75 &#37; de los reci&#233;n nacidos entre 37 y 42 semanas y el 6&#44;7 &#37; de los pret&#233;rmino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de diabetes materna &#40;pregestacional o gestacional&#41; fue significativamente m&#225;s alta en el grupo de reci&#233;n nacidos GEG respecto a los otros dos grupos&#46; En Estados Unidos el 0&#44;2-0&#44;3 &#37; de los embarazos est&#225;n complicados por diabetes pregestacional y adem&#225;s presentan diabetes gestacional el 1-5 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 33</span>&#44; cifras similares a las encontradas por nosotros de 4&#44;5 &#37; para el conjunto de nuestros reci&#233;n nacidos&#44; pero inferiores al 10 &#37; encontrado por otros autores en nuestro pa&#237;s <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>&#44; lo cual podr&#237;a deberse a que en nuestro hospital el registro de la diabetes materna gestacional se realiza cuando &#233;sta ha precisado alg&#250;n tratamiento o seguimiento especial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n fue significativamente m&#225;s alto el porcentaje de reci&#233;n nacidos GEG entre los nacidos con m&#225;s de 41 semanas de gestaci&#243;n &#40;tabla 1&#41;&#44; dato tambi&#233;n referido en otros trabajos <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Por el contrario&#44; la tasa de reci&#233;n nacidos PEG fue significativamente mayor cuando exist&#237;an antecedentes maternos de hipertensi&#243;n&#44; consumo de tabaco o drogas&#44; que son factores bien conocidos que influyen de forma negativa sobre el crecimiento fetal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n de reci&#233;n nacidos con un test de Apgar al minuto inferior a 7 fue significativamente mayor en los PEG y tambi&#233;n fue mayor en los GEG respecto a los AEG&#44; hecho tambi&#233;n se&#241;alado por otros autores para los macros&#243;micos <span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; y que coincide tambi&#233;n con el mayor porcentaje de nacimientos por ces&#225;rea en dichos grupos&#46; Diversos estudios observan tambi&#233;n una mayor incidencia del padecimiento de asfixia neonatal en los reci&#233;n nacidos PEG <span class="elsevierStyleSup">15&#44;35</span>&#46; En nuestra serie&#44; si bien el Apgar a los 5 min inferior a 7 se encontr&#243; con mayor frecuencia en los reci&#233;n nacidos PEG&#44; las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas respecto a los otros grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de traumatismo obst&#233;trico fue significativamente mayor en el grupo de neonatos GEG respecto a los otros grupos&#46; Se ha se&#241;alado que en los reci&#233;n nacidos macros&#243;micos existe casi tres veces mayor incidencia de traumatismo obst&#233;trico <span class="elsevierStyleSup"> 34</span> que en los AEG&#44; siendo muy frecuente la distocia de hombros en los macros&#243;micos cuando el parto es por v&#237;a vaginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n fue m&#225;s elevada la tasa de malformaciones cong&#233;nitas e hipoglucemia en los reci&#233;n nacidos PEG y GEG que en los AEG&#46; Alrededor del 30 &#37; de los hijos de madre diab&#233;tica presentaron hipoglucemia neonatal <span class="elsevierStyleSup">36</span> debido al hiperinsulinismo fetal y se ha encontrado un 20 &#37; de hipoglucemias en los reci&#233;n nacidos GEG que no son hijos de madre diab&#233;tica <span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En los PEG la hipoglucemia es una complicaci&#243;n frecuente <span class="elsevierStyleSup">38</span> y algunos estudios refieren que es del 25 &#37; <span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; cifra muy similar a la hallada por nosotros&#46; En un estudio retrospectivo de 31&#46;897 reci&#233;n nacidos con malformaciones cong&#233;nitas&#44; de los cuales 800 fueron GEG &#40;5&#44;8 &#37;&#41;&#44; se ha encontrado una asociaci&#243;n entre un mayor peso al nacer y cinco anomal&#237;as cong&#233;nitas&#58; pies calc&#225;neo <span class="elsevierStyleItalic">valgus</span>&#44; hidrocefalia&#44; angiomatosis&#44; subluxaci&#243;n de caderas y nevos pigmentados no marron&#225;ceos <span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En los reci&#233;n nacidos hijos de madre diab&#233;tica el riesgo de malformaciones cong&#233;nitas es 2-8 veces mayor que en la poblaci&#243;n de reci&#233;n nacidos en general <span class="elsevierStyleSup">33&#44;34&#44;41&#44;42</span> y est&#225; especialmente relacionada con la agenesia del sacro y el s&#237;ndrome de regresi&#243;n caudal &#40;agenesia o hipoplasia del f&#233;mur y agenesia del sacro&#41;&#46; La anencefalia&#44; el meningocele&#44; la holoprosencefalia y los defectos card&#237;acos <span class="elsevierStyleSup">42</span> tambi&#233;n son m&#225;s frecuentes en los hijos de madre diab&#233;tica que en la poblaci&#243;n neonatal en general&#46; En cuanto a la mayor frecuencia de malformaciones cong&#233;nitas en los PEG&#44; es un dato referido en otras publicaciones <span class="elsevierStyleSup">38&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie la existencia de hipocalcemia y cardiopat&#237;a cong&#233;nita fue significativamente m&#225;s alta en el grupo de reci&#233;n nacidos PEG que en los otros grupos&#46; Se ha se&#241;alado que la hipocalcemia era m&#225;s frecuente en los GEG <span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; puesto que aproximadamente el 35-50 &#37; de los hijos de madre diab&#233;tica dependiente de insulina desarrollan hipocalcemia&#46; Respecto a las cardiopat&#237;as&#44; si bien la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica es m&#225;s frecuente en los hijos de madre diab&#233;tica &#40;10-20 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; las cardiopat&#237;as en general &#40;defectos de los cojinetes endoc&#225;rdicos&#44; coartaci&#243;n a&#243;rtica&#44; etc&#46;&#41; son m&#225;s frecuentes en los reci&#233;n nacidos PEG <span class="elsevierStyleSup"> 43&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de mortalidad neonatal fue significativamente mayor en los reci&#233;n nacidos PEG &#40;5&#44;75 veces m&#225;s que en los AEG&#41;&#46; En Suecia&#44; la tasa de mortalidad de los PEG nacidos a t&#233;rmino fue 7&#44;5 veces mayor que la de los AEG <span class="elsevierStyleSup">30</span> y en Dallas era tres veces mayor para los PEG respecto a la de los AEG situados entre los percentiles 10 y 25&#44; mientras que fue 10 veces mayor respecto a los reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino situados entre los percentiles 25 y 75 <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En Israel&#44; la mortalidad de los pret&#233;rminos PEG fue 4&#44;5 mayor que la de los AEG <span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Estos trabajos coinciden en se&#241;alar que el peso al nacer por debajo del percentil 3 ser&#237;a el dato que sirve para identificar a los reci&#233;n nacidos de mayor riesgo y peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusiones de nuestro estudio&#44; se puede afirmar que tras haber analizado una amplia muestra de 12&#46;311 reci&#233;n nacidos hemos observado que muestran una peor evoluci&#243;n los reci&#233;n nacidos que presentan una desviaci&#243;n del patr&#243;n de crecimiento intrauterino&#44; teniendo un peor pron&#243;stico los PEG y en menor cuant&#237;a los GEG respecto a los reci&#233;n nacidos AEG&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 111 35 146
2024 Septiembre 175 57 232
2024 Agosto 177 85 262
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