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fue intenso e infraestimado por los m&#233;dicos y represent&#243; el punto de partida para replantear el sufrimiento del paciente aun cuando este no fuera portador de una enfermedad en fase terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han llevado a cabo numerosos estudios&#44; que reflejan una creciente preocupaci&#243;n sobre las cuestiones referentes al cuidado al final de la vida llevado a cabo en las UCIP&#46; En la mayor&#237;a de los previos al a&#241;o 1995&#44; los tratamientos curativos y paliativos se contemplan como excluyentes en lugar de complementarios&#46; Este es uno de los puntos paradigm&#225;ticos de la medicina intensiva&#44; ya que existe un elevado riesgo de que los cuidados se conviertan en desproporcionados y la muerte del paciente tenga lugar en soledad y ante la aparente indiferencia de los profesionales sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La concepci&#243;n sobre &#34;muerte digna&#34; surgi&#243; de la visi&#243;n horrorizada de la sociedad frente a la generaci&#243;n de formas de morir que se asocian a la utilizaci&#243;n de los variados procedimientos tecnol&#243;gicos que el progreso de la medicina ha incorporado a su arsenal diagn&#243;stico y terap&#233;utico en el paciente grave&#46; La aplicaci&#243;n continua y reiterada de la tecnolog&#237;a conduce&#44; en algunos casos&#44; a la prolongaci&#243;n de la agon&#237;a y retrasa excesivamente la llegada inevitable de la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El encarnizamiento terap&#233;utico aparece as&#237; como un producto emergente de m&#250;ltiples factores que se derivan del sistema de valores&#44; creencias y h&#225;bitos que integran la cultura de este tiempo en la que la muerte no es aceptada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de terminalidad en una UCI es en muchas ocasiones una condici&#243;n de extrema dificultad&#44; ya que implica establecer con relativa seguridad que un paciente es irrecuperable&#46; En el caso de las UCIP&#44; esta cuesti&#243;n es mucho m&#225;s dif&#237;cil&#44; ya que los ni&#241;os tienen una gran capacidad de recuperaci&#243;n y&#44; muchas veces&#44; la evoluci&#243;n de las enfermedades infantiles es sorprendente tanto en el pron&#243;stico vital como en las potenciales secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con cierta frecuencia&#44; los tratamientos agresivos no se abandonan hasta que la muerte es inminente&#44; por el miedo real a etiquetar un paciente potencialmente curable como terminal y puede prolongarse&#44; de esta forma&#44; el tratamiento m&#225;s all&#225; de toda esperanza razonable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta situaci&#243;n tan com&#250;n y tan poco justificable en nuestro tiempo debe ser sometida a una reflexi&#243;n continua recuperando el objetivo de humanizar nuestro entorno de trabajo y por ello se est&#225; empezando a imponer en muchos hospitales la necesidad de humanizar las UCI&#44; prestando especial atenci&#243;n a la unidad familia&#47;paciente&#44; a la importancia en la comunicaci&#243;n y al cuidado al final de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de esta publicaci&#243;n es evaluar a trav&#233;s de la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; la experiencia y desarrollo de este campo dentro de las UCIP&#44; determinar qu&#233; tipos de estudios se han realizado y las consecuencias en cuanto al cambio de actitudes que se han derivado de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una b&#250;squeda en Medline empleando el castellano y el ingl&#233;s como idiomas con las siguientes palabras clave obtenidas del Medical Subject Headings &#40;MeSH de la National Library of Medicine&#41;&#58; &#34;end-of-life care&#34;&#44; &#34;children&#34;&#44; &#34;pediatric intensive care&#34;&#44; &#34;palliative care&#34;&#44; &#34;death&#34;&#44; &#34;compassionate care&#34;&#44; &#34;critical care&#34;&#44; utilizando como enlace &#34;AND&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El a&#241;o l&#237;mite inferior de b&#250;squeda fue 1990&#44; y los art&#237;culos se identificaron en funci&#243;n del t&#237;tulo y del resumen&#46; De dicha b&#250;squeda se seleccionaron todos los art&#237;culos relacionados con las principales cuestiones que se pretend&#237;an analizar respecto al cuidado al final de la vida en la UCIP&#44; excluyendo los que no se ajustaban por el contenido del <span class="elsevierStyleItalic">abstract</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se emplearon otros recursos disponibles en internet de b&#250;squeda de informaci&#243;n m&#233;dica utilizando la base datos National Library of Medicine Gateway empleando como palabras clave extra&#237;das del MeSH&#58; &#34;Intensive Care&#34;&#44; &#34;end-of-life-care&#34;&#44; &#34;critical care&#34;&#44; &#34;terminal care&#34; y &#34;AND&#34; como enlace&#44; con el objetivo de ampliar la b&#250;squeda y recoger aspectos relevantes llevados a cabo en las UCI de adultos sobre las cuestiones al final de la vida&#46; No obstante&#44; de todos ellos se prest&#243; especial atenci&#243;n a los que hac&#237;an referencia a la pr&#225;ctica en la UCIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente se ampli&#243; con la b&#250;squeda cruzada de art&#237;culos relacionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron un total de 36 art&#237;culos de la b&#250;squeda realizada en Medline&#44; seleccionando 18 por ajustarse mejor al objetivo de la revisi&#243;n y se prest&#243; especial atenci&#243;n a siete por sus referencias a la pr&#225;ctica en la UCIP&#46; El resto eran estudios llevados a cabo en la UCI de adultos y fueron escogidos por su inter&#233;s en cuanto al desarrollo del tema&#44; ya que existe un mayor avance en el cuidado del paciente en fase terminal y en cuidados paliativos en estas unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la b&#250;squeda realizada en la base de datos National Library of Medicine se encontraron un total de 45 art&#237;culos&#44; qued&#225;ndonos con 25 y en concreto con 11 por sus aportaciones en la UCIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se detecta un inter&#233;s creciente en aspectos relacionados con el tema en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; El primer art&#237;culo de relevancia se encuentra en la bibliograf&#237;a del a&#241;o 1997&#44; que es un estudio observacional <span class="elsevierStyleSup">2</span> realizado en una UCI neonatal sobre los motivos y actitudes de m&#233;dicos y enfermeras tras la retirada de soporte vital en reci&#233;n nacidos muy prematuros o malformados&#46; Posteriormente&#44; en el a&#241;o 1999&#44; aparecen cinco art&#237;culos de inter&#233;s&#44; tres revisiones y dos estudios descriptivos y a partir de esa fecha&#44; el n&#250;mero de art&#237;culos es creciente &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077458fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Evoluci&#243;n cron&#243;logica del tema&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar a los autores Randall Curtis&#44; de la Unidad de Cr&#237;ticos de Harborview Medical Center &#40;Seattle&#41;&#44; y Jeffrery Burns&#44; de la Unidad de Cuidados Intensivos del Boston Children&#39;s Hospital&#44; por su aportaci&#243;n en cuanto al n&#250;mero de art&#237;culos y la variedad de aspectos abordados &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077458fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Aportaci&#243;n de art&#237;culos por autores&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los temas&#44; los art&#237;culos publicados se pueden clasificar en la literatura m&#233;dica en lo referente al cuidado al final de la vida en la UCIP en los siguientes grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios que tratan sobre las actitudes del personal sanitario de UCI a la hora de abordar un paciente que se est&#225; muriendo</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los estudios m&#225;s relevantes fue llevado a cabo por Burns el al <span class="elsevierStyleSup"> 3</span> &#40;Hardvard Medical School&#41; publicado en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Critical Care Medicine</span>&#46; Se trata de un estudio prospectivo en el que se recoge la pr&#225;ctica de m&#233;dicos y enfermeras de 31 hospitales de Estados Unidos a trav&#233;s de una encuesta&#46; En ella se eval&#250;an las siguientes cuestiones&#58; conceptos sobre retirada frente a no iniciaci&#243;n de tratamientos&#44; factores que influyen en el planteamiento de la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#44; pr&#225;ctica cl&#237;nica en la retirada del soporte vital&#44; participaci&#243;n de la familia en la decisi&#243;n y en cuidados m&#233;dicos y de bienestar aplicados en la fase final de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 90 &#37; de los casos las respuestas coinciden con las recomendaciones de la Sociedad de Cuidados Cr&#237;ticos en cuanto a la toma de decisiones centrada en las preferencias del paciente&#44; adecuada sedaci&#243;n y analgesia&#44; etc&#46; Los m&#233;dicos con menos a&#241;os de experiencia son los que se muestran m&#225;s reacios a abandonar los tratamientos&#44; a lo cual los investigadores concluyen que la raz&#243;n podr&#237;a ser que est&#233;n menos familiarizados y se sientan menos confortables con la muerte que los m&#233;dicos con m&#225;s a&#241;os de ejercicio profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; otro art&#237;culo publicado en <span class="elsevierStyleItalic">Archives of Internal Medicine</span> en 1996 por Tulsky y Chesney <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; demuestra en un estudio realizado en tres hospitales universitarios de Estados Unidos que solamente una tercera parte de los 115 m&#233;dicos residentes hab&#237;an discutido en su servicio las &#243;rdenes de no reanimaci&#243;n y otros aspectos referentes a la muerte de los enfermos a los que atend&#237;an&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio longitudinal <span class="elsevierStyleSup">5</span> llevado a cabo en el a&#241;o 2002 &#40;publicado en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Pediatrics</span>&#41; se mostr&#243; que las actitudes los residentes de pediatr&#237;a cambiaron despu&#233;s de asistir a una serie de seminarios en el tercer a&#241;o de residencia&#46; En el primer seminario se abordaban cuestiones sobre los criterios de muerte cerebral&#44; cuidados <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#44; donaci&#243;n de &#243;rganos y tr&#225;mites burocr&#225;ticos&#46; En el segundo se abordaban cuestiones sobre el tratamiento de los s&#237;ntomas y medidas de bienestar&#46; Finalmente&#44; se llev&#243; a cabo una mesa redonda en la que participaron diferentes especialistas y se abordaron temas sobre la comunicaci&#243;n de las malas noticias&#44; conflictos con familias&#44; cuestiones &#233;ticas&#44; etc&#46; Posteriormente a trav&#233;s de una encuesta se midi&#243; el impacto de esta iniciativa&#44; concluy&#233;ndose que el grado de bienestar de los residentes con la muerte y las cuestiones en torno a la misma hab&#237;a aumentado considerablemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se aprecian diferencias en las actitudes no s&#243;lo por los a&#241;os de experiencia sino tambi&#233;n por el especialista que sea responsable del paciente en la UCI&#46; Esto se refleja en un estudio observacional por Cassell et al <span class="elsevierStyleSup">6</span> publicado en el <span class="elsevierStyleItalic">Critical Care Medicine</span> de 2003 en el que se comparan las distintas actitudes de los m&#233;dicos en tres UCI de adultos con diferente modelo administrativo&#46; Se compara entre una UCI m&#233;dico-quir&#250;rgica de Nueva Zelanda con estructura &#34;cerrada&#34; llevada por intensivistas&#44; una UCI de pacientes posquir&#250;rgicos con estructura semicerrada llevada por cirujanos y una UCI de pacientes posquir&#250;rgicos en r&#233;gimen abierto compartida por ambos servicios&#59; estas dos &#250;ltimas eran UCI de pa&#237;ses americanos&#46; Las conclusiones fueron que cuando los cirujanos eran los responsables de las decisiones eran mucho m&#225;s reacios a pasar a cuidados de bienestar cuando el enfermo entraba en fase terminal&#46; Sin embargo&#44; a los m&#233;dicos intensivistas les costaba menos hacer esta transici&#243;n&#44; y su principal inter&#233;s consist&#237;a en dejar la cama libre para tratar a otros pacientes con mayores posibilidades de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; comparando la percepci&#243;n del m&#233;dico y la enfermera que atiende al paciente en estado cr&#237;tico&#44; Solomon et al <span class="elsevierStyleSup">7</span> encontraron que exist&#237;a una gran divergencia en c&#243;mo abordaban las cuestiones &#233;ticas de los pacientes en fase terminal&#46; As&#237;&#44; el 92 &#37; de los facultativos opinaban que los problemas estaban bien discutidos&#44; mientras que s&#243;lo el 59 &#37; de las enfermeras pensaban lo mismo&#46; Difer&#237;an tambi&#233;n en cuestiones generales sobre qu&#233; inclu&#237;a cada uno en la idea de retirada de soporte vital&#46; As&#237;&#44; el 37 &#37; de los pediatras inclu&#237;a la suspensi&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o di&#225;lisis&#44; pero no la nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n&#44; mientras que el 54 &#37; de las enfermeras inclu&#237;a todo&#46; Estas creencias respecto a la alimentaci&#243;n e hidrataci&#243;n son contrarias a las gu&#237;as publicadas <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> que aceptan su retirada en los pacientes pedi&#225;tricos al final de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante estas divergencias&#44; llama la atenci&#243;n en este mismo estudio que en menos del 10 &#37; de los casos se consultaba al Comit&#233; &#201;tico Asistencial de los hospitales para pedir asesoramiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; cabe destacar un estudio <span class="elsevierStyleSup">10</span> realizado por el Hospital Universitario Pr&#237;ncipe de Asturias&#44; el Hospital Infantil Ni&#241;o Jes&#250;s de Madrid y la Facultad de Psicolog&#237;a de la Universidad Aut&#243;noma de Madrid que analiz&#243; a trav&#233;s de un cuestionario la forma en la que los m&#233;dicos espa&#241;oles que trabajan en UCIP se enfrentan a la muerte de sus pacientes&#46; Se obtuvieron respuestas de 20 UCIP de Espa&#241;a&#44; siendo los resultados m&#225;s relevantes los siguientes&#58; el 68&#44;4 &#37; de los profesionales opinaba que el hecho de que la familia conozca la posibilidad del fallecimiento del ni&#241;o ayuda a la familia&#46; Los m&#233;dicos estuvieron junto a su paciente en el fallecimiento en el 64 &#37; de los casos&#46; M&#225;s de la mitad de los ni&#241;os murieron sin en el contacto f&#237;sico con sus padres&#46; El 46 &#37; de los profesionales manifiestan haber interpretado la muerte como un fracaso personal o profesional&#44; al menos en una ocasi&#243;n y el 92 &#37; desean aumentar la formaci&#243;n que les ayude a afrontar la muerte en su ejercicio profesional&#46; Los pediatras espa&#241;oles est&#225;n menos de acuerdo que otros profesionales respecto a la necesidad de cuidados paliativos en el paciente terminal y son menos propensos a pensar que la familia deba conocer de antemano la posibilidad de que el ni&#241;o muera y de que este deba estar acompa&#241;ado por su familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios que tratan sobre la pr&#225;ctica cl&#237;nica a la hora de abordar la muerte en la UCIP</span></p><p class="elsevierStylePara">En las UCI&#44; es posible clasificar a los pacientes que fallecen en tres categor&#237;as bien diferenciadas&#46; Por un lado&#44; los pacientes que mueren debido a la retirada de soporte&#44; por otro&#44; los que mueren a pesar del m&#225;ximo soporte y por &#250;ltimo&#44; aquellos en los que no se instauran las medidas de reanimaci&#243;n tras la parada cardiorrespiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo esa l&#237;nea de an&#225;lisis&#44; en un estudio <span class="elsevierStyleSup">11</span> realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en un hospital terciario de California&#44; San Francisco&#44; se constat&#243; que el 73 &#37; de las muertes fueron el resultado de la decisi&#243;n de retirada de soporte vital por parte de los m&#233;dicos&#46; Dicha retirada se planteaba cuando el tratamiento agresivo instaurado carec&#237;a de una respuesta eficaz en el paciente&#46; Se concluye que mientras en los casos de muerte no esperada no se dispone de un tiempo para una planificaci&#243;n de cuidados orientados a las fases finales de la vida&#44; en los otros dos supuestos s&#237; pueden llevarse a cabo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la forma de llevar a cabo los cuidados en el ni&#241;o en fase terminal&#44; Burns y Hilton <span class="elsevierStyleSup">12</span> en la III parte del estudio observacional realizado en Boston&#44; recogieron una serie de datos a trav&#233;s de una encuesta dirigida a m&#233;dicos y enfermeras de tres UCIP de hospitales universitarios de Estados Unidos&#46; Los investigadores encontraron que el 89 &#37; de los pacientes que fallec&#237;an tras la retirada del soporte vital recib&#237;an sedantes y analg&#233;sicos&#44; siendo los pacientes en estado de coma los que recib&#237;an estas medicaciones en menor grado&#46; Las razones empleadas para administrar estos f&#225;rmacos fueron el dolor&#44; la ansiedad y la disnea&#46; La aceleraci&#243;n de la muerte es vista por los pediatras intensivistas como una consecuencia no intencionada para la consecuci&#243;n de una muerte digna libre de s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros aspectos analizados en torno a las circunstancias que acontecen en la UCIP cuando muere un paciente aparecen en un estudio descriptivo de car&#225;cter prospectivo publicado en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Pediatrics</span> &#40;2003&#41; y dirigido por Garros et al <span class="elsevierStyleSup"> 13</span> en el Hospital para Ni&#241;os enfermos de Toronto &#40;Canad&#225;&#41;&#46; El investigador analiz&#243; a trav&#233;s de una encuesta las siguientes cuestiones&#58; persona que inicia la discusi&#243;n sobre la retirada de soporte vital&#44; grado de consenso en la decisi&#243;n entre la familia y los m&#233;dicos&#44; presencia de la familia en el momento de la muerte del ni&#241;o&#46; Los resultados encontrados en los 99 pacientes que murieron en la UCIP fueron los siguientes&#44; la familia inici&#243; la discusi&#243;n en el 24 &#37; de los casos&#44; y se alcanz&#243; consenso en la primera entrevista en el 51 &#37;&#44; mientras que en el 46 &#37; de los casos fueron necesarios m&#225;s de dos encuentros&#46; Los padres estuvieron presentes en el momento de la muerte en 45 de 59 casos &#40;76 &#37;&#41; tras la retirada de los tratamientos pudiendo coger al ni&#241;o en brazos en el 78 &#37; de las ocasiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio con prop&#243;sito similar fue publicado en la misma revista en el a&#241;o 2004 <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en el que se realiza un an&#225;lisis retrospectivo de las historias cl&#237;nicas en el hospital Infantil de Vandebilt &#40;Tennessee&#41; de pacientes que mueren en la UCI neonatal y en la UCIP&#46; Los investigadores encontraron que el 90 &#37; de los ni&#241;os recibieron medicaci&#243;n para el dolor &#40;medido por escalas validadas&#41; en las &#250;ltimas 72 h de su vida y el 55 &#37; recibieron medidas adicionales de bienestar&#44; aunque se documentaba de una forma superficial la existencia de otros s&#237;ntomas en el momento de la muerte adem&#225;s del dolor&#46; Habitualmente la nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n se manten&#237;an hasta el final por el valor simb&#243;lico que se otorga a estas medidas en el cuidado b&#225;sico del ni&#241;o&#46; Por otra parte&#44; los an&#225;lisis y otras pruebas diagn&#243;sticas eran suprimidas una vez que se acordaba la retirada del soporte vital&#46; El asistente social fue consultado en el 38 &#37; de los casos mientras que el sacerdote acudi&#243; en el 77 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la revista <span class="elsevierStyleItalic">Anales Espa&#241;oles de Pediatr&#237;a</span> se han publicado dos art&#237;culos en el a&#241;o 2002 <span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> que tienen relaci&#243;n con la pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre la toma de decisiones acerca de la limitaci&#243;n terap&#233;utica entre los m&#233;dicos intensivistas pedi&#225;tricos y neonat&#243;logos espa&#241;oles&#46; Ambos estudios fueron realizados por el Grupo de Trabajo en Limitaci&#243;n Terap&#233;utica y por el Grupo de Trabajo de la Sociedad Espa&#241;ola de Neonatolog&#237;a sobre limitaci&#243;n de esfuerzo terap&#233;utico y cuidados paliativos en reci&#233;n nacidos&#44; respectivamente&#46; En el primero&#44; cabe destacar que la familia aparece como elemento clave en la toma de decisi&#243;n&#44; aunque un peque&#241;o porcentaje de casos en los que el personal sanitario act&#250;a de forma paternalista y la generalizaci&#243;n de la sedoanalgesia como elemento necesario en el cuidado del buen morir&#46; En el segundo art&#237;culo&#44; un estudio multic&#233;ntrico descriptivo y prospectivo llevado a cabo en 15 unidades de neonatolog&#237;a&#44; se pone en evidencia aspectos poco conocidos de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en relaci&#243;n al inicio y&#47;o retirada de tratamientos de soporte vital en reci&#233;n nacidos gravemente enfermos&#46; En ellos cabe destacar que los criterios predominantes para la toma de decisiones fueron el mal pron&#243;stico en cuanto a supervivencia y calidad de vida&#44; actual y futura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios que tratan sobre la perspectiva de los padres y familiares sobre la experiencia vivida en relaci&#243;n a la muerte de su hijo en la UCIP</span></p><p class="elsevierStylePara">La visi&#243;n de los padres acerca de las cuestiones al final de la vida en la UCIP es de una importancia extraordinaria&#44; ya que posibilita el acercamiento al cuidado ofrecido desde la perspectiva de las personas realmente implicadas&#46; Por este motivo&#44; numerosos estudios han centrado su atenci&#243;n en analizar diferentes aspectos desde la posici&#243;n de los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre ellos sobresale el an&#225;lisis de Meyer et al <span class="elsevierStyleSup">17</span> en la tercera parte del estudio de Boston donde&#44; a trav&#233;s de una encuesta&#44; se valoraba los factores a los que padres conced&#237;an m&#225;s importancia a la hora de retirar los tratamientos de soporte y de garantizar el bienestar en la fase final&#46; Cabe destacar la calidad de vida del ni&#241;o&#44; la imposibilidad de mejorar&#44; el dolor y el sufrimiento y la informaci&#243;n ofrecida por los m&#233;dicos acerca de las posibilidades de curaci&#243;n&#46; El 20 &#37; de los padres no se encuentran satisfechos con el grado de control del dolor alcanzado en la fase terminal&#44; lo cual es corroborado por otros estudios <span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span> que encuentran un insuficiente tratamiento del dolor y el sufrimiento&#44; a pesar de los avances m&#233;dicos y farmacol&#243;gicos experimentados en la &#250;ltima d&#233;cada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio <span class="elsevierStyleSup"> 20</span> publicado en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Critical Care Medicine</span> en el a&#241;o 2000 que analiza la visi&#243;n parental de la muerte en la UCIP&#44; se llev&#243; a cabo en el Hospital Infantil de Michigan&#46; En dicho estudio se recogen las opiniones de 78 padres cuyo hijo falleci&#243; en la UCIP a trav&#233;s de encuestas telef&#243;nicas&#46; De todos ellos&#44; 41 participaron en la discusi&#243;n sobre la retirada de soporte vital&#44; de los cuales el 76 &#37; valoraron positivamente mientras que s&#243;lo el 2 &#37; se mostraron reacios&#46; Los factores que se identificaron como de mayor relevancia a la hora de tomar la decisi&#243;n fueron las recomendaciones de los m&#233;dicos&#44; el diagn&#243;stico&#44; el grado de secuelas neurol&#243;gicas y el dolor y sufrimiento experimentado por el ni&#241;o&#46; Un total de 51 padres estuvieron presentes en el momento de la muerte&#46; La calidad de los cuidados recibidos en la fase terminal fue clasificada &#40;1 &#61;  p&#233;sima y 5 &#61; excelente&#41;&#44; y se obtuvieron puntuaciones inferiores a 2 en el 14 &#37; de los casos&#44; siendo m&#225;s prevalente esta opini&#243;n en los casos de enfermedad aguda grave por ser la causa de la muerte menos entendida por la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comentarios adicionales</span></p><p class="elsevierStylePara">Como punto de partida&#44; es de vital importancia destacar el inter&#233;s creciente que se est&#225; viviendo desde las UCIP por mejorar los aspectos de pacientes en fase terminal&#46; La progresi&#243;n creciente de los trabajos realizados en los &#250;ltimos 5 a&#241;os demuestra que vuelve a imponerse la necesidad de establecer una &#233;tica com&#250;n al final de la vida&#44; lo cual implica en la pr&#225;ctica admitir que el l&#237;mite de la atenci&#243;n m&#233;dica resulta inherente a la condici&#243;n de m&#233;dicos y que la calidad de la vida exige un cuidado del paciente espec&#237;fico en la fase final de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 19 art&#237;culos entre los a&#241;os 2000-2004 destaca el objetivo com&#250;n de dar una serie de recomendaciones para integrar los principios del cuidado paliativo en los pacientes cr&#237;ticos cuando entran en fase terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Consejo Nacional para la Educaci&#243;n M&#233;dica para el Cuidado al final de la vida <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; llevado a cabo por la Universidad de Harvard&#44; Arizona y Pennsylvania se lleg&#243; a un consenso sobre el modelo ideal de cuidados al final de la vida en la UCI &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077458tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El principio m&#225;s importante es que el objetivo de los cuidados debe dirigir el uso de la tecnolog&#237;a y no viceversa&#44; y es muy importante que los profesionales hablen con las familias con el fin de entender sus preferencias y consensuar un plan de cuidados ajustados a ellas&#46; Para ello&#44; hay que aceptar que estas preferencias no tienen que coincidir con las preferencias o creencias de los m&#233;dicos y que la toma de decisiones debe centrarse en el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos de los estudios seleccionados <span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> revelan que dado que un considerable n&#250;mero de muertes en la UCIP tiene lugar tras la decisi&#243;n de limitaci&#243;n del soporte terap&#233;utico por parte de los m&#233;dicos y los padres&#44; es esencial proporcionar las medidas necesarias que garanticen el mayor bienestar posible al ni&#241;o en los &#250;ltimos momentos de su vida&#46; Estas medidas incluyen el bienestar f&#237;sico&#44; as&#237; como la compa&#241;&#237;a de los seres queridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; se encuentra escasa informaci&#243;n sobre la forma de proceder en el momento de la retirada del soporte vital&#44; sobre las medidas instauradas para proporcionar dicho bienestar &#40;salvo en lo que al dolor se refiere&#41; y las expectativas de los padres al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llama la atenci&#243;n&#44; que casi todos los art&#237;culos est&#225;n basados en estudios de tipo descriptivo u observacional&#44; sobre las opiniones y actitudes de las partes implicadas en el proceso&#44; utiliz&#225;ndose encuestas y cuestionarios&#44; as&#237; como entrevistas personales y telef&#243;nicas <span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#46; Los estudios cualitativos son de gran utilidad para este objetivo&#44; ya que resultan m&#225;s &#250;tiles cuando existe una gran carga de estereotipos y prejuicios asociados al objeto de estudio&#44; como ocurre en este caso&#46; Los cuestionarios ofrecen gran cantidad de informaci&#243;n que sirve de punto de partida para realizar una aproximaci&#243;n a determinados aspectos a los que es dif&#237;cil acceder por otras v&#237;as&#46; Se concede especial importancia a los factores que las partes implicadas confieren m&#225;s valor a la hora de limitar los tratamientos&#44; sobre todo al control del dolor en los &#250;ltimos momentos&#44; donde se analiza en varios trabajos la administraci&#243;n de sedantes y analg&#233;sicos para conseguirlo&#46; Se debate tambi&#233;n la necesidad de suspender los bloqueantes neuromusculares con el fin de poder percibir el grado de control de los s&#237;ntomas conseguido <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La participaci&#243;n de la familia en la toma de decisiones y su presencia durante el proceso de la muerte es vivida cada vez con mayor naturalidad&#44; siendo rechazado por un escaso n&#250;mero de padres <span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hay pocos estudios que analicen el impacto que este cambio de actitud respecto a las medidas instauradas para mejorar la calidad de la muerte del ser querido en la UCIP tiene sobre el proceso de duelo o la necesidad de apoyo emocional o psicol&#243;gico en los padres&#46; Tampoco hay datos sobre la vivencia de otros familiares como hermanos o abuelos sobre estas cuestiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta interesante analizar desde diferentes perspectivas la vivencia de la muerte en la UCIP&#44; observ&#225;ndose discrepancias en algunos aspectos seg&#250;n el estamento y el grado de responsabilidad sobre el paciente <span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Asimismo&#44; en la mayor&#237;a de los estudios destaca la necesidad de los m&#233;dicos y enfermeras de mejorar sus habilidades a la hora de comunicar malas noticias&#44; de valorar correctamente el dolor y los s&#237;ntomas molestos y aliviarlos&#44; as&#237; como de mejorar la relaci&#243;n y comunicaci&#243;n con las familias en la fase terminal del paciente <span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los trabajos en los que se ha llevado a cabo alguna iniciativa para mejorar dichos aspectos y se ha medido el impacto <span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span> destaca el inter&#233;s por parte del equipo m&#233;dico en adquirir estrategias que faciliten el abordaje de pacientes en los que se decide limitar el esfuerzo terap&#233;utico&#46; Cabe poner de relieve que cada vez con menos frecuencia&#44; los tratamientos curativos y paliativos se contemplan como excluyentes&#44; sobre todo desde las UCI de adultos&#44; donde se est&#225; empezando a hacer una toma de conciencia de que los cuidados de bienestar deben estar presentes en todos los niveles de atenci&#243;n m&#233;dica del enfermo grave&#44; independientemente del pron&#243;stico vital <span class="elsevierStyleSup"> 37&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios encontrados en la literatura m&#233;dica se han realizado en hospitales americanos donde se existe un mayor desarrollo en cuanto a formaci&#243;n y concienciaci&#243;n de la necesidad de mejorar todos los aspectos relacionados con la muerte&#46; Los m&#233;dicos espa&#241;oles que trabajan en las UCIP tambi&#233;n est&#225;n comenzando a sensibilizarse acerca de la importancia de los cuidados al final de la vida como buena pr&#225;ctica m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el desarrollo de la medicina paliativa se ha abierto paso a una mayor preocupaci&#243;n acerca del cuidado del paciente terminal para proporcionar una muerte lo m&#225;s digna posible&#46; La Sociedad Europea de Cuidados Paliativos establece unos objetivos para los profesionales que ponen &#233;nfasis en la adquisici&#243;n de actitudes que tienen como fin la atenci&#243;n c&#225;lida e integral a la persona enferma <span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; es en las UCIP donde debe imponerse con mayor &#233;nfasis&#44; si cabe&#44; una &#233;tica com&#250;n del final de la vida que evite el temido encarnizamiento terap&#233;utico y que proporcione un cuidado integral del paciente y de su familia como una unidad a lo largo de todo el proceso <span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#46;</p>"
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Cuidados al final de la vida en la unidad de cuidados intensivos pediátrica. Revisión de la bibliografía
End-of-life care in the pediatric intensive care unit. A literature review
L. Casanueva Mateosa, P. Ruiz Lópezb, JI. Sánchez Díaza, MV. Ramos Casadoa, S. Belda Hofheinza, A. Llorente de la Fuentea, F. Mar Molineroa
a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.
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fue intenso e infraestimado por los m&#233;dicos y represent&#243; el punto de partida para replantear el sufrimiento del paciente aun cuando este no fuera portador de una enfermedad en fase terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han llevado a cabo numerosos estudios&#44; que reflejan una creciente preocupaci&#243;n sobre las cuestiones referentes al cuidado al final de la vida llevado a cabo en las UCIP&#46; En la mayor&#237;a de los previos al a&#241;o 1995&#44; los tratamientos curativos y paliativos se contemplan como excluyentes en lugar de complementarios&#46; Este es uno de los puntos paradigm&#225;ticos de la medicina intensiva&#44; ya que existe un elevado riesgo de que los cuidados se conviertan en desproporcionados y la muerte del paciente tenga lugar en soledad y ante la aparente indiferencia de los profesionales sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La concepci&#243;n sobre &#34;muerte digna&#34; surgi&#243; de la visi&#243;n horrorizada de la sociedad frente a la generaci&#243;n de formas de morir que se asocian a la utilizaci&#243;n de los variados procedimientos tecnol&#243;gicos que el progreso de la medicina ha incorporado a su arsenal diagn&#243;stico y terap&#233;utico en el paciente grave&#46; La aplicaci&#243;n continua y reiterada de la tecnolog&#237;a conduce&#44; en algunos casos&#44; a la prolongaci&#243;n de la agon&#237;a y retrasa excesivamente la llegada inevitable de la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El encarnizamiento terap&#233;utico aparece as&#237; como un producto emergente de m&#250;ltiples factores que se derivan del sistema de valores&#44; creencias y h&#225;bitos que integran la cultura de este tiempo en la que la muerte no es aceptada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de terminalidad en una UCI es en muchas ocasiones una condici&#243;n de extrema dificultad&#44; ya que implica establecer con relativa seguridad que un paciente es irrecuperable&#46; En el caso de las UCIP&#44; esta cuesti&#243;n es mucho m&#225;s dif&#237;cil&#44; ya que los ni&#241;os tienen una gran capacidad de recuperaci&#243;n y&#44; muchas veces&#44; la evoluci&#243;n de las enfermedades infantiles es sorprendente tanto en el pron&#243;stico vital como en las potenciales secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con cierta frecuencia&#44; los tratamientos agresivos no se abandonan hasta que la muerte es inminente&#44; por el miedo real a etiquetar un paciente potencialmente curable como terminal y puede prolongarse&#44; de esta forma&#44; el tratamiento m&#225;s all&#225; de toda esperanza razonable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta situaci&#243;n tan com&#250;n y tan poco justificable en nuestro tiempo debe ser sometida a una reflexi&#243;n continua recuperando el objetivo de humanizar nuestro entorno de trabajo y por ello se est&#225; empezando a imponer en muchos hospitales la necesidad de humanizar las UCI&#44; prestando especial atenci&#243;n a la unidad familia&#47;paciente&#44; a la importancia en la comunicaci&#243;n y al cuidado al final de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de esta publicaci&#243;n es evaluar a trav&#233;s de la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; la experiencia y desarrollo de este campo dentro de las UCIP&#44; determinar qu&#233; tipos de estudios se han realizado y las consecuencias en cuanto al cambio de actitudes que se han derivado de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una b&#250;squeda en Medline empleando el castellano y el ingl&#233;s como idiomas con las siguientes palabras clave obtenidas del Medical Subject Headings &#40;MeSH de la National Library of Medicine&#41;&#58; &#34;end-of-life care&#34;&#44; &#34;children&#34;&#44; &#34;pediatric intensive care&#34;&#44; &#34;palliative care&#34;&#44; &#34;death&#34;&#44; &#34;compassionate care&#34;&#44; &#34;critical care&#34;&#44; utilizando como enlace &#34;AND&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El a&#241;o l&#237;mite inferior de b&#250;squeda fue 1990&#44; y los art&#237;culos se identificaron en funci&#243;n del t&#237;tulo y del resumen&#46; De dicha b&#250;squeda se seleccionaron todos los art&#237;culos relacionados con las principales cuestiones que se pretend&#237;an analizar respecto al cuidado al final de la vida en la UCIP&#44; excluyendo los que no se ajustaban por el contenido del <span class="elsevierStyleItalic">abstract</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se emplearon otros recursos disponibles en internet de b&#250;squeda de informaci&#243;n m&#233;dica utilizando la base datos National Library of Medicine Gateway empleando como palabras clave extra&#237;das del MeSH&#58; &#34;Intensive Care&#34;&#44; &#34;end-of-life-care&#34;&#44; &#34;critical care&#34;&#44; &#34;terminal care&#34; y &#34;AND&#34; como enlace&#44; con el objetivo de ampliar la b&#250;squeda y recoger aspectos relevantes llevados a cabo en las UCI de adultos sobre las cuestiones al final de la vida&#46; No obstante&#44; de todos ellos se prest&#243; especial atenci&#243;n a los que hac&#237;an referencia a la pr&#225;ctica en la UCIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente se ampli&#243; con la b&#250;squeda cruzada de art&#237;culos relacionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron un total de 36 art&#237;culos de la b&#250;squeda realizada en Medline&#44; seleccionando 18 por ajustarse mejor al objetivo de la revisi&#243;n y se prest&#243; especial atenci&#243;n a siete por sus referencias a la pr&#225;ctica en la UCIP&#46; El resto eran estudios llevados a cabo en la UCI de adultos y fueron escogidos por su inter&#233;s en cuanto al desarrollo del tema&#44; ya que existe un mayor avance en el cuidado del paciente en fase terminal y en cuidados paliativos en estas unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la b&#250;squeda realizada en la base de datos National Library of Medicine se encontraron un total de 45 art&#237;culos&#44; qued&#225;ndonos con 25 y en concreto con 11 por sus aportaciones en la UCIP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se detecta un inter&#233;s creciente en aspectos relacionados con el tema en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; El primer art&#237;culo de relevancia se encuentra en la bibliograf&#237;a del a&#241;o 1997&#44; que es un estudio observacional <span class="elsevierStyleSup">2</span> realizado en una UCI neonatal sobre los motivos y actitudes de m&#233;dicos y enfermeras tras la retirada de soporte vital en reci&#233;n nacidos muy prematuros o malformados&#46; Posteriormente&#44; en el a&#241;o 1999&#44; aparecen cinco art&#237;culos de inter&#233;s&#44; tres revisiones y dos estudios descriptivos y a partir de esa fecha&#44; el n&#250;mero de art&#237;culos es creciente &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077458fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Evoluci&#243;n cron&#243;logica del tema&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar a los autores Randall Curtis&#44; de la Unidad de Cr&#237;ticos de Harborview Medical Center &#40;Seattle&#41;&#44; y Jeffrery Burns&#44; de la Unidad de Cuidados Intensivos del Boston Children&#39;s Hospital&#44; por su aportaci&#243;n en cuanto al n&#250;mero de art&#237;culos y la variedad de aspectos abordados &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077458fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Aportaci&#243;n de art&#237;culos por autores&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los temas&#44; los art&#237;culos publicados se pueden clasificar en la literatura m&#233;dica en lo referente al cuidado al final de la vida en la UCIP en los siguientes grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios que tratan sobre las actitudes del personal sanitario de UCI a la hora de abordar un paciente que se est&#225; muriendo</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los estudios m&#225;s relevantes fue llevado a cabo por Burns el al <span class="elsevierStyleSup"> 3</span> &#40;Hardvard Medical School&#41; publicado en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Critical Care Medicine</span>&#46; Se trata de un estudio prospectivo en el que se recoge la pr&#225;ctica de m&#233;dicos y enfermeras de 31 hospitales de Estados Unidos a trav&#233;s de una encuesta&#46; En ella se eval&#250;an las siguientes cuestiones&#58; conceptos sobre retirada frente a no iniciaci&#243;n de tratamientos&#44; factores que influyen en el planteamiento de la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#44; pr&#225;ctica cl&#237;nica en la retirada del soporte vital&#44; participaci&#243;n de la familia en la decisi&#243;n y en cuidados m&#233;dicos y de bienestar aplicados en la fase final de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 90 &#37; de los casos las respuestas coinciden con las recomendaciones de la Sociedad de Cuidados Cr&#237;ticos en cuanto a la toma de decisiones centrada en las preferencias del paciente&#44; adecuada sedaci&#243;n y analgesia&#44; etc&#46; Los m&#233;dicos con menos a&#241;os de experiencia son los que se muestran m&#225;s reacios a abandonar los tratamientos&#44; a lo cual los investigadores concluyen que la raz&#243;n podr&#237;a ser que est&#233;n menos familiarizados y se sientan menos confortables con la muerte que los m&#233;dicos con m&#225;s a&#241;os de ejercicio profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; otro art&#237;culo publicado en <span class="elsevierStyleItalic">Archives of Internal Medicine</span> en 1996 por Tulsky y Chesney <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; demuestra en un estudio realizado en tres hospitales universitarios de Estados Unidos que solamente una tercera parte de los 115 m&#233;dicos residentes hab&#237;an discutido en su servicio las &#243;rdenes de no reanimaci&#243;n y otros aspectos referentes a la muerte de los enfermos a los que atend&#237;an&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio longitudinal <span class="elsevierStyleSup">5</span> llevado a cabo en el a&#241;o 2002 &#40;publicado en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Pediatrics</span>&#41; se mostr&#243; que las actitudes los residentes de pediatr&#237;a cambiaron despu&#233;s de asistir a una serie de seminarios en el tercer a&#241;o de residencia&#46; En el primer seminario se abordaban cuestiones sobre los criterios de muerte cerebral&#44; cuidados <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#44; donaci&#243;n de &#243;rganos y tr&#225;mites burocr&#225;ticos&#46; En el segundo se abordaban cuestiones sobre el tratamiento de los s&#237;ntomas y medidas de bienestar&#46; Finalmente&#44; se llev&#243; a cabo una mesa redonda en la que participaron diferentes especialistas y se abordaron temas sobre la comunicaci&#243;n de las malas noticias&#44; conflictos con familias&#44; cuestiones &#233;ticas&#44; etc&#46; Posteriormente a trav&#233;s de una encuesta se midi&#243; el impacto de esta iniciativa&#44; concluy&#233;ndose que el grado de bienestar de los residentes con la muerte y las cuestiones en torno a la misma hab&#237;a aumentado considerablemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se aprecian diferencias en las actitudes no s&#243;lo por los a&#241;os de experiencia sino tambi&#233;n por el especialista que sea responsable del paciente en la UCI&#46; Esto se refleja en un estudio observacional por Cassell et al <span class="elsevierStyleSup">6</span> publicado en el <span class="elsevierStyleItalic">Critical Care Medicine</span> de 2003 en el que se comparan las distintas actitudes de los m&#233;dicos en tres UCI de adultos con diferente modelo administrativo&#46; Se compara entre una UCI m&#233;dico-quir&#250;rgica de Nueva Zelanda con estructura &#34;cerrada&#34; llevada por intensivistas&#44; una UCI de pacientes posquir&#250;rgicos con estructura semicerrada llevada por cirujanos y una UCI de pacientes posquir&#250;rgicos en r&#233;gimen abierto compartida por ambos servicios&#59; estas dos &#250;ltimas eran UCI de pa&#237;ses americanos&#46; Las conclusiones fueron que cuando los cirujanos eran los responsables de las decisiones eran mucho m&#225;s reacios a pasar a cuidados de bienestar cuando el enfermo entraba en fase terminal&#46; Sin embargo&#44; a los m&#233;dicos intensivistas les costaba menos hacer esta transici&#243;n&#44; y su principal inter&#233;s consist&#237;a en dejar la cama libre para tratar a otros pacientes con mayores posibilidades de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; comparando la percepci&#243;n del m&#233;dico y la enfermera que atiende al paciente en estado cr&#237;tico&#44; Solomon et al <span class="elsevierStyleSup">7</span> encontraron que exist&#237;a una gran divergencia en c&#243;mo abordaban las cuestiones &#233;ticas de los pacientes en fase terminal&#46; As&#237;&#44; el 92 &#37; de los facultativos opinaban que los problemas estaban bien discutidos&#44; mientras que s&#243;lo el 59 &#37; de las enfermeras pensaban lo mismo&#46; Difer&#237;an tambi&#233;n en cuestiones generales sobre qu&#233; inclu&#237;a cada uno en la idea de retirada de soporte vital&#46; As&#237;&#44; el 37 &#37; de los pediatras inclu&#237;a la suspensi&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o di&#225;lisis&#44; pero no la nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n&#44; mientras que el 54 &#37; de las enfermeras inclu&#237;a todo&#46; Estas creencias respecto a la alimentaci&#243;n e hidrataci&#243;n son contrarias a las gu&#237;as publicadas <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> que aceptan su retirada en los pacientes pedi&#225;tricos al final de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante estas divergencias&#44; llama la atenci&#243;n en este mismo estudio que en menos del 10 &#37; de los casos se consultaba al Comit&#233; &#201;tico Asistencial de los hospitales para pedir asesoramiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; cabe destacar un estudio <span class="elsevierStyleSup">10</span> realizado por el Hospital Universitario Pr&#237;ncipe de Asturias&#44; el Hospital Infantil Ni&#241;o Jes&#250;s de Madrid y la Facultad de Psicolog&#237;a de la Universidad Aut&#243;noma de Madrid que analiz&#243; a trav&#233;s de un cuestionario la forma en la que los m&#233;dicos espa&#241;oles que trabajan en UCIP se enfrentan a la muerte de sus pacientes&#46; Se obtuvieron respuestas de 20 UCIP de Espa&#241;a&#44; siendo los resultados m&#225;s relevantes los siguientes&#58; el 68&#44;4 &#37; de los profesionales opinaba que el hecho de que la familia conozca la posibilidad del fallecimiento del ni&#241;o ayuda a la familia&#46; Los m&#233;dicos estuvieron junto a su paciente en el fallecimiento en el 64 &#37; de los casos&#46; M&#225;s de la mitad de los ni&#241;os murieron sin en el contacto f&#237;sico con sus padres&#46; El 46 &#37; de los profesionales manifiestan haber interpretado la muerte como un fracaso personal o profesional&#44; al menos en una ocasi&#243;n y el 92 &#37; desean aumentar la formaci&#243;n que les ayude a afrontar la muerte en su ejercicio profesional&#46; Los pediatras espa&#241;oles est&#225;n menos de acuerdo que otros profesionales respecto a la necesidad de cuidados paliativos en el paciente terminal y son menos propensos a pensar que la familia deba conocer de antemano la posibilidad de que el ni&#241;o muera y de que este deba estar acompa&#241;ado por su familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios que tratan sobre la pr&#225;ctica cl&#237;nica a la hora de abordar la muerte en la UCIP</span></p><p class="elsevierStylePara">En las UCI&#44; es posible clasificar a los pacientes que fallecen en tres categor&#237;as bien diferenciadas&#46; Por un lado&#44; los pacientes que mueren debido a la retirada de soporte&#44; por otro&#44; los que mueren a pesar del m&#225;ximo soporte y por &#250;ltimo&#44; aquellos en los que no se instauran las medidas de reanimaci&#243;n tras la parada cardiorrespiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo esa l&#237;nea de an&#225;lisis&#44; en un estudio <span class="elsevierStyleSup">11</span> realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en un hospital terciario de California&#44; San Francisco&#44; se constat&#243; que el 73 &#37; de las muertes fueron el resultado de la decisi&#243;n de retirada de soporte vital por parte de los m&#233;dicos&#46; Dicha retirada se planteaba cuando el tratamiento agresivo instaurado carec&#237;a de una respuesta eficaz en el paciente&#46; Se concluye que mientras en los casos de muerte no esperada no se dispone de un tiempo para una planificaci&#243;n de cuidados orientados a las fases finales de la vida&#44; en los otros dos supuestos s&#237; pueden llevarse a cabo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la forma de llevar a cabo los cuidados en el ni&#241;o en fase terminal&#44; Burns y Hilton <span class="elsevierStyleSup">12</span> en la III parte del estudio observacional realizado en Boston&#44; recogieron una serie de datos a trav&#233;s de una encuesta dirigida a m&#233;dicos y enfermeras de tres UCIP de hospitales universitarios de Estados Unidos&#46; Los investigadores encontraron que el 89 &#37; de los pacientes que fallec&#237;an tras la retirada del soporte vital recib&#237;an sedantes y analg&#233;sicos&#44; siendo los pacientes en estado de coma los que recib&#237;an estas medicaciones en menor grado&#46; Las razones empleadas para administrar estos f&#225;rmacos fueron el dolor&#44; la ansiedad y la disnea&#46; La aceleraci&#243;n de la muerte es vista por los pediatras intensivistas como una consecuencia no intencionada para la consecuci&#243;n de una muerte digna libre de s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros aspectos analizados en torno a las circunstancias que acontecen en la UCIP cuando muere un paciente aparecen en un estudio descriptivo de car&#225;cter prospectivo publicado en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Pediatrics</span> &#40;2003&#41; y dirigido por Garros et al <span class="elsevierStyleSup"> 13</span> en el Hospital para Ni&#241;os enfermos de Toronto &#40;Canad&#225;&#41;&#46; El investigador analiz&#243; a trav&#233;s de una encuesta las siguientes cuestiones&#58; persona que inicia la discusi&#243;n sobre la retirada de soporte vital&#44; grado de consenso en la decisi&#243;n entre la familia y los m&#233;dicos&#44; presencia de la familia en el momento de la muerte del ni&#241;o&#46; Los resultados encontrados en los 99 pacientes que murieron en la UCIP fueron los siguientes&#44; la familia inici&#243; la discusi&#243;n en el 24 &#37; de los casos&#44; y se alcanz&#243; consenso en la primera entrevista en el 51 &#37;&#44; mientras que en el 46 &#37; de los casos fueron necesarios m&#225;s de dos encuentros&#46; Los padres estuvieron presentes en el momento de la muerte en 45 de 59 casos &#40;76 &#37;&#41; tras la retirada de los tratamientos pudiendo coger al ni&#241;o en brazos en el 78 &#37; de las ocasiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio con prop&#243;sito similar fue publicado en la misma revista en el a&#241;o 2004 <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en el que se realiza un an&#225;lisis retrospectivo de las historias cl&#237;nicas en el hospital Infantil de Vandebilt &#40;Tennessee&#41; de pacientes que mueren en la UCI neonatal y en la UCIP&#46; Los investigadores encontraron que el 90 &#37; de los ni&#241;os recibieron medicaci&#243;n para el dolor &#40;medido por escalas validadas&#41; en las &#250;ltimas 72 h de su vida y el 55 &#37; recibieron medidas adicionales de bienestar&#44; aunque se documentaba de una forma superficial la existencia de otros s&#237;ntomas en el momento de la muerte adem&#225;s del dolor&#46; Habitualmente la nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n se manten&#237;an hasta el final por el valor simb&#243;lico que se otorga a estas medidas en el cuidado b&#225;sico del ni&#241;o&#46; Por otra parte&#44; los an&#225;lisis y otras pruebas diagn&#243;sticas eran suprimidas una vez que se acordaba la retirada del soporte vital&#46; El asistente social fue consultado en el 38 &#37; de los casos mientras que el sacerdote acudi&#243; en el 77 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la revista <span class="elsevierStyleItalic">Anales Espa&#241;oles de Pediatr&#237;a</span> se han publicado dos art&#237;culos en el a&#241;o 2002 <span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> que tienen relaci&#243;n con la pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre la toma de decisiones acerca de la limitaci&#243;n terap&#233;utica entre los m&#233;dicos intensivistas pedi&#225;tricos y neonat&#243;logos espa&#241;oles&#46; Ambos estudios fueron realizados por el Grupo de Trabajo en Limitaci&#243;n Terap&#233;utica y por el Grupo de Trabajo de la Sociedad Espa&#241;ola de Neonatolog&#237;a sobre limitaci&#243;n de esfuerzo terap&#233;utico y cuidados paliativos en reci&#233;n nacidos&#44; respectivamente&#46; En el primero&#44; cabe destacar que la familia aparece como elemento clave en la toma de decisi&#243;n&#44; aunque un peque&#241;o porcentaje de casos en los que el personal sanitario act&#250;a de forma paternalista y la generalizaci&#243;n de la sedoanalgesia como elemento necesario en el cuidado del buen morir&#46; En el segundo art&#237;culo&#44; un estudio multic&#233;ntrico descriptivo y prospectivo llevado a cabo en 15 unidades de neonatolog&#237;a&#44; se pone en evidencia aspectos poco conocidos de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en relaci&#243;n al inicio y&#47;o retirada de tratamientos de soporte vital en reci&#233;n nacidos gravemente enfermos&#46; En ellos cabe destacar que los criterios predominantes para la toma de decisiones fueron el mal pron&#243;stico en cuanto a supervivencia y calidad de vida&#44; actual y futura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios que tratan sobre la perspectiva de los padres y familiares sobre la experiencia vivida en relaci&#243;n a la muerte de su hijo en la UCIP</span></p><p class="elsevierStylePara">La visi&#243;n de los padres acerca de las cuestiones al final de la vida en la UCIP es de una importancia extraordinaria&#44; ya que posibilita el acercamiento al cuidado ofrecido desde la perspectiva de las personas realmente implicadas&#46; Por este motivo&#44; numerosos estudios han centrado su atenci&#243;n en analizar diferentes aspectos desde la posici&#243;n de los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre ellos sobresale el an&#225;lisis de Meyer et al <span class="elsevierStyleSup">17</span> en la tercera parte del estudio de Boston donde&#44; a trav&#233;s de una encuesta&#44; se valoraba los factores a los que padres conced&#237;an m&#225;s importancia a la hora de retirar los tratamientos de soporte y de garantizar el bienestar en la fase final&#46; Cabe destacar la calidad de vida del ni&#241;o&#44; la imposibilidad de mejorar&#44; el dolor y el sufrimiento y la informaci&#243;n ofrecida por los m&#233;dicos acerca de las posibilidades de curaci&#243;n&#46; El 20 &#37; de los padres no se encuentran satisfechos con el grado de control del dolor alcanzado en la fase terminal&#44; lo cual es corroborado por otros estudios <span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span> que encuentran un insuficiente tratamiento del dolor y el sufrimiento&#44; a pesar de los avances m&#233;dicos y farmacol&#243;gicos experimentados en la &#250;ltima d&#233;cada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio <span class="elsevierStyleSup"> 20</span> publicado en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Critical Care Medicine</span> en el a&#241;o 2000 que analiza la visi&#243;n parental de la muerte en la UCIP&#44; se llev&#243; a cabo en el Hospital Infantil de Michigan&#46; En dicho estudio se recogen las opiniones de 78 padres cuyo hijo falleci&#243; en la UCIP a trav&#233;s de encuestas telef&#243;nicas&#46; De todos ellos&#44; 41 participaron en la discusi&#243;n sobre la retirada de soporte vital&#44; de los cuales el 76 &#37; valoraron positivamente mientras que s&#243;lo el 2 &#37; se mostraron reacios&#46; Los factores que se identificaron como de mayor relevancia a la hora de tomar la decisi&#243;n fueron las recomendaciones de los m&#233;dicos&#44; el diagn&#243;stico&#44; el grado de secuelas neurol&#243;gicas y el dolor y sufrimiento experimentado por el ni&#241;o&#46; Un total de 51 padres estuvieron presentes en el momento de la muerte&#46; La calidad de los cuidados recibidos en la fase terminal fue clasificada &#40;1 &#61;  p&#233;sima y 5 &#61; excelente&#41;&#44; y se obtuvieron puntuaciones inferiores a 2 en el 14 &#37; de los casos&#44; siendo m&#225;s prevalente esta opini&#243;n en los casos de enfermedad aguda grave por ser la causa de la muerte menos entendida por la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comentarios adicionales</span></p><p class="elsevierStylePara">Como punto de partida&#44; es de vital importancia destacar el inter&#233;s creciente que se est&#225; viviendo desde las UCIP por mejorar los aspectos de pacientes en fase terminal&#46; La progresi&#243;n creciente de los trabajos realizados en los &#250;ltimos 5 a&#241;os demuestra que vuelve a imponerse la necesidad de establecer una &#233;tica com&#250;n al final de la vida&#44; lo cual implica en la pr&#225;ctica admitir que el l&#237;mite de la atenci&#243;n m&#233;dica resulta inherente a la condici&#243;n de m&#233;dicos y que la calidad de la vida exige un cuidado del paciente espec&#237;fico en la fase final de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 19 art&#237;culos entre los a&#241;os 2000-2004 destaca el objetivo com&#250;n de dar una serie de recomendaciones para integrar los principios del cuidado paliativo en los pacientes cr&#237;ticos cuando entran en fase terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Consejo Nacional para la Educaci&#243;n M&#233;dica para el Cuidado al final de la vida <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; llevado a cabo por la Universidad de Harvard&#44; Arizona y Pennsylvania se lleg&#243; a un consenso sobre el modelo ideal de cuidados al final de la vida en la UCI &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077458tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El principio m&#225;s importante es que el objetivo de los cuidados debe dirigir el uso de la tecnolog&#237;a y no viceversa&#44; y es muy importante que los profesionales hablen con las familias con el fin de entender sus preferencias y consensuar un plan de cuidados ajustados a ellas&#46; Para ello&#44; hay que aceptar que estas preferencias no tienen que coincidir con las preferencias o creencias de los m&#233;dicos y que la toma de decisiones debe centrarse en el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos de los estudios seleccionados <span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> revelan que dado que un considerable n&#250;mero de muertes en la UCIP tiene lugar tras la decisi&#243;n de limitaci&#243;n del soporte terap&#233;utico por parte de los m&#233;dicos y los padres&#44; es esencial proporcionar las medidas necesarias que garanticen el mayor bienestar posible al ni&#241;o en los &#250;ltimos momentos de su vida&#46; Estas medidas incluyen el bienestar f&#237;sico&#44; as&#237; como la compa&#241;&#237;a de los seres queridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; se encuentra escasa informaci&#243;n sobre la forma de proceder en el momento de la retirada del soporte vital&#44; sobre las medidas instauradas para proporcionar dicho bienestar &#40;salvo en lo que al dolor se refiere&#41; y las expectativas de los padres al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llama la atenci&#243;n&#44; que casi todos los art&#237;culos est&#225;n basados en estudios de tipo descriptivo u observacional&#44; sobre las opiniones y actitudes de las partes implicadas en el proceso&#44; utiliz&#225;ndose encuestas y cuestionarios&#44; as&#237; como entrevistas personales y telef&#243;nicas <span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#46; Los estudios cualitativos son de gran utilidad para este objetivo&#44; ya que resultan m&#225;s &#250;tiles cuando existe una gran carga de estereotipos y prejuicios asociados al objeto de estudio&#44; como ocurre en este caso&#46; Los cuestionarios ofrecen gran cantidad de informaci&#243;n que sirve de punto de partida para realizar una aproximaci&#243;n a determinados aspectos a los que es dif&#237;cil acceder por otras v&#237;as&#46; Se concede especial importancia a los factores que las partes implicadas confieren m&#225;s valor a la hora de limitar los tratamientos&#44; sobre todo al control del dolor en los &#250;ltimos momentos&#44; donde se analiza en varios trabajos la administraci&#243;n de sedantes y analg&#233;sicos para conseguirlo&#46; Se debate tambi&#233;n la necesidad de suspender los bloqueantes neuromusculares con el fin de poder percibir el grado de control de los s&#237;ntomas conseguido <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La participaci&#243;n de la familia en la toma de decisiones y su presencia durante el proceso de la muerte es vivida cada vez con mayor naturalidad&#44; siendo rechazado por un escaso n&#250;mero de padres <span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hay pocos estudios que analicen el impacto que este cambio de actitud respecto a las medidas instauradas para mejorar la calidad de la muerte del ser querido en la UCIP tiene sobre el proceso de duelo o la necesidad de apoyo emocional o psicol&#243;gico en los padres&#46; Tampoco hay datos sobre la vivencia de otros familiares como hermanos o abuelos sobre estas cuestiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta interesante analizar desde diferentes perspectivas la vivencia de la muerte en la UCIP&#44; observ&#225;ndose discrepancias en algunos aspectos seg&#250;n el estamento y el grado de responsabilidad sobre el paciente <span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Asimismo&#44; en la mayor&#237;a de los estudios destaca la necesidad de los m&#233;dicos y enfermeras de mejorar sus habilidades a la hora de comunicar malas noticias&#44; de valorar correctamente el dolor y los s&#237;ntomas molestos y aliviarlos&#44; as&#237; como de mejorar la relaci&#243;n y comunicaci&#243;n con las familias en la fase terminal del paciente <span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los trabajos en los que se ha llevado a cabo alguna iniciativa para mejorar dichos aspectos y se ha medido el impacto <span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span> destaca el inter&#233;s por parte del equipo m&#233;dico en adquirir estrategias que faciliten el abordaje de pacientes en los que se decide limitar el esfuerzo terap&#233;utico&#46; Cabe poner de relieve que cada vez con menos frecuencia&#44; los tratamientos curativos y paliativos se contemplan como excluyentes&#44; sobre todo desde las UCI de adultos&#44; donde se est&#225; empezando a hacer una toma de conciencia de que los cuidados de bienestar deben estar presentes en todos los niveles de atenci&#243;n m&#233;dica del enfermo grave&#44; independientemente del pron&#243;stico vital <span class="elsevierStyleSup"> 37&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios encontrados en la literatura m&#233;dica se han realizado en hospitales americanos donde se existe un mayor desarrollo en cuanto a formaci&#243;n y concienciaci&#243;n de la necesidad de mejorar todos los aspectos relacionados con la muerte&#46; Los m&#233;dicos espa&#241;oles que trabajan en las UCIP tambi&#233;n est&#225;n comenzando a sensibilizarse acerca de la importancia de los cuidados al final de la vida como buena pr&#225;ctica m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el desarrollo de la medicina paliativa se ha abierto paso a una mayor preocupaci&#243;n acerca del cuidado del paciente terminal para proporcionar una muerte lo m&#225;s digna posible&#46; La Sociedad Europea de Cuidados Paliativos establece unos objetivos para los profesionales que ponen &#233;nfasis en la adquisici&#243;n de actitudes que tienen como fin la atenci&#243;n c&#225;lida e integral a la persona enferma <span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; es en las UCIP donde debe imponerse con mayor &#233;nfasis&#44; si cabe&#44; una &#233;tica com&#250;n del final de la vida que evite el temido encarnizamiento terap&#233;utico y que proporcione un cuidado integral del paciente y de su familia como una unidad a lo largo de todo el proceso <span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#46;</p>"
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        "resumen" => "Introducci&#243;n&#58; En los &#250;ltimos a&#241;os destaca en la literatura especializada una preocupaci&#243;n reciente sobre las cuestiones referentes al cuidado del paciente en fase terminal dentro de la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;trica &#40;UCIP&#41;&#44; prestando especial atenci&#243;n a la unidad familia&#47;paciente&#44; comunicaci&#243;n y muerte digna&#46; Objetivo&#58; Evaluar a trav&#233;s de la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; la experiencia y el desarrollo de los cuidados al final de la vida dentro de las UCIP&#44; determinando qu&#233; tipo de estudios se han realizado&#44; qu&#233; temas se han tratado y cu&#225;l ha sido la evoluci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Material y m&#233;todos&#58; Revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica en Medline y la base de datos National Library of Medicine Gateway&#44; utilizando las palabras claves extra&#237;das del MeSH&#58; &#34;end of life&#34;&#44; &#34;pediatric intensive care&#34;&#44; &#34;critical care&#34;&#44; &#34;palliative care&#34;&#44; &#34;death&#34;&#44; &#34;compassionate care&#34;&#46; El a&#241;o l&#237;mite inferior de la b&#250;squeda fue 1990&#46; Los idiomas seleccionados fueron ingl&#233;s y castellano&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron la relaci&#243;n con el tema objeto de estudio&#44; excluy&#233;ndose aquellos art&#237;culos que no ten&#237;an abstract&#46; Se obtuvieron trabajos adicionales a trav&#233;s de las referencias bibliogr&#225;ficas de los art&#237;culos seleccionados&#46; Resultados&#58; De la b&#250;squeda inicial se obtuvieron un total de 81 art&#237;culos de los que se seleccionaron 43 por sus referencias al cuidado al final de la vida en UCI&#44; de los cu&#225;les 18 hac&#237;an especial referencia a la UCIP&#46; M&#225;s de la mitad &#40;62 &#37;&#41; fueron revisiones del tema y el resto&#44; estudios de tipo descriptivo u observacional&#46; El n&#250;mero de publicaciones es creciente a partir del a&#241;o 1995&#46; La mayor&#237;a de los trabajos &#40;85 &#37;&#41; han sido realizados en Estados Unidos y Canad&#225;&#44; y se han encontrado tres referencias en Espa&#241;a&#46; Conclusiones&#58; En los &#250;ltimos a&#241;os se han llevado a cabo varios estudios que muestran cada vez mayor sensibilizaci&#243;n acerca de cuestiones sobre la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico y la necesidad de mejorar los cuidados m&#233;dicos y de bienestar al final de la vida en el entorno de la UCIP&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 16 19 35
2024 Octubre 103 50 153
2024 Septiembre 136 39 175
2024 Agosto 107 54 161
2024 Julio 89 43 132
2024 Junio 121 50 171
2024 Mayo 123 53 176
2024 Abril 106 45 151
2024 Marzo 96 36 132
2024 Febrero 91 36 127
2024 Enero 129 35 164
2023 Diciembre 107 19 126
2023 Noviembre 145 43 188
2023 Octubre 108 24 132
2023 Septiembre 93 21 114
2023 Agosto 68 29 97
2023 Julio 126 39 165
2023 Junio 100 44 144
2023 Mayo 134 48 182
2023 Abril 81 38 119
2023 Marzo 107 46 153
2023 Febrero 75 27 102
2023 Enero 90 44 134
2022 Diciembre 88 31 119
2022 Noviembre 114 52 166
2022 Octubre 151 56 207
2022 Septiembre 81 42 123
2022 Agosto 84 60 144
2022 Julio 65 48 113
2022 Junio 98 50 148
2022 Mayo 89 59 148
2022 Abril 109 58 167
2022 Marzo 127 57 184
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2021 Diciembre 107 61 168
2021 Noviembre 131 67 198
2021 Octubre 102 61 163
2021 Septiembre 66 71 137
2021 Agosto 83 42 125
2021 Julio 72 40 112
2021 Junio 118 62 180
2021 Mayo 104 36 140
2021 Abril 325 111 436
2021 Marzo 160 51 211
2021 Febrero 112 39 151
2021 Enero 89 40 129
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2020 Octubre 84 19 103
2020 Septiembre 108 26 134
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2019 Marzo 90 27 117
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2017 Enero 41 9 50
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2016 Junio 2 0 2
2016 Mayo 2 0 2
2016 Marzo 3 0 3
2016 Febrero 0 34 34
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2015 Octubre 1 0 1
2015 Septiembre 2 0 2
2015 Julio 9 0 9
2015 Junio 13 2 15
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2015 Marzo 9 12 21
2015 Febrero 3 9 12
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