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Esto no es una tarea f&#225;cil&#44; e incluso con la aplicaci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas &#40;como diagn&#243;stico serol&#243;gico y reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#41;&#44; &#250;nicamente se ha alcanzado en el 45-79 &#37; de los casos <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En general la etiolog&#237;a var&#237;a con la edad&#46; Mientras que <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> permanece relativamente estable en todas las edades&#44; la infecci&#243;n viral es m&#225;s frecuente en ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os y los microorganismos at&#237;picos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>  y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span>&#41; en los m&#225;s mayores <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conocida esta limitaci&#243;n&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se utiliza la combinaci&#243;n de una serie de datos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; radiogr&#225;ficos y epidemiol&#243;gicos&#44; en un intento de aproximarse a la etiolog&#237;a de la neumon&#237;a&#46; En general&#44; la instauraci&#243;n brusca del cuadro y la temperatura elevada&#44; la presencia en la radiograf&#237;a de t&#243;rax de una condensaci&#243;n lobular y&#47;o derrame pleural y la leucocitosis y elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda&#44; como velocidad de sedimentaci&#243;n globular y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; se consideran datos que orientan al origen bacteriano de la neumon&#237;a <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En cuanto a los factores epidemiol&#243;gicos&#44; es especialmente importante el estado vacunal del ni&#241;o&#46; Si un ni&#241;o ha recibido inmunizaci&#243;n frente a la gripe durante el mismo a&#241;o en que experimenta los s&#237;ntomas de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#44; es poco probable que sea una neumon&#237;a gripal&#46; Del mismo modo la inmunizaci&#243;n completa frente a <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>  elimina la posibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> tipo b como microorganismo responsable de la neumon&#237;a <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de nuestro estudio es conocer la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica de la neumon&#237;a y su morbilidad&#44; expresada en tasa de hospitalizaci&#243;n&#44; duraci&#243;n del tratamiento&#44; visitas al pediatra y presencia de complicaciones&#44; en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os que acudieron a centros de atenci&#243;n primaria &#40;CAP&#41; y a Servicios de Urgencia Hospitalaria Pedi&#225;tricas en la provincia de Vizcaya &#40;Pa&#237;s Vasco&#41;&#46; Como objetivo secundario y atendiendo a par&#225;metros radiol&#243;gicos y anal&#237;ticos&#44; se describen las caracter&#237;sticas especiales de la neumon&#237;a de probable origen neumoc&#243;cico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio epidemiol&#243;gico&#44; prospectivo&#44; realizado en 12 CAP de la provincia de Vizcaya&#44; y en los Servicios de Urgencias Hospitalarias de los Hospitales de Basurto y Cruces &#40;provincia de Vizcaya&#41;&#46; Se incluyeron en el estudio todos los ni&#241;os con edades comprendidas entre 0 y 59 meses que acudieron a los CAP o a Urgencias Hospitalarias con la presencia de&#58; fiebre &#40;temperatura &#62; 38 &#176;C axilar&#41; junto con alteraciones radiol&#243;gicas compatibles con neumon&#237;a desde enero de 2003 a abril de 2003&#46; En todos los casos detectados se rellen&#243; un cuaderno de recogida de datos preestablecido&#46; Con el fin de evitar la duplicaci&#243;n de los casos&#44; los pacientes diagnosticados en el servicio de urgencias pero pertenecientes a alguno de los pediatras de atenci&#243;n primaria incluidos en el estudio&#44; se incluyeron como casos de atenci&#243;n primaria&#46; Para ello desde urgencias se contact&#243; con el pediatra responsable para indicarle los datos del d&#237;a del diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento del diagn&#243;stico se recogieron datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y anal&#237;ticos y la decisi&#243;n tomada en cuanto al tratamiento&#46; Se consider&#243; que un ni&#241;o ten&#237;a afectaci&#243;n del estado general&#44; cuando present&#243; uno o m&#225;s de los siguientes s&#237;ntomas o signos&#58; quejido&#44; decaimiento&#44; irritabilidad&#44; alteraci&#243;n del sensorio y anormalidad en la coloraci&#243;n o hidrataci&#243;n de la piel y mucosas&#46; En un control&#44; establecido entre los 7 y 15 d&#237;as del diagn&#243;stico&#44; telef&#243;nico en el caso de los ni&#241;os atendidos en los hospitales y mediante visita m&#233;dica en el caso de los diagnosticados en los CAP&#44; se recogi&#243; la evoluci&#243;n del cuadro&#46; Tambi&#233;n en el momento del diagn&#243;stico y conocidos los datos radiol&#243;gicos &#40;presencia de patr&#243;n lobular o segmentario &#62; 2 cm&#41; y anal&#237;ticos &#40;cifra de leucocitos &#62; 15&#46;000&#47;&#956;l y valor de PCR  &#62; 80 mg&#47;l&#41;&#44; el pediatra investigador clasific&#243; el tipo de neumon&#237;a en cinco grupos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077455tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de establecer las caracter&#237;sticas especiales de la neumon&#237;a de probable origen neumoc&#243;cico&#44; se establecieron dos grupos&#58; se consider&#243; neumon&#237;a de probable origen neumoc&#243;cico &#40;NN&#41; las clasificadas como 1&#44; 2 y 3&#44; y de baja probabilidad &#40;BN&#41;&#44; las clasificadas como 4 y 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El programa estad&#237;stico utilizado fue el SPSS para Windows&#44; versi&#243;n 10&#46;0&#46; Para describir los resultados se utiliz&#243; la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; para las variables cuantitativas y las frecuencias relativas para las variables categ&#243;ricas&#46; Los contrastes de hip&#243;tesis sobre variables cuantitativas se realizaron utilizando el test de la t de Student para muestras independientes&#46; Las variables categ&#243;ricas se compararon entre grupos por medio del test de la ji cuadrado o el test exacto de Fisher en funci&#243;n del n&#250;mero de categor&#237;as y de las frecuencias esperadas en las diferentes celdas de la tabla de contingencia&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se escogi&#243; como p  &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio&#44; 15 de enero a 15 de abril de 2003&#44; se diagnosticaron 412 neumon&#237;as&#46; La edad media de los pacientes fue de 33 meses &#40;DE&#58; 15&#44;3&#41;&#44; siendo 236 ni&#241;os &#40;57&#44;3 &#37;&#41; y 176 ni&#241;as &#40;42&#44;7 &#37;&#41;&#46; El 32&#44;5 &#37; de los pacientes presentaba antecedentes personales de enfermedad cr&#243;nica o asociada&#44; destacando el asma &#40;68 &#37;&#41; y la bronquiolitis &#40;23&#44;8 &#37;&#41; como enfermedades predominantes&#46; Hab&#237;an recibido al menos una dosis de vacuna neumoc&#243;cica conjugada 87 ni&#241;os &#40;21&#44;1 &#37;&#41;&#44; de los cuales 60 &#40;14&#44;4 &#37;&#41; eran menores de 3 a&#241;os de edad&#46; En el momento del diagn&#243;stico&#44; estaban recibiendo tratamiento antibi&#243;tico 73 ni&#241;os &#40;17&#44;7 &#37;&#41;&#44; siendo la amoxicilina &#40;33&#47;73&#44; 45&#44;2 &#37;&#41; y la amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;17&#47;73&#44; 23&#44;1 &#37;&#41;&#44; los antibi&#243;ticos utilizados m&#225;s frecuentemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fiebre &#40;96&#44;4 &#37;&#41; y la tos &#40;88 &#37;&#41;&#44; fueron los s&#237;ntomas referidos con m&#225;s frecuencia&#44; presentando en el momento del diagn&#243;stico afectaci&#243;n del estado general 82 ni&#241;os &#40;19&#44;9 &#37;&#41;&#44; y taquipnea&#44; 109 ni&#241;os &#40;26&#44;5 &#37;&#41;&#46; Se practicaron radiograf&#237;as de t&#243;rax al 100 &#37; de los ni&#241;os&#44; presentando el 79&#44;2 &#37; de los ni&#241;os un patr&#243;n lobular o segmentario&#44; el 9&#44;7 &#37; un patr&#243;n perihiliar&#44; el 7&#44;5 &#37; un patr&#243;n intersticial y el 3&#44;6 &#37;&#44; otro tipo de patrones en la radiolog&#237;a&#46; Asociaban derrame pleural 7 ni&#241;os &#40;1&#44;7 &#37;&#41; y atelectasias 15 ni&#241;os &#40;3&#44;6 &#37;&#41;&#46; A 191 ni&#241;os &#40;46&#44;35 &#37;&#41;&#44; se les practicaron determinaciones sangu&#237;neas&#44; incluyendo 182 determinaciones de PCR resultando una cifra &#40;media &#177; DE&#41; de leucocitos&#44; neutr&#243;filos y PCR de 17&#46;074 &#177; 7&#46;858&#44;24&#47;&#956;l&#44; 11&#46;367&#44;46 &#177;  6&#46;748&#44;93&#47;&#956;l y 14 &#177; 15&#44;70 mg&#47;l&#44; respectivamente&#46; En 122 ni&#241;os se obtuvo un hemocultivo y se realizaron 72 determinaciones de ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina&#44; resultando positivos 6 hemocultivos &#40;1&#44;4 &#37;&#41; y 28 determinaciones del ant&#237;geno en orina &#40;6&#44;7 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las pruebas complementarias realizadas permitieron establecer la clasificaci&#243;n en los cinco tipos de neumon&#237;a previamente definidos&#46; De esta manera&#44; cumpl&#237;an los criterios de neumon&#237;a neumoc&#243;cica definitiva 6 ni&#241;os &#40;1&#44;4 &#37;&#41;&#44; de neumon&#237;a neumoc&#243;cica muy probable 47 ni&#241;os &#40;11&#44;4 &#37;&#41;&#44; de neumon&#237;a neumoc&#243;cica probable 86 ni&#241;os &#40;20&#44;9 &#37;&#41;&#44; de neumon&#237;a neumoc&#243;cica posible 222 &#40;53&#44;9 &#37;&#41; y finalmente otro tipo de neumon&#237;a&#44; 52 ni&#241;os &#40;12&#44;6 &#37;&#41;&#46; El n&#250;mero de ni&#241;os de cada grupo que hab&#237;an recibido alguna dosis de la vacuna neumoc&#243;cica&#44; aparece en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ingresaron 60 ni&#241;os &#40;14&#44;6 &#37;&#41;&#44; con una estancia media de 4&#44;10 &#177; 2&#44;21 d&#237;as&#44; produci&#233;ndose un fallecimiento en un ni&#241;o con una varicela asociada&#46; El 77&#44;7 &#37; de los ni&#241;os recibieron inicialmente tratamiento con amoxicilina&#44; debi&#233;ndose modificar el tratamiento antibi&#243;tico en 57 ni&#241;os&#46; La duraci&#243;n &#40;media &#177; DE&#41; de la fiebre fue de 2&#44;77  &#177; 1&#44;82 d&#237;as&#44; precisando tratamiento una media de 9&#44;51 &#177; 2&#44;44 d&#237;as&#46; El n&#250;mero medio de visitas al centro de salud hasta la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas de la neumon&#237;a&#44; fue de 2&#44;06  &#177; 1&#44;10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias en cuanto a la edad media&#44; presencia de dificultad respiratoria&#44; positividad del ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina y duraci&#243;n de la fiebre&#44; entre los ni&#241;os del grupo NN &#40;n &#61; 138&#41; y los del grupo BN &#40;n &#61; 274&#41;&#46; Aunque el porcentaje de ni&#241;os del grupo NN que hab&#237;an recibido alguna dosis de vacuna neumoc&#243;cica&#44; fue menor que en el grupo BN &#40;18&#44;9 &#37; frente a 22&#44;8 &#37;&#41;&#44; la diferencia no fue significativa &#40;p &#61; 0&#44;068&#41;&#46; Lo mismo se apreci&#243; en la presencia o no de derrame pleural asociado &#40;3&#44;6 &#37; frente a 0&#44;7 &#37;&#59; p &#61; 0&#44;057&#41;&#46; L&#243;gicamente y debido a los criterios de selecci&#243;n para la inclusi&#243;n en uno u otro grupo&#44; los ni&#241;os del grupo NN presentaron de forma significativa un mayor grado de fiebre y afectaci&#243;n del estado general&#44; as&#237; como mayor probabilidad de ingreso hospitalario &#40;tabla 2&#41;&#46; De los pacientes hospitalizados &#40;n &#61; 60&#41;&#44; 40 &#40;66&#44;6 &#37;&#41; pertenec&#237;an al grupo NN&#44; siendo la media de edad&#44; duraci&#243;n del ingreso y del tratamiento de estos ni&#241;os similar al de los ni&#241;os pertenecientes al grupo BN que tambi&#233;n precisaron hospitalizaci&#243;n &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077455tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077455tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los 6 ni&#241;os con hemocultivos positivos fueron 3 ni&#241;os y 3 ni&#241;as&#44; de edades comprendidas entre los 2 y los 5 a&#241;os&#46; La determinaci&#243;n del ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina fue positiva en los 4 ni&#241;os en los que se realiz&#243;&#46; Dos de estos ni&#241;os hab&#237;an iniciado la vacunaci&#243;n con vacuna neumoc&#243;cica conjugada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han seguido prospectivamente 412 casos de neumon&#237;a en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os de edad&#46; Siguiendo nuestra clasificaci&#243;n&#44; basada en hallazgos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y anal&#237;ticos&#44; el 33&#44;5 &#37; presentaron una neumon&#237;a neumoc&#243;cica probable &#40;NN&#41;&#46; Los ni&#241;os pertenecientes a este grupo presentaron un cuadro m&#225;s grave y precisaron hospitalizaci&#243;n en el 28&#44;9 &#37; de los casos&#46; Un porcentaje ligeramente menor de estos pacientes hab&#237;a recibido la vacuna conjugada neumoc&#243;cica heptavalente&#44; en relaci&#243;n a los ni&#241;os etiquetados de neumon&#237;a de baja probabilidad de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica &#40;BN&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a es una enfermedad con elevada incidencia en la infancia&#44; estimada en nuestro medio en 1&#46;000-4&#46;000 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os y a&#241;o <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Adem&#225;s presenta una morbilidad considerable que interfiere de manera relevante en la vida del ni&#241;o y su familia&#46; En nuestro estudio&#44; el 20 &#37; de los ni&#241;os present&#243;&#44; en el momento del diagn&#243;stico&#44; afectaci&#243;n del estado general&#44; el 14&#44;6 &#37; precis&#243; hospitalizaci&#243;n&#44; con una estancia media de 4 d&#237;as&#44; la duraci&#243;n media de la fiebre fue casi 3 d&#237;as&#44; el tratamiento antibi&#243;tico se prolong&#243; una media de 9 d&#237;as y fue precisa una media de 2 visitas al pediatra de atenci&#243;n primaria&#46; Todos estos datos son un fiel reflejo del impacto que la neumon&#237;a tiene en este grupo de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios recientes&#44; en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os de edad hospitalizados por neumon&#237;a <span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; el neumococo fue el agente causal en el 25-44 &#37; de los casos y en otro trabajo con pacientes ambulatorios de la misma edad&#44; en el 27 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46; Seg&#250;n nuestra clasificaci&#243;n&#44; el 33&#44;4 &#37; de nuestros pacientes presentaban &#40;seis de ellos con hemocultivo positivo a neumococo&#41;&#44; un cuadro compatible con etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; aunque en los pacientes que precisaron hospitalizaci&#243;n&#44; el porcentaje de casos alcanz&#243; el 66&#44;6 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha cuestionado el valor de la sintomatolog&#237;a&#44; la radiolog&#237;a y la anal&#237;tica inespec&#237;fica&#44; para establecer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico aproximado de la neumon&#237;a en ni&#241;os&#46; En algunos estudios&#44; con elevados porcentajes de diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#44; se&#241;alan el escaso valor discriminativo de los reactantes de fase aguda&#44; recuento de leucocitos y PCR&#44; y de la imagen radiol&#243;gica&#44; para diferenciar entre neumon&#237;a viral y bacteriana <span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span>&#46; Es evidente que en los ni&#241;os que presentan una neumon&#237;a grave o complicada es muy importante intentar establecer un diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#46; Sin embargo&#44; desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; cuando se trata de establecer una sospecha diagn&#243;stica&#44; habitualmente nos basamos en aspectos cl&#237;nicos&#44; epidemiol&#243;gicos&#44; en los hallazgos en la radiolog&#237;a simple de t&#243;rax y en los datos anal&#237;ticos citados previamente <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por otra parte&#44; en un estudio muy reciente se encontr&#243; que los &#250;nicos datos cl&#237;nicos que se asociaron de manera significativa al origen bacteriano de la neumon&#237;a&#44; fueron la presencia de fiebre alta &#40;&#62; 38&#44;4 &#176;C&#41; y de derrame pleural <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En nuestro estudio&#44; los ni&#241;os clasificados en el grupo NN presentaron de manera significativa una mayor elevaci&#243;n de la temperatura y derrame pleural&#46; Por este motivo&#44; pensamos que a pesar de la limitaci&#243;n metodol&#243;gica de nuestra clasificaci&#243;n&#44; en el escenario cl&#237;nico habitual esta es la herramienta utilizada para la toma de decisiones inicial en el paciente con neumon&#237;a y&#44; por lo tanto&#44; a la que nos podemos referir a la hora de realizar un an&#225;lisis descriptivo de las caracter&#237;sticas del desarrollado en el presente estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que la neumon&#237;a neumoc&#243;cica es m&#225;s grave que la producida por otros pat&#243;genos frecuentes en la infancia&#44; como virus&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Mycoplasma</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; No hay duda de que los pacientes clasificados en el presente estudio como NN presentaron un cuadro de mayor intensidad&#46; Esto qued&#243; reflejado de manera significativa en la presencia de fiebre m&#225;s elevada&#44; mayor afectaci&#243;n del estado general&#44; mayor necesidad de hospitalizaci&#243;n y presencia de derrame pleural&#46; Sin embargo&#44; los criterios de inclusi&#243;n en uno u otro grupo&#44; pudieron establecer estas diferencias&#46; L&#243;gicamente&#44; se practic&#243; un mayor n&#250;mero de pruebas anal&#237;ticas a aquellos pacientes que se presentaron m&#225;s enfermos y por lo tanto se increment&#243; la posibilidad de que estos fueran incluidos en el grupo NN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna conjugada heptavalente disminuye de forma considerable la incidencia de enfermedad neumoc&#243;cica invasiva <span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; En el caso de la neumon&#237;a&#44; este efecto es marcado en los casos bacteri&#233;micos que comparten los serotipos de otras enfermedades invasivas y&#44; por lo tanto&#44; presentes en la vacuna <span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;15</span>&#46; En el estudio permanente de Kaiser en ni&#241;os vacunados con la vacuna conjugada heptavalente se ha estimado una disminuci&#243;n del 75 &#37; de los casos de neumon&#237;a con imagen radiol&#243;gica de condensaci&#243;n lobular <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; en otro estudio&#44; se ha comunicado una disminuci&#243;n de los diagn&#243;sticos de neumon&#237;a en ni&#241;os&#44; 10 veces superior a los esperados por la vacunaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Estos datos son prometedores y la irrupci&#243;n de la vacuna puede cambiar la tendencia puesta de manifiesto los &#250;ltimos a&#241;os&#44; a un incremento de la incidencia&#44; intensidad y complicaciones de la neumon&#237;a en la infancia&#46; En nuestro estudio se refleja indirectamente el efecto protector de la vacuna&#44; con un porcentaje ligeramente menor de vacunaci&#243;n en los ni&#241;os clasificados como NN&#44; aunque sin significado estad&#237;stico&#46; Dos de los ni&#241;os con neumon&#237;a neumoc&#243;cica definitiva&#44; de 2 y 3 a&#241;os de edad&#44; hab&#237;an recibido una y dos dosis de vacuna&#44; no pudiendo aclarar si se trat&#243; de un fallo vacunal&#44; al no procederse a la tipificaci&#243;n del neumococo causante de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n r&#225;pida en orina del ant&#237;geno del neumococo se ha utilizado como prueba diagn&#243;stica en las infecciones neumoc&#243;cicas en ni&#241;os y adultos <span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Recientemente se ha comercializado un nuevo test basado en la detecci&#243;n del ant&#237;geno mediante inmunocromatograf&#237;a&#44; aportando una fiabilidad global del 93 &#37; &#40;sensibilidad del 87 &#37; y especificidad del 94 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 18&#44;19</span>&#46; En nuestro estudio&#44; el test de detecci&#243;n del ant&#237;geno neumoc&#243;cico se realiz&#243; en un grupo peque&#241;o de pacientes&#44; seg&#250;n indicaci&#243;n del pediatra&#44; no utiliz&#225;ndose como criterio de selecci&#243;n para incluirlo en uno u otro grupo etiol&#243;gico de neumon&#237;a&#46; Aunque el resultado del test fue positivo con mayor frecuencia en los ni&#241;os clasificados como NN&#44; su rendimiento global fue muy bajo&#46; Este aspecto ya se ha reflejado en la literatura m&#233;dica&#44; atribuyendo este hecho&#44; por una parte&#44; al elevado porcentaje de neumon&#237;as neumoc&#243;cicas no bacteri&#233;micas en ni&#241;os&#44; facilitando la aparici&#243;n de falsos negativos y por otra a que el test puede resultar positivo en los ni&#241;os portadores de neumococo&#44; condicionando la aparici&#243;n de falsos positivos <span class="elsevierStyleSup"> 20</span>&#46; Cuando el test se ha utilizado en ni&#241;os con neumon&#237;a bacteri&#233;mica&#44; meningitis o bacteriemia oculta&#44; el rendimiento ha sido &#243;ptimo <span class="elsevierStyleSup">17&#44;21</span>&#46; Por estos motivos&#44; en la actualidad los test r&#225;pidos de detecci&#243;n del ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina no se recomiendan en el cribado etiol&#243;gico de la neumon&#237;a en ni&#241;os y s&#237; como un auxiliar diagn&#243;stico m&#225;s&#44; en casos seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio ya se ha comentado en parte en esta discusi&#243;n y es la clasificaci&#243;n establecida sobre el tipo de neumon&#237;a&#46; La metodolog&#237;a empleada ha influido desde un principio en la asignaci&#243;n a los diferentes grupos&#46; Los ni&#241;os con mayor afectaci&#243;n del estado general fueron con mayor frecuencia sometidos a pruebas anal&#237;ticas sangu&#237;neas y&#44; por lo tanto&#44; asignados con m&#225;s probabilidad al grupo definido como NN&#46; Parte de la mayor gravedad encontrada en el grupo NN podr&#237;a ser atribuida a este aspecto metodol&#243;gico&#46; Este efecto puede verse en parte compensado porque&#44; como ya se coment&#243; anteriormente&#44; algunos ni&#241;os etiquetados de neumon&#237;a neumoc&#243;cica posible &#40;neumon&#237;a lobular&#44; sin pr&#225;ctica de anal&#237;tica&#41;&#44; podr&#237;an presentar realmente una neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#46; Por estos motivos&#44; pensamos que nuestros resultados son &#250;nicamente orientativos&#44; aunque de valor en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la neumon&#237;a de origen en la comunidad&#44; en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; presenta una elevada morbilidad&#46; Utilizando par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y radiol&#243;gicos&#44; la neumon&#237;a que se sospecha de origen neumoc&#243;cico&#44; parece m&#225;s grave que la de otras posibles etiolog&#237;as&#46; La vacuna neumoc&#243;cica conjugada podr&#237;a disminuir el n&#250;mero de neumon&#237;as atribuidas a este microorganismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Colaboradores</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#46;&#170;J&#46; Azc&#225;rate Llorca &#40;Centro de Salud Basauri&#41;&#59; M&#46;&#170;J&#46; Bartolom&#233; Albistegui &#40;Hospital de Cruces&#41;&#59; S&#46; Capap&#233; Zache &#40;Hospital de Cruces&#41;&#59; S&#46; Eguidazu Gaviria &#40;Centro de Salud Elorrio&#41;&#59; B&#46; Fern&#225;ndez Fern&#225;ndez &#40;Centro de Salud Landako&#41;&#59; A&#46; Fern&#225;ndez Landaluce &#40;Hospital de Cruces&#41;&#59; A&#46; Gonz&#225;lez Hermosa &#40;Hospital de Basurto&#41;&#59; M&#46;&#170;P&#46; Guti&#233;rrez Mazorriaga &#40;Centro de Salud Ermua&#41;&#59; F&#46;J&#46; Humayor Y&#225;&#241;ez &#40;Hospital de Basurto&#41;&#59; P&#46; Lafuente Mesanza &#40;Centro de Salud Erandio&#41;&#59; J&#46; Molinuevo &#193;lvaro &#40;Centro de Salud Muskiz&#41;&#59; J&#46; P&#233;rez Garc&#237;a &#40;Centro de Salud Amorebieta&#41;&#59; F&#46; Salm&#243;n Ant&#243;n &#40;Centro de Salud Arrigorriaga&#41;&#59; J&#46; S&#225;nchez Etxaniz &#40;Hospital de Cruces&#41;&#59; M&#46; S&#225;nchez Obreg&#243;n &#40;Centro de Salud Zaballa&#41;&#59; N&#46; Trebolazabala Quirante &#40;Hospital de Cruces&#41;&#59; X&#46; Txakartegi Etxebarr&#237;a &#40;Centro de Salud Gernika&#41;&#59; M&#46;A&#46; V&#225;zquez Ronco &#40;Hospital de Cruces&#41;&#59; J&#46; Zubeldia S&#225;nchez &#40;Centro de Salud Ortuella&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo fue llevado a cabo gracias al apoyo de Wyeth Farma&#44; SA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses&#58;</span> los autores declaran que no hay conflicto de intereses&#46;</p>"
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Estudio clínico y epidemiológico de la neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 5 años de edad
Clinical and epidemiological study of community-acquired pneumonia in children aged less than 5 years old
M. Montejo Fernándeza, C. González Díazb, S. Mintegi Rasoc, J. Benito Fernándezc
a Centro de Salud Kueto. Sestao. Hospital de Basurto.
b Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital de Basurto.
c Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Bilbao. España.
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Esto no es una tarea f&#225;cil&#44; e incluso con la aplicaci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas &#40;como diagn&#243;stico serol&#243;gico y reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#41;&#44; &#250;nicamente se ha alcanzado en el 45-79 &#37; de los casos <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En general la etiolog&#237;a var&#237;a con la edad&#46; Mientras que <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> permanece relativamente estable en todas las edades&#44; la infecci&#243;n viral es m&#225;s frecuente en ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os y los microorganismos at&#237;picos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>  y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span>&#41; en los m&#225;s mayores <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conocida esta limitaci&#243;n&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se utiliza la combinaci&#243;n de una serie de datos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; radiogr&#225;ficos y epidemiol&#243;gicos&#44; en un intento de aproximarse a la etiolog&#237;a de la neumon&#237;a&#46; En general&#44; la instauraci&#243;n brusca del cuadro y la temperatura elevada&#44; la presencia en la radiograf&#237;a de t&#243;rax de una condensaci&#243;n lobular y&#47;o derrame pleural y la leucocitosis y elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda&#44; como velocidad de sedimentaci&#243;n globular y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; se consideran datos que orientan al origen bacteriano de la neumon&#237;a <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En cuanto a los factores epidemiol&#243;gicos&#44; es especialmente importante el estado vacunal del ni&#241;o&#46; Si un ni&#241;o ha recibido inmunizaci&#243;n frente a la gripe durante el mismo a&#241;o en que experimenta los s&#237;ntomas de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#44; es poco probable que sea una neumon&#237;a gripal&#46; Del mismo modo la inmunizaci&#243;n completa frente a <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>  elimina la posibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> tipo b como microorganismo responsable de la neumon&#237;a <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de nuestro estudio es conocer la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica de la neumon&#237;a y su morbilidad&#44; expresada en tasa de hospitalizaci&#243;n&#44; duraci&#243;n del tratamiento&#44; visitas al pediatra y presencia de complicaciones&#44; en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os que acudieron a centros de atenci&#243;n primaria &#40;CAP&#41; y a Servicios de Urgencia Hospitalaria Pedi&#225;tricas en la provincia de Vizcaya &#40;Pa&#237;s Vasco&#41;&#46; Como objetivo secundario y atendiendo a par&#225;metros radiol&#243;gicos y anal&#237;ticos&#44; se describen las caracter&#237;sticas especiales de la neumon&#237;a de probable origen neumoc&#243;cico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio epidemiol&#243;gico&#44; prospectivo&#44; realizado en 12 CAP de la provincia de Vizcaya&#44; y en los Servicios de Urgencias Hospitalarias de los Hospitales de Basurto y Cruces &#40;provincia de Vizcaya&#41;&#46; Se incluyeron en el estudio todos los ni&#241;os con edades comprendidas entre 0 y 59 meses que acudieron a los CAP o a Urgencias Hospitalarias con la presencia de&#58; fiebre &#40;temperatura &#62; 38 &#176;C axilar&#41; junto con alteraciones radiol&#243;gicas compatibles con neumon&#237;a desde enero de 2003 a abril de 2003&#46; En todos los casos detectados se rellen&#243; un cuaderno de recogida de datos preestablecido&#46; Con el fin de evitar la duplicaci&#243;n de los casos&#44; los pacientes diagnosticados en el servicio de urgencias pero pertenecientes a alguno de los pediatras de atenci&#243;n primaria incluidos en el estudio&#44; se incluyeron como casos de atenci&#243;n primaria&#46; Para ello desde urgencias se contact&#243; con el pediatra responsable para indicarle los datos del d&#237;a del diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento del diagn&#243;stico se recogieron datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y anal&#237;ticos y la decisi&#243;n tomada en cuanto al tratamiento&#46; Se consider&#243; que un ni&#241;o ten&#237;a afectaci&#243;n del estado general&#44; cuando present&#243; uno o m&#225;s de los siguientes s&#237;ntomas o signos&#58; quejido&#44; decaimiento&#44; irritabilidad&#44; alteraci&#243;n del sensorio y anormalidad en la coloraci&#243;n o hidrataci&#243;n de la piel y mucosas&#46; En un control&#44; establecido entre los 7 y 15 d&#237;as del diagn&#243;stico&#44; telef&#243;nico en el caso de los ni&#241;os atendidos en los hospitales y mediante visita m&#233;dica en el caso de los diagnosticados en los CAP&#44; se recogi&#243; la evoluci&#243;n del cuadro&#46; Tambi&#233;n en el momento del diagn&#243;stico y conocidos los datos radiol&#243;gicos &#40;presencia de patr&#243;n lobular o segmentario &#62; 2 cm&#41; y anal&#237;ticos &#40;cifra de leucocitos &#62; 15&#46;000&#47;&#956;l y valor de PCR  &#62; 80 mg&#47;l&#41;&#44; el pediatra investigador clasific&#243; el tipo de neumon&#237;a en cinco grupos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077455tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de establecer las caracter&#237;sticas especiales de la neumon&#237;a de probable origen neumoc&#243;cico&#44; se establecieron dos grupos&#58; se consider&#243; neumon&#237;a de probable origen neumoc&#243;cico &#40;NN&#41; las clasificadas como 1&#44; 2 y 3&#44; y de baja probabilidad &#40;BN&#41;&#44; las clasificadas como 4 y 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El programa estad&#237;stico utilizado fue el SPSS para Windows&#44; versi&#243;n 10&#46;0&#46; Para describir los resultados se utiliz&#243; la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; para las variables cuantitativas y las frecuencias relativas para las variables categ&#243;ricas&#46; Los contrastes de hip&#243;tesis sobre variables cuantitativas se realizaron utilizando el test de la t de Student para muestras independientes&#46; Las variables categ&#243;ricas se compararon entre grupos por medio del test de la ji cuadrado o el test exacto de Fisher en funci&#243;n del n&#250;mero de categor&#237;as y de las frecuencias esperadas en las diferentes celdas de la tabla de contingencia&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se escogi&#243; como p  &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio&#44; 15 de enero a 15 de abril de 2003&#44; se diagnosticaron 412 neumon&#237;as&#46; La edad media de los pacientes fue de 33 meses &#40;DE&#58; 15&#44;3&#41;&#44; siendo 236 ni&#241;os &#40;57&#44;3 &#37;&#41; y 176 ni&#241;as &#40;42&#44;7 &#37;&#41;&#46; El 32&#44;5 &#37; de los pacientes presentaba antecedentes personales de enfermedad cr&#243;nica o asociada&#44; destacando el asma &#40;68 &#37;&#41; y la bronquiolitis &#40;23&#44;8 &#37;&#41; como enfermedades predominantes&#46; Hab&#237;an recibido al menos una dosis de vacuna neumoc&#243;cica conjugada 87 ni&#241;os &#40;21&#44;1 &#37;&#41;&#44; de los cuales 60 &#40;14&#44;4 &#37;&#41; eran menores de 3 a&#241;os de edad&#46; En el momento del diagn&#243;stico&#44; estaban recibiendo tratamiento antibi&#243;tico 73 ni&#241;os &#40;17&#44;7 &#37;&#41;&#44; siendo la amoxicilina &#40;33&#47;73&#44; 45&#44;2 &#37;&#41; y la amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;17&#47;73&#44; 23&#44;1 &#37;&#41;&#44; los antibi&#243;ticos utilizados m&#225;s frecuentemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fiebre &#40;96&#44;4 &#37;&#41; y la tos &#40;88 &#37;&#41;&#44; fueron los s&#237;ntomas referidos con m&#225;s frecuencia&#44; presentando en el momento del diagn&#243;stico afectaci&#243;n del estado general 82 ni&#241;os &#40;19&#44;9 &#37;&#41;&#44; y taquipnea&#44; 109 ni&#241;os &#40;26&#44;5 &#37;&#41;&#46; Se practicaron radiograf&#237;as de t&#243;rax al 100 &#37; de los ni&#241;os&#44; presentando el 79&#44;2 &#37; de los ni&#241;os un patr&#243;n lobular o segmentario&#44; el 9&#44;7 &#37; un patr&#243;n perihiliar&#44; el 7&#44;5 &#37; un patr&#243;n intersticial y el 3&#44;6 &#37;&#44; otro tipo de patrones en la radiolog&#237;a&#46; Asociaban derrame pleural 7 ni&#241;os &#40;1&#44;7 &#37;&#41; y atelectasias 15 ni&#241;os &#40;3&#44;6 &#37;&#41;&#46; A 191 ni&#241;os &#40;46&#44;35 &#37;&#41;&#44; se les practicaron determinaciones sangu&#237;neas&#44; incluyendo 182 determinaciones de PCR resultando una cifra &#40;media &#177; DE&#41; de leucocitos&#44; neutr&#243;filos y PCR de 17&#46;074 &#177; 7&#46;858&#44;24&#47;&#956;l&#44; 11&#46;367&#44;46 &#177;  6&#46;748&#44;93&#47;&#956;l y 14 &#177; 15&#44;70 mg&#47;l&#44; respectivamente&#46; En 122 ni&#241;os se obtuvo un hemocultivo y se realizaron 72 determinaciones de ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina&#44; resultando positivos 6 hemocultivos &#40;1&#44;4 &#37;&#41; y 28 determinaciones del ant&#237;geno en orina &#40;6&#44;7 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las pruebas complementarias realizadas permitieron establecer la clasificaci&#243;n en los cinco tipos de neumon&#237;a previamente definidos&#46; De esta manera&#44; cumpl&#237;an los criterios de neumon&#237;a neumoc&#243;cica definitiva 6 ni&#241;os &#40;1&#44;4 &#37;&#41;&#44; de neumon&#237;a neumoc&#243;cica muy probable 47 ni&#241;os &#40;11&#44;4 &#37;&#41;&#44; de neumon&#237;a neumoc&#243;cica probable 86 ni&#241;os &#40;20&#44;9 &#37;&#41;&#44; de neumon&#237;a neumoc&#243;cica posible 222 &#40;53&#44;9 &#37;&#41; y finalmente otro tipo de neumon&#237;a&#44; 52 ni&#241;os &#40;12&#44;6 &#37;&#41;&#46; El n&#250;mero de ni&#241;os de cada grupo que hab&#237;an recibido alguna dosis de la vacuna neumoc&#243;cica&#44; aparece en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ingresaron 60 ni&#241;os &#40;14&#44;6 &#37;&#41;&#44; con una estancia media de 4&#44;10 &#177; 2&#44;21 d&#237;as&#44; produci&#233;ndose un fallecimiento en un ni&#241;o con una varicela asociada&#46; El 77&#44;7 &#37; de los ni&#241;os recibieron inicialmente tratamiento con amoxicilina&#44; debi&#233;ndose modificar el tratamiento antibi&#243;tico en 57 ni&#241;os&#46; La duraci&#243;n &#40;media &#177; DE&#41; de la fiebre fue de 2&#44;77  &#177; 1&#44;82 d&#237;as&#44; precisando tratamiento una media de 9&#44;51 &#177; 2&#44;44 d&#237;as&#46; El n&#250;mero medio de visitas al centro de salud hasta la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas de la neumon&#237;a&#44; fue de 2&#44;06  &#177; 1&#44;10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias en cuanto a la edad media&#44; presencia de dificultad respiratoria&#44; positividad del ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina y duraci&#243;n de la fiebre&#44; entre los ni&#241;os del grupo NN &#40;n &#61; 138&#41; y los del grupo BN &#40;n &#61; 274&#41;&#46; Aunque el porcentaje de ni&#241;os del grupo NN que hab&#237;an recibido alguna dosis de vacuna neumoc&#243;cica&#44; fue menor que en el grupo BN &#40;18&#44;9 &#37; frente a 22&#44;8 &#37;&#41;&#44; la diferencia no fue significativa &#40;p &#61; 0&#44;068&#41;&#46; Lo mismo se apreci&#243; en la presencia o no de derrame pleural asociado &#40;3&#44;6 &#37; frente a 0&#44;7 &#37;&#59; p &#61; 0&#44;057&#41;&#46; L&#243;gicamente y debido a los criterios de selecci&#243;n para la inclusi&#243;n en uno u otro grupo&#44; los ni&#241;os del grupo NN presentaron de forma significativa un mayor grado de fiebre y afectaci&#243;n del estado general&#44; as&#237; como mayor probabilidad de ingreso hospitalario &#40;tabla 2&#41;&#46; De los pacientes hospitalizados &#40;n &#61; 60&#41;&#44; 40 &#40;66&#44;6 &#37;&#41; pertenec&#237;an al grupo NN&#44; siendo la media de edad&#44; duraci&#243;n del ingreso y del tratamiento de estos ni&#241;os similar al de los ni&#241;os pertenecientes al grupo BN que tambi&#233;n precisaron hospitalizaci&#243;n &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077455tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077455tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los 6 ni&#241;os con hemocultivos positivos fueron 3 ni&#241;os y 3 ni&#241;as&#44; de edades comprendidas entre los 2 y los 5 a&#241;os&#46; La determinaci&#243;n del ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina fue positiva en los 4 ni&#241;os en los que se realiz&#243;&#46; Dos de estos ni&#241;os hab&#237;an iniciado la vacunaci&#243;n con vacuna neumoc&#243;cica conjugada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han seguido prospectivamente 412 casos de neumon&#237;a en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os de edad&#46; Siguiendo nuestra clasificaci&#243;n&#44; basada en hallazgos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y anal&#237;ticos&#44; el 33&#44;5 &#37; presentaron una neumon&#237;a neumoc&#243;cica probable &#40;NN&#41;&#46; Los ni&#241;os pertenecientes a este grupo presentaron un cuadro m&#225;s grave y precisaron hospitalizaci&#243;n en el 28&#44;9 &#37; de los casos&#46; Un porcentaje ligeramente menor de estos pacientes hab&#237;a recibido la vacuna conjugada neumoc&#243;cica heptavalente&#44; en relaci&#243;n a los ni&#241;os etiquetados de neumon&#237;a de baja probabilidad de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica &#40;BN&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a es una enfermedad con elevada incidencia en la infancia&#44; estimada en nuestro medio en 1&#46;000-4&#46;000 casos&#47;100&#46;000 ni&#241;os y a&#241;o <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Adem&#225;s presenta una morbilidad considerable que interfiere de manera relevante en la vida del ni&#241;o y su familia&#46; En nuestro estudio&#44; el 20 &#37; de los ni&#241;os present&#243;&#44; en el momento del diagn&#243;stico&#44; afectaci&#243;n del estado general&#44; el 14&#44;6 &#37; precis&#243; hospitalizaci&#243;n&#44; con una estancia media de 4 d&#237;as&#44; la duraci&#243;n media de la fiebre fue casi 3 d&#237;as&#44; el tratamiento antibi&#243;tico se prolong&#243; una media de 9 d&#237;as y fue precisa una media de 2 visitas al pediatra de atenci&#243;n primaria&#46; Todos estos datos son un fiel reflejo del impacto que la neumon&#237;a tiene en este grupo de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios recientes&#44; en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os de edad hospitalizados por neumon&#237;a <span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; el neumococo fue el agente causal en el 25-44 &#37; de los casos y en otro trabajo con pacientes ambulatorios de la misma edad&#44; en el 27 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46; Seg&#250;n nuestra clasificaci&#243;n&#44; el 33&#44;4 &#37; de nuestros pacientes presentaban &#40;seis de ellos con hemocultivo positivo a neumococo&#41;&#44; un cuadro compatible con etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; aunque en los pacientes que precisaron hospitalizaci&#243;n&#44; el porcentaje de casos alcanz&#243; el 66&#44;6 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha cuestionado el valor de la sintomatolog&#237;a&#44; la radiolog&#237;a y la anal&#237;tica inespec&#237;fica&#44; para establecer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico aproximado de la neumon&#237;a en ni&#241;os&#46; En algunos estudios&#44; con elevados porcentajes de diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#44; se&#241;alan el escaso valor discriminativo de los reactantes de fase aguda&#44; recuento de leucocitos y PCR&#44; y de la imagen radiol&#243;gica&#44; para diferenciar entre neumon&#237;a viral y bacteriana <span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span>&#46; Es evidente que en los ni&#241;os que presentan una neumon&#237;a grave o complicada es muy importante intentar establecer un diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#46; Sin embargo&#44; desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; cuando se trata de establecer una sospecha diagn&#243;stica&#44; habitualmente nos basamos en aspectos cl&#237;nicos&#44; epidemiol&#243;gicos&#44; en los hallazgos en la radiolog&#237;a simple de t&#243;rax y en los datos anal&#237;ticos citados previamente <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por otra parte&#44; en un estudio muy reciente se encontr&#243; que los &#250;nicos datos cl&#237;nicos que se asociaron de manera significativa al origen bacteriano de la neumon&#237;a&#44; fueron la presencia de fiebre alta &#40;&#62; 38&#44;4 &#176;C&#41; y de derrame pleural <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En nuestro estudio&#44; los ni&#241;os clasificados en el grupo NN presentaron de manera significativa una mayor elevaci&#243;n de la temperatura y derrame pleural&#46; Por este motivo&#44; pensamos que a pesar de la limitaci&#243;n metodol&#243;gica de nuestra clasificaci&#243;n&#44; en el escenario cl&#237;nico habitual esta es la herramienta utilizada para la toma de decisiones inicial en el paciente con neumon&#237;a y&#44; por lo tanto&#44; a la que nos podemos referir a la hora de realizar un an&#225;lisis descriptivo de las caracter&#237;sticas del desarrollado en el presente estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que la neumon&#237;a neumoc&#243;cica es m&#225;s grave que la producida por otros pat&#243;genos frecuentes en la infancia&#44; como virus&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Mycoplasma</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; No hay duda de que los pacientes clasificados en el presente estudio como NN presentaron un cuadro de mayor intensidad&#46; Esto qued&#243; reflejado de manera significativa en la presencia de fiebre m&#225;s elevada&#44; mayor afectaci&#243;n del estado general&#44; mayor necesidad de hospitalizaci&#243;n y presencia de derrame pleural&#46; Sin embargo&#44; los criterios de inclusi&#243;n en uno u otro grupo&#44; pudieron establecer estas diferencias&#46; L&#243;gicamente&#44; se practic&#243; un mayor n&#250;mero de pruebas anal&#237;ticas a aquellos pacientes que se presentaron m&#225;s enfermos y por lo tanto se increment&#243; la posibilidad de que estos fueran incluidos en el grupo NN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna conjugada heptavalente disminuye de forma considerable la incidencia de enfermedad neumoc&#243;cica invasiva <span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; En el caso de la neumon&#237;a&#44; este efecto es marcado en los casos bacteri&#233;micos que comparten los serotipos de otras enfermedades invasivas y&#44; por lo tanto&#44; presentes en la vacuna <span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;15</span>&#46; En el estudio permanente de Kaiser en ni&#241;os vacunados con la vacuna conjugada heptavalente se ha estimado una disminuci&#243;n del 75 &#37; de los casos de neumon&#237;a con imagen radiol&#243;gica de condensaci&#243;n lobular <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; en otro estudio&#44; se ha comunicado una disminuci&#243;n de los diagn&#243;sticos de neumon&#237;a en ni&#241;os&#44; 10 veces superior a los esperados por la vacunaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Estos datos son prometedores y la irrupci&#243;n de la vacuna puede cambiar la tendencia puesta de manifiesto los &#250;ltimos a&#241;os&#44; a un incremento de la incidencia&#44; intensidad y complicaciones de la neumon&#237;a en la infancia&#46; En nuestro estudio se refleja indirectamente el efecto protector de la vacuna&#44; con un porcentaje ligeramente menor de vacunaci&#243;n en los ni&#241;os clasificados como NN&#44; aunque sin significado estad&#237;stico&#46; Dos de los ni&#241;os con neumon&#237;a neumoc&#243;cica definitiva&#44; de 2 y 3 a&#241;os de edad&#44; hab&#237;an recibido una y dos dosis de vacuna&#44; no pudiendo aclarar si se trat&#243; de un fallo vacunal&#44; al no procederse a la tipificaci&#243;n del neumococo causante de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n r&#225;pida en orina del ant&#237;geno del neumococo se ha utilizado como prueba diagn&#243;stica en las infecciones neumoc&#243;cicas en ni&#241;os y adultos <span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Recientemente se ha comercializado un nuevo test basado en la detecci&#243;n del ant&#237;geno mediante inmunocromatograf&#237;a&#44; aportando una fiabilidad global del 93 &#37; &#40;sensibilidad del 87 &#37; y especificidad del 94 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 18&#44;19</span>&#46; En nuestro estudio&#44; el test de detecci&#243;n del ant&#237;geno neumoc&#243;cico se realiz&#243; en un grupo peque&#241;o de pacientes&#44; seg&#250;n indicaci&#243;n del pediatra&#44; no utiliz&#225;ndose como criterio de selecci&#243;n para incluirlo en uno u otro grupo etiol&#243;gico de neumon&#237;a&#46; Aunque el resultado del test fue positivo con mayor frecuencia en los ni&#241;os clasificados como NN&#44; su rendimiento global fue muy bajo&#46; Este aspecto ya se ha reflejado en la literatura m&#233;dica&#44; atribuyendo este hecho&#44; por una parte&#44; al elevado porcentaje de neumon&#237;as neumoc&#243;cicas no bacteri&#233;micas en ni&#241;os&#44; facilitando la aparici&#243;n de falsos negativos y por otra a que el test puede resultar positivo en los ni&#241;os portadores de neumococo&#44; condicionando la aparici&#243;n de falsos positivos <span class="elsevierStyleSup"> 20</span>&#46; Cuando el test se ha utilizado en ni&#241;os con neumon&#237;a bacteri&#233;mica&#44; meningitis o bacteriemia oculta&#44; el rendimiento ha sido &#243;ptimo <span class="elsevierStyleSup">17&#44;21</span>&#46; Por estos motivos&#44; en la actualidad los test r&#225;pidos de detecci&#243;n del ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina no se recomiendan en el cribado etiol&#243;gico de la neumon&#237;a en ni&#241;os y s&#237; como un auxiliar diagn&#243;stico m&#225;s&#44; en casos seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio ya se ha comentado en parte en esta discusi&#243;n y es la clasificaci&#243;n establecida sobre el tipo de neumon&#237;a&#46; La metodolog&#237;a empleada ha influido desde un principio en la asignaci&#243;n a los diferentes grupos&#46; Los ni&#241;os con mayor afectaci&#243;n del estado general fueron con mayor frecuencia sometidos a pruebas anal&#237;ticas sangu&#237;neas y&#44; por lo tanto&#44; asignados con m&#225;s probabilidad al grupo definido como NN&#46; Parte de la mayor gravedad encontrada en el grupo NN podr&#237;a ser atribuida a este aspecto metodol&#243;gico&#46; Este efecto puede verse en parte compensado porque&#44; como ya se coment&#243; anteriormente&#44; algunos ni&#241;os etiquetados de neumon&#237;a neumoc&#243;cica posible &#40;neumon&#237;a lobular&#44; sin pr&#225;ctica de anal&#237;tica&#41;&#44; podr&#237;an presentar realmente una neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#46; Por estos motivos&#44; pensamos que nuestros resultados son &#250;nicamente orientativos&#44; aunque de valor en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la neumon&#237;a de origen en la comunidad&#44; en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; presenta una elevada morbilidad&#46; Utilizando par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y radiol&#243;gicos&#44; la neumon&#237;a que se sospecha de origen neumoc&#243;cico&#44; parece m&#225;s grave que la de otras posibles etiolog&#237;as&#46; La vacuna neumoc&#243;cica conjugada podr&#237;a disminuir el n&#250;mero de neumon&#237;as atribuidas a este microorganismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Colaboradores</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#46;&#170;J&#46; Azc&#225;rate Llorca &#40;Centro de Salud Basauri&#41;&#59; M&#46;&#170;J&#46; Bartolom&#233; Albistegui &#40;Hospital de Cruces&#41;&#59; S&#46; Capap&#233; Zache &#40;Hospital de Cruces&#41;&#59; S&#46; Eguidazu Gaviria &#40;Centro de Salud Elorrio&#41;&#59; B&#46; Fern&#225;ndez Fern&#225;ndez &#40;Centro de Salud Landako&#41;&#59; A&#46; Fern&#225;ndez Landaluce &#40;Hospital de Cruces&#41;&#59; A&#46; Gonz&#225;lez Hermosa &#40;Hospital de Basurto&#41;&#59; M&#46;&#170;P&#46; Guti&#233;rrez Mazorriaga &#40;Centro de Salud Ermua&#41;&#59; F&#46;J&#46; Humayor Y&#225;&#241;ez &#40;Hospital de Basurto&#41;&#59; P&#46; Lafuente Mesanza &#40;Centro de Salud Erandio&#41;&#59; J&#46; Molinuevo &#193;lvaro &#40;Centro de Salud Muskiz&#41;&#59; J&#46; P&#233;rez Garc&#237;a &#40;Centro de Salud Amorebieta&#41;&#59; F&#46; Salm&#243;n Ant&#243;n &#40;Centro de Salud Arrigorriaga&#41;&#59; J&#46; S&#225;nchez Etxaniz &#40;Hospital de Cruces&#41;&#59; M&#46; S&#225;nchez Obreg&#243;n &#40;Centro de Salud Zaballa&#41;&#59; N&#46; Trebolazabala Quirante &#40;Hospital de Cruces&#41;&#59; X&#46; Txakartegi Etxebarr&#237;a &#40;Centro de Salud Gernika&#41;&#59; M&#46;A&#46; V&#225;zquez Ronco &#40;Hospital de Cruces&#41;&#59; J&#46; Zubeldia S&#225;nchez &#40;Centro de Salud Ortuella&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo fue llevado a cabo gracias al apoyo de Wyeth Farma&#44; SA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses&#58;</span> los autores declaran que no hay conflicto de intereses&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 34 14 48
2024 Octubre 312 48 360
2024 Septiembre 383 51 434
2024 Agosto 372 52 424
2024 Julio 300 33 333
2024 Junio 413 70 483
2024 Mayo 441 83 524
2024 Abril 434 58 492
2024 Marzo 391 48 439
2024 Febrero 348 42 390
2024 Enero 396 27 423
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2023 Julio 195 35 230
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