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que conlleva un aumento de la tensi&#243;n superficial del alv&#233;olo con una tendencia al colapso al final de la espiraci&#243;n y una consecuente formaci&#243;n de atelectasia con alteraci&#243;n del patr&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma paralela al aumento de expectativa de vida en el conjunto de los grandes pret&#233;rminos&#44; se plantea la cuesti&#243;n de si esta expectativa tambi&#233;n ha mejorado a lo largo de los a&#241;os en los RNMBP con EMH&#46; La disyuntiva es complicada porque&#44; entre otras cosas&#44; al entrar ni&#241;os cada vez m&#225;s peque&#241;os en l&#237;mites de viabilidad&#44; la aparici&#243;n de EMH va a ser m&#225;s frecuente&#46; Pero&#44; por otro lado&#44; las t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y las terapias espec&#237;ficas para la prevenci&#243;n y tratamiento de este trastorno &#40;administraci&#243;n de agente tensioactivo ex&#243;geno&#44; de corticoides prenatales&#44; etc&#46;&#41; han tratado de mejorar las expectativas de vida de estos ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los trabajos con agente tensioactivo en seres humanos&#44; realizados despu&#233;s de haber sido probada su seguridad en animales de experimentaci&#243;n&#44; datan de principios-mediados de los a&#241;os noventa&#59; fueron promovidos por firmas comerciales&#44; para comprobar la utilidad y seguridad del producto que trataban de introducir en la sintomatolog&#237;a&#46; En ellos&#44; sol&#237;a administrarse agente tensioactivo a algunos ni&#241;os y placebo a otros&#44; respetando todos los condicionamientos &#233;ticos y jur&#237;dicos apropiados al efecto&#46; En el momento de la realizaci&#243;n de estos trabajos&#44; como no se estaba seguro ni de la eficacia ni de la inocuidad de este tratamiento&#44; esta actitud era moral y socialmente correcta&#46; El haberse realizado en este caso un estudio transversal a lo largo del tiempo&#44; incluso partiendo de &#233;pocas en las que no exist&#237;an tratamientos espec&#237;ficos&#44; ha hecho posible analizar el comportamiento en cuanto a la supervivencia en estos ni&#241;os&#44; sin la ayuda de determinados tratamientos que hoy d&#237;a estamos obligados a administrar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de analizar los factores que influyen fundamentalmente en la mortalidad de estos ni&#241;os&#44; se ha recogido una muestra de 209 pacientes&#44; de diferentes &#233;pocas&#44; con pesos y edades gestacionales muy diversas&#44; todos ellos con los diagn&#243;sticos RNMBP y EMH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio retrospectivo con todos los reci&#233;n nacidos que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n de presentar un peso al nacimiento igual o inferior a 1&#46;500 g&#44; tener enfermedad de membrana hialina&#44; haber sido asistidos en el Servicio de Neonatolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid en el per&#237;odo de tiempo comprendido entre el 1 de junio del a&#241;o 1983 y el primero de enero de 1999 y no presentar malformaciones cong&#233;nitas mayores&#46; Representan un total de 211 reci&#233;n nacidos de los cuales dos se excluyeron del an&#225;lisis porque presentaron malformaciones cong&#233;nitas mayores al nacimiento y fallecieron en las primeras horas de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas generales aplicadas a los reci&#233;n nacidos fueron las establecidas seg&#250;n los protocolos de Neonatolog&#237;a del Servicio en cada momento&#46; La administraci&#243;n de agente tensioactivo ex&#243;geno s&#243;lo fue posible a partir del a&#241;o 1992&#44; en que se dispuso del mismo en este servicio&#46; Hasta 1996 se utiliz&#243; fundamentalmente de forma &#34;terap&#233;utica&#34; y posteriormente comenz&#243; a introducirse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de manera progresiva en forma &#34;profil&#225;ctica&#34;&#44; en ni&#241;os menores de 28 semanas y de 1&#46;250 g que comenzaban a necesitar fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#62; 40 para mantener pH y pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> adecuados&#46; La administraci&#243;n de corticoides prenatales tambi&#233;n fue introduci&#233;ndose progresivamente en la cl&#237;nica en la d&#233;cada de los a&#241;os ochenta&#46; Todas estas actuaciones se llevaron a cabo con previo consentimiento informado escrito de los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se administr&#243; un agente tensioactivo natural&#44; extracto pulmonar bovino&#44; Survanta&#174; que era del que se dispon&#237;a en el servicio&#59; en ning&#250;n momento&#44; ni hoy d&#237;a&#44; se considera que haya una clara superioridad de alg&#250;n tipo de agente tensioactivo respecto a otro <span class="elsevierStyleSup"> 2-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con las caracter&#237;sticas del paciente&#44; se han definido las siguientes variables&#58; &#34;fecha de parto&#34; distinguiendo a los nacidos antes de 1992 o a partir de este a&#241;o&#59; &#34;enfermedad de membrana hialina&#34;&#44; clasificada en grados seg&#250;n los hallazgos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos previos a la ventilaci&#243;n asistida&#59; &#34;sexo&#34;&#59; &#34;peso al nacimiento&#34; &#40;g&#41;&#59; &#34;semanas de gestaci&#243;n&#34;&#59; &#34;procedencia&#34; &#40;en el hospital mencionado o fuera del mismo&#41;&#59; &#34;administraci&#243;n de corticoides prenatales&#34; &#40;presente o ausente&#41;&#59; &#34;tipo de gestaci&#243;n&#34; &#40;simple o m&#250;ltiple&#41;&#59; &#34;tipo de parto&#34; &#40;vaginal o por ces&#225;rea&#41;&#59; &#34;amniorrexis&#34; &#40;&#60; 24 h o &#8805; 24 h&#41;&#59; &#34;puntuaci&#243;n Apgar al primer y quinto minuto de vida&#59; &#34;administraci&#243;n de agente tensioactivo&#34; &#40;s&#237; o no&#41;&#44; &#34;horas de vida en la administraci&#243;n de la primera dosis de surfactante&#34; &#40;no&#44; profil&#225;ctico&#44; terap&#233;utico&#41; y la existencia o no de &#34;sepsis precoz&#34; con confirmaci&#243;n bacteriol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad se defini&#243; hasta el a&#241;o de vida&#44; con un seguimiento de los pacientes al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la identificaci&#243;n de los factores anteriormente descritos con significaci&#243;n estad&#237;stica en la mortalidad de los reci&#233;n nacidos de bajo peso con membrana hialina se ha utilizado el m&#233;todo de la regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#46; El modelo de regresi&#243;n log&#237;stica permite adem&#225;s predecir la probabilidad de mortalidad en funci&#243;n de las variables descritas anteriormente <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma de encontrar el modelo se basa en la metodolog&#237;a sugerida por Hosmer y Lemeshow <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Brevemente&#44; este m&#233;todo consiste en incluir en el modelo aquellas variables que en el modelo univariante tienen una p &#60; 0&#44;25 y aquellas variables cl&#237;nicamente importantes&#46; Despu&#233;s estas variables deben incluirse en un modelo multivariante donde podr&#225;n ser eliminadas una vez que se eval&#250;e su importancia conjuntamente &#40;p  &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Una vez seleccionadas las variables del modelo se estudia la posibilidad de la no linealidad de las variables continuas y&#44; por &#250;ltimo&#44; la posible interacci&#243;n de las variables seleccionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para medir la bondad del ajuste utilizamos el test de Hosmer-Lemeshow y la curva ROC <span class="elsevierStyleItalic">&#40;receiver operator characteristic&#41;</span>&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se han realizado con el paquete estad&#237;stico SPSS 11&#46;5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudiando las variables de los 209 reci&#233;n nacidos observamos que hay 120 &#40;57&#44;42 &#37;&#41; varones y 89 &#40;42&#44;58 &#37;&#41; mujeres&#46; Nacieron en el Hospital Cl&#237;nico de Madrid 157 pacientes &#40;75&#44;12 &#37;&#41;&#59; los dem&#225;s ingresaron trasladados desde otros centros&#59; 143 reci&#233;n nacidos &#40;68&#44;42 &#37;&#41; nacieron de embarazos simples&#44; el resto fueron el fruto de gestaciones m&#250;ltiples&#46; Mientras que en 99 el alumbramiento fue por v&#237;a vaginal &#40;47&#44;37 &#37;&#41;&#44; en 110 fue por ces&#225;rea &#40;52&#44;63 &#37;&#41;&#46; En 187 casos &#40;89&#44;47 &#37;&#41; la amniorrexis se produjo en las 24 h antes del parto&#44; s&#243;lo en 21 casos el parto sucedi&#243; despu&#233;s de 24 h de la rotura de la bolsa&#46; En un caso no se pudo obtener esta informaci&#243;n&#46; Diez pacientes presentaron sepsis en las primeras 72 h de vida &#40;4&#44;79 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El peso de los ni&#241;os al nacimiento se encuentra en un intervalo entre 500 y 1&#46;500 g con una media de 1&#46;016&#44;23 y una desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de 255&#44;06&#46; La edad de gestaci&#243;n en el momento del parto fue muy variable&#44; con un intervalo de 22 a 37 semanas&#44; una media de 28&#44;55 semanas y una DE de 2&#44;57 semanas&#46; La puntuaci&#243;n del test de Apgar de estos pacientes en el primer minuto de vida fue de 1 a 9&#44; con los siguientes valores de cuartiles&#58; 2 para el primer cuartil &#40;percentil 25&#41;&#44; 5 para la mediana &#40;percentil 50&#41; y 6 para el tercer cuartil &#40;percentil 75&#41;&#46; M&#225;s amplio fue el intervalo de puntuaci&#243;n Apgar en el quinto minuto&#44; que oscil&#243; entre valores de 1 y 10&#44; con valores 5 para el primer cuartil&#44; 7 para la mediana y 8 para el tercer cuartil&#46; Del total de la muestra&#44; 86 pacientes &#40;41&#44;15 &#37;&#41; fallecieron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 86 casos &#40;40&#44;29 &#37;&#41; las madres hab&#237;an recibido alguna pauta de corticoides&#44; parcial o completa&#59; los restantes 123 casos &#40;59&#44;71 &#37;&#41; no recibieron corticoides prenatalmente&#46; Fueron tratados 89 ni&#241;os con una o varias dosis de agente tensioactivo ex&#243;geno &#40;42&#44;6 &#37;&#41;&#44; mientras que 120 no recibieron ninguna dosis &#40;57&#44;4 &#37;&#41;&#46; De manera terap&#233;utica lo recibieron 61 reci&#233;n nacidos y profil&#225;ctica 28&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cobra especial inter&#233;s describir el peso y la edad gestacional antes y despu&#233;s de que se pudiera aplicar agente tensioactivo&#46; As&#237;&#44; antes de 1992&#44; se recogieron 93 casos &#40;44&#44;5 &#37; de la muestra&#41; con un peso medio de 1&#46;060&#44;86 g &#40;mediana 1&#46;070&#44;00&#41; de los cuales el 11&#44;82 &#37; ten&#237;an un peso menor a 750 g y el 39&#44;78 &#37; un peso inferior a 1&#46;000 g&#46; Si nos fijamos a partir de 1992 &#40;116 reci&#233;n nacidos&#41;&#44; tenemos que su peso medio 980&#44;44 g &#40;mediana&#58; 957&#44;50&#41; de los cuales el 24&#44;13 &#37; tiene un peso menor de 750 g y el 53&#44;4 &#37; un peso inferior a 1&#46;000 g&#46; En cuanto a la edad gestacional&#44; tenemos antes de 1992 que la media de las semanas de gestaci&#243;n es 28&#44;97 &#40;mediana&#58; 29&#44;00&#41; de los cuales el 12&#44;90 &#37; tienen 26 semanas o menos y el 55&#44;91 menos de 30 semanas de gestaci&#243;n&#46; A partir de 1992 la media es de 28&#44;21 &#40;mediana&#58; 28&#44;00&#41; de los cuales el 24&#44;13 &#37; tiene 26 semanas o menos y el 66&#44;37 menos de 30 semanas&#46; En las tablas 1 y 2 se resume informaci&#243;n sobre las variables cuantitativas con media y DE&#44; mientras que para las cualitativas se da el porcentaje&#44; dicha informaci&#243;n aparece pormenorizada para vivos y muertos en per&#237;odos de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077451tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077451tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La construcci&#243;n del modelo m&#250;ltiple de regresi&#243;n log&#237;stica se ha realizado comenzando con los ajustes univariantes&#44; resultando con p  &#60; 0&#44;25 las variables&#58; &#34;grado de membrana hialina&#34;&#44; con dos categor&#237;as &#40;1 o 2&#44; 3 o 4&#41; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#59; &#34;sexo&#34; &#40;p &#61; 0&#44;060&#41;&#59; &#34;peso al nacimiento&#34; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#59; &#34;semanas de gestaci&#243;n&#34; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#59; &#34;procedencia&#34; &#40;p &#61; 0&#44;242&#41;&#59; &#34; corticoides prenatales&#34; con dos categor&#237;as &#40;s&#237; frente a no&#41; &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#59; &#34;tipo de parto&#34; &#40;p &#61; 0&#44;020&#41;&#59; &#34;puntuaci&#243;n Apgar al primer minuto de vida&#34; &#40;p &#61;  0&#44;000&#41;&#59; y &#34;puntuaci&#243;n Apgar al quinto minuto de vida&#34; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#59; y la existencia o no de &#34;sepsis precoz&#34; con confirmaci&#243;n bacteriol&#243;gica &#40;p &#61; 0&#44;225&#41;&#46; Por ser una variable cl&#237;nicamente importante &#34;tratamiento con agente tensioactivo&#34;&#44; con dos categor&#237;as &#40;s&#237; frente a no&#41;&#44; se ha mantenido como posible candidata a entrar en el modelo multivariante a pesar de no ser significativa en el univariante &#40;p &#61; 0&#44;6953&#41;&#44; como sugiere la metodolog&#237;a de Hosmer y Lemeshow <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la cual nos lleva al modelo final ajustado que se da en la tabla 3&#44; donde s&#243;lo se seleccionan cinco variables&#58; peso al nacimiento &#40;peso&#41;&#44; puntuaci&#243;n de Apgar al quinto minuto de vida &#40;ag5&#41;&#44; corticoides prenatales &#40;cort&#41;&#44; grado de membrana hialina &#40;g&#41;&#44; tratamiento con agente tensioactivo &#40;sur&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077451tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Si se observa la tabla 3 se aprecia que la probabilidad de fallecer disminuye con el aumento del peso&#44; con el aumento de la puntuaci&#243;n Apgar al quinto minuto&#44; la administraci&#243;n de corticoides prenatales y la administraci&#243;n de agente tensioactivo&#44; aumentando dicha probabilidad con el aumento del grado de membrana hialina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estad&#237;stico del test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para el modelo de la tabla 3 resulta 6&#44;546 con p &#61; 0&#44;5863&#44; lo cual indica que este modelo se ajusta bien a los datos&#46; El valor del &#225;rea bajo la curva ROC &#40;fig&#46; 1&#41; se eval&#250;a mediante el estad&#237;stico c &#61; 0&#44;858&#44; cuyo intervalo de confianza del 95 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#41; es &#40;0&#44;805&#44; 0&#44;912&#41;&#44; lo cual indica tambi&#233;n que este modelo es adecuado para predecir la probabilidad de morir de un reci&#233;n nacido con membrana hialina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077451fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Curva ROC para el modelo de tabla 3&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Para valorar expl&#237;citamente de qu&#233; forma se modifica la probabilidad de mortalidad seg&#250;n var&#237;an las cinco variables del modelo de tabla 3 se dan&#44; a modo de ejemplo&#44; la figura 2 &#40;dando corticoides a la madre&#41; y la figura 3 &#40;sin dar corticoides a la madre&#41; fijado un valor intermedio de Apgar 5&#46; Observando cada una de estas dos figuras se puede ver c&#243;mo siempre tienen menor probabilidad de morir los ni&#241;os a los que s&#237; se les da agente tensioactivo frente que a los que no se les administra&#44; tambi&#233;n tienen menor probabilidad de morir los que tienen un grado de membrana &#40;g&#41; menor &#40;1 o 2&#41;&#46; La influencia del peso tambi&#233;n que clara en cada figura&#46; Si se observan conjuntamente las figuras 2 y 3 se puede ver c&#243;mo disminuye la probabilidad de morir al administrar corticoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077451fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Probabilidad de fallecer para un reci&#233;n nacido con membrana hialina con puntuaci&#243;n de Apgar al quinto minuto de 6 para una madre que ha sido tratada con corticoides&#44; seg&#250;n var&#237;an peso&#44; grado de membrana &#40;gr&#41; y tratamiento con agente tensioactivo &#40;s&#237; o no&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077451fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Probabilidad de mortalidad para un reci&#233;n nacido con membrana hialina con puntuaci&#243;n de Apgar al quinto minuto de 6 para una madre que no ha sido tratada con corticoides&#44; seg&#250;n var&#237;an peso&#44; grado de membrana &#40;gr&#41; y tratamiento con agente tensioactivo &#40;s&#237; o no&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; el pron&#243;stico de supervivencia de los grandes pret&#233;rminos con EMH ha mejorado sustancialmente&#46; Se sigue profundizando en el conocimiento de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que condicionan las afecciones de estos ni&#241;os&#44; lo cual conlleva la aplicaci&#243;n de unas medidas terap&#233;uticas y unos cuidados que&#44; al ser m&#225;s adecuados&#44; son diferentes a los aplicados en &#233;pocas pret&#233;ritas <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La introducci&#243;n en la cl&#237;nica de la terapia con agente tensioactivo parece haber supuesto un beneficio para estos pacientes&#44; as&#237; como la terapia con corticoides prenatales <span class="elsevierStyleSup">7-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la afluencia en la literatura especializada de numerosas publicaciones respecto a la administraci&#243;n de agente tensioactivo ex&#243;geno&#44; existen pocos trabajos planteados de una forma similar a la que aqu&#237; se presenta&#44; ya que en realidad existen pocas publicaciones cient&#237;ficas que analicen las &#233;pocas pre y postagente tensioactivo <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en general los trabajos previamente realizados parten de muestras gen&#233;ricas de ni&#241;os pret&#233;rmino&#44; mientras en nuestro trabajo se ha partido de una muestra de prematuros con EMH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha habido mucha discusi&#243;n en la literatura m&#233;dica sobre el mejor momento para la aplicaci&#243;n de agente tensioactivo&#44; de forma &#34;profil&#225;ctica&#34; &#40;en las primeras 2 h de vida&#41;&#44; o terap&#233;utica &#40;con el s&#237;ndrome de dificultad respiratoria establecido&#41; <span class="elsevierStyleSup">16-20</span>&#46; En nuestro caso&#44; la administraci&#243;n del mismo se realiz&#243; seg&#250;n las circunstancias y los protocolos ajustados en cada momento&#59; por este motivo&#44; es l&#243;gico que al hacer el an&#225;lisis estad&#237;stico no se hayan apreciado diferencias en la evoluci&#243;n de los pacientes seg&#250;n el momento de administraci&#243;n del agente tensioactivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gran parte de los investigadores que han intentado valorar los factores que intervienen en la mortalidad del RNMBP con EMH <span class="elsevierStyleSup">21</span> han procurado evitar la introducci&#243;n de variables de confusi&#243;n&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que con el paso del tiempo&#44; por la experiencia acumulada&#44; tanto a nivel asistencial como de investigaci&#243;n&#44; se tiene un mejor cuidado y manejo de estos reci&#233;n nacidos&#44; lo que podr&#237;a conllevar en general una disminuci&#243;n de la incidencia de fallecimientos&#46; Pr&#225;cticamente todos los autores est&#225;n de acuerdo en que el peso y la edad gestacional influyen significativamente en esta mortalidad&#44; esto concuerda con nuestros estudios univariantes&#46; En el an&#225;lisis multivariante realizado en este trabajo el peso se mantiene estad&#237;sticamente significativo&#44; mientras que la importancia de la edad gestacional se diluye en presencia de las restantes variables&#46; A la hora de predecir la mortalidad la informaci&#243;n que aporta la edad gestacional se recoge en el resto de variables del modelo multivariante propuesto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un acuerdo generalizado&#44; seg&#250;n los resultados de los trabajos publicados&#44; en la reducci&#243;n de la mortalidad con la terapia con agente tensioactivo&#44; aunque no todos los autores han llegado a esta conclusi&#243;n&#44; lo que podr&#237;a deberse a diferentes causas&#44; como son tama&#241;os muestrales insuficientes&#44; existencia de factores de confusi&#243;n o a falta de experiencia&#44; sobre todo en los primeros a&#241;os en que s&#243;lo se trataba a los m&#225;s graves <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Los datos son cr&#237;ticos&#44; en los ni&#241;os de excesivo bajo peso&#44; probablemente debido a que presentan una alta tasa de mortalidad por causas extrapulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados coinciden con diversos trabajos publicados en la literatura especializada en cuanto al beneficio aditivo entre la terapia con agente tensioactivo y corticoides prenatales <span class="elsevierStyleSup">7-14</span>&#44; incluso cuando se estudian en el contexto de una metodolog&#237;a multifactorial&#44; como ocurre en este trabajo en concreto&#44; en el que adem&#225;s aparecen significativas otras variables mencionadas como el bajo peso al nacimiento&#44; el test de Apgar bajo al quinto minuto y la gravedad de la EMH&#46; En cambio&#44; el test de Apgar al primer minuto no adquiere valor en el modelo de mortalidad final&#44; lo que indica la importancia de la reanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En alg&#250;n trabajo el embarazo m&#250;ltiple <span class="elsevierStyleSup">23</span> ha supuesto un impacto negativo en la supervivencia&#44; variable no significativa en nuestro trabajo tal vez por no haber un n&#250;mero suficiente de embarazos m&#250;ltiples en la muestra&#44; o por el valor que cobran otras variables&#46; Tampoco se ha singularizado en este estudio la importancia de la procedencia del reci&#233;n nacido&#44; nacido en el hospital o trasladado desde otro centro&#44; aunque este factor s&#237; parece cobrar su l&#243;gica importancia en la literatura m&#233;dica&#44; puesto que el transporte de un reci&#233;n nacido&#44; sobre todo con caracter&#237;sticas como un muy bajo peso o con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria&#44; parece empeorar la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del mismo <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Hay que considerar que las causas de traslado no se consideraron en nuestro trabajo&#46; Ser&#237;a posible que algunos reci&#233;n nacidos con extrema gravedad hubiesen fallecido en el traslado&#44; antes de llegar al hospital&#44; lo cual podr&#237;a suponer un factor de confusi&#243;n a la hora de analizar los datos en este punto en concreto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de haber nacido por ces&#225;rea o parto vaginal tampoco ha destacado en el trabajo&#44; aunque en otros trabajos realizados con reci&#233;n nacidos algunos autores s&#237; encuentran diferencias <span class="elsevierStyleSup"> 25&#44;26</span> pero estos trabajan con poblaciones y metodolog&#237;as distintas a las nuestras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podr&#237;a recalcarse el hecho de que al haber podido ser realizado un estudio transversal a lo largo del tiempo&#44; incluso partiendo de &#233;pocas en que no exist&#237;an tratamientos espec&#237;ficos&#44; ha concedido la oportunidad de analizar el comportamiento de determinadas enfermedades en los grandes pret&#233;rminos&#44; con pesos muy bajos&#44; sin la ayuda de estas terapias que hoy d&#237;a no se podr&#237;an dejar de administrar&#46; Sin embargo&#44; es dif&#237;cil valorar el papel espec&#237;fico de la importancia de cada terapia en concreto&#44; puesto que hay cuidados que podr&#237;an modificar sustancialmente el pron&#243;stico de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta metodolog&#237;a de trabajo&#44; basada en la selecci&#243;n de variables seg&#250;n Hosmer-Lemeshow&#44; en la que se recomienda mantener como candidatas a entrar en el modelo multivariante las variables biol&#243;gicamente significativas &#40;aunque no lo sean estad&#237;sticamente en el an&#225;lisis previo univariante&#41;&#44; podr&#237;a sentar las bases para una futura investigaci&#243;n de los aspectos relacionados con la morbilidad de estos grandes pret&#233;rminos con enfermedad de membrana hialina&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fe de errores</span></p><p class="elsevierStylePara">En el art&#237;culo de J&#46;A&#46; Lepe Jim&#233;nez&#44; A&#46; V&#225;zquez Florido&#44; M&#46; Ramos de Mora&#44; A&#46; Cervera Hidalgo&#44; A&#46; Rey Rodr&#237;guez y J&#46; Garc&#237;a Barr&#243;n titulado &#34;Utilidad de la procalcitonina&#44; prote&#237;na C reactiva y recuento leucocitario en la detecci&#243;n de enfermedad meningoc&#243;cica durante un brote epid&#233;mico&#34;&#44; publicado en <span class="elsevierStyleItalic">An Pediatr &#40;Barc&#41;</span>&#46; 2005&#59;62&#58;328-32&#44; se ha detectado que los valores de prote&#237;na C reactiva se expresan en ng&#47;ml cuando lo correcto es expresarlos en <span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;l</span>&#46;</p>"
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        "resumen" => "Introduction In the last few years the life expectancy of very low birth weight &#40;VLBW&#41; infants has improved&#46; When these patients have respiratory distress syndrome&#44; it is difficult to know with any certainty which factors have the greatest influence on mortality&#46; The aim of this study was to determine which variables&#44; among a series&#44; have the greatest influence on mortality from a multivariate perspective&#46; Patients and methods A sample of 209 VLBW infants born over a long period &#40;15 years and 7 months&#41; was studied&#46; The following variables were analyzed&#58; date of birth&#44; degree of respiratory distress syndrome&#44; sex&#44; birth weight&#44; weeks of gestation&#44; born within or elsewhere&#44; prenatal corticoid administration&#44; type of gestation&#44; type of delivery&#44; amniorrhexis time&#44; Apgar test at 1 and 5 minutes&#44; surfactant administration&#44; hours of life at which the first dose of surfactant was administered&#44; and early sepsis&#46; A multiple logistic regression analysis was developed using Hosmer-Lemeshow methodology&#46; Results The following variables were identified as significant&#58; birth weight&#44; Apgar test at 5 minutes&#44; prenatal corticoids&#44; degree of respiratory distress syndrome&#44; and surfactant administration&#46; The remaining variables were less important in the multivariate analysis&#46; Conclusions Higher birth weight and Apgar score at 5 minutes&#44; prenatal corticoid and surfactant administration&#44; and a lower degree of respiratory distress syndrome reduce mortality&#46; The logistic regression model used quantifies how these factors behave and allows the probability of mortality in VLBW infants with respiratory distress syndrome to be estimated&#46;"
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Factores de riesgo en la mortalidad de los recién nacidos de muy bajo peso con membrana hialina
Risk factors for mortality in very low birth weight infants with respiratory distress syndrome
MB. García Ariasa, P. Zuluaga Ariasb, MªC Arrabal Teránc, J. Arizcun Pinedac
a Centro de Salud Cerro Almodóvar. Facultad de Medicina. Universidad Complutense.
b Departamento de Estadística e IOI. Facultad de Medicina. Universidad Complutense.
c Servicio de Neonatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
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que conlleva un aumento de la tensi&#243;n superficial del alv&#233;olo con una tendencia al colapso al final de la espiraci&#243;n y una consecuente formaci&#243;n de atelectasia con alteraci&#243;n del patr&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma paralela al aumento de expectativa de vida en el conjunto de los grandes pret&#233;rminos&#44; se plantea la cuesti&#243;n de si esta expectativa tambi&#233;n ha mejorado a lo largo de los a&#241;os en los RNMBP con EMH&#46; La disyuntiva es complicada porque&#44; entre otras cosas&#44; al entrar ni&#241;os cada vez m&#225;s peque&#241;os en l&#237;mites de viabilidad&#44; la aparici&#243;n de EMH va a ser m&#225;s frecuente&#46; Pero&#44; por otro lado&#44; las t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y las terapias espec&#237;ficas para la prevenci&#243;n y tratamiento de este trastorno &#40;administraci&#243;n de agente tensioactivo ex&#243;geno&#44; de corticoides prenatales&#44; etc&#46;&#41; han tratado de mejorar las expectativas de vida de estos ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los trabajos con agente tensioactivo en seres humanos&#44; realizados despu&#233;s de haber sido probada su seguridad en animales de experimentaci&#243;n&#44; datan de principios-mediados de los a&#241;os noventa&#59; fueron promovidos por firmas comerciales&#44; para comprobar la utilidad y seguridad del producto que trataban de introducir en la sintomatolog&#237;a&#46; En ellos&#44; sol&#237;a administrarse agente tensioactivo a algunos ni&#241;os y placebo a otros&#44; respetando todos los condicionamientos &#233;ticos y jur&#237;dicos apropiados al efecto&#46; En el momento de la realizaci&#243;n de estos trabajos&#44; como no se estaba seguro ni de la eficacia ni de la inocuidad de este tratamiento&#44; esta actitud era moral y socialmente correcta&#46; El haberse realizado en este caso un estudio transversal a lo largo del tiempo&#44; incluso partiendo de &#233;pocas en las que no exist&#237;an tratamientos espec&#237;ficos&#44; ha hecho posible analizar el comportamiento en cuanto a la supervivencia en estos ni&#241;os&#44; sin la ayuda de determinados tratamientos que hoy d&#237;a estamos obligados a administrar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de analizar los factores que influyen fundamentalmente en la mortalidad de estos ni&#241;os&#44; se ha recogido una muestra de 209 pacientes&#44; de diferentes &#233;pocas&#44; con pesos y edades gestacionales muy diversas&#44; todos ellos con los diagn&#243;sticos RNMBP y EMH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio retrospectivo con todos los reci&#233;n nacidos que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n de presentar un peso al nacimiento igual o inferior a 1&#46;500 g&#44; tener enfermedad de membrana hialina&#44; haber sido asistidos en el Servicio de Neonatolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid en el per&#237;odo de tiempo comprendido entre el 1 de junio del a&#241;o 1983 y el primero de enero de 1999 y no presentar malformaciones cong&#233;nitas mayores&#46; Representan un total de 211 reci&#233;n nacidos de los cuales dos se excluyeron del an&#225;lisis porque presentaron malformaciones cong&#233;nitas mayores al nacimiento y fallecieron en las primeras horas de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas generales aplicadas a los reci&#233;n nacidos fueron las establecidas seg&#250;n los protocolos de Neonatolog&#237;a del Servicio en cada momento&#46; La administraci&#243;n de agente tensioactivo ex&#243;geno s&#243;lo fue posible a partir del a&#241;o 1992&#44; en que se dispuso del mismo en este servicio&#46; Hasta 1996 se utiliz&#243; fundamentalmente de forma &#34;terap&#233;utica&#34; y posteriormente comenz&#243; a introducirse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de manera progresiva en forma &#34;profil&#225;ctica&#34;&#44; en ni&#241;os menores de 28 semanas y de 1&#46;250 g que comenzaban a necesitar fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#62; 40 para mantener pH y pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> adecuados&#46; La administraci&#243;n de corticoides prenatales tambi&#233;n fue introduci&#233;ndose progresivamente en la cl&#237;nica en la d&#233;cada de los a&#241;os ochenta&#46; Todas estas actuaciones se llevaron a cabo con previo consentimiento informado escrito de los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se administr&#243; un agente tensioactivo natural&#44; extracto pulmonar bovino&#44; Survanta&#174; que era del que se dispon&#237;a en el servicio&#59; en ning&#250;n momento&#44; ni hoy d&#237;a&#44; se considera que haya una clara superioridad de alg&#250;n tipo de agente tensioactivo respecto a otro <span class="elsevierStyleSup"> 2-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con las caracter&#237;sticas del paciente&#44; se han definido las siguientes variables&#58; &#34;fecha de parto&#34; distinguiendo a los nacidos antes de 1992 o a partir de este a&#241;o&#59; &#34;enfermedad de membrana hialina&#34;&#44; clasificada en grados seg&#250;n los hallazgos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos previos a la ventilaci&#243;n asistida&#59; &#34;sexo&#34;&#59; &#34;peso al nacimiento&#34; &#40;g&#41;&#59; &#34;semanas de gestaci&#243;n&#34;&#59; &#34;procedencia&#34; &#40;en el hospital mencionado o fuera del mismo&#41;&#59; &#34;administraci&#243;n de corticoides prenatales&#34; &#40;presente o ausente&#41;&#59; &#34;tipo de gestaci&#243;n&#34; &#40;simple o m&#250;ltiple&#41;&#59; &#34;tipo de parto&#34; &#40;vaginal o por ces&#225;rea&#41;&#59; &#34;amniorrexis&#34; &#40;&#60; 24 h o &#8805; 24 h&#41;&#59; &#34;puntuaci&#243;n Apgar al primer y quinto minuto de vida&#59; &#34;administraci&#243;n de agente tensioactivo&#34; &#40;s&#237; o no&#41;&#44; &#34;horas de vida en la administraci&#243;n de la primera dosis de surfactante&#34; &#40;no&#44; profil&#225;ctico&#44; terap&#233;utico&#41; y la existencia o no de &#34;sepsis precoz&#34; con confirmaci&#243;n bacteriol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad se defini&#243; hasta el a&#241;o de vida&#44; con un seguimiento de los pacientes al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para la identificaci&#243;n de los factores anteriormente descritos con significaci&#243;n estad&#237;stica en la mortalidad de los reci&#233;n nacidos de bajo peso con membrana hialina se ha utilizado el m&#233;todo de la regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#46; El modelo de regresi&#243;n log&#237;stica permite adem&#225;s predecir la probabilidad de mortalidad en funci&#243;n de las variables descritas anteriormente <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma de encontrar el modelo se basa en la metodolog&#237;a sugerida por Hosmer y Lemeshow <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Brevemente&#44; este m&#233;todo consiste en incluir en el modelo aquellas variables que en el modelo univariante tienen una p &#60; 0&#44;25 y aquellas variables cl&#237;nicamente importantes&#46; Despu&#233;s estas variables deben incluirse en un modelo multivariante donde podr&#225;n ser eliminadas una vez que se eval&#250;e su importancia conjuntamente &#40;p  &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Una vez seleccionadas las variables del modelo se estudia la posibilidad de la no linealidad de las variables continuas y&#44; por &#250;ltimo&#44; la posible interacci&#243;n de las variables seleccionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para medir la bondad del ajuste utilizamos el test de Hosmer-Lemeshow y la curva ROC <span class="elsevierStyleItalic">&#40;receiver operator characteristic&#41;</span>&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se han realizado con el paquete estad&#237;stico SPSS 11&#46;5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudiando las variables de los 209 reci&#233;n nacidos observamos que hay 120 &#40;57&#44;42 &#37;&#41; varones y 89 &#40;42&#44;58 &#37;&#41; mujeres&#46; Nacieron en el Hospital Cl&#237;nico de Madrid 157 pacientes &#40;75&#44;12 &#37;&#41;&#59; los dem&#225;s ingresaron trasladados desde otros centros&#59; 143 reci&#233;n nacidos &#40;68&#44;42 &#37;&#41; nacieron de embarazos simples&#44; el resto fueron el fruto de gestaciones m&#250;ltiples&#46; Mientras que en 99 el alumbramiento fue por v&#237;a vaginal &#40;47&#44;37 &#37;&#41;&#44; en 110 fue por ces&#225;rea &#40;52&#44;63 &#37;&#41;&#46; En 187 casos &#40;89&#44;47 &#37;&#41; la amniorrexis se produjo en las 24 h antes del parto&#44; s&#243;lo en 21 casos el parto sucedi&#243; despu&#233;s de 24 h de la rotura de la bolsa&#46; En un caso no se pudo obtener esta informaci&#243;n&#46; Diez pacientes presentaron sepsis en las primeras 72 h de vida &#40;4&#44;79 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El peso de los ni&#241;os al nacimiento se encuentra en un intervalo entre 500 y 1&#46;500 g con una media de 1&#46;016&#44;23 y una desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de 255&#44;06&#46; La edad de gestaci&#243;n en el momento del parto fue muy variable&#44; con un intervalo de 22 a 37 semanas&#44; una media de 28&#44;55 semanas y una DE de 2&#44;57 semanas&#46; La puntuaci&#243;n del test de Apgar de estos pacientes en el primer minuto de vida fue de 1 a 9&#44; con los siguientes valores de cuartiles&#58; 2 para el primer cuartil &#40;percentil 25&#41;&#44; 5 para la mediana &#40;percentil 50&#41; y 6 para el tercer cuartil &#40;percentil 75&#41;&#46; M&#225;s amplio fue el intervalo de puntuaci&#243;n Apgar en el quinto minuto&#44; que oscil&#243; entre valores de 1 y 10&#44; con valores 5 para el primer cuartil&#44; 7 para la mediana y 8 para el tercer cuartil&#46; Del total de la muestra&#44; 86 pacientes &#40;41&#44;15 &#37;&#41; fallecieron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 86 casos &#40;40&#44;29 &#37;&#41; las madres hab&#237;an recibido alguna pauta de corticoides&#44; parcial o completa&#59; los restantes 123 casos &#40;59&#44;71 &#37;&#41; no recibieron corticoides prenatalmente&#46; Fueron tratados 89 ni&#241;os con una o varias dosis de agente tensioactivo ex&#243;geno &#40;42&#44;6 &#37;&#41;&#44; mientras que 120 no recibieron ninguna dosis &#40;57&#44;4 &#37;&#41;&#46; De manera terap&#233;utica lo recibieron 61 reci&#233;n nacidos y profil&#225;ctica 28&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cobra especial inter&#233;s describir el peso y la edad gestacional antes y despu&#233;s de que se pudiera aplicar agente tensioactivo&#46; As&#237;&#44; antes de 1992&#44; se recogieron 93 casos &#40;44&#44;5 &#37; de la muestra&#41; con un peso medio de 1&#46;060&#44;86 g &#40;mediana 1&#46;070&#44;00&#41; de los cuales el 11&#44;82 &#37; ten&#237;an un peso menor a 750 g y el 39&#44;78 &#37; un peso inferior a 1&#46;000 g&#46; Si nos fijamos a partir de 1992 &#40;116 reci&#233;n nacidos&#41;&#44; tenemos que su peso medio 980&#44;44 g &#40;mediana&#58; 957&#44;50&#41; de los cuales el 24&#44;13 &#37; tiene un peso menor de 750 g y el 53&#44;4 &#37; un peso inferior a 1&#46;000 g&#46; En cuanto a la edad gestacional&#44; tenemos antes de 1992 que la media de las semanas de gestaci&#243;n es 28&#44;97 &#40;mediana&#58; 29&#44;00&#41; de los cuales el 12&#44;90 &#37; tienen 26 semanas o menos y el 55&#44;91 menos de 30 semanas de gestaci&#243;n&#46; A partir de 1992 la media es de 28&#44;21 &#40;mediana&#58; 28&#44;00&#41; de los cuales el 24&#44;13 &#37; tiene 26 semanas o menos y el 66&#44;37 menos de 30 semanas&#46; En las tablas 1 y 2 se resume informaci&#243;n sobre las variables cuantitativas con media y DE&#44; mientras que para las cualitativas se da el porcentaje&#44; dicha informaci&#243;n aparece pormenorizada para vivos y muertos en per&#237;odos de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077451tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077451tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La construcci&#243;n del modelo m&#250;ltiple de regresi&#243;n log&#237;stica se ha realizado comenzando con los ajustes univariantes&#44; resultando con p  &#60; 0&#44;25 las variables&#58; &#34;grado de membrana hialina&#34;&#44; con dos categor&#237;as &#40;1 o 2&#44; 3 o 4&#41; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#59; &#34;sexo&#34; &#40;p &#61; 0&#44;060&#41;&#59; &#34;peso al nacimiento&#34; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#59; &#34;semanas de gestaci&#243;n&#34; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#59; &#34;procedencia&#34; &#40;p &#61; 0&#44;242&#41;&#59; &#34; corticoides prenatales&#34; con dos categor&#237;as &#40;s&#237; frente a no&#41; &#40;p &#61; 0&#44;009&#41;&#59; &#34;tipo de parto&#34; &#40;p &#61; 0&#44;020&#41;&#59; &#34;puntuaci&#243;n Apgar al primer minuto de vida&#34; &#40;p &#61;  0&#44;000&#41;&#59; y &#34;puntuaci&#243;n Apgar al quinto minuto de vida&#34; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#59; y la existencia o no de &#34;sepsis precoz&#34; con confirmaci&#243;n bacteriol&#243;gica &#40;p &#61; 0&#44;225&#41;&#46; Por ser una variable cl&#237;nicamente importante &#34;tratamiento con agente tensioactivo&#34;&#44; con dos categor&#237;as &#40;s&#237; frente a no&#41;&#44; se ha mantenido como posible candidata a entrar en el modelo multivariante a pesar de no ser significativa en el univariante &#40;p &#61; 0&#44;6953&#41;&#44; como sugiere la metodolog&#237;a de Hosmer y Lemeshow <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la cual nos lleva al modelo final ajustado que se da en la tabla 3&#44; donde s&#243;lo se seleccionan cinco variables&#58; peso al nacimiento &#40;peso&#41;&#44; puntuaci&#243;n de Apgar al quinto minuto de vida &#40;ag5&#41;&#44; corticoides prenatales &#40;cort&#41;&#44; grado de membrana hialina &#40;g&#41;&#44; tratamiento con agente tensioactivo &#40;sur&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077451tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Si se observa la tabla 3 se aprecia que la probabilidad de fallecer disminuye con el aumento del peso&#44; con el aumento de la puntuaci&#243;n Apgar al quinto minuto&#44; la administraci&#243;n de corticoides prenatales y la administraci&#243;n de agente tensioactivo&#44; aumentando dicha probabilidad con el aumento del grado de membrana hialina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estad&#237;stico del test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para el modelo de la tabla 3 resulta 6&#44;546 con p &#61; 0&#44;5863&#44; lo cual indica que este modelo se ajusta bien a los datos&#46; El valor del &#225;rea bajo la curva ROC &#40;fig&#46; 1&#41; se eval&#250;a mediante el estad&#237;stico c &#61; 0&#44;858&#44; cuyo intervalo de confianza del 95 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#41; es &#40;0&#44;805&#44; 0&#44;912&#41;&#44; lo cual indica tambi&#233;n que este modelo es adecuado para predecir la probabilidad de morir de un reci&#233;n nacido con membrana hialina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077451fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Curva ROC para el modelo de tabla 3&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Para valorar expl&#237;citamente de qu&#233; forma se modifica la probabilidad de mortalidad seg&#250;n var&#237;an las cinco variables del modelo de tabla 3 se dan&#44; a modo de ejemplo&#44; la figura 2 &#40;dando corticoides a la madre&#41; y la figura 3 &#40;sin dar corticoides a la madre&#41; fijado un valor intermedio de Apgar 5&#46; Observando cada una de estas dos figuras se puede ver c&#243;mo siempre tienen menor probabilidad de morir los ni&#241;os a los que s&#237; se les da agente tensioactivo frente que a los que no se les administra&#44; tambi&#233;n tienen menor probabilidad de morir los que tienen un grado de membrana &#40;g&#41; menor &#40;1 o 2&#41;&#46; La influencia del peso tambi&#233;n que clara en cada figura&#46; Si se observan conjuntamente las figuras 2 y 3 se puede ver c&#243;mo disminuye la probabilidad de morir al administrar corticoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077451fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Probabilidad de fallecer para un reci&#233;n nacido con membrana hialina con puntuaci&#243;n de Apgar al quinto minuto de 6 para una madre que ha sido tratada con corticoides&#44; seg&#250;n var&#237;an peso&#44; grado de membrana &#40;gr&#41; y tratamiento con agente tensioactivo &#40;s&#237; o no&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n02-13077451fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Probabilidad de mortalidad para un reci&#233;n nacido con membrana hialina con puntuaci&#243;n de Apgar al quinto minuto de 6 para una madre que no ha sido tratada con corticoides&#44; seg&#250;n var&#237;an peso&#44; grado de membrana &#40;gr&#41; y tratamiento con agente tensioactivo &#40;s&#237; o no&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; el pron&#243;stico de supervivencia de los grandes pret&#233;rminos con EMH ha mejorado sustancialmente&#46; Se sigue profundizando en el conocimiento de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que condicionan las afecciones de estos ni&#241;os&#44; lo cual conlleva la aplicaci&#243;n de unas medidas terap&#233;uticas y unos cuidados que&#44; al ser m&#225;s adecuados&#44; son diferentes a los aplicados en &#233;pocas pret&#233;ritas <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La introducci&#243;n en la cl&#237;nica de la terapia con agente tensioactivo parece haber supuesto un beneficio para estos pacientes&#44; as&#237; como la terapia con corticoides prenatales <span class="elsevierStyleSup">7-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la afluencia en la literatura especializada de numerosas publicaciones respecto a la administraci&#243;n de agente tensioactivo ex&#243;geno&#44; existen pocos trabajos planteados de una forma similar a la que aqu&#237; se presenta&#44; ya que en realidad existen pocas publicaciones cient&#237;ficas que analicen las &#233;pocas pre y postagente tensioactivo <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en general los trabajos previamente realizados parten de muestras gen&#233;ricas de ni&#241;os pret&#233;rmino&#44; mientras en nuestro trabajo se ha partido de una muestra de prematuros con EMH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha habido mucha discusi&#243;n en la literatura m&#233;dica sobre el mejor momento para la aplicaci&#243;n de agente tensioactivo&#44; de forma &#34;profil&#225;ctica&#34; &#40;en las primeras 2 h de vida&#41;&#44; o terap&#233;utica &#40;con el s&#237;ndrome de dificultad respiratoria establecido&#41; <span class="elsevierStyleSup">16-20</span>&#46; En nuestro caso&#44; la administraci&#243;n del mismo se realiz&#243; seg&#250;n las circunstancias y los protocolos ajustados en cada momento&#59; por este motivo&#44; es l&#243;gico que al hacer el an&#225;lisis estad&#237;stico no se hayan apreciado diferencias en la evoluci&#243;n de los pacientes seg&#250;n el momento de administraci&#243;n del agente tensioactivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gran parte de los investigadores que han intentado valorar los factores que intervienen en la mortalidad del RNMBP con EMH <span class="elsevierStyleSup">21</span> han procurado evitar la introducci&#243;n de variables de confusi&#243;n&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que con el paso del tiempo&#44; por la experiencia acumulada&#44; tanto a nivel asistencial como de investigaci&#243;n&#44; se tiene un mejor cuidado y manejo de estos reci&#233;n nacidos&#44; lo que podr&#237;a conllevar en general una disminuci&#243;n de la incidencia de fallecimientos&#46; Pr&#225;cticamente todos los autores est&#225;n de acuerdo en que el peso y la edad gestacional influyen significativamente en esta mortalidad&#44; esto concuerda con nuestros estudios univariantes&#46; En el an&#225;lisis multivariante realizado en este trabajo el peso se mantiene estad&#237;sticamente significativo&#44; mientras que la importancia de la edad gestacional se diluye en presencia de las restantes variables&#46; A la hora de predecir la mortalidad la informaci&#243;n que aporta la edad gestacional se recoge en el resto de variables del modelo multivariante propuesto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un acuerdo generalizado&#44; seg&#250;n los resultados de los trabajos publicados&#44; en la reducci&#243;n de la mortalidad con la terapia con agente tensioactivo&#44; aunque no todos los autores han llegado a esta conclusi&#243;n&#44; lo que podr&#237;a deberse a diferentes causas&#44; como son tama&#241;os muestrales insuficientes&#44; existencia de factores de confusi&#243;n o a falta de experiencia&#44; sobre todo en los primeros a&#241;os en que s&#243;lo se trataba a los m&#225;s graves <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Los datos son cr&#237;ticos&#44; en los ni&#241;os de excesivo bajo peso&#44; probablemente debido a que presentan una alta tasa de mortalidad por causas extrapulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados coinciden con diversos trabajos publicados en la literatura especializada en cuanto al beneficio aditivo entre la terapia con agente tensioactivo y corticoides prenatales <span class="elsevierStyleSup">7-14</span>&#44; incluso cuando se estudian en el contexto de una metodolog&#237;a multifactorial&#44; como ocurre en este trabajo en concreto&#44; en el que adem&#225;s aparecen significativas otras variables mencionadas como el bajo peso al nacimiento&#44; el test de Apgar bajo al quinto minuto y la gravedad de la EMH&#46; En cambio&#44; el test de Apgar al primer minuto no adquiere valor en el modelo de mortalidad final&#44; lo que indica la importancia de la reanimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En alg&#250;n trabajo el embarazo m&#250;ltiple <span class="elsevierStyleSup">23</span> ha supuesto un impacto negativo en la supervivencia&#44; variable no significativa en nuestro trabajo tal vez por no haber un n&#250;mero suficiente de embarazos m&#250;ltiples en la muestra&#44; o por el valor que cobran otras variables&#46; Tampoco se ha singularizado en este estudio la importancia de la procedencia del reci&#233;n nacido&#44; nacido en el hospital o trasladado desde otro centro&#44; aunque este factor s&#237; parece cobrar su l&#243;gica importancia en la literatura m&#233;dica&#44; puesto que el transporte de un reci&#233;n nacido&#44; sobre todo con caracter&#237;sticas como un muy bajo peso o con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria&#44; parece empeorar la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del mismo <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Hay que considerar que las causas de traslado no se consideraron en nuestro trabajo&#46; Ser&#237;a posible que algunos reci&#233;n nacidos con extrema gravedad hubiesen fallecido en el traslado&#44; antes de llegar al hospital&#44; lo cual podr&#237;a suponer un factor de confusi&#243;n a la hora de analizar los datos en este punto en concreto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de haber nacido por ces&#225;rea o parto vaginal tampoco ha destacado en el trabajo&#44; aunque en otros trabajos realizados con reci&#233;n nacidos algunos autores s&#237; encuentran diferencias <span class="elsevierStyleSup"> 25&#44;26</span> pero estos trabajan con poblaciones y metodolog&#237;as distintas a las nuestras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podr&#237;a recalcarse el hecho de que al haber podido ser realizado un estudio transversal a lo largo del tiempo&#44; incluso partiendo de &#233;pocas en que no exist&#237;an tratamientos espec&#237;ficos&#44; ha concedido la oportunidad de analizar el comportamiento de determinadas enfermedades en los grandes pret&#233;rminos&#44; con pesos muy bajos&#44; sin la ayuda de estas terapias que hoy d&#237;a no se podr&#237;an dejar de administrar&#46; Sin embargo&#44; es dif&#237;cil valorar el papel espec&#237;fico de la importancia de cada terapia en concreto&#44; puesto que hay cuidados que podr&#237;an modificar sustancialmente el pron&#243;stico de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta metodolog&#237;a de trabajo&#44; basada en la selecci&#243;n de variables seg&#250;n Hosmer-Lemeshow&#44; en la que se recomienda mantener como candidatas a entrar en el modelo multivariante las variables biol&#243;gicamente significativas &#40;aunque no lo sean estad&#237;sticamente en el an&#225;lisis previo univariante&#41;&#44; podr&#237;a sentar las bases para una futura investigaci&#243;n de los aspectos relacionados con la morbilidad de estos grandes pret&#233;rminos con enfermedad de membrana hialina&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fe de errores</span></p><p class="elsevierStylePara">En el art&#237;culo de J&#46;A&#46; Lepe Jim&#233;nez&#44; A&#46; V&#225;zquez Florido&#44; M&#46; Ramos de Mora&#44; A&#46; Cervera Hidalgo&#44; A&#46; Rey Rodr&#237;guez y J&#46; Garc&#237;a Barr&#243;n titulado &#34;Utilidad de la procalcitonina&#44; prote&#237;na C reactiva y recuento leucocitario en la detecci&#243;n de enfermedad meningoc&#243;cica durante un brote epid&#233;mico&#34;&#44; publicado en <span class="elsevierStyleItalic">An Pediatr &#40;Barc&#41;</span>&#46; 2005&#59;62&#58;328-32&#44; se ha detectado que los valores de prote&#237;na C reactiva se expresan en ng&#47;ml cuando lo correcto es expresarlos en <span class="elsevierStyleItalic">mg&#47;l</span>&#46;</p>"
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        "resumen" => "Introduction In the last few years the life expectancy of very low birth weight &#40;VLBW&#41; infants has improved&#46; When these patients have respiratory distress syndrome&#44; it is difficult to know with any certainty which factors have the greatest influence on mortality&#46; The aim of this study was to determine which variables&#44; among a series&#44; have the greatest influence on mortality from a multivariate perspective&#46; Patients and methods A sample of 209 VLBW infants born over a long period &#40;15 years and 7 months&#41; was studied&#46; The following variables were analyzed&#58; date of birth&#44; degree of respiratory distress syndrome&#44; sex&#44; birth weight&#44; weeks of gestation&#44; born within or elsewhere&#44; prenatal corticoid administration&#44; type of gestation&#44; type of delivery&#44; amniorrhexis time&#44; Apgar test at 1 and 5 minutes&#44; surfactant administration&#44; hours of life at which the first dose of surfactant was administered&#44; and early sepsis&#46; A multiple logistic regression analysis was developed using Hosmer-Lemeshow methodology&#46; Results The following variables were identified as significant&#58; birth weight&#44; Apgar test at 5 minutes&#44; prenatal corticoids&#44; degree of respiratory distress syndrome&#44; and surfactant administration&#46; The remaining variables were less important in the multivariate analysis&#46; Conclusions Higher birth weight and Apgar score at 5 minutes&#44; prenatal corticoid and surfactant administration&#44; and a lower degree of respiratory distress syndrome reduce mortality&#46; The logistic regression model used quantifies how these factors behave and allows the probability of mortality in VLBW infants with respiratory distress syndrome to be estimated&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2022 Marzo 137 47 184
2022 Febrero 117 42 159
2022 Enero 172 45 217
2021 Diciembre 128 62 190
2021 Noviembre 133 68 201
2021 Octubre 168 75 243
2021 Septiembre 155 48 203
2021 Agosto 137 32 169
2021 Julio 154 52 206
2021 Junio 121 47 168
2021 Mayo 135 48 183
2021 Abril 346 66 412
2021 Marzo 203 32 235
2021 Febrero 142 27 169
2021 Enero 145 29 174
2020 Diciembre 137 26 163
2020 Noviembre 158 39 197
2020 Octubre 140 22 162
2020 Septiembre 127 11 138
2020 Agosto 122 27 149
2020 Julio 93 15 108
2020 Junio 139 22 161
2020 Mayo 132 34 166
2020 Abril 128 40 168
2020 Marzo 106 23 129
2020 Febrero 96 25 121
2020 Enero 106 16 122
2019 Diciembre 99 17 116
2019 Noviembre 103 18 121
2019 Octubre 77 22 99
2019 Septiembre 91 11 102
2019 Agosto 74 26 100
2019 Julio 86 12 98
2019 Junio 102 25 127
2019 Mayo 190 40 230
2019 Abril 188 26 214
2019 Marzo 110 25 135
2019 Febrero 123 27 150
2019 Enero 70 28 98
2018 Diciembre 59 22 81
2018 Noviembre 108 17 125
2018 Octubre 134 17 151
2018 Septiembre 84 24 108
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