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Pediatras&#44; neonat&#243;logos&#44; nefr&#243;logos&#44; ur&#243;logos y radi&#243;logos no se han puesto de acuerdo en c&#243;mo valorar la ectasia pi&#233;lica y qu&#233; actitud se debe tomar&#44; dado que la ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n permite detectar grados de dilataci&#243;n de la pelvis renal que pueden oscilar entre variantes temporales de la normalidad anat&#243;mica y signos patol&#243;gicos indicativos de malformaciones&#46; La primera y cr&#237;tica decisi&#243;n m&#233;dica consiste en asignar o no la etiqueta de anormalidad&#58; el valor umbral para diferenciar entre ectasias pi&#233;licas fisiol&#243;gicas y patol&#243;gicas var&#237;a en la literatura m&#233;dica &#40;10&#44; 7 y 4 mm&#41;&#44; si bien existe un cierto mayor acuerdo para distinguir ectasia de hidronefrosis a partir de 20 mm&#59; adem&#225;s&#44; cabe recordar que el di&#225;metro pi&#233;lico es din&#225;mico y variable&#44; y que depende&#44; entre otros factores&#44; del grado de hidrataci&#243;n y dilataci&#243;n vesical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ectasia pi&#233;lica constituye un signo ecogr&#225;fico renal cuyo inter&#233;s radica en la posibilidad de ser un marcador de algunas anomal&#237;as morfol&#243;gicas renales&#44; como el reflujo vesicoureteral &#40;RVU&#41; o un cuadro obstructivo incipiente &#40;principalmente estenosis pieloureteral&#44; pero tambi&#233;n estenosis ureterovesical y v&#225;lvulas de uretra posterior&#41;&#46; El gran dilema actual en el tratamiento de los pacientes con ectasia pi&#233;lica estriba en la indicaci&#243;n correcta de las pruebas de imagen &#40;ecograf&#237;a&#44; cistouretrograf&#237;a miccional seriada &#91;CUMS&#93;&#44; gammagraf&#237;a renal con <span class="elsevierStyleSup"> 99</span>Tc-&#225;cido dimercaptosucc&#237;nico &#91;DMSA&#93;&#44; urograf&#237;a&#41; y la indicaci&#243;n de la profilaxis antibi&#243;tica&#46; Como ejemplo de la pol&#233;mica existente en el seguimiento de los pacientes con ectasia pi&#233;lica son los dos estudios retrospectivos publicados recientemente en Anales de Pediatr&#237;a&#58; el estudio de Pe&#241;a Carri&#243;n et al <span class="elsevierStyleSup">2</span> sobre 255 ni&#241;os diagnosticados de ectasia pi&#233;lica en el per&#237;odo neonatal que han realizado un seguimiento de al menos un a&#241;o en el Hospital Infantil La Paz &#40;s&#243;lo el 58&#44;8 &#37; hab&#237;an sido diagnosticadas en el per&#237;odo prenatal&#41; y el estudio de May Llanas et al <span class="elsevierStyleSup"> 3</span> sobre el protocolo de seguimiento de 21 ni&#241;os a los que se les detect&#243; prenatalmente en el Hospital Sant Joan de D&#233;u&#46; Al leer sus conclusiones nos encontramos con dos planteamientos diferentes en el manejo de la ectasia pi&#233;lica&#58; una actitud intervencionista <span class="elsevierStyleSup">2</span> frente a una actitud conservadora <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El editorial firmado por Garc&#237;a Nieto et al <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; que acompa&#241;a a estos dos art&#237;culos originales&#44; argumenta las controversias existentes sobre el significado y protocolo de seguimiento de estos pacientes&#46; Este no es un tema nuevo en nuestro entorno pedi&#225;trico&#44; pues fue motivo de un art&#237;culo especial hace 4 a&#241;os en esta misma revista <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el que se planteaban cuestiones fundamentales de la ectasia pi&#233;lica como &#191;es reproducible y fiable su diagn&#243;stico&#63;&#44; &#191;qu&#233; fen&#243;menos traducir&#237;an&#63;&#44; &#191;cu&#225;ndo ser&#237;an especialmente indicativas de enfermedad urol&#243;gica&#63;&#44; &#191;por qu&#233;&#44; c&#243;mo y cu&#225;ndo investigar el sistema nefrourol&#243;gico de manera precoz tras el nacimiento&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Pe&#241;a Carri&#243;n et al <span class="elsevierStyleSup">2</span> aporta m&#225;s informaci&#243;n dado su mayor tama&#241;o muestral y descripci&#243;n de resultados&#44; aunque analiza de forma retrospectiva una serie heterog&#233;nea de pacientes&#44; a diferencia del estudio de May Llanas et al <span class="elsevierStyleSup">3</span> que estudia un menor n&#250;mero de casos aunque m&#225;s representativos de las ectasia pi&#233;lica de diagn&#243;stico prenatal&#46; Sin embargo&#44; ninguno de los dos trabajos permite evaluar de forma completa el rendimiento diagn&#243;stico del hallazgo ecogr&#225;fico de ectasia&#44; ya que el patr&#243;n de referencia &#40;hallazgos en las pruebas de imagen m&#225;s complejas&#41; no se comprob&#243; de forma exhaustiva&#46; Son&#44; m&#225;s bien&#44; estudios descriptivos de los resultados de la aplicaci&#243;n de distintos protocolos cl&#237;nicos&#46; De 255 ni&#241;os con ectasia pi&#233;lica estudiados por Pe&#241;a Carri&#243;n et al <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;150 con diagn&#243;stico prenatal&#41;&#44; s&#243;lo 13 precisaron intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;la intervenci&#243;n quir&#250;rgica de malformaciones nefrourol&#243;gicas graves y con potencial repercusi&#243;n en la funcionalidad renal se considera la variable de inter&#233;s principal en el protocolo de seguimiento&#41;&#58; 8 pieloplastias &#40;todos por estenosis pieloureteral con ectasia pi&#233;lica &#62;  15 mm&#41;&#44; 3 reimplantaciones ureterales &#40;por megaur&#233;ter en un caso&#41; y 2 resecciones transuretrales de v&#225;lvulas &#40;en estos 5 casos la ectasia pi&#233;lica era &#8804; 10 mm&#41;&#46; Para conseguir este objetivo&#44; seg&#250;n el protocolo propuesto por el Hospital Infantil La Paz&#44; se han realizado 1&#46;275 ecograf&#237;as &#40;5 ecograf&#237;as en cada uno de los 255 ni&#241;os&#58; entre la primera y la segunda semana&#44; al mes&#44; 3 meses&#44; 6 meses y 1 a&#241;o&#41;&#44; 510 cistouretrograf&#237;as miccionales seriados &#40;CUMS&#41; &#40;2 CUMS en cada uno de los 255 ni&#241;os&#58; durante el primer a&#241;o de vida&#44; y a los 2-3 a&#241;os&#59; en realidad&#44; el estudio s&#243;lo describe que se realiz&#243; a 203 pacientes&#44; y cabe preguntarse qu&#233; ocurri&#243; con los 52 pacientes que se perdieron en el seguimiento&#41; y 48 DMSA &#40;a los 48 pacientes que asociaron alg&#250;n grado de RVU&#41;&#46; Utilizando como argumento fundamental el que no encuentran &#34;relaci&#243;n estad&#237;stica&#34; entre el grado de ectasia pi&#233;lica y presencia y&#47;o grado de RVU&#44; los autores concluyen que es aconsejable la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de CUMS en todos los reci&#233;n nacidos con ectasia pi&#233;lica persistente con independencia del grado&#44; lateralidad y sexo de estos&#44; llevando a cabo un DMSA cuando se demuestre la presencia de RVU <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; estas conclusiones se sustentan en un an&#225;lisis err&#243;neo ya que&#44; si se reanalizan sus datos&#44; s&#237; parece existir asociaci&#243;n entre el grado de ectasia pi&#233;lica y la presencia y&#47;o grado de RVU &#40;v&#233;ase la tabla 1 de dicho art&#237;culo&#41;&#59; si se simplifican ambos par&#225;metros en un punto de corte de inter&#233;s cl&#237;nico &#40;grado III o mayor&#41; se comprueba que el 76 &#37; de los que tienen una ectasia pi&#233;lica mayor de 1&#44;5 cm tienen un RVU de grado III o mayor&#44; por tan s&#243;lo un 34 &#37; de los que la tienen menor o igual a 1&#44;5 cm &#40;p &#61; 0&#44;0023&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; echamos en falta informaci&#243;n desagregada de las ectasias pi&#233;licas diagnosticadas prenatalmente &#40;entre las que hay menor porcentaje de anomal&#237;as en las pruebas complementarias de imagen y presumiblemente de menor grado&#41;&#44; en particular cu&#225;ntas tuvieron infecci&#243;n urinaria u otras anomal&#237;as asociadas&#44; que motivaran la realizaci&#243;n de CUMS&#44; y si precisaron intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Desgranando estos datos&#44; si se hubieran seguido los criterios propuestos por May Llanas et al <span class="elsevierStyleSup">3</span> de reservar las pruebas de imagen m&#225;s complejas &#40;CUMS&#44; DMSA&#41; a las ectasias pi&#233;licas superiores a 15 mm &#40;dado que se considera que la mayor&#237;a de los casos leves y moderados se resuelven de forma espont&#225;nea durante el primer a&#241;o de vida y no precisan exploraciones invasivas&#41; s&#243;lo se hubieran realizado en 17 pacientes &#40;y se hubieran evitado en los restantes 238 ni&#241;os&#41;&#46; De esta forma se hubieran detectado los 8 casos de estenosis pieloureteral sometidos a pieloplastia &#40;con ectasia pi&#233;lica &#62; 15 mm&#41;&#44; y pudieran haber pasado desapercibido los restantes 5 casos &#40;&#8804; 10 mm&#41;&#46; Pero analizando estos 5 casos &#40;2 v&#225;lvulas de uretra&#44; 2 RVU y un megaur&#233;ter&#41;&#44; convendr&#237;a conocer qu&#233; manifestaciones asociadas presentaban estos pacientes en la ecograf&#237;a nefrourol&#243;gica &#40;ectasia pi&#233;lica precoz o de curso progresivo&#44; visualizaci&#243;n de otras anomal&#237;as del ur&#233;ter o vejiga&#41; y&#47;o si asociaban alguno de los 63 episodios de infecci&#243;n del tracto urinario &#40;ITU&#41; registrados en esta poblaci&#243;n&#44; que hubieran justificado realizar en su seguimiento pruebas de imagen m&#225;s complejas&#44; para conocer la verdadera repercusi&#243;n de los falsos negativos con el seguimiento cl&#237;nico-ecogr&#225;fico menos intervencionista&#46; No se debe olvidar que todo hallazgo diagn&#243;stico tan s&#243;lo supone un elemento m&#225;s en una cadena de c&#225;lculo probabil&#237;stico&#59; cada grado de ectasia pi&#233;lica tendr&#225; asociado un cociente de probabilidades &#40;CP&#41; que permitir&#225; incrementar la verosimilitud del diagn&#243;stico &#40;p&#46; ej&#46;&#44; los CP &#43; y CP&#173; de una ectasia pi&#233;lica  &#62; 1&#44;5 cm ser&#225;n 2&#44;81 y 0&#44;44&#41;&#44; otros hallazgos&#44; con sus correspondientes cocientes de probabilidades supondr&#225;n una ayuda complementaria para nuestra incertidumbre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de May Llanas et al <span class="elsevierStyleSup">3</span> tiene el inter&#233;s de que permite realizar una estimaci&#243;n de la prevalencia de ectasia pi&#233;lica prenatal y de la probabilidad de encontrar en ellas alteraciones asociadas&#46; No obstante&#44; conviene hacer un comentario sobre el hecho de que estos autores refieran que aplicaron el protocolo recomendado por la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;AEP&#41;&#44; cuando en realidad s&#243;lo es el protocolo publicado por los pediatras del Hospital de Donostia&#44; que fueron los que firmaron el cap&#237;tulo en el manual de <span class="elsevierStyleItalic">Protocolos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos en pediatr&#237;a</span> de la AEP <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; ya que no se describe que exista un consenso en la AEP y porque&#44; adem&#225;s&#44; difiere de otros protocolos publicados en nuestro pa&#237;s por miembros de nuestra sociedad pedi&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Apoyando los comentarios de Garc&#237;a Nieto et al <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y dado que en el momento actual estamos aprendiendo a realizar el tratamiento diagn&#243;stico-terap&#233;utico de la ectasia pi&#233;lica en la infancia&#44; cualquiera de los protocolos que se utilicen con sentido com&#250;n pueden ser v&#225;lidos&#44; con el objetivo de estudiar adecuadamente a nuestros pacientes&#44; pero con las menores molestias posibles&#44; tanto para ellos mismos como para sus familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el m&#233;dico decide actuar&#44; bien porque sospecha que hay enfermedad&#44; bien para tranquilizar al paciente &#40;y para tranquilizarse a s&#237; mismo&#41; o cumplir con protocolos y gu&#237;as&#44; pone en marcha una cascada de intervenciones cl&#237;nicas&#46; Por supuesto&#44; si la decisi&#243;n es juiciosa&#44; los perjuicios se compensar&#225;n con los beneficios y el resultado ser&#225; positivo&#59; en otro caso&#44; el da&#241;o causado no tendr&#225; compensaci&#243;n y el resultado ser&#225; negativo <span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; En el art&#237;culo especial de Baraibar et al <span class="elsevierStyleSup">5</span> ya se comenta que la cascada de exploraciones y tratamientos que se deriva de la consideraci&#243;n de la ectasia pi&#233;lica como factor de riesgo de enfermedad urinaria no es nada despreciable&#44; y abogamos por elaborar protocolos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos que se muestren eficaces en la prevenci&#243;n de la lesi&#243;n renal en la minor&#237;a de los pacientes con ectasia pi&#233;lica &#34;complicada&#34; y eviten los excesos de intervenci&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes con ectasia pi&#233;lica &#34;simple&#34;&#46; En este sentido conviene revisar el reciente estudio de Ismaili et al <span class="elsevierStyleSup">9</span> en el que demuestran que la ecograf&#237;a renal en el per&#237;odo neonatal &#40;realizada a los 5 d&#237;as y al mes de edad&#41; es una adecuada prueba de detecci&#243;n&#44; con una sensibilidad del 96 &#37; y un valor predictivo negativo del 72 &#37; para descartar nefrouropat&#237;as significativas&#44; evitando seguimientos y pruebas injustificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros pacientes esperan lo mejor de nuestra toma de decisiones cl&#237;nicas&#44; y lo mejor es a veces &#34;nada&#34; &#40;explicar&#44; tranquilizar&#44; esperar y ver&#41;&#46; Tan errores son los tipo 2 &#40;aceptar una hip&#243;tesis falsa&#41; como los tipo 1 &#40;rechazar la hip&#243;tesis que es cierta&#41;&#44; los de comisi&#243;n &#40;hacer de m&#225;s&#41; como los de omisi&#243;n &#40;hacer de menos&#41;&#46; Ambos errores deber&#237;an evitarse a trav&#233;s de la toma de decisiones cl&#237;nicas juiciosas&#44; hoy sesgadas a favor del intervencionismo tecnol&#243;gico <span class="elsevierStyleSup"> 7</span>&#46; El cl&#237;nico puede sentirse tentado por la comodidad de los algoritmos o protocolos&#44; por la corriente casi un&#225;nime del intervencionismo a ultranza y por los fantasmas de las reclamaciones judiciales para justificar de este modo una conducta agresiva respecto al proceso diagn&#243;stico-terap&#233;utico&#46; El m&#233;dico no puede ser espectador pasivo del sufrimiento del paciente&#44; pero tampoco un actor que empeore la evoluci&#243;n natural con su intervenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la interpretaci&#243;n profesional y poblacional sesgada de la evoluci&#243;n cient&#237;fica y tecnol&#243;gica comporta la medicalizaci&#243;n de la vida diaria y la creaci&#243;n de expectativas fundamentadas en la continua intervenci&#243;n m&#233;dica&#44; de forma que a mayor grado de salud se responde con una mayor preocupaci&#243;n y ansiedad respecto al enfermar <span class="elsevierStyleSup"> 7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de tomar la decisi&#243;n de aplicar un protocolo de detecci&#243;n precoz es preciso disponer de evidencias de que el programa en su conjunto proporcionar&#225; mayores beneficios &#40;efectos positivos para la salud&#41; que perjuicios &#40;errores diagn&#243;sticos&#44; complicaciones de la prueba&#44; efectos negativos del tratamiento precoz&#44; fen&#243;meno de etiquetado&#44; ansiedad innecesaria y la pr&#225;ctica de pruebas de confirmaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; para la poblaci&#243;n&#46; Todo lo expuesto hasta ahora entronca con el novedoso concepto de prevenci&#243;n cuaternaria &#40;por extensi&#243;n a los conceptos cl&#225;sicos de prevenci&#243;n primaria&#44; secundaria y terciaria&#41;&#44; que es la intervenci&#243;n que aten&#250;a o evita las consecuencias del intervencionismo m&#233;dico excesivo&#44; que aten&#250;a o evita los efectos perjudiciales de la intervenci&#243;n m&#233;dica innecesaria&#46; El cr&#233;dito social que legitima la intervenci&#243;n m&#233;dica puede resultar da&#241;ado si los m&#233;dicos no evitan la actividad m&#233;dica innecesaria&#44; y sus consecuencias&#46; La prevenci&#243;n cuaternaria deber&#237;a primar sobre cualquier otra opci&#243;n preventiva&#44; diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#44; pues es la versi&#243;n pr&#225;ctica del <span class="elsevierStyleItalic">primun non nocere</span><span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica m&#233;dica actual se corre el riesgo de pasar a la &#34;cultura del riesgo&#34;&#58; el epidemiol&#243;gico&#44; la simple asociaci&#243;n estad&#237;stica entre un factor y una enfermedad &#40;en nuestro caso&#44; ectasia pi&#233;lica y anomal&#237;as nefrourol&#243;gicas significativas&#41;&#44; se convierte en casi una enfermedad&#44; o en causa necesaria y suficiente de la misma&#46; Lo importante es que esa mala interpretaci&#243;n del concepto de riesgo pueda llevar a la intervenci&#243;n m&#233;dica exacerbada e innecesaria&#44; al exceso diagn&#243;stico y terap&#233;utico &#40;lo que se denomina el efecto cascada&#41; <span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Y as&#237;&#44; el efecto cascada presenta implicaciones cl&#237;nicas y &#233;ticas&#44; en donde a veces&#44; tal como Newman ha comentado recientemente en <span class="elsevierStyleItalic">Pediatrics</span>&#44; las buenas intenciones no siempre llevan a buenos protocolos o gu&#237;as y <span class="elsevierStyleItalic">&#34;if it&#39;s not worth doing&#44; it&#39;s not worth doing well&#34;</span><span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que no existe unanimidad respecto al tratamiento de la ectasia pi&#233;lica perinatal&#44; consideremos estos dos conceptos &#40;efecto cascada y prevenci&#243;n cuaternaria&#41; en el momento de elaborar nuestros protocolos de seguimiento&#46;</p>"
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Ectasia piélica perinatal, efecto cascada y prevención cuaternaria
Perinatal pelvic ectasia, the cascade effect and quaternary prevention
J. González de Diosa, C. Ochoa Sangradorb
a Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Universidad Miguel Hernández. Alicante.
b ervicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. España.
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Pediatras&#44; neonat&#243;logos&#44; nefr&#243;logos&#44; ur&#243;logos y radi&#243;logos no se han puesto de acuerdo en c&#243;mo valorar la ectasia pi&#233;lica y qu&#233; actitud se debe tomar&#44; dado que la ecograf&#237;a de alta resoluci&#243;n permite detectar grados de dilataci&#243;n de la pelvis renal que pueden oscilar entre variantes temporales de la normalidad anat&#243;mica y signos patol&#243;gicos indicativos de malformaciones&#46; La primera y cr&#237;tica decisi&#243;n m&#233;dica consiste en asignar o no la etiqueta de anormalidad&#58; el valor umbral para diferenciar entre ectasias pi&#233;licas fisiol&#243;gicas y patol&#243;gicas var&#237;a en la literatura m&#233;dica &#40;10&#44; 7 y 4 mm&#41;&#44; si bien existe un cierto mayor acuerdo para distinguir ectasia de hidronefrosis a partir de 20 mm&#59; adem&#225;s&#44; cabe recordar que el di&#225;metro pi&#233;lico es din&#225;mico y variable&#44; y que depende&#44; entre otros factores&#44; del grado de hidrataci&#243;n y dilataci&#243;n vesical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ectasia pi&#233;lica constituye un signo ecogr&#225;fico renal cuyo inter&#233;s radica en la posibilidad de ser un marcador de algunas anomal&#237;as morfol&#243;gicas renales&#44; como el reflujo vesicoureteral &#40;RVU&#41; o un cuadro obstructivo incipiente &#40;principalmente estenosis pieloureteral&#44; pero tambi&#233;n estenosis ureterovesical y v&#225;lvulas de uretra posterior&#41;&#46; El gran dilema actual en el tratamiento de los pacientes con ectasia pi&#233;lica estriba en la indicaci&#243;n correcta de las pruebas de imagen &#40;ecograf&#237;a&#44; cistouretrograf&#237;a miccional seriada &#91;CUMS&#93;&#44; gammagraf&#237;a renal con <span class="elsevierStyleSup"> 99</span>Tc-&#225;cido dimercaptosucc&#237;nico &#91;DMSA&#93;&#44; urograf&#237;a&#41; y la indicaci&#243;n de la profilaxis antibi&#243;tica&#46; Como ejemplo de la pol&#233;mica existente en el seguimiento de los pacientes con ectasia pi&#233;lica son los dos estudios retrospectivos publicados recientemente en Anales de Pediatr&#237;a&#58; el estudio de Pe&#241;a Carri&#243;n et al <span class="elsevierStyleSup">2</span> sobre 255 ni&#241;os diagnosticados de ectasia pi&#233;lica en el per&#237;odo neonatal que han realizado un seguimiento de al menos un a&#241;o en el Hospital Infantil La Paz &#40;s&#243;lo el 58&#44;8 &#37; hab&#237;an sido diagnosticadas en el per&#237;odo prenatal&#41; y el estudio de May Llanas et al <span class="elsevierStyleSup"> 3</span> sobre el protocolo de seguimiento de 21 ni&#241;os a los que se les detect&#243; prenatalmente en el Hospital Sant Joan de D&#233;u&#46; Al leer sus conclusiones nos encontramos con dos planteamientos diferentes en el manejo de la ectasia pi&#233;lica&#58; una actitud intervencionista <span class="elsevierStyleSup">2</span> frente a una actitud conservadora <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El editorial firmado por Garc&#237;a Nieto et al <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; que acompa&#241;a a estos dos art&#237;culos originales&#44; argumenta las controversias existentes sobre el significado y protocolo de seguimiento de estos pacientes&#46; Este no es un tema nuevo en nuestro entorno pedi&#225;trico&#44; pues fue motivo de un art&#237;culo especial hace 4 a&#241;os en esta misma revista <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el que se planteaban cuestiones fundamentales de la ectasia pi&#233;lica como &#191;es reproducible y fiable su diagn&#243;stico&#63;&#44; &#191;qu&#233; fen&#243;menos traducir&#237;an&#63;&#44; &#191;cu&#225;ndo ser&#237;an especialmente indicativas de enfermedad urol&#243;gica&#63;&#44; &#191;por qu&#233;&#44; c&#243;mo y cu&#225;ndo investigar el sistema nefrourol&#243;gico de manera precoz tras el nacimiento&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Pe&#241;a Carri&#243;n et al <span class="elsevierStyleSup">2</span> aporta m&#225;s informaci&#243;n dado su mayor tama&#241;o muestral y descripci&#243;n de resultados&#44; aunque analiza de forma retrospectiva una serie heterog&#233;nea de pacientes&#44; a diferencia del estudio de May Llanas et al <span class="elsevierStyleSup">3</span> que estudia un menor n&#250;mero de casos aunque m&#225;s representativos de las ectasia pi&#233;lica de diagn&#243;stico prenatal&#46; Sin embargo&#44; ninguno de los dos trabajos permite evaluar de forma completa el rendimiento diagn&#243;stico del hallazgo ecogr&#225;fico de ectasia&#44; ya que el patr&#243;n de referencia &#40;hallazgos en las pruebas de imagen m&#225;s complejas&#41; no se comprob&#243; de forma exhaustiva&#46; Son&#44; m&#225;s bien&#44; estudios descriptivos de los resultados de la aplicaci&#243;n de distintos protocolos cl&#237;nicos&#46; De 255 ni&#241;os con ectasia pi&#233;lica estudiados por Pe&#241;a Carri&#243;n et al <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;150 con diagn&#243;stico prenatal&#41;&#44; s&#243;lo 13 precisaron intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;la intervenci&#243;n quir&#250;rgica de malformaciones nefrourol&#243;gicas graves y con potencial repercusi&#243;n en la funcionalidad renal se considera la variable de inter&#233;s principal en el protocolo de seguimiento&#41;&#58; 8 pieloplastias &#40;todos por estenosis pieloureteral con ectasia pi&#233;lica &#62;  15 mm&#41;&#44; 3 reimplantaciones ureterales &#40;por megaur&#233;ter en un caso&#41; y 2 resecciones transuretrales de v&#225;lvulas &#40;en estos 5 casos la ectasia pi&#233;lica era &#8804; 10 mm&#41;&#46; Para conseguir este objetivo&#44; seg&#250;n el protocolo propuesto por el Hospital Infantil La Paz&#44; se han realizado 1&#46;275 ecograf&#237;as &#40;5 ecograf&#237;as en cada uno de los 255 ni&#241;os&#58; entre la primera y la segunda semana&#44; al mes&#44; 3 meses&#44; 6 meses y 1 a&#241;o&#41;&#44; 510 cistouretrograf&#237;as miccionales seriados &#40;CUMS&#41; &#40;2 CUMS en cada uno de los 255 ni&#241;os&#58; durante el primer a&#241;o de vida&#44; y a los 2-3 a&#241;os&#59; en realidad&#44; el estudio s&#243;lo describe que se realiz&#243; a 203 pacientes&#44; y cabe preguntarse qu&#233; ocurri&#243; con los 52 pacientes que se perdieron en el seguimiento&#41; y 48 DMSA &#40;a los 48 pacientes que asociaron alg&#250;n grado de RVU&#41;&#46; Utilizando como argumento fundamental el que no encuentran &#34;relaci&#243;n estad&#237;stica&#34; entre el grado de ectasia pi&#233;lica y presencia y&#47;o grado de RVU&#44; los autores concluyen que es aconsejable la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de CUMS en todos los reci&#233;n nacidos con ectasia pi&#233;lica persistente con independencia del grado&#44; lateralidad y sexo de estos&#44; llevando a cabo un DMSA cuando se demuestre la presencia de RVU <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; estas conclusiones se sustentan en un an&#225;lisis err&#243;neo ya que&#44; si se reanalizan sus datos&#44; s&#237; parece existir asociaci&#243;n entre el grado de ectasia pi&#233;lica y la presencia y&#47;o grado de RVU &#40;v&#233;ase la tabla 1 de dicho art&#237;culo&#41;&#59; si se simplifican ambos par&#225;metros en un punto de corte de inter&#233;s cl&#237;nico &#40;grado III o mayor&#41; se comprueba que el 76 &#37; de los que tienen una ectasia pi&#233;lica mayor de 1&#44;5 cm tienen un RVU de grado III o mayor&#44; por tan s&#243;lo un 34 &#37; de los que la tienen menor o igual a 1&#44;5 cm &#40;p &#61; 0&#44;0023&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; echamos en falta informaci&#243;n desagregada de las ectasias pi&#233;licas diagnosticadas prenatalmente &#40;entre las que hay menor porcentaje de anomal&#237;as en las pruebas complementarias de imagen y presumiblemente de menor grado&#41;&#44; en particular cu&#225;ntas tuvieron infecci&#243;n urinaria u otras anomal&#237;as asociadas&#44; que motivaran la realizaci&#243;n de CUMS&#44; y si precisaron intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Desgranando estos datos&#44; si se hubieran seguido los criterios propuestos por May Llanas et al <span class="elsevierStyleSup">3</span> de reservar las pruebas de imagen m&#225;s complejas &#40;CUMS&#44; DMSA&#41; a las ectasias pi&#233;licas superiores a 15 mm &#40;dado que se considera que la mayor&#237;a de los casos leves y moderados se resuelven de forma espont&#225;nea durante el primer a&#241;o de vida y no precisan exploraciones invasivas&#41; s&#243;lo se hubieran realizado en 17 pacientes &#40;y se hubieran evitado en los restantes 238 ni&#241;os&#41;&#46; De esta forma se hubieran detectado los 8 casos de estenosis pieloureteral sometidos a pieloplastia &#40;con ectasia pi&#233;lica &#62; 15 mm&#41;&#44; y pudieran haber pasado desapercibido los restantes 5 casos &#40;&#8804; 10 mm&#41;&#46; Pero analizando estos 5 casos &#40;2 v&#225;lvulas de uretra&#44; 2 RVU y un megaur&#233;ter&#41;&#44; convendr&#237;a conocer qu&#233; manifestaciones asociadas presentaban estos pacientes en la ecograf&#237;a nefrourol&#243;gica &#40;ectasia pi&#233;lica precoz o de curso progresivo&#44; visualizaci&#243;n de otras anomal&#237;as del ur&#233;ter o vejiga&#41; y&#47;o si asociaban alguno de los 63 episodios de infecci&#243;n del tracto urinario &#40;ITU&#41; registrados en esta poblaci&#243;n&#44; que hubieran justificado realizar en su seguimiento pruebas de imagen m&#225;s complejas&#44; para conocer la verdadera repercusi&#243;n de los falsos negativos con el seguimiento cl&#237;nico-ecogr&#225;fico menos intervencionista&#46; No se debe olvidar que todo hallazgo diagn&#243;stico tan s&#243;lo supone un elemento m&#225;s en una cadena de c&#225;lculo probabil&#237;stico&#59; cada grado de ectasia pi&#233;lica tendr&#225; asociado un cociente de probabilidades &#40;CP&#41; que permitir&#225; incrementar la verosimilitud del diagn&#243;stico &#40;p&#46; ej&#46;&#44; los CP &#43; y CP&#173; de una ectasia pi&#233;lica  &#62; 1&#44;5 cm ser&#225;n 2&#44;81 y 0&#44;44&#41;&#44; otros hallazgos&#44; con sus correspondientes cocientes de probabilidades supondr&#225;n una ayuda complementaria para nuestra incertidumbre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de May Llanas et al <span class="elsevierStyleSup">3</span> tiene el inter&#233;s de que permite realizar una estimaci&#243;n de la prevalencia de ectasia pi&#233;lica prenatal y de la probabilidad de encontrar en ellas alteraciones asociadas&#46; No obstante&#44; conviene hacer un comentario sobre el hecho de que estos autores refieran que aplicaron el protocolo recomendado por la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;AEP&#41;&#44; cuando en realidad s&#243;lo es el protocolo publicado por los pediatras del Hospital de Donostia&#44; que fueron los que firmaron el cap&#237;tulo en el manual de <span class="elsevierStyleItalic">Protocolos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos en pediatr&#237;a</span> de la AEP <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; ya que no se describe que exista un consenso en la AEP y porque&#44; adem&#225;s&#44; difiere de otros protocolos publicados en nuestro pa&#237;s por miembros de nuestra sociedad pedi&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Apoyando los comentarios de Garc&#237;a Nieto et al <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y dado que en el momento actual estamos aprendiendo a realizar el tratamiento diagn&#243;stico-terap&#233;utico de la ectasia pi&#233;lica en la infancia&#44; cualquiera de los protocolos que se utilicen con sentido com&#250;n pueden ser v&#225;lidos&#44; con el objetivo de estudiar adecuadamente a nuestros pacientes&#44; pero con las menores molestias posibles&#44; tanto para ellos mismos como para sus familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el m&#233;dico decide actuar&#44; bien porque sospecha que hay enfermedad&#44; bien para tranquilizar al paciente &#40;y para tranquilizarse a s&#237; mismo&#41; o cumplir con protocolos y gu&#237;as&#44; pone en marcha una cascada de intervenciones cl&#237;nicas&#46; Por supuesto&#44; si la decisi&#243;n es juiciosa&#44; los perjuicios se compensar&#225;n con los beneficios y el resultado ser&#225; positivo&#59; en otro caso&#44; el da&#241;o causado no tendr&#225; compensaci&#243;n y el resultado ser&#225; negativo <span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; En el art&#237;culo especial de Baraibar et al <span class="elsevierStyleSup">5</span> ya se comenta que la cascada de exploraciones y tratamientos que se deriva de la consideraci&#243;n de la ectasia pi&#233;lica como factor de riesgo de enfermedad urinaria no es nada despreciable&#44; y abogamos por elaborar protocolos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos que se muestren eficaces en la prevenci&#243;n de la lesi&#243;n renal en la minor&#237;a de los pacientes con ectasia pi&#233;lica &#34;complicada&#34; y eviten los excesos de intervenci&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes con ectasia pi&#233;lica &#34;simple&#34;&#46; En este sentido conviene revisar el reciente estudio de Ismaili et al <span class="elsevierStyleSup">9</span> en el que demuestran que la ecograf&#237;a renal en el per&#237;odo neonatal &#40;realizada a los 5 d&#237;as y al mes de edad&#41; es una adecuada prueba de detecci&#243;n&#44; con una sensibilidad del 96 &#37; y un valor predictivo negativo del 72 &#37; para descartar nefrouropat&#237;as significativas&#44; evitando seguimientos y pruebas injustificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros pacientes esperan lo mejor de nuestra toma de decisiones cl&#237;nicas&#44; y lo mejor es a veces &#34;nada&#34; &#40;explicar&#44; tranquilizar&#44; esperar y ver&#41;&#46; Tan errores son los tipo 2 &#40;aceptar una hip&#243;tesis falsa&#41; como los tipo 1 &#40;rechazar la hip&#243;tesis que es cierta&#41;&#44; los de comisi&#243;n &#40;hacer de m&#225;s&#41; como los de omisi&#243;n &#40;hacer de menos&#41;&#46; Ambos errores deber&#237;an evitarse a trav&#233;s de la toma de decisiones cl&#237;nicas juiciosas&#44; hoy sesgadas a favor del intervencionismo tecnol&#243;gico <span class="elsevierStyleSup"> 7</span>&#46; El cl&#237;nico puede sentirse tentado por la comodidad de los algoritmos o protocolos&#44; por la corriente casi un&#225;nime del intervencionismo a ultranza y por los fantasmas de las reclamaciones judiciales para justificar de este modo una conducta agresiva respecto al proceso diagn&#243;stico-terap&#233;utico&#46; El m&#233;dico no puede ser espectador pasivo del sufrimiento del paciente&#44; pero tampoco un actor que empeore la evoluci&#243;n natural con su intervenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la interpretaci&#243;n profesional y poblacional sesgada de la evoluci&#243;n cient&#237;fica y tecnol&#243;gica comporta la medicalizaci&#243;n de la vida diaria y la creaci&#243;n de expectativas fundamentadas en la continua intervenci&#243;n m&#233;dica&#44; de forma que a mayor grado de salud se responde con una mayor preocupaci&#243;n y ansiedad respecto al enfermar <span class="elsevierStyleSup"> 7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de tomar la decisi&#243;n de aplicar un protocolo de detecci&#243;n precoz es preciso disponer de evidencias de que el programa en su conjunto proporcionar&#225; mayores beneficios &#40;efectos positivos para la salud&#41; que perjuicios &#40;errores diagn&#243;sticos&#44; complicaciones de la prueba&#44; efectos negativos del tratamiento precoz&#44; fen&#243;meno de etiquetado&#44; ansiedad innecesaria y la pr&#225;ctica de pruebas de confirmaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; para la poblaci&#243;n&#46; Todo lo expuesto hasta ahora entronca con el novedoso concepto de prevenci&#243;n cuaternaria &#40;por extensi&#243;n a los conceptos cl&#225;sicos de prevenci&#243;n primaria&#44; secundaria y terciaria&#41;&#44; que es la intervenci&#243;n que aten&#250;a o evita las consecuencias del intervencionismo m&#233;dico excesivo&#44; que aten&#250;a o evita los efectos perjudiciales de la intervenci&#243;n m&#233;dica innecesaria&#46; El cr&#233;dito social que legitima la intervenci&#243;n m&#233;dica puede resultar da&#241;ado si los m&#233;dicos no evitan la actividad m&#233;dica innecesaria&#44; y sus consecuencias&#46; La prevenci&#243;n cuaternaria deber&#237;a primar sobre cualquier otra opci&#243;n preventiva&#44; diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#44; pues es la versi&#243;n pr&#225;ctica del <span class="elsevierStyleItalic">primun non nocere</span><span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica m&#233;dica actual se corre el riesgo de pasar a la &#34;cultura del riesgo&#34;&#58; el epidemiol&#243;gico&#44; la simple asociaci&#243;n estad&#237;stica entre un factor y una enfermedad &#40;en nuestro caso&#44; ectasia pi&#233;lica y anomal&#237;as nefrourol&#243;gicas significativas&#41;&#44; se convierte en casi una enfermedad&#44; o en causa necesaria y suficiente de la misma&#46; Lo importante es que esa mala interpretaci&#243;n del concepto de riesgo pueda llevar a la intervenci&#243;n m&#233;dica exacerbada e innecesaria&#44; al exceso diagn&#243;stico y terap&#233;utico &#40;lo que se denomina el efecto cascada&#41; <span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Y as&#237;&#44; el efecto cascada presenta implicaciones cl&#237;nicas y &#233;ticas&#44; en donde a veces&#44; tal como Newman ha comentado recientemente en <span class="elsevierStyleItalic">Pediatrics</span>&#44; las buenas intenciones no siempre llevan a buenos protocolos o gu&#237;as y <span class="elsevierStyleItalic">&#34;if it&#39;s not worth doing&#44; it&#39;s not worth doing well&#34;</span><span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que no existe unanimidad respecto al tratamiento de la ectasia pi&#233;lica perinatal&#44; consideremos estos dos conceptos &#40;efecto cascada y prevenci&#243;n cuaternaria&#41; en el momento de elaborar nuestros protocolos de seguimiento&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 4047 47 4094
2024 Septiembre 3187 32 3219
2024 Agosto 2975 69 3044
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