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por lo que la gripe puede ser considerada una zoonosis y por lo tanto imposible de erradicar&#46; Por ello los programas de vacunaci&#243;n frente a la misma constituyen la principal herramienta de prevenci&#243;n que se dispone <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos generales&#44; en la poblaci&#243;n infantil la gripe s&#243;lo se ha considerado una enfermedad grave en los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas de base&#44; representando cerca del 10 &#37; de la poblaci&#243;n&#44; en los que puede determinar un incremento en el riesgo de complicaciones&#46; A pesar de ello&#44; la mayor&#237;a de estudios epidemiol&#243;gicos demuestran que la poblaci&#243;n infantil es la responsable de la introducci&#243;n&#44; difusi&#243;n y&#44; muy probablemente&#44; el mantenimiento de la infecci&#243;n gripal en la comunidad <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El impacto sociosanitario de la gripe en la poblaci&#243;n infantil&#44; as&#237; como en la poblaci&#243;n general&#44; var&#237;a ampliamente en cada temporada y depende entre otros factores de la virulencia de la cepa gripal circulante&#44; el grado de inmunidad previo de la poblaci&#243;n y la capacidad de difusi&#243;n de la cepa entre la misma&#44; aunque sigue siendo este grupo de edad el m&#225;s afectado&#44; siendo especialmente importante la acumulaci&#243;n de casos en un corto per&#237;odo de tiempo &#40;entre 8-12 semanas&#41; <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diferentes estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado que la poblaci&#243;n infantil preescolar y escolar es la que presenta las mayores tasas de ataque gripales en todos los pa&#237;ses y temporadas epid&#233;micas&#44; oscilando entre el 15-42 &#37; de esta poblaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; En los estudios realizados en diferentes temporadas gripales&#44; las tasas anuales de ni&#241;os que acuden a las consultas m&#233;dicas atribuibles a la infecci&#243;n gripal oscila entre el 6-29 &#37; <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; As&#237; mismo la infecci&#243;n gripal y sus complicaciones determinan un incremento del 10-30 &#37; en el n&#250;mero de tratamientos antibi&#243;ticos que se prescriben a la poblaci&#243;n infantil durante la temporada gripal <span class="elsevierStyleSup"> 10</span>&#46; Tambi&#233;n se ha observado que durante las primeras fases de las epidemias gripales se produce un predominio de casos en la poblaci&#243;n infantil y que el absentismo escolar es un par&#225;metro que antecede a la extensi&#243;n comunitaria de la gripe <span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Una de las principales causas de este fen&#243;meno es la mayor susceptibilidad de la poblaci&#243;n infantil a las nuevas variedades antig&#233;nicas del virus y al hecho de que los ni&#241;os infectados excretan en mayor cantidad &#40;carga viral&#41; y durante m&#225;s tiempo el virus gripal en las secreciones respiratorias <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que la mortalidad asociada a la gripe es mucho menor en la poblaci&#243;n infantil &#40;0&#44;2-0&#44;8&#47;100&#46;000&#41; que en los ancianos &#40;&#62; 65 a&#241;os&#41;&#44; la infecci&#243;n gripal facilita las complicaciones bacterianas en los ni&#241;os sanos y puede manifestarse como otras infecciones m&#225;s all&#225; del tracto respiratorio <span class="elsevierStyleSup">8&#44;15-18</span>&#46; Las complicaciones m&#225;s graves de la infecci&#243;n gripal&#44; como las encefalopat&#237;as y el fallecimiento o muerte s&#250;bita&#44; no han sido del todo estudiadas <span class="elsevierStyleSup">6&#44;19-21</span>&#44; aunque en la &#250;ltima temporada gripal &#40;2003-2004&#41; se han presentado los primeros datos sobre estas entidades y se ha estimado una mortalidad en los menores de 2 a&#241;os de 3&#44;8&#47;100&#46;000 <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>&#46; Una de las principales complicaciones de la gripe infantil es la otitis media aguda&#44; la cual se presenta en cerca del 20 &#37; de los casos confirmados <span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#59; la bronquiolitis y las sinusitis tampoco son complicaciones raras y podr&#237;an beneficiarse de un programa de vacunaci&#243;n antigripal <span class="elsevierStyleSup"> 25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los porcentajes actuales de poblaci&#243;n infantil vacunados de la gripe son muy bajos&#44; a pesar de que el riesgo de hospitalizaci&#243;n por complicaciones infecciosas en los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os es al menos tan alta como la observada en las personas mayores de 65 a&#241;os&#44; diferenci&#225;ndose claramente de ellos en que menos del 20 &#37; de esta poblaci&#243;n infantil presenta enfermedades cr&#243;nicas de base predisponentes <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;17&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los motivos por los cuales se produce esta baja cobertura vacunal no est&#225;n definidos&#44; pero podr&#237;a deberse a m&#250;ltiples factores entre los que se podr&#237;an incluir especialmente la necesidad de una vacunaci&#243;n anual dentro de un complejo esquema vacunal en los primeros 2 a&#241;os de vida y la no disponibilidad de una presentaci&#243;n infantil &#40;para ni&#241;os de menos de 3 a&#241;os&#41; de la vacuna&#44; lo que obliga a fraccionar el vial y realizar dos inoculaciones separadas por un mes&#46; Otros factores tambi&#233;n favorecedores de esta baja tasa son la escasa informaci&#243;n existente sobre la morbilidad y mortalidad de la gripe en la poblaci&#243;n infantil&#44; la dificultad epidemiol&#243;gica existente para evaluar el impacto real de la vacunaci&#243;n &#40;efectividad vacunal&#41;&#44; la existencia de s&#243;lo algunas indicaciones oficiales reconocidas y basadas exclusivamente en los estudios realizados sobre adultos&#44; la menor eficacia demostrada de la vacuna gripal en comparaci&#243;n con otras vacunas sistem&#225;ticas&#44; la existencia de algunos conceptos err&#243;neos sobre las contraindicaciones verdaderas de las vacunas en general y la existencia de temores&#44; generalmente infundados&#44; sobre las reacciones adversas de las vacunas <span class="elsevierStyleSup"> 14&#44;27-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque posteriormente se ampli&#243; la recomendaci&#243;n de vacunar&#44; inicialmente el informe del Advisory Committee on Immunization Practices &#40;ACIP&#41; de 2003 <span class="elsevierStyleSup">31</span> s&#243;lo recomendaba la vacunaci&#243;n gripal &#40;vacuna inactivada&#41; en dos grandes grupos de personas&#44; aunque ya comentaba la necesidad de empezar a pensar en la posibilidad de iniciar la vacunaci&#243;n en el grupo de edad de 6 a 23 meses&#46; Los grupos inicialmente recomendados eran&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las que presentan un riesgo elevado de desarrollar complicaciones infecciosas&#44; en las que se incluir&#237;an los ni&#241;os con alteraciones cr&#243;nicas cardiorrespiratorias y los ni&#241;os con asma&#44; los ni&#241;os que precisen hospitalizaciones prolongadas por otras enfermedades y los que est&#233;n recibiendo tratamiento prolongado con salicilatos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> personas que pueden transmitir la gripe a individuos de alto riesgo&#44; en los que s&#243;lo se incluir&#237;a a los ni&#241;os que conviven con personas de alto riesgo&#46; Sin embargo&#44; existen otras indicaciones de la vacunaci&#243;n antigripal en los ni&#241;os y adolescentes que merecen ser consideradas y que son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo personal</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asma</span></p><p class="elsevierStylePara">El asma es la indicaci&#243;n m&#225;s evidente y frecuente para indicar la vacunaci&#243;n anual de la gripe&#59; a pesar de ello el porcentaje de ni&#241;os con asma que reciben la vacunaci&#243;n est&#225; por debajo de lo deseable seg&#250;n muestran algunos estudios <span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46; Los estudios realizados en adultos y ni&#241;os han demostrado la seguridad de la vacuna de la gripe&#44; aunque se est&#233;n recibiendo corticoides&#44; y la no aparici&#243;n de crisis asm&#225;ticas tras su administraci&#243;n&#46; El hecho de que un ni&#241;o reciba corticoterapia intermitente&#44; de mantenimiento o inhalado&#44; no deber&#237;a ser motivo de retraso o postergaci&#243;n de la vacunaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Bronquitis</span></p><p class="elsevierStylePara">Bronquitis obstructiva de repetici&#243;n &#40;criterios id&#233;nticos a los del asma&#41; y otras enfermedades broncopulmonares de tipo cr&#243;nico como fibrosis qu&#237;stica&#44; displasia broncopulmonar&#44; bronquiectasias&#44; tuberculosis pulmonar y pacientes con una prueba de tuberculina &#40;PPD&#41; positiva y menos de un mes del inicio de la quimioprofilaxis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Cardiopat&#237;as</span></p><p class="elsevierStylePara">Cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y enfermedades cardiovasculares cuando requieran controles peri&#243;dicos o tratamiento m&#233;dico continuado&#44; est&#233;n pendientes de cateterismo o intervenci&#243;n quir&#250;rgica y en aquellos pacientes que sean portadores de intervenciones paliativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades renales</span></p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades renales como la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; el s&#237;ndrome nefr&#243;tico y la glomerulonefritis cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades endocrinol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Endocrinopat&#237;as y metabolopat&#237;as como la diabetes mellitus&#44; el hipotiroidismo&#44; el s&#237;ndrome adrenogenital cong&#233;nito&#44; el panhipopituitarismo&#44; las enfermedades de dep&#243;sito y las enzimopat&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades hematol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades hematol&#243;gicas que precisan transfusiones sangu&#237;neas peri&#243;dicas y ni&#241;os con enfermedades oncol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Anomal&#237;as gen&#233;ticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Inmunodeficiencias y alteraciones gen&#233;ticas tanto las de tipo cong&#233;nito &#40;incluido d&#233;ficit de IgA&#41; como las adquiridas debidas a tratamiento con corticoides&#44; radioterapia o quimioterapia&#46; Enfermedades cong&#233;nitas del sistema nervioso central&#44; sistema nervioso perif&#233;rico&#44; miopat&#237;as&#44; displasias &#243;seas y cromosomopat&#237;as debilitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque existe escasa informaci&#243;n&#44; y casi toda en adultos&#44; sobre la gravedad y complicaciones respiratorias de la gripe en las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; parece que en estos pacientes la enfermedad es m&#225;s prolongada y se incrementa el riesgo de neumon&#237;a y broncopat&#237;a cr&#243;nica&#46; Los enfermos infectados por el VIH pero asintom&#225;ticos no se consideran en general como pacientes de riesgo&#44; pero no existe contraindicaci&#243;n en el proceso vacunal&#46; Alg&#250;n estudio ha demostrado un incremento transitorio de la capacidad de replicaci&#243;n y la carga viral del VIH en ni&#241;os vacunados de la gripe <span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#59; sin embargo&#44; en otros estudios se ha observado la elevada inmunogenicidad y seguridad de la vacuna sin que se afecte el estado inmunol&#243;gico celular &#40;recuento de CD4&#41; ni el nivel de replicaci&#243;n del VIH <span class="elsevierStyleSup">37&#44;39</span>&#46; Por lo tanto&#44; seg&#250;n indicaciones emitidas por el ACIP del 2003&#44; ya se recomendaba la vacunaci&#243;n gripal a los ni&#241;os infectados por el VIH bas&#225;ndose en el incremento demostrado de complicaciones respiratorias que presentan estos pacientes y la buena respuesta inmunol&#243;gica &#40;anticuerpos neutralizantes&#41; que desarrollan estos pacientes <span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;os que permanezcan en instituciones cerradas para disminuidos f&#237;sicos y&#47;o mentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Ni&#241;os</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;os con edad superior a 6 meses y menores de 18 a&#241;os que reciban tratamiento prolongado con salicilatos en los que se ha demostrado una relaci&#243;n directa entre infecci&#243;n gripal y el desarrollo del s&#237;ndrome de Reye &#40;encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo familiar</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluye aquellos ni&#241;os de m&#225;s de 6 meses de edad que formen parte de una unidad familiar formada por&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Adultos y ni&#241;os inmunodeprimidos&#44; incluidos los pacientes sintom&#225;ticos infectados por el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Adultos y ni&#241;os pertenecientes a aquellos grupos de riesgo en los que est&#225; contraindicada la vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como toda vacuna o elemento biol&#243;gico que se introduce en el ser humano&#44; la vacuna antigripal presenta algunas contraindicaciones que se deben tener en cuenta&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Alergia verdadera a las prote&#237;nas del huevo&#59; los ni&#241;os con antecedentes claros y evidentes &#40;verdaderos&#41; de hipersensibilidad a las prote&#237;nas del mismo no deber&#237;an ser vacunados con esta o cualquier otra vacuna del mismo origen&#59; aunque algunos estudios parecen demostrar la seguridad de estas vacunas en los ni&#241;os al&#233;rgicos a estos compuestos <span class="elsevierStyleSup"> 41&#44;42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Alergia a los diferentes compuestos qu&#237;micos estabilizadores de la vacuna &#40;tiomersal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Al igual que en otras recomendaciones vacunales&#44; la vacuna de la gripe debe postergarse mientras exista un s&#237;ndrome febril de causa reconocida o no&#46; Sin embargo&#44; enfermedades respiratorias de v&#237;as altas sin componente febril y las rinitis al&#233;rgicas no constituyen contraindicaciones para la vacunaci&#243;n gripal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2004 y por primera vez tanto la ACIP como la American Academy of Pediatrics han recomendado <span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#44; adem&#225;s de los grupos anteriores&#44; hacer extensible la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente a la gripe de todos los ni&#241;os sanos con edades comprendidas entre los 6 y 23 meses&#46; Esta nueva recomendaci&#243;n se basa en que durante los meses en los que predominan los virus gripales &#40;noviembre-febrero&#41; el n&#250;mero de hospitalizaciones debidas a enfermedades respiratorias agudas en la poblaci&#243;n infantil sana es unas 12 veces superior en los menores de 2 a&#241;os que en los mayores de esta edad y pr&#225;cticamente semejante a los ni&#241;os con enfermedades de base <span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; As&#237;&#44; Neuzil et al <span class="elsevierStyleSup">10</span> han comunicado que las visitas m&#233;dicas atribuibles a la gripe se producen en cerca del 24 &#37; de los ni&#241;os menores de 6 meses&#44; el 23 &#37; entre 6-11 meses y el 35 &#37; entre 1 y 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe recordarse que la vacuna inactivada antigripal posee en general&#44; y tanto en ni&#241;os como en adultos&#44; por lo menos dos importantes efectos protectores&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Reduce la susceptibilidad a la infecci&#243;n y la enfermedad gripal en las personas vacunadas &#40;eficacia vacunal frente a la susceptibilidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Reduce la tasa de infecciosidad de las personas vacunadas hacia las susceptibles &#40;eficacia vacunal frente a la infecciosidad&#41;&#46; Por lo tanto&#44; la vacunaci&#243;n a un segmento poblacional extiende sus efectos a los colectivos expuestos directamente al contacto de los mismos &#40;inmunidad colectiva o de barrera&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Haciendo referencia a este segundo aspecto vacunal&#44; una comunicaci&#243;n reciente resume la experiencia japonesa de 20 a&#241;os en la cual se realiz&#243; la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de toda la poblaci&#243;n en edad escolar <span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; En este estudio se puede observar un significativo grado de correlaci&#243;n entre el descenso en las tasas de exceso de mortalidad de la poblaci&#243;n anciana&#44; con la elevada tasa de vacunaci&#243;n infantil&#46; Seg&#250;n este estudio este programa de vacunaci&#243;n antigripal en la edad escolar es capaz de evitar o prevenir entre 37 y 49&#46;000 muertes al a&#241;o o una muerte por cada 420 ni&#241;os vacunados&#46; El cese de este programa vacunal determin&#243; la vuelta a las tasas obtenidas antes del mismo&#46; Resultados similares se han observado en un estudio multic&#233;ntrico norteamericano realizado durante el per&#237;odo 1996-1998 mediante el empleo de una vacuna antigripal atenuada&#59; de este modo&#44; los autores establecen que la vacunaci&#243;n del 70 &#37; de la poblaci&#243;n escolar con esta vacuna determin&#243; el m&#225;ximo grado de protecci&#243;n comunitaria frente a la infecci&#243;n gripal <span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; A pesar de ello los datos econ&#243;micos no apoyan todav&#237;a de una forma definitiva el coste-efectividad de los programas de vacunaci&#243;n universal&#44; aunque ello depende b&#225;sicamente del valor econ&#243;mico real de la vacuna y la asistencia sanitaria en cada pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de todos estos estudios parece l&#243;gica la nueva indicaci&#243;n vacunal pero para recomendar de una forma definitiva la vacunaci&#243;n universal de la poblaci&#243;n infantil entre los 6 y 23 meses es preciso todav&#237;a&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Identificar e implementar los programas de vacunaci&#243;n en los ni&#241;os incluidos en los grupos de riesgo reconocidos&#44; cuyas coberturas son todav&#237;a insuficientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Favorecer y potenciar la vacunaci&#243;n de este grupo de edad y sus contactos &#237;ntimos en un intento de disminuir las tasas de hospitalizaci&#243;n en este grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Incluir a los ni&#241;os con otitis media aguda recurrente&#44; infecciones bacterianas del tracto respiratorio y a los ni&#241;os sanos que acuden a las guarder&#237;as&#44; en los programas de vacunaci&#243;n para intentar reducir los costes directos e indirectos de la gripe en ellos mismos y en sus contactos familiares no vacunados&#46;</p>"
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Nuevas indicaciones de la vacuna inactivada antigripal en la población infantil (2004-2005)
New indications for the inactivated influenza vaccine in the pediatric population (2004-2005)
J. Reinaa
a Centro Referencia Gripe Illes Balears. Unidad de Virología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
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por lo que la gripe puede ser considerada una zoonosis y por lo tanto imposible de erradicar&#46; Por ello los programas de vacunaci&#243;n frente a la misma constituyen la principal herramienta de prevenci&#243;n que se dispone <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos generales&#44; en la poblaci&#243;n infantil la gripe s&#243;lo se ha considerado una enfermedad grave en los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas de base&#44; representando cerca del 10 &#37; de la poblaci&#243;n&#44; en los que puede determinar un incremento en el riesgo de complicaciones&#46; A pesar de ello&#44; la mayor&#237;a de estudios epidemiol&#243;gicos demuestran que la poblaci&#243;n infantil es la responsable de la introducci&#243;n&#44; difusi&#243;n y&#44; muy probablemente&#44; el mantenimiento de la infecci&#243;n gripal en la comunidad <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El impacto sociosanitario de la gripe en la poblaci&#243;n infantil&#44; as&#237; como en la poblaci&#243;n general&#44; var&#237;a ampliamente en cada temporada y depende entre otros factores de la virulencia de la cepa gripal circulante&#44; el grado de inmunidad previo de la poblaci&#243;n y la capacidad de difusi&#243;n de la cepa entre la misma&#44; aunque sigue siendo este grupo de edad el m&#225;s afectado&#44; siendo especialmente importante la acumulaci&#243;n de casos en un corto per&#237;odo de tiempo &#40;entre 8-12 semanas&#41; <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diferentes estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado que la poblaci&#243;n infantil preescolar y escolar es la que presenta las mayores tasas de ataque gripales en todos los pa&#237;ses y temporadas epid&#233;micas&#44; oscilando entre el 15-42 &#37; de esta poblaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; En los estudios realizados en diferentes temporadas gripales&#44; las tasas anuales de ni&#241;os que acuden a las consultas m&#233;dicas atribuibles a la infecci&#243;n gripal oscila entre el 6-29 &#37; <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; As&#237; mismo la infecci&#243;n gripal y sus complicaciones determinan un incremento del 10-30 &#37; en el n&#250;mero de tratamientos antibi&#243;ticos que se prescriben a la poblaci&#243;n infantil durante la temporada gripal <span class="elsevierStyleSup"> 10</span>&#46; Tambi&#233;n se ha observado que durante las primeras fases de las epidemias gripales se produce un predominio de casos en la poblaci&#243;n infantil y que el absentismo escolar es un par&#225;metro que antecede a la extensi&#243;n comunitaria de la gripe <span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Una de las principales causas de este fen&#243;meno es la mayor susceptibilidad de la poblaci&#243;n infantil a las nuevas variedades antig&#233;nicas del virus y al hecho de que los ni&#241;os infectados excretan en mayor cantidad &#40;carga viral&#41; y durante m&#225;s tiempo el virus gripal en las secreciones respiratorias <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que la mortalidad asociada a la gripe es mucho menor en la poblaci&#243;n infantil &#40;0&#44;2-0&#44;8&#47;100&#46;000&#41; que en los ancianos &#40;&#62; 65 a&#241;os&#41;&#44; la infecci&#243;n gripal facilita las complicaciones bacterianas en los ni&#241;os sanos y puede manifestarse como otras infecciones m&#225;s all&#225; del tracto respiratorio <span class="elsevierStyleSup">8&#44;15-18</span>&#46; Las complicaciones m&#225;s graves de la infecci&#243;n gripal&#44; como las encefalopat&#237;as y el fallecimiento o muerte s&#250;bita&#44; no han sido del todo estudiadas <span class="elsevierStyleSup">6&#44;19-21</span>&#44; aunque en la &#250;ltima temporada gripal &#40;2003-2004&#41; se han presentado los primeros datos sobre estas entidades y se ha estimado una mortalidad en los menores de 2 a&#241;os de 3&#44;8&#47;100&#46;000 <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>&#46; Una de las principales complicaciones de la gripe infantil es la otitis media aguda&#44; la cual se presenta en cerca del 20 &#37; de los casos confirmados <span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#59; la bronquiolitis y las sinusitis tampoco son complicaciones raras y podr&#237;an beneficiarse de un programa de vacunaci&#243;n antigripal <span class="elsevierStyleSup"> 25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los porcentajes actuales de poblaci&#243;n infantil vacunados de la gripe son muy bajos&#44; a pesar de que el riesgo de hospitalizaci&#243;n por complicaciones infecciosas en los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os es al menos tan alta como la observada en las personas mayores de 65 a&#241;os&#44; diferenci&#225;ndose claramente de ellos en que menos del 20 &#37; de esta poblaci&#243;n infantil presenta enfermedades cr&#243;nicas de base predisponentes <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;17&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los motivos por los cuales se produce esta baja cobertura vacunal no est&#225;n definidos&#44; pero podr&#237;a deberse a m&#250;ltiples factores entre los que se podr&#237;an incluir especialmente la necesidad de una vacunaci&#243;n anual dentro de un complejo esquema vacunal en los primeros 2 a&#241;os de vida y la no disponibilidad de una presentaci&#243;n infantil &#40;para ni&#241;os de menos de 3 a&#241;os&#41; de la vacuna&#44; lo que obliga a fraccionar el vial y realizar dos inoculaciones separadas por un mes&#46; Otros factores tambi&#233;n favorecedores de esta baja tasa son la escasa informaci&#243;n existente sobre la morbilidad y mortalidad de la gripe en la poblaci&#243;n infantil&#44; la dificultad epidemiol&#243;gica existente para evaluar el impacto real de la vacunaci&#243;n &#40;efectividad vacunal&#41;&#44; la existencia de s&#243;lo algunas indicaciones oficiales reconocidas y basadas exclusivamente en los estudios realizados sobre adultos&#44; la menor eficacia demostrada de la vacuna gripal en comparaci&#243;n con otras vacunas sistem&#225;ticas&#44; la existencia de algunos conceptos err&#243;neos sobre las contraindicaciones verdaderas de las vacunas en general y la existencia de temores&#44; generalmente infundados&#44; sobre las reacciones adversas de las vacunas <span class="elsevierStyleSup"> 14&#44;27-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque posteriormente se ampli&#243; la recomendaci&#243;n de vacunar&#44; inicialmente el informe del Advisory Committee on Immunization Practices &#40;ACIP&#41; de 2003 <span class="elsevierStyleSup">31</span> s&#243;lo recomendaba la vacunaci&#243;n gripal &#40;vacuna inactivada&#41; en dos grandes grupos de personas&#44; aunque ya comentaba la necesidad de empezar a pensar en la posibilidad de iniciar la vacunaci&#243;n en el grupo de edad de 6 a 23 meses&#46; Los grupos inicialmente recomendados eran&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las que presentan un riesgo elevado de desarrollar complicaciones infecciosas&#44; en las que se incluir&#237;an los ni&#241;os con alteraciones cr&#243;nicas cardiorrespiratorias y los ni&#241;os con asma&#44; los ni&#241;os que precisen hospitalizaciones prolongadas por otras enfermedades y los que est&#233;n recibiendo tratamiento prolongado con salicilatos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> personas que pueden transmitir la gripe a individuos de alto riesgo&#44; en los que s&#243;lo se incluir&#237;a a los ni&#241;os que conviven con personas de alto riesgo&#46; Sin embargo&#44; existen otras indicaciones de la vacunaci&#243;n antigripal en los ni&#241;os y adolescentes que merecen ser consideradas y que son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo personal</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asma</span></p><p class="elsevierStylePara">El asma es la indicaci&#243;n m&#225;s evidente y frecuente para indicar la vacunaci&#243;n anual de la gripe&#59; a pesar de ello el porcentaje de ni&#241;os con asma que reciben la vacunaci&#243;n est&#225; por debajo de lo deseable seg&#250;n muestran algunos estudios <span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46; Los estudios realizados en adultos y ni&#241;os han demostrado la seguridad de la vacuna de la gripe&#44; aunque se est&#233;n recibiendo corticoides&#44; y la no aparici&#243;n de crisis asm&#225;ticas tras su administraci&#243;n&#46; El hecho de que un ni&#241;o reciba corticoterapia intermitente&#44; de mantenimiento o inhalado&#44; no deber&#237;a ser motivo de retraso o postergaci&#243;n de la vacunaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Bronquitis</span></p><p class="elsevierStylePara">Bronquitis obstructiva de repetici&#243;n &#40;criterios id&#233;nticos a los del asma&#41; y otras enfermedades broncopulmonares de tipo cr&#243;nico como fibrosis qu&#237;stica&#44; displasia broncopulmonar&#44; bronquiectasias&#44; tuberculosis pulmonar y pacientes con una prueba de tuberculina &#40;PPD&#41; positiva y menos de un mes del inicio de la quimioprofilaxis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Cardiopat&#237;as</span></p><p class="elsevierStylePara">Cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y enfermedades cardiovasculares cuando requieran controles peri&#243;dicos o tratamiento m&#233;dico continuado&#44; est&#233;n pendientes de cateterismo o intervenci&#243;n quir&#250;rgica y en aquellos pacientes que sean portadores de intervenciones paliativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades renales</span></p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades renales como la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; el s&#237;ndrome nefr&#243;tico y la glomerulonefritis cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades endocrinol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Endocrinopat&#237;as y metabolopat&#237;as como la diabetes mellitus&#44; el hipotiroidismo&#44; el s&#237;ndrome adrenogenital cong&#233;nito&#44; el panhipopituitarismo&#44; las enfermedades de dep&#243;sito y las enzimopat&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades hematol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Enfermedades hematol&#243;gicas que precisan transfusiones sangu&#237;neas peri&#243;dicas y ni&#241;os con enfermedades oncol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Anomal&#237;as gen&#233;ticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Inmunodeficiencias y alteraciones gen&#233;ticas tanto las de tipo cong&#233;nito &#40;incluido d&#233;ficit de IgA&#41; como las adquiridas debidas a tratamiento con corticoides&#44; radioterapia o quimioterapia&#46; Enfermedades cong&#233;nitas del sistema nervioso central&#44; sistema nervioso perif&#233;rico&#44; miopat&#237;as&#44; displasias &#243;seas y cromosomopat&#237;as debilitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque existe escasa informaci&#243;n&#44; y casi toda en adultos&#44; sobre la gravedad y complicaciones respiratorias de la gripe en las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; parece que en estos pacientes la enfermedad es m&#225;s prolongada y se incrementa el riesgo de neumon&#237;a y broncopat&#237;a cr&#243;nica&#46; Los enfermos infectados por el VIH pero asintom&#225;ticos no se consideran en general como pacientes de riesgo&#44; pero no existe contraindicaci&#243;n en el proceso vacunal&#46; Alg&#250;n estudio ha demostrado un incremento transitorio de la capacidad de replicaci&#243;n y la carga viral del VIH en ni&#241;os vacunados de la gripe <span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#59; sin embargo&#44; en otros estudios se ha observado la elevada inmunogenicidad y seguridad de la vacuna sin que se afecte el estado inmunol&#243;gico celular &#40;recuento de CD4&#41; ni el nivel de replicaci&#243;n del VIH <span class="elsevierStyleSup">37&#44;39</span>&#46; Por lo tanto&#44; seg&#250;n indicaciones emitidas por el ACIP del 2003&#44; ya se recomendaba la vacunaci&#243;n gripal a los ni&#241;os infectados por el VIH bas&#225;ndose en el incremento demostrado de complicaciones respiratorias que presentan estos pacientes y la buena respuesta inmunol&#243;gica &#40;anticuerpos neutralizantes&#41; que desarrollan estos pacientes <span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;os que permanezcan en instituciones cerradas para disminuidos f&#237;sicos y&#47;o mentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Ni&#241;os</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;os con edad superior a 6 meses y menores de 18 a&#241;os que reciban tratamiento prolongado con salicilatos en los que se ha demostrado una relaci&#243;n directa entre infecci&#243;n gripal y el desarrollo del s&#237;ndrome de Reye &#40;encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo familiar</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluye aquellos ni&#241;os de m&#225;s de 6 meses de edad que formen parte de una unidad familiar formada por&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Adultos y ni&#241;os inmunodeprimidos&#44; incluidos los pacientes sintom&#225;ticos infectados por el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Adultos y ni&#241;os pertenecientes a aquellos grupos de riesgo en los que est&#225; contraindicada la vacunaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como toda vacuna o elemento biol&#243;gico que se introduce en el ser humano&#44; la vacuna antigripal presenta algunas contraindicaciones que se deben tener en cuenta&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Alergia verdadera a las prote&#237;nas del huevo&#59; los ni&#241;os con antecedentes claros y evidentes &#40;verdaderos&#41; de hipersensibilidad a las prote&#237;nas del mismo no deber&#237;an ser vacunados con esta o cualquier otra vacuna del mismo origen&#59; aunque algunos estudios parecen demostrar la seguridad de estas vacunas en los ni&#241;os al&#233;rgicos a estos compuestos <span class="elsevierStyleSup"> 41&#44;42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Alergia a los diferentes compuestos qu&#237;micos estabilizadores de la vacuna &#40;tiomersal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Al igual que en otras recomendaciones vacunales&#44; la vacuna de la gripe debe postergarse mientras exista un s&#237;ndrome febril de causa reconocida o no&#46; Sin embargo&#44; enfermedades respiratorias de v&#237;as altas sin componente febril y las rinitis al&#233;rgicas no constituyen contraindicaciones para la vacunaci&#243;n gripal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2004 y por primera vez tanto la ACIP como la American Academy of Pediatrics han recomendado <span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#44; adem&#225;s de los grupos anteriores&#44; hacer extensible la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente a la gripe de todos los ni&#241;os sanos con edades comprendidas entre los 6 y 23 meses&#46; Esta nueva recomendaci&#243;n se basa en que durante los meses en los que predominan los virus gripales &#40;noviembre-febrero&#41; el n&#250;mero de hospitalizaciones debidas a enfermedades respiratorias agudas en la poblaci&#243;n infantil sana es unas 12 veces superior en los menores de 2 a&#241;os que en los mayores de esta edad y pr&#225;cticamente semejante a los ni&#241;os con enfermedades de base <span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; As&#237;&#44; Neuzil et al <span class="elsevierStyleSup">10</span> han comunicado que las visitas m&#233;dicas atribuibles a la gripe se producen en cerca del 24 &#37; de los ni&#241;os menores de 6 meses&#44; el 23 &#37; entre 6-11 meses y el 35 &#37; entre 1 y 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe recordarse que la vacuna inactivada antigripal posee en general&#44; y tanto en ni&#241;os como en adultos&#44; por lo menos dos importantes efectos protectores&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Reduce la susceptibilidad a la infecci&#243;n y la enfermedad gripal en las personas vacunadas &#40;eficacia vacunal frente a la susceptibilidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Reduce la tasa de infecciosidad de las personas vacunadas hacia las susceptibles &#40;eficacia vacunal frente a la infecciosidad&#41;&#46; Por lo tanto&#44; la vacunaci&#243;n a un segmento poblacional extiende sus efectos a los colectivos expuestos directamente al contacto de los mismos &#40;inmunidad colectiva o de barrera&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Haciendo referencia a este segundo aspecto vacunal&#44; una comunicaci&#243;n reciente resume la experiencia japonesa de 20 a&#241;os en la cual se realiz&#243; la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de toda la poblaci&#243;n en edad escolar <span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; En este estudio se puede observar un significativo grado de correlaci&#243;n entre el descenso en las tasas de exceso de mortalidad de la poblaci&#243;n anciana&#44; con la elevada tasa de vacunaci&#243;n infantil&#46; Seg&#250;n este estudio este programa de vacunaci&#243;n antigripal en la edad escolar es capaz de evitar o prevenir entre 37 y 49&#46;000 muertes al a&#241;o o una muerte por cada 420 ni&#241;os vacunados&#46; El cese de este programa vacunal determin&#243; la vuelta a las tasas obtenidas antes del mismo&#46; Resultados similares se han observado en un estudio multic&#233;ntrico norteamericano realizado durante el per&#237;odo 1996-1998 mediante el empleo de una vacuna antigripal atenuada&#59; de este modo&#44; los autores establecen que la vacunaci&#243;n del 70 &#37; de la poblaci&#243;n escolar con esta vacuna determin&#243; el m&#225;ximo grado de protecci&#243;n comunitaria frente a la infecci&#243;n gripal <span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; A pesar de ello los datos econ&#243;micos no apoyan todav&#237;a de una forma definitiva el coste-efectividad de los programas de vacunaci&#243;n universal&#44; aunque ello depende b&#225;sicamente del valor econ&#243;mico real de la vacuna y la asistencia sanitaria en cada pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de todos estos estudios parece l&#243;gica la nueva indicaci&#243;n vacunal pero para recomendar de una forma definitiva la vacunaci&#243;n universal de la poblaci&#243;n infantil entre los 6 y 23 meses es preciso todav&#237;a&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Identificar e implementar los programas de vacunaci&#243;n en los ni&#241;os incluidos en los grupos de riesgo reconocidos&#44; cuyas coberturas son todav&#237;a insuficientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Favorecer y potenciar la vacunaci&#243;n de este grupo de edad y sus contactos &#237;ntimos en un intento de disminuir las tasas de hospitalizaci&#243;n en este grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Incluir a los ni&#241;os con otitis media aguda recurrente&#44; infecciones bacterianas del tracto respiratorio y a los ni&#241;os sanos que acuden a las guarder&#237;as&#44; en los programas de vacunaci&#243;n para intentar reducir los costes directos e indirectos de la gripe en ellos mismos y en sus contactos familiares no vacunados&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
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