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lo que representa un incremento de hasta el 50 &#37; del volumen sangu&#237;neo fetal&#44; con el consecuente aumento de c&#233;lulas sangu&#237;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pinzamiento precoz se introdujo como parte del tratamiento activo del alumbramiento&#44; pr&#225;ctica que se ha demostrado disminuye la hemorragia materna posparto <span class="elsevierStyleSup">1</span> y tambi&#233;n por la hip&#243;tesis que el volumen sangu&#237;neo extra que pasa al reci&#233;n nacido si no se pinza precozmente puede aumentar la morbilidad neonatal al ser un volumen sangu&#237;neo excesivo que no pertenecer&#237;a al volumen sangu&#237;neo fetal&#46; Permitir esta transfusi&#243;n despu&#233;s del nacimiento supondr&#237;a una sobrecarga para el reci&#233;n nacido que podr&#237;a provocar una policitemia sintom&#225;tica con aumento de la viscosidad sangu&#237;nea&#44; e hiperbilirrubinemia&#44; con ictericia sintom&#225;tica <span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los defensores del pinzamiento tard&#237;o sugieren que este es un mecanismo fisiol&#243;gico que provee al reci&#233;n nacido de un volumen sangu&#237;neo adecuado necesario para perfundir pulmones&#44; intestinos&#44; ri&#241;ones y piel&#44; que sustituir&#237;a las funciones respiratoria&#44; nutritiva&#44; excretora y termorreguladora que realizaba la placenta intra&#250;tero <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Asimismo&#44; se argumenta que el aumento del volumen sangu&#237;neo y el consecuente incremento de los gl&#243;bulos rojos y de la hemoglobina despu&#233;s del pinzamiento tard&#237;o aumentar&#237;a en 30-50 mg los dep&#243;sitos de hierro en el reci&#233;n nacido&#44; reduciendo la probabilidad de padecer anemia por deficiencia de hierro en el primer a&#241;o de vida <span class="elsevierStyleSup"> 5&#44;6</span>&#46; Este trastorno nutricional es el m&#225;s prevalente en todo el mundo&#44; especialmente en pa&#237;ses en desarrollo <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios observacionales han comparado el pinzamiento tard&#237;o con el pinzamiento precoz&#46; Hay estudios que han observado una mayor morbilidad neonatal como s&#237;ndrome de dificultad respiratoria&#44; anemia e hipovolemia asociado al pinzamiento precoz <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por otro lado&#44; otros estudios han observado cambios hemodin&#225;micos y respiratorios en el reci&#233;n nacido con el pinzamiento tard&#237;o&#44; pero sin evidencia que muestre que estos cambios aumenten la morbilidad neonatal normal ni tengan ninguna repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; El volumen sangu&#237;neo neonatal aumentado por la transfusi&#243;n sangu&#237;nea parece ser bien tolerado y compensado por el mismo <span class="elsevierStyleSup">9-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las consecuencias para la madre&#44; el pinzamiento precoz puede incrementar la probabilidad de transfusi&#243;n maternofetal &#40;cantidad de sangre devuelta a trav&#233;s de la placenta hacia la circulaci&#243;n materna&#41; as&#237; como una mayor sangre residual que quedar&#237;a en la placenta <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Debido a esto se aconseja que en madres Rh negativas el pinzamiento precoz no se deber&#237;a realizar <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Por otro lado&#44; el pinzamiento precoz se asocia con una disminuci&#243;n del tiempo del alumbramiento placentario &#40;tercer estadio del parto&#41;&#44; sin embargo la evidencia disponible no ha revelado ning&#250;n efecto del tiempo del pinzamiento del cord&#243;n con la p&#233;rdida sangu&#237;nea o hemorragia posparto <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quedan por tanto muchas cuestiones por contestar y muchas hip&#243;tesis planteadas&#46; &#191;Qu&#233; consecuencias tiene a corto y a largo plazo para la madre y el reci&#233;n nacido el momento del pinzamiento del cord&#243;n umbilical&#63; &#191;Existe evidencia cient&#237;fica que muestre que alguna de estas dos pr&#225;cticas disminuye la morbilidad neonatal a corto y largo plazo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando que la mejor evidencia para tomar decisiones acerca de qu&#233; pr&#225;cticas son las m&#225;s beneficiosas para la salud materna e infantil debe provenir de investigaciones cl&#237;nicas aleatorizadas rigurosas&#44; nuestro objetivo en este estudio fue realizar una revisi&#243;n sistem&#225;tica de las investigaciones cl&#237;nicas aleatorizadas que hayan evaluado el efecto del pinzamiento precoz del cord&#243;n umbilical comparado con el pinzamiento tard&#237;o en reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino&#44; sobre resultados maternos y neonatales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategia de b&#250;squeda bibliogr&#225;fica</span></p><p class="elsevierStylePara">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se realiz&#243; en la biblioteca Cochrane &#40;base de datos de revisiones sistem&#225;ticas y registro de estudios cl&#237;nicos&#41;&#44; en Medline y en Lilacs&#46; La b&#250;squeda se realiz&#243; hasta septiembre de 2003&#46; En PubMed la estrategia se realiz&#243; de la siguiente forma&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#35;1 &#34;umbilical cord&#34; &#40;All Fields&#41; - 21&#46;143 art&#237;culos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#35;2 &#34;clamping&#34; &#40;All Fields&#41; - 11&#46;186 art&#237;culos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#35;3 &#34;constriction&#34; &#40;Mesh&#41; - 5&#46;295 art&#237;culos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#35;4 Search &#35;2 OR &#35;3 - 11&#46;886 art&#237;culos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#35;5 Search &#35;1 AND &#35;4 - 269 art&#237;culos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para especificar la b&#250;squeda a la obtenci&#243;n de art&#237;culos sobre tratamiento en PubMed se utiliz&#243; el sistema de b&#250;squeda &#34;Clinical Queries&#34; utilizando el filtro metodol&#243;gico de terapia y b&#250;squeda amplia y sensible y utilizando el t&#233;rmino Mesh &#34;umbilical cord&#34;&#46; Se obtuvieron con esta b&#250;squeda 2&#46;891 art&#237;culos &#40;http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47; entrez&#47;query&#47;static&#47;clinical&#46;shtml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron todos los art&#237;culos encontrados en ambas b&#250;squedas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la Biblioteca Cochrane se realiz&#243; la b&#250;squeda utilizando &#34;umbilical cord&#34; como t&#233;rmino Mesh&#46; Se obtuvieron cinco investigaciones cl&#237;nicas aleatorizadas&#46; En Lilacs se realiz&#243; una b&#250;squeda en espa&#241;ol utilizando el t&#233;rmino &#34;cord&#243;n umbilical&#34;&#46; Se obtuvieron 372 art&#237;culos&#46; Se limit&#243; la b&#250;squeda por &#34;ensayo controlado aleatorio&#34;&#44; y no se obtuvo ning&#250;n estudio&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda manual en las listas de las referencias de los estudios encontrados&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda en la web&#46; Fue analizado el informe presentado por el grupo t&#233;cnico de trabajo de la OMS &#40;Una gu&#237;a pr&#225;ctica&#58; Cuidados en el parto normal&#46; Gen&#232;ve&#58; OMS&#59; 1996&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Selecci&#243;n de los estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en esta revisi&#243;n investigaciones cl&#237;nicas aleatorizadas que comparen el pinzamiento precoz frente al pinzamiento tard&#237;o en el reci&#233;n nacido a t&#233;rmino sano&#46; Se consider&#243; reci&#233;n nacido a t&#233;rmino al que tuviera 37 semanas cumplidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se evalu&#243; el pinzamiento precoz frente al pinzamiento tard&#237;o&#46; El pinzamiento precoz fue definido como pinzamiento del cord&#243;n umbilical inmediatamente tras el nacimiento&#46; Se acept&#243; en cada estudio la definici&#243;n propuesta por cada autor&#46; Luego se evalu&#243; en el an&#225;lisis si esta variabilidad generaba heterogeneidad en el resultado&#46; Se defini&#243; pinzamiento tard&#237;o como el pinzamiento del cord&#243;n umbilical pasados 3 min del nacimiento y&#47;o tras el cese fisiol&#243;gico de las pulsaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas de resultado a evaluar fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;Maternas&#46;</span> Hemorragia posparto &#40;&#62; 500 ml&#41;&#44; hemorragia superior grave &#40;&#62; 1&#46;000 ml&#41;&#44; hemat&#243;crito a las 48 h&#44; anemia &#40;hemoglobina &#60; 9 g&#47;dl&#41; a las 48 h&#44; alumbramiento manual&#44; necesidad de oxit&#243;cicos postalumbramiento&#44; ingreso en unidad de cuidados intensivos&#44; morbilidad grave&#44; transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; infecci&#243;n materna y satisfacci&#243;n materna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;Neonatales&#46;</span> Apgar al minuto&#44; 5 y 10 min de vida&#44; peso al nacer y a los 3 d&#237;as&#44; hemat&#243;crito &#40;al nacimiento&#44; al alta del hospital&#44; a los 12 meses y a los 3 a&#241;os&#41;&#44; hemoglobina &#40;al nacimiento&#44; al alta del hospital&#44; a los 12 meses y a los 3 a&#241;os&#41;&#44; ferritina s&#233;rica &#40;al nacimiento&#44; al alta del hospital&#44; a los 12 meses y a los 3 a&#241;os&#41;&#44; s&#237;ndrome de dificultad respiratoria&#44; taquipnea &#40;frecuencia respiratoria &#62; 80 resp&#46;&#47;min&#41;&#44; ingreso en unidad de cuidados intensivos&#44; bilirrubina s&#233;rica&#44; ictericia que requiera fototerapia&#44; hemorragia intracraneal&#44; infecci&#243;n neonatal&#44; v&#237;nculo materno filial al nacimiento y a los 3&#44; 6 y 12 meses&#44; lactancia materna &#40;al alta hospitalaria&#44; 1 mes&#44; 3&#44; 6&#44; 12&#44; 24 y 48 meses&#41;&#44; comportamiento &#40;ansiedad&#44; irritabilidad&#41; e inicio de la succi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la calidad de los estudios se realiz&#243; en funci&#243;n del manual de revisores Cochrane <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y utilizando la gu&#237;a para evaluaci&#243;n de art&#237;culos sobre una intervenci&#243;n preventiva o terap&#233;utica de Guyatt et al <span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#44; por tres revisores en forma independiente&#46; Hubo discrepancias que fueron resueltas despu&#233;s de una discusi&#243;n entre ellos&#46; Se clasificaron los estudios seg&#250;n tres categor&#237;as&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> A&#46;</span>Riesgo bajo de sesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> B&#46;</span>Riesgo moderado de sesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> C&#46;</span>Riesgo elevado de sesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios utilizados para la inclusi&#243;n de los estudios fueron&#58; m&#233;todo de aleatorizaci&#243;n utilizado&#44; enmascaramiento de la asignaci&#243;n&#44; presencia de p&#233;rdidas significativas en el seguimiento&#44; enmascaramiento y an&#225;lisis seg&#250;n intenci&#243;n de tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se decidi&#243; incluir s&#243;lo los estudios con categor&#237;as A y B&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron los estudios cuasi aleatorizados y los estudios de mala calidad metodol&#243;gica &#40;con sesgo de selecci&#243;n importante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis de los resultados se utiliz&#243; el programa estad&#237;stico RevMan versi&#243;n 4&#46;2&#46;7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para variables categ&#243;ricas las medidas de resultado se presentan como riesgo relativo t&#237;pico con un intervalo de confianza del 95 &#37; asumiendo un modelo de efectos fijos&#46; Para variables continuas se presentan como diferencia ponderada de medias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n de m&#233;todos de efectos fijos o aleatorios es controvertida <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En los metaan&#225;lisis se incluyeron s&#243;lo 2 art&#237;culos&#44; lo que limita la aplicabilidad de las pruebas de heterogeneidad&#44; por lo que se decidi&#243; s&#243;lo incluir los resultados de las pruebas de efectos fijos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas de los estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Fueron identificados 7 estudios de los cuales 4 fueron considerados para su inclusi&#243;n &#40;tabla 1&#41;&#46; Tres estudios &#40;Spears <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; Due&#241;as G&#243;mez <span class="elsevierStyleSup">24</span> y Grajeda et al <span class="elsevierStyleSup"> 25</span>&#41; reflejan serias dudas sobre si hubo una correcta aleatorizaci&#243;n y fueron evaluados de mala calidad metodol&#243;gica&#44; por lo tanto se excluyeron de la revisi&#243;n&#46; En los estudios de Spears y Due&#241;as G&#243;mez no se explica qu&#233; m&#233;todo utilizaron para generar la secuencia de aleatorizaci&#243;n ni el m&#233;todo que se utiliz&#243; para el ocultamiento de la asignaci&#243;n&#46; El estudio de Spears muestra adem&#225;s un desequilibrio entre los grupos con respecto a una variable importante como el bajo peso al nacimiento&#46; Los autores no realizan un ajuste por esta variable&#46; El estudio de Due&#241;as G&#243;mez excluy&#243; m&#225;s de la mitad de los pacientes por presentar enfermedades durante el seguimiento&#44; lo cual podr&#237;a considerarse una potencial fuente de sesgo&#46; Grajeda es un estudio cuasi aleatorizado&#44; ya que se aleatoriz&#243; por d&#237;a de la semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076762tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los cuatro estudios incluidos dos tuvieron lugar en un pa&#237;s en desarrollo&#44; India &#40;Geethanath et al <span class="elsevierStyleSup">28</span> y Gupta y Ramji <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; y dos en pa&#237;ses desarrollados&#44; Inglaterra &#40;Oxford Midwives Research Group&#41; <span class="elsevierStyleSup">26</span> y Canad&#225; &#40;Nelson et al <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los estudios&#44; excepto el estudio ingl&#233;s <span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; tienen un peque&#241;o tama&#241;o muestral&#46; Las mujeres incluidas estaban sanas y presentaban una hemoglobina mayor de 10 g&#47;dl a excepci&#243;n de un estudio indio <span class="elsevierStyleSup">29</span> que incluy&#243; mujeres an&#233;micas &#40;hemoglobina &#60;  10 g&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio canadiense&#44; adem&#225;s de la intervenci&#243;n de pinzamiento precoz y tard&#237;o&#44; evalu&#243; el tipo de parto denominado Leboyer&#44; que inclu&#237;a pinzamiento tard&#237;o del cord&#243;n&#44; parto realizado en la cama de la mujer&#44; temperatura de 27 &#176;C&#44; muy poca luz&#44; contacto piel a piel entre madre e hijo y ba&#241;o al reci&#233;n nacido realizado por el padre <span class="elsevierStyleSup"> 26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hubo diferencias entre los estudios con respecto a la definici&#243;n de la intervenci&#243;n&#46; El pinzamiento precoz se defini&#243; como pinzamiento inmediatamente despu&#233;s del nacimiento en tres estudios <span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;29</span> y dentro de los 60 s en un estudio <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; El pinzamiento tard&#237;o se defini&#243; como el pinzamiento del cord&#243;n al cesar las pulsaciones <span class="elsevierStyleSup"> 27</span>&#44; al cesar las pulsaciones y con la placenta descendida a la altura vaginal y el ni&#241;o 10 cm por debajo del nivel materno <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; pinzamiento a los 3 min <span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; o cuando la placenta ha descendido a la vagina <span class="elsevierStyleSup"> 29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Gupta present&#243; una p&#233;rdida en el seguimiento del 40 &#37; de los reci&#233;n nacidos a los 3 meses&#59; si bien se considera que esta p&#233;rdida era importante&#44; se decidi&#243; incluirla en la revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados est&#225;n expresados en la tabla 2 y en las figuras&#46; El pinzamiento tard&#237;o reduce la prevalencia de ferritina baja a los 3 meses en 37 &#37; &#40;tabla 2&#41;&#46; Este resultado deber&#237;a ser tomado con precauci&#243;n&#44; ya que uno de los estudios incluidos tuvo una p&#233;rdida de casi el 45 &#37; de los reci&#233;n nacidos <span class="elsevierStyleSup">28</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076762tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076762fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Revisi&#243;n de los estudios que comparan pinzamiento tard&#237;o frente a pinzamiento precoz en los que se eval&#250;a ferritina menor de 50 ng&#47;ml a los 3 meses&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la anemia a los 3 meses&#44; existe heterogeneidad estad&#237;stica en los resultados&#44; ya que los dos estudios que analizan este resultado muestran efectos opuestos&#46; Ambos se realizaron en la India y uno de ellos mostr&#243; una reducci&#243;n en la incidencia de anemia a los 3 meses de 48 &#37; y una mejora de las cifras de hemoglobina con el pinzamiento tard&#237;o &#40;Geethanath&#41; mientras que el otro estudio &#40;Gupta&#41; reporta valores de hemoglobina menores en los reci&#233;n nacidos con pinzamiento tard&#237;o <span class="elsevierStyleSup"> 28&#44;29</span>&#46; Una fuente de esta heterogeneidad podr&#237;a ser que las mujeres en el estudio de Gupta eran an&#233;micas&#46; Se debe tener en cuenta adem&#225;s que el estudio de Gupta tuvo una p&#233;rdida en el seguimiento mayor de 40 &#37; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076762fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Revisi&#243;n de los estudios que comparan pinzamiento tard&#237;o frente a pinzamiento precoz en los que se eval&#250;a hemoglobina del reci&#233;n nacido a los 3 meses&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">No se detectaron diferencias significativas en relaci&#243;n al peso al nacimiento&#44; puntuaci&#243;n de Apgar y taquipnea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de alumbramiento manual por retenci&#243;n placentaria s&#243;lo se evalu&#243; en el estudio ingl&#233;s donde se us&#243; tratamiento activo con oxitocina para el alumbramiento&#46; Este estudio muestra una reducci&#243;n del 68 &#37; en la incidencia de retenci&#243;n placentaria &#40;medida como necesidad de alumbramiento manual&#41; y menor incidencia de hemorragia posparto en el grupo de pinzamiento tard&#237;o&#44; si bien estos resultados no son significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la recomendaci&#243;n de fototerapia&#44; existe heterogeneidad entre los estudios incluidos&#46; El estudio ingl&#233;s muestra un aumento de tres veces esta complicaci&#243;n cuando se realiza pinzamiento tard&#237;o&#44; mientras que el estudio canadiense muestra una disminuci&#243;n del 54 &#37;&#59; ning&#250;n estudio muestra significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076762fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Resultados de los estudios que comparan pinzamiento tard&#237;o con pinzamiento precoz en cuanto a la necesidad de fototerapia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la lactancia temprana en la casa&#44; el estudio ingl&#233;s fue el &#250;nico que evalu&#243; este resultado&#44; y mostr&#243; un aumento del 16 &#37; en la lactancia materna temprana en los ni&#241;os que recibieron pinzamiento tard&#237;o&#46; Estos resultados fueron estad&#237;sticamente significativos&#46; El estudio de Gupta evalu&#243; la lactancia a los 3 meses&#59; si bien el estudio mostr&#243; una tendencia al aumento de lactancia materna en los reci&#233;n nacidos con pinzamiento tard&#237;o&#44; este resultado no fue estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica tuvo como objetivo evaluar el pinzamiento precoz del cord&#243;n umbilical comparado con el tard&#237;o en reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino en resultados maternos y neonatales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que el resultado principal de la revisi&#243;n fuera la anemia a los 3 meses de vida&#46; El estudio de mayor tama&#241;o muestral no evalu&#243; este resultado y los dem&#225;s estudios no tienen el poder estad&#237;stico para poder llegar a conclusiones significativas&#46; Adem&#225;s existe gran heterogeneidad entre los estudios que evaluaron este resultado&#46; Por lo tanto&#44; esta revisi&#243;n no pudo sacar una conclusi&#243;n acerca de lo que ocurre con la anemia a los 3 meses de vida cuando se compara el pinzamiento precoz frente al tard&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los valores hematol&#243;gicos de ferritina s&#233;rica a los 3 meses&#44; se observar&#237;a una tendencia a la mejora de las reservas de hierro en los reci&#233;n nacidos que recibieron pinzamiento tard&#237;o&#46; Sin embargo&#44; el estudio de mayor tama&#241;o muestral que evalu&#243; este resultado tuvo una p&#233;rdida de casi el 50 &#37; de los pacientes a los 3 meses&#46; Se puede concluir que tampoco esta revisi&#243;n da respuesta a este resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la tendencia en el aumento de necesidad de fototerapia&#44; la heterogeneidad de los resultados de los estudios no permite extraer conclusiones al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pinzamiento tard&#237;o podr&#237;a tener un efecto beneficioso en la lactancia materna temprana&#44; sin embargo este resultado fue estad&#237;sticamente significativo en un &#250;nico estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la retenci&#243;n placentaria y la hemorragia materna&#44; podr&#237;a haber una tendencia a la disminuci&#243;n de la hemorragia y a la necesidad de alumbramiento manual con el pinzamiento tard&#237;o&#44; pero los resultados no son significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre pinzamiento precoz frente a tard&#237;o en reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino y a t&#233;rmino publicada por Mercer <span class="elsevierStyleSup">4</span> tampoco encontr&#243; diferencias significativas entre estos dos tipos de tratamiento respecto a los resultados neonatales en ni&#241;os nacidos a t&#233;rmino y en sus conclusiones sugiere que se necesita mayor evidencia de estudio longitudinales bien dise&#241;ados que responda a esta controversia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queremos resaltar que los resultados de la revisi&#243;n son d&#233;biles debido a la escasez de estudios y a la heterogeneidad de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el pinzamiento tard&#237;o del cord&#243;n umbilical es el tratamiento fisiol&#243;gico del cord&#243;n umbilical&#46; La pr&#225;ctica del pinzamiento precoz se introdujo como pr&#225;ctica habitual y forma parte del tratamiento activo del alumbramiento&#46; No existe ninguna evidencia cient&#237;fica sobre los beneficios del pinzamiento precoz&#46; Asimismo no existe informaci&#243;n cient&#237;fica sobre si el pinzamiento y la tracci&#243;n del cord&#243;n&#44; que es un componente del manejo activo del alumbramiento&#44; requiere que el pinzamiento sea precoz o puede realizarse con iguales resultados con un pinzamiento tard&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta revisi&#243;n muestra que no existe clara evidencia para propiciar ninguna de las dos maneras de pinzamiento del cord&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las consecuencias para la investigaci&#243;n&#44; debido a que en la atenci&#243;n de todos los partos existe la opci&#243;n ya sea de un pinzamiento precoz o tard&#237;o del cord&#243;n y que esta distinta conducta puede tener consecuencias en la salud del ni&#241;o y de la madre se requiere hacer una investigaci&#243;n cl&#237;nica aleatorizada que compare el pinzamiento tard&#237;o con el pinzamiento precoz del cord&#243;n umbilical y que tenga suficiente tama&#241;o muestral para evaluar resultados cl&#237;nicamente importantes&#46; Esta investigaci&#243;n debe considerar resultados maternos&#44; sobre todo los relacionados con la hemorragia materna y debe evaluar resultados neonatales e infantiles a largo plazo&#46; Debe realizar un seguimiento a largo plazo de los ni&#241;os para evaluar su cuadro hem&#225;tico y las complicaciones infantiles que puedan ser consecuencia de procesos neonatales o relacionados con diferencias en la reserva de hierro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las investigaciones propuestas en las que se compar&#243; pinzamiento tard&#237;o y precoz se justifica realizar un tratamiento activo del alumbramiento con oxitocina&#44; ya que existen suficientes pruebas de que el tratamiento activo disminuye la hemorragia materna&#46;</p>"
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¿Pinzamiento precoz o tardío del cordón umbilical? Una revisión sistemática de la literatura médica
Early or late umbilical cord clamping? A systematic review of the literature
B. Lainez Villabonaa, E. Bergel Ayllonb, MªL Cafferata Thompsonc, JMª Belizán Chiesab
a Instituto de Salud Carlos III. Fondo de Investigación Sanitaria. Servicio de Obstetricia. Hospital General de Vic. Barcelona. España.
b Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS). Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Argentina.
c Unidad de Investigación Perinatal. Hospital de Clínicas. Montevideo. Uruguay.
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lo que representa un incremento de hasta el 50 &#37; del volumen sangu&#237;neo fetal&#44; con el consecuente aumento de c&#233;lulas sangu&#237;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pinzamiento precoz se introdujo como parte del tratamiento activo del alumbramiento&#44; pr&#225;ctica que se ha demostrado disminuye la hemorragia materna posparto <span class="elsevierStyleSup">1</span> y tambi&#233;n por la hip&#243;tesis que el volumen sangu&#237;neo extra que pasa al reci&#233;n nacido si no se pinza precozmente puede aumentar la morbilidad neonatal al ser un volumen sangu&#237;neo excesivo que no pertenecer&#237;a al volumen sangu&#237;neo fetal&#46; Permitir esta transfusi&#243;n despu&#233;s del nacimiento supondr&#237;a una sobrecarga para el reci&#233;n nacido que podr&#237;a provocar una policitemia sintom&#225;tica con aumento de la viscosidad sangu&#237;nea&#44; e hiperbilirrubinemia&#44; con ictericia sintom&#225;tica <span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los defensores del pinzamiento tard&#237;o sugieren que este es un mecanismo fisiol&#243;gico que provee al reci&#233;n nacido de un volumen sangu&#237;neo adecuado necesario para perfundir pulmones&#44; intestinos&#44; ri&#241;ones y piel&#44; que sustituir&#237;a las funciones respiratoria&#44; nutritiva&#44; excretora y termorreguladora que realizaba la placenta intra&#250;tero <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Asimismo&#44; se argumenta que el aumento del volumen sangu&#237;neo y el consecuente incremento de los gl&#243;bulos rojos y de la hemoglobina despu&#233;s del pinzamiento tard&#237;o aumentar&#237;a en 30-50 mg los dep&#243;sitos de hierro en el reci&#233;n nacido&#44; reduciendo la probabilidad de padecer anemia por deficiencia de hierro en el primer a&#241;o de vida <span class="elsevierStyleSup"> 5&#44;6</span>&#46; Este trastorno nutricional es el m&#225;s prevalente en todo el mundo&#44; especialmente en pa&#237;ses en desarrollo <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios observacionales han comparado el pinzamiento tard&#237;o con el pinzamiento precoz&#46; Hay estudios que han observado una mayor morbilidad neonatal como s&#237;ndrome de dificultad respiratoria&#44; anemia e hipovolemia asociado al pinzamiento precoz <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por otro lado&#44; otros estudios han observado cambios hemodin&#225;micos y respiratorios en el reci&#233;n nacido con el pinzamiento tard&#237;o&#44; pero sin evidencia que muestre que estos cambios aumenten la morbilidad neonatal normal ni tengan ninguna repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; El volumen sangu&#237;neo neonatal aumentado por la transfusi&#243;n sangu&#237;nea parece ser bien tolerado y compensado por el mismo <span class="elsevierStyleSup">9-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las consecuencias para la madre&#44; el pinzamiento precoz puede incrementar la probabilidad de transfusi&#243;n maternofetal &#40;cantidad de sangre devuelta a trav&#233;s de la placenta hacia la circulaci&#243;n materna&#41; as&#237; como una mayor sangre residual que quedar&#237;a en la placenta <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Debido a esto se aconseja que en madres Rh negativas el pinzamiento precoz no se deber&#237;a realizar <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Por otro lado&#44; el pinzamiento precoz se asocia con una disminuci&#243;n del tiempo del alumbramiento placentario &#40;tercer estadio del parto&#41;&#44; sin embargo la evidencia disponible no ha revelado ning&#250;n efecto del tiempo del pinzamiento del cord&#243;n con la p&#233;rdida sangu&#237;nea o hemorragia posparto <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quedan por tanto muchas cuestiones por contestar y muchas hip&#243;tesis planteadas&#46; &#191;Qu&#233; consecuencias tiene a corto y a largo plazo para la madre y el reci&#233;n nacido el momento del pinzamiento del cord&#243;n umbilical&#63; &#191;Existe evidencia cient&#237;fica que muestre que alguna de estas dos pr&#225;cticas disminuye la morbilidad neonatal a corto y largo plazo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando que la mejor evidencia para tomar decisiones acerca de qu&#233; pr&#225;cticas son las m&#225;s beneficiosas para la salud materna e infantil debe provenir de investigaciones cl&#237;nicas aleatorizadas rigurosas&#44; nuestro objetivo en este estudio fue realizar una revisi&#243;n sistem&#225;tica de las investigaciones cl&#237;nicas aleatorizadas que hayan evaluado el efecto del pinzamiento precoz del cord&#243;n umbilical comparado con el pinzamiento tard&#237;o en reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino&#44; sobre resultados maternos y neonatales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estrategia de b&#250;squeda bibliogr&#225;fica</span></p><p class="elsevierStylePara">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se realiz&#243; en la biblioteca Cochrane &#40;base de datos de revisiones sistem&#225;ticas y registro de estudios cl&#237;nicos&#41;&#44; en Medline y en Lilacs&#46; La b&#250;squeda se realiz&#243; hasta septiembre de 2003&#46; En PubMed la estrategia se realiz&#243; de la siguiente forma&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#35;1 &#34;umbilical cord&#34; &#40;All Fields&#41; - 21&#46;143 art&#237;culos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#35;2 &#34;clamping&#34; &#40;All Fields&#41; - 11&#46;186 art&#237;culos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#35;3 &#34;constriction&#34; &#40;Mesh&#41; - 5&#46;295 art&#237;culos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#35;4 Search &#35;2 OR &#35;3 - 11&#46;886 art&#237;culos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#35;5 Search &#35;1 AND &#35;4 - 269 art&#237;culos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para especificar la b&#250;squeda a la obtenci&#243;n de art&#237;culos sobre tratamiento en PubMed se utiliz&#243; el sistema de b&#250;squeda &#34;Clinical Queries&#34; utilizando el filtro metodol&#243;gico de terapia y b&#250;squeda amplia y sensible y utilizando el t&#233;rmino Mesh &#34;umbilical cord&#34;&#46; Se obtuvieron con esta b&#250;squeda 2&#46;891 art&#237;culos &#40;http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47; entrez&#47;query&#47;static&#47;clinical&#46;shtml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron todos los art&#237;culos encontrados en ambas b&#250;squedas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la Biblioteca Cochrane se realiz&#243; la b&#250;squeda utilizando &#34;umbilical cord&#34; como t&#233;rmino Mesh&#46; Se obtuvieron cinco investigaciones cl&#237;nicas aleatorizadas&#46; En Lilacs se realiz&#243; una b&#250;squeda en espa&#241;ol utilizando el t&#233;rmino &#34;cord&#243;n umbilical&#34;&#46; Se obtuvieron 372 art&#237;culos&#46; Se limit&#243; la b&#250;squeda por &#34;ensayo controlado aleatorio&#34;&#44; y no se obtuvo ning&#250;n estudio&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda manual en las listas de las referencias de los estudios encontrados&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda en la web&#46; Fue analizado el informe presentado por el grupo t&#233;cnico de trabajo de la OMS &#40;Una gu&#237;a pr&#225;ctica&#58; Cuidados en el parto normal&#46; Gen&#232;ve&#58; OMS&#59; 1996&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Selecci&#243;n de los estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en esta revisi&#243;n investigaciones cl&#237;nicas aleatorizadas que comparen el pinzamiento precoz frente al pinzamiento tard&#237;o en el reci&#233;n nacido a t&#233;rmino sano&#46; Se consider&#243; reci&#233;n nacido a t&#233;rmino al que tuviera 37 semanas cumplidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se evalu&#243; el pinzamiento precoz frente al pinzamiento tard&#237;o&#46; El pinzamiento precoz fue definido como pinzamiento del cord&#243;n umbilical inmediatamente tras el nacimiento&#46; Se acept&#243; en cada estudio la definici&#243;n propuesta por cada autor&#46; Luego se evalu&#243; en el an&#225;lisis si esta variabilidad generaba heterogeneidad en el resultado&#46; Se defini&#243; pinzamiento tard&#237;o como el pinzamiento del cord&#243;n umbilical pasados 3 min del nacimiento y&#47;o tras el cese fisiol&#243;gico de las pulsaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas de resultado a evaluar fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;Maternas&#46;</span> Hemorragia posparto &#40;&#62; 500 ml&#41;&#44; hemorragia superior grave &#40;&#62; 1&#46;000 ml&#41;&#44; hemat&#243;crito a las 48 h&#44; anemia &#40;hemoglobina &#60; 9 g&#47;dl&#41; a las 48 h&#44; alumbramiento manual&#44; necesidad de oxit&#243;cicos postalumbramiento&#44; ingreso en unidad de cuidados intensivos&#44; morbilidad grave&#44; transfusi&#243;n sangu&#237;nea&#44; infecci&#243;n materna y satisfacci&#243;n materna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;Neonatales&#46;</span> Apgar al minuto&#44; 5 y 10 min de vida&#44; peso al nacer y a los 3 d&#237;as&#44; hemat&#243;crito &#40;al nacimiento&#44; al alta del hospital&#44; a los 12 meses y a los 3 a&#241;os&#41;&#44; hemoglobina &#40;al nacimiento&#44; al alta del hospital&#44; a los 12 meses y a los 3 a&#241;os&#41;&#44; ferritina s&#233;rica &#40;al nacimiento&#44; al alta del hospital&#44; a los 12 meses y a los 3 a&#241;os&#41;&#44; s&#237;ndrome de dificultad respiratoria&#44; taquipnea &#40;frecuencia respiratoria &#62; 80 resp&#46;&#47;min&#41;&#44; ingreso en unidad de cuidados intensivos&#44; bilirrubina s&#233;rica&#44; ictericia que requiera fototerapia&#44; hemorragia intracraneal&#44; infecci&#243;n neonatal&#44; v&#237;nculo materno filial al nacimiento y a los 3&#44; 6 y 12 meses&#44; lactancia materna &#40;al alta hospitalaria&#44; 1 mes&#44; 3&#44; 6&#44; 12&#44; 24 y 48 meses&#41;&#44; comportamiento &#40;ansiedad&#44; irritabilidad&#41; e inicio de la succi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la calidad de los estudios se realiz&#243; en funci&#243;n del manual de revisores Cochrane <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y utilizando la gu&#237;a para evaluaci&#243;n de art&#237;culos sobre una intervenci&#243;n preventiva o terap&#233;utica de Guyatt et al <span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#44; por tres revisores en forma independiente&#46; Hubo discrepancias que fueron resueltas despu&#233;s de una discusi&#243;n entre ellos&#46; Se clasificaron los estudios seg&#250;n tres categor&#237;as&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> A&#46;</span>Riesgo bajo de sesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> B&#46;</span>Riesgo moderado de sesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> C&#46;</span>Riesgo elevado de sesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios utilizados para la inclusi&#243;n de los estudios fueron&#58; m&#233;todo de aleatorizaci&#243;n utilizado&#44; enmascaramiento de la asignaci&#243;n&#44; presencia de p&#233;rdidas significativas en el seguimiento&#44; enmascaramiento y an&#225;lisis seg&#250;n intenci&#243;n de tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se decidi&#243; incluir s&#243;lo los estudios con categor&#237;as A y B&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron los estudios cuasi aleatorizados y los estudios de mala calidad metodol&#243;gica &#40;con sesgo de selecci&#243;n importante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis de los resultados se utiliz&#243; el programa estad&#237;stico RevMan versi&#243;n 4&#46;2&#46;7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para variables categ&#243;ricas las medidas de resultado se presentan como riesgo relativo t&#237;pico con un intervalo de confianza del 95 &#37; asumiendo un modelo de efectos fijos&#46; Para variables continuas se presentan como diferencia ponderada de medias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n de m&#233;todos de efectos fijos o aleatorios es controvertida <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En los metaan&#225;lisis se incluyeron s&#243;lo 2 art&#237;culos&#44; lo que limita la aplicabilidad de las pruebas de heterogeneidad&#44; por lo que se decidi&#243; s&#243;lo incluir los resultados de las pruebas de efectos fijos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas de los estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Fueron identificados 7 estudios de los cuales 4 fueron considerados para su inclusi&#243;n &#40;tabla 1&#41;&#46; Tres estudios &#40;Spears <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; Due&#241;as G&#243;mez <span class="elsevierStyleSup">24</span> y Grajeda et al <span class="elsevierStyleSup"> 25</span>&#41; reflejan serias dudas sobre si hubo una correcta aleatorizaci&#243;n y fueron evaluados de mala calidad metodol&#243;gica&#44; por lo tanto se excluyeron de la revisi&#243;n&#46; En los estudios de Spears y Due&#241;as G&#243;mez no se explica qu&#233; m&#233;todo utilizaron para generar la secuencia de aleatorizaci&#243;n ni el m&#233;todo que se utiliz&#243; para el ocultamiento de la asignaci&#243;n&#46; El estudio de Spears muestra adem&#225;s un desequilibrio entre los grupos con respecto a una variable importante como el bajo peso al nacimiento&#46; Los autores no realizan un ajuste por esta variable&#46; El estudio de Due&#241;as G&#243;mez excluy&#243; m&#225;s de la mitad de los pacientes por presentar enfermedades durante el seguimiento&#44; lo cual podr&#237;a considerarse una potencial fuente de sesgo&#46; Grajeda es un estudio cuasi aleatorizado&#44; ya que se aleatoriz&#243; por d&#237;a de la semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076762tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los cuatro estudios incluidos dos tuvieron lugar en un pa&#237;s en desarrollo&#44; India &#40;Geethanath et al <span class="elsevierStyleSup">28</span> y Gupta y Ramji <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; y dos en pa&#237;ses desarrollados&#44; Inglaterra &#40;Oxford Midwives Research Group&#41; <span class="elsevierStyleSup">26</span> y Canad&#225; &#40;Nelson et al <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los estudios&#44; excepto el estudio ingl&#233;s <span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; tienen un peque&#241;o tama&#241;o muestral&#46; Las mujeres incluidas estaban sanas y presentaban una hemoglobina mayor de 10 g&#47;dl a excepci&#243;n de un estudio indio <span class="elsevierStyleSup">29</span> que incluy&#243; mujeres an&#233;micas &#40;hemoglobina &#60;  10 g&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio canadiense&#44; adem&#225;s de la intervenci&#243;n de pinzamiento precoz y tard&#237;o&#44; evalu&#243; el tipo de parto denominado Leboyer&#44; que inclu&#237;a pinzamiento tard&#237;o del cord&#243;n&#44; parto realizado en la cama de la mujer&#44; temperatura de 27 &#176;C&#44; muy poca luz&#44; contacto piel a piel entre madre e hijo y ba&#241;o al reci&#233;n nacido realizado por el padre <span class="elsevierStyleSup"> 26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hubo diferencias entre los estudios con respecto a la definici&#243;n de la intervenci&#243;n&#46; El pinzamiento precoz se defini&#243; como pinzamiento inmediatamente despu&#233;s del nacimiento en tres estudios <span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;29</span> y dentro de los 60 s en un estudio <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; El pinzamiento tard&#237;o se defini&#243; como el pinzamiento del cord&#243;n al cesar las pulsaciones <span class="elsevierStyleSup"> 27</span>&#44; al cesar las pulsaciones y con la placenta descendida a la altura vaginal y el ni&#241;o 10 cm por debajo del nivel materno <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; pinzamiento a los 3 min <span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; o cuando la placenta ha descendido a la vagina <span class="elsevierStyleSup"> 29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Gupta present&#243; una p&#233;rdida en el seguimiento del 40 &#37; de los reci&#233;n nacidos a los 3 meses&#59; si bien se considera que esta p&#233;rdida era importante&#44; se decidi&#243; incluirla en la revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados est&#225;n expresados en la tabla 2 y en las figuras&#46; El pinzamiento tard&#237;o reduce la prevalencia de ferritina baja a los 3 meses en 37 &#37; &#40;tabla 2&#41;&#46; Este resultado deber&#237;a ser tomado con precauci&#243;n&#44; ya que uno de los estudios incluidos tuvo una p&#233;rdida de casi el 45 &#37; de los reci&#233;n nacidos <span class="elsevierStyleSup">28</span> &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076762tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076762fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Revisi&#243;n de los estudios que comparan pinzamiento tard&#237;o frente a pinzamiento precoz en los que se eval&#250;a ferritina menor de 50 ng&#47;ml a los 3 meses&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la anemia a los 3 meses&#44; existe heterogeneidad estad&#237;stica en los resultados&#44; ya que los dos estudios que analizan este resultado muestran efectos opuestos&#46; Ambos se realizaron en la India y uno de ellos mostr&#243; una reducci&#243;n en la incidencia de anemia a los 3 meses de 48 &#37; y una mejora de las cifras de hemoglobina con el pinzamiento tard&#237;o &#40;Geethanath&#41; mientras que el otro estudio &#40;Gupta&#41; reporta valores de hemoglobina menores en los reci&#233;n nacidos con pinzamiento tard&#237;o <span class="elsevierStyleSup"> 28&#44;29</span>&#46; Una fuente de esta heterogeneidad podr&#237;a ser que las mujeres en el estudio de Gupta eran an&#233;micas&#46; Se debe tener en cuenta adem&#225;s que el estudio de Gupta tuvo una p&#233;rdida en el seguimiento mayor de 40 &#37; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076762fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Revisi&#243;n de los estudios que comparan pinzamiento tard&#237;o frente a pinzamiento precoz en los que se eval&#250;a hemoglobina del reci&#233;n nacido a los 3 meses&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">No se detectaron diferencias significativas en relaci&#243;n al peso al nacimiento&#44; puntuaci&#243;n de Apgar y taquipnea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de alumbramiento manual por retenci&#243;n placentaria s&#243;lo se evalu&#243; en el estudio ingl&#233;s donde se us&#243; tratamiento activo con oxitocina para el alumbramiento&#46; Este estudio muestra una reducci&#243;n del 68 &#37; en la incidencia de retenci&#243;n placentaria &#40;medida como necesidad de alumbramiento manual&#41; y menor incidencia de hemorragia posparto en el grupo de pinzamiento tard&#237;o&#44; si bien estos resultados no son significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la recomendaci&#243;n de fototerapia&#44; existe heterogeneidad entre los estudios incluidos&#46; El estudio ingl&#233;s muestra un aumento de tres veces esta complicaci&#243;n cuando se realiza pinzamiento tard&#237;o&#44; mientras que el estudio canadiense muestra una disminuci&#243;n del 54 &#37;&#59; ning&#250;n estudio muestra significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076762fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Resultados de los estudios que comparan pinzamiento tard&#237;o con pinzamiento precoz en cuanto a la necesidad de fototerapia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la lactancia temprana en la casa&#44; el estudio ingl&#233;s fue el &#250;nico que evalu&#243; este resultado&#44; y mostr&#243; un aumento del 16 &#37; en la lactancia materna temprana en los ni&#241;os que recibieron pinzamiento tard&#237;o&#46; Estos resultados fueron estad&#237;sticamente significativos&#46; El estudio de Gupta evalu&#243; la lactancia a los 3 meses&#59; si bien el estudio mostr&#243; una tendencia al aumento de lactancia materna en los reci&#233;n nacidos con pinzamiento tard&#237;o&#44; este resultado no fue estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica tuvo como objetivo evaluar el pinzamiento precoz del cord&#243;n umbilical comparado con el tard&#237;o en reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino en resultados maternos y neonatales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que el resultado principal de la revisi&#243;n fuera la anemia a los 3 meses de vida&#46; El estudio de mayor tama&#241;o muestral no evalu&#243; este resultado y los dem&#225;s estudios no tienen el poder estad&#237;stico para poder llegar a conclusiones significativas&#46; Adem&#225;s existe gran heterogeneidad entre los estudios que evaluaron este resultado&#46; Por lo tanto&#44; esta revisi&#243;n no pudo sacar una conclusi&#243;n acerca de lo que ocurre con la anemia a los 3 meses de vida cuando se compara el pinzamiento precoz frente al tard&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los valores hematol&#243;gicos de ferritina s&#233;rica a los 3 meses&#44; se observar&#237;a una tendencia a la mejora de las reservas de hierro en los reci&#233;n nacidos que recibieron pinzamiento tard&#237;o&#46; Sin embargo&#44; el estudio de mayor tama&#241;o muestral que evalu&#243; este resultado tuvo una p&#233;rdida de casi el 50 &#37; de los pacientes a los 3 meses&#46; Se puede concluir que tampoco esta revisi&#243;n da respuesta a este resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la tendencia en el aumento de necesidad de fototerapia&#44; la heterogeneidad de los resultados de los estudios no permite extraer conclusiones al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pinzamiento tard&#237;o podr&#237;a tener un efecto beneficioso en la lactancia materna temprana&#44; sin embargo este resultado fue estad&#237;sticamente significativo en un &#250;nico estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la retenci&#243;n placentaria y la hemorragia materna&#44; podr&#237;a haber una tendencia a la disminuci&#243;n de la hemorragia y a la necesidad de alumbramiento manual con el pinzamiento tard&#237;o&#44; pero los resultados no son significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre pinzamiento precoz frente a tard&#237;o en reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino y a t&#233;rmino publicada por Mercer <span class="elsevierStyleSup">4</span> tampoco encontr&#243; diferencias significativas entre estos dos tipos de tratamiento respecto a los resultados neonatales en ni&#241;os nacidos a t&#233;rmino y en sus conclusiones sugiere que se necesita mayor evidencia de estudio longitudinales bien dise&#241;ados que responda a esta controversia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Queremos resaltar que los resultados de la revisi&#243;n son d&#233;biles debido a la escasez de estudios y a la heterogeneidad de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el pinzamiento tard&#237;o del cord&#243;n umbilical es el tratamiento fisiol&#243;gico del cord&#243;n umbilical&#46; La pr&#225;ctica del pinzamiento precoz se introdujo como pr&#225;ctica habitual y forma parte del tratamiento activo del alumbramiento&#46; No existe ninguna evidencia cient&#237;fica sobre los beneficios del pinzamiento precoz&#46; Asimismo no existe informaci&#243;n cient&#237;fica sobre si el pinzamiento y la tracci&#243;n del cord&#243;n&#44; que es un componente del manejo activo del alumbramiento&#44; requiere que el pinzamiento sea precoz o puede realizarse con iguales resultados con un pinzamiento tard&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta revisi&#243;n muestra que no existe clara evidencia para propiciar ninguna de las dos maneras de pinzamiento del cord&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las consecuencias para la investigaci&#243;n&#44; debido a que en la atenci&#243;n de todos los partos existe la opci&#243;n ya sea de un pinzamiento precoz o tard&#237;o del cord&#243;n y que esta distinta conducta puede tener consecuencias en la salud del ni&#241;o y de la madre se requiere hacer una investigaci&#243;n cl&#237;nica aleatorizada que compare el pinzamiento tard&#237;o con el pinzamiento precoz del cord&#243;n umbilical y que tenga suficiente tama&#241;o muestral para evaluar resultados cl&#237;nicamente importantes&#46; Esta investigaci&#243;n debe considerar resultados maternos&#44; sobre todo los relacionados con la hemorragia materna y debe evaluar resultados neonatales e infantiles a largo plazo&#46; Debe realizar un seguimiento a largo plazo de los ni&#241;os para evaluar su cuadro hem&#225;tico y las complicaciones infantiles que puedan ser consecuencia de procesos neonatales o relacionados con diferencias en la reserva de hierro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las investigaciones propuestas en las que se compar&#243; pinzamiento tard&#237;o y precoz se justifica realizar un tratamiento activo del alumbramiento con oxitocina&#44; ya que existen suficientes pruebas de que el tratamiento activo disminuye la hemorragia materna&#46;</p>"
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        "resumen" => "Introducci&#243;n&#46; Existe una gran variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en cuanto al momento de pinzar el cord&#243;n umbilical&#46; La comunidad m&#233;dica manifiesta diferentes opiniones acerca de los da&#241;os y&#47;o beneficios&#44; tanto para la madre como para el reci&#233;n nacido&#44; del pinzamiento precoz frente al tard&#237;o&#46; Actualmente contin&#250;a el debate entre los que defienden y&#47;o critican cualquiera de estas pr&#225;cticas&#46; El objetivo de este estudio es evaluar los efectos maternos y neonatales del pinzamiento precoz del cord&#243;n umbilical comparado con el pinzamiento tard&#237;o en reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino&#46; Material y m&#233;todos&#46; Se realiz&#243; la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en PubMed&#44; la biblioteca Cochrane &#40;Registro de estudios controlados&#41;&#44; Lilacs y b&#250;squeda manual de citas bibliogr&#225;ficas en art&#237;culos relevantes&#46; Se seleccionaron todas las investigaciones cl&#237;nicas controladas aleatorizadas de buena calidad metodol&#243;gica que compararan el pinzamiento precoz del cord&#243;n con el pinzamiento tard&#237;o en el reci&#233;n nacido a t&#233;rmino&#46; Resultados&#46; De siete estudios identificados cuatro de ellos reunieron las caracter&#237;sticas para ser seleccionados para su inclusi&#243;n&#46; Al comparar el pinzamiento precoz comparado con el tard&#237;o la revisi&#243;n de los estudios mostr&#243; que el pinzamiento tard&#237;o podr&#237;a disminuir la prevalencia de ni&#241;os con bajas reservas de hierro a los 3 meses en el 50 &#37;&#59; sin embargo&#44; estos resultados provinieron de un estudio que perdi&#243; m&#225;s del 40 &#37; de los pacientes durante el seguimiento&#46; Para el resultado de anemia a los 3 meses&#44; hubo heterogeneidad estad&#237;stica en los resultados ya que los dos estudios mostraron efectos opuestos&#46; Para los resultados de peso al nacimiento&#44; Apgar inferior a 5 y taquipnea los estudios fueron muy peque&#241;os para poder detectar diferencias significativas&#46; Conclusiones&#46; Esta revisi&#243;n muestra que no existe clara evidencia para propiciar ninguna de las dos maneras de pinzamiento del cord&#243;n&#46; Se requieren investigaciones que permitan establecer directrices sobre la conducta que se debe seguir&#46;"
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        "resumen" => "Introduction&#46; There is wide variability in clinical practice in the moment of clamping the umbilical cord&#46; Opinions in the medical community differ on the harm and&#47;or benefits&#44; both for the mother and for the newborn&#44; of early versus late cord clamping&#46; Currently&#44; the debate among those who defend and&#47;or criticize one or other of these practices continues&#46; The aim of this study was to evaluate the effects of early versus late clamping of the umbilical cord in full-term newborns on maternal and neonatal outcomes&#46; Material and methods&#46; A literature search of randomized clinical trials was carried out in the Cochrane Library&#44; MEDLINE and Lilacs&#46; It was completed with a hand search of references in relevant articles&#46; All randomized controlled clinical trials of good methodological quality that compared early versus late cord clamping in term newborns were selected&#46; Results&#46; Of seven identified studies&#44; four had the required characteristics for inclusion in this systematic review&#46; Comparison of early versus late clamping in these studies revealed that late clamping could diminish the prevalence of children with low iron reserves at 3 months of age by 50 &#37;&#44; but this result comes from a study that lost more than 40 &#37; of the patients during follow-up&#46; The results concerning anemia at 3 months of age showed statistical heterogeneity since the two studies that analyzed this outcome had opposite results&#46; For other outcomes such as birth weight&#44; Apgar &#60; 5&#44; and tachypnea the studies were too small for significant differences to be detected&#46; Conclusions&#46; This review shows that there is no clear evidence for defending any of the modalities of cord clamping in full-term newborns&#46; Further research is needed to identify the best moment for cord clamping&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 2880 87 2967
2024 Agosto 2462 105 2567
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2024 Junio 1707 55 1762
2024 Mayo 1762 91 1853
2024 Abril 1924 99 2023
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