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Lo habitual es que el desarrollo de la resistencia sea progresivo&#44; evolucionando desde niveles bajos hasta intermedios y altos&#46; Una vez instaurada&#44; no es posible hacerla desaparecer con ninguna medida&#44; aunque s&#237; puede lograrse una disminuci&#243;n de su prevalencia&#46; Sin embargo&#44; es importante subrayar que el tiempo necesario para lograr esta disminuci&#243;n es notablemente m&#225;s largo que el tiempo que la resistencia tard&#243; en emerger bajo las condiciones de presi&#243;n selectiva<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; probablemente por la escasa reversibilidad de los factores gen&#233;ticos y ambientales que la han originado<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la aparici&#243;n de resistencias depende&#44; m&#225;s que nada&#44; de dos factores&#58; el consumo exagerado de antibi&#243;ticos y el uso inadecuado de &#233;stos&#44; entendido esto en un sentido amplio &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031233tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Consumo excesivo de antibi&#243;ticos</p><p class="elsevierStylePara">El consumo de antibi&#243;ticos se ha disparado de forma exponencial en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; En la actualidad se fabrican m&#225;s de 25 millones de kilogramos de antibi&#243;ticos cada a&#241;o en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Casi la mitad de esta cantidad se utiliza en animales como promotores del crecimiento o&#44; con menos frecuencia&#44; para tratar sus infecciones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46; Otras veces se emplean antibi&#243;ticos en aerosoles en los &#225;rboles frutales&#44; exponiendo a la poblaci&#243;n a dosis peque&#241;as pero repetidas&#44; cuando la lluvia dispersa el antibi&#243;tico y contamina el medio ambiente<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span>&#46; Se ha calculado que&#44; en Estados Unidos&#44; se prescriben 190 millones de dosis de antibi&#243;ticos en hospitales y 110 millones ambulatoriamente<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#44; y se estima que en los pa&#237;ses desarrollados entre el 20 y el 50 del consumo de antibi&#243;tico&#44; tanto hospitalario como ambulatorio&#44; es inapropiado<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; no s&#243;lo es importante cu&#225;nto antibi&#243;tico se usa&#44; sino c&#243;mo se usa<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y administrar&#44; por ejemplo&#44; 1&#46;000 dosis de un determinado antibi&#243;tico a una sola persona tiene mucho menos impacto ecol&#243;gico sobre las resistencias bacterianas que administrar esas mismas 1&#46;000 dosis a 1&#46;000 individuos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre el consumo de antibi&#243;ticos y la aparici&#243;n de resistencias bacterianas se ha demostrado tanto en estudios que valoran el consumo global de antibi&#243;ticos en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">6-8</span> como en estudios grupales<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; aunque algunos estudios puedan adolecer de sesgos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El uso de un betalact&#225;mico en los 30 d&#237;as previos aumenta tres veces el riesgo de colonizaci&#243;n por cepas de neumococos resistentes a penicilina<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En Jap&#243;n&#44; el incremento del uso de macr&#243;lidos&#44; durante la d&#233;cada de los a&#241;os setenta&#44; provoc&#243; que el 60 &#37; de las cepas de estreptococo A se hicieran resistentes a estos antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Cuando m&#225;s tarde el consumo de macr&#243;lidos disminuy&#243;&#44; tambi&#233;n se produjo una reducci&#243;n de las resistencias<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Un hecho similar ocurri&#243; en Finlandia&#44; donde el aumento del consumo de eritromicina se acompa&#241;&#243; de un incremento de las resistencias de estreptococo A frente a este antibi&#243;tico&#44; hasta alcanzar el 24 &#37; de todas las cepas en 1990<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Una reducci&#243;n del 50 &#37; en el uso de macr&#243;lido&#44; tras unas recomendaciones nacionales&#44; trajo consigo una disminuci&#243;n del 50 &#37; de la tasa de resistencias de estreptococo A frente a estos antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Sin embargo&#44; y como se ha citado anteriormente&#44; el tiempo de disminuci&#243;n de las resistencias bacterianas una vez que el consumo de antibi&#243;tico se reduce o se elimina&#44; puede ser notablemente m&#225;s largo que el tiempo de emergencia de &#233;stas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Empleo incorrecto de antibi&#243;ticos</p><p class="elsevierStylePara">Junto a la utilizaci&#243;n desmesurada de antibi&#243;ticos&#44; su empleo incorrecto es otro de los factores que m&#225;s contribuye a las resistencias bacterianas&#46; Uno de los errores m&#225;s frecuentes es la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en infecciones respiratorias de etiolog&#237;a viral&#46; En Estados Unidos&#44; m&#225;s de la mitad de los adultos con resfriado com&#250;n e infecciones de v&#237;as respiratorias altas y casi el 70 &#37; de los que padecen bronquitis son tratados con antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En ni&#241;os el problema es similar<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; En el 44 &#37; de los ni&#241;os con resfriado com&#250;n&#44; en el 46 &#37; con infecciones respiratorias superiores y en el 75 &#37; de bronquitis se prescriben antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Otro estudio ha demostrado que m&#225;s del 70 &#37; de las faringitis no estreptoc&#243;cicas y m&#225;s del 50 &#37; de las rinitis son tratadas con antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Es llamativo que estas prescripciones incorrectas se lleven a cabo a pesar de que hay una clara evidencia de la falta de eficacia de los antibi&#243;ticos en estos cuadros y de que se haya alertado de los peligros de estas pr&#225;cticas<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; El n&#250;mero de tratamientos incorrectos es mayor todav&#237;a en los lactantes&#44; y alcanza hasta el 50-70 &#37;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n no parece ser muy diferente en Espa&#241;a&#46; Un estudio reciente realizado en las salas de urgencias de 11 hospitales espa&#241;oles ha demostrado que el 37 &#37; de las prescripciones de antibi&#243;ticos en infecciones respiratorias son inapropiadas&#46; Los porcentajes de prescripciones no correctas fueron&#58; 11&#44; &#37; bronquiolitis&#59; 31 &#37;&#44; bronquitis&#59; 55 &#37;&#44; faringoamigdalitis&#59; 14 &#37;&#44; neumon&#237;as&#59; 26 &#37;&#44; otitis&#44; y 22 &#37;&#44; sinusitis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema de los tratamientos incorrectos preocupa&#44; de forma particular&#44; en los ni&#241;os&#44; toda vez que entre un 30-60 &#37; ellos albergan&#44; de forma asintom&#225;tica&#44; neumococo en la nasofaringe<span class="elsevierStyleSup">25-31</span>&#46; La administraci&#243;n repetida de antibi&#243;ticos a los ni&#241;os portadores asintom&#225;ticos&#44; con frecuencia en dosis sub&#243;ptimas&#44; puede contribuir a seleccionar las cepas de neumococos con sensibilidad disminuida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;10&#44;27&#44;30&#44;32&#44;33</span> contribuyendo a las altas tasas de resistencias de nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">34-36</span>&#46; Es m&#225;s&#44; en los pacientes con enfermedad neumoc&#243;cica invasora la toma previa de antibi&#243;ticos es un factor de riesgo de que la enfermedad est&#233; causada por una cepa resistente<span class="elsevierStyleSup">37-39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s del consumo excesivo de antibi&#243;ticos&#44; otros factores como la duraci&#243;n del tratamiento y la dosis empleada pueden tener importancia en la selecci&#243;n de cepas resistentes&#46; Algunos trabajos recientes han demostrado que los tratamientos antibi&#243;ticos que duran m&#225;s de 7 d&#237;as o que utilizan dosis bajas de amoxicilina incrementan de manera significativa el riesgo de seleccionar cepas de neumococo resistentes a penicilina en nasofaringe&#44; en comparaci&#243;n con tratamientos m&#225;s cortos y en dosis m&#225;s altas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;40</span>&#46; Otro estudio prospectivo tambi&#233;n ha demostrado que la duraci&#243;n de la profilaxis m&#225;s 48 h en cirug&#237;a card&#237;aca incrementa dos veces el riesgo de colonizaci&#243;n por bacterias gramnegativas o enterococos<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La otitis media aguda &#40;OMA&#41; es la enfermedad pedi&#225;trica que mayor consumo ambulatorio de antibi&#243;ticos genera<span class="elsevierStyleSup">19&#44;42&#44;43</span> y&#44; sin embargo&#44; no hay criterios uniformes sobre su diagn&#243;stico y tratamiento<span class="elsevierStyleSup">42-45</span>&#46; Uno de los problemas para valorar la eficacia de los antibi&#243;ticos en la OMA es la propia historia natural de la enfermedad&#44; con una tasa muy elevada de curaci&#243;n espont&#225;nea&#44; que oscila entre el 80 y m&#225;s del 90 &#37;<span class="elsevierStyleSup">44&#44;46-48</span> lo que produce el llamado &#34;fen&#243;meno Poliana&#34; o del falso optimismo<span class="elsevierStyleSup">49</span> por el que cualquier antibi&#243;tico parece tener una excelente eficacia&#46; A su vez&#44; esto significa que es necesario tratar entre 7 y 20 ni&#241;os con OMA para que uno de ellos se beneficie<span class="elsevierStyleSup">44&#44;46-48&#44;50</span>&#46; A pesar de ello&#44; dada la elevada frecuencia de OMA en la infancia&#44; un gran n&#250;mero de ni&#241;os puede beneficiarse del tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto del antibi&#243;tico en la supresi&#243;n o mejor&#237;a de los s&#237;ntomas en la OMA tiene lugar en los primeros d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">44&#44;51</span> lo que sugiere que un tratamiento corto&#44; de 5-7 d&#237;as&#44; puede constituir una buena opci&#243;n&#46; Varios estudios han demostrado que los tratamientos cortos de 3-5 d&#237;as en la OMA no complicada son tan eficaces como los tratamientos de 10 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span>&#46; Esto ha llevado a que algunos expertos y algunas gu&#237;as de tratamiento recomienden utilizar tratamientos cortos de 5 d&#237;as en los casos de OMA sin factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">54-56</span>&#46; Hay estudios&#44; sin embargo&#44; que han encontrado que en los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os la respuesta cl&#237;nica es mejor en los tratamientos de 10 d&#237;as que en los tratamientos de 5 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; algunos autores piensan que en este grupo de edad deber&#237;an utilizarse tratamientos est&#225;ndar de 10 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">54&#44;57&#44;58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas de la OMA depende de la erradicaci&#243;n de la bacteria en el o&#237;do medio&#46; En Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; la etiolog&#237;a de la OMA es la siguiente&#58; neumococos&#44; 33 &#37; &#40;40 &#37; de ellos resistentes a penicilina&#41;&#59; Haemophilus influenzae no tipificables&#44; 27 &#37;&#59; estreptococos del grupo A&#44; 5 &#37;&#59; no aislamientos&#44; 34 &#37;&#46; Aproximadamente en el 50 &#37; de las OMA causadas por H&#46; influenzae se produce un aclaramiento espont&#225;neo de la bacteria sin ning&#250;n tratamiento&#44; mientras que este fen&#243;meno s&#243;lo se produce en el 20 &#37; de las OMA neumoc&#243;cicas<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los ni&#241;os con OMA por neumococo tienen m&#225;s fiebre y s&#237;ntomas acusados<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; probablemente porque esta bacteria desencadena una respuesta inflamatoria m&#225;s intensa que la de H&#46; influenzae no tipificables y Moraxella catarrhalis<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el neumococo se a&#237;sla con m&#225;s frecuencia que estas dos bacterias en las OMA que han sido tratadas o que no responden al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#46; Por todo ello&#44; el tratamiento de la OMA deber&#237;a dirigirse fundamentalmente frente a neumococo&#44; teniendo en cuenta las elevadas tasas de resistencia en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios multic&#233;ntricos realizados en nuestro pa&#237;s han demostrado que la amoxicilina y la amoxicilina-clavul&#225;nico tienen la mejor actividad de todos los antibi&#243;ticos orales frente a cepas de neumococos procedentes de las v&#237;as respiratorias&#44; en particular frente a las cepas con susceptibilidad disminuida<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizar un antibi&#243;tico con las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas adecuadas para la infecci&#243;n que se quiere tratar es primordial&#44; tanto para el &#233;xito terap&#233;utico como para evitar las resistencias bacterianas<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; El tiempo por encima de la concentraci&#243;n inhibitoria m&#237;nima &#40;CIM&#41; &#40;tiempo en el que la concentraci&#243;n del antibi&#243;tico&#44; en el sitio de la infecci&#243;n&#44; excede a la CIM del microorganismo causal&#41; es el par&#225;metro que mejor predice la eficacia de antibi&#243;ticos como los betalact&#225;micos macr&#243;lidos&#44; clindamicina y linezolid<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#44; y se considera que debe ser al menos el 40-50 &#37; del intervalo entre la dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ni&#241;os con OMA se logra la curaci&#243;n bacteriol&#243;gica cuando el tiempo encima de la CIM en suero excede el 40 al 50 &#37; del intervalo entre las dosis&#44; mientras que se logran curas del 100 &#37; cuando este tiempo alcanza el 60-70 &#37; del intervalo<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Ninguno de los betalact&#225;micos orales&#44; salvo la amoxicilina&#44; proporciona un tiempo encima de la CIM adecuado para las cepas de neumococo resistentes a penicilina<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hallazgo interesante es que la combinaci&#243;n amoxicilina-clavul&#225;nico en proporci&#243;n 14&#47;1 consigue un tiempo encima de la CIM &#40;para una CIM de 4 &#956;g&#47;ml&#41; muy superior al de amoxicilina<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; Varios estudios han demostrado que la amoxicilina&#44; el &#225;cido clavul&#225;nico y la combinaci&#243;n de ambos act&#250;an de forma sin&#233;rgica con los polimorfonucleares y el suero&#44; encontr&#225;ndose capacidad bactericida frente a neumococos &#40;incluso cepas resistentes&#41;&#44; a concentraciones subinhibitorias<span class="elsevierStyleSup">68-71</span>&#46; Un estudio reciente ha demostrado que la amoxicilina-clavul&#225;nico en dosis altas logra erradicar el 98 &#37; de los neumococos &#40;incluyendo el 91 &#37; de las cepas resistentes&#41; y el 94 &#37; de H&#46; influenzae<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los agentes causales de la sinusitis son similares a los de la OMA y&#44; al igual que en &#233;sta&#44; puede esperarse que el 50-60 &#37; de los pacientes se curen de manera espont&#225;nea&#46; Aunque se estima que hasta el 20-30 &#37; de los pacientes se benefician del tratamiento antibi&#243;tico en t&#233;rminos de una m&#225;s r&#225;pida desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span>&#44; algunos estudios no han encontrado diferencias entre el antibi&#243;tico y el placebo<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46; Si se decide el tratamiento&#44; la amoxicilina es el antibi&#243;tico recomendado en la mayor&#237;as de las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">74&#44;76</span>&#46; No se conoce cu&#225;l es la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento&#44; pero es probable que en casos seleccionados pueden emplearse tratamientos cortos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica est&#225; recomendada en varias infecciones infantiles<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; Sin embargo&#44; la presi&#243;n selectiva de los antibi&#243;ticos sobre la flora saprofita durante largos per&#237;odos de tiempo puede contribuir a la emergencia de resistencias bacterianas<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46; Por lo tanto&#44; antes de instaurar profilaxis antibi&#243;tica durante un per&#237;odo de tiempo largo&#44; es necesario evaluar de forma cuidadosa si est&#225; indicada en un determinado paciente&#44; y cu&#225;les son los beneficios y efectos adversos que puede causar&#46; Por ejemplo&#44; la eficacia de la profilaxis en ni&#241;os con otitis media recurrente var&#237;a desde estudios que han encontrado un beneficio moderado hasta otros que no han logrado demostrar ning&#250;n beneficio<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacunaci&#243;n frente a algunas enfermedades es un m&#233;todo indirecto de actuar sobre las resistencias bacterianas&#46; La OMA sigue en muchas ocasiones a infecciones virales de v&#237;as respiratorias altas&#44; en particular virus respiratorio sincitial&#44; gripe A y B y adenovirus<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46; Se ha postulado que la infecci&#243;n respiratoria viral produce disfunci&#243;n de la trompa de Eustaquio y facilita la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por H&#46; influenzae y neumococo&#44; facilitando todo ello la invasi&#243;n del o&#237;do medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacunaci&#243;n frente a la gripe reduce la incidencia de OMA alrededor del 30 &#37;&#44; tanto si se utilizan vacunas inactivadas<span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span> como las nuevas vacunas intranasales de virus vivos atenuados adaptados al fr&#237;o<span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las nuevas vacunas neumoc&#243;cicas conjugadas pueden suponer un avance importante en la prevenci&#243;n de resistencias bacterianas&#44; a trav&#233;s de dos mecanismos&#46; Por una parte&#44; son muy eficaces en la prevenci&#243;n de enfermedades neumoc&#243;cicas &#40;m&#225;s del 90 &#37; frente a la enfermedad invasora&#44; 70 &#37; frente a neumon&#237;a neumoc&#243;cica y 57 &#37; frente a OMA&#41;<span class="elsevierStyleSup">85-87</span>&#46; Adem&#225;s&#44; disminuyen la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por los serotipos neumoc&#243;cicos contenidos en la vacuna<span class="elsevierStyleSup">88-90</span>&#44; lo que&#44; a su vez&#44; reduce la frecuencia de OMA y evita la selecci&#243;n de cepas resistentes cuando los ni&#241;os reciben antibi&#243;ticos&#46; Este &#250;ltimo mecanismo puede ser particularmente importante teniendo en cuenta que el 80 &#37; de los serotipos que con m&#225;s frecuencia causan resistencia en nuestro pa&#237;s est&#225;n contenidos en la vacuna neumoc&#243;cica conjugada heptavalente<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la estrategia para la prevenci&#243;n de las resistencias bacterianas a antibi&#243;ticos incluye medidas sanitarias y medioambientales generales&#44; decisiones m&#233;dicas fundamentadas y educaci&#243;n sanitaria de los pacientes &#40;tabla 2&#41;&#46; La presi&#243;n del paciente &#40;o de sus padres en el caso de los ni&#241;os&#41; es una causa importante de prescripci&#243;n excesiva de antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#44; e incluso del cambio del diagn&#243;stico por parte del m&#233;dico cuando percibe que el paciente desea un antibi&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">91-93</span>&#46; Tambi&#233;n hay estudios que demuestran que los padres tienen influencia en la prescripci&#243;n de un antibi&#243;tico concreto<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46; Hay estudios que demuestran que mediante intervenciones de informaci&#243;n a los padres es posible reducir el uso de antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">94</span> manteniendo la calidad de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031233tab02.gif"></img></p>"
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Estrategias para neutralizar el impacto de las resistencias bacterianas
J. Ruiz Contrerasa
a Departamento de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
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Lo habitual es que el desarrollo de la resistencia sea progresivo&#44; evolucionando desde niveles bajos hasta intermedios y altos&#46; Una vez instaurada&#44; no es posible hacerla desaparecer con ninguna medida&#44; aunque s&#237; puede lograrse una disminuci&#243;n de su prevalencia&#46; Sin embargo&#44; es importante subrayar que el tiempo necesario para lograr esta disminuci&#243;n es notablemente m&#225;s largo que el tiempo que la resistencia tard&#243; en emerger bajo las condiciones de presi&#243;n selectiva<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; probablemente por la escasa reversibilidad de los factores gen&#233;ticos y ambientales que la han originado<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la aparici&#243;n de resistencias depende&#44; m&#225;s que nada&#44; de dos factores&#58; el consumo exagerado de antibi&#243;ticos y el uso inadecuado de &#233;stos&#44; entendido esto en un sentido amplio &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031233tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Consumo excesivo de antibi&#243;ticos</p><p class="elsevierStylePara">El consumo de antibi&#243;ticos se ha disparado de forma exponencial en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; En la actualidad se fabrican m&#225;s de 25 millones de kilogramos de antibi&#243;ticos cada a&#241;o en Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Casi la mitad de esta cantidad se utiliza en animales como promotores del crecimiento o&#44; con menos frecuencia&#44; para tratar sus infecciones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46; Otras veces se emplean antibi&#243;ticos en aerosoles en los &#225;rboles frutales&#44; exponiendo a la poblaci&#243;n a dosis peque&#241;as pero repetidas&#44; cuando la lluvia dispersa el antibi&#243;tico y contamina el medio ambiente<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span>&#46; Se ha calculado que&#44; en Estados Unidos&#44; se prescriben 190 millones de dosis de antibi&#243;ticos en hospitales y 110 millones ambulatoriamente<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#44; y se estima que en los pa&#237;ses desarrollados entre el 20 y el 50 del consumo de antibi&#243;tico&#44; tanto hospitalario como ambulatorio&#44; es inapropiado<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; no s&#243;lo es importante cu&#225;nto antibi&#243;tico se usa&#44; sino c&#243;mo se usa<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y administrar&#44; por ejemplo&#44; 1&#46;000 dosis de un determinado antibi&#243;tico a una sola persona tiene mucho menos impacto ecol&#243;gico sobre las resistencias bacterianas que administrar esas mismas 1&#46;000 dosis a 1&#46;000 individuos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre el consumo de antibi&#243;ticos y la aparici&#243;n de resistencias bacterianas se ha demostrado tanto en estudios que valoran el consumo global de antibi&#243;ticos en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">6-8</span> como en estudios grupales<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; aunque algunos estudios puedan adolecer de sesgos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El uso de un betalact&#225;mico en los 30 d&#237;as previos aumenta tres veces el riesgo de colonizaci&#243;n por cepas de neumococos resistentes a penicilina<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En Jap&#243;n&#44; el incremento del uso de macr&#243;lidos&#44; durante la d&#233;cada de los a&#241;os setenta&#44; provoc&#243; que el 60 &#37; de las cepas de estreptococo A se hicieran resistentes a estos antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Cuando m&#225;s tarde el consumo de macr&#243;lidos disminuy&#243;&#44; tambi&#233;n se produjo una reducci&#243;n de las resistencias<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Un hecho similar ocurri&#243; en Finlandia&#44; donde el aumento del consumo de eritromicina se acompa&#241;&#243; de un incremento de las resistencias de estreptococo A frente a este antibi&#243;tico&#44; hasta alcanzar el 24 &#37; de todas las cepas en 1990<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Una reducci&#243;n del 50 &#37; en el uso de macr&#243;lido&#44; tras unas recomendaciones nacionales&#44; trajo consigo una disminuci&#243;n del 50 &#37; de la tasa de resistencias de estreptococo A frente a estos antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Sin embargo&#44; y como se ha citado anteriormente&#44; el tiempo de disminuci&#243;n de las resistencias bacterianas una vez que el consumo de antibi&#243;tico se reduce o se elimina&#44; puede ser notablemente m&#225;s largo que el tiempo de emergencia de &#233;stas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Empleo incorrecto de antibi&#243;ticos</p><p class="elsevierStylePara">Junto a la utilizaci&#243;n desmesurada de antibi&#243;ticos&#44; su empleo incorrecto es otro de los factores que m&#225;s contribuye a las resistencias bacterianas&#46; Uno de los errores m&#225;s frecuentes es la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en infecciones respiratorias de etiolog&#237;a viral&#46; En Estados Unidos&#44; m&#225;s de la mitad de los adultos con resfriado com&#250;n e infecciones de v&#237;as respiratorias altas y casi el 70 &#37; de los que padecen bronquitis son tratados con antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En ni&#241;os el problema es similar<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; En el 44 &#37; de los ni&#241;os con resfriado com&#250;n&#44; en el 46 &#37; con infecciones respiratorias superiores y en el 75 &#37; de bronquitis se prescriben antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Otro estudio ha demostrado que m&#225;s del 70 &#37; de las faringitis no estreptoc&#243;cicas y m&#225;s del 50 &#37; de las rinitis son tratadas con antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Es llamativo que estas prescripciones incorrectas se lleven a cabo a pesar de que hay una clara evidencia de la falta de eficacia de los antibi&#243;ticos en estos cuadros y de que se haya alertado de los peligros de estas pr&#225;cticas<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; El n&#250;mero de tratamientos incorrectos es mayor todav&#237;a en los lactantes&#44; y alcanza hasta el 50-70 &#37;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n no parece ser muy diferente en Espa&#241;a&#46; Un estudio reciente realizado en las salas de urgencias de 11 hospitales espa&#241;oles ha demostrado que el 37 &#37; de las prescripciones de antibi&#243;ticos en infecciones respiratorias son inapropiadas&#46; Los porcentajes de prescripciones no correctas fueron&#58; 11&#44; &#37; bronquiolitis&#59; 31 &#37;&#44; bronquitis&#59; 55 &#37;&#44; faringoamigdalitis&#59; 14 &#37;&#44; neumon&#237;as&#59; 26 &#37;&#44; otitis&#44; y 22 &#37;&#44; sinusitis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema de los tratamientos incorrectos preocupa&#44; de forma particular&#44; en los ni&#241;os&#44; toda vez que entre un 30-60 &#37; ellos albergan&#44; de forma asintom&#225;tica&#44; neumococo en la nasofaringe<span class="elsevierStyleSup">25-31</span>&#46; La administraci&#243;n repetida de antibi&#243;ticos a los ni&#241;os portadores asintom&#225;ticos&#44; con frecuencia en dosis sub&#243;ptimas&#44; puede contribuir a seleccionar las cepas de neumococos con sensibilidad disminuida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;10&#44;27&#44;30&#44;32&#44;33</span> contribuyendo a las altas tasas de resistencias de nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">34-36</span>&#46; Es m&#225;s&#44; en los pacientes con enfermedad neumoc&#243;cica invasora la toma previa de antibi&#243;ticos es un factor de riesgo de que la enfermedad est&#233; causada por una cepa resistente<span class="elsevierStyleSup">37-39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s del consumo excesivo de antibi&#243;ticos&#44; otros factores como la duraci&#243;n del tratamiento y la dosis empleada pueden tener importancia en la selecci&#243;n de cepas resistentes&#46; Algunos trabajos recientes han demostrado que los tratamientos antibi&#243;ticos que duran m&#225;s de 7 d&#237;as o que utilizan dosis bajas de amoxicilina incrementan de manera significativa el riesgo de seleccionar cepas de neumococo resistentes a penicilina en nasofaringe&#44; en comparaci&#243;n con tratamientos m&#225;s cortos y en dosis m&#225;s altas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;40</span>&#46; Otro estudio prospectivo tambi&#233;n ha demostrado que la duraci&#243;n de la profilaxis m&#225;s 48 h en cirug&#237;a card&#237;aca incrementa dos veces el riesgo de colonizaci&#243;n por bacterias gramnegativas o enterococos<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La otitis media aguda &#40;OMA&#41; es la enfermedad pedi&#225;trica que mayor consumo ambulatorio de antibi&#243;ticos genera<span class="elsevierStyleSup">19&#44;42&#44;43</span> y&#44; sin embargo&#44; no hay criterios uniformes sobre su diagn&#243;stico y tratamiento<span class="elsevierStyleSup">42-45</span>&#46; Uno de los problemas para valorar la eficacia de los antibi&#243;ticos en la OMA es la propia historia natural de la enfermedad&#44; con una tasa muy elevada de curaci&#243;n espont&#225;nea&#44; que oscila entre el 80 y m&#225;s del 90 &#37;<span class="elsevierStyleSup">44&#44;46-48</span> lo que produce el llamado &#34;fen&#243;meno Poliana&#34; o del falso optimismo<span class="elsevierStyleSup">49</span> por el que cualquier antibi&#243;tico parece tener una excelente eficacia&#46; A su vez&#44; esto significa que es necesario tratar entre 7 y 20 ni&#241;os con OMA para que uno de ellos se beneficie<span class="elsevierStyleSup">44&#44;46-48&#44;50</span>&#46; A pesar de ello&#44; dada la elevada frecuencia de OMA en la infancia&#44; un gran n&#250;mero de ni&#241;os puede beneficiarse del tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto del antibi&#243;tico en la supresi&#243;n o mejor&#237;a de los s&#237;ntomas en la OMA tiene lugar en los primeros d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">44&#44;51</span> lo que sugiere que un tratamiento corto&#44; de 5-7 d&#237;as&#44; puede constituir una buena opci&#243;n&#46; Varios estudios han demostrado que los tratamientos cortos de 3-5 d&#237;as en la OMA no complicada son tan eficaces como los tratamientos de 10 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span>&#46; Esto ha llevado a que algunos expertos y algunas gu&#237;as de tratamiento recomienden utilizar tratamientos cortos de 5 d&#237;as en los casos de OMA sin factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">54-56</span>&#46; Hay estudios&#44; sin embargo&#44; que han encontrado que en los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os la respuesta cl&#237;nica es mejor en los tratamientos de 10 d&#237;as que en los tratamientos de 5 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; algunos autores piensan que en este grupo de edad deber&#237;an utilizarse tratamientos est&#225;ndar de 10 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">54&#44;57&#44;58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas de la OMA depende de la erradicaci&#243;n de la bacteria en el o&#237;do medio&#46; En Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#44; la etiolog&#237;a de la OMA es la siguiente&#58; neumococos&#44; 33 &#37; &#40;40 &#37; de ellos resistentes a penicilina&#41;&#59; Haemophilus influenzae no tipificables&#44; 27 &#37;&#59; estreptococos del grupo A&#44; 5 &#37;&#59; no aislamientos&#44; 34 &#37;&#46; Aproximadamente en el 50 &#37; de las OMA causadas por H&#46; influenzae se produce un aclaramiento espont&#225;neo de la bacteria sin ning&#250;n tratamiento&#44; mientras que este fen&#243;meno s&#243;lo se produce en el 20 &#37; de las OMA neumoc&#243;cicas<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los ni&#241;os con OMA por neumococo tienen m&#225;s fiebre y s&#237;ntomas acusados<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; probablemente porque esta bacteria desencadena una respuesta inflamatoria m&#225;s intensa que la de H&#46; influenzae no tipificables y Moraxella catarrhalis<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el neumococo se a&#237;sla con m&#225;s frecuencia que estas dos bacterias en las OMA que han sido tratadas o que no responden al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#46; Por todo ello&#44; el tratamiento de la OMA deber&#237;a dirigirse fundamentalmente frente a neumococo&#44; teniendo en cuenta las elevadas tasas de resistencia en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios multic&#233;ntricos realizados en nuestro pa&#237;s han demostrado que la amoxicilina y la amoxicilina-clavul&#225;nico tienen la mejor actividad de todos los antibi&#243;ticos orales frente a cepas de neumococos procedentes de las v&#237;as respiratorias&#44; en particular frente a las cepas con susceptibilidad disminuida<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizar un antibi&#243;tico con las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas adecuadas para la infecci&#243;n que se quiere tratar es primordial&#44; tanto para el &#233;xito terap&#233;utico como para evitar las resistencias bacterianas<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; El tiempo por encima de la concentraci&#243;n inhibitoria m&#237;nima &#40;CIM&#41; &#40;tiempo en el que la concentraci&#243;n del antibi&#243;tico&#44; en el sitio de la infecci&#243;n&#44; excede a la CIM del microorganismo causal&#41; es el par&#225;metro que mejor predice la eficacia de antibi&#243;ticos como los betalact&#225;micos macr&#243;lidos&#44; clindamicina y linezolid<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#44; y se considera que debe ser al menos el 40-50 &#37; del intervalo entre la dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ni&#241;os con OMA se logra la curaci&#243;n bacteriol&#243;gica cuando el tiempo encima de la CIM en suero excede el 40 al 50 &#37; del intervalo entre las dosis&#44; mientras que se logran curas del 100 &#37; cuando este tiempo alcanza el 60-70 &#37; del intervalo<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Ninguno de los betalact&#225;micos orales&#44; salvo la amoxicilina&#44; proporciona un tiempo encima de la CIM adecuado para las cepas de neumococo resistentes a penicilina<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hallazgo interesante es que la combinaci&#243;n amoxicilina-clavul&#225;nico en proporci&#243;n 14&#47;1 consigue un tiempo encima de la CIM &#40;para una CIM de 4 &#956;g&#47;ml&#41; muy superior al de amoxicilina<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; Varios estudios han demostrado que la amoxicilina&#44; el &#225;cido clavul&#225;nico y la combinaci&#243;n de ambos act&#250;an de forma sin&#233;rgica con los polimorfonucleares y el suero&#44; encontr&#225;ndose capacidad bactericida frente a neumococos &#40;incluso cepas resistentes&#41;&#44; a concentraciones subinhibitorias<span class="elsevierStyleSup">68-71</span>&#46; Un estudio reciente ha demostrado que la amoxicilina-clavul&#225;nico en dosis altas logra erradicar el 98 &#37; de los neumococos &#40;incluyendo el 91 &#37; de las cepas resistentes&#41; y el 94 &#37; de H&#46; influenzae<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los agentes causales de la sinusitis son similares a los de la OMA y&#44; al igual que en &#233;sta&#44; puede esperarse que el 50-60 &#37; de los pacientes se curen de manera espont&#225;nea&#46; Aunque se estima que hasta el 20-30 &#37; de los pacientes se benefician del tratamiento antibi&#243;tico en t&#233;rminos de una m&#225;s r&#225;pida desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span>&#44; algunos estudios no han encontrado diferencias entre el antibi&#243;tico y el placebo<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46; Si se decide el tratamiento&#44; la amoxicilina es el antibi&#243;tico recomendado en la mayor&#237;as de las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">74&#44;76</span>&#46; No se conoce cu&#225;l es la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento&#44; pero es probable que en casos seleccionados pueden emplearse tratamientos cortos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica est&#225; recomendada en varias infecciones infantiles<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; Sin embargo&#44; la presi&#243;n selectiva de los antibi&#243;ticos sobre la flora saprofita durante largos per&#237;odos de tiempo puede contribuir a la emergencia de resistencias bacterianas<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46; Por lo tanto&#44; antes de instaurar profilaxis antibi&#243;tica durante un per&#237;odo de tiempo largo&#44; es necesario evaluar de forma cuidadosa si est&#225; indicada en un determinado paciente&#44; y cu&#225;les son los beneficios y efectos adversos que puede causar&#46; Por ejemplo&#44; la eficacia de la profilaxis en ni&#241;os con otitis media recurrente var&#237;a desde estudios que han encontrado un beneficio moderado hasta otros que no han logrado demostrar ning&#250;n beneficio<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacunaci&#243;n frente a algunas enfermedades es un m&#233;todo indirecto de actuar sobre las resistencias bacterianas&#46; La OMA sigue en muchas ocasiones a infecciones virales de v&#237;as respiratorias altas&#44; en particular virus respiratorio sincitial&#44; gripe A y B y adenovirus<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46; Se ha postulado que la infecci&#243;n respiratoria viral produce disfunci&#243;n de la trompa de Eustaquio y facilita la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por H&#46; influenzae y neumococo&#44; facilitando todo ello la invasi&#243;n del o&#237;do medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacunaci&#243;n frente a la gripe reduce la incidencia de OMA alrededor del 30 &#37;&#44; tanto si se utilizan vacunas inactivadas<span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span> como las nuevas vacunas intranasales de virus vivos atenuados adaptados al fr&#237;o<span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las nuevas vacunas neumoc&#243;cicas conjugadas pueden suponer un avance importante en la prevenci&#243;n de resistencias bacterianas&#44; a trav&#233;s de dos mecanismos&#46; Por una parte&#44; son muy eficaces en la prevenci&#243;n de enfermedades neumoc&#243;cicas &#40;m&#225;s del 90 &#37; frente a la enfermedad invasora&#44; 70 &#37; frente a neumon&#237;a neumoc&#243;cica y 57 &#37; frente a OMA&#41;<span class="elsevierStyleSup">85-87</span>&#46; Adem&#225;s&#44; disminuyen la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por los serotipos neumoc&#243;cicos contenidos en la vacuna<span class="elsevierStyleSup">88-90</span>&#44; lo que&#44; a su vez&#44; reduce la frecuencia de OMA y evita la selecci&#243;n de cepas resistentes cuando los ni&#241;os reciben antibi&#243;ticos&#46; Este &#250;ltimo mecanismo puede ser particularmente importante teniendo en cuenta que el 80 &#37; de los serotipos que con m&#225;s frecuencia causan resistencia en nuestro pa&#237;s est&#225;n contenidos en la vacuna neumoc&#243;cica conjugada heptavalente<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la estrategia para la prevenci&#243;n de las resistencias bacterianas a antibi&#243;ticos incluye medidas sanitarias y medioambientales generales&#44; decisiones m&#233;dicas fundamentadas y educaci&#243;n sanitaria de los pacientes &#40;tabla 2&#41;&#46; La presi&#243;n del paciente &#40;o de sus padres en el caso de los ni&#241;os&#41; es una causa importante de prescripci&#243;n excesiva de antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#44; e incluso del cambio del diagn&#243;stico por parte del m&#233;dico cuando percibe que el paciente desea un antibi&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">91-93</span>&#46; Tambi&#233;n hay estudios que demuestran que los padres tienen influencia en la prescripci&#243;n de un antibi&#243;tico concreto<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46; Hay estudios que demuestran que mediante intervenciones de informaci&#243;n a los padres es posible reducir el uso de antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">94</span> manteniendo la calidad de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031233tab02.gif"></img></p>"
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ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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