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seguido de los ni&#241;os de 12 a 24 meses&#44; y es menos habitual a partir de los 4 a&#241;os&#46; Individualmente&#44; esta frecuencia est&#225; relacionada con factores constitucionales y factores ambientales&#44; entre los cuales se encuentra el padecer el primer episodio de OMA en los primeros meses de la vida&#44; la asistencia a guarder&#237;a en edad temprana&#44; la alimentaci&#243;n con leche artificial y la presencia de fumadores en el medio familiar<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conocimiento de la enfermedad</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; a pesar de encontrarnos ante una enfermedad muy frecuente y con un elevado n&#250;mero de estudios en la bibliograf&#237;a cient&#237;fica&#44; tanto de car&#225;cter pedi&#225;trico como no&#44; existen numerosos interrogantes sobre la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La otitis media se clasifica en OMA&#44; otitis media con exudado &#40;OME&#41; u otitis media subaguda &#40;tambi&#233;n conocida en nuestro pa&#237;s como otitis media serosa&#41; y otitis media cr&#243;nica &#40;OMC&#41;&#44; supurada o no supurada<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; El diagn&#243;stico entre estas formas cl&#237;nicas suele ser por lo general f&#225;cil&#46; Sin embargo&#44; estamos a&#250;n lejos de una unanimidad diagn&#243;stica en cuanto a la propia definici&#243;n de cada entidad&#44; lo que con frecuencia origina confusi&#243;n terminol&#243;gica&#44; cuando no confusi&#243;n metodol&#243;gica&#46; Una revisi&#243;n de las definiciones utilizadas en el diagn&#243;stico de OMA en 26 estudios cient&#237;ficos&#44; encontr&#243; que 18 de ellos no coincid&#237;an en la definici&#243;n de la enfermedad&#44; utilizando combinaciones diferentes de los signos y s&#237;ntomas m&#225;s habituales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El mismo estudio analiza 165 encuestas enviadas a pediatras sobre los criterios empleados para el diagn&#243;stico de OMA&#46; En 147 de ellas no exist&#237;a homogeneidad en los criterios&#44; siendo los cinco m&#225;s repetidos por orden de frecuencia el abombamiento del t&#237;mpano&#44; el enrojecimiento de la membrana timp&#225;nica&#44; la inmovilidad por neumatoscopia&#44; la otalgia y la irritabilidad del ni&#241;o&#46; Esta informaci&#243;n pone en evidencia la falta de unanimidad a la hora de considerar qu&#233; se entiende en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y en la concepci&#243;n te&#243;rica por OMA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031231tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Esta ausencia de uniformidad diagn&#243;stica lleva a que con frecuencia se confundan las diferentes formas cl&#237;nicas de otitis media&#44; especialmente la OMA y la OME&#44; y que exista un exceso de tratamiento en cuadros de otitis media por confusi&#243;n entre ambas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Seg&#250;n algunos significados investigadores de la enfermedad&#44; una de las principales causas de esta confusi&#243;n se encuentra en la propia definici&#243;n de OMA<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La definici&#243;n m&#225;s cl&#225;sica y m&#225;s utilizada es la asociaci&#243;n de alteraciones timp&#225;nicas con exudado en la cavidad media y la presencia de alg&#250;n s&#237;ntoma de OMA&#44; otalgia&#44; fiebre&#44; catarro de v&#237;as altas&#44; v&#243;mitos&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; la fiebre tiene una especificidad del 23 &#37; y una sensibilidad del 69 &#37;&#44; con un valor predictivo positivo del 38 &#37; y negativo del 53 &#37;&#44; como criterio de diagn&#243;stico de OMA<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En cuanto a otro de los s&#237;ntomas m&#225;s usados en el diagn&#243;stico&#44; la rinitis o catarro de v&#237;as altas&#44; su valor es a&#250;n peor&#44; ya que si bien su sensibilidad es elevada&#44; 96 &#37; &#40;las OMA son frecuentemente precedidas por un catarro&#41;&#44; su especificidad es insignificante &#40;8 &#37;&#41;&#46; Este dato deber&#237;a ser suficiente como para que la fiebre u otros s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; como catarro de v&#237;as altas&#44; fueran suprimidos como criterios diagn&#243;sticos mayores de la OMA&#44; ya que&#44; sin duda&#44; su utilizaci&#243;n es una de las principales causas de solapamiento entre OMA y OME y&#44; con ello&#44; uno de los principales motivos de tratamiento inadecuado de esta enfermedad&#46; No obstante&#44; esta situaci&#243;n no termina de aclararse en el momento actual&#44; de modo que reconocidos investigadores sobre la enfermedad han llegado a afirmar que &#34;aunque hay acuerdo general sobre la indicaci&#243;n del uso de antibi&#243;ticos en la OMA &#40;lo que tampoco es absolutamente cierto&#41;&#44; no hay tal acuerdo sobre c&#243;mo realizar el diagn&#243;stico&#34;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones sobre los s&#237;ntomas</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n todo lo anterior&#44; deber&#237;amos utilizar exclusivamente como criterio cl&#237;nico diagn&#243;stico de OMA el s&#237;ntoma espec&#237;fico de otalgia o algunos de sus equivalentes<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#40;tabla 2&#41;&#46; El dolor de o&#237;dos es un s&#237;ntoma que f&#225;cilmente puede ser referido por el ni&#241;o mayor&#46; Sin embargo&#44; este s&#237;ntoma resulta impreciso en el ni&#241;o peque&#241;o&#44; incluso con capacidad verbal&#44; e imposible de expresar en el lactante o&#44; incluso el ni&#241;o menor de 2 a&#241;os&#46; En este caso resulta muy &#250;til recurrir a s&#237;ntomas equivalentes a la otalgia como es la irritabilidad del ni&#241;o &#40;con frecuencia extrema e inconsolable&#41; o al insomnio &#40;generalmente de despertar unas horas despu&#233;s de dormir apacible&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031231tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio en 363 ni&#241;os con OMA de todas las edades&#44; se diagnostic&#243; otalgia en el 47 &#37; de los casos&#44; insomnio en el 63 &#37; e insomnio m&#225;s irritabilidad en el 84 &#37;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; la otalgia o sus equivalentes tambi&#233;n pueden presentarse en ni&#241;os con catarro de v&#237;as altas sin OMA&#46; Dos estudios muy significativos en este sentido encuentran que&#44; si bien la otalgia supone un alto riesgo relativo de OMA&#44; la otalgia se presenta en el 15 y 18 &#37; de los ni&#241;os con s&#237;ntomas de v&#237;as respiratorias altas sin OMA<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Esta sintomatolog&#237;a cruzada es la causa de la baja sensibilidad de la otalgia &#40;60 &#37;&#41;&#44; en algunos estudios&#44; aunque la especificidad de este s&#237;ntoma sea muy elevada &#40;92 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Recientemente se ha querido encontrar s&#237;ntomas diferenciales entre la OMA causada por bacterias y la OMA causada por virus&#44; no encontrando valor estad&#237;stico entre ambas etiolog&#237;as<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones sobre los signos</p><p class="elsevierStylePara">Nos encontramos&#44; pues&#44; con una enfermedad proteiniforme&#44; que se expresa confusamente y que con frecuencia manifiesta s&#237;ntomas solapados con otras enfermedades&#46; Esto hace que la exploraci&#243;n otosc&#243;pica resulte obligada&#46; Los signos m&#225;s habituales de OMA son de posici&#243;n &#40;llenado o abombamiento&#41;&#44; de color &#40;rojizo de inflamaci&#243;n o amarillento de pus&#41;&#44; de transparencia &#40;opacidad&#41; y de movilidad por neumatoscopia&#46; El signo m&#225;s frecuente es el llenado o abombamiento &#40;89 &#37;&#41;&#44; seguido de la opacidad &#40;52 &#37;&#41;&#44; enrojecimiento &#40;46 &#37;&#41; y color amarillo &#40;24 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; el llenado&#44; o incluso el abombamiento&#44; y la inmovilidad timp&#225;nica por neumatoscopia son tambi&#233;n signos propios de OME<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el enrojecimiento del t&#237;mpano se presenta en el 13 &#37; de los casos de catarro de v&#237;as altas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; como signo propio de la inflamaci&#243;n de mucosas de v&#237;as altas que ocurre en estos procesos&#46; De estos signos descritos algunos autores encuentran que el abombamiento o el llenado son signos m&#225;s propio de OMA causada por bacterias que la originada por virus&#44; presentando seg&#250;n estos estudios un valor estad&#237;stico significativo entre ambas etiolog&#237;as<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Por lo tanto&#44; la ocupaci&#243;n visible de la cavidad del o&#237;do medio manifestada por el llenado con borramiento de los relieves timp&#225;nicos o el abombamiento &#40;denominado coloquialmente por nosotros como donut timp&#225;nico&#41; son&#44; sin duda&#44; los signos principales del diagn&#243;stico de OMA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones pr&#225;cticas sobre el diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la dificultad en algunos casos para establecer el diagn&#243;stico correcto de OMA&#44; &#233;ste debe ser lo m&#225;s cuidadoso&#44; preciso y exacto posible&#46; Para ello es necesario que se agrupen signos y s&#237;ntomas espec&#237;ficos de OMA&#44; debiendo rechazarse aquellos otros s&#237;ntomas m&#225;s inespec&#237;ficos o generales&#44; propios de cualquier proceso infeccioso de v&#237;as respiratorias altas&#44; como fiebre&#44; rinitis&#44; v&#243;mitos o diarrea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ntoma cardinal para el diagn&#243;stico de la OMA es la otalgia&#46; Sin embargo&#44; la otalgia en el ni&#241;o peque&#241;o es un s&#237;ntoma expresado de manera imprecisa&#44; a veces con cambios de car&#225;cter&#44; o irritabilidad injustificada&#44; o bien con comportamientos extra&#241;os&#44; como golpear a los familiares o a los objetos del entorno&#44; o&#44; incluso&#44; autogolpes sobre el cr&#225;neo&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el lactante los s&#237;ntomas m&#225;s espec&#237;ficos son la irritabilidad acompa&#241;ada de insomnio y las alteraciones en la alimentaci&#243;n por rechazo del biber&#243;n&#46; El ni&#241;o presenta apetito&#44; pero una vez iniciada la succi&#243;n da una cabezada hacia atr&#225;s soltando la tetina o el pecho materno e iniciando un llanto&#44; por lo general corto&#46; Posteriormente vuelve a iniciar la alimentaci&#243;n&#44; para volver a repetir la maniobra&#46; Este s&#237;ntoma suele confundirse por los padres&#44; incluso por los m&#233;dicos&#44; con falta de apetito&#44; cuando lo &#250;nico que expresa es otalgia por la fuerte movilidad mandibular que se realiza en el momento de la succi&#243;n l&#225;ctea&#46; La irritabilidad del lactante puede ser diurna o nocturna&#44; equivoc&#225;ndose ambas con multitud de circunstancias&#46; La m&#225;s habitual es la dentici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; las molestias propias de la dentici&#243;n son mucho m&#225;s leves que las de la otalgia&#44; por lo que ante una fuerte irritabilidad debemos pensar siempre en &#233;sta&#44; m&#225;s si el ni&#241;o se despierta por la noche llorando con cierto desconsuelo&#46; Este despertar ocurre muy a menudo de madrugada&#44; despu&#233;s de llevar el ni&#241;o varias horas durmiendo&#46; En este sentido&#44; el insomnio por OMA es diferente del insomnio por catarro&#44; que suele ser al comienzo del sue&#241;o por la dificultad que entra&#241;a para el lactante respirar por la nariz cuando est&#225; acatarrado&#44; lo que le lleva en gran medida a llorar para respirar y a no dormir desde que es echado en la cuna&#46; Aunque despertarse llorando sea un s&#237;ntoma muy propio de OMA&#44; deben&#44; no obstante&#44; descartarse otras enfermedades importantes a esa edad como la invaginaci&#243;n intestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El signo m&#225;s espec&#237;fico es la otorrea&#46; &#201;sta s&#243;lo puede confundirse con la otorrea de la otitis externa&#46; Sin embargo&#44; en el lactante o ni&#241;o peque&#241;o la otitis externa es muy rara&#44; ya que suele ser secundaria a inmersi&#243;n en agua de ba&#241;os ambientales&#44; especialmente piscinas&#44; por lo que es m&#225;s propia de ni&#241;os mayores&#46; Por ello&#44; ante una otorrea aguda de ni&#241;o mayor que ocurre en verano debe realizarse el diagn&#243;stico diferencial entre ambas enfermedades&#44; siendo el signo m&#225;s espec&#237;fico de otitis externa el dolor al tir&#243;n del pabell&#243;n auricular e&#44; incluso&#44; la hipersensibilidad de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un signo muy debatido es el trago&#46; Se presenta s&#243;lo en lactantes&#44; cuando a&#250;n no se ha producido la osificaci&#243;n de la regi&#243;n&#46; Es un signo de dif&#237;cil exploraci&#243;n y valoraci&#243;n&#46; Creemos que en nuestro pa&#237;s se abusa de &#233;l para el diagn&#243;stico de OMA&#46; En caso de realizarlo&#44; se aconseja iniciar la maniobra de presi&#243;n en la regi&#243;n pr&#243;xima al trago&#44; por ejemplo&#44; la regi&#243;n parietal&#44; para despu&#233;s de 2 o 3 presiones en &#233;sta&#44; realizar la &#250;ltima presi&#243;n en el trago&#44; siempre con la misma fuerza&#46; El ni&#241;o suele llorar ya desde la primera presi&#243;n parietal&#44; consider&#225;ndose como trago positivo cuando claramente y sin lugar a dudas el llanto del ni&#241;o se incrementa con la presi&#243;n final en el lugar espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ausencia de otorrea&#44; la otoscopia resulta imprescindible&#46; S&#243;lo en casos aislados donde resulte dif&#237;cil&#44; incluso a veces imposible&#44; la visi&#243;n del t&#237;mpano&#44; por lo general por cerumen y dificultad para extraerlo&#44; se puede diagnosticar de OMA a un ni&#241;o por los s&#237;ntomas&#44; para lo cual es necesario una buena anamnesis&#46; La otoscopia en el ni&#241;o no es una exploraci&#243;n f&#225;cil&#46; La estrechez natural en el ni&#241;o del conducto auditivo externo &#40;CAE&#41;&#44; fundamentalmente en lactantes&#44; la falta de colaboraci&#243;n del paciente&#44; la presencia frecuente de cerumen en el CAE y la dif&#237;cil en ocasiones interpretaci&#243;n de los datos otosc&#243;picos&#44; hacen de esta t&#233;cnica una exploraci&#243;n poco agradable&#46; Existen frecuentes consejos pr&#225;cticos sobre esta t&#233;cnica&#44; algunos de los cuales nosotros hemos revisado y ampliado<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El signo m&#225;s importante y el que siempre debe buscarse es el abombamiento o llenado timp&#225;nico&#46; En la primera circunstancia&#44; desaparecen todos los relieves de la membrana&#44; quedando &#250;nicamente un abombamiento circular que simula un donut &#40;m&#225;s si existe coloraci&#243;n amarillenta&#41;&#46; El llenado del t&#237;mpano es menos llamativo&#44; persistiendo visibles los relieves&#44; aunque atenuados por el levantamiento de la membrana empujada por el exudado interno&#46; Este levantamiento puede ser asim&#233;trico&#44; siendo el mango del martillo el que divide la superficie elevada y la no elevada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El color debe ser evaluado con discreci&#243;n&#46; En Espa&#241;a&#44; es muy frecuente la utilizaci&#243;n del enrojecimiento timp&#225;nico como signo de OMA&#44; circunstancia que no es correcta&#44; ya que esta coloraci&#243;n de la membrana del o&#237;do puede presentarse tanto en la OMA como en el catarro de v&#237;as altas&#46; Otra coloraci&#243;n del t&#237;mpano descrita es la coloraci&#243;n amarillenta&#46; Aunque menos frecuente&#44; creemos que su presencia es muy representativa de OMA&#44; si bien no hay estudios espec&#237;ficos sobre su sensibilidad y especificidad&#46; Finalmente&#44; la simple p&#233;rdida del color&#44; o t&#237;mpano deslustrado&#44; tiene muy escaso valor&#44; pues se presenta por igual en la OME o&#44; incluso&#44; puede ser un signo tard&#237;o de antecedentes de OMA sin que en ese momento exista infecci&#243;n o exudado en la cavidad media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Timpanocentesis como diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">La timpanocentesis est&#225; indicada en la OMA como m&#233;todo diagn&#243;stico y como medida terap&#233;utica&#46; En este &#250;ltimo caso se realiza cuando existe una fuerte otalgia&#44; existe una complicaci&#243;n &#40;mastoiditis&#44; laberintitis&#44; etc&#46;&#41; o el enfermo presenta afectaci&#243;n del estado general&#46; Como m&#233;todo diagn&#243;stico&#44; la timpanocentesis se realiza en estudios cient&#237;ficos o en casos de fracaso terap&#233;utico ante la posibilidad de un microorganismo resistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La timpanocentesis se ha propuesto como patr&#243;n oro del diagn&#243;stico de otitis media&#44; aconsej&#225;ndose en estos casos la doble punci&#243;n pretratamiento y postratamiento<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Nosotros creemos que esta medida resulta excesiva y debe ser meditada&#44; ya que la timpanocentesis es una t&#233;cnica muy agresiva&#44; habitualmente realizada sin anestesia por la poca eficacia de la anestesia t&#243;pica y lo desproporcionado de la anestesia general&#46; Adem&#225;s&#44; la timpanocentesis resulta m&#225;s dolorosa cuanto m&#225;s pr&#243;ximo a lo normal se encuentra el o&#237;do&#44; por lo que la segunda punci&#243;n de control ser&#237;a a&#250;n m&#225;s agresiva para el ni&#241;o&#46; Creemos que en este momento existe un cierto abuso de la timpanocentesis&#44; realizada con frecuencia en estudios de escaso valor cient&#237;fico o en circunstancias poco necesarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; tampoco la timpanocentesis es la t&#233;cnica definitiva&#46; Dagan et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> encuentran s&#243;lo el 3 &#37; de cultivos de exudados positivos para bacterias en ni&#241;os sin OMA&#46; Sin embargo&#44; cuando el diagn&#243;stico de OMA se consider&#243;&#44; el porcentaje de cultivos positivos fue s&#243;lo del 34 &#37;&#44; lo que resulta un porcentaje realmente bajo&#46; Nosotros encontramos hasta el 37 &#37; de exudados est&#233;riles en enfermos con OMA tratada con antibi&#243;ticos y en la que persist&#237;an s&#237;ntomas agudos&#44; lo que hac&#237;a suponer fracaso terap&#233;utico y&#44; por a&#241;adidura&#44; cultivo positivo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Chonmaitree<span class="elsevierStyleSup">19</span> encuentra sintomatolog&#237;a persistente en el 11 &#37; de los casos en los que no existe ning&#250;n pat&#243;geno en el o&#237;do&#44; en el 40 &#37; cuando lo aislado en la cavidad media es un virus y en el 49 &#37; cuando es un virus m&#225;s una bacteria<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Todos estos estudios parecen indicar que muchos de los s&#237;ntomas de la OMA est&#225;n relacionados con una infecci&#243;n viral del o&#237;do&#44; muy caracter&#237;stica como enfermedad acompa&#241;ante y para la cual no se posee diagn&#243;stico rutinario tras punci&#243;n timp&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones generales</p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha se&#241;alado&#44; es m&#225;s f&#225;cil llegar a un acuerdo sobre la indicaci&#243;n de tratamiento de la OMA que sobre el concepto cl&#237;nico de lo que &#233;sta es<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de esta aparente uniformidad&#44; existe cierta controversia sobre si tratar con antibi&#243;ticos a todos los enfermos con OMA o dejar el tratamiento antibi&#243;tico s&#243;lo para aquellos con factores de riesgo a&#241;adidos&#46; Existen autores que se inclinan a administrar antibi&#243;ticos s&#243;lo a ni&#241;os con OMA y factores de riesgo &#40;antecedentes personales o familiares&#41;&#44; o bien a ni&#241;os con episodios aislados de OMA pero que no mejoran en los primeros d&#237;as de enfermedad&#44; todo ello basado en la elevada frecuencia de curaci&#243;n espont&#225;nea que &#233;sta presenta&#46; Un estudio realizado en 2&#46;145 pacientes diagnosticados de OMA encontr&#243; que la curaci&#243;n espont&#225;nea fue del 88 &#37;&#44; con s&#243;lo el 0&#44;3 &#37; de casos de mastoiditis<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Van Buchem et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> no encuentran diferencias estad&#237;sticas significativas en la evoluci&#243;n de un peque&#241;o grupo de enfermos tratados con miringotom&#237;a&#44; con antibi&#243;ticos o con analg&#233;sicos&#46; Otro estudio posterior de los mismos autores sobre 4&#46;860 enfermos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; encuentran una curaci&#243;n espont&#225;nea de la enfermedad en el 90 &#37; de los casos&#44; con s&#243;lo el 2&#44;7 &#37; de OMA de mala evoluci&#243;n&#46; Los autores recomiendan tratar con antibi&#243;ticos s&#243;lo aquellos enfermos que no tienen mejor&#237;a cl&#237;nica despu&#233;s de 3 o 4 d&#237;as de tratamiento sintom&#225;tico o que tienen alg&#250;n signo de complicaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en contra de esta opini&#243;n existe una reciente comunicaci&#243;n que describe un incremento de mastoiditis en pa&#237;ses donde la antibioterapia de la OMA es poco utilizada<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La OMA es causa de gran n&#250;mero de complicaciones&#44; tanto intratemporales como intracraneales<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Antes de los antibi&#243;ticos&#44; la mastoiditis aguda se presentaba entre el 3 &#37; de los casos de OMA&#44; mientras que en la actualidad se observa esta complicaci&#243;n en el 0&#44;2 &#37; de los enfermos con OMA<span class="elsevierStyleSup">5&#44;25</span>&#46; En la mayor&#237;a de los casos de mastoiditis el enfermo se encuentra sin tratamiento o bien recibe un tratamiento antibi&#243;tico inadecuado&#46; La par&#225;lisis facial&#44; la segunda complicaci&#243;n en frecuencia&#44; se estimaba en el 0&#44;5 &#37; de los casos de OMA en la era preantibi&#243;tica&#44; mientras que la frecuencia en estudios recientes es del 0&#44;005 &#37;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Este fuerte descenso de las complicaciones de la OMA despu&#233;s de la introducci&#243;n de los antibi&#243;ticos en su tratamiento hace que &#233;stos se consideren muy recomendables por la mayor&#237;a de la comunidad cient&#237;fica&#44; a pesar de la altas tasas de curaci&#243;n espont&#225;nea que presenta la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en ausencia de complicaciones&#44; el efecto de los antibi&#243;ticos sobre la evoluci&#243;n de la OMA es pobre debido a su alta curaci&#243;n espont&#225;nea&#46; Esos efectos de la antibioterapia sobre la OMA se valoraron en un extenso metaan&#225;lisis de 33 series con 5&#46;400 ni&#241;os tratados por otitis media<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La eficacia cl&#237;nica de la antibioterapia respecto al placebo fue del 13&#44;7 &#37;&#44; lo que supone una eficacia de la antibioterapia de 1 por cada 7 tratamientos&#46; El problema es saber cu&#225;l es ese enfermo que se beneficia de la antibioterapia&#46; Un estudio realizado en Pittsburgh en 536 pacientes de todas las edades clasifica la OMA seg&#250;n la sintomatolog&#237;a &#40;presencia de fiebre e intensidad de la otalgia&#41; en grave y no grave<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En el grupo de OMA no grave&#44; el fracaso del tratamiento con amoxicilina fue del 3&#44;9 &#37; y con placebo del 7&#44;7 &#37;&#46; Esta corta diferencia fue&#44; sin embargo&#44; estad&#237;sticamente significativa&#44; en parte por el alto n&#250;mero de enfermos en cada grupo&#44; m&#225;s de 400&#46; En OMA grave&#44; el fracaso con amoxicilina fue del 9&#44;6 &#37; y con placebo m&#225;s miringotom&#237;a del 23&#44;5 &#37;&#46; Esta importante diferencia no fue significativa&#44; fundamentalmente por el escaso n&#250;mero de enfermos en el grupo sin antibi&#243;ticos&#44; 34&#46; La curaci&#243;n espont&#225;nea fue muy alta a todas las edades&#44; 90&#44;2 &#37; en menores de 2 a&#241;os y 94&#44;5 &#37; en mayores de 2 a&#241;os&#46; Estos datos demuestran que la antibioterapia aporta una discreta ventaja en la OMA benigna y un beneficio m&#225;s importante si la enfermedad es grave&#46; Por esto&#44; algunos autores proponen un tratamiento m&#225;s flexible e individualizado&#44; siguiendo criterios de edad del ni&#241;o&#44; gravedad de los s&#237;ntomas y antecedentes previos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como resumen puede afirmarse que si existe un correcto diagn&#243;stico de OMA el ni&#241;o debe ser tratado con antibi&#243;ticos&#44; ya que &#233;stos&#44; aunque aportan un discreto beneficio&#44; acortan la duraci&#243;n de la enfermedad y evitan en gran medida la complicaciones&#44; en particular la mastoiditis&#44; una complicaci&#243;n que parece que se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antibioterapia</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de antibi&#243;ticos recomendados para la OMA es muy elevado&#46; Pr&#225;cticamente casi todas las mol&#233;culas orales se encuentran en los &#237;ndices de antibi&#243;ticos aconsejados<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Sin embargo&#44; muchas de estas recomendaciones no se encuentran ajustadas a los pat&#243;genos mayores de la OMA&#44; Streptococcus pneumoniae&#44;  Haemophilus influenzae  y Moraxella catarrhalis<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; aunque este &#250;ltimo pat&#243;geno es muy raro en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">31</span> y a las resistencias de estos pat&#243;genos&#46; Los macr&#243;lidos tienen una actividad discreta frente a neumococo y una actividad dif&#237;cil de valorar frente a H&#46; influenzae&#44; excepto azitromicina&#44; que es el macr&#243;lido con mejor actividad frente a este microorganismo<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Las cefalosporinas orales como cefaclor&#44; cefixima o ceftibuteno presentan una baja actividad frente a neumococo&#44; siendo cefuroxima-axetilo la mejor cefalosporina oral<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Las mejores mol&#233;culas frente a neumococo y H&#46; influenzae son amoxicilina&#44; amoxicilina-clavul&#225;nico y ampicilina-sulbactan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el incremento en los &#250;ltimos a&#241;os de cepas de neumococo con resistencia a betalact&#225;micos ha modificado el panorama del tratamiento de la OMA&#46; H&#46; influenzae mantiene una frecuencia estable de cepas resistentes a ampicilina en alrededor del 30 &#37; en pr&#225;cticamente la mayor&#237;a de regiones de nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Sin embargo&#44; el porcentaje de cepas de S&#46; pneumoniae resistente a penicilina se ha ido incrementando desde finales de la d&#233;cada de los a&#241;os ochenta hasta hoy&#44; aisl&#225;ndose actualmente m&#225;s del 50 &#37; de cepas resistentes a penicilina&#46; En un estudio realizado entre 1990 y 1996 en el Laboratorio de Referencia de Neumococo del Centro Nacional de Microbiolog&#237;a de Majadahonda&#44; Madrid&#44; Fenoll et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> sobre 9&#46;243 aislamientos de S&#46; pneumoniae procedentes de 62 hospitales de 13 comunidades aut&#243;nomas del pa&#237;s encuentran un total de 49 &#37; de cepas con alg&#250;n grado de resistencia a la penicilina&#44; 39 &#37; con resistencia intermedia y 10 &#37; con resistencia elevada o propiamente resistentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos porcentajes de cepas resistentes tuvieron una distribuci&#243;n diferente seg&#250;n la edad&#46; En ni&#241;os&#44; la frecuencia de cepas con alg&#250;n grado de resistencia a penicilina fue del 60 &#37;&#44; mientras que en adultos este porcentaje fue del 43 &#37;&#46; Tambi&#233;n fue diferente seg&#250;n la procedencia de la muestra&#46; En muestras de sangre &#40;hemocultivos&#41; la frecuencia fue del 34 &#37;&#44; en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; del 43 &#37;&#44; en el o&#237;do del 61 &#37; y en frotis nasales del 67 &#37;&#46; Como puede observarse&#44; la frecuencia de neumococo resistente aumenta seg&#250;n la muestra proceda de ni&#241;os y de muestras respiratorias&#44; obteni&#233;ndose la cifra m&#225;s elevada cuando ambos factores concurren&#46; El 83 &#37; del total de los aislamientos pertenecen a 15 serogrupos&#44; siendo los 6 serogrupos m&#225;s aislados por orden de frecuencia 19&#44; 6&#44; 23&#44; 3&#44; 14 y 9 y en ni&#241;os los serogrupos 19&#44; 6&#44; 23&#44; 14&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio publicado por Baquero et al<span class="elsevierStyleSup">35</span> sobre 1&#46;113 aislamientos y realizado entre 1996 y 1997 como resumen del Estudio SAUCE&#44; encuentra el 60 &#37; de las cepas con alg&#250;n grado de resistencia a la penicilina&#44; el 23&#44;5 &#37; de ellas con resistencia intermedia y el 36&#44;5 &#37; con resistencia elevada&#46; Nosotros<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en aislamientos recientes obtenidos de exudados de ni&#241;os con OMA encontramos una prevalencia actual de neumococo con resistencia a penicilina del 50 &#37; si el enfermo no recibe tratamiento antibi&#243;tico previo y del 90 &#37; si el ni&#241;o est&#225; con antibioterapia en ese momento&#46; Un dato esperanzador es que pr&#225;cticamente todas las cepas con resistencia a penicilina tienen una concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; menor o igual a 2 &#956;g&#47;ml&#44; aunque se han aislado algunos casos raros de CMI igual a 4 &#956;g&#47;ml&#44; lo que sin duda&#44; como luego se analizar&#225;&#44; tiene una lectura positiva a la hora de considerar la antibioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de resistencia de neumococo en ambas series generales antes se&#241;aladas encuentran una resistencia a cefotaxima o ceftriaxona del 22 &#37; &#40;2 &#37; con resistencia elevada&#41;&#44; a cefuroxima del 46 &#37;&#44; una CMI 90 para cefaclor &#8805; 64 &#181;g&#47;ml y de &#8805; 8 &#181;g&#47;ml para cefixima&#44; lo que indica la baja actividad de ambos antibi&#243;ticos frente a este microorganismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resistencia de S&#46; pneumoniae a eritromicina&#44; claritromicina&#44; azitromicina se encuentra en estos trabajos entre el 22&#44;5 y el 33&#44;7 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevas recomendaciones en el tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">En la era de las resistencia de los pat&#243;genos respiratorios&#44; la mayor&#237;a de los antibi&#243;ticos recomendados en el tratamiento de la OMA han quedado obsoletos&#46; Esto se debe a los cambios de la sensibilidad de los pat&#243;genos causales de la OMA&#44; principalmente de neumococo&#44; que se ha convertido en este momento en el pat&#243;geno principal que debe considerarse a la hora de establecer un tratamiento de OMA&#46; Dada la resistencia de neumococo a los diferentes antibi&#243;ticos&#44; se estableci&#243; la hip&#243;tesis de elevar la dosis oral de amoxicilina&#44; &#250;nico antibi&#243;tico oral con posibilidad de realizar este incremento de la dosis&#44; con el prop&#243;sito de alcanzar concentraciones en la cavidad del o&#237;do medio superiores a las CMI de las cepas de neumococo resistentes&#44; con la intenci&#243;n as&#237; de poder tratar a aquellas OMA causadas por neumococo resistentes<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Posteriormente un consenso publicado por los grupos de trabajo del Center for Disease Control &#40;CDC&#41; de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">37</span> aconseja utilizar amoxicilina en altas dosis &#40;80-90 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; en todos los casos de OMA&#44; dejando como alternativa para el fracaso terap&#233;utico amoxicilina-clavul&#225;nico o cefuroxima-axetilo&#44; ante la sospecha de que la OMA estuviera causada por H&#46; influenzae productor de betalactamasas&#44; o bien realizar un tratamiento con ceftriaxona por v&#237;a intramuscular si no exist&#237;a respuesta a ninguno de los antibi&#243;ticos anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta doble alternativa secuencial cubr&#237;a la posibilidad de tratar tanto a las cepas sensibles como resistentes de S&#46; pneumoniae como de H&#46; influenzae&#44; aunque&#44; como era evidente&#44; con la dificultad de tener que cambiar de antibi&#243;tico y de sufrir el inconveniente de persistencia de los s&#237;ntomas durante algunos d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; esta alternativa se realiz&#243; considerando que si se utiliza una mol&#233;cula activa frente a H&#46; influenzae pero con poca actividad frente a S&#46; pneumoniae&#44; como es una cefalosporina oral o un macr&#243;lido&#44; exist&#237;a un riesgo hipot&#233;tico de fracaso terap&#233;utico del 15 &#37;&#44; considerando una frecuencia de neumococo del 30 &#37; y una tasa de cepas con resistencia a betalact&#225;micos del 50 &#37;&#46; Por el contrario&#44; si se utiliza una amoxicilina no activa frente a H&#46; influenzae productor de betalactamasas&#44; incluso usando altas dosis&#44; el riesgo hipot&#233;tico de fracaso va a ser del 8 &#37;&#44; bas&#225;ndose en su frecuencia de H&#46; influenzae en OMA del 25 y el 30 &#37; de cepas resistentes&#46; Es decir&#44; usando una mol&#233;cula activa frente a H&#46; influenzae&#44; pero no activa frente a S&#46; pneumoniae con resistencia a betalact&#225;micos &#40;cefalosporinas orales&#41; y macr&#243;lidos&#44; existe el doble de riesgo de fracaso terap&#233;utico que usando amoxicilina en altas dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Amoxicilina a altas dosis se ha convertido&#44; as&#237;&#44; en la principal indicaci&#243;n actual de tratamiento de la OMA&#46; No obstante&#44; como antes hemos analizado&#44; existe cierto riesgo de fracaso terap&#233;utico por la posible presencia de H&#46; influenzae productor de betalactamasas y que hipot&#233;ticamente se ha establecido anteriormente en alrededor del 8 &#37;&#46; Esta posibilidad desaparece si se utiliza amoxicilina-clavul&#225;nico en la proporci&#243;n 8&#58;1 &#40;Augmentine&#174; 100&#47;12&#44;5&#41; que permite administrar amoxicilina a 80 mg&#47;kg de peso manteniendo la concentraci&#243;n est&#225;ndar de &#225;cido clavul&#225;nico&#46; Con esta formulaci&#243;n se act&#250;a tanto frente a neumococos con resistencia a betalact&#225;micos como frente a H&#46; influenzae productor de betalactamasas&#46; Un trabajo muy reciente realizado por un equipo multic&#233;ntrico de varios pa&#237;ses encuentra una erradicaci&#243;n del 96 &#37; de los casos evaluados por doble timpanocentesis<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; La erradicaci&#243;n global para neumococo fue del 98 &#37;&#44; con una supresi&#243;n de 31 de 34 cepas &#40;91 &#37;&#41; de neumococo con alta resistencia a penicilina &#40;CMI de 2-4 &#956;g&#47;ml&#41;&#46; La erradicaci&#243;n para OMA causadas por H&#46; influenzae fue del 94 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo esto indica que el tratamiento actual de la OMA en el ni&#241;o es de amoxicilina-clavul&#225;nico en la relaci&#243;n 8&#58;1 &#40;tabla 3&#41;&#46; S&#243;lo si a pesar del tratamiento con esta formulaci&#243;n persisten s&#237;ntomas agudos o signos de graves alteraciones timp&#225;nicas&#44; estar&#237;a indicada la timpanocentesis&#44; en este caso para descartar la posible presencia de un pat&#243;geno resistente a amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; como puede ser Pseudomonas aeruginosa u otro gramnegativo&#44; microorganismos raros&#44; aunque factibles&#44; como causa de OMA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031231tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No creemos que est&#233; indicado tratar inicialmente la OMA con ceftriaxona por v&#237;a intramuscular ni tampoco parece justificado su uso si la OMA persiste&#46; Como demuestran los estudios actuales&#44; altas dosis de amoxicilina son suficientes para erradicar cepas de S&#46; pneumoniae con alta resistencia a penicilina&#44; lo que parece invalidar inicialmente el uso m&#225;s agresivo de cualquier mol&#233;cula por v&#237;a parenteral&#46; Creemos que cualquier fracaso a la antibioterapia oral debe ser seguido de timpanocentesis&#46; Seg&#250;n nuestro criterio&#44; &#250;nicamente estar&#237;a indicada la utilizaci&#243;n de ceftriaxona si hubiera dificultad de administraci&#243;n oral por graves alteraciones intestinales o por el elevado riesgo de incumplimiento terap&#233;utico&#46; Tampoco parece indicado el uso de ciprofloxacino t&#243;pico en la OMA&#46; Si el t&#237;mpano de esa OMA se encuentra cerrado dif&#237;cilmente puede actuar sobre microorganismos de la cavidad media del o&#237;do y si el t&#237;mpano est&#225; perforado&#44; la otorrea seguramente impide la penetraci&#243;n en esta cavidad y adem&#225;s se mezcla con las gotas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Duraci&#243;n de la antibioterapia de la OMA</p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente la duraci&#243;n de la antibioterapia en la OMA se ha establecido en 10 d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; como se ha se&#241;alado<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; esta duraci&#243;n est&#225; sustentada m&#225;s en similitudes con el tratamiento de la faringoamigdalitis que en razones cient&#237;ficas&#46; Es por ello que en el momento actual existen recomendaciones sobre un uso m&#225;s extensivo de tratamientos cortos de 5 a 7 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; limitando tratamientos m&#225;s prolongados de 10-12 d&#237;as a menores de 2 a&#241;os&#44; ni&#241;os con otorrea u otras complicaciones y ni&#241;os con historia de OMA recurrente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; un estudio realizado en 385 ni&#241;os con OMA<span class="elsevierStyleSup">40</span> encuentra una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa a favor del tratamiento de 10 d&#237;as frente al tratamiento con 5 d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis multivariante&#44; la &#250;nica variable que se mostr&#243; significativa fue la asistencia del ni&#241;o a guarder&#237;a&#46; Esto refuerza que el ni&#241;o que asiste a un centro fuera del medio familiar y que tiene menos de 2 a&#241;os debe ser tratado siempre con 10 o m&#225;s d&#237;as de antibioterapia&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado<span class="elsevierStyleSup">4</span> que muchas reca&#237;das inmediatas a la supresi&#243;n del tratamiento son OMA persistentes &#40;v&#46; tabla 1&#41;&#44; es decir&#44; es la misma OMA que no ha curado&#46; El tratamiento de estos procesos siempre es prolongado&#44; 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Otitis media aguda: criterios diagnósticos y aproximación terapéutica
F. del Castillo Martína
a Coordinador de Medicina Pediátrica y Enfermedades Infecciosas. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.
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seguido de los ni&#241;os de 12 a 24 meses&#44; y es menos habitual a partir de los 4 a&#241;os&#46; Individualmente&#44; esta frecuencia est&#225; relacionada con factores constitucionales y factores ambientales&#44; entre los cuales se encuentra el padecer el primer episodio de OMA en los primeros meses de la vida&#44; la asistencia a guarder&#237;a en edad temprana&#44; la alimentaci&#243;n con leche artificial y la presencia de fumadores en el medio familiar<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conocimiento de la enfermedad</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; a pesar de encontrarnos ante una enfermedad muy frecuente y con un elevado n&#250;mero de estudios en la bibliograf&#237;a cient&#237;fica&#44; tanto de car&#225;cter pedi&#225;trico como no&#44; existen numerosos interrogantes sobre la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La otitis media se clasifica en OMA&#44; otitis media con exudado &#40;OME&#41; u otitis media subaguda &#40;tambi&#233;n conocida en nuestro pa&#237;s como otitis media serosa&#41; y otitis media cr&#243;nica &#40;OMC&#41;&#44; supurada o no supurada<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; El diagn&#243;stico entre estas formas cl&#237;nicas suele ser por lo general f&#225;cil&#46; Sin embargo&#44; estamos a&#250;n lejos de una unanimidad diagn&#243;stica en cuanto a la propia definici&#243;n de cada entidad&#44; lo que con frecuencia origina confusi&#243;n terminol&#243;gica&#44; cuando no confusi&#243;n metodol&#243;gica&#46; Una revisi&#243;n de las definiciones utilizadas en el diagn&#243;stico de OMA en 26 estudios cient&#237;ficos&#44; encontr&#243; que 18 de ellos no coincid&#237;an en la definici&#243;n de la enfermedad&#44; utilizando combinaciones diferentes de los signos y s&#237;ntomas m&#225;s habituales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El mismo estudio analiza 165 encuestas enviadas a pediatras sobre los criterios empleados para el diagn&#243;stico de OMA&#46; En 147 de ellas no exist&#237;a homogeneidad en los criterios&#44; siendo los cinco m&#225;s repetidos por orden de frecuencia el abombamiento del t&#237;mpano&#44; el enrojecimiento de la membrana timp&#225;nica&#44; la inmovilidad por neumatoscopia&#44; la otalgia y la irritabilidad del ni&#241;o&#46; Esta informaci&#243;n pone en evidencia la falta de unanimidad a la hora de considerar qu&#233; se entiende en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y en la concepci&#243;n te&#243;rica por OMA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031231tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Esta ausencia de uniformidad diagn&#243;stica lleva a que con frecuencia se confundan las diferentes formas cl&#237;nicas de otitis media&#44; especialmente la OMA y la OME&#44; y que exista un exceso de tratamiento en cuadros de otitis media por confusi&#243;n entre ambas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Seg&#250;n algunos significados investigadores de la enfermedad&#44; una de las principales causas de esta confusi&#243;n se encuentra en la propia definici&#243;n de OMA<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La definici&#243;n m&#225;s cl&#225;sica y m&#225;s utilizada es la asociaci&#243;n de alteraciones timp&#225;nicas con exudado en la cavidad media y la presencia de alg&#250;n s&#237;ntoma de OMA&#44; otalgia&#44; fiebre&#44; catarro de v&#237;as altas&#44; v&#243;mitos&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; la fiebre tiene una especificidad del 23 &#37; y una sensibilidad del 69 &#37;&#44; con un valor predictivo positivo del 38 &#37; y negativo del 53 &#37;&#44; como criterio de diagn&#243;stico de OMA<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En cuanto a otro de los s&#237;ntomas m&#225;s usados en el diagn&#243;stico&#44; la rinitis o catarro de v&#237;as altas&#44; su valor es a&#250;n peor&#44; ya que si bien su sensibilidad es elevada&#44; 96 &#37; &#40;las OMA son frecuentemente precedidas por un catarro&#41;&#44; su especificidad es insignificante &#40;8 &#37;&#41;&#46; Este dato deber&#237;a ser suficiente como para que la fiebre u otros s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; como catarro de v&#237;as altas&#44; fueran suprimidos como criterios diagn&#243;sticos mayores de la OMA&#44; ya que&#44; sin duda&#44; su utilizaci&#243;n es una de las principales causas de solapamiento entre OMA y OME y&#44; con ello&#44; uno de los principales motivos de tratamiento inadecuado de esta enfermedad&#46; No obstante&#44; esta situaci&#243;n no termina de aclararse en el momento actual&#44; de modo que reconocidos investigadores sobre la enfermedad han llegado a afirmar que &#34;aunque hay acuerdo general sobre la indicaci&#243;n del uso de antibi&#243;ticos en la OMA &#40;lo que tampoco es absolutamente cierto&#41;&#44; no hay tal acuerdo sobre c&#243;mo realizar el diagn&#243;stico&#34;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones sobre los s&#237;ntomas</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n todo lo anterior&#44; deber&#237;amos utilizar exclusivamente como criterio cl&#237;nico diagn&#243;stico de OMA el s&#237;ntoma espec&#237;fico de otalgia o algunos de sus equivalentes<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#40;tabla 2&#41;&#46; El dolor de o&#237;dos es un s&#237;ntoma que f&#225;cilmente puede ser referido por el ni&#241;o mayor&#46; Sin embargo&#44; este s&#237;ntoma resulta impreciso en el ni&#241;o peque&#241;o&#44; incluso con capacidad verbal&#44; e imposible de expresar en el lactante o&#44; incluso el ni&#241;o menor de 2 a&#241;os&#46; En este caso resulta muy &#250;til recurrir a s&#237;ntomas equivalentes a la otalgia como es la irritabilidad del ni&#241;o &#40;con frecuencia extrema e inconsolable&#41; o al insomnio &#40;generalmente de despertar unas horas despu&#233;s de dormir apacible&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031231tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio en 363 ni&#241;os con OMA de todas las edades&#44; se diagnostic&#243; otalgia en el 47 &#37; de los casos&#44; insomnio en el 63 &#37; e insomnio m&#225;s irritabilidad en el 84 &#37;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; la otalgia o sus equivalentes tambi&#233;n pueden presentarse en ni&#241;os con catarro de v&#237;as altas sin OMA&#46; Dos estudios muy significativos en este sentido encuentran que&#44; si bien la otalgia supone un alto riesgo relativo de OMA&#44; la otalgia se presenta en el 15 y 18 &#37; de los ni&#241;os con s&#237;ntomas de v&#237;as respiratorias altas sin OMA<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Esta sintomatolog&#237;a cruzada es la causa de la baja sensibilidad de la otalgia &#40;60 &#37;&#41;&#44; en algunos estudios&#44; aunque la especificidad de este s&#237;ntoma sea muy elevada &#40;92 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Recientemente se ha querido encontrar s&#237;ntomas diferenciales entre la OMA causada por bacterias y la OMA causada por virus&#44; no encontrando valor estad&#237;stico entre ambas etiolog&#237;as<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones sobre los signos</p><p class="elsevierStylePara">Nos encontramos&#44; pues&#44; con una enfermedad proteiniforme&#44; que se expresa confusamente y que con frecuencia manifiesta s&#237;ntomas solapados con otras enfermedades&#46; Esto hace que la exploraci&#243;n otosc&#243;pica resulte obligada&#46; Los signos m&#225;s habituales de OMA son de posici&#243;n &#40;llenado o abombamiento&#41;&#44; de color &#40;rojizo de inflamaci&#243;n o amarillento de pus&#41;&#44; de transparencia &#40;opacidad&#41; y de movilidad por neumatoscopia&#46; El signo m&#225;s frecuente es el llenado o abombamiento &#40;89 &#37;&#41;&#44; seguido de la opacidad &#40;52 &#37;&#41;&#44; enrojecimiento &#40;46 &#37;&#41; y color amarillo &#40;24 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; el llenado&#44; o incluso el abombamiento&#44; y la inmovilidad timp&#225;nica por neumatoscopia son tambi&#233;n signos propios de OME<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el enrojecimiento del t&#237;mpano se presenta en el 13 &#37; de los casos de catarro de v&#237;as altas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; como signo propio de la inflamaci&#243;n de mucosas de v&#237;as altas que ocurre en estos procesos&#46; De estos signos descritos algunos autores encuentran que el abombamiento o el llenado son signos m&#225;s propio de OMA causada por bacterias que la originada por virus&#44; presentando seg&#250;n estos estudios un valor estad&#237;stico significativo entre ambas etiolog&#237;as<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Por lo tanto&#44; la ocupaci&#243;n visible de la cavidad del o&#237;do medio manifestada por el llenado con borramiento de los relieves timp&#225;nicos o el abombamiento &#40;denominado coloquialmente por nosotros como donut timp&#225;nico&#41; son&#44; sin duda&#44; los signos principales del diagn&#243;stico de OMA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones pr&#225;cticas sobre el diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la dificultad en algunos casos para establecer el diagn&#243;stico correcto de OMA&#44; &#233;ste debe ser lo m&#225;s cuidadoso&#44; preciso y exacto posible&#46; Para ello es necesario que se agrupen signos y s&#237;ntomas espec&#237;ficos de OMA&#44; debiendo rechazarse aquellos otros s&#237;ntomas m&#225;s inespec&#237;ficos o generales&#44; propios de cualquier proceso infeccioso de v&#237;as respiratorias altas&#44; como fiebre&#44; rinitis&#44; v&#243;mitos o diarrea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ntoma cardinal para el diagn&#243;stico de la OMA es la otalgia&#46; Sin embargo&#44; la otalgia en el ni&#241;o peque&#241;o es un s&#237;ntoma expresado de manera imprecisa&#44; a veces con cambios de car&#225;cter&#44; o irritabilidad injustificada&#44; o bien con comportamientos extra&#241;os&#44; como golpear a los familiares o a los objetos del entorno&#44; o&#44; incluso&#44; autogolpes sobre el cr&#225;neo&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el lactante los s&#237;ntomas m&#225;s espec&#237;ficos son la irritabilidad acompa&#241;ada de insomnio y las alteraciones en la alimentaci&#243;n por rechazo del biber&#243;n&#46; El ni&#241;o presenta apetito&#44; pero una vez iniciada la succi&#243;n da una cabezada hacia atr&#225;s soltando la tetina o el pecho materno e iniciando un llanto&#44; por lo general corto&#46; Posteriormente vuelve a iniciar la alimentaci&#243;n&#44; para volver a repetir la maniobra&#46; Este s&#237;ntoma suele confundirse por los padres&#44; incluso por los m&#233;dicos&#44; con falta de apetito&#44; cuando lo &#250;nico que expresa es otalgia por la fuerte movilidad mandibular que se realiza en el momento de la succi&#243;n l&#225;ctea&#46; La irritabilidad del lactante puede ser diurna o nocturna&#44; equivoc&#225;ndose ambas con multitud de circunstancias&#46; La m&#225;s habitual es la dentici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; las molestias propias de la dentici&#243;n son mucho m&#225;s leves que las de la otalgia&#44; por lo que ante una fuerte irritabilidad debemos pensar siempre en &#233;sta&#44; m&#225;s si el ni&#241;o se despierta por la noche llorando con cierto desconsuelo&#46; Este despertar ocurre muy a menudo de madrugada&#44; despu&#233;s de llevar el ni&#241;o varias horas durmiendo&#46; En este sentido&#44; el insomnio por OMA es diferente del insomnio por catarro&#44; que suele ser al comienzo del sue&#241;o por la dificultad que entra&#241;a para el lactante respirar por la nariz cuando est&#225; acatarrado&#44; lo que le lleva en gran medida a llorar para respirar y a no dormir desde que es echado en la cuna&#46; Aunque despertarse llorando sea un s&#237;ntoma muy propio de OMA&#44; deben&#44; no obstante&#44; descartarse otras enfermedades importantes a esa edad como la invaginaci&#243;n intestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El signo m&#225;s espec&#237;fico es la otorrea&#46; &#201;sta s&#243;lo puede confundirse con la otorrea de la otitis externa&#46; Sin embargo&#44; en el lactante o ni&#241;o peque&#241;o la otitis externa es muy rara&#44; ya que suele ser secundaria a inmersi&#243;n en agua de ba&#241;os ambientales&#44; especialmente piscinas&#44; por lo que es m&#225;s propia de ni&#241;os mayores&#46; Por ello&#44; ante una otorrea aguda de ni&#241;o mayor que ocurre en verano debe realizarse el diagn&#243;stico diferencial entre ambas enfermedades&#44; siendo el signo m&#225;s espec&#237;fico de otitis externa el dolor al tir&#243;n del pabell&#243;n auricular e&#44; incluso&#44; la hipersensibilidad de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un signo muy debatido es el trago&#46; Se presenta s&#243;lo en lactantes&#44; cuando a&#250;n no se ha producido la osificaci&#243;n de la regi&#243;n&#46; Es un signo de dif&#237;cil exploraci&#243;n y valoraci&#243;n&#46; Creemos que en nuestro pa&#237;s se abusa de &#233;l para el diagn&#243;stico de OMA&#46; En caso de realizarlo&#44; se aconseja iniciar la maniobra de presi&#243;n en la regi&#243;n pr&#243;xima al trago&#44; por ejemplo&#44; la regi&#243;n parietal&#44; para despu&#233;s de 2 o 3 presiones en &#233;sta&#44; realizar la &#250;ltima presi&#243;n en el trago&#44; siempre con la misma fuerza&#46; El ni&#241;o suele llorar ya desde la primera presi&#243;n parietal&#44; consider&#225;ndose como trago positivo cuando claramente y sin lugar a dudas el llanto del ni&#241;o se incrementa con la presi&#243;n final en el lugar espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ausencia de otorrea&#44; la otoscopia resulta imprescindible&#46; S&#243;lo en casos aislados donde resulte dif&#237;cil&#44; incluso a veces imposible&#44; la visi&#243;n del t&#237;mpano&#44; por lo general por cerumen y dificultad para extraerlo&#44; se puede diagnosticar de OMA a un ni&#241;o por los s&#237;ntomas&#44; para lo cual es necesario una buena anamnesis&#46; La otoscopia en el ni&#241;o no es una exploraci&#243;n f&#225;cil&#46; La estrechez natural en el ni&#241;o del conducto auditivo externo &#40;CAE&#41;&#44; fundamentalmente en lactantes&#44; la falta de colaboraci&#243;n del paciente&#44; la presencia frecuente de cerumen en el CAE y la dif&#237;cil en ocasiones interpretaci&#243;n de los datos otosc&#243;picos&#44; hacen de esta t&#233;cnica una exploraci&#243;n poco agradable&#46; Existen frecuentes consejos pr&#225;cticos sobre esta t&#233;cnica&#44; algunos de los cuales nosotros hemos revisado y ampliado<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El signo m&#225;s importante y el que siempre debe buscarse es el abombamiento o llenado timp&#225;nico&#46; En la primera circunstancia&#44; desaparecen todos los relieves de la membrana&#44; quedando &#250;nicamente un abombamiento circular que simula un donut &#40;m&#225;s si existe coloraci&#243;n amarillenta&#41;&#46; El llenado del t&#237;mpano es menos llamativo&#44; persistiendo visibles los relieves&#44; aunque atenuados por el levantamiento de la membrana empujada por el exudado interno&#46; Este levantamiento puede ser asim&#233;trico&#44; siendo el mango del martillo el que divide la superficie elevada y la no elevada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El color debe ser evaluado con discreci&#243;n&#46; En Espa&#241;a&#44; es muy frecuente la utilizaci&#243;n del enrojecimiento timp&#225;nico como signo de OMA&#44; circunstancia que no es correcta&#44; ya que esta coloraci&#243;n de la membrana del o&#237;do puede presentarse tanto en la OMA como en el catarro de v&#237;as altas&#46; Otra coloraci&#243;n del t&#237;mpano descrita es la coloraci&#243;n amarillenta&#46; Aunque menos frecuente&#44; creemos que su presencia es muy representativa de OMA&#44; si bien no hay estudios espec&#237;ficos sobre su sensibilidad y especificidad&#46; Finalmente&#44; la simple p&#233;rdida del color&#44; o t&#237;mpano deslustrado&#44; tiene muy escaso valor&#44; pues se presenta por igual en la OME o&#44; incluso&#44; puede ser un signo tard&#237;o de antecedentes de OMA sin que en ese momento exista infecci&#243;n o exudado en la cavidad media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Timpanocentesis como diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">La timpanocentesis est&#225; indicada en la OMA como m&#233;todo diagn&#243;stico y como medida terap&#233;utica&#46; En este &#250;ltimo caso se realiza cuando existe una fuerte otalgia&#44; existe una complicaci&#243;n &#40;mastoiditis&#44; laberintitis&#44; etc&#46;&#41; o el enfermo presenta afectaci&#243;n del estado general&#46; Como m&#233;todo diagn&#243;stico&#44; la timpanocentesis se realiza en estudios cient&#237;ficos o en casos de fracaso terap&#233;utico ante la posibilidad de un microorganismo resistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La timpanocentesis se ha propuesto como patr&#243;n oro del diagn&#243;stico de otitis media&#44; aconsej&#225;ndose en estos casos la doble punci&#243;n pretratamiento y postratamiento<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Nosotros creemos que esta medida resulta excesiva y debe ser meditada&#44; ya que la timpanocentesis es una t&#233;cnica muy agresiva&#44; habitualmente realizada sin anestesia por la poca eficacia de la anestesia t&#243;pica y lo desproporcionado de la anestesia general&#46; Adem&#225;s&#44; la timpanocentesis resulta m&#225;s dolorosa cuanto m&#225;s pr&#243;ximo a lo normal se encuentra el o&#237;do&#44; por lo que la segunda punci&#243;n de control ser&#237;a a&#250;n m&#225;s agresiva para el ni&#241;o&#46; Creemos que en este momento existe un cierto abuso de la timpanocentesis&#44; realizada con frecuencia en estudios de escaso valor cient&#237;fico o en circunstancias poco necesarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; tampoco la timpanocentesis es la t&#233;cnica definitiva&#46; Dagan et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> encuentran s&#243;lo el 3 &#37; de cultivos de exudados positivos para bacterias en ni&#241;os sin OMA&#46; Sin embargo&#44; cuando el diagn&#243;stico de OMA se consider&#243;&#44; el porcentaje de cultivos positivos fue s&#243;lo del 34 &#37;&#44; lo que resulta un porcentaje realmente bajo&#46; Nosotros encontramos hasta el 37 &#37; de exudados est&#233;riles en enfermos con OMA tratada con antibi&#243;ticos y en la que persist&#237;an s&#237;ntomas agudos&#44; lo que hac&#237;a suponer fracaso terap&#233;utico y&#44; por a&#241;adidura&#44; cultivo positivo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Chonmaitree<span class="elsevierStyleSup">19</span> encuentra sintomatolog&#237;a persistente en el 11 &#37; de los casos en los que no existe ning&#250;n pat&#243;geno en el o&#237;do&#44; en el 40 &#37; cuando lo aislado en la cavidad media es un virus y en el 49 &#37; cuando es un virus m&#225;s una bacteria<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Todos estos estudios parecen indicar que muchos de los s&#237;ntomas de la OMA est&#225;n relacionados con una infecci&#243;n viral del o&#237;do&#44; muy caracter&#237;stica como enfermedad acompa&#241;ante y para la cual no se posee diagn&#243;stico rutinario tras punci&#243;n timp&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones generales</p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha se&#241;alado&#44; es m&#225;s f&#225;cil llegar a un acuerdo sobre la indicaci&#243;n de tratamiento de la OMA que sobre el concepto cl&#237;nico de lo que &#233;sta es<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de esta aparente uniformidad&#44; existe cierta controversia sobre si tratar con antibi&#243;ticos a todos los enfermos con OMA o dejar el tratamiento antibi&#243;tico s&#243;lo para aquellos con factores de riesgo a&#241;adidos&#46; Existen autores que se inclinan a administrar antibi&#243;ticos s&#243;lo a ni&#241;os con OMA y factores de riesgo &#40;antecedentes personales o familiares&#41;&#44; o bien a ni&#241;os con episodios aislados de OMA pero que no mejoran en los primeros d&#237;as de enfermedad&#44; todo ello basado en la elevada frecuencia de curaci&#243;n espont&#225;nea que &#233;sta presenta&#46; Un estudio realizado en 2&#46;145 pacientes diagnosticados de OMA encontr&#243; que la curaci&#243;n espont&#225;nea fue del 88 &#37;&#44; con s&#243;lo el 0&#44;3 &#37; de casos de mastoiditis<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Van Buchem et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> no encuentran diferencias estad&#237;sticas significativas en la evoluci&#243;n de un peque&#241;o grupo de enfermos tratados con miringotom&#237;a&#44; con antibi&#243;ticos o con analg&#233;sicos&#46; Otro estudio posterior de los mismos autores sobre 4&#46;860 enfermos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; encuentran una curaci&#243;n espont&#225;nea de la enfermedad en el 90 &#37; de los casos&#44; con s&#243;lo el 2&#44;7 &#37; de OMA de mala evoluci&#243;n&#46; Los autores recomiendan tratar con antibi&#243;ticos s&#243;lo aquellos enfermos que no tienen mejor&#237;a cl&#237;nica despu&#233;s de 3 o 4 d&#237;as de tratamiento sintom&#225;tico o que tienen alg&#250;n signo de complicaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en contra de esta opini&#243;n existe una reciente comunicaci&#243;n que describe un incremento de mastoiditis en pa&#237;ses donde la antibioterapia de la OMA es poco utilizada<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La OMA es causa de gran n&#250;mero de complicaciones&#44; tanto intratemporales como intracraneales<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Antes de los antibi&#243;ticos&#44; la mastoiditis aguda se presentaba entre el 3 &#37; de los casos de OMA&#44; mientras que en la actualidad se observa esta complicaci&#243;n en el 0&#44;2 &#37; de los enfermos con OMA<span class="elsevierStyleSup">5&#44;25</span>&#46; En la mayor&#237;a de los casos de mastoiditis el enfermo se encuentra sin tratamiento o bien recibe un tratamiento antibi&#243;tico inadecuado&#46; La par&#225;lisis facial&#44; la segunda complicaci&#243;n en frecuencia&#44; se estimaba en el 0&#44;5 &#37; de los casos de OMA en la era preantibi&#243;tica&#44; mientras que la frecuencia en estudios recientes es del 0&#44;005 &#37;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Este fuerte descenso de las complicaciones de la OMA despu&#233;s de la introducci&#243;n de los antibi&#243;ticos en su tratamiento hace que &#233;stos se consideren muy recomendables por la mayor&#237;a de la comunidad cient&#237;fica&#44; a pesar de la altas tasas de curaci&#243;n espont&#225;nea que presenta la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en ausencia de complicaciones&#44; el efecto de los antibi&#243;ticos sobre la evoluci&#243;n de la OMA es pobre debido a su alta curaci&#243;n espont&#225;nea&#46; Esos efectos de la antibioterapia sobre la OMA se valoraron en un extenso metaan&#225;lisis de 33 series con 5&#46;400 ni&#241;os tratados por otitis media<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La eficacia cl&#237;nica de la antibioterapia respecto al placebo fue del 13&#44;7 &#37;&#44; lo que supone una eficacia de la antibioterapia de 1 por cada 7 tratamientos&#46; El problema es saber cu&#225;l es ese enfermo que se beneficia de la antibioterapia&#46; Un estudio realizado en Pittsburgh en 536 pacientes de todas las edades clasifica la OMA seg&#250;n la sintomatolog&#237;a &#40;presencia de fiebre e intensidad de la otalgia&#41; en grave y no grave<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En el grupo de OMA no grave&#44; el fracaso del tratamiento con amoxicilina fue del 3&#44;9 &#37; y con placebo del 7&#44;7 &#37;&#46; Esta corta diferencia fue&#44; sin embargo&#44; estad&#237;sticamente significativa&#44; en parte por el alto n&#250;mero de enfermos en cada grupo&#44; m&#225;s de 400&#46; En OMA grave&#44; el fracaso con amoxicilina fue del 9&#44;6 &#37; y con placebo m&#225;s miringotom&#237;a del 23&#44;5 &#37;&#46; Esta importante diferencia no fue significativa&#44; fundamentalmente por el escaso n&#250;mero de enfermos en el grupo sin antibi&#243;ticos&#44; 34&#46; La curaci&#243;n espont&#225;nea fue muy alta a todas las edades&#44; 90&#44;2 &#37; en menores de 2 a&#241;os y 94&#44;5 &#37; en mayores de 2 a&#241;os&#46; Estos datos demuestran que la antibioterapia aporta una discreta ventaja en la OMA benigna y un beneficio m&#225;s importante si la enfermedad es grave&#46; Por esto&#44; algunos autores proponen un tratamiento m&#225;s flexible e individualizado&#44; siguiendo criterios de edad del ni&#241;o&#44; gravedad de los s&#237;ntomas y antecedentes previos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como resumen puede afirmarse que si existe un correcto diagn&#243;stico de OMA el ni&#241;o debe ser tratado con antibi&#243;ticos&#44; ya que &#233;stos&#44; aunque aportan un discreto beneficio&#44; acortan la duraci&#243;n de la enfermedad y evitan en gran medida la complicaciones&#44; en particular la mastoiditis&#44; una complicaci&#243;n que parece que se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antibioterapia</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de antibi&#243;ticos recomendados para la OMA es muy elevado&#46; Pr&#225;cticamente casi todas las mol&#233;culas orales se encuentran en los &#237;ndices de antibi&#243;ticos aconsejados<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Sin embargo&#44; muchas de estas recomendaciones no se encuentran ajustadas a los pat&#243;genos mayores de la OMA&#44; Streptococcus pneumoniae&#44;  Haemophilus influenzae  y Moraxella catarrhalis<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; aunque este &#250;ltimo pat&#243;geno es muy raro en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">31</span> y a las resistencias de estos pat&#243;genos&#46; Los macr&#243;lidos tienen una actividad discreta frente a neumococo y una actividad dif&#237;cil de valorar frente a H&#46; influenzae&#44; excepto azitromicina&#44; que es el macr&#243;lido con mejor actividad frente a este microorganismo<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Las cefalosporinas orales como cefaclor&#44; cefixima o ceftibuteno presentan una baja actividad frente a neumococo&#44; siendo cefuroxima-axetilo la mejor cefalosporina oral<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Las mejores mol&#233;culas frente a neumococo y H&#46; influenzae son amoxicilina&#44; amoxicilina-clavul&#225;nico y ampicilina-sulbactan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el incremento en los &#250;ltimos a&#241;os de cepas de neumococo con resistencia a betalact&#225;micos ha modificado el panorama del tratamiento de la OMA&#46; H&#46; influenzae mantiene una frecuencia estable de cepas resistentes a ampicilina en alrededor del 30 &#37; en pr&#225;cticamente la mayor&#237;a de regiones de nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Sin embargo&#44; el porcentaje de cepas de S&#46; pneumoniae resistente a penicilina se ha ido incrementando desde finales de la d&#233;cada de los a&#241;os ochenta hasta hoy&#44; aisl&#225;ndose actualmente m&#225;s del 50 &#37; de cepas resistentes a penicilina&#46; En un estudio realizado entre 1990 y 1996 en el Laboratorio de Referencia de Neumococo del Centro Nacional de Microbiolog&#237;a de Majadahonda&#44; Madrid&#44; Fenoll et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> sobre 9&#46;243 aislamientos de S&#46; pneumoniae procedentes de 62 hospitales de 13 comunidades aut&#243;nomas del pa&#237;s encuentran un total de 49 &#37; de cepas con alg&#250;n grado de resistencia a la penicilina&#44; 39 &#37; con resistencia intermedia y 10 &#37; con resistencia elevada o propiamente resistentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos porcentajes de cepas resistentes tuvieron una distribuci&#243;n diferente seg&#250;n la edad&#46; En ni&#241;os&#44; la frecuencia de cepas con alg&#250;n grado de resistencia a penicilina fue del 60 &#37;&#44; mientras que en adultos este porcentaje fue del 43 &#37;&#46; Tambi&#233;n fue diferente seg&#250;n la procedencia de la muestra&#46; En muestras de sangre &#40;hemocultivos&#41; la frecuencia fue del 34 &#37;&#44; en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; del 43 &#37;&#44; en el o&#237;do del 61 &#37; y en frotis nasales del 67 &#37;&#46; Como puede observarse&#44; la frecuencia de neumococo resistente aumenta seg&#250;n la muestra proceda de ni&#241;os y de muestras respiratorias&#44; obteni&#233;ndose la cifra m&#225;s elevada cuando ambos factores concurren&#46; El 83 &#37; del total de los aislamientos pertenecen a 15 serogrupos&#44; siendo los 6 serogrupos m&#225;s aislados por orden de frecuencia 19&#44; 6&#44; 23&#44; 3&#44; 14 y 9 y en ni&#241;os los serogrupos 19&#44; 6&#44; 23&#44; 14&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio publicado por Baquero et al<span class="elsevierStyleSup">35</span> sobre 1&#46;113 aislamientos y realizado entre 1996 y 1997 como resumen del Estudio SAUCE&#44; encuentra el 60 &#37; de las cepas con alg&#250;n grado de resistencia a la penicilina&#44; el 23&#44;5 &#37; de ellas con resistencia intermedia y el 36&#44;5 &#37; con resistencia elevada&#46; Nosotros<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en aislamientos recientes obtenidos de exudados de ni&#241;os con OMA encontramos una prevalencia actual de neumococo con resistencia a penicilina del 50 &#37; si el enfermo no recibe tratamiento antibi&#243;tico previo y del 90 &#37; si el ni&#241;o est&#225; con antibioterapia en ese momento&#46; Un dato esperanzador es que pr&#225;cticamente todas las cepas con resistencia a penicilina tienen una concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; menor o igual a 2 &#956;g&#47;ml&#44; aunque se han aislado algunos casos raros de CMI igual a 4 &#956;g&#47;ml&#44; lo que sin duda&#44; como luego se analizar&#225;&#44; tiene una lectura positiva a la hora de considerar la antibioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de resistencia de neumococo en ambas series generales antes se&#241;aladas encuentran una resistencia a cefotaxima o ceftriaxona del 22 &#37; &#40;2 &#37; con resistencia elevada&#41;&#44; a cefuroxima del 46 &#37;&#44; una CMI 90 para cefaclor &#8805; 64 &#181;g&#47;ml y de &#8805; 8 &#181;g&#47;ml para cefixima&#44; lo que indica la baja actividad de ambos antibi&#243;ticos frente a este microorganismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resistencia de S&#46; pneumoniae a eritromicina&#44; claritromicina&#44; azitromicina se encuentra en estos trabajos entre el 22&#44;5 y el 33&#44;7 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevas recomendaciones en el tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">En la era de las resistencia de los pat&#243;genos respiratorios&#44; la mayor&#237;a de los antibi&#243;ticos recomendados en el tratamiento de la OMA han quedado obsoletos&#46; Esto se debe a los cambios de la sensibilidad de los pat&#243;genos causales de la OMA&#44; principalmente de neumococo&#44; que se ha convertido en este momento en el pat&#243;geno principal que debe considerarse a la hora de establecer un tratamiento de OMA&#46; Dada la resistencia de neumococo a los diferentes antibi&#243;ticos&#44; se estableci&#243; la hip&#243;tesis de elevar la dosis oral de amoxicilina&#44; &#250;nico antibi&#243;tico oral con posibilidad de realizar este incremento de la dosis&#44; con el prop&#243;sito de alcanzar concentraciones en la cavidad del o&#237;do medio superiores a las CMI de las cepas de neumococo resistentes&#44; con la intenci&#243;n as&#237; de poder tratar a aquellas OMA causadas por neumococo resistentes<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Posteriormente un consenso publicado por los grupos de trabajo del Center for Disease Control &#40;CDC&#41; de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">37</span> aconseja utilizar amoxicilina en altas dosis &#40;80-90 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; en todos los casos de OMA&#44; dejando como alternativa para el fracaso terap&#233;utico amoxicilina-clavul&#225;nico o cefuroxima-axetilo&#44; ante la sospecha de que la OMA estuviera causada por H&#46; influenzae productor de betalactamasas&#44; o bien realizar un tratamiento con ceftriaxona por v&#237;a intramuscular si no exist&#237;a respuesta a ninguno de los antibi&#243;ticos anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta doble alternativa secuencial cubr&#237;a la posibilidad de tratar tanto a las cepas sensibles como resistentes de S&#46; pneumoniae como de H&#46; influenzae&#44; aunque&#44; como era evidente&#44; con la dificultad de tener que cambiar de antibi&#243;tico y de sufrir el inconveniente de persistencia de los s&#237;ntomas durante algunos d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; esta alternativa se realiz&#243; considerando que si se utiliza una mol&#233;cula activa frente a H&#46; influenzae pero con poca actividad frente a S&#46; pneumoniae&#44; como es una cefalosporina oral o un macr&#243;lido&#44; exist&#237;a un riesgo hipot&#233;tico de fracaso terap&#233;utico del 15 &#37;&#44; considerando una frecuencia de neumococo del 30 &#37; y una tasa de cepas con resistencia a betalact&#225;micos del 50 &#37;&#46; Por el contrario&#44; si se utiliza una amoxicilina no activa frente a H&#46; influenzae productor de betalactamasas&#44; incluso usando altas dosis&#44; el riesgo hipot&#233;tico de fracaso va a ser del 8 &#37;&#44; bas&#225;ndose en su frecuencia de H&#46; influenzae en OMA del 25 y el 30 &#37; de cepas resistentes&#46; Es decir&#44; usando una mol&#233;cula activa frente a H&#46; influenzae&#44; pero no activa frente a S&#46; pneumoniae con resistencia a betalact&#225;micos &#40;cefalosporinas orales&#41; y macr&#243;lidos&#44; existe el doble de riesgo de fracaso terap&#233;utico que usando amoxicilina en altas dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Amoxicilina a altas dosis se ha convertido&#44; as&#237;&#44; en la principal indicaci&#243;n actual de tratamiento de la OMA&#46; No obstante&#44; como antes hemos analizado&#44; existe cierto riesgo de fracaso terap&#233;utico por la posible presencia de H&#46; influenzae productor de betalactamasas y que hipot&#233;ticamente se ha establecido anteriormente en alrededor del 8 &#37;&#46; Esta posibilidad desaparece si se utiliza amoxicilina-clavul&#225;nico en la proporci&#243;n 8&#58;1 &#40;Augmentine&#174; 100&#47;12&#44;5&#41; que permite administrar amoxicilina a 80 mg&#47;kg de peso manteniendo la concentraci&#243;n est&#225;ndar de &#225;cido clavul&#225;nico&#46; Con esta formulaci&#243;n se act&#250;a tanto frente a neumococos con resistencia a betalact&#225;micos como frente a H&#46; influenzae productor de betalactamasas&#46; Un trabajo muy reciente realizado por un equipo multic&#233;ntrico de varios pa&#237;ses encuentra una erradicaci&#243;n del 96 &#37; de los casos evaluados por doble timpanocentesis<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; La erradicaci&#243;n global para neumococo fue del 98 &#37;&#44; con una supresi&#243;n de 31 de 34 cepas &#40;91 &#37;&#41; de neumococo con alta resistencia a penicilina &#40;CMI de 2-4 &#956;g&#47;ml&#41;&#46; La erradicaci&#243;n para OMA causadas por H&#46; influenzae fue del 94 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo esto indica que el tratamiento actual de la OMA en el ni&#241;o es de amoxicilina-clavul&#225;nico en la relaci&#243;n 8&#58;1 &#40;tabla 3&#41;&#46; S&#243;lo si a pesar del tratamiento con esta formulaci&#243;n persisten s&#237;ntomas agudos o signos de graves alteraciones timp&#225;nicas&#44; estar&#237;a indicada la timpanocentesis&#44; en este caso para descartar la posible presencia de un pat&#243;geno resistente a amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; como puede ser Pseudomonas aeruginosa u otro gramnegativo&#44; microorganismos raros&#44; aunque factibles&#44; como causa de OMA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031231tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No creemos que est&#233; indicado tratar inicialmente la OMA con ceftriaxona por v&#237;a intramuscular ni tampoco parece justificado su uso si la OMA persiste&#46; Como demuestran los estudios actuales&#44; altas dosis de amoxicilina son suficientes para erradicar cepas de S&#46; pneumoniae con alta resistencia a penicilina&#44; lo que parece invalidar inicialmente el uso m&#225;s agresivo de cualquier mol&#233;cula por v&#237;a parenteral&#46; Creemos que cualquier fracaso a la antibioterapia oral debe ser seguido de timpanocentesis&#46; Seg&#250;n nuestro criterio&#44; &#250;nicamente estar&#237;a indicada la utilizaci&#243;n de ceftriaxona si hubiera dificultad de administraci&#243;n oral por graves alteraciones intestinales o por el elevado riesgo de incumplimiento terap&#233;utico&#46; Tampoco parece indicado el uso de ciprofloxacino t&#243;pico en la OMA&#46; Si el t&#237;mpano de esa OMA se encuentra cerrado dif&#237;cilmente puede actuar sobre microorganismos de la cavidad media del o&#237;do y si el t&#237;mpano est&#225; perforado&#44; la otorrea seguramente impide la penetraci&#243;n en esta cavidad y adem&#225;s se mezcla con las gotas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Duraci&#243;n de la antibioterapia de la OMA</p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente la duraci&#243;n de la antibioterapia en la OMA se ha establecido en 10 d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; como se ha se&#241;alado<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; esta duraci&#243;n est&#225; sustentada m&#225;s en similitudes con el tratamiento de la faringoamigdalitis que en razones cient&#237;ficas&#46; Es por ello que en el momento actual existen recomendaciones sobre un uso m&#225;s extensivo de tratamientos cortos de 5 a 7 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; limitando tratamientos m&#225;s prolongados de 10-12 d&#237;as a menores de 2 a&#241;os&#44; ni&#241;os con otorrea u otras complicaciones y ni&#241;os con historia de OMA recurrente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; un estudio realizado en 385 ni&#241;os con OMA<span class="elsevierStyleSup">40</span> encuentra una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa a favor del tratamiento de 10 d&#237;as frente al tratamiento con 5 d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis multivariante&#44; la &#250;nica variable que se mostr&#243; significativa fue la asistencia del ni&#241;o a guarder&#237;a&#46; Esto refuerza que el ni&#241;o que asiste a un centro fuera del medio familiar y que tiene menos de 2 a&#241;os debe ser tratado siempre con 10 o m&#225;s d&#237;as de antibioterapia&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado<span class="elsevierStyleSup">4</span> que muchas reca&#237;das inmediatas a la supresi&#243;n del tratamiento son OMA persistentes &#40;v&#46; tabla 1&#41;&#44; es decir&#44; es la misma OMA que no ha curado&#46; El tratamiento de estos procesos siempre es prolongado&#44; 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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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