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y en la sensibilidad del neumococo a los antibi&#243;ticos&#44; de trascendencia en la antibioticoterapia&#44; en particular de la meningitis y la otitis media aguda &#40;OMA&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; se ha iniciado una nueva etapa en la prevenci&#243;n de la enfermedad invasora a trav&#233;s de la inmunizaci&#243;n activa&#44; con la comercializaci&#243;n de la vacuna conjugada heptavalente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la disminuci&#243;n de la incidencia de las infecciones invasoras por Haemophilus influenzae tipo b&#44; debido a la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica implantada entre 1995 y 1999 en las diferentes comunidades aut&#243;nomas&#44; Streptococcus pneumoniae es el segundo agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente de enfermedad invasora y meningitis en la infancia&#44; despu&#233;s de Neisseria meningitidis&#44; aunque la incidencia de &#233;sta ha disminuido debido a la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al meningococo serogrupo C&#44; iniciada en septiembre de 2000&#46; En Estados Unidos la enfermedad neumoc&#243;cica invasora ocupa el primer lugar por delante de la meningoc&#243;cica&#44; despu&#233;s de que H&#46; influenzae tipo b quedase relegado por la efectividad de la inmunizaci&#243;n sistem&#225;tica llevada a cabo en el decenio de 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; el neumococo es el microorganismo causante de OMA bacteriana m&#225;s frecuente en el ni&#241;o y el que presenta menos curaciones espont&#225;neas&#44; y tambi&#233;n el primer agente etiol&#243;gico de neumon&#237;a bacteriana adquirida en la comunidad y de las que requieren hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a se han realizado estudios epidemiol&#243;gicos retrospectivos para valorar el impacto de la enfermedad invasora<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> y la meningitis neumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Actualmente est&#225; finalizando un trabajo prospectivo &#40;del 1 de febrero de 2001 al 31 de enero de 2002&#41; sobre &#34;Prevalencia de meningitis neumoc&#243;cica en la edad pedi&#225;trica en Espa&#241;a&#46; Protocolo Men&#47;Prev 100&#46;841&#34;&#46; Estos estudios ayudar&#225;n a la hora de decidir nuevas estrategias en la inmunizaci&#243;n antineumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de algunas formas cl&#237;nicas de infecci&#243;n neumoc&#243;cica ha cambiado en nuestro medio en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; La frecuencia de bacteriemia oculta ha aumentado debido a un mejor diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; ya que se practican m&#225;s hemocultivos al haberse protocolizado el estudio del cuadro cl&#237;nico de fiebre sin foco en el ni&#241;o menor de 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las neumon&#237;as que cursan con una imagen radiogr&#225;fica de condensaci&#243;n lobar pulmonar y&#44; sobre todo&#44; las que se manifiestan con derrame pleural&#44; en especial un empiema&#44; o evolucionan hacia la formaci&#243;n del mismo&#44; tambi&#233;n han aumentado&#46; Aunque el diagn&#243;stico etiol&#243;gico no puede realizarse en muchas neumon&#237;as&#44; debido a que los enfermos ya se han tratado con antibi&#243;ticos cuando ingresan en el hospital&#44; el &#250;nico microorganismo que hemos encontrado en aislamientos en ni&#241;os inmunocompetentes con pleuroneumon&#237;a es el neumococo&#44; a excepci&#243;n de  Streptococcus pyogenes  hallado en complicaciones de la varicela&#59; en la actualidad&#44; la afectaci&#243;n pleuropulmonar por Staphylococcus aureus es excepcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar&#44; una complicaci&#243;n de la OMA observada tambi&#233;n con mayor incidencia es la mastoiditis aguda&#44; en especial la forma simple y con oste&#237;tis y el flem&#243;n subperi&#243;stico&#46; La mayor facilidad para la pr&#225;ctica de la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de alta resoluci&#243;n de los huesos temporales ha representado una importante ayuda para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la mastoiditis aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antibi&#243;tico de las infecciones neumoc&#243;cicas es otro de los aspectos que ha cambiado en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46; Espa&#241;a fue uno de los pa&#237;ses que primero dio la voz de alarma sobre la aparici&#243;n de cepas resistentes a la penicilina&#46; En la d&#233;cada de 1980 se produjo un aumento progresivo de la incidencia de resistencias<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; desde el 6 &#37; en 1979 al 44 &#37; en 1989 en aislamientos de infecciones sist&#233;micas&#59; sin embargo&#44; en la d&#233;cada de 1990 el porcentaje de neumococos resistentes no ha sufrido cambios importantes y tampoco ha aumentado el grado de resistencia&#46; La mayor&#237;a de pa&#237;ses que en la d&#233;cada de 1980 ten&#237;an un porcentaje bajo de resistencias han alcanzado incidencias similares a las espa&#241;olas&#46; Por el contrario&#44; las resistencias a macr&#243;lidos han experimentado en Espa&#241;a un aumento importante&#59; en 1990&#44; el 14&#44;5 &#37; de los neumococos eran resistentes a la eritromicina y en 1999 el porcentaje se hab&#237;a incrementado hasta el 34&#44;8 &#37;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; La aparici&#243;n de cepas multirresistentes es otro hecho notable y este fen&#243;meno es m&#225;s frecuente entre las resistentes a penicilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las resistencias a los antibi&#243;ticos&#44; en las infecciones por neumococos con sensibilidad disminuida o intermedia a penicilina se puede&#44; y creemos que se debe&#44; seguir utilizando la penicilina en dosis elevadas como antibi&#243;tico de primera elecci&#243;n&#44; por su probada efectividad&#44; si no existe afectaci&#243;n men&#237;ngea acompa&#241;ando a la enfermedad neumoc&#243;cica invasora o si se trata de una otitis media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El progreso alcanzado en la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica es otro hecho relevante&#46; Hasta hace unos meses s&#243;lo estaba disponible la vacuna neumoc&#243;cica no conjugada 23-valente&#44; indicada &#250;nicamente en pediatr&#237;a en los ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os de edad con factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La vacuna neumoc&#243;cica conjugada heptavalente &#40;7-valente&#41;&#44; que se puede administrar a partir de los 2 meses&#44; se ha incorporado al grupo de vacunas conjugadas destinadas a la prevenci&#243;n de las enfermedades invasoras m&#225;s frecuentes en el ni&#241;o&#44; pocos a&#241;os despu&#233;s de la comercializaci&#243;n en Espa&#241;a de vacunas frente a H&#46; influenzae serotipo b &#40;1994&#41; y a N&#46; meningitidis serogrupo C &#40;2000&#41;&#44; ambas incluidas ya en el calendario de inmunizaciones sistem&#225;ticas de todas las comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera vacuna neumoc&#243;cica conjugada fue aprobada por la Uni&#243;n Europea en febrero de 2001 y se ha comercializado en Espa&#241;a en junio de 2001&#44; un a&#241;o despu&#233;s de su aprobaci&#243;n por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; en Estados Unidos &#40;febrero de 2000&#41;&#44; donde est&#225; incluida en el calendario de vacunaciones sistem&#225;ticas de enero-diciembre de 2001 a partir de los 2 meses de edad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna conjugada heptavalente tiene una eficacia pr&#243;xima al 100 &#37; en la prevenci&#243;n de la enfermedad invasora causada por los siete serotipos incluidos en la vacuna&#44; produce una disminuci&#243;n significativa de la neumon&#237;a y origina una reducci&#243;n de la OMA y de la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Epidemiolog&#237;a de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica</p><p class="elsevierStylePara">El neumococo causa anualmente en toda la poblaci&#243;n de Estados Unidos 3&#46;000 casos de meningitis &#40;1-2&#47;100&#46;000 hab&#46;&#41;&#44; 50&#46;000 casos de bacteriemia &#40;15-30&#47;100&#46;000 hab&#46;&#41;&#44; 500&#46;000 casos de neumon&#237;a &#40;de los que fallecen 40&#46;000&#41; y 7 millones de OMA<span class="elsevierStyleSup">11&#44;16</span>&#46; En la distribuci&#243;n por edades de los pacientes con bacteriemia se observan dos picos de mayor incidencia&#44; uno en los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os de edad &#40;160&#47;100&#46;000 hab&#46;&#41; y otro en el grupo de adultos mayores de 65 a&#241;os &#40;50-83&#47;100&#46;000 hab&#46;&#41;&#44; para una incidencia global anual de 15-30&#47;100&#46;000 hab&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Estados Unidos&#44; el neumococo es la causa m&#225;s frecuente de meningitis&#44; neumon&#237;a&#44; bacteriemia&#44; sinusitis y OMA en el grupo de ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; y cada a&#241;o origina 17&#46;000 casos de enfermedad invasora&#44; incluyendo 700 meningitis y 200 fallecimientos&#44; 71&#46;000 casos de neumon&#237;a y 5&#44;1 millones de OMA<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La tasa de incidencia de enfermedad invasora en los ni&#241;os menores de 12 meses es de 165&#47;100&#46;000 hab&#46;&#59; en los ni&#241;os entre 12 y 23 meses de 203&#47;100&#46;000 hab&#46;&#59; en los adultos mayores de 65 a&#241;os de 61&#47;100&#46;000 hab&#46;&#59; y en toda la poblaci&#243;n de 24&#47;100&#46;000 hab&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Catalu&#241;a&#44; Dom&#237;nguez et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en un estudio retrospectivo sobre la incidencia de enfermedad neumoc&#243;cica invasora durante los a&#241;os 1997 a 1999&#44; han encontrado tasas de 61&#44;3 y 25&#44;4 casos&#47;100&#46;000 hab&#46; en los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os y en los adultos mayores de 65 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; En el primer grupo de edad la tasa fue ligeramente superior a la de la enfermedad meningoc&#243;cica invasora&#44; y en el conjunto de toda la poblaci&#243;n &#40;ni&#241;os y adultos&#41; el triple &#40;10&#44;3&#47;100&#46;000 hab&#46;&#41; de la meningoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En Sabadell&#44; Pineda en un estudio de 112 casos de enfermedad invasora en ni&#241;os menores de 15 a&#241;os&#44; correspondientes al per&#237;odo comprendido entre 1990 y 2000&#44; ha encontrado una tasa de incidencia similar &#40;76 casos&#47; 100&#46;000 hab&#46;&#41; en ni&#241;os menores de 24 meses<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#40;Pineda&#44; 2001&#44; comunicaci&#243;n personal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo sobre la incidencia de meningitis neumoc&#243;cica&#44; realizado en cinco comunidades aut&#243;nomas &#40;Catalu&#241;a&#44; Galicia&#44; Madrid&#44; Navarra&#44; Pa&#237;s Vasco&#41; en los &#250;ltimos 3 a&#241;os &#40;1998-2000&#41;&#44; se han detectado 107 casos con un mayor n&#250;mero en los primeros 2 a&#241;os de vida &#40;67 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La tasa de incidencia anual global en las cinco comunidades fue 8&#44;26&#47;100&#46;000 ni&#241;os menores de 2 a&#241;os y en el Pa&#237;s Vasco se registr&#243; la cifra m&#225;s elevada&#44; 15&#44;52&#47;100&#46;000&#59; en Catalu&#241;a la tasa fue 6&#44;75&#47;100&#46;000<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; cifra similar &#40;7&#47;100&#46;000&#41; a la de otro estudio parecido&#44; realizado entre 1997 y 1999<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n por edades de la enfermedad neumoc&#243;cica invasora justifica la prioridad de la inmunizaci&#243;n en dos grupos de riesgo&#58; las personas mayores de 65 a&#241;os&#44; administrando la vacuna no conjugada 23-valente&#44; y los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; mediante la conjugada heptavalente&#46; Otros grupos de poblaci&#243;n que presentan un riesgo elevado de padecer infecciones neumoc&#243;cicas graves son los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas y los enfermos con inmunodeficiencias en los cuales la vacunaci&#243;n tambi&#233;n es prioritaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupos y factores de riesgo de enfermedad neumoc&#243;cica invasora</p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os que presentan un mayor riesgo de padecer una enfermedad neumoc&#243;cica invasora se clasifican en 3 grupos seg&#250;n el riesgo est&#233; cuantificado por la tasa de ataque &#40;riesgo elevado y moderado&#41; o no &#40;riesgo elevado estimado&#41; &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; en el grupo de ni&#241;os menores de 5 a&#241;os de edad existen factores de riesgo de padecer una enfermedad neumoc&#243;cica invasora&#58; edad inferior a 2 a&#241;os&#44; presencia de enfermedades de base o subyacentes&#44; asistencia a guarder&#237;a&#44; antibioticoterapia reciente&#44; padecimiento de una otitis media reciente y ausencia de lactancia materna<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los grupos y los factores de riesgo hay que valorarlos y deben priorizar la inmunizaci&#243;n con la vacuna neumoc&#243;cica conjugada heptavalente&#44; mientras no est&#233; incluida en el calendario de vacunaciones sistem&#225;ticas&#46; En los ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os pertenecientes a los grupos de riesgo&#44; se realizar&#225; la inmunizaci&#243;n complementaria con la vacuna no conjugada 23-valente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Manifestaciones cl&#237;nicas de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica</p><p class="elsevierStylePara">El neumococo causa infecciones que se presentan en el ni&#241;o con una gran variedad de manifestaciones cl&#237;nicas&#44; desde &#250;nicamente el estado de portador asintom&#225;tico o colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea hasta la sepsis fulminante<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Este microorganismo est&#225; implicado en infecciones graves en todas las edades de la vida&#44; desde el per&#237;odo neonatal&#44; donde puede producir sepsis precoz y tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; hasta la edad geri&#225;trica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de lo que sucede con H&#46; influenzae&#44; cuyo serotipo b es el causante de casi todos los cuadros cl&#237;nicos de enfermedad invasora&#44; en el neumococo se han descrito 90 serotipos &#40;65 incluidos en 21 serogrupos&#41;&#44; muchos de los cuales producen infecci&#243;n en el ni&#241;o y el adulto&#46; No obstante&#44; s&#243;lo 16 de los 90 serotipos causan el 85 &#37; de enfermedades neumoc&#243;cicas en Espa&#241;a&#59; los seis m&#225;s frecuentes son los serogrupos&#47;serotipos 19&#44; 6&#44; 23&#44; 3&#44; 14 y 9 que representan el 60 &#37; de las cepas estudiadas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Cinco de los serotipos que contiene la vacuna heptavalente&#44; todos menos el 4 y el 18C&#44; son los que presentan m&#225;s resistencias a penicilina&#59; los siete serotipos vacunales son causantes del 83 &#37; de casos de enfermedad invasora en ni&#241;os menores de 24 meses<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones por S&#46; pneumoniae originan enfermedad invasora o no invasora a partir de la nasofaringe que coloniza y desde la cual el microorganismo puede pasar a la sangre &#40;v&#237;a hemat&#243;gena&#41; o invadir las mucosas adyacentes o la respiratoria &#40;v&#237;a aer&#243;gena&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de presentaci&#243;n de las formas cl&#237;nicas en la enfermedad invasora en varios estudios realizados en nuestro medio es la siguiente&#58; bacteriemia oculta &#40;55 &#37;&#41;&#44; neumon&#237;a &#40;30 &#37;&#41;&#44; meningitis &#40;10 &#37;&#41; y otros focos o localizaciones de la infecci&#243;n &#40;5 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;21</span>&#46; En Estados Unidos&#44; la forma m&#225;s frecuente es la bacteriemia sin foco que representa el 70 &#37; en los pacientes menores de 2 a&#241;os&#44; mientras que s&#243;lo entre el 12 y el 16 &#37; corresponde a neumon&#237;a y del 4 al 5 &#37;&#44; a meningitis&#46; En las formas no invasoras&#44; la neumon&#237;a constituye el 17 al 28 &#37; de las neumon&#237;as adquiridas en la comunidad en los ni&#241;os de corta edad&#44; y en la OMA&#44; seg&#250;n el cultivo del l&#237;quido de o&#237;do medio obtenido por timpanocentesis&#44; el neumococo representa del 28 al 55 &#37; de todos los aspirados<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de las infecciones neumoc&#243;cicas en el ni&#241;o se exponen a continuaci&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Bacteriemia y septicemia</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; S&#46; pneumoniae fue el tercer microorganismo&#44; despu&#233;s del meningococo y H&#46; influenzae b&#44; causante de enfermedad invasora y meningitis<span class="elsevierStyleSup">22</span> en el ni&#241;o&#44; hasta que despu&#233;s de la introducci&#243;n de la vacuna frente a H&#46; influenzae tipo b&#44; ha pasado a ocupar el segundo lugar&#46; En el estudio de vigilancia de las infecciones invasoras&#44; notificadas al Sistema de Informaci&#243;n Microbiol&#243;gica &#40;SIM&#41; en todas las edades de la vida&#44; durante el per&#237;odo 1993 a 1998&#44; se observ&#243; que el neumococo fue la bacteria m&#225;s frecuente&#44; seguida del meningococo&#59; adem&#225;s&#44; se ha producido un incremento de notificaci&#243;n del neumococo a partir de 1995 en todos los grupos de edad&#44; aunque especialmente en los mayores de 64 a&#241;os a expensas de las bacteriemias&#44; mientras que los casos de meningitis se mantuvieron estables durante todo el per&#237;odo&#44; ocupando el segundo lugar despu&#233;s del meningococo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la meningitis&#44; en los enfermos con aislamiento de neumococo en la sangre hay que destacar otras dos formas cl&#237;nicas&#44; la bacteriemia oculta&#44; caracter&#237;stica del ni&#241;o&#44; y la neumon&#237;a bacteri&#233;mica&#44; en las cuales S&#46; pneumoniae es el agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La bacteriemia oculta es un cuadro cl&#237;nico que se presenta en ni&#241;os de 3 a 36 meses de edad y se manifiesta con fiebre de corta evoluci&#243;n&#44; sin un foco de infecci&#243;n evidente y con un estado general conservado&#59; la incidencia en ni&#241;os con fiebre pero sin otros criterios de selecci&#243;n alcanza el 5 &#37;<span class="elsevierStyleSup">24-27</span>&#46; El microorganismo aislado con m&#225;s frecuencia en nuestro medio es S&#46; pneumoniae&#44; en el 74 &#37; en el estudio de la Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias de Pediatr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">28</span> y el 89 &#37; en la serie de Pineda<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La fiebre alta &#40;&#8805; 39 &#176;C&#41;&#44; la cifra absoluta de neutr&#243;filos superior a 10&#46;000&#47;&#956;l&#44; la leucocitosis por encima de 15&#46;000&#47;&#956;l y el aumento de la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; son par&#225;metros que se han considerado como de valor para la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de la bacteriemia oculta<span class="elsevierStyleSup">24-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la bacteriemia oculta neumoc&#243;cica se a&#237;sla neumococo en el hemocultivo sin que hayan signos de sepsis&#44; pero hasta en el 6 al 10 &#37; de los pacientes la infecci&#243;n puede progresar hacia una forma grave &#40;fig&#46; 1&#41; y a meningitis en el 2 y el 5 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; El resto de los pacientes est&#225;n afebriles y el hemocultivo resulta negativo al cabo de 24-72 h&#44; de forma espont&#225;nea o despu&#233;s de un tratamiento antibi&#243;tico&#44; domiciliario u hospitalario&#59; en un estudio se comprob&#243; un porcentaje del 95&#44;7 &#37; de resoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico sin antibioticoterapia parenteral<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Los pacientes que tuvieron mayor riesgo de bacteriemia persistente y de presentar infecciones focales al ser reevaluados despu&#233;s de conocerse el resultado positivo del hemocultivo fueron los que no recibieron antibi&#243;ticos en la evaluaci&#243;n inicial y los tratados con antibi&#243;ticos por v&#237;a oral&#44; pero que siguieron con fiebre<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Figura 1&#46;  Exantema petequial en un enfermo con sepsis neumoc&#243;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Meningitis</p><p class="elsevierStylePara">La meningitis neumoc&#243;cica es la segunda meningitis bacteriana en frecuencia en nuestro medio y la primera en cuanto a gravedad y peor pron&#243;stico&#46; La letalidad de la meningitis neumoc&#243;cica&#44; que oscila del 5 al 15 &#37;&#44; pero sobre todo las complicaciones y las secuelas neurol&#243;gicas&#44; que oscilan entre el 20 y el 40 &#37;&#44; son m&#225;s frecuentes que en la meningitis meningoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">29-34</span>&#46; Las complicaciones que se observan con la TC o la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; son los infartos cerebrales&#44; las colecciones subdurales&#44; la hidrocefalia&#44; la cerebritis y el edema cerebral&#46; Las secuelas incluyen hidrocefalia &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; par&#225;lisis o paresias motoras&#44; hipoacusia neurosensorial&#44; convulsiones&#44; espasticidad&#44; retraso psicomotor&#44; ceguera cortical&#44; ataxia&#44; disfunci&#243;n de pares craneales y trastornos del comportamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; RM cerebral&#58; dilataci&#243;n de ventr&#237;culos laterales con signos de hidrocefalia activa a las 3 semanas de una meningitis neumoc&#243;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la meningitis que se origina en el curso de la enfermedad invasora &#40;forma bacteri&#233;mica&#41; tambi&#233;n hay que considerar la que se presenta&#44; muchas veces de forma recidivante&#44; en pacientes con f&#237;stulas de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; &#40;meningitis no bacteri&#233;mica&#41;&#46; &#201;stas aparecen como complicaci&#243;n de una fractura o un traumatismo craneal o de una intervenci&#243;n neuroquir&#250;rgica&#46; Los enfermos portadores de una f&#237;stula de LCR se incluyen en los grupos de riesgo que deben ser vacunados<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 60 y el 70 &#37; de los casos de meningitis neumoc&#243;cica se presentan en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">5&#44;29&#44;30&#44;32-34</span> y la existencia de factores predisponentes o de riesgo de infecci&#243;n neumoc&#243;cica es mucho m&#225;s elevada en los pacientes de 2 a 14 a&#241;os&#59; hasta el 65 &#37; de los enfermos de este grupo de edad tienen alguna enfermedad predisponente &#40;f&#237;stula de LCR&#44; traumatismo o cirug&#237;a craneal&#44; asplenia&#44; drepanocitosis&#44; cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; inmunodeficiencia&#41;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;32&#44;35</span>&#46; La presencia de bacteriemia se comprueba en alguno de los estudios hasta en el 73 &#37; de los pacientes y en esta serie s&#243;lo el 10 &#37; de los enfermos ten&#237;an otro foco de infecci&#243;n adem&#225;s de la meningitis &#40;otitis media&#44; neumon&#237;a&#44; mastoiditis y pericarditis&#47;endocarditis&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas en el momento del ingreso y su frecuencia en los pacientes con meningitis son las siguientes&#58; fiebre &#40;100 &#37;&#41;&#44; alteraci&#243;n del nivel de conciencia &#40;68 &#37;&#41;&#44; v&#243;mitos &#40;60 &#37;&#41;&#44; rechazo del alimento &#40;60 &#37;&#41;&#44; infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias superiores &#40;46 &#37;&#41;&#44; irritabilidad &#40;44 &#37;&#41;&#44; hiperton&#237;a &#40;40 &#37;&#41;&#44; signos men&#237;ngeos &#40;40 &#37;&#41;&#44; otalgia &#40;30 &#37;&#41;&#44; convulsiones &#40;30 &#37;&#41;&#44; shock &#40;16 &#37;&#41;&#44; coma &#40;11 &#37;&#41; y coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;11 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;33&#44;35&#44;36</span>&#46; Otitis media s&#243;lo se present&#243; en el 4&#44;4 &#37; de pacientes en un estudio multic&#233;ntrico que incluy&#243; 180 ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n del ant&#237;geno de S&#46; pneumoniae en orina o LCR en pacientes con sospecha de meningitis bacteriana presenta una alta sensibilidad y especificidad para establecer un diagn&#243;stico r&#225;pido de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#59; la tinci&#243;n de Gram inicial de las muestras de LCR contin&#250;a siendo de gran utilidad para el diagn&#243;stico cuando se observan diplococos grampositivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras infecciones asociadas a enfermedad invasora</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad neumoc&#243;cica invasora puede originar otros focos de infecci&#243;n menos frecuentes como artritis&#44; osteomielitis&#44; celulitis&#44; endocarditis&#44; pericarditis y peritonitis&#44; &#233;sta casi siempre secundaria a una vulvovaginitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones &#243;seas y articulares &#40;osteoartritis&#44; artritis y osteomielitis&#41; son las m&#225;s frecuentes<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#59; la gammagraf&#237;a &#243;sea es la exploraci&#243;n de imagen que proporciona un diagn&#243;stico m&#225;s precoz y debe considerarse una exploraci&#243;n de urgencia cuando exista una sospecha cl&#237;nica de osteomielitis y artritis s&#233;ptica &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; La realizaci&#243;n de una punci&#243;n articular es de gran importancia para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico y en el tratamiento de la artritis con la finalidad de evacuar el pus de la articulaci&#243;n y mejorar el pron&#243;stico de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46;  Gammagraf&#237;a &#243;sea&#58; aumento de captaci&#243;n &#243;sea en la met&#225;fisis y ep&#237;fisis distales de la tibia&#44; y en el astr&#225;galo y el calc&#225;neo izquierdos en la fase tard&#237;a&#46; La fase precoz demostr&#243; aumento de la perfusi&#243;n tisular de la zona del tobillo izquierdo&#46; El cultivo del l&#237;quido articular confirm&#243; la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica de la artritis del tobillo y la osteomielitis del astr&#225;galo y calc&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La celulitis bacteri&#233;mica&#44; causada hasta hace unos a&#241;os en primer lugar por H&#46; influenzae tipo b&#44; y la celulitis orbitaria postseptal secundaria a una sinupat&#237;a pueden estar causadas por neumococo &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Celulitis orbitaria preseptal bacteri&#233;mica&#58; tumefacci&#243;n y eritema palpebral izquierdo&#59; el hemocultivo fue positivo para neumococo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad</p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a neumoc&#243;cica es la neumon&#237;a bacteriana m&#225;s frecuente y la que requiere mayor n&#250;mero de hospitalizaciones&#46; Hasta el 38 &#37; de las neumon&#237;as adquiridas en la comunidad&#44; en todas las edades del ni&#241;o&#44; es de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; a pesar de la escasa sensibilidad de las pruebas sistem&#225;ticas de diagn&#243;stico etiol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; La forma no bacteri&#233;mica originada a partir de la nasofaringe es la m&#225;s frecuente&#44; pero en ocasiones &#40;alrededor del 20 &#37; de los casos&#41; produce bacteriemia &#40;neumon&#237;a bacteri&#233;mica&#41;&#44; que tambi&#233;n puede presentarse en el curso de una bacteriemia neumoc&#243;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a neumoc&#243;cica cursa a veces con derrame pleural o empiema &#40;figs&#46; 5 y 6&#41;&#59; Tan et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> en un estudio que incluy&#243; 257 episodios de neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; observaron derrame pleural en el 39 &#37; de los pacientes&#46; En este trabajo los 189 enfermos hospitalizados &#40;74 &#37;&#41; tuvieron una probabilidad m&#225;s elevada de presentar una enfermedad subyacente&#44; varios l&#243;bulos pulmonares afectados y derrame pleural&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes no hospitalizados&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; los hallazgos de la radiograf&#237;a de t&#243;rax y la respuesta al tratamiento no difirieron de forma significativa entre los pacientes infectados por cepas de neumococo sensibles o no a la penicilina<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46;  Neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; condensaci&#243;n en l&#243;bulo superior derecho&#59; el hemocultivo fue positivo para neumococo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46;  Pleuroneumon&#237;a neumoc&#243;cica&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; opacificaci&#243;n del hemit&#243;rax derecho sin p&#233;rdida de volumen con presencia de l&#237;quido pleural cuyo cultivo fue positivo para neumococo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las neumon&#237;as que tienen una imagen radiogr&#225;fica de condensaci&#243;n lobar y&#44; sobre todo&#44; las que cursan con derrame pleural&#44; tambi&#233;n han aumentado en nuestro medio en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; La mayor parte de derrames pleurales se resuelven de manera espont&#225;nea&#59; no obstante&#44; y debido a la interacci&#243;n de factores microbianos y del hu&#233;sped&#44; pueden progresar hasta convertirse en un empiema&#44; que en la neumon&#237;a neumoc&#243;cica oscila entre el 2 y el 8 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del derrame pleural paraneum&#243;nico se basa en las caracter&#237;sticas del l&#237;quido&#44; bioqu&#237;micas y bacteriol&#243;gicas &#40;presencia de pus&#44; glucosa inferior a 50 mg&#47;dl&#44; pH inferior a 7 y tinci&#243;n de Gram positiva&#41; y ecogr&#225;ficas &#40;presencia de septos o tabiques&#41;&#44; que permiten la categorizaci&#243;n del derrame y del empiema&#44; y determinan su tratamiento &#40;clasificaci&#243;n de Light&#41;<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a tor&#225;cica se ha incorporado&#44; en el &#250;ltimo decenio&#44; al diagn&#243;stico por la imagen de las pleuroneumon&#237;as como la exploraci&#243;n m&#225;s &#250;til en el tratamiento de los derrames pleurales&#46; La videotoracoscopia con desbridamiento&#44; realizada de forma precoz&#44; es de gran utilidad en el tratamiento del derrame pleural en la fase fibrinopurulenta con presencia de tabicaciones y adherencias&#44; en la cual practicar s&#243;lo el drenaje pleural es insuficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otitis media aguda y sinusitis</p><p class="elsevierStylePara">Las cepas no serotipificables de H&#46; influenzae y S&#46; pneumoniae son los microorganismos etiol&#243;gicos m&#225;s frecuentes en la OMA y la sinusitis bacteriana&#46; Moraxella catarrhalis&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y Streptococcus pyogenes&#44; con una frecuencia menor&#44; tambi&#233;n deben considerarse<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Los siete serotipos de la vacuna neumoc&#243;cica conjugada causan el 85&#44;4 &#37; de casos de OMA por S&#46; pneumoniae en ni&#241;os menores de 24 meses<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La otitis neumoc&#243;cica tiene una mayor incidencia &#40;26-55 &#37;&#41;&#44; sobre todo en ni&#241;os menores de 1 a&#241;o&#44; y presenta un menor n&#250;mero de curaciones espont&#225;neas &#40;20 &#37;&#41; que las otitis de otras etiolog&#237;as<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; Esta otitis cursa con m&#225;s complicaciones&#44; como hipoacusia y sinusitis&#44; en el curso de una infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias altas&#44; y m&#225;s raramente&#44; mastoiditis&#44; par&#225;lisis facial y meningitis&#46; Los neumococos aislados en el exudado del o&#237;do medio tienen porcentajes superiores de resistencias a antibi&#243;ticos que los causantes de enfermedad invasora<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mastoiditis se presenta con menos frecuencia que en la era preantibi&#243;tica&#44; pero su incidencia tambi&#233;n ha aumentado en estos &#250;ltimos a&#241;os&#46; S&#46; pneumoniae es el agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente de mastoiditis aguda en ni&#241;os&#46; La mastoiditis neumoc&#243;cica ocurre principalmente en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os de edad y no suele asociarse con antecedentes de otitis media recurrente&#59; en Estados Unidos el n&#250;mero de casos no ha aumentado a pesar del incremento de las resistencias antibi&#243;ticas del neumococo<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico cl&#237;nico de mastoiditis&#44; basado en la presencia de fiebre&#44; tumefacci&#243;n y enrojecimiento retroauricular&#44; con desplazamiento hacia delante del pabell&#243;n auricular &#40;fig&#46; 7&#41;&#44; dolor y otorrea&#44; no siempre es posible&#46; El diagn&#243;stico debe confirmarse mediante la realizaci&#243;n con car&#225;cter urgente de una TC de alta resoluci&#243;n de los huesos temporales que muestra la ocupaci&#243;n de las celdas mastoideas en la mastoiditis simple &#40;fig&#46; 8&#41; y que&#44; adem&#225;s&#44; junto con la resonancia magn&#233;tica&#44; permite diagnosticar la extensi&#243;n de la infecci&#243;n&#46; Las complicaciones que pueden observarse son oste&#237;tis del temporal&#44; el absceso subperi&#243;stico o epidural&#44; trombosis del seno lateral y sigmoide&#44; empiema subdural&#44; meningitis&#44; absceso cerebral&#44; apicitis petrosa y la afectaci&#243;n de la arteria car&#243;tida&#46; En una revisi&#243;n con excelentes im&#225;genes&#44; de 75 pacientes con mastoiditis aguda&#44; de edades comprendidas entre 3 meses y 15 a&#241;os&#44; V&#225;zquez et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> encontraron en 48 enfermos las siguientes complicaciones&#58; erosi&#243;n &#243;sea o absceso subperi&#243;stico &#40;29 casos&#41;&#44; absceso epidural &#40;8 casos&#41;&#44; trombosis del seno sigmoide &#40;5 casos&#41;&#44; apicitis petrosa &#40;4 casos&#41;&#44; empiema subdural &#40;1 caso&#41; y arteritis&#47;espasmo de la arteria car&#243;tida &#40;1 caso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Figura 7&#46;  Tumefacci&#243;n y eritema retroauricular en un enfermo con mastoiditis neumoc&#243;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 8&#46; Mastoiditis simple como complicaci&#243;n de una otitis media aguda neumoc&#243;cica&#46; TC de alta resoluci&#243;n de huesos temporales&#58; ocupaci&#243;n de celdas mastoideas derechas y de la caja timp&#225;nica&#59; no existe lesi&#243;n &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras enfermedades no invasoras</p><p class="elsevierStylePara">El neumococo es el tercer agente etiol&#243;gico de conjuntivitis bacteriana en nuestro medio&#44; despu&#233;s de H&#46; influenzae no serotipificables y Staphylococcus aureus&#44; aunque tambi&#233;n existen infecciones mixtas por dos de estos tres microorganismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vulvovaginitis neumoc&#243;cica en ocasiones puede provocar un cuadro grave de peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coinfecci&#243;n o sobreinfecci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Este cuadro cl&#237;nico aparece especialmente en los primeros 2 a&#241;os de la vida en el curso de una enfermedad viral&#44; como la bronquiolitis por virus respiratorio sincitial&#44; y se manifiesta con una reagudizaci&#243;n o un aumento de la fiebre y leucocitosis con neutrofilia&#44; en forma de bacteriemia o neumon&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea</p><p class="elsevierStylePara">El estado de portador nasofar&#237;ngeo tiene una frecuencia que var&#237;a con la edad&#44; alcanzando el 60 &#37; a los 2 a&#241;os en los ni&#241;os que acuden a la guarder&#237;a y disminuyendo con la edad&#46; Se considera que el 80 &#37; de los ni&#241;os han sido colonizados en alg&#250;n momento de los primeros 18 meses de vida<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; En el adulto&#44; la incidencia del estado de portador es m&#225;s baja&#44; pero es hasta cinco veces superior si convive con ni&#241;os &#40;18-29 &#37;&#41; que si en el domicilio no hay ni&#241;os &#40;6 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estado previo de portador es la condici&#243;n indispensable para desarrollar una enfermedad por neumococo&#46;</p>"
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Espectro clínico de la infección neumocócica
FA. Moraga Llopa
a Servicio de Pediatría. Hospital Vall d'Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona.
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y en la sensibilidad del neumococo a los antibi&#243;ticos&#44; de trascendencia en la antibioticoterapia&#44; en particular de la meningitis y la otitis media aguda &#40;OMA&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; se ha iniciado una nueva etapa en la prevenci&#243;n de la enfermedad invasora a trav&#233;s de la inmunizaci&#243;n activa&#44; con la comercializaci&#243;n de la vacuna conjugada heptavalente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde la disminuci&#243;n de la incidencia de las infecciones invasoras por Haemophilus influenzae tipo b&#44; debido a la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica implantada entre 1995 y 1999 en las diferentes comunidades aut&#243;nomas&#44; Streptococcus pneumoniae es el segundo agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente de enfermedad invasora y meningitis en la infancia&#44; despu&#233;s de Neisseria meningitidis&#44; aunque la incidencia de &#233;sta ha disminuido debido a la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al meningococo serogrupo C&#44; iniciada en septiembre de 2000&#46; En Estados Unidos la enfermedad neumoc&#243;cica invasora ocupa el primer lugar por delante de la meningoc&#243;cica&#44; despu&#233;s de que H&#46; influenzae tipo b quedase relegado por la efectividad de la inmunizaci&#243;n sistem&#225;tica llevada a cabo en el decenio de 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; el neumococo es el microorganismo causante de OMA bacteriana m&#225;s frecuente en el ni&#241;o y el que presenta menos curaciones espont&#225;neas&#44; y tambi&#233;n el primer agente etiol&#243;gico de neumon&#237;a bacteriana adquirida en la comunidad y de las que requieren hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a se han realizado estudios epidemiol&#243;gicos retrospectivos para valorar el impacto de la enfermedad invasora<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> y la meningitis neumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Actualmente est&#225; finalizando un trabajo prospectivo &#40;del 1 de febrero de 2001 al 31 de enero de 2002&#41; sobre &#34;Prevalencia de meningitis neumoc&#243;cica en la edad pedi&#225;trica en Espa&#241;a&#46; Protocolo Men&#47;Prev 100&#46;841&#34;&#46; Estos estudios ayudar&#225;n a la hora de decidir nuevas estrategias en la inmunizaci&#243;n antineumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de algunas formas cl&#237;nicas de infecci&#243;n neumoc&#243;cica ha cambiado en nuestro medio en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; La frecuencia de bacteriemia oculta ha aumentado debido a un mejor diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; ya que se practican m&#225;s hemocultivos al haberse protocolizado el estudio del cuadro cl&#237;nico de fiebre sin foco en el ni&#241;o menor de 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las neumon&#237;as que cursan con una imagen radiogr&#225;fica de condensaci&#243;n lobar pulmonar y&#44; sobre todo&#44; las que se manifiestan con derrame pleural&#44; en especial un empiema&#44; o evolucionan hacia la formaci&#243;n del mismo&#44; tambi&#233;n han aumentado&#46; Aunque el diagn&#243;stico etiol&#243;gico no puede realizarse en muchas neumon&#237;as&#44; debido a que los enfermos ya se han tratado con antibi&#243;ticos cuando ingresan en el hospital&#44; el &#250;nico microorganismo que hemos encontrado en aislamientos en ni&#241;os inmunocompetentes con pleuroneumon&#237;a es el neumococo&#44; a excepci&#243;n de  Streptococcus pyogenes  hallado en complicaciones de la varicela&#59; en la actualidad&#44; la afectaci&#243;n pleuropulmonar por Staphylococcus aureus es excepcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar&#44; una complicaci&#243;n de la OMA observada tambi&#233;n con mayor incidencia es la mastoiditis aguda&#44; en especial la forma simple y con oste&#237;tis y el flem&#243;n subperi&#243;stico&#46; La mayor facilidad para la pr&#225;ctica de la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de alta resoluci&#243;n de los huesos temporales ha representado una importante ayuda para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la mastoiditis aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antibi&#243;tico de las infecciones neumoc&#243;cicas es otro de los aspectos que ha cambiado en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46; Espa&#241;a fue uno de los pa&#237;ses que primero dio la voz de alarma sobre la aparici&#243;n de cepas resistentes a la penicilina&#46; En la d&#233;cada de 1980 se produjo un aumento progresivo de la incidencia de resistencias<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; desde el 6 &#37; en 1979 al 44 &#37; en 1989 en aislamientos de infecciones sist&#233;micas&#59; sin embargo&#44; en la d&#233;cada de 1990 el porcentaje de neumococos resistentes no ha sufrido cambios importantes y tampoco ha aumentado el grado de resistencia&#46; La mayor&#237;a de pa&#237;ses que en la d&#233;cada de 1980 ten&#237;an un porcentaje bajo de resistencias han alcanzado incidencias similares a las espa&#241;olas&#46; Por el contrario&#44; las resistencias a macr&#243;lidos han experimentado en Espa&#241;a un aumento importante&#59; en 1990&#44; el 14&#44;5 &#37; de los neumococos eran resistentes a la eritromicina y en 1999 el porcentaje se hab&#237;a incrementado hasta el 34&#44;8 &#37;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; La aparici&#243;n de cepas multirresistentes es otro hecho notable y este fen&#243;meno es m&#225;s frecuente entre las resistentes a penicilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las resistencias a los antibi&#243;ticos&#44; en las infecciones por neumococos con sensibilidad disminuida o intermedia a penicilina se puede&#44; y creemos que se debe&#44; seguir utilizando la penicilina en dosis elevadas como antibi&#243;tico de primera elecci&#243;n&#44; por su probada efectividad&#44; si no existe afectaci&#243;n men&#237;ngea acompa&#241;ando a la enfermedad neumoc&#243;cica invasora o si se trata de una otitis media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El progreso alcanzado en la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica es otro hecho relevante&#46; Hasta hace unos meses s&#243;lo estaba disponible la vacuna neumoc&#243;cica no conjugada 23-valente&#44; indicada &#250;nicamente en pediatr&#237;a en los ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os de edad con factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La vacuna neumoc&#243;cica conjugada heptavalente &#40;7-valente&#41;&#44; que se puede administrar a partir de los 2 meses&#44; se ha incorporado al grupo de vacunas conjugadas destinadas a la prevenci&#243;n de las enfermedades invasoras m&#225;s frecuentes en el ni&#241;o&#44; pocos a&#241;os despu&#233;s de la comercializaci&#243;n en Espa&#241;a de vacunas frente a H&#46; influenzae serotipo b &#40;1994&#41; y a N&#46; meningitidis serogrupo C &#40;2000&#41;&#44; ambas incluidas ya en el calendario de inmunizaciones sistem&#225;ticas de todas las comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera vacuna neumoc&#243;cica conjugada fue aprobada por la Uni&#243;n Europea en febrero de 2001 y se ha comercializado en Espa&#241;a en junio de 2001&#44; un a&#241;o despu&#233;s de su aprobaci&#243;n por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; en Estados Unidos &#40;febrero de 2000&#41;&#44; donde est&#225; incluida en el calendario de vacunaciones sistem&#225;ticas de enero-diciembre de 2001 a partir de los 2 meses de edad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna conjugada heptavalente tiene una eficacia pr&#243;xima al 100 &#37; en la prevenci&#243;n de la enfermedad invasora causada por los siete serotipos incluidos en la vacuna&#44; produce una disminuci&#243;n significativa de la neumon&#237;a y origina una reducci&#243;n de la OMA y de la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Epidemiolog&#237;a de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica</p><p class="elsevierStylePara">El neumococo causa anualmente en toda la poblaci&#243;n de Estados Unidos 3&#46;000 casos de meningitis &#40;1-2&#47;100&#46;000 hab&#46;&#41;&#44; 50&#46;000 casos de bacteriemia &#40;15-30&#47;100&#46;000 hab&#46;&#41;&#44; 500&#46;000 casos de neumon&#237;a &#40;de los que fallecen 40&#46;000&#41; y 7 millones de OMA<span class="elsevierStyleSup">11&#44;16</span>&#46; En la distribuci&#243;n por edades de los pacientes con bacteriemia se observan dos picos de mayor incidencia&#44; uno en los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os de edad &#40;160&#47;100&#46;000 hab&#46;&#41; y otro en el grupo de adultos mayores de 65 a&#241;os &#40;50-83&#47;100&#46;000 hab&#46;&#41;&#44; para una incidencia global anual de 15-30&#47;100&#46;000 hab&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Estados Unidos&#44; el neumococo es la causa m&#225;s frecuente de meningitis&#44; neumon&#237;a&#44; bacteriemia&#44; sinusitis y OMA en el grupo de ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; y cada a&#241;o origina 17&#46;000 casos de enfermedad invasora&#44; incluyendo 700 meningitis y 200 fallecimientos&#44; 71&#46;000 casos de neumon&#237;a y 5&#44;1 millones de OMA<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La tasa de incidencia de enfermedad invasora en los ni&#241;os menores de 12 meses es de 165&#47;100&#46;000 hab&#46;&#59; en los ni&#241;os entre 12 y 23 meses de 203&#47;100&#46;000 hab&#46;&#59; en los adultos mayores de 65 a&#241;os de 61&#47;100&#46;000 hab&#46;&#59; y en toda la poblaci&#243;n de 24&#47;100&#46;000 hab&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Catalu&#241;a&#44; Dom&#237;nguez et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en un estudio retrospectivo sobre la incidencia de enfermedad neumoc&#243;cica invasora durante los a&#241;os 1997 a 1999&#44; han encontrado tasas de 61&#44;3 y 25&#44;4 casos&#47;100&#46;000 hab&#46; en los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os y en los adultos mayores de 65 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; En el primer grupo de edad la tasa fue ligeramente superior a la de la enfermedad meningoc&#243;cica invasora&#44; y en el conjunto de toda la poblaci&#243;n &#40;ni&#241;os y adultos&#41; el triple &#40;10&#44;3&#47;100&#46;000 hab&#46;&#41; de la meningoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En Sabadell&#44; Pineda en un estudio de 112 casos de enfermedad invasora en ni&#241;os menores de 15 a&#241;os&#44; correspondientes al per&#237;odo comprendido entre 1990 y 2000&#44; ha encontrado una tasa de incidencia similar &#40;76 casos&#47; 100&#46;000 hab&#46;&#41; en ni&#241;os menores de 24 meses<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#40;Pineda&#44; 2001&#44; comunicaci&#243;n personal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo sobre la incidencia de meningitis neumoc&#243;cica&#44; realizado en cinco comunidades aut&#243;nomas &#40;Catalu&#241;a&#44; Galicia&#44; Madrid&#44; Navarra&#44; Pa&#237;s Vasco&#41; en los &#250;ltimos 3 a&#241;os &#40;1998-2000&#41;&#44; se han detectado 107 casos con un mayor n&#250;mero en los primeros 2 a&#241;os de vida &#40;67 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La tasa de incidencia anual global en las cinco comunidades fue 8&#44;26&#47;100&#46;000 ni&#241;os menores de 2 a&#241;os y en el Pa&#237;s Vasco se registr&#243; la cifra m&#225;s elevada&#44; 15&#44;52&#47;100&#46;000&#59; en Catalu&#241;a la tasa fue 6&#44;75&#47;100&#46;000<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; cifra similar &#40;7&#47;100&#46;000&#41; a la de otro estudio parecido&#44; realizado entre 1997 y 1999<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n por edades de la enfermedad neumoc&#243;cica invasora justifica la prioridad de la inmunizaci&#243;n en dos grupos de riesgo&#58; las personas mayores de 65 a&#241;os&#44; administrando la vacuna no conjugada 23-valente&#44; y los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; mediante la conjugada heptavalente&#46; Otros grupos de poblaci&#243;n que presentan un riesgo elevado de padecer infecciones neumoc&#243;cicas graves son los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas y los enfermos con inmunodeficiencias en los cuales la vacunaci&#243;n tambi&#233;n es prioritaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupos y factores de riesgo de enfermedad neumoc&#243;cica invasora</p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os que presentan un mayor riesgo de padecer una enfermedad neumoc&#243;cica invasora se clasifican en 3 grupos seg&#250;n el riesgo est&#233; cuantificado por la tasa de ataque &#40;riesgo elevado y moderado&#41; o no &#40;riesgo elevado estimado&#41; &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; en el grupo de ni&#241;os menores de 5 a&#241;os de edad existen factores de riesgo de padecer una enfermedad neumoc&#243;cica invasora&#58; edad inferior a 2 a&#241;os&#44; presencia de enfermedades de base o subyacentes&#44; asistencia a guarder&#237;a&#44; antibioticoterapia reciente&#44; padecimiento de una otitis media reciente y ausencia de lactancia materna<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los grupos y los factores de riesgo hay que valorarlos y deben priorizar la inmunizaci&#243;n con la vacuna neumoc&#243;cica conjugada heptavalente&#44; mientras no est&#233; incluida en el calendario de vacunaciones sistem&#225;ticas&#46; En los ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os pertenecientes a los grupos de riesgo&#44; se realizar&#225; la inmunizaci&#243;n complementaria con la vacuna no conjugada 23-valente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Manifestaciones cl&#237;nicas de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica</p><p class="elsevierStylePara">El neumococo causa infecciones que se presentan en el ni&#241;o con una gran variedad de manifestaciones cl&#237;nicas&#44; desde &#250;nicamente el estado de portador asintom&#225;tico o colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea hasta la sepsis fulminante<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Este microorganismo est&#225; implicado en infecciones graves en todas las edades de la vida&#44; desde el per&#237;odo neonatal&#44; donde puede producir sepsis precoz y tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; hasta la edad geri&#225;trica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de lo que sucede con H&#46; influenzae&#44; cuyo serotipo b es el causante de casi todos los cuadros cl&#237;nicos de enfermedad invasora&#44; en el neumococo se han descrito 90 serotipos &#40;65 incluidos en 21 serogrupos&#41;&#44; muchos de los cuales producen infecci&#243;n en el ni&#241;o y el adulto&#46; No obstante&#44; s&#243;lo 16 de los 90 serotipos causan el 85 &#37; de enfermedades neumoc&#243;cicas en Espa&#241;a&#59; los seis m&#225;s frecuentes son los serogrupos&#47;serotipos 19&#44; 6&#44; 23&#44; 3&#44; 14 y 9 que representan el 60 &#37; de las cepas estudiadas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Cinco de los serotipos que contiene la vacuna heptavalente&#44; todos menos el 4 y el 18C&#44; son los que presentan m&#225;s resistencias a penicilina&#59; los siete serotipos vacunales son causantes del 83 &#37; de casos de enfermedad invasora en ni&#241;os menores de 24 meses<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones por S&#46; pneumoniae originan enfermedad invasora o no invasora a partir de la nasofaringe que coloniza y desde la cual el microorganismo puede pasar a la sangre &#40;v&#237;a hemat&#243;gena&#41; o invadir las mucosas adyacentes o la respiratoria &#40;v&#237;a aer&#243;gena&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de presentaci&#243;n de las formas cl&#237;nicas en la enfermedad invasora en varios estudios realizados en nuestro medio es la siguiente&#58; bacteriemia oculta &#40;55 &#37;&#41;&#44; neumon&#237;a &#40;30 &#37;&#41;&#44; meningitis &#40;10 &#37;&#41; y otros focos o localizaciones de la infecci&#243;n &#40;5 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;21</span>&#46; En Estados Unidos&#44; la forma m&#225;s frecuente es la bacteriemia sin foco que representa el 70 &#37; en los pacientes menores de 2 a&#241;os&#44; mientras que s&#243;lo entre el 12 y el 16 &#37; corresponde a neumon&#237;a y del 4 al 5 &#37;&#44; a meningitis&#46; En las formas no invasoras&#44; la neumon&#237;a constituye el 17 al 28 &#37; de las neumon&#237;as adquiridas en la comunidad en los ni&#241;os de corta edad&#44; y en la OMA&#44; seg&#250;n el cultivo del l&#237;quido de o&#237;do medio obtenido por timpanocentesis&#44; el neumococo representa del 28 al 55 &#37; de todos los aspirados<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de las infecciones neumoc&#243;cicas en el ni&#241;o se exponen a continuaci&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Bacteriemia y septicemia</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; S&#46; pneumoniae fue el tercer microorganismo&#44; despu&#233;s del meningococo y H&#46; influenzae b&#44; causante de enfermedad invasora y meningitis<span class="elsevierStyleSup">22</span> en el ni&#241;o&#44; hasta que despu&#233;s de la introducci&#243;n de la vacuna frente a H&#46; influenzae tipo b&#44; ha pasado a ocupar el segundo lugar&#46; En el estudio de vigilancia de las infecciones invasoras&#44; notificadas al Sistema de Informaci&#243;n Microbiol&#243;gica &#40;SIM&#41; en todas las edades de la vida&#44; durante el per&#237;odo 1993 a 1998&#44; se observ&#243; que el neumococo fue la bacteria m&#225;s frecuente&#44; seguida del meningococo&#59; adem&#225;s&#44; se ha producido un incremento de notificaci&#243;n del neumococo a partir de 1995 en todos los grupos de edad&#44; aunque especialmente en los mayores de 64 a&#241;os a expensas de las bacteriemias&#44; mientras que los casos de meningitis se mantuvieron estables durante todo el per&#237;odo&#44; ocupando el segundo lugar despu&#233;s del meningococo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la meningitis&#44; en los enfermos con aislamiento de neumococo en la sangre hay que destacar otras dos formas cl&#237;nicas&#44; la bacteriemia oculta&#44; caracter&#237;stica del ni&#241;o&#44; y la neumon&#237;a bacteri&#233;mica&#44; en las cuales S&#46; pneumoniae es el agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La bacteriemia oculta es un cuadro cl&#237;nico que se presenta en ni&#241;os de 3 a 36 meses de edad y se manifiesta con fiebre de corta evoluci&#243;n&#44; sin un foco de infecci&#243;n evidente y con un estado general conservado&#59; la incidencia en ni&#241;os con fiebre pero sin otros criterios de selecci&#243;n alcanza el 5 &#37;<span class="elsevierStyleSup">24-27</span>&#46; El microorganismo aislado con m&#225;s frecuencia en nuestro medio es S&#46; pneumoniae&#44; en el 74 &#37; en el estudio de la Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias de Pediatr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">28</span> y el 89 &#37; en la serie de Pineda<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La fiebre alta &#40;&#8805; 39 &#176;C&#41;&#44; la cifra absoluta de neutr&#243;filos superior a 10&#46;000&#47;&#956;l&#44; la leucocitosis por encima de 15&#46;000&#47;&#956;l y el aumento de la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; son par&#225;metros que se han considerado como de valor para la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de la bacteriemia oculta<span class="elsevierStyleSup">24-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la bacteriemia oculta neumoc&#243;cica se a&#237;sla neumococo en el hemocultivo sin que hayan signos de sepsis&#44; pero hasta en el 6 al 10 &#37; de los pacientes la infecci&#243;n puede progresar hacia una forma grave &#40;fig&#46; 1&#41; y a meningitis en el 2 y el 5 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; El resto de los pacientes est&#225;n afebriles y el hemocultivo resulta negativo al cabo de 24-72 h&#44; de forma espont&#225;nea o despu&#233;s de un tratamiento antibi&#243;tico&#44; domiciliario u hospitalario&#59; en un estudio se comprob&#243; un porcentaje del 95&#44;7 &#37; de resoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico sin antibioticoterapia parenteral<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Los pacientes que tuvieron mayor riesgo de bacteriemia persistente y de presentar infecciones focales al ser reevaluados despu&#233;s de conocerse el resultado positivo del hemocultivo fueron los que no recibieron antibi&#243;ticos en la evaluaci&#243;n inicial y los tratados con antibi&#243;ticos por v&#237;a oral&#44; pero que siguieron con fiebre<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Figura 1&#46;  Exantema petequial en un enfermo con sepsis neumoc&#243;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Meningitis</p><p class="elsevierStylePara">La meningitis neumoc&#243;cica es la segunda meningitis bacteriana en frecuencia en nuestro medio y la primera en cuanto a gravedad y peor pron&#243;stico&#46; La letalidad de la meningitis neumoc&#243;cica&#44; que oscila del 5 al 15 &#37;&#44; pero sobre todo las complicaciones y las secuelas neurol&#243;gicas&#44; que oscilan entre el 20 y el 40 &#37;&#44; son m&#225;s frecuentes que en la meningitis meningoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">29-34</span>&#46; Las complicaciones que se observan con la TC o la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; son los infartos cerebrales&#44; las colecciones subdurales&#44; la hidrocefalia&#44; la cerebritis y el edema cerebral&#46; Las secuelas incluyen hidrocefalia &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; par&#225;lisis o paresias motoras&#44; hipoacusia neurosensorial&#44; convulsiones&#44; espasticidad&#44; retraso psicomotor&#44; ceguera cortical&#44; ataxia&#44; disfunci&#243;n de pares craneales y trastornos del comportamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; RM cerebral&#58; dilataci&#243;n de ventr&#237;culos laterales con signos de hidrocefalia activa a las 3 semanas de una meningitis neumoc&#243;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la meningitis que se origina en el curso de la enfermedad invasora &#40;forma bacteri&#233;mica&#41; tambi&#233;n hay que considerar la que se presenta&#44; muchas veces de forma recidivante&#44; en pacientes con f&#237;stulas de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; &#40;meningitis no bacteri&#233;mica&#41;&#46; &#201;stas aparecen como complicaci&#243;n de una fractura o un traumatismo craneal o de una intervenci&#243;n neuroquir&#250;rgica&#46; Los enfermos portadores de una f&#237;stula de LCR se incluyen en los grupos de riesgo que deben ser vacunados<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 60 y el 70 &#37; de los casos de meningitis neumoc&#243;cica se presentan en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">5&#44;29&#44;30&#44;32-34</span> y la existencia de factores predisponentes o de riesgo de infecci&#243;n neumoc&#243;cica es mucho m&#225;s elevada en los pacientes de 2 a 14 a&#241;os&#59; hasta el 65 &#37; de los enfermos de este grupo de edad tienen alguna enfermedad predisponente &#40;f&#237;stula de LCR&#44; traumatismo o cirug&#237;a craneal&#44; asplenia&#44; drepanocitosis&#44; cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; inmunodeficiencia&#41;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;32&#44;35</span>&#46; La presencia de bacteriemia se comprueba en alguno de los estudios hasta en el 73 &#37; de los pacientes y en esta serie s&#243;lo el 10 &#37; de los enfermos ten&#237;an otro foco de infecci&#243;n adem&#225;s de la meningitis &#40;otitis media&#44; neumon&#237;a&#44; mastoiditis y pericarditis&#47;endocarditis&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas en el momento del ingreso y su frecuencia en los pacientes con meningitis son las siguientes&#58; fiebre &#40;100 &#37;&#41;&#44; alteraci&#243;n del nivel de conciencia &#40;68 &#37;&#41;&#44; v&#243;mitos &#40;60 &#37;&#41;&#44; rechazo del alimento &#40;60 &#37;&#41;&#44; infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias superiores &#40;46 &#37;&#41;&#44; irritabilidad &#40;44 &#37;&#41;&#44; hiperton&#237;a &#40;40 &#37;&#41;&#44; signos men&#237;ngeos &#40;40 &#37;&#41;&#44; otalgia &#40;30 &#37;&#41;&#44; convulsiones &#40;30 &#37;&#41;&#44; shock &#40;16 &#37;&#41;&#44; coma &#40;11 &#37;&#41; y coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;11 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;33&#44;35&#44;36</span>&#46; Otitis media s&#243;lo se present&#243; en el 4&#44;4 &#37; de pacientes en un estudio multic&#233;ntrico que incluy&#243; 180 ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n del ant&#237;geno de S&#46; pneumoniae en orina o LCR en pacientes con sospecha de meningitis bacteriana presenta una alta sensibilidad y especificidad para establecer un diagn&#243;stico r&#225;pido de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#59; la tinci&#243;n de Gram inicial de las muestras de LCR contin&#250;a siendo de gran utilidad para el diagn&#243;stico cuando se observan diplococos grampositivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras infecciones asociadas a enfermedad invasora</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad neumoc&#243;cica invasora puede originar otros focos de infecci&#243;n menos frecuentes como artritis&#44; osteomielitis&#44; celulitis&#44; endocarditis&#44; pericarditis y peritonitis&#44; &#233;sta casi siempre secundaria a una vulvovaginitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones &#243;seas y articulares &#40;osteoartritis&#44; artritis y osteomielitis&#41; son las m&#225;s frecuentes<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#59; la gammagraf&#237;a &#243;sea es la exploraci&#243;n de imagen que proporciona un diagn&#243;stico m&#225;s precoz y debe considerarse una exploraci&#243;n de urgencia cuando exista una sospecha cl&#237;nica de osteomielitis y artritis s&#233;ptica &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; La realizaci&#243;n de una punci&#243;n articular es de gran importancia para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico y en el tratamiento de la artritis con la finalidad de evacuar el pus de la articulaci&#243;n y mejorar el pron&#243;stico de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46;  Gammagraf&#237;a &#243;sea&#58; aumento de captaci&#243;n &#243;sea en la met&#225;fisis y ep&#237;fisis distales de la tibia&#44; y en el astr&#225;galo y el calc&#225;neo izquierdos en la fase tard&#237;a&#46; La fase precoz demostr&#243; aumento de la perfusi&#243;n tisular de la zona del tobillo izquierdo&#46; El cultivo del l&#237;quido articular confirm&#243; la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica de la artritis del tobillo y la osteomielitis del astr&#225;galo y calc&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La celulitis bacteri&#233;mica&#44; causada hasta hace unos a&#241;os en primer lugar por H&#46; influenzae tipo b&#44; y la celulitis orbitaria postseptal secundaria a una sinupat&#237;a pueden estar causadas por neumococo &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Celulitis orbitaria preseptal bacteri&#233;mica&#58; tumefacci&#243;n y eritema palpebral izquierdo&#59; el hemocultivo fue positivo para neumococo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad</p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a neumoc&#243;cica es la neumon&#237;a bacteriana m&#225;s frecuente y la que requiere mayor n&#250;mero de hospitalizaciones&#46; Hasta el 38 &#37; de las neumon&#237;as adquiridas en la comunidad&#44; en todas las edades del ni&#241;o&#44; es de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; a pesar de la escasa sensibilidad de las pruebas sistem&#225;ticas de diagn&#243;stico etiol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; La forma no bacteri&#233;mica originada a partir de la nasofaringe es la m&#225;s frecuente&#44; pero en ocasiones &#40;alrededor del 20 &#37; de los casos&#41; produce bacteriemia &#40;neumon&#237;a bacteri&#233;mica&#41;&#44; que tambi&#233;n puede presentarse en el curso de una bacteriemia neumoc&#243;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a neumoc&#243;cica cursa a veces con derrame pleural o empiema &#40;figs&#46; 5 y 6&#41;&#59; Tan et al<span class="elsevierStyleSup">41</span> en un estudio que incluy&#243; 257 episodios de neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; observaron derrame pleural en el 39 &#37; de los pacientes&#46; En este trabajo los 189 enfermos hospitalizados &#40;74 &#37;&#41; tuvieron una probabilidad m&#225;s elevada de presentar una enfermedad subyacente&#44; varios l&#243;bulos pulmonares afectados y derrame pleural&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes no hospitalizados&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; los hallazgos de la radiograf&#237;a de t&#243;rax y la respuesta al tratamiento no difirieron de forma significativa entre los pacientes infectados por cepas de neumococo sensibles o no a la penicilina<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46;  Neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; condensaci&#243;n en l&#243;bulo superior derecho&#59; el hemocultivo fue positivo para neumococo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46;  Pleuroneumon&#237;a neumoc&#243;cica&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; opacificaci&#243;n del hemit&#243;rax derecho sin p&#233;rdida de volumen con presencia de l&#237;quido pleural cuyo cultivo fue positivo para neumococo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las neumon&#237;as que tienen una imagen radiogr&#225;fica de condensaci&#243;n lobar y&#44; sobre todo&#44; las que cursan con derrame pleural&#44; tambi&#233;n han aumentado en nuestro medio en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; La mayor parte de derrames pleurales se resuelven de manera espont&#225;nea&#59; no obstante&#44; y debido a la interacci&#243;n de factores microbianos y del hu&#233;sped&#44; pueden progresar hasta convertirse en un empiema&#44; que en la neumon&#237;a neumoc&#243;cica oscila entre el 2 y el 8 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del derrame pleural paraneum&#243;nico se basa en las caracter&#237;sticas del l&#237;quido&#44; bioqu&#237;micas y bacteriol&#243;gicas &#40;presencia de pus&#44; glucosa inferior a 50 mg&#47;dl&#44; pH inferior a 7 y tinci&#243;n de Gram positiva&#41; y ecogr&#225;ficas &#40;presencia de septos o tabiques&#41;&#44; que permiten la categorizaci&#243;n del derrame y del empiema&#44; y determinan su tratamiento &#40;clasificaci&#243;n de Light&#41;<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a tor&#225;cica se ha incorporado&#44; en el &#250;ltimo decenio&#44; al diagn&#243;stico por la imagen de las pleuroneumon&#237;as como la exploraci&#243;n m&#225;s &#250;til en el tratamiento de los derrames pleurales&#46; La videotoracoscopia con desbridamiento&#44; realizada de forma precoz&#44; es de gran utilidad en el tratamiento del derrame pleural en la fase fibrinopurulenta con presencia de tabicaciones y adherencias&#44; en la cual practicar s&#243;lo el drenaje pleural es insuficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otitis media aguda y sinusitis</p><p class="elsevierStylePara">Las cepas no serotipificables de H&#46; influenzae y S&#46; pneumoniae son los microorganismos etiol&#243;gicos m&#225;s frecuentes en la OMA y la sinusitis bacteriana&#46; Moraxella catarrhalis&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y Streptococcus pyogenes&#44; con una frecuencia menor&#44; tambi&#233;n deben considerarse<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Los siete serotipos de la vacuna neumoc&#243;cica conjugada causan el 85&#44;4 &#37; de casos de OMA por S&#46; pneumoniae en ni&#241;os menores de 24 meses<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La otitis neumoc&#243;cica tiene una mayor incidencia &#40;26-55 &#37;&#41;&#44; sobre todo en ni&#241;os menores de 1 a&#241;o&#44; y presenta un menor n&#250;mero de curaciones espont&#225;neas &#40;20 &#37;&#41; que las otitis de otras etiolog&#237;as<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; Esta otitis cursa con m&#225;s complicaciones&#44; como hipoacusia y sinusitis&#44; en el curso de una infecci&#243;n de v&#237;as respiratorias altas&#44; y m&#225;s raramente&#44; mastoiditis&#44; par&#225;lisis facial y meningitis&#46; Los neumococos aislados en el exudado del o&#237;do medio tienen porcentajes superiores de resistencias a antibi&#243;ticos que los causantes de enfermedad invasora<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mastoiditis se presenta con menos frecuencia que en la era preantibi&#243;tica&#44; pero su incidencia tambi&#233;n ha aumentado en estos &#250;ltimos a&#241;os&#46; S&#46; pneumoniae es el agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente de mastoiditis aguda en ni&#241;os&#46; La mastoiditis neumoc&#243;cica ocurre principalmente en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os de edad y no suele asociarse con antecedentes de otitis media recurrente&#59; en Estados Unidos el n&#250;mero de casos no ha aumentado a pesar del incremento de las resistencias antibi&#243;ticas del neumococo<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico cl&#237;nico de mastoiditis&#44; basado en la presencia de fiebre&#44; tumefacci&#243;n y enrojecimiento retroauricular&#44; con desplazamiento hacia delante del pabell&#243;n auricular &#40;fig&#46; 7&#41;&#44; dolor y otorrea&#44; no siempre es posible&#46; El diagn&#243;stico debe confirmarse mediante la realizaci&#243;n con car&#225;cter urgente de una TC de alta resoluci&#243;n de los huesos temporales que muestra la ocupaci&#243;n de las celdas mastoideas en la mastoiditis simple &#40;fig&#46; 8&#41; y que&#44; adem&#225;s&#44; junto con la resonancia magn&#233;tica&#44; permite diagnosticar la extensi&#243;n de la infecci&#243;n&#46; Las complicaciones que pueden observarse son oste&#237;tis del temporal&#44; el absceso subperi&#243;stico o epidural&#44; trombosis del seno lateral y sigmoide&#44; empiema subdural&#44; meningitis&#44; absceso cerebral&#44; apicitis petrosa y la afectaci&#243;n de la arteria car&#243;tida&#46; En una revisi&#243;n con excelentes im&#225;genes&#44; de 75 pacientes con mastoiditis aguda&#44; de edades comprendidas entre 3 meses y 15 a&#241;os&#44; V&#225;zquez et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> encontraron en 48 enfermos las siguientes complicaciones&#58; erosi&#243;n &#243;sea o absceso subperi&#243;stico &#40;29 casos&#41;&#44; absceso epidural &#40;8 casos&#41;&#44; trombosis del seno sigmoide &#40;5 casos&#41;&#44; apicitis petrosa &#40;4 casos&#41;&#44; empiema subdural &#40;1 caso&#41; y arteritis&#47;espasmo de la arteria car&#243;tida &#40;1 caso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230fig09.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Figura 7&#46;  Tumefacci&#243;n y eritema retroauricular en un enfermo con mastoiditis neumoc&#243;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.1-13031230tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 8&#46; Mastoiditis simple como complicaci&#243;n de una otitis media aguda neumoc&#243;cica&#46; TC de alta resoluci&#243;n de huesos temporales&#58; ocupaci&#243;n de celdas mastoideas derechas y de la caja timp&#225;nica&#59; no existe lesi&#243;n &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras enfermedades no invasoras</p><p class="elsevierStylePara">El neumococo es el tercer agente etiol&#243;gico de conjuntivitis bacteriana en nuestro medio&#44; despu&#233;s de H&#46; influenzae no serotipificables y Staphylococcus aureus&#44; aunque tambi&#233;n existen infecciones mixtas por dos de estos tres microorganismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vulvovaginitis neumoc&#243;cica en ocasiones puede provocar un cuadro grave de peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coinfecci&#243;n o sobreinfecci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Este cuadro cl&#237;nico aparece especialmente en los primeros 2 a&#241;os de la vida en el curso de una enfermedad viral&#44; como la bronquiolitis por virus respiratorio sincitial&#44; y se manifiesta con una reagudizaci&#243;n o un aumento de la fiebre y leucocitosis con neutrofilia&#44; en forma de bacteriemia o neumon&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea</p><p class="elsevierStylePara">El estado de portador nasofar&#237;ngeo tiene una frecuencia que var&#237;a con la edad&#44; alcanzando el 60 &#37; a los 2 a&#241;os en los ni&#241;os que acuden a la guarder&#237;a y disminuyendo con la edad&#46; Se considera que el 80 &#37; de los ni&#241;os han sido colonizados en alg&#250;n momento de los primeros 18 meses de vida<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; En el adulto&#44; la incidencia del estado de portador es m&#225;s baja&#44; pero es hasta cinco veces superior si convive con ni&#241;os &#40;18-29 &#37;&#41; que si en el domicilio no hay ni&#241;os &#40;6 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estado previo de portador es la condici&#243;n indispensable para desarrollar una enfermedad por neumococo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 217 61 278
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2024 Agosto 181 66 247
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2024 Junio 180 37 217
2024 Mayo 244 63 307
2024 Abril 203 61 264
2024 Marzo 160 61 221
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2019 Septiembre 299 62 361
2019 Agosto 222 39 261
2019 Julio 199 43 242
2019 Junio 191 59 250
2019 Mayo 300 85 385
2019 Abril 268 60 328
2019 Marzo 263 63 326
2019 Febrero 235 29 264
2019 Enero 170 28 198
2018 Diciembre 150 23 173
2018 Noviembre 153 32 185
2018 Octubre 234 38 272
2018 Septiembre 141 15 156
2018 Agosto 2 0 2
2018 Julio 3 0 3
2018 Junio 6 0 6
2018 Mayo 38 0 38
2018 Abril 163 0 163
2018 Marzo 197 0 197
2018 Febrero 260 0 260
2018 Enero 158 0 158
2017 Diciembre 128 0 128
2017 Noviembre 166 0 166
2017 Octubre 169 0 169
2017 Septiembre 114 0 114
2017 Agosto 77 0 77
2017 Julio 103 10 113
2017 Junio 141 13 154
2017 Mayo 175 22 197
2017 Abril 236 15 251
2017 Marzo 275 28 303
2017 Febrero 497 11 508
2017 Enero 230 7 237
2016 Diciembre 190 11 201
2016 Noviembre 220 12 232
2016 Octubre 302 18 320
2016 Septiembre 289 16 305
2016 Agosto 213 11 224
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