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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Moderador&#58;</span> Jes&#250;s Jim&#233;nez</p><p class="elsevierStylePara">Al comienzo del siglo XXI el trasplante hep&#225;tico se ha consolidado como un tratamiento habitual en las unidades de hepatolog&#237;a pedi&#225;trica&#46; El n&#250;mero de trasplantes efectuados en todo el mundo ha aumentado exponencialmente desde que esta t&#233;cnica perdi&#243; su car&#225;cter experimental&#46; La disponibilidad de nuevos f&#225;rmacos inmunosupresores y el refinamiento de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas han influido en la mejor&#237;a de la supervivencia de los pacientes al a&#241;o del trasplante&#44; pasando de un 20&#37; al 30&#37; en los a&#241;os setenta al 80&#37;-90&#37; en la d&#233;cada de los noventa<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el trasplante hep&#225;tico pedi&#225;trico influyen varios aspectos muy importantes como son&#58; la escasez de donantes adecuados&#59; el conseguir una inmunosupresi&#243;n m&#225;s eficaz con menos efectos secundarios a corto y largo plazo&#59; el elevado riesgo de desarrollar un s&#237;ndrome linfoproliferativo postrasplante &#40;SLPT&#41;&#59; el desarrollo de tumores <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; dependientes del mantenimiento de la inmunosupresi&#243;n de por vida&#59; el impacto del trasplante en la calidad de vida del ni&#241;o cuando sea adulto y los elevados costes financieros del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el trasplante hep&#225;tico infantil representa el 10&#37;-15&#37; de los trasplantes efectuados en los diferentes pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; las mayores aportaciones e innovaciones quir&#250;rgicas han sido realizadas por los cirujanos involucrados en el cuidado de este grupo de poblaci&#243;n&#46; Los primeros trasplantes hep&#225;ticos con buenos resultados fueron realizados en ni&#241;os por Thomas E Starzl y su equipo en la Universidad de Colorado&#46; El primer trasplante h&#237;gado-coraz&#243;n fue realizado en un ni&#241;o con hipercolesterolemia familiar homocigota&#44; demostrando que algunas enfermedades metab&#243;licas cong&#233;nitas pod&#237;an ser curadas con un trasplante hep&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a seg&#250;n datos de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41; el porcentaje de trasplantes pedi&#225;tricos realizados en el per&#237;odo 1992-2001 es del 6&#44;8 &#177; 2&#44;4 &#37; &#40;3&#44;9-11&#44;7&#41;&#46; Si consideramos la cifra total de 6&#46;850 trasplantes incluidos en el Registro Espa&#241;ol de Trasplante Hep&#225;tico &#40;RETH&#41; correspondientes al per&#237;odo 1984-2000&#44; 306 trasplantes &#40;4&#44;4&#37;&#41; corresponden a receptores menores de 15 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de donantes menores de 15 a&#241;os en Espa&#241;a ha disminuido significativamente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; de tal modo que en 1992 era el 10&#37; del total de donaciones y en el a&#241;o 2001 es el 3&#44;2&#37;&#46; En el grupo de edad entre 15 y 45 a&#241;os se obtienen datos similares con porcentajes de donaciones del 59&#37; y 34&#44;1&#37; en los a&#241;os 1992 y 2001 respectivamente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Este descenso de donantes es importante ya que este grupo de edad constituye el &#34;pool&#34; de donantes &#243;ptimos para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de reducci&#243;n o bipartici&#243;n del injerto que permiten multiplicar por dos los recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las posibilidades de trasplante&#44; hoy d&#237;a&#44; en menores de 16 a&#241;os son del 66&#37; y el porcentaje de fallecimientos en lista de espera en el a&#241;o 2001 ha sido del 5&#44;2&#37;&#46; La media y la mediana de d&#237;as en lista de espera son 98&#44;1 y 36 d&#237;as respectivamente&#46; En nuestro equipo de trasplante las cifras de tiempo global en lista de espera para este grupo de edad son 69&#44;7 y 60&#44;5 d&#237;as respectivamente&#46; En las urgencias hep&#225;ticas infantiles el 88&#37; de los pacientes pedi&#225;trico en urgencia 0 logra ser trasplantado y el 80&#37; en menos de 72 horas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de trasplante hep&#225;tico infantil no han sufrido variaciones significativas desde que esta t&#233;cnica ha sido implantada en nuestro pa&#237;s&#46; En el a&#241;o 2001 la distribuci&#243;n por patolog&#237;as es la siguiente&#58; colestasis 44&#37;&#44; alteraciones metab&#243;licas 16&#37;&#44; insuficiencia hep&#225;tica aguda 16&#37;&#44; cirrosis no biliares 4&#37;&#44; retrasplante 14&#37;&#44; otras indicaciones 6&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de trasplantes hep&#225;ticos realizados en el a&#241;o 2001 ha sido de 972&#46; La procedencia del injerto ha sido&#58; donante cad&#225;ver 926&#59; donante vivo 20 &#40;2&#44;0&#37;&#41;&#44; menores de 2 a&#241;os&#58; 4 y adultos &#40;30 &#8805; 60 a&#241;os&#41;&#58; 16&#59; &#34;split&#34; 12 &#40;1&#44;2&#37;&#41;&#59; asist&#243;lia 2 y 12 domin&#243;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde sus comienzos el trasplante hep&#225;tico infantil se ha enfrentado a la escasez de donantes de tama&#241;o adecuado&#44; problema acuciante ya que la gran mayor&#237;a de los candidatos son lactantes y ni&#241;os peque&#241;os&#44; en casi todas las series los menores de 3 a&#241;os constituyen el 60&#37;-70&#37; y los menores de un a&#241;o el 30&#37;-40&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; proporci&#243;n que aumenta progresivamente a medida que se expande el campo de las indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La implementaci&#243;n del n&#250;mero de donantes ha dependido del desarrollo de t&#233;cnicas innovadoras&#44; algunas de ellas con el objetivo de compartir el h&#237;gado entre varios donantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Injerto reducido</span>&#58; Esta t&#233;cnica fue validada en la d&#233;cada de los ochenta&#46; Sin embargo ha sido muy criticada ya que no aumenta significativamente la disponibilidad de h&#237;gados donantes y adem&#225;s puede perjudicar a los receptores adultos a expensas de los infantiles&#44; a pesar de que los receptores pedi&#225;tricos representan el 10&#37; de los pacientes en lista de espera&#46; Actualmente se considera superado&#44; excepto cuando el h&#237;gado donante es demasiado peque&#241;o para permitir una bipartici&#243;n segura&#44; tiene una lesi&#243;n focal o ha sido obtenido de un donante marginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bipartici&#243;n hep&#225;tica</span>&#58; La bipartici&#243;n ha sido validada en los a&#241;os noventa&#46; Se basa en la partici&#243;n del h&#237;gado para obtener dos injertos implantables en dos receptores&#46; Habitualmente el l&#243;bulo derecho es trasplantado a un adulto y el l&#243;bulo izquierdo a un ni&#241;o&#46; Con esta t&#233;cnica s&#237; se logra aumentar significativamente el &#34;pool&#34; de donantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de &#34;split&#34; tiene una serie de limitaciones que restringen su aplicaci&#243;n&#46; Los h&#237;gados que permiten una bipartici&#243;n segura no llegan a representar el 30&#37; del total de donaciones y corresponden al grupo de los denominados donantes &#243;ptimos &#40;menores de 40 a&#241;os&#44; estancia corta en la unidad de cuidados intensivos&#44; hemodin&#225;micamente estables&#44; funci&#243;n hep&#225;tica normal y ausencia de esteatosis&#41;&#46; Es importante se&#241;alar que la supervivencia del injerto a largo plazo en ni&#241;os que reciben injertos de donantes adultos es significativamente menor que la que se obtiene cuando se les implanta un h&#237;gado de donantes menores de 18 a&#241;os &#40;63&#37; frente a 81&#37;&#44; a los 3 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta t&#233;cnica solo ha logrado implantarse en un peque&#241;o grupo de centros altamente motivados y que suelen trasplantar adultos y ni&#241;os&#46; La dificultad de su generalizaci&#243;n radica en que es t&#233;cnicamente muy compleja&#44; prolongada y necesita una serie de condiciones log&#237;sticas &#40;proximidad de los centros trasplantadores&#44; varios quir&#243;fanos&#41; para conseguir un tiempo m&#237;nimo de isquemia&#46; Seg&#250;n el RETH en el a&#241;o 2001 solo el 1&#44;2&#37; del total de trasplantes realizados lo ha sido con t&#233;cnicas de &#34;split&#34;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En U&#46;S&#46;A el 8&#44;6&#37; de los trasplantes pedi&#225;tricos registrados &#40;n&#61;640&#41; en el per&#237;odo 1995-2000 fueron injertos &#34;split&#34; obtenidos de donantes cad&#225;ver<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el aumento de experiencia&#44; la tasa de complicaciones quir&#250;rgicas es similar a las que se presentan en el trasplante con injerto completo&#46; Actualmente se ha generalizado la bipartici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> consigui&#233;ndose una impresionante disminuci&#243;n de las complicaciones quir&#250;rgicas&#44; aunque todav&#237;a un 10&#37;-15&#37; presentan estenosis de la anastomosis biliar&#46; La supervivencia de los ni&#241;os tras el trasplante es excelente independientemente del tipo de injerto utilizado&#46; Sin embargo la supervivencia al a&#241;o del injerto es menor en el &#34;split&#34; que en los trasplantes reducidos o completos&#44; 64&#44;3&#37;&#44; 71&#44;6&#37; y 80&#37; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los reci&#233;n nacidos y lactantes muy peque&#241;os&#44; con peso menor de 5 kg&#44; representan menos del 5&#37; de los candidatos pedi&#225;tricos a trasplante&#46; En estos pacientes que muchas veces necesitan un trasplante urgente&#44; las posibilidades de obtenci&#243;n de un h&#237;gado completo de grupo y peso compatibles son m&#237;nimas&#44; por lo que la preparaci&#243;n del injerto a implantar a partir de uno mayor&#44; debe lograr un tama&#241;o adecuado&#44; en ocasiones ser&#225; un injerto monosegmentario &#40;habitualmente el segmento III aunque tambi&#233;n se ha utilizado el II&#41;&#44; una correcta reconstrucci&#243;n vascular y biliar y considerar la indicaci&#243;n precoz o tard&#237;a del cierre de la pared abdominal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto que hay que considerar es la priorizaci&#243;n de los ni&#241;os en las listas de espera de trasplante hep&#225;tico&#44; independientemente de la existencia de listas individualizadas para cada uno de los grupos de edad&#44; ni&#241;os y adultos&#46; Eurotrasplant decidi&#243; en el a&#241;o 1998 cambiar la definici&#243;n de donante pedi&#225;trico y basarla en el peso &#40;&#60; 40 kg&#41; en vez de la edad &#40;&#60; 16 a&#241;os&#41; para disminuir el tiempo en lista de los candidatos adultos de poco peso&#46; Sin embargo dado el mejor resultado de los ni&#241;os que reciben un h&#237;gado de un donante pedi&#225;trico podemos concluir con McDiarmid que &#34;por utilidad y justicia los receptores pedi&#225;tricos deben tener alguna preferencia para recibir &#243;rganos de donantes pedi&#225;tricos&#34;&#46; Adem&#225;s puesto que los factores que influyen en la mortalidad de los pacientes pedi&#225;tricos en lista de espera&#44; edad menor de un a&#241;o y retraso del crecimiento&#44; son diferentes de los adultos quiz&#225;s habr&#237;a que establecer unos criterios espec&#237;ficos de priorizaci&#243;n de la lista pedi&#225;trica y distintos de la lista de espera de los adultos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes al establecer los criterios de distribuci&#243;n de &#243;rganos considera que en el <span class="elsevierStyleBold">trasplante electivo</span> ser&#225;n ofertados al turno de trasplante pedi&#225;trico&#44; los &#243;rganos de donantes menores de 15 a&#241;os y que ante un posible donante de h&#237;gado-intestino&#44; se dar&#225; prioridad nacional a los receptores candidatos a dicho trasplante&#46; En los pacientes incluidos en <span class="elsevierStyleBold">urgencia 0</span>&#44; existe prioridad nacional para los receptores infantiles en este c&#243;digo&#44; no existiendo obligaci&#243;n de aceptaci&#243;n de cualquier peso y el per&#237;odo de retrasplante urgente se ampl&#237;a hasta los primeros 30 d&#237;as postrasplante&#46; La compatibilidad de grupo sangu&#237;neo aceptada entre donante&#47;receptor en el trasplante infantil es&#58; O para O y B&#59; B para B y AB&#59; A para A y AB para AB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trasplante de donante vivo relacionado</p><p class="elsevierStylePara">La justificaci&#243;n del desarrollo de trasplantes con &#243;rganos obtenidos de donantes vivos relacionados fue la escasez de &#243;rganos para receptores de bajo peso y disminuir la mortalidad en lista de espera que alcanzaba cifras insoportables&#46; El trasplante de donante vivo plantea unos problemas &#233;ticos espec&#237;ficos ya que un individuo sano asume un riesgo quir&#250;rgico que puede comprometer su vida y del que obtiene como &#250;nico beneficio&#44; no su salud&#44; sino el beneficio psicol&#243;gico del conocimiento de haber salvado otra vida&#46; Por tanto un programa de trasplante de donante vivo debe haber sido aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de la instituci&#243;n donde se va a realizar y debe garantizar la seguridad del donante&#44; cualquier riesgo extra implicar&#225; su exclusi&#243;n como donante apto&#46; M&#225;s a&#250;n la resecci&#243;n hep&#225;tica en el donante debe ser limitada para evitar cualquier efecto adverso no deseado &#40;fallo hep&#225;tico por masa hep&#225;tica insuficiente&#41; y a su vez el receptor debe recibir un injerto de tama&#241;o suficiente para evitar las complicaciones derivadas de un injerto peque&#241;o para el peso del receptor y el fallo del mismo&#46; Por tanto el equipo quir&#250;rgico que asume un programa de donante vivo debe tener una amplia experiencia en la cirug&#237;a hep&#225;tica del adulto &#40;resecciones&#44; segmentectom&#237;as&#44; etc&#46;&#41; y en el trasplante hep&#225;tico especialmente en todas las t&#233;cnicas de reducci&#243;n de injertos y en la bipartici&#243;n hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante de donante vivo tiene varias ventajas sobre el trasplante de donante cad&#225;ver&#44; adem&#225;s de disminuir la escasez de &#243;rganos y acortar el per&#237;odo de permanencia en lista de espera&#44; permite la posibilidad de realizar el trasplante de modo electivo en el mejor momento del receptor&#44; cuando se han corregido todos los problemas derivados de su hepatopat&#237;a&#44; disminuyendo los factores de riesgo que pueden incidir negativamente en el resultado del trasplante&#46; Una buena situaci&#243;n pretrasplante contribuye a la excelente supervivencia de los pacientes y del injerto&#44; 91&#37; y 89&#37; a los 5 a&#241;os respectivamente&#44; en pr&#225;cticamente todas las series&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el trasplante de donante vivo es una t&#233;cnica v&#225;lida&#44; su disponibilidad no debe hacer que disminuyan nuestros esfuerzos para aumentar la donaci&#243;n de &#243;rganos procedentes de donantes cad&#225;ver&#46; En nuestro pa&#237;s el n&#250;mero de trasplantes realizados con h&#237;gados procedentes de donante vivo se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; en el per&#237;odo 1993-1999 se realizaron 6 trasplantes de donante vivo&#44; todos ellos en ni&#241;os mientras que en los a&#241;os 2000-2001 se han trasplantado 30 enfermos de los cuales s&#243;lo 6 han sido trasplantes pedi&#225;tricos y el resto 24&#44; corresponden a pacientes adultos&#46; Este desarrollo vertiginoso de la t&#233;cnica en los programas de adultos traduce la escasez de donaciones y la alta mortalidad de los pacientes adultos en lista de espera y segundo&#44; que a&#250;n con una mortalidad del 5&#37; en lista de espera pedi&#225;trica&#44; el donante vivo no es prioritario en pediatr&#237;a&#46; Con una verdadera potenciaci&#243;n de las t&#233;cnicas de bipartici&#243;n&#44; tanto de h&#237;gados procedentes de donantes pedi&#225;tricos como de donantes adultos&#44; podr&#237;a satisfacerse completamente las necesidades del trasplante infantil y no ser&#237;a necesario el trasplante de donante vivo&#44; excepto en los casos urgentes en los que no se obtiene un donante cad&#225;ver o cuando el momento de realizaci&#243;n del trasplante es vital<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros procedimientos ideados para suplir la escasez ya mencionada de &#243;rganos&#44; disminuir la mortalidad en lista y cubrir las necesidades espec&#237;ficas de algunos pacientes con determinadas etiolog&#237;as son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Trasplante auxiliar heterot&#243;pico</p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n de un trasplante auxiliar puede estar indicada en algunos pacientes con fallo hep&#225;tico agudo y encefalopat&#237;a&#44; en los que la biopsia hep&#225;tica demuestra la ausencia de da&#241;o estructural y en los que las probabilidades de recuperaci&#243;n del h&#237;gado nativo son muy altas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trasplante &#34;domin&#243;&#34;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos pacientes con enfermedades de dep&#243;sito o errores cong&#233;nitos del metabolismo&#44; puede estar indicada la realizaci&#243;n de un trasplante hep&#225;tico con un injerto obtenido con la t&#233;cnica denominada &#34;domin&#243;&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los avances en el tratamiento inmunosupresor han jugado un papel muy importante en la evoluci&#243;n y el &#233;xito del trasplante hep&#225;tico&#46; El desarrollo de nuevos inmunosupresores m&#225;s eficaces que la asociaci&#243;n inicial de corticoides y azatioprina ha permitido la expansi&#243;n del trasplante de &#243;rganos consiguiendo menores tasas de rechazo y aportando al cl&#237;nico una mayor flexibilidad a la hora de dise&#241;ar protocolos inmunosupresores bien tolerados por los pacientes&#46; A medida que la preocupaci&#243;n por el rechazo ha ido disminuyendo&#44; la atenci&#243;n se ha dirigido a minimizar la toxicidad y morbilidad derivada de estos f&#225;rmacos y a dise&#241;ar reg&#237;menes terap&#233;uticos dise&#241;ados espec&#237;ficamente para cada paciente&#44; es lo que ha comenzado a denominarse &#34;inmunosupresi&#243;n a la carta&#34;&#46; En la tabla 1 se recogen los inmunosupresores actualmente disponibles en el mercado&#44; su lugar de acci&#243;n y sus indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.3-13030222tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El progreso comenz&#243; con la introducci&#243;n de la ciclosporina en la d&#233;cada de los ochenta&#44; a&#241;adi&#233;ndose el tacrolimus en los noventa&#44; de modo que la pauta inmunosupresora inicial en la mayor&#237;a de los grupos est&#225; constituida por un f&#225;rmaco inhibidor de la calcineurina&#44; ciclosporina &#40;en forma de microemulsi&#243;n oral&#41; o tacrolimus&#44; asociado a corticoides&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha generalizado el uso de tacrolimus y prednisona o prednisolona&#46; En algunos centros se a&#241;ade como terapia inductora azatioprina o anticuerpos antilinfocitarios poli o monoclonales&#46; A lo largo del seguimiento se reduce la inmunosupresi&#243;n y muchos programas mantienen a los pacientes en monoterapia &#40;ciclosporina o tacrolimus&#41; sin corticoesteroides a partir de los 6 &#243; 12 meses del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La denominada terapia inmunosupresora cl&#225;sica tiene una eficacia aceptable&#44; pero entre el 30&#37; y el 60&#37; de los pacientes desarrollar&#225;n uno o m&#225;s episodios de rechazo celular agudo que van a requerir aumento del tratamiento inmunosupresor&#44; lo que incidir&#225; en su estancia hospitalaria y en un aumento de la morbilidad y de la toxicidad de los f&#225;rmacos empleados&#44; mayor riesgo de infecciones&#44; tumores y en el ni&#241;o seronegativo pretrasplante al virus de Epstein-Barr &#40;VEB&#41; en la probabilidad de desarrollo de un s&#237;ndrome linfoproliferativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de lograr una inmunosupresi&#243;n eficaz en evitar el rechazo&#44; con la m&#237;nima toxicidad y ajustada a las caracter&#237;sticas individuales de cada paciente hace que se est&#233;n dise&#241;ando nuevos reg&#237;menes de tratamiento en los que se combinan los diferentes f&#225;rmacos disponibles en la actualidad seg&#250;n su modo de acci&#243;n&#44; potencia imunosupresora y efectos t&#243;xicos que cubran las necesidades de cada trasplantado&#44; valorando de modo individual el riesgo de rechazo y sus costes&#46; Se utilizar&#225;n pautas inmunosupresoras m&#225;s en&#233;rgicas en los pacientes con gran probabilidad de desarrollar rechazo&#46; En la poblaci&#243;n infantil este grupo lo constituye la hepatitis autoinmune&#44; que tiene la mayor tasa de rechazo tras el trasplante&#46; En estos pacientes la adici&#243;n de otros inmunosupresores como los anticuerpos anti-receptor de interleucina-2 &#40;basiliximab o daclizumab&#41;&#44; micofenolato o sirolimus&#44; a la pauta cl&#225;sica puede ser el m&#233;todo adecuado para lograr la inmunosupresi&#243;n adecuada&#46; Otro grupo es &#233;l de los receptores peque&#241;os&#44; en los que el rechazo agudo puede comprometer el flujo arterial y ambos condicionar la p&#233;rdida del injerto&#44; sin embargo en estos pacientes hay que contrapesar los beneficios del aumento de la inmunosupresi&#243;n con el riesgo de desarrollo de un SLPT&#44; puesto que la pr&#225;ctica totalidad de ellos son seronegativos frente al VEB&#46; En los adultos los receptores de trasplante hep&#225;tico por cirrosis por virus C son otro grupo con mayores tasas de rechazo y en los que la excesiva administraci&#243;n de corticoides favorece la replicaci&#243;n viral y puede agravar la recidiva de la hepatitis C&#46; Por el contrario&#44; los pacientes trasplantados por hepatopat&#237;as por virus B&#44; m&#225;s frecuentes en programas de adultos&#44; tienen un menor riesgo de rechazo por lo que podr&#237;a intentarse una menor inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios de los inmunosupresores son elevados y unos dependen de la inmunosupresi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; siendo generales a todos ellos como&#58; infecciones oportunistas&#44; neoplasias <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> y riesgo de recidiva tumoral en pacientes trasplantados por hepatocarcinoma u otros tumores y otros son espec&#237;ficos de cada inmunosupresor&#46; Entre estos efectos adversos destacan el retraso de crecimiento &#40;corticoides&#41;&#44; la nefrotoxicidad &#40;ciclosporina y tacrolimus&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial &#40;corticoides&#44; ciclosporina y tacrolimus&#41;&#44; diabetes &#40;tacrolimus&#41;&#44; hiperlipidemia &#40;corticoides y ciclosporina&#41;&#44; osteoporosis &#40;corticoides&#41; e hipertricosis e hiperplasia gingival &#40;ciclosporina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estas consideraciones podemos se&#241;alar las direcciones que deben seguir los diferentes protocolos terap&#233;uticos con el objetivo de dise&#241;ar tratamientos con la m&#225;xima eficacia antirrechazo y los m&#237;nimos efectos adversos&#46; Estas direcciones son&#58; ahorro de esteroides&#59; prevenci&#243;n de la toxicidad aguda de los anticalcineur&#237;nicos y prevenci&#243;n y tratamiento de la toxicidad cr&#243;nica de estos f&#225;rmacos&#46; En este aspecto es fundamental el refinamiento de los f&#225;rmacos disponibles&#44; como se ha demostrado con la nueva formulaci&#243;n de la ciclosporina&#44; la pr&#243;xima disponibilidad de micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica &#40;ERL&#44; Myfortic<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41; que permite su absorci&#243;n en intestino delgado y los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n utilizados para mejorar su eficacia y tolerabilidad y disminuir la toxicidad&#44; medici&#243;n de los niveles C<span class="elsevierStyleInf">2</span> en lugar de C<span class="elsevierStyleInf">0</span> o nivel valle cuando se administra Sandimmun Neoral<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y la medida de la exposici&#243;n al f&#225;rmaco medida como &#225;rea bajo la curva concentraci&#243;n&#47;tiempo &#40;ABC&#41;&#44; abreviadas o a lo largo de 12 horas&#44; de ciclosporina o tacrolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varios agentes inmunosupresores&#44; actualmente en investigaci&#243;n&#44; con mecanismos de acci&#243;n completamente diferentes como el FTY720&#44; un an&#225;logo sint&#233;tico de la myriocina obtenido del ascomiceto <span class="elsevierStyleItalic">Isaria sinclairi</span>&#44; que act&#250;a interfiriendo el tr&#225;fico de linfocitos y previniendo la infiltraci&#243;n del injerto por linfocitos T efectores&#46; En varios ensayos el FTY270 ha demostrado mayor poder para prevenir el rechazo que la ciclosporina o el tacrolimus sin alterar la respuesta inmunitaria frente a las infecciones v&#237;ricas sist&#233;micas&#46; Otros agentes como el CTLA4-Ig y los anticuerpos monoclonales anti-CD40-CD154 act&#250;an bloqueando espec&#237;ficamente se&#241;ales coestimuladoras esenciales para la activaci&#243;n de los linfocitos T y que en estudios experimentales parece que pueden inducir la tolerancia del injerto&#46; Otra novedad destacable es la capacidad del everolimus &#40;RAD&#44; Certican<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41; de actuar sobre varios factores de riesgo en la aparici&#243;n de rechazo cr&#243;nico en trasplantados renales&#58; incidencia de rechazo agudo&#44; proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas musculares lisas y el engrosamiento de la &#237;ntima&#44; infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;CMV&#41; y de disminuir la toxicidad de los inhibidores de la calcineurina&#46; El everolimus act&#250;a inhibiendo la se&#241;al de proliferaci&#243;n y actualmente est&#225; en fase III de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad linfoproliferativa postrasplante inducida por el virus de Epstein-Barr contin&#250;a siendo una complicaci&#243;n importante despu&#233;s de un trasplante de &#243;rgano s&#243;lido en los receptores de alto riesgo&#46; La prevalencia del SLPT oscila entre el 0&#44;8&#37; y el 20&#37; seg&#250;n las series y depende del tipo de &#243;rgano trasplantado&#44; la edad del receptor&#44; el centro trasplantador y el r&#233;gimen inmunosupresor utilizado&#46; La mortalidad del s&#237;ndrome linfoproliferativo est&#225; entre el 50&#37; y el 80&#37; de los pacientes diagnosticados<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante es un procedimiento quir&#250;rgico que aporta una excelente supervivencia y calidad de vida&#46; La utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas como la bipartici&#243;n y el trasplante de donante vivo relacionado han disminuido dram&#225;ticamente la permanencia en lista de espera de los pacientes&#44; sobre todo de los menores de un a&#241;o&#46; El retrasplante aunque es todav&#237;a una complicaci&#243;n significativa en el trasplante hep&#225;tico infantil&#44; contin&#250;a disminuyendo&#46; La consecuci&#243;n de nuevos objetivos como la terapia g&#233;nica para determinadas enfermedades hereditarias&#44; el transplante de hepatocitos&#44; mejor control de la inmunosupresi&#243;n&#44; el desarrollo de protocolos de tolerancia aplicables en cl&#237;nica y los avances en el xenotrasplante deben depararnos futuros &#233;xitos&#46;</p>"
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Javier Manzanares López-Manzanaresa
a Sección de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
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el conseguir una inmunosupresi&#243;n m&#225;s eficaz con menos efectos secundarios a corto y largo plazo&#59; el elevado riesgo de desarrollar un s&#237;ndrome linfoproliferativo postrasplante &#40;SLPT&#41;&#59; el desarrollo de tumores <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; dependientes del mantenimiento de la inmunosupresi&#243;n de por vida&#59; el impacto del trasplante en la calidad de vida del ni&#241;o cuando sea adulto y los elevados costes financieros del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el trasplante hep&#225;tico infantil representa el 10&#37;-15&#37; de los trasplantes efectuados en los diferentes pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; las mayores aportaciones e innovaciones quir&#250;rgicas han sido realizadas por los cirujanos involucrados en el cuidado de este grupo de poblaci&#243;n&#46; Los primeros trasplantes hep&#225;ticos con buenos resultados fueron realizados en ni&#241;os por Thomas E Starzl y su equipo en la Universidad de Colorado&#46; El primer trasplante h&#237;gado-coraz&#243;n fue realizado en un ni&#241;o con hipercolesterolemia familiar homocigota&#44; demostrando que algunas enfermedades metab&#243;licas cong&#233;nitas pod&#237;an ser curadas con un trasplante hep&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a seg&#250;n datos de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41; el porcentaje de trasplantes pedi&#225;tricos realizados en el per&#237;odo 1992-2001 es del 6&#44;8 &#177; 2&#44;4 &#37; &#40;3&#44;9-11&#44;7&#41;&#46; Si consideramos la cifra total de 6&#46;850 trasplantes incluidos en el Registro Espa&#241;ol de Trasplante Hep&#225;tico &#40;RETH&#41; correspondientes al per&#237;odo 1984-2000&#44; 306 trasplantes &#40;4&#44;4&#37;&#41; corresponden a receptores menores de 15 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de donantes menores de 15 a&#241;os en Espa&#241;a ha disminuido significativamente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; de tal modo que en 1992 era el 10&#37; del total de donaciones y en el a&#241;o 2001 es el 3&#44;2&#37;&#46; En el grupo de edad entre 15 y 45 a&#241;os se obtienen datos similares con porcentajes de donaciones del 59&#37; y 34&#44;1&#37; en los a&#241;os 1992 y 2001 respectivamente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Este descenso de donantes es importante ya que este grupo de edad constituye el &#34;pool&#34; de donantes &#243;ptimos para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de reducci&#243;n o bipartici&#243;n del injerto que permiten multiplicar por dos los recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las posibilidades de trasplante&#44; hoy d&#237;a&#44; en menores de 16 a&#241;os son del 66&#37; y el porcentaje de fallecimientos en lista de espera en el a&#241;o 2001 ha sido del 5&#44;2&#37;&#46; La media y la mediana de d&#237;as en lista de espera son 98&#44;1 y 36 d&#237;as respectivamente&#46; En nuestro equipo de trasplante las cifras de tiempo global en lista de espera para este grupo de edad son 69&#44;7 y 60&#44;5 d&#237;as respectivamente&#46; En las urgencias hep&#225;ticas infantiles el 88&#37; de los pacientes pedi&#225;trico en urgencia 0 logra ser trasplantado y el 80&#37; en menos de 72 horas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de trasplante hep&#225;tico infantil no han sufrido variaciones significativas desde que esta t&#233;cnica ha sido implantada en nuestro pa&#237;s&#46; En el a&#241;o 2001 la distribuci&#243;n por patolog&#237;as es la siguiente&#58; colestasis 44&#37;&#44; alteraciones metab&#243;licas 16&#37;&#44; insuficiencia hep&#225;tica aguda 16&#37;&#44; cirrosis no biliares 4&#37;&#44; retrasplante 14&#37;&#44; otras indicaciones 6&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de trasplantes hep&#225;ticos realizados en el a&#241;o 2001 ha sido de 972&#46; La procedencia del injerto ha sido&#58; donante cad&#225;ver 926&#59; donante vivo 20 &#40;2&#44;0&#37;&#41;&#44; menores de 2 a&#241;os&#58; 4 y adultos &#40;30 &#8805; 60 a&#241;os&#41;&#58; 16&#59; &#34;split&#34; 12 &#40;1&#44;2&#37;&#41;&#59; asist&#243;lia 2 y 12 domin&#243;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde sus comienzos el trasplante hep&#225;tico infantil se ha enfrentado a la escasez de donantes de tama&#241;o adecuado&#44; problema acuciante ya que la gran mayor&#237;a de los candidatos son lactantes y ni&#241;os peque&#241;os&#44; en casi todas las series los menores de 3 a&#241;os constituyen el 60&#37;-70&#37; y los menores de un a&#241;o el 30&#37;-40&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; proporci&#243;n que aumenta progresivamente a medida que se expande el campo de las indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La implementaci&#243;n del n&#250;mero de donantes ha dependido del desarrollo de t&#233;cnicas innovadoras&#44; algunas de ellas con el objetivo de compartir el h&#237;gado entre varios donantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Injerto reducido</span>&#58; Esta t&#233;cnica fue validada en la d&#233;cada de los ochenta&#46; Sin embargo ha sido muy criticada ya que no aumenta significativamente la disponibilidad de h&#237;gados donantes y adem&#225;s puede perjudicar a los receptores adultos a expensas de los infantiles&#44; a pesar de que los receptores pedi&#225;tricos representan el 10&#37; de los pacientes en lista de espera&#46; Actualmente se considera superado&#44; excepto cuando el h&#237;gado donante es demasiado peque&#241;o para permitir una bipartici&#243;n segura&#44; tiene una lesi&#243;n focal o ha sido obtenido de un donante marginal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bipartici&#243;n hep&#225;tica</span>&#58; La bipartici&#243;n ha sido validada en los a&#241;os noventa&#46; Se basa en la partici&#243;n del h&#237;gado para obtener dos injertos implantables en dos receptores&#46; Habitualmente el l&#243;bulo derecho es trasplantado a un adulto y el l&#243;bulo izquierdo a un ni&#241;o&#46; Con esta t&#233;cnica s&#237; se logra aumentar significativamente el &#34;pool&#34; de donantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de &#34;split&#34; tiene una serie de limitaciones que restringen su aplicaci&#243;n&#46; Los h&#237;gados que permiten una bipartici&#243;n segura no llegan a representar el 30&#37; del total de donaciones y corresponden al grupo de los denominados donantes &#243;ptimos &#40;menores de 40 a&#241;os&#44; estancia corta en la unidad de cuidados intensivos&#44; hemodin&#225;micamente estables&#44; funci&#243;n hep&#225;tica normal y ausencia de esteatosis&#41;&#46; Es importante se&#241;alar que la supervivencia del injerto a largo plazo en ni&#241;os que reciben injertos de donantes adultos es significativamente menor que la que se obtiene cuando se les implanta un h&#237;gado de donantes menores de 18 a&#241;os &#40;63&#37; frente a 81&#37;&#44; a los 3 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta t&#233;cnica solo ha logrado implantarse en un peque&#241;o grupo de centros altamente motivados y que suelen trasplantar adultos y ni&#241;os&#46; La dificultad de su generalizaci&#243;n radica en que es t&#233;cnicamente muy compleja&#44; prolongada y necesita una serie de condiciones log&#237;sticas &#40;proximidad de los centros trasplantadores&#44; varios quir&#243;fanos&#41; para conseguir un tiempo m&#237;nimo de isquemia&#46; Seg&#250;n el RETH en el a&#241;o 2001 solo el 1&#44;2&#37; del total de trasplantes realizados lo ha sido con t&#233;cnicas de &#34;split&#34;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En U&#46;S&#46;A el 8&#44;6&#37; de los trasplantes pedi&#225;tricos registrados &#40;n&#61;640&#41; en el per&#237;odo 1995-2000 fueron injertos &#34;split&#34; obtenidos de donantes cad&#225;ver<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el aumento de experiencia&#44; la tasa de complicaciones quir&#250;rgicas es similar a las que se presentan en el trasplante con injerto completo&#46; Actualmente se ha generalizado la bipartici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> consigui&#233;ndose una impresionante disminuci&#243;n de las complicaciones quir&#250;rgicas&#44; aunque todav&#237;a un 10&#37;-15&#37; presentan estenosis de la anastomosis biliar&#46; La supervivencia de los ni&#241;os tras el trasplante es excelente independientemente del tipo de injerto utilizado&#46; Sin embargo la supervivencia al a&#241;o del injerto es menor en el &#34;split&#34; que en los trasplantes reducidos o completos&#44; 64&#44;3&#37;&#44; 71&#44;6&#37; y 80&#37; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los reci&#233;n nacidos y lactantes muy peque&#241;os&#44; con peso menor de 5 kg&#44; representan menos del 5&#37; de los candidatos pedi&#225;tricos a trasplante&#46; En estos pacientes que muchas veces necesitan un trasplante urgente&#44; las posibilidades de obtenci&#243;n de un h&#237;gado completo de grupo y peso compatibles son m&#237;nimas&#44; por lo que la preparaci&#243;n del injerto a implantar a partir de uno mayor&#44; debe lograr un tama&#241;o adecuado&#44; en ocasiones ser&#225; un injerto monosegmentario &#40;habitualmente el segmento III aunque tambi&#233;n se ha utilizado el II&#41;&#44; una correcta reconstrucci&#243;n vascular y biliar y considerar la indicaci&#243;n precoz o tard&#237;a del cierre de la pared abdominal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto que hay que considerar es la priorizaci&#243;n de los ni&#241;os en las listas de espera de trasplante hep&#225;tico&#44; independientemente de la existencia de listas individualizadas para cada uno de los grupos de edad&#44; ni&#241;os y adultos&#46; Eurotrasplant decidi&#243; en el a&#241;o 1998 cambiar la definici&#243;n de donante pedi&#225;trico y basarla en el peso &#40;&#60; 40 kg&#41; en vez de la edad &#40;&#60; 16 a&#241;os&#41; para disminuir el tiempo en lista de los candidatos adultos de poco peso&#46; Sin embargo dado el mejor resultado de los ni&#241;os que reciben un h&#237;gado de un donante pedi&#225;trico podemos concluir con McDiarmid que &#34;por utilidad y justicia los receptores pedi&#225;tricos deben tener alguna preferencia para recibir &#243;rganos de donantes pedi&#225;tricos&#34;&#46; Adem&#225;s puesto que los factores que influyen en la mortalidad de los pacientes pedi&#225;tricos en lista de espera&#44; edad menor de un a&#241;o y retraso del crecimiento&#44; son diferentes de los adultos quiz&#225;s habr&#237;a que establecer unos criterios espec&#237;ficos de priorizaci&#243;n de la lista pedi&#225;trica y distintos de la lista de espera de los adultos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes al establecer los criterios de distribuci&#243;n de &#243;rganos considera que en el <span class="elsevierStyleBold">trasplante electivo</span> ser&#225;n ofertados al turno de trasplante pedi&#225;trico&#44; los &#243;rganos de donantes menores de 15 a&#241;os y que ante un posible donante de h&#237;gado-intestino&#44; se dar&#225; prioridad nacional a los receptores candidatos a dicho trasplante&#46; En los pacientes incluidos en <span class="elsevierStyleBold">urgencia 0</span>&#44; existe prioridad nacional para los receptores infantiles en este c&#243;digo&#44; no existiendo obligaci&#243;n de aceptaci&#243;n de cualquier peso y el per&#237;odo de retrasplante urgente se ampl&#237;a hasta los primeros 30 d&#237;as postrasplante&#46; La compatibilidad de grupo sangu&#237;neo aceptada entre donante&#47;receptor en el trasplante infantil es&#58; O para O y B&#59; B para B y AB&#59; A para A y AB para AB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trasplante de donante vivo relacionado</p><p class="elsevierStylePara">La justificaci&#243;n del desarrollo de trasplantes con &#243;rganos obtenidos de donantes vivos relacionados fue la escasez de &#243;rganos para receptores de bajo peso y disminuir la mortalidad en lista de espera que alcanzaba cifras insoportables&#46; El trasplante de donante vivo plantea unos problemas &#233;ticos espec&#237;ficos ya que un individuo sano asume un riesgo quir&#250;rgico que puede comprometer su vida y del que obtiene como &#250;nico beneficio&#44; no su salud&#44; sino el beneficio psicol&#243;gico del conocimiento de haber salvado otra vida&#46; Por tanto un programa de trasplante de donante vivo debe haber sido aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de la instituci&#243;n donde se va a realizar y debe garantizar la seguridad del donante&#44; cualquier riesgo extra implicar&#225; su exclusi&#243;n como donante apto&#46; M&#225;s a&#250;n la resecci&#243;n hep&#225;tica en el donante debe ser limitada para evitar cualquier efecto adverso no deseado &#40;fallo hep&#225;tico por masa hep&#225;tica insuficiente&#41; y a su vez el receptor debe recibir un injerto de tama&#241;o suficiente para evitar las complicaciones derivadas de un injerto peque&#241;o para el peso del receptor y el fallo del mismo&#46; Por tanto el equipo quir&#250;rgico que asume un programa de donante vivo debe tener una amplia experiencia en la cirug&#237;a hep&#225;tica del adulto &#40;resecciones&#44; segmentectom&#237;as&#44; etc&#46;&#41; y en el trasplante hep&#225;tico especialmente en todas las t&#233;cnicas de reducci&#243;n de injertos y en la bipartici&#243;n hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante de donante vivo tiene varias ventajas sobre el trasplante de donante cad&#225;ver&#44; adem&#225;s de disminuir la escasez de &#243;rganos y acortar el per&#237;odo de permanencia en lista de espera&#44; permite la posibilidad de realizar el trasplante de modo electivo en el mejor momento del receptor&#44; cuando se han corregido todos los problemas derivados de su hepatopat&#237;a&#44; disminuyendo los factores de riesgo que pueden incidir negativamente en el resultado del trasplante&#46; Una buena situaci&#243;n pretrasplante contribuye a la excelente supervivencia de los pacientes y del injerto&#44; 91&#37; y 89&#37; a los 5 a&#241;os respectivamente&#44; en pr&#225;cticamente todas las series&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el trasplante de donante vivo es una t&#233;cnica v&#225;lida&#44; su disponibilidad no debe hacer que disminuyan nuestros esfuerzos para aumentar la donaci&#243;n de &#243;rganos procedentes de donantes cad&#225;ver&#46; En nuestro pa&#237;s el n&#250;mero de trasplantes realizados con h&#237;gados procedentes de donante vivo se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; en el per&#237;odo 1993-1999 se realizaron 6 trasplantes de donante vivo&#44; todos ellos en ni&#241;os mientras que en los a&#241;os 2000-2001 se han trasplantado 30 enfermos de los cuales s&#243;lo 6 han sido trasplantes pedi&#225;tricos y el resto 24&#44; corresponden a pacientes adultos&#46; Este desarrollo vertiginoso de la t&#233;cnica en los programas de adultos traduce la escasez de donaciones y la alta mortalidad de los pacientes adultos en lista de espera y segundo&#44; que a&#250;n con una mortalidad del 5&#37; en lista de espera pedi&#225;trica&#44; el donante vivo no es prioritario en pediatr&#237;a&#46; Con una verdadera potenciaci&#243;n de las t&#233;cnicas de bipartici&#243;n&#44; tanto de h&#237;gados procedentes de donantes pedi&#225;tricos como de donantes adultos&#44; podr&#237;a satisfacerse completamente las necesidades del trasplante infantil y no ser&#237;a necesario el trasplante de donante vivo&#44; excepto en los casos urgentes en los que no se obtiene un donante cad&#225;ver o cuando el momento de realizaci&#243;n del trasplante es vital<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros procedimientos ideados para suplir la escasez ya mencionada de &#243;rganos&#44; disminuir la mortalidad en lista y cubrir las necesidades espec&#237;ficas de algunos pacientes con determinadas etiolog&#237;as son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Trasplante auxiliar heterot&#243;pico</p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n de un trasplante auxiliar puede estar indicada en algunos pacientes con fallo hep&#225;tico agudo y encefalopat&#237;a&#44; en los que la biopsia hep&#225;tica demuestra la ausencia de da&#241;o estructural y en los que las probabilidades de recuperaci&#243;n del h&#237;gado nativo son muy altas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trasplante &#34;domin&#243;&#34;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos pacientes con enfermedades de dep&#243;sito o errores cong&#233;nitos del metabolismo&#44; puede estar indicada la realizaci&#243;n de un trasplante hep&#225;tico con un injerto obtenido con la t&#233;cnica denominada &#34;domin&#243;&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los avances en el tratamiento inmunosupresor han jugado un papel muy importante en la evoluci&#243;n y el &#233;xito del trasplante hep&#225;tico&#46; El desarrollo de nuevos inmunosupresores m&#225;s eficaces que la asociaci&#243;n inicial de corticoides y azatioprina ha permitido la expansi&#243;n del trasplante de &#243;rganos consiguiendo menores tasas de rechazo y aportando al cl&#237;nico una mayor flexibilidad a la hora de dise&#241;ar protocolos inmunosupresores bien tolerados por los pacientes&#46; A medida que la preocupaci&#243;n por el rechazo ha ido disminuyendo&#44; la atenci&#243;n se ha dirigido a minimizar la toxicidad y morbilidad derivada de estos f&#225;rmacos y a dise&#241;ar reg&#237;menes terap&#233;uticos dise&#241;ados espec&#237;ficamente para cada paciente&#44; es lo que ha comenzado a denominarse &#34;inmunosupresi&#243;n a la carta&#34;&#46; En la tabla 1 se recogen los inmunosupresores actualmente disponibles en el mercado&#44; su lugar de acci&#243;n y sus indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v56nSupl.3-13030222tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El progreso comenz&#243; con la introducci&#243;n de la ciclosporina en la d&#233;cada de los ochenta&#44; a&#241;adi&#233;ndose el tacrolimus en los noventa&#44; de modo que la pauta inmunosupresora inicial en la mayor&#237;a de los grupos est&#225; constituida por un f&#225;rmaco inhibidor de la calcineurina&#44; ciclosporina &#40;en forma de microemulsi&#243;n oral&#41; o tacrolimus&#44; asociado a corticoides&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha generalizado el uso de tacrolimus y prednisona o prednisolona&#46; En algunos centros se a&#241;ade como terapia inductora azatioprina o anticuerpos antilinfocitarios poli o monoclonales&#46; A lo largo del seguimiento se reduce la inmunosupresi&#243;n y muchos programas mantienen a los pacientes en monoterapia &#40;ciclosporina o tacrolimus&#41; sin corticoesteroides a partir de los 6 &#243; 12 meses del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La denominada terapia inmunosupresora cl&#225;sica tiene una eficacia aceptable&#44; pero entre el 30&#37; y el 60&#37; de los pacientes desarrollar&#225;n uno o m&#225;s episodios de rechazo celular agudo que van a requerir aumento del tratamiento inmunosupresor&#44; lo que incidir&#225; en su estancia hospitalaria y en un aumento de la morbilidad y de la toxicidad de los f&#225;rmacos empleados&#44; mayor riesgo de infecciones&#44; tumores y en el ni&#241;o seronegativo pretrasplante al virus de Epstein-Barr &#40;VEB&#41; en la probabilidad de desarrollo de un s&#237;ndrome linfoproliferativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de lograr una inmunosupresi&#243;n eficaz en evitar el rechazo&#44; con la m&#237;nima toxicidad y ajustada a las caracter&#237;sticas individuales de cada paciente hace que se est&#233;n dise&#241;ando nuevos reg&#237;menes de tratamiento en los que se combinan los diferentes f&#225;rmacos disponibles en la actualidad seg&#250;n su modo de acci&#243;n&#44; potencia imunosupresora y efectos t&#243;xicos que cubran las necesidades de cada trasplantado&#44; valorando de modo individual el riesgo de rechazo y sus costes&#46; Se utilizar&#225;n pautas inmunosupresoras m&#225;s en&#233;rgicas en los pacientes con gran probabilidad de desarrollar rechazo&#46; En la poblaci&#243;n infantil este grupo lo constituye la hepatitis autoinmune&#44; que tiene la mayor tasa de rechazo tras el trasplante&#46; En estos pacientes la adici&#243;n de otros inmunosupresores como los anticuerpos anti-receptor de interleucina-2 &#40;basiliximab o daclizumab&#41;&#44; micofenolato o sirolimus&#44; a la pauta cl&#225;sica puede ser el m&#233;todo adecuado para lograr la inmunosupresi&#243;n adecuada&#46; Otro grupo es &#233;l de los receptores peque&#241;os&#44; en los que el rechazo agudo puede comprometer el flujo arterial y ambos condicionar la p&#233;rdida del injerto&#44; sin embargo en estos pacientes hay que contrapesar los beneficios del aumento de la inmunosupresi&#243;n con el riesgo de desarrollo de un SLPT&#44; puesto que la pr&#225;ctica totalidad de ellos son seronegativos frente al VEB&#46; En los adultos los receptores de trasplante hep&#225;tico por cirrosis por virus C son otro grupo con mayores tasas de rechazo y en los que la excesiva administraci&#243;n de corticoides favorece la replicaci&#243;n viral y puede agravar la recidiva de la hepatitis C&#46; Por el contrario&#44; los pacientes trasplantados por hepatopat&#237;as por virus B&#44; m&#225;s frecuentes en programas de adultos&#44; tienen un menor riesgo de rechazo por lo que podr&#237;a intentarse una menor inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios de los inmunosupresores son elevados y unos dependen de la inmunosupresi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; siendo generales a todos ellos como&#58; infecciones oportunistas&#44; neoplasias <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> y riesgo de recidiva tumoral en pacientes trasplantados por hepatocarcinoma u otros tumores y otros son espec&#237;ficos de cada inmunosupresor&#46; Entre estos efectos adversos destacan el retraso de crecimiento &#40;corticoides&#41;&#44; la nefrotoxicidad &#40;ciclosporina y tacrolimus&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial &#40;corticoides&#44; ciclosporina y tacrolimus&#41;&#44; diabetes &#40;tacrolimus&#41;&#44; hiperlipidemia &#40;corticoides y ciclosporina&#41;&#44; osteoporosis &#40;corticoides&#41; e hipertricosis e hiperplasia gingival &#40;ciclosporina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estas consideraciones podemos se&#241;alar las direcciones que deben seguir los diferentes protocolos terap&#233;uticos con el objetivo de dise&#241;ar tratamientos con la m&#225;xima eficacia antirrechazo y los m&#237;nimos efectos adversos&#46; Estas direcciones son&#58; ahorro de esteroides&#59; prevenci&#243;n de la toxicidad aguda de los anticalcineur&#237;nicos y prevenci&#243;n y tratamiento de la toxicidad cr&#243;nica de estos f&#225;rmacos&#46; En este aspecto es fundamental el refinamiento de los f&#225;rmacos disponibles&#44; como se ha demostrado con la nueva formulaci&#243;n de la ciclosporina&#44; la pr&#243;xima disponibilidad de micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica &#40;ERL&#44; Myfortic<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41; que permite su absorci&#243;n en intestino delgado y los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n utilizados para mejorar su eficacia y tolerabilidad y disminuir la toxicidad&#44; medici&#243;n de los niveles C<span class="elsevierStyleInf">2</span> en lugar de C<span class="elsevierStyleInf">0</span> o nivel valle cuando se administra Sandimmun Neoral<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y la medida de la exposici&#243;n al f&#225;rmaco medida como &#225;rea bajo la curva concentraci&#243;n&#47;tiempo &#40;ABC&#41;&#44; abreviadas o a lo largo de 12 horas&#44; de ciclosporina o tacrolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varios agentes inmunosupresores&#44; actualmente en investigaci&#243;n&#44; con mecanismos de acci&#243;n completamente diferentes como el FTY720&#44; un an&#225;logo sint&#233;tico de la myriocina obtenido del ascomiceto <span class="elsevierStyleItalic">Isaria sinclairi</span>&#44; que act&#250;a interfiriendo el tr&#225;fico de linfocitos y previniendo la infiltraci&#243;n del injerto por linfocitos T efectores&#46; En varios ensayos el FTY270 ha demostrado mayor poder para prevenir el rechazo que la ciclosporina o el tacrolimus sin alterar la respuesta inmunitaria frente a las infecciones v&#237;ricas sist&#233;micas&#46; Otros agentes como el CTLA4-Ig y los anticuerpos monoclonales anti-CD40-CD154 act&#250;an bloqueando espec&#237;ficamente se&#241;ales coestimuladoras esenciales para la activaci&#243;n de los linfocitos T y que en estudios experimentales parece que pueden inducir la tolerancia del injerto&#46; Otra novedad destacable es la capacidad del everolimus &#40;RAD&#44; Certican<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41; de actuar sobre varios factores de riesgo en la aparici&#243;n de rechazo cr&#243;nico en trasplantados renales&#58; incidencia de rechazo agudo&#44; proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas musculares lisas y el engrosamiento de la &#237;ntima&#44; infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;CMV&#41; y de disminuir la toxicidad de los inhibidores de la calcineurina&#46; El everolimus act&#250;a inhibiendo la se&#241;al de proliferaci&#243;n y actualmente est&#225; en fase III de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad linfoproliferativa postrasplante inducida por el virus de Epstein-Barr contin&#250;a siendo una complicaci&#243;n importante despu&#233;s de un trasplante de &#243;rgano s&#243;lido en los receptores de alto riesgo&#46; La prevalencia del SLPT oscila entre el 0&#44;8&#37; y el 20&#37; seg&#250;n las series y depende del tipo de &#243;rgano trasplantado&#44; la edad del receptor&#44; el centro trasplantador y el r&#233;gimen inmunosupresor utilizado&#46; La mortalidad del s&#237;ndrome linfoproliferativo est&#225; entre el 50&#37; y el 80&#37; de los pacientes diagnosticados<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante es un procedimiento quir&#250;rgico que aporta una excelente supervivencia y calidad de vida&#46; La utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas como la bipartici&#243;n y el trasplante de donante vivo relacionado han disminuido dram&#225;ticamente la permanencia en lista de espera de los pacientes&#44; sobre todo de los menores de un a&#241;o&#46; El retrasplante aunque es todav&#237;a una complicaci&#243;n significativa en el trasplante hep&#225;tico infantil&#44; contin&#250;a disminuyendo&#46; La consecuci&#243;n de nuevos objetivos como la terapia g&#233;nica para determinadas enfermedades hereditarias&#44; el transplante de hepatocitos&#44; mejor control de la inmunosupresi&#243;n&#44; el desarrollo de protocolos de tolerancia aplicables en cl&#237;nica y los avances en el xenotrasplante deben depararnos futuros &#233;xitos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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