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126 pacientes sobrevivieron m&#225;s de 30 d&#237;as a una operaci&#243;n tipo Fontan&#46; Se revisaron las historias de todos ellos y cuando no exist&#237;a una revisi&#243;n cl&#237;nica reciente se contact&#243; con la familia por escrito o telef&#243;nicamente&#46; El diagn&#243;stico de EPP se estableci&#243; en aquellos pacientes con edemas y&#47;o derrames&#44; hipoproteinemia e hipoalbuminemia demostradas en los que otras causas de prote&#237;nas s&#233;ricas bajas fueron excluidas &#40;proteinuria y fallo hep&#225;tico&#41;&#46; Tambi&#233;n se incluy&#243; en el estudio una paciente con OF realizada en otro hospital y remitida al Hospital Ram&#243;n y Cajal tras detectarse la presencia de EPP&#46; Esta ni&#241;a fue excluida del c&#225;lculo de incidencia de esta complicaci&#243;n en nuestra serie de OF&#46; En estos pacientes se recogieron datos cl&#237;nicos incluyendo s&#237;ntomas y signos relacionados con la hipoalbuminemia de origen intestinal&#44; los reg&#237;menes terap&#233;uticos seguidos y la evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de laboratorio incluy&#243; los siguientes datos&#58; leucocitos totales y porcentaje de linfocitos&#59; tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina&#46; En suero se determinaron urea&#44; creatinina&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; g-GT&#44; aminotransferasas&#44; bilirrubina&#44; fosfatasa alcalina&#44; alfa-1antitripsina &#40;a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT&#41; y proteinograma e inmunoglobulinas&#46; la a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT fecal &#40;valor normal en nuestro laboratorio&#58;&#35;de 0&#44;7 mg&#47;g&#41;&#46; En 4 pacientes se investig&#243; el inmunofenotipo de linfocitos perif&#233;ricos&#46; En 3 pacientes se realiz&#243; una endoscopia digestiva superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio de evoluci&#243;n de los 126 supervivientes de OF realizada en nuestro hospital fue de 8 a&#241;os y 19 han fallecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de EPP fue documentada en 7&#40;5&#37;&#41; de los 126 supervivientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 recoge las caracter&#237;sticas de los pacientes con EPP&#46; El intervalo medio entre la OF y el desarrollo de EPP fue de 4&#44;3 a&#241;os &#40;rango&#44; 0&#44;3a 17&#44;3&#41;&#46; Todos los pacientes ten&#237;an s&#237;ntomas y&#47;o signos relacionados con la hipoalbuminemia y s&#243;lo uno refiri&#243; diarrea intermitente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012931tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los supervivientes de OF con EPP ten&#237;an hipoproteinemia &#40;media&#44; 4&#44;2&#40;0&#44;3 g&#47;l&#41; e hipoalbuminemia &#40;media&#44; 2&#44;1 &#177; 0&#44;3 g&#47;l&#41;&#44; linfopenia &#40;media&#44; 725 &#177; 157&#44; n&#250;mero absoluto&#41; e hipogammaglobulinemia &#40;media&#44; 350  &#177; 142mg&#47;dl&#41;&#46; En 7 de ellos se demostr&#243; la p&#233;rdida intestinal de prote&#237;nas mediante la determinaci&#243;n de  a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT en heces que se observ&#243; elevada en todos &#40;media 5&#44;9  &#177; 4&#44;1 mg&#47;g&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de calcio s&#233;rico demostr&#243; la presencia de hipocalcemia &#40;asintom&#225;tica&#41; en todos los pacientes &#40;media 7&#44;8  &#177; 0&#44;6 mg&#47;dl&#59; valor normal en nuestro laboratorio&#44; 8&#44;9 a 10&#44;4 mg&#47;dl&#41;&#46; En 4 ni&#241;os se detect&#243; aumento de aminotransferasas&#46; Dos 2 de ellos con hepatitis viral cr&#243;nica postransfusional &#40;1HVB&#44; 1HVC&#41; tuvieron valores muy elevados &#40;GOT&#47;GPT 600&#47;700 y 293&#47;195U&#47;dl respectivamente&#41;&#46; Otros 2 pacientes ten&#237;an leves elevaciones &#40;GOT&#47;GPT 65&#47;64 y 45&#47;56U&#47;dl&#44; respectivamente&#41;&#46; Todos los dem&#225;s estudios de laboratorio realizados fueron normales en todos los pacientes&#46; La tabla 2 resume los resultados obtenidos en los estudios de laboratorio m&#225;s significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012931tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La endoscopia oral de 3 ni&#241;os mostr&#243; dilataci&#243;n de linf&#225;ticos intestinales que fue confirmada en el estudio histopatol&#243;gico de las biopsias obtenidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de las subpoblaciones linfocitarias en sangre perif&#233;rica realizado en 4 pacientes mostr&#243; linfocitopenia absoluta de la serie B y de los CD4&#46; En tres de ellos el cociente CD 4&#47;CD 8 estaba invertido con normalidad en otro paciente debido a la disminuci&#243;n de los CD 8&#46; La serie NK fue normal en todos ellos&#46; Las tablas 3 y 4 recogen los resultados de este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012931tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento y evoluci&#243;n de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento m&#233;dico</p><p class="elsevierStylePara">Tres ni&#241;os &#40;n&#46;&#186; 2&#44; 3 y 4&#41; requirieron la administraci&#243;n peri&#243;dica de perfusiones de seroalb&#250;mina y furosemida debido a la presencia de edemas importantes y marcada hipoalbuminemia&#46; En 5 pacientes &#40;n&#46;&#186; 2&#44; 3&#44; 4&#44; 7 y 8&#41; se administr&#243; dieta rica en prote&#237;nas y baja en grasa &#40;triglic&#233;ridos de cadena media&#41; sin observarse ning&#250;n beneficio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cirug&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes n&#46;&#186; 1 y 8 un cateterismo card&#237;aco realizado tras el diagn&#243;stico de la EPP demostr&#243; la reapertura de la arteria pulmonar&#46; La reparaci&#243;n quir&#250;rgica de esta complicaci&#243;n se hizo a los 3 y 4 meses&#44; respectivamente&#44; tras el comienzo de la EPP&#46; Alas 8 semanas de la cirug&#237;a los pacientes estaban libres de s&#237;ntomas y los niveles de prote&#237;nas s&#233;ricas se hab&#237;an normalizado&#46; Dos a&#241;os despu&#233;s de la cirug&#237;a en el primer paciente y 4 meses en el segundo&#44; su situaci&#243;n cl&#237;nica es excelente y la EPP no ha reaparecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente n&#46;&#186; 2 el cateterismo card&#237;aco demostr&#243; disfunci&#243;n de la Of y se realiz&#243; una reintervenci&#243;n para optimizarlo&#46; El per&#237;odo postoperatorio se complic&#243; con la aparici&#243;n de una mediastinitis que condujo a la muerte del ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente n&#46;&#186; 3 fue refractario al tratamiento m&#233;dico&#46; Durante los 5 a&#241;os siguientes al comienzo de la EPP su situaci&#243;n cl&#237;nica empeor&#243; progresivamente con marcado deterioro nutricional&#44; edemas graves&#44; ascitis y derrame pleural secundarios a una hipoalbuminemia severa&#46; Finalmente&#44; en 1993&#44; se realiz&#243; trasplante card&#237;aco y la epp se resolvi&#243; tras la cirug&#237;a&#46; Actualmente&#44; 7 a&#241;os despu&#233;s&#44; mantiene cifras de prote&#237;nas s&#233;ricas normales y una excelente situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Terapia con heparina</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1997 hemos tratado a 3 ni&#241;os &#40;n&#46;&#186; 5&#44; 6 y 8&#41; y 1 adulto &#40;n&#46;&#186; 7&#41; con EPP con heparina est&#225;ndar de alto peso molecular&#46; La tabla 5 resume el tratamiento aplicado y la evoluci&#243;n de la EPP</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012931tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de los pacientes con EPP tuvo infecciones frecuentes ni graves a pesar de las profundas alteraciones inmunol&#243;gicas observadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comentarios</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de EPP en los 126 supervivientes de m&#225;s de 30 d&#237;as de OF en nuestro hospital ha ocurrido en 7 &#40;5&#44;5&#37;&#41; pacientes&#46; El estudio multic&#233;ntrico de Mertens et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> realizado en 3&#46;029 supervivientes de OF demostr&#243; esta complicaci&#243;n en 114&#40;3&#44;7&#37;&#41;&#46; El desarrollo de la EPP puede ser tard&#237;o como se demuestra en nuestra serie en la que el intervalo medio entre la cirug&#237;a y la EPP fue de 4&#44;3 a&#241;os con un rango de 0&#44;3 a 17&#44;3&#44; similar al intervalo observado en el estudio previamente citado<span class="elsevierStyleSup">2</span> que fue de 2&#44;7 a&#241;os con un rango de 0&#44;1 a 16&#44;4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas de la EPP derivan de la hipoalbuminemia con la aparici&#243;n de edemas que en muchos pacientes se acompa&#241;an de ascitis y derrames&#46; Los s&#237;ntomas gastrointestinales son infrecuentes como ocurri&#243; en nuestra serie en la que s&#243;lo una ni&#241;a refiri&#243; diarrea intermitente&#44; hecho tambi&#233;n observado por Feldt et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones biol&#243;gicas de estos pacientes derivan de la p&#233;rdida enteral no s&#243;lo de prote&#237;nas&#44; sino tambi&#233;n de inmunoglobulina G y linfocitos&#44; caracter&#237;sticas previamente observadas en la EPP de otras causas&#46; La hipocalcemia&#44; generalmente asintom&#225;tica&#44; es constante como se ha demostrado en nuestro estudio&#46; Esta alteraci&#243;n probablemente es debida a la p&#233;rdida intestinal de calcio asociada a la p&#233;rdida de prote&#237;nas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio previo<span class="elsevierStyleSup">4</span> realizado en un paciente con EPP secundaria a OF ha demostrado la p&#233;rdida intestinal de linfocitos CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46; Nosotros&#44; en 4 pacientes estudiados&#44; hemos demostrado la disminuci&#243;n no s&#243;lo de linfocitos CD 4 <span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; sino tambi&#233;n de linfocitos B&#46; La hipogammaglobulinemia observada en estos pacientes podr&#237;a estar relacionada no s&#243;lo con la p&#233;rdida enteral de estas prote&#237;nas sino tambi&#233;n con la disminuci&#243;n de linfocitos B&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hecho cl&#237;nico llamativo es la ausencia de infecciones graves en estos pacientes profundamente deplecionados de linfocitos CD 4 <span class="elsevierStyleSup"> &#43;</span> y B&#46; Una posible interpretaci&#243;n podr&#237;a ser que si bien ocurre una disminuci&#243;n cuantitativa de estas c&#233;lulas su capacidad funcional es buena y ante un est&#237;mulo infeccioso la respuesta inmunitaria es adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la p&#233;rdida de prote&#237;nas por intestino se mantiene el deterioro del paciente es progresivo&#46; La mortalidad de esta complicaci&#243;n es elevada y ocurri&#243; en 2 de nuestros 8 pacientes&#46; Feldt et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> en 47 pacientes con EPP tras OF observaron que el 54&#37; hab&#237;an fallecido a los 5 a&#241;os del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de esta situaci&#243;n es dif&#237;cil y se han descrito diferentes estrategias&#46; El tratamiento m&#233;dico con diur&#233;ticos y perfusiones intermitentes de alb&#250;mina s&#243;lo consigue la mejor&#237;a transitoria de los s&#237;ntomas&#46; La modificaciones diet&#233;ticas no han tenido resultados beneficiosos en estos pacientes&#44; as&#237; como el uso de digital y esteroides<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span>&#46; En 1997&#44; Donnelly et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> describieron 3 pacientes con EPP secundaria a OF en los que el tratamiento con heparina de alto peso molecular resolvi&#243; la p&#233;rdida enteral de prote&#237;nas a las 3 semanas de su administraci&#243;n&#46; Desde esa fecha hemos tratado 4 ni&#241;os con resultados dispares&#46; En 1997&#44; utilizamos por primera vez este tratamiento sin conseguir respuesta tras 4 meses de terapia y la paciente falleci&#243; posteriormente&#46; Unos meses m&#225;s tarde administramos este f&#225;rmaco a otra ni&#241;a que mostr&#243; una leve mejor&#237;a de los edemas sin conseguir aumentar las prote&#237;nas s&#233;ricas&#44; a pesar del aparente fallo de esta terapia se mantuvo su administraci&#243;n y a los 7 meses la cifra s&#233;rica de alb&#250;mina fue normal con desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#46; Una experiencia similar ha sido referida por Kelly et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> que observaron la correcci&#243;n de la EPP tras varios meses de tratamiento&#46; Posteriormente hemos tratado otros 2 pacientes&#44; en uno de ellos la EPP se resolvi&#243; a las 8 semanas y otro a las 6 semanas&#46; Bendayan et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> y Facchini et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> han descrito otros 2 pacientes tratados con heparina en los que se obtuvo la resoluci&#243;n de la p&#233;rdida enteral de prote&#237;nas a los 3 meses y a las 2 semanas&#44; respectivamente&#44; de comenzar la terapia&#46; Se desconoce el mecanismo por el que la heparina tiene este efecto beneficioso&#46; Donnelly et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> demostraron que las nuevas heparinas de bajo peso molecular no consiguen ning&#250;n efecto beneficioso en esta situaci&#243;n&#46; Los mecanismos de eficacia de la heparina de alto peso molecular&#44; un proteoglucano complejo con propiedades anticoagulantes y fibrinol&#237;ticas&#44; se han relacionado con el hecho de que algunos proteoglucanos end&#243;genos &#40;como el hepar&#237;n sulfato&#41; son componentes de las membranas basales de varios &#243;rganos incluido el intestino&#46; En este sentido&#44; se ha postulado que la heparina podr&#237;a ejercer una acci&#243;n en las membranas celulares del intestino que reducir&#237;a la p&#233;rdida o aumentar&#237;a la reabsorci&#243;n proteica intestinal&#46; Este hecho viene apoyado por la observaci&#243;n de Murch et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> que recientemente han descrito 3 pacientes con EPP y deficiencia intestinal de hepar&#237;n sulfato&#46; El tratamiento con heparina&#44; prometedor en estas observaciones iniciales&#44; precisa su comprobaci&#243;n en series m&#225;s largas de pacientes y plantea algunos interrogantes&#46; No est&#225;n establecidas las dosis m&#237;nimas eficaces ni la duraci&#243;n del tratamiento&#46; Donnelly et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> describen que la supresi&#243;n de la terapia en un paciente se acompa&#241;&#243; de la reaparici&#243;n de la EPP y nosotros hemos observado esta misma respuesta en la ni&#241;a previamente mencionada en la que la supresi&#243;n del tratamiento se acompa&#241;&#243; de reaparici&#243;n de la hipoproteinemia y la reinstauraci&#243;n del mismo durante 14 meses no resolvi&#243; la EPP&#46; Esta negativa evoluci&#243;n debe alertar sobre la interrupci&#243;n de la terapia en estos pacientes&#46; Los efectos secundarios de la administraci&#243;n prolongada de heparina deben ser valorados&#44; especialmente la osteopenia ya descrita previamente y que en uno de los pacientes de Donnelly et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> produjo fracturas vertebrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico&#44; cuando indicado&#44; se realiza con el objetivo de mejorar la hemodin&#225;mica del Fontan&#46; La experiencia recogida en el estudio multic&#233;ntrico de Mertens et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> demuestra que tiene una alta mortalidad &#40;65&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; cuando se objetiva la apertura de la arteria pulmonar la intervenci&#243;n quir&#250;rgica puede ser resolutiva de la EPP como se ha demostrado en nuestros 2 pacientes con esta complicaci&#243;n&#46; El transplante card&#237;aco en esta situaci&#243;n tiene una elevada mortalidad y no se acompa&#241;a siempre de la resoluci&#243;n de la EPP o incluso esta puede reaparecer<span class="elsevierStyleSup">2</span> tras una mejor&#237;a inicial&#46; Esta opci&#243;n quir&#250;rgica pocas veces es posible ya que las cirug&#237;as previas a las que estos pacientes han estado sometidos contraindican en muchas ocasiones su realizaci&#243;n&#46; Un paciente de esta serie fue transplantado con excelentes resultados&#44; experiencia similar a la de Sierra et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el desarrollo de EPP tras OF es una complicaci&#243;n infrecuente pero grave&#46; con elevada mortalidad&#46; El tratamiento de cada paciente debe individualizarse&#46; Cuando el cateterismo card&#237;aco demuestra un defecto corregible debe intentarse la cirug&#237;a&#46; El trasplante card&#237;aco es una opci&#243;n terap&#233;utica pocas veces posible por las propias caracter&#237;sticas de estos pacientes&#46; El tratamiento con heparina de alto peso molecular aunque prometedor precisa m&#225;s estudios encaminados a establecer su eficacia&#44; indicaciones&#44; dosis y duraci&#243;n del mismo y efectos secundarios a corto y largo plazo&#46; Las alteraciones inmunol&#243;gicas observadas en esta situaci&#243;n merecen ser estudiadas m&#225;s profundamente investigando&#44; entre otros aspectos&#44; su escasa repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p>"
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Enteropatía pierde-proteínas tras operación de Fontan
C. Camareroa, R. Tamariza, JA. García Trujilloa, F. Villagráa, H. Escobara, L. Suáreza, M. Cazzanigaa, F. Leóna
a Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.
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126 pacientes sobrevivieron m&#225;s de 30 d&#237;as a una operaci&#243;n tipo Fontan&#46; Se revisaron las historias de todos ellos y cuando no exist&#237;a una revisi&#243;n cl&#237;nica reciente se contact&#243; con la familia por escrito o telef&#243;nicamente&#46; El diagn&#243;stico de EPP se estableci&#243; en aquellos pacientes con edemas y&#47;o derrames&#44; hipoproteinemia e hipoalbuminemia demostradas en los que otras causas de prote&#237;nas s&#233;ricas bajas fueron excluidas &#40;proteinuria y fallo hep&#225;tico&#41;&#46; Tambi&#233;n se incluy&#243; en el estudio una paciente con OF realizada en otro hospital y remitida al Hospital Ram&#243;n y Cajal tras detectarse la presencia de EPP&#46; Esta ni&#241;a fue excluida del c&#225;lculo de incidencia de esta complicaci&#243;n en nuestra serie de OF&#46; En estos pacientes se recogieron datos cl&#237;nicos incluyendo s&#237;ntomas y signos relacionados con la hipoalbuminemia de origen intestinal&#44; los reg&#237;menes terap&#233;uticos seguidos y la evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de laboratorio incluy&#243; los siguientes datos&#58; leucocitos totales y porcentaje de linfocitos&#59; tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina&#46; En suero se determinaron urea&#44; creatinina&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; g-GT&#44; aminotransferasas&#44; bilirrubina&#44; fosfatasa alcalina&#44; alfa-1antitripsina &#40;a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT&#41; y proteinograma e inmunoglobulinas&#46; la a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT fecal &#40;valor normal en nuestro laboratorio&#58;&#35;de 0&#44;7 mg&#47;g&#41;&#46; En 4 pacientes se investig&#243; el inmunofenotipo de linfocitos perif&#233;ricos&#46; En 3 pacientes se realiz&#243; una endoscopia digestiva superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio de evoluci&#243;n de los 126 supervivientes de OF realizada en nuestro hospital fue de 8 a&#241;os y 19 han fallecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de EPP fue documentada en 7&#40;5&#37;&#41; de los 126 supervivientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 1 recoge las caracter&#237;sticas de los pacientes con EPP&#46; El intervalo medio entre la OF y el desarrollo de EPP fue de 4&#44;3 a&#241;os &#40;rango&#44; 0&#44;3a 17&#44;3&#41;&#46; Todos los pacientes ten&#237;an s&#237;ntomas y&#47;o signos relacionados con la hipoalbuminemia y s&#243;lo uno refiri&#243; diarrea intermitente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012931tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los supervivientes de OF con EPP ten&#237;an hipoproteinemia &#40;media&#44; 4&#44;2&#40;0&#44;3 g&#47;l&#41; e hipoalbuminemia &#40;media&#44; 2&#44;1 &#177; 0&#44;3 g&#47;l&#41;&#44; linfopenia &#40;media&#44; 725 &#177; 157&#44; n&#250;mero absoluto&#41; e hipogammaglobulinemia &#40;media&#44; 350  &#177; 142mg&#47;dl&#41;&#46; En 7 de ellos se demostr&#243; la p&#233;rdida intestinal de prote&#237;nas mediante la determinaci&#243;n de  a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT en heces que se observ&#243; elevada en todos &#40;media 5&#44;9  &#177; 4&#44;1 mg&#47;g&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de calcio s&#233;rico demostr&#243; la presencia de hipocalcemia &#40;asintom&#225;tica&#41; en todos los pacientes &#40;media 7&#44;8  &#177; 0&#44;6 mg&#47;dl&#59; valor normal en nuestro laboratorio&#44; 8&#44;9 a 10&#44;4 mg&#47;dl&#41;&#46; En 4 ni&#241;os se detect&#243; aumento de aminotransferasas&#46; Dos 2 de ellos con hepatitis viral cr&#243;nica postransfusional &#40;1HVB&#44; 1HVC&#41; tuvieron valores muy elevados &#40;GOT&#47;GPT 600&#47;700 y 293&#47;195U&#47;dl respectivamente&#41;&#46; Otros 2 pacientes ten&#237;an leves elevaciones &#40;GOT&#47;GPT 65&#47;64 y 45&#47;56U&#47;dl&#44; respectivamente&#41;&#46; Todos los dem&#225;s estudios de laboratorio realizados fueron normales en todos los pacientes&#46; La tabla 2 resume los resultados obtenidos en los estudios de laboratorio m&#225;s significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012931tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La endoscopia oral de 3 ni&#241;os mostr&#243; dilataci&#243;n de linf&#225;ticos intestinales que fue confirmada en el estudio histopatol&#243;gico de las biopsias obtenidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de las subpoblaciones linfocitarias en sangre perif&#233;rica realizado en 4 pacientes mostr&#243; linfocitopenia absoluta de la serie B y de los CD4&#46; En tres de ellos el cociente CD 4&#47;CD 8 estaba invertido con normalidad en otro paciente debido a la disminuci&#243;n de los CD 8&#46; La serie NK fue normal en todos ellos&#46; Las tablas 3 y 4 recogen los resultados de este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012931tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento y evoluci&#243;n de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento m&#233;dico</p><p class="elsevierStylePara">Tres ni&#241;os &#40;n&#46;&#186; 2&#44; 3 y 4&#41; requirieron la administraci&#243;n peri&#243;dica de perfusiones de seroalb&#250;mina y furosemida debido a la presencia de edemas importantes y marcada hipoalbuminemia&#46; En 5 pacientes &#40;n&#46;&#186; 2&#44; 3&#44; 4&#44; 7 y 8&#41; se administr&#243; dieta rica en prote&#237;nas y baja en grasa &#40;triglic&#233;ridos de cadena media&#41; sin observarse ning&#250;n beneficio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cirug&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes n&#46;&#186; 1 y 8 un cateterismo card&#237;aco realizado tras el diagn&#243;stico de la EPP demostr&#243; la reapertura de la arteria pulmonar&#46; La reparaci&#243;n quir&#250;rgica de esta complicaci&#243;n se hizo a los 3 y 4 meses&#44; respectivamente&#44; tras el comienzo de la EPP&#46; Alas 8 semanas de la cirug&#237;a los pacientes estaban libres de s&#237;ntomas y los niveles de prote&#237;nas s&#233;ricas se hab&#237;an normalizado&#46; Dos a&#241;os despu&#233;s de la cirug&#237;a en el primer paciente y 4 meses en el segundo&#44; su situaci&#243;n cl&#237;nica es excelente y la EPP no ha reaparecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente n&#46;&#186; 2 el cateterismo card&#237;aco demostr&#243; disfunci&#243;n de la Of y se realiz&#243; una reintervenci&#243;n para optimizarlo&#46; El per&#237;odo postoperatorio se complic&#243; con la aparici&#243;n de una mediastinitis que condujo a la muerte del ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente n&#46;&#186; 3 fue refractario al tratamiento m&#233;dico&#46; Durante los 5 a&#241;os siguientes al comienzo de la EPP su situaci&#243;n cl&#237;nica empeor&#243; progresivamente con marcado deterioro nutricional&#44; edemas graves&#44; ascitis y derrame pleural secundarios a una hipoalbuminemia severa&#46; Finalmente&#44; en 1993&#44; se realiz&#243; trasplante card&#237;aco y la epp se resolvi&#243; tras la cirug&#237;a&#46; Actualmente&#44; 7 a&#241;os despu&#233;s&#44; mantiene cifras de prote&#237;nas s&#233;ricas normales y una excelente situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Terapia con heparina</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1997 hemos tratado a 3 ni&#241;os &#40;n&#46;&#186; 5&#44; 6 y 8&#41; y 1 adulto &#40;n&#46;&#186; 7&#41; con EPP con heparina est&#225;ndar de alto peso molecular&#46; La tabla 5 resume el tratamiento aplicado y la evoluci&#243;n de la EPP</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012931tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de los pacientes con EPP tuvo infecciones frecuentes ni graves a pesar de las profundas alteraciones inmunol&#243;gicas observadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comentarios</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de EPP en los 126 supervivientes de m&#225;s de 30 d&#237;as de OF en nuestro hospital ha ocurrido en 7 &#40;5&#44;5&#37;&#41; pacientes&#46; El estudio multic&#233;ntrico de Mertens et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> realizado en 3&#46;029 supervivientes de OF demostr&#243; esta complicaci&#243;n en 114&#40;3&#44;7&#37;&#41;&#46; El desarrollo de la EPP puede ser tard&#237;o como se demuestra en nuestra serie en la que el intervalo medio entre la cirug&#237;a y la EPP fue de 4&#44;3 a&#241;os con un rango de 0&#44;3 a 17&#44;3&#44; similar al intervalo observado en el estudio previamente citado<span class="elsevierStyleSup">2</span> que fue de 2&#44;7 a&#241;os con un rango de 0&#44;1 a 16&#44;4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas de la EPP derivan de la hipoalbuminemia con la aparici&#243;n de edemas que en muchos pacientes se acompa&#241;an de ascitis y derrames&#46; Los s&#237;ntomas gastrointestinales son infrecuentes como ocurri&#243; en nuestra serie en la que s&#243;lo una ni&#241;a refiri&#243; diarrea intermitente&#44; hecho tambi&#233;n observado por Feldt et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones biol&#243;gicas de estos pacientes derivan de la p&#233;rdida enteral no s&#243;lo de prote&#237;nas&#44; sino tambi&#233;n de inmunoglobulina G y linfocitos&#44; caracter&#237;sticas previamente observadas en la EPP de otras causas&#46; La hipocalcemia&#44; generalmente asintom&#225;tica&#44; es constante como se ha demostrado en nuestro estudio&#46; Esta alteraci&#243;n probablemente es debida a la p&#233;rdida intestinal de calcio asociada a la p&#233;rdida de prote&#237;nas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio previo<span class="elsevierStyleSup">4</span> realizado en un paciente con EPP secundaria a OF ha demostrado la p&#233;rdida intestinal de linfocitos CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#46; Nosotros&#44; en 4 pacientes estudiados&#44; hemos demostrado la disminuci&#243;n no s&#243;lo de linfocitos CD 4 <span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; sino tambi&#233;n de linfocitos B&#46; La hipogammaglobulinemia observada en estos pacientes podr&#237;a estar relacionada no s&#243;lo con la p&#233;rdida enteral de estas prote&#237;nas sino tambi&#233;n con la disminuci&#243;n de linfocitos B&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hecho cl&#237;nico llamativo es la ausencia de infecciones graves en estos pacientes profundamente deplecionados de linfocitos CD 4 <span class="elsevierStyleSup"> &#43;</span> y B&#46; Una posible interpretaci&#243;n podr&#237;a ser que si bien ocurre una disminuci&#243;n cuantitativa de estas c&#233;lulas su capacidad funcional es buena y ante un est&#237;mulo infeccioso la respuesta inmunitaria es adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la p&#233;rdida de prote&#237;nas por intestino se mantiene el deterioro del paciente es progresivo&#46; La mortalidad de esta complicaci&#243;n es elevada y ocurri&#243; en 2 de nuestros 8 pacientes&#46; Feldt et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> en 47 pacientes con EPP tras OF observaron que el 54&#37; hab&#237;an fallecido a los 5 a&#241;os del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de esta situaci&#243;n es dif&#237;cil y se han descrito diferentes estrategias&#46; El tratamiento m&#233;dico con diur&#233;ticos y perfusiones intermitentes de alb&#250;mina s&#243;lo consigue la mejor&#237;a transitoria de los s&#237;ntomas&#46; La modificaciones diet&#233;ticas no han tenido resultados beneficiosos en estos pacientes&#44; as&#237; como el uso de digital y esteroides<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span>&#46; En 1997&#44; Donnelly et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> describieron 3 pacientes con EPP secundaria a OF en los que el tratamiento con heparina de alto peso molecular resolvi&#243; la p&#233;rdida enteral de prote&#237;nas a las 3 semanas de su administraci&#243;n&#46; Desde esa fecha hemos tratado 4 ni&#241;os con resultados dispares&#46; En 1997&#44; utilizamos por primera vez este tratamiento sin conseguir respuesta tras 4 meses de terapia y la paciente falleci&#243; posteriormente&#46; Unos meses m&#225;s tarde administramos este f&#225;rmaco a otra ni&#241;a que mostr&#243; una leve mejor&#237;a de los edemas sin conseguir aumentar las prote&#237;nas s&#233;ricas&#44; a pesar del aparente fallo de esta terapia se mantuvo su administraci&#243;n y a los 7 meses la cifra s&#233;rica de alb&#250;mina fue normal con desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#46; Una experiencia similar ha sido referida por Kelly et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> que observaron la correcci&#243;n de la EPP tras varios meses de tratamiento&#46; Posteriormente hemos tratado otros 2 pacientes&#44; en uno de ellos la EPP se resolvi&#243; a las 8 semanas y otro a las 6 semanas&#46; Bendayan et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> y Facchini et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> han descrito otros 2 pacientes tratados con heparina en los que se obtuvo la resoluci&#243;n de la p&#233;rdida enteral de prote&#237;nas a los 3 meses y a las 2 semanas&#44; respectivamente&#44; de comenzar la terapia&#46; Se desconoce el mecanismo por el que la heparina tiene este efecto beneficioso&#46; Donnelly et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> demostraron que las nuevas heparinas de bajo peso molecular no consiguen ning&#250;n efecto beneficioso en esta situaci&#243;n&#46; Los mecanismos de eficacia de la heparina de alto peso molecular&#44; un proteoglucano complejo con propiedades anticoagulantes y fibrinol&#237;ticas&#44; se han relacionado con el hecho de que algunos proteoglucanos end&#243;genos &#40;como el hepar&#237;n sulfato&#41; son componentes de las membranas basales de varios &#243;rganos incluido el intestino&#46; En este sentido&#44; se ha postulado que la heparina podr&#237;a ejercer una acci&#243;n en las membranas celulares del intestino que reducir&#237;a la p&#233;rdida o aumentar&#237;a la reabsorci&#243;n proteica intestinal&#46; Este hecho viene apoyado por la observaci&#243;n de Murch et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> que recientemente han descrito 3 pacientes con EPP y deficiencia intestinal de hepar&#237;n sulfato&#46; El tratamiento con heparina&#44; prometedor en estas observaciones iniciales&#44; precisa su comprobaci&#243;n en series m&#225;s largas de pacientes y plantea algunos interrogantes&#46; No est&#225;n establecidas las dosis m&#237;nimas eficaces ni la duraci&#243;n del tratamiento&#46; Donnelly et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> describen que la supresi&#243;n de la terapia en un paciente se acompa&#241;&#243; de la reaparici&#243;n de la EPP y nosotros hemos observado esta misma respuesta en la ni&#241;a previamente mencionada en la que la supresi&#243;n del tratamiento se acompa&#241;&#243; de reaparici&#243;n de la hipoproteinemia y la reinstauraci&#243;n del mismo durante 14 meses no resolvi&#243; la EPP&#46; Esta negativa evoluci&#243;n debe alertar sobre la interrupci&#243;n de la terapia en estos pacientes&#46; Los efectos secundarios de la administraci&#243;n prolongada de heparina deben ser valorados&#44; especialmente la osteopenia ya descrita previamente y que en uno de los pacientes de Donnelly et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> produjo fracturas vertebrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico&#44; cuando indicado&#44; se realiza con el objetivo de mejorar la hemodin&#225;mica del Fontan&#46; La experiencia recogida en el estudio multic&#233;ntrico de Mertens et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> demuestra que tiene una alta mortalidad &#40;65&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; cuando se objetiva la apertura de la arteria pulmonar la intervenci&#243;n quir&#250;rgica puede ser resolutiva de la EPP como se ha demostrado en nuestros 2 pacientes con esta complicaci&#243;n&#46; El transplante card&#237;aco en esta situaci&#243;n tiene una elevada mortalidad y no se acompa&#241;a siempre de la resoluci&#243;n de la EPP o incluso esta puede reaparecer<span class="elsevierStyleSup">2</span> tras una mejor&#237;a inicial&#46; Esta opci&#243;n quir&#250;rgica pocas veces es posible ya que las cirug&#237;as previas a las que estos pacientes han estado sometidos contraindican en muchas ocasiones su realizaci&#243;n&#46; Un paciente de esta serie fue transplantado con excelentes resultados&#44; experiencia similar a la de Sierra et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el desarrollo de EPP tras OF es una complicaci&#243;n infrecuente pero grave&#46; con elevada mortalidad&#46; El tratamiento de cada paciente debe individualizarse&#46; Cuando el cateterismo card&#237;aco demuestra un defecto corregible debe intentarse la cirug&#237;a&#46; El trasplante card&#237;aco es una opci&#243;n terap&#233;utica pocas veces posible por las propias caracter&#237;sticas de estos pacientes&#46; El tratamiento con heparina de alto peso molecular aunque prometedor precisa m&#225;s estudios encaminados a establecer su eficacia&#44; indicaciones&#44; dosis y duraci&#243;n del mismo y efectos secundarios a corto y largo plazo&#46; Las alteraciones inmunol&#243;gicas observadas en esta situaci&#243;n merecen ser estudiadas m&#225;s profundamente investigando&#44; entre otros aspectos&#44; su escasa repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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