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Entre los FR cl&#225;sicos est&#225;n el aumento del colesterol total &#40;C-total&#41; y colesterol unido a las lipoprote&#237;nas de baja intensidad &#40;C-LDL&#41;&#44; diabetes&#44; disminuci&#243;n del colesterol unido a las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;L-HDL&#41;&#44; obesidad&#44; sedentarismo&#44; historia familiar de arteriosclerosis&#44; aumento de edad y sexo masculino&#46; Todos estos factores&#44; salvo los tres &#250;ltimos&#44; son modificables&#44; por lo que los esfuerzos en salud p&#250;blica est&#225;n dirigidos a modificarlos favorablemente&#46; Con ello se ha conseguido un descenso de la morbi-mortalidad atribuida a algunos de los FR&#44; aunque no a todos &#40;p&#46;ej&#46;&#44; el tabaquismo&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; los cambios socioecon&#243;micos que ha habido en el mundo en los &#250;ltimos a&#241;os &#40;cambios en los patrones de alimentaci&#243;n&#44; estilo de vida&#44; etc&#46;&#41; hace que la EV se haya generalizado en todos los estratos sociales y en todos los pa&#237;ses&#44; incluidos los menos desarrollados&#46; Por otro lado&#44; entre el 25 y el 40&#37; de pacientes que padecen EV no tienen ninguno de los FR mencionados<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; lo cual indica la precariedad de los conocimientos actuales sobre la etiopatogenia de la EV&#46; Por ello en los &#250;ltimos a&#241;os diferentes estudios epidemiol&#243;gicos y de investigaci&#243;n b&#225;sica han identificado &#34;nuevos&#34; FR&#44; muchos de los cuales a&#250;n no han sido suficientemente validados<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span>&#46; En la tabla 1 se muestra los propuestos como nuevos FR de los que se dispone evidencias cient&#237;ficas de que se comportan como tales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012919tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la magnitud del problema que constituye la aterosclerosis&#44; la prevenci&#243;n primaria de la EV debe extenderse a todos los FR&#44; cl&#225;sicos y nuevos&#44; y a todas las edades&#46; Desde hace a&#241;os la pediatr&#237;a se ocupa de dicha prevenci&#243;n en los FR en los que pueden actuar y&#44; en concreto&#44; la prevenci&#243;n y&#47;o tratamiento de la hipercolesterolemia se ha generalizado&#46; Sin embargo&#44; la detecci&#243;n de los nuevos FR en la edad pedi&#225;trica es infrecuente a pesar de que alguno de ellos s&#237; pueden detectarse en este per&#237;odo de edad tal como ha sido constatado en algunos estudios&#44; que se comentan a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lipoprote&#237;na &#40;a&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La lipoprote&#237;na &#40;a&#41; &#40;Lp &#91;a&#93;&#41; es una variante de la lipoprote&#237;na de baja densidad cuya fracci&#243;n proteica&#44; la apoprote&#237;na B&#44; est&#225; unida mediante un enlace covalente a una glucoprote&#237;na&#44; la apoprote&#237;na &#40;a&#41; &#40;apo &#91;a&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; La fracci&#243;n LDL interviene en la aterog&#233;nesis mientras que la apo &#40;a&#41;&#44; por su similitud estructural con el plasmin&#243;geno&#44; compite con &#233;ste para unirse a la fibrina con lo que disminuye la fibrin&#243;lisis y es por tanto trombog&#233;nica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El 90&#37; de su concentraci&#243;n plasm&#225;tica est&#225; gen&#233;ticamente determinada&#44; siendo el 10&#37; restante dependiente de algunos factores ambientales como el ejercicio&#44; la ingesta de &#225;cidos grasos poliinsaturados o trans&#44; y ciertos medicamentos &#40;&#225;cido nicot&#237;nico&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En la poblaci&#243;n general las concentraciones plasm&#225;ticas de Lp &#40;a&#41; no est&#225;n relacionadas con las de las otras lipoprote&#237;nas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; mientras que en personas con hipercolesterolemia familiar suelen estar m&#225;s elevadas<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> aunque existen estudios contradictorios al respecto<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Existe una estrecha correlaci&#243;n entre los niveles de Lp &#40;a&#41; al a&#241;o de edad con la de los padres<span class="elsevierStyleSup">10</span> y altas concentraciones son discriminatorias de hipercolesterolemia y accidentes vasculares en padres y abuelos<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las concentraciones de Lp &#40;a&#41; var&#237;an desde 0hasta 200 mg&#47;dl&#44; mostrando una distribuci&#243;n no gaussiana con tendencia a la acumulaci&#243;n hacia los valores inferiores en la curva de distribuci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En nuestra serie<span class="elsevierStyleSup">12</span> la concentraci&#243;n media fue de 14&#44;7 &#177; 20&#44;6 mg&#47;dl&#44; con una mediana de 7 mg&#47;dl&#44; y con Lp &#40;a&#41;&#62;30 mg&#47;dl en el 17&#44;2&#37; de los casos&#46; Estas cifras son semejantes a las halladas por otros autores espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Lp &#40;a&#41; es un factor de riesgo trombog&#233;nico demostrado&#44; aunque su cuantificaci&#243;n y mecanismo de acci&#243;n no es bien conocido&#46; Se ha demostrado que este riesgo es mayor conforme aumenta su concentraci&#243;n en plasma&#44; siendo evidente por encima de 30 mg&#47;dl y multiplic&#225;ndose el riesgo 2-3 veces cuando excede los 50 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Dado que el componente trombog&#233;nico de la Lp &#40;a&#41; es la apo &#40;a&#41;&#44; el estudio de &#233;sta aporta datos sobre el riesgo en las personas que tienen hiper-Lp &#40;a&#41;&#44; independientemente de las concentraciones de otras lipoprote&#237;nas&#46; Wang et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> hallaron una correlaci&#243;n significativa entre los niveles de Lp &#40;a&#41; en el ni&#241;o y los de su best-fit parental &#40;aquel padre o madre cuyos niveles de Lp &#91;a&#93;&#47;isoforma de apo &#91;a&#93; m&#225;s se asemeja a los del hijo&#41;&#46; Nosotros hallamos que la correlaci&#243;n es m&#225;s significativa cuando se compara los niveles de apo &#40;a&#41; de los ni&#241;os con la de sus padres que al comparar las concentraciones de Lp &#40;a&#41; de los ni&#241;os con la de los padres<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Se han descrito por lo menos 34i soformas de apo &#40;a&#41;&#44; de las cuales 6son mayoritarias y su acci&#243;n trombog&#233;nica difiere entre s&#237;&#59; las isoformas de bajo peso molecular son las que tienen mayor semejanza estructural con el plasmin&#243;geno y por tanto mayor capacidad de interferir la fibrin&#243;lisis&#46; Islam et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> hallaron que las concentraciones de las isoformas de bajo peso molecular eran m&#225;s altas en ni&#241;os con historia familiar de EV o infarto que los que no ten&#237;an dichos antecedentes&#44; as&#237; como una relaci&#243;n inversa entre estas isoformas peque&#241;as de apo &#40;a&#41; y Lp &#40;a&#41;&#46; Nosotros tambi&#233;n hallamos esta relaci&#243;n inversa&#44; de tal manera que el 77&#37; de sujetos que ten&#237;an Lp &#40;a&#41;&#62;30 mg&#47;dl ten&#237;an isoformas peque&#241;as de apo &#40;a&#41; mientras que en las que la Lp &#40;a&#41; era &#60; 30 s&#243;lo el 32&#37; ten&#237;an apo &#40;a&#41; peque&#241;as&#59; adem&#225;s&#44; el peso molecular de la isoforma mayoritaria en el primer grupo era de 592 &#177; 38 kd y en el segundo 656 &#177; 65 kd &#40;p&#61;0&#44;001&#41;&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; al estudiar diversos par&#225;metros fibrinol&#237;ticos hallamos en el grupo de Lp &#40;a&#41;&#62; 30 mg&#47;dl que la generaci&#243;n de plasmina era &#34;patol&#243;gica&#34; en el 80&#37; de los sujetos frente al 10&#37; con los del segundo grupo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En resumen&#44; los ni&#241;os con Lp &#40;a&#41;  &#62; 30 mg tienen predominio de apo &#40;a&#41; de bajo peso molecular&#44; las cuales se correlacionan con las de sus padres &#40;posible herencia autos&#243;mica dominante&#41; y tienen una mayor capacidad trombog&#233;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la determinaci&#243;n de la Lp &#40;a&#41; ayuda a identificar a ni&#241;os y adolescentes con futuro riesgo de EV&#46; Dado que la hiperlipoproteinemia &#40;a&#41; no tiene ning&#250;n tratamiento eficaz<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; su determinaci&#243;n s&#243;lo estar&#237;a indicada en determinadas condiciones&#58; a&#41;pacientes afectos de hipercolesterolemia familiar en los que haya que valorar el iniciar o no un tratamiento farmacol&#243;gico&#59; b&#41;en sujetos de familias con historia de EV precoz con el fin de evaluar cada uno de los FR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fibrin&#243;geno&#44; factores hemorreol&#243;gicos y hemost&#225;ticos</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace dos a&#241;os se sabe que la viscosidad sangu&#237;nea desempe&#241;a un importante papel en la aterotrombog&#233;nesis por lo que la hemorreolog&#237;a como ciencia que estudia las propiedades del flujo sangu&#237;neo y su interacci&#243;n con los elementos formes ha adquirido una importancia creciente<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La viscosidad sangu&#237;nea viene modulada fundamentalmente por el n&#250;mero de hemat&#237;es&#44; su agregabilidad y deformabilidad&#44; y por la viscosidad del plasma la cual depende en gran medida del fibrin&#243;geno&#59; as&#237; mismo&#44; el fibrin&#243;geno&#44; junto con la velocidad de cizallamiento &#40;roce&#41; de las diferentes capas sangu&#237;neas en el interior de un vaso&#44; influye considerablemente en la agregaci&#243;n eritrocitaria&#59; la deformabilidad de los hemat&#237;es depende de la composici&#243;n lip&#237;dica de su membrana y de la velocidad de cizallamiento de las capas sangu&#237;neas &#40;tabla 2&#41;&#46; El aumento del hemat&#243;crito&#44; del fibrin&#243;geno y de la agregaci&#243;n eritrocitaria&#44; y de la disminuci&#243;n de la deformabilidad eritrocitaria aumentan la viscosidad sangu&#237;nea&#44; la cual al enlentecer el flujo favorece el da&#241;o endotelial y por tanto el desarrollo de la aterosclerosis&#44; por lo que tanto la viscosidad plasm&#225;tica como el fibrin&#243;geno son considerados en adultos como factores de riesgo de EV<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Sin embargo&#44; existen muy escasos datos hemorreol&#243;gicos en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Nosotros hallamos en cuarenta pacientes afectados de hipercolesterolemia familiar alteraciones hemorreol&#243;gicas consistentes en una mayor agregaci&#243;n eritrocitaria y viscosidad plasm&#225;tica con respecto a un grupo control&#44; aunque no suficientemente como para aumentar significativamente la viscosidad sangu&#237;nea ya que no hubo aumentos significativos del fibrin&#243;geno<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> ni de la deformabilidad de los hemat&#237;es<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; patr&#243;n hemorreol&#243;gico que tambi&#233;n se halla alterado en pacientes de hipercolesterolemia polig&#233;nica aunque en menor intensidad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#59; existe as&#237; mismo una alteraci&#243;n en la composici&#243;n lip&#237;dica &#40;cociente colesterol&#47;fosfol&#237;pidos&#41; de la membrana eritrocitaria<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Estas alteraciones aparecen antes de que se incremente la concentraci&#243;n de marcadores precoces del da&#241;o endotelial como la trombomodulina<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Todo ello sugiere que ni&#241;os y adolescentes afectos de hipercolesterolemia presentan alteraciones hemorreol&#243;gicas que pueden estar en relaci&#243;n con la propia dislipemia&#44; que preceden al deterioro endotelial y que pueden contribuir al desarrollo de la lesi&#243;n ateromatosa&#46; Estas alteraciones no se modifican con el tratamiento con colestiramina<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012919tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La obesidad per se es un factor de riesgo de EV<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Cuando se estudia el perfil hemorreol&#243;gico en pacientes obesos se encuentra que est&#225; sensiblemente alterado ya que adem&#225;s de la viscosidad plasm&#225;tica y agregabilidad eritrocitaria&#44; se encuentra incrementado la concentraci&#243;n de fibrin&#243;geno<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Estos par&#225;metros alterados tienden a mejorar en los pacientes que adelgazan<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes obesos constituyen una poblaci&#243;n de especial riesgo de EV&#44; ya que adem&#225;s de los cambios hemorreol&#243;gicos citados&#44; tienen diferentes par&#225;metros hemost&#225;ticos alterados&#44; como factor inhibidor del activador del plasmin&#243;geno tipo 1&#40;PAI 1&#41;&#44; d&#237;mero D&#44; activador tisular del plasmin&#243;geno&#44; del tiempo de lisis de las euglobulinas&#44; factor VII&#44; etc&#46;&#44; as&#237; como del propio fibrin&#243;geno&#44; que confiere un patr&#243;n de hipofunci&#243;n fibrinol&#237;tica &#40;fig&#46;1&#41;&#46; Estos par&#225;metros se correlacionan en mayor o menor medida con alguno de los componentes de la grasa corporal &#40;fundamentalmente con la visceral&#41;&#44; con el &#237;ndice de masa cor poral&#44; con la concentraci&#243;n de triglic&#233;ridos y&#47;o con la de insulina&#44; aunque no hay unanimidad en los escasos estudios pedi&#225;tricos realizados<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46; Nosotros encontramos en una amplia serie de pacientes obesos un aumento significativo del PAI-1&#44; del tiempo de lisis de las euglobulinas y del fibrin&#243;geno con respecto a los controles&#44; lo que les confiere un patr&#243;n de hipofibrin&#243;lisis que en edades posteriores est&#225; asociado a EV&#46; Es m&#225;s&#44; actualmente se considera en adultos que el PAI-1 elevado forma parte del s&#237;ndrome X&#44; lo que refuerza la hip&#243;tesis que las alteraciones hemost&#225;ticas descritas constituyen un factor de riesgo detectable en la edad pedi&#225;trica<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; La p&#233;rdida de peso se asocia a la mejor&#237;a de alguno de los par&#225;metros hemost&#225;ticos&#44; especialmente del PAI-1<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> lo que resalta la importancia del tratamiento de la obesidad a estas edades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012919fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Homociste&#237;na</p><p class="elsevierStylePara">La homociste&#237;na &#40;Hcy&#41; es un amino&#225;cido sulfurado formado a partir de la metionina que se metaboliza mediante una transulfuraci&#243;n a ciste&#237;na &#40;reacci&#243;n mediada por la cistationina-b-sintetasa&#41;&#44; o se recicla a metionina mediante una remetilaci&#243;n &#40;reacci&#243;n en la que est&#225;n involucrados el &#225;cido f&#243;lico&#44; la vitamina B <span class="elsevierStyleInf">12</span> y la metiltetrahidrofolato-reductasa&#44; MTHFR&#41;&#46; La deficiencia de la cistationina-b-sintetasa ocasiona una enfermedad innata metab&#243;lica&#44; la homocistinuria&#44; que es la principal causa de hiperhomocistinemia severa &#40;100-400  mmol&#47;l&#41;&#46; Una mutaci&#243;n en el gen de la MTHFR&#44; en concreto en el nucle&#243;tido 677 &#40;C&#42;T&#59; alanina&#42;valina&#41;&#44; es una causa m&#225;s com&#250;n aunque menos grave de hiperhomocistinemia &#40;&#62; 15 mmol&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde que hace m&#225;s de treinta a&#241;os se relacion&#243; la homocistinuria con aterosclerosis precoz y con trombosis se han hecho numerosos estudios sobre el metabolismo y efectos de la Hcy&#46; Los mecanismos por los que la Hcy act&#250;a sobre el sistema cardiovascular pueden explicarse mediante dos procesos interrelacionados&#58; a&#41;tromboembolismo&#44; en el que entre otros estar&#237;an involucrados la activaci&#243;n de factores endoteliales procoagulantes y la uni&#243;n de la Lp &#40;a&#41; a la fibrina&#59; b&#41;aterosclerosis&#44; que estar&#237;a ocasionada por una citotoxicidad endotelial reflejada por el aumento de marcadores del da&#241;o endotelial&#44; por disminuir la generaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico y por capacidad oxidante de la propia Hc y <span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Aunque muchos de estos estudios han sido realizados  in vitro&#44; actualmente hay numerosos datos epidemiol&#243;gicos que sugieren que la Hcy es un factor de riesgo independiente de EV&#44; infarto de miocardio&#44; hemorragia cerebral y tromboembolismo venoso<span class="elsevierStyleSup">30&#44;40</span>&#44; aunque sigue existiendo controversia sobre si los aumentos de la Hcy son la causa o el efecto<span class="elsevierStyleSup">41-43</span>&#46; En cualquier caso&#44; dado que la hiperhomocistinemia se relaciona con diferentes factores nutricionales&#44; principalmente con concentraciones bajas de &#225;cido f&#243;lico y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; se est&#225; postulando suplementos con estas vitaminas<span class="elsevierStyleSup">44</span> con el fin de disminuir la concentraci&#243;n de Hcy desde los 15-17 mmol&#47;l &#40;considerados hasta ahora como l&#237;mite superior normal<span class="elsevierStyleSup">39</span> hasta &#60; 12 mmol&#47;l<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado pocos estudios en la edad pedi&#225;trica para conocer las concentraciones de &#91;Hcy&#93; y su posible importancia&#46; Tonstad et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> estudiaron 678 ni&#241;os&#40;as&#41; entre 8-12 a&#241;os&#44; en los que la Hcy era 5&#44;3 &#177; 1&#44;1 mmol&#47;l&#44; sensiblemente inferior en 42 ni&#241;os&#47;as en que un familiar de primer grado hab&#237;a fallecido por EV antes de los 55 a&#241;os en los cuales su Hcy fue 5&#44;9 &#177; 1&#44;4 mmol&#47;l&#46; De Laet et al<span class="elsevierStyleSup">47</span> estudiaron un amplio n&#250;mero de sujetos&#44; distribuidos en 3 grupos de edad&#44; con las siguientes concentraciones de Hcy&#58; 5-9 a&#241;os 6&#44;2  mmol&#47;l&#44; 10-14 a&#241;os 7&#44;0 mmol&#47;l y 15-19 a&#241;os 8&#44;8 mmol&#47;l&#46; En ambos estudios no hubo diferencias por sexo&#44; y la Hcy se correlacion&#243; inversamente con la concentraci&#243;n de folatos&#46; El estudio espa&#241;ol m&#225;s amplio ha sido efectuado por Vilaseca et al<span class="elsevierStyleSup">48</span> que hallaron las siguientes concentraciones de Hcy &#58;&#60; 10 a&#241;os 5&#44;8 mmol&#47;l&#44; 11a 15 a&#241;os 6&#44;6 mmol&#47;l&#44; y 16-18 a&#241;os 8&#44;1 mmol&#47;l &#40;diferencias significativas entre cada grupo&#41;&#44; concentraciones semejantes a las obtenidas en nuestro estudio&#58; 5&#44;1&#44; 6&#44;1 y 6&#44;8 mmol&#47;l para los mismos grupos de edad<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de polimorfismos de MTHFR muestra que la mutaci&#243;n T&#47;T es m&#225;s frecuente en poblaci&#243;n pedi&#225;trica cuyos familiares tienen EV precoz<span class="elsevierStyleSup">50</span> y en los ni&#241;os con hemorragia cerebral<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; y que dicha mutaci&#243;n se asocia con concentraciones de Hcy superiores a las de la poblaci&#243;n control<span class="elsevierStyleSup">49-51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; aunque no todos los estudios pedi&#225;tricos muestran resultados uniformes&#44; las conclusiones comunes son que la Hcy aumenta con la edad&#44; suele asociarse a bajas concentraciones de &#225;cido f&#243;lico y a antecedentes familiares de EV y que la mutaci&#243;n T&#47;T se correlaciona significativamente con concentraciones de Hcy superiores a las de las otras mutaciones&#46; Por estos datos se sugiere que las recomendaciones diet&#233;ticas de la poblaci&#243;n general&#44; y especialmente las de los pacientes con hipercolesterolemia familiar&#44; deben incluir los nutrientes que disminuyen la Hcy&#44; especialmente el &#225;cido f&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46&#44;50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estudios epidemiol&#243;gicos y de investigaci&#243;n b&#225;sica han demostrado que en adultos existe una serie de &#34;nuevos&#34; FR&#46; Actualmente&#44; algunos de estos FR pueden detectarse en la edad pedi&#225;trica&#44; entre los que se encuentran los aumentos de las concentraciones de Lp &#40;a&#41; y Hcy as&#237; como alteraciones de par&#225;metros hemorreol&#243;gicos y hemost&#225;ticos&#46; Est&#225; por demostrar si estos FR se mantienen hasta la edad adulta incrementando el riesgo de EV&#44; pero su presencia en edades precoces sugiere que la aterosclerosis se inicia en la infancia&#46; Dado que alguno de los FR disminuyen con ciertos tratamientos &#40;disminuci&#243;n de peso&#44; suplementos con &#225;cido f&#243;lico&#41;&#44; parece razonable la identificaci&#243;n del m&#225;ximo n&#250;mero de FR en ni&#241;os y adolescentes de especial riesgo &#40;pacientes con hipercolesterolemia familiar&#44; obesos&#41; para llevar a cabo medidas eficaces de prevenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p>"
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Nuevos factores de riesgo cardiovascular detectables en la edad pediátrica
J. Dalmau Serraa
a Hospital Infantil La Fe. Valencia.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">La enfermedad vascular &#40;EV&#41; &#40;infarto de miocardio&#44; angina&#44; cerebrovascular y vascular perif&#233;rica&#41; tiene una patogenia a&#250;n no totalmente bien conocida en la que intervienen varios factores&#46; Desde hace 40 a&#241;os&#44; tras la publicaci&#243;n del primer informe del estudio Framingham<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; se ha identificado una serie de estos factores&#44; denominados desde entonces como factores de riesgo &#40;FR&#41; de EV&#44; en oposici&#243;n al concepto de otras enfermedades en la que un solo factor es la causa de la enfermedad &#40;p&#46;ej&#46;&#44; la ausencia de una determinada enzima ocasiona una determinada enfermedad metab&#243;lica &#173;fenilcetonuria&#44; tirosinemia&#44; etc&#46;&#173;&#44; o un determinado virus produce una determinada enfermedad &#173;rub&#233;ola&#44; sarampi&#243;n&#44; etc&#46;&#173;&#46; El t&#233;rmino FR no implica causalidad&#44; sino m&#225;s bien una serie de circunstancias biol&#243;gicas que identifican a las personas con riesgo de padecer EV<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Entre los FR cl&#225;sicos est&#225;n el aumento del colesterol total &#40;C-total&#41; y colesterol unido a las lipoprote&#237;nas de baja intensidad &#40;C-LDL&#41;&#44; diabetes&#44; disminuci&#243;n del colesterol unido a las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;L-HDL&#41;&#44; obesidad&#44; sedentarismo&#44; historia familiar de arteriosclerosis&#44; aumento de edad y sexo masculino&#46; Todos estos factores&#44; salvo los tres &#250;ltimos&#44; son modificables&#44; por lo que los esfuerzos en salud p&#250;blica est&#225;n dirigidos a modificarlos favorablemente&#46; Con ello se ha conseguido un descenso de la morbi-mortalidad atribuida a algunos de los FR&#44; aunque no a todos &#40;p&#46;ej&#46;&#44; el tabaquismo&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; los cambios socioecon&#243;micos que ha habido en el mundo en los &#250;ltimos a&#241;os &#40;cambios en los patrones de alimentaci&#243;n&#44; estilo de vida&#44; etc&#46;&#41; hace que la EV se haya generalizado en todos los estratos sociales y en todos los pa&#237;ses&#44; incluidos los menos desarrollados&#46; Por otro lado&#44; entre el 25 y el 40&#37; de pacientes que padecen EV no tienen ninguno de los FR mencionados<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; lo cual indica la precariedad de los conocimientos actuales sobre la etiopatogenia de la EV&#46; Por ello en los &#250;ltimos a&#241;os diferentes estudios epidemiol&#243;gicos y de investigaci&#243;n b&#225;sica han identificado &#34;nuevos&#34; FR&#44; muchos de los cuales a&#250;n no han sido suficientemente validados<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span>&#46; En la tabla 1 se muestra los propuestos como nuevos FR de los que se dispone evidencias cient&#237;ficas de que se comportan como tales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012919tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la magnitud del problema que constituye la aterosclerosis&#44; la prevenci&#243;n primaria de la EV debe extenderse a todos los FR&#44; cl&#225;sicos y nuevos&#44; y a todas las edades&#46; Desde hace a&#241;os la pediatr&#237;a se ocupa de dicha prevenci&#243;n en los FR en los que pueden actuar y&#44; en concreto&#44; la prevenci&#243;n y&#47;o tratamiento de la hipercolesterolemia se ha generalizado&#46; Sin embargo&#44; la detecci&#243;n de los nuevos FR en la edad pedi&#225;trica es infrecuente a pesar de que alguno de ellos s&#237; pueden detectarse en este per&#237;odo de edad tal como ha sido constatado en algunos estudios&#44; que se comentan a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lipoprote&#237;na &#40;a&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La lipoprote&#237;na &#40;a&#41; &#40;Lp &#91;a&#93;&#41; es una variante de la lipoprote&#237;na de baja densidad cuya fracci&#243;n proteica&#44; la apoprote&#237;na B&#44; est&#225; unida mediante un enlace covalente a una glucoprote&#237;na&#44; la apoprote&#237;na &#40;a&#41; &#40;apo &#91;a&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; La fracci&#243;n LDL interviene en la aterog&#233;nesis mientras que la apo &#40;a&#41;&#44; por su similitud estructural con el plasmin&#243;geno&#44; compite con &#233;ste para unirse a la fibrina con lo que disminuye la fibrin&#243;lisis y es por tanto trombog&#233;nica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El 90&#37; de su concentraci&#243;n plasm&#225;tica est&#225; gen&#233;ticamente determinada&#44; siendo el 10&#37; restante dependiente de algunos factores ambientales como el ejercicio&#44; la ingesta de &#225;cidos grasos poliinsaturados o trans&#44; y ciertos medicamentos &#40;&#225;cido nicot&#237;nico&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En la poblaci&#243;n general las concentraciones plasm&#225;ticas de Lp &#40;a&#41; no est&#225;n relacionadas con las de las otras lipoprote&#237;nas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; mientras que en personas con hipercolesterolemia familiar suelen estar m&#225;s elevadas<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> aunque existen estudios contradictorios al respecto<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Existe una estrecha correlaci&#243;n entre los niveles de Lp &#40;a&#41; al a&#241;o de edad con la de los padres<span class="elsevierStyleSup">10</span> y altas concentraciones son discriminatorias de hipercolesterolemia y accidentes vasculares en padres y abuelos<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las concentraciones de Lp &#40;a&#41; var&#237;an desde 0hasta 200 mg&#47;dl&#44; mostrando una distribuci&#243;n no gaussiana con tendencia a la acumulaci&#243;n hacia los valores inferiores en la curva de distribuci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En nuestra serie<span class="elsevierStyleSup">12</span> la concentraci&#243;n media fue de 14&#44;7 &#177; 20&#44;6 mg&#47;dl&#44; con una mediana de 7 mg&#47;dl&#44; y con Lp &#40;a&#41;&#62;30 mg&#47;dl en el 17&#44;2&#37; de los casos&#46; Estas cifras son semejantes a las halladas por otros autores espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Lp &#40;a&#41; es un factor de riesgo trombog&#233;nico demostrado&#44; aunque su cuantificaci&#243;n y mecanismo de acci&#243;n no es bien conocido&#46; Se ha demostrado que este riesgo es mayor conforme aumenta su concentraci&#243;n en plasma&#44; siendo evidente por encima de 30 mg&#47;dl y multiplic&#225;ndose el riesgo 2-3 veces cuando excede los 50 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Dado que el componente trombog&#233;nico de la Lp &#40;a&#41; es la apo &#40;a&#41;&#44; el estudio de &#233;sta aporta datos sobre el riesgo en las personas que tienen hiper-Lp &#40;a&#41;&#44; independientemente de las concentraciones de otras lipoprote&#237;nas&#46; Wang et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> hallaron una correlaci&#243;n significativa entre los niveles de Lp &#40;a&#41; en el ni&#241;o y los de su best-fit parental &#40;aquel padre o madre cuyos niveles de Lp &#91;a&#93;&#47;isoforma de apo &#91;a&#93; m&#225;s se asemeja a los del hijo&#41;&#46; Nosotros hallamos que la correlaci&#243;n es m&#225;s significativa cuando se compara los niveles de apo &#40;a&#41; de los ni&#241;os con la de sus padres que al comparar las concentraciones de Lp &#40;a&#41; de los ni&#241;os con la de los padres<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Se han descrito por lo menos 34i soformas de apo &#40;a&#41;&#44; de las cuales 6son mayoritarias y su acci&#243;n trombog&#233;nica difiere entre s&#237;&#59; las isoformas de bajo peso molecular son las que tienen mayor semejanza estructural con el plasmin&#243;geno y por tanto mayor capacidad de interferir la fibrin&#243;lisis&#46; Islam et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> hallaron que las concentraciones de las isoformas de bajo peso molecular eran m&#225;s altas en ni&#241;os con historia familiar de EV o infarto que los que no ten&#237;an dichos antecedentes&#44; as&#237; como una relaci&#243;n inversa entre estas isoformas peque&#241;as de apo &#40;a&#41; y Lp &#40;a&#41;&#46; Nosotros tambi&#233;n hallamos esta relaci&#243;n inversa&#44; de tal manera que el 77&#37; de sujetos que ten&#237;an Lp &#40;a&#41;&#62;30 mg&#47;dl ten&#237;an isoformas peque&#241;as de apo &#40;a&#41; mientras que en las que la Lp &#40;a&#41; era &#60; 30 s&#243;lo el 32&#37; ten&#237;an apo &#40;a&#41; peque&#241;as&#59; adem&#225;s&#44; el peso molecular de la isoforma mayoritaria en el primer grupo era de 592 &#177; 38 kd y en el segundo 656 &#177; 65 kd &#40;p&#61;0&#44;001&#41;&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; al estudiar diversos par&#225;metros fibrinol&#237;ticos hallamos en el grupo de Lp &#40;a&#41;&#62; 30 mg&#47;dl que la generaci&#243;n de plasmina era &#34;patol&#243;gica&#34; en el 80&#37; de los sujetos frente al 10&#37; con los del segundo grupo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En resumen&#44; los ni&#241;os con Lp &#40;a&#41;  &#62; 30 mg tienen predominio de apo &#40;a&#41; de bajo peso molecular&#44; las cuales se correlacionan con las de sus padres &#40;posible herencia autos&#243;mica dominante&#41; y tienen una mayor capacidad trombog&#233;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la determinaci&#243;n de la Lp &#40;a&#41; ayuda a identificar a ni&#241;os y adolescentes con futuro riesgo de EV&#46; Dado que la hiperlipoproteinemia &#40;a&#41; no tiene ning&#250;n tratamiento eficaz<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; su determinaci&#243;n s&#243;lo estar&#237;a indicada en determinadas condiciones&#58; a&#41;pacientes afectos de hipercolesterolemia familiar en los que haya que valorar el iniciar o no un tratamiento farmacol&#243;gico&#59; b&#41;en sujetos de familias con historia de EV precoz con el fin de evaluar cada uno de los FR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fibrin&#243;geno&#44; factores hemorreol&#243;gicos y hemost&#225;ticos</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace dos a&#241;os se sabe que la viscosidad sangu&#237;nea desempe&#241;a un importante papel en la aterotrombog&#233;nesis por lo que la hemorreolog&#237;a como ciencia que estudia las propiedades del flujo sangu&#237;neo y su interacci&#243;n con los elementos formes ha adquirido una importancia creciente<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La viscosidad sangu&#237;nea viene modulada fundamentalmente por el n&#250;mero de hemat&#237;es&#44; su agregabilidad y deformabilidad&#44; y por la viscosidad del plasma la cual depende en gran medida del fibrin&#243;geno&#59; as&#237; mismo&#44; el fibrin&#243;geno&#44; junto con la velocidad de cizallamiento &#40;roce&#41; de las diferentes capas sangu&#237;neas en el interior de un vaso&#44; influye considerablemente en la agregaci&#243;n eritrocitaria&#59; la deformabilidad de los hemat&#237;es depende de la composici&#243;n lip&#237;dica de su membrana y de la velocidad de cizallamiento de las capas sangu&#237;neas &#40;tabla 2&#41;&#46; El aumento del hemat&#243;crito&#44; del fibrin&#243;geno y de la agregaci&#243;n eritrocitaria&#44; y de la disminuci&#243;n de la deformabilidad eritrocitaria aumentan la viscosidad sangu&#237;nea&#44; la cual al enlentecer el flujo favorece el da&#241;o endotelial y por tanto el desarrollo de la aterosclerosis&#44; por lo que tanto la viscosidad plasm&#225;tica como el fibrin&#243;geno son considerados en adultos como factores de riesgo de EV<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Sin embargo&#44; existen muy escasos datos hemorreol&#243;gicos en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Nosotros hallamos en cuarenta pacientes afectados de hipercolesterolemia familiar alteraciones hemorreol&#243;gicas consistentes en una mayor agregaci&#243;n eritrocitaria y viscosidad plasm&#225;tica con respecto a un grupo control&#44; aunque no suficientemente como para aumentar significativamente la viscosidad sangu&#237;nea ya que no hubo aumentos significativos del fibrin&#243;geno<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> ni de la deformabilidad de los hemat&#237;es<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; patr&#243;n hemorreol&#243;gico que tambi&#233;n se halla alterado en pacientes de hipercolesterolemia polig&#233;nica aunque en menor intensidad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#59; existe as&#237; mismo una alteraci&#243;n en la composici&#243;n lip&#237;dica &#40;cociente colesterol&#47;fosfol&#237;pidos&#41; de la membrana eritrocitaria<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Estas alteraciones aparecen antes de que se incremente la concentraci&#243;n de marcadores precoces del da&#241;o endotelial como la trombomodulina<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Todo ello sugiere que ni&#241;os y adolescentes afectos de hipercolesterolemia presentan alteraciones hemorreol&#243;gicas que pueden estar en relaci&#243;n con la propia dislipemia&#44; que preceden al deterioro endotelial y que pueden contribuir al desarrollo de la lesi&#243;n ateromatosa&#46; Estas alteraciones no se modifican con el tratamiento con colestiramina<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012919tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La obesidad per se es un factor de riesgo de EV<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Cuando se estudia el perfil hemorreol&#243;gico en pacientes obesos se encuentra que est&#225; sensiblemente alterado ya que adem&#225;s de la viscosidad plasm&#225;tica y agregabilidad eritrocitaria&#44; se encuentra incrementado la concentraci&#243;n de fibrin&#243;geno<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Estos par&#225;metros alterados tienden a mejorar en los pacientes que adelgazan<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes obesos constituyen una poblaci&#243;n de especial riesgo de EV&#44; ya que adem&#225;s de los cambios hemorreol&#243;gicos citados&#44; tienen diferentes par&#225;metros hemost&#225;ticos alterados&#44; como factor inhibidor del activador del plasmin&#243;geno tipo 1&#40;PAI 1&#41;&#44; d&#237;mero D&#44; activador tisular del plasmin&#243;geno&#44; del tiempo de lisis de las euglobulinas&#44; factor VII&#44; etc&#46;&#44; as&#237; como del propio fibrin&#243;geno&#44; que confiere un patr&#243;n de hipofunci&#243;n fibrinol&#237;tica &#40;fig&#46;1&#41;&#46; Estos par&#225;metros se correlacionan en mayor o menor medida con alguno de los componentes de la grasa corporal &#40;fundamentalmente con la visceral&#41;&#44; con el &#237;ndice de masa cor poral&#44; con la concentraci&#243;n de triglic&#233;ridos y&#47;o con la de insulina&#44; aunque no hay unanimidad en los escasos estudios pedi&#225;tricos realizados<span class="elsevierStyleSup">32-34</span>&#46; Nosotros encontramos en una amplia serie de pacientes obesos un aumento significativo del PAI-1&#44; del tiempo de lisis de las euglobulinas y del fibrin&#243;geno con respecto a los controles&#44; lo que les confiere un patr&#243;n de hipofibrin&#243;lisis que en edades posteriores est&#225; asociado a EV&#46; Es m&#225;s&#44; actualmente se considera en adultos que el PAI-1 elevado forma parte del s&#237;ndrome X&#44; lo que refuerza la hip&#243;tesis que las alteraciones hemost&#225;ticas descritas constituyen un factor de riesgo detectable en la edad pedi&#225;trica<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; La p&#233;rdida de peso se asocia a la mejor&#237;a de alguno de los par&#225;metros hemost&#225;ticos&#44; especialmente del PAI-1<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> lo que resalta la importancia del tratamiento de la obesidad a estas edades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012919fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Homociste&#237;na</p><p class="elsevierStylePara">La homociste&#237;na &#40;Hcy&#41; es un amino&#225;cido sulfurado formado a partir de la metionina que se metaboliza mediante una transulfuraci&#243;n a ciste&#237;na &#40;reacci&#243;n mediada por la cistationina-b-sintetasa&#41;&#44; o se recicla a metionina mediante una remetilaci&#243;n &#40;reacci&#243;n en la que est&#225;n involucrados el &#225;cido f&#243;lico&#44; la vitamina B <span class="elsevierStyleInf">12</span> y la metiltetrahidrofolato-reductasa&#44; MTHFR&#41;&#46; La deficiencia de la cistationina-b-sintetasa ocasiona una enfermedad innata metab&#243;lica&#44; la homocistinuria&#44; que es la principal causa de hiperhomocistinemia severa &#40;100-400  mmol&#47;l&#41;&#46; Una mutaci&#243;n en el gen de la MTHFR&#44; en concreto en el nucle&#243;tido 677 &#40;C&#42;T&#59; alanina&#42;valina&#41;&#44; es una causa m&#225;s com&#250;n aunque menos grave de hiperhomocistinemia &#40;&#62; 15 mmol&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde que hace m&#225;s de treinta a&#241;os se relacion&#243; la homocistinuria con aterosclerosis precoz y con trombosis se han hecho numerosos estudios sobre el metabolismo y efectos de la Hcy&#46; Los mecanismos por los que la Hcy act&#250;a sobre el sistema cardiovascular pueden explicarse mediante dos procesos interrelacionados&#58; a&#41;tromboembolismo&#44; en el que entre otros estar&#237;an involucrados la activaci&#243;n de factores endoteliales procoagulantes y la uni&#243;n de la Lp &#40;a&#41; a la fibrina&#59; b&#41;aterosclerosis&#44; que estar&#237;a ocasionada por una citotoxicidad endotelial reflejada por el aumento de marcadores del da&#241;o endotelial&#44; por disminuir la generaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico y por capacidad oxidante de la propia Hc y <span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Aunque muchos de estos estudios han sido realizados  in vitro&#44; actualmente hay numerosos datos epidemiol&#243;gicos que sugieren que la Hcy es un factor de riesgo independiente de EV&#44; infarto de miocardio&#44; hemorragia cerebral y tromboembolismo venoso<span class="elsevierStyleSup">30&#44;40</span>&#44; aunque sigue existiendo controversia sobre si los aumentos de la Hcy son la causa o el efecto<span class="elsevierStyleSup">41-43</span>&#46; En cualquier caso&#44; dado que la hiperhomocistinemia se relaciona con diferentes factores nutricionales&#44; principalmente con concentraciones bajas de &#225;cido f&#243;lico y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; se est&#225; postulando suplementos con estas vitaminas<span class="elsevierStyleSup">44</span> con el fin de disminuir la concentraci&#243;n de Hcy desde los 15-17 mmol&#47;l &#40;considerados hasta ahora como l&#237;mite superior normal<span class="elsevierStyleSup">39</span> hasta &#60; 12 mmol&#47;l<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado pocos estudios en la edad pedi&#225;trica para conocer las concentraciones de &#91;Hcy&#93; y su posible importancia&#46; Tonstad et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> estudiaron 678 ni&#241;os&#40;as&#41; entre 8-12 a&#241;os&#44; en los que la Hcy era 5&#44;3 &#177; 1&#44;1 mmol&#47;l&#44; sensiblemente inferior en 42 ni&#241;os&#47;as en que un familiar de primer grado hab&#237;a fallecido por EV antes de los 55 a&#241;os en los cuales su Hcy fue 5&#44;9 &#177; 1&#44;4 mmol&#47;l&#46; De Laet et al<span class="elsevierStyleSup">47</span> estudiaron un amplio n&#250;mero de sujetos&#44; distribuidos en 3 grupos de edad&#44; con las siguientes concentraciones de Hcy&#58; 5-9 a&#241;os 6&#44;2  mmol&#47;l&#44; 10-14 a&#241;os 7&#44;0 mmol&#47;l y 15-19 a&#241;os 8&#44;8 mmol&#47;l&#46; En ambos estudios no hubo diferencias por sexo&#44; y la Hcy se correlacion&#243; inversamente con la concentraci&#243;n de folatos&#46; El estudio espa&#241;ol m&#225;s amplio ha sido efectuado por Vilaseca et al<span class="elsevierStyleSup">48</span> que hallaron las siguientes concentraciones de Hcy &#58;&#60; 10 a&#241;os 5&#44;8 mmol&#47;l&#44; 11a 15 a&#241;os 6&#44;6 mmol&#47;l&#44; y 16-18 a&#241;os 8&#44;1 mmol&#47;l &#40;diferencias significativas entre cada grupo&#41;&#44; concentraciones semejantes a las obtenidas en nuestro estudio&#58; 5&#44;1&#44; 6&#44;1 y 6&#44;8 mmol&#47;l para los mismos grupos de edad<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de polimorfismos de MTHFR muestra que la mutaci&#243;n T&#47;T es m&#225;s frecuente en poblaci&#243;n pedi&#225;trica cuyos familiares tienen EV precoz<span class="elsevierStyleSup">50</span> y en los ni&#241;os con hemorragia cerebral<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; y que dicha mutaci&#243;n se asocia con concentraciones de Hcy superiores a las de la poblaci&#243;n control<span class="elsevierStyleSup">49-51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; aunque no todos los estudios pedi&#225;tricos muestran resultados uniformes&#44; las conclusiones comunes son que la Hcy aumenta con la edad&#44; suele asociarse a bajas concentraciones de &#225;cido f&#243;lico y a antecedentes familiares de EV y que la mutaci&#243;n T&#47;T se correlaciona significativamente con concentraciones de Hcy superiores a las de las otras mutaciones&#46; Por estos datos se sugiere que las recomendaciones diet&#233;ticas de la poblaci&#243;n general&#44; y especialmente las de los pacientes con hipercolesterolemia familiar&#44; deben incluir los nutrientes que disminuyen la Hcy&#44; especialmente el &#225;cido f&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46&#44;50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estudios epidemiol&#243;gicos y de investigaci&#243;n b&#225;sica han demostrado que en adultos existe una serie de &#34;nuevos&#34; FR&#46; Actualmente&#44; algunos de estos FR pueden detectarse en la edad pedi&#225;trica&#44; entre los que se encuentran los aumentos de las concentraciones de Lp &#40;a&#41; y Hcy as&#237; como alteraciones de par&#225;metros hemorreol&#243;gicos y hemost&#225;ticos&#46; Est&#225; por demostrar si estos FR se mantienen hasta la edad adulta incrementando el riesgo de EV&#44; pero su presencia en edades precoces sugiere que la aterosclerosis se inicia en la infancia&#46; Dado que alguno de los FR disminuyen con ciertos tratamientos &#40;disminuci&#243;n de peso&#44; suplementos con &#225;cido f&#243;lico&#41;&#44; parece razonable la identificaci&#243;n del m&#225;ximo n&#250;mero de FR en ni&#241;os y adolescentes de especial riesgo &#40;pacientes con hipercolesterolemia familiar&#44; obesos&#41; para llevar a cabo medidas eficaces de prevenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 82 36 118
2024 Septiembre 90 36 126
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