La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) es una enfermedad crónica grave que conduce a múltiples complicaciones. Se estima que es la tercera causa de mortalidad en todo el mundo1, y sigue aumentando, constituyendo ya una epidemia2,3.

La DMT2 ha pasado de ser una enfermedad observada en adultos a presentarse en grupos de edad más jóvenes, asociada principalmente al aumento en la prevalencia de obesidad y sedentarismo4. Se ha observado un aumento de la prevalencia de DMT2 en adultos jóvenes y adolescentes con diferente incidencia, según áreas geográficas5,6, siendo cada vez más diagnosticada en menores de 30 años7–9. En España, los datos son escasos y parciales, con incidencia menor que otros países de nuestro entorno10–12. Hasta el 2002, la DMT2 no era considerada como una enfermedad pediátrica. Fue entonces cuando la OMS comenzó a dar recomendaciones para su detección precoz13. Además, el paso de intolerancia a la glucosa (ITG) a DMT2 es un proceso que se acelera en la juventud14. Por todo ello, se propugna intervenir de manera precoz a este grupo de población3,15,16.

Investigaciones observacionales han demostrado que un 80-90% de los casos de DMT2 son el resultado de un estilo de vida poco saludable17,18. Durante las dos últimas décadas se han realizado ensayos controlados aleatorizados para la prevención de la DMT2 en varios países y poblaciones19,20, demostrándose que la intervención basada en cambios en el estilo de vida puede reducir el riesgo de progresión de ITG a DMT221. Asimismo, se demuestra que las intervenciones efectivas deben de ser multidisciplinares, intensivas y dirigidas por profesionales con formación específica para ello22–25.

Varias revisiones sistemáticas26–30 y guías de práctica clínica16,31 destacan las claves más eficaces de las estrategias de abordaje de la obesidad en los jóvenes: combinación de cambios en comportamientos sedentarios, dietéticos y conductuales, participación de los padres y tutores, y mejorar el conocimiento y la motivación de los niños valorando el estado emocional.

Los puntos anteriores, combinados con las lecciones aprendidas en los programas de prevención del riesgo de diabetes en otros países y la necesidad de mejorar la evidencia existente25,32,33, han servido de base para poner en marcha el proyecto de ámbito europeo PRE-STARt34, intervención multidisciplinar de promoción de estilo de vida saludable para adolescentes con factores de riesgo asociados con el desarrollo de DMT2. El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia tras 24 meses de seguimiento del programa PRE-STARt, en Euskadi en términos de frenar el ascenso del índice de masa corporal (IMC) en adolescentes de 12 a 14 años y en los hábitos de vida (alimentación y ejercicio). Los resultados del proyecto europeo a nivel global están en fase de revisión.

Un total de 92 participantes fueron incluidos en el estudio, 47 en el GI y 45 en el GC. A lo largo de los dos años de seguimiento hubo 21% de casos perdidos en el GI y 51% en el GC, con diferencias significativas (p-valor 0,006). El flujograma se muestra en la fig. 2.

Figura 2.

Diagrama de flujo de los participantes.

(0.52MB).

Las características basales de los participantes se muestran en la tabla 1. No se observan diferencias entre los grupos GI y GC. La edad media de los participantes es de 13 años (DE 0,7), y la distribución por sexo es similar, siendo un poco mayor el porcentaje de mujeres (56%). Un 80% son de procedencia caucásica. La media del IMC en el momento basal es de 26,5 (DE 3,3), sin diferencias entre grupos. Tampoco hay diferencias de la presencia de factores de riesgo para DMT2 entre los dos grupos36.

Se observan diferencias significativas en la evolución del IMC y Z-score del IMC (tabla 2). A los 12 meses disminuyen en el GI y aumentan en el GC. Y a los dos años se observa un ascenso en ambos grupos, pero inferior en el GI (fig. 3). La circunferencia de cintura aumenta significativamente en el GC, mientras que el GI se mantiene. No hay diferencias significativas en la evolución de la circunferencia de cuello y de brazo. Tampoco existen diferencias en la evolución del Z-score de la presión arterial.

Figura 3.

Evolución del índice de masa corporal (IMC) durante el seguimiento. Los datos se representan mediante medias y su correspondiente desviación estándar (entre paréntesis).

(0.06MB).

La evolución del nivel de actividad física muestra que el número medio de días por semana en los que realizan más de una hora de ejercicio físico aumenta significativamente (p-valor lineal 0,002) en los participantes del GI, con respecto del GC (fig. 4), con una diferencia más acentuada en la mitad del seguimiento que al final (p-valor cuadrático 0,003) (tabla 3). La estimación a los 12 meses indica una diferencia de casi un día y medio de ejercicio a la semana en el GI, respecto del GC.

Figura 4.

Evolución del nivel de actividad física durante el seguimiento. Los datos se representan mediante medias y su correspondiente desviación estándar (entre paréntesis).

(0.06MB).

Respecto a las variables de alimentación, también se observan diferencias significativas (tabla 3), pero en este caso, la diferencia es lineal, no se da el efecto cuadrático, lo que indica que el efecto se mantiene a lo largo del tiempo. El consumo de frutas y verduras aumenta significativamente en el GI, tanto los días por semana como las raciones al día. La estimación a los dos años de seguimiento indica que los participantes del GI consumen hasta un día más de frutas y verduras por semana, respecto al GC, y también una ración más de fruta, y media de verdura al día. Respecto a alimentos desaconsejados, el consumo de snacks y de bebidas azucaradas disminuye, tanto en su consumo semanal, como diario, observándose a los dos años una diferencia estimada de más de media ración al día entre el GI y el GC. En la fig. 5 se muestra el porcentaje de participantes que cumplen con las recomendaciones dietéticas. Además, se ha estudiado el efecto que han tenido en conjunto en la evolución del IMC, los cambios en los hábitos alimenticios y de ejercicio físico, y se observa que todos ellos se asocian con la disminución del IMC con coeficientes similares, excepto el consumo de verduras y frutas (p-valor 0,485 y 0,905, respectivamente).

Figura 5.

Cumplimiento de las recomendaciones dietéticas. Porcentaje de participantes que cumplen con las recomendaciones dietéticas, durante los diferentes momentos, y diferenciado por grupo intervención y control.

(0.17MB).

El estudio europeo PRE-STARt está dirigido a tratar el exceso ponderal como principal factor de riesgo asociado al desarrollo de DMT2.

El abordaje convencional del sobrepeso, realizado en nuestro medio por un único profesional, pediatra o enfermera, basado en recomendar modificaciones en las pautas de alimentación y fomentar la actividad física, con escaso tiempo, fracasa tempranamente y no proporciona resultados favorables23,28.

Actualmente, la mayor evidencia de efectividad en el abordaje del exceso ponderal la proporcionan programas de intervención multidisciplinar e intensivos22,23,28, realizados por profesionales con formación específica y experiencia en este tipo de programas; programas que se dirigen a lograr cambios conductuales a nivel individual y familiar, para mejorar la salud física y emocional. La intervención realizada en este estudio responde a las recomendaciones actuales de intervención de ámbito familiar recomendadas en la literatura24.

Los resultados a los dos años de evolución muestran un cambio significativo del GI, respecto al GC en el IMC y el Z-score. La intervención ha conseguido frenar el ascenso del IMC, teniendo en cuenta que a la edad de los pacientes de nuestro estudio se presenta un aumento fisiológico de su IMC.

Otro resultado importante está relacionado con el consumo de alimentos. El GI aumenta el consumo de frutas y verduras y reduce el de snacks y refrescos, respecto al GC. Algunos estudios constatan cambios en el IMC, en relación con cambios dietéticos parciales25, como por ejemplo, su disminución al reducir el consumo de bebidas azucaradas37. En el presente estudio, la reducción en la ingesta de snacks y refrescos tiene un efecto significativo y similar en la disminución del IMC, mientras que el aumento de consumo de frutas y verduras no tiene el mismo impacto, aunque son conocidos sus beneficios en salud38.

Las intervenciones combinadas, que incluyen medidas sobre alimentación y actividad física, obtienen mejores resultados que las intervenciones aisladas25. En relación con la actividad física, la diversidad encontrada en la orientación de las actividades ofrecidas y los métodos de valoración dificulta los análisis para identificar qué método es más eficaz39. Nuestro estudio también confirma los cambios significativos en el GI en relación con el GC en número de días a la semana que realizan más de una hora de ejercicio activo.

En gran parte de los estudios se destaca la poca adherencia a los tratamientos, poniendo de manifiesto la conveniencia de una formación específica y reglada del personal que las realiza25. En nuestro estudio constatamos un bajo número de abandonos a lo largo de los dos años de seguimiento en el GI, en relación con el GC, teniendo en cuenta que precisamente es en el GI en el que la exigencia es mayor con gran implicación familiar. Además, se han encontrado diferencias significativas en el IMC, alimentación y actividad física en la fase inicial, y lo que es más importante, su mantenimiento a los dos años de seguimiento. Lo cual nos hace pensar que el cambio de hábitos se podría mantener en el futuro, con el consiguiente beneficio de disminuir los factores de riesgo modificables para la génesis de DMT2, sobre todo para aquellos niños que presentan factores no modificables desde el nacimiento.

Otro aspecto positivo es que la selección de los participantes y la realización de la intervención y las valoraciones se han hecho en el ámbito de Atención Primaria, a diferencia de otros estudios que se llevan a cabo en ámbitos comunitarios y escolares25,33. Todo esto gracias al sistema sanitario público universal y gratuito dotado de equipos pediátricos para toda la población, con el que contamos.

La principal limitación la constituye el procedimiento de selección de sujetos. A pesar de tratarse de un estudio aleatorizado, la decisión final de participar en el mismo, y más en una intervención intensiva como esta, hace que el grupo intervención pueda incluir a un mayor porcentaje de sujetos motivados para el cambio. No obstante, la comparabilidad de los grupos en el momento basal, demuestra que no se ha incurrido en un sesgo de selección. Otra limitación viene determinada por las pérdidas observadas en el grupo control, aunque en este caso, es posible que los sujetos que abandonaron el seguimiento incluyan a la población con peores resultados de salud. Además, dado que la muestra es mayor a la planteada por el cálculo muestral, considerando 50% de pérdidas, se mantiene una potencia estadística de 80%. Otra limitación es que todos los participantes del GI y GC habían iniciado su desarrollo puberal (estadios de Tanner entre 2 y 5), por tanto, no podemos aportar datos sobre la diferente respuesta a la intervención con niños prepuberales. Sería interesante conocer las diferencias de respuesta a la intervención en dos grupos diferenciados, prepuberales y puberales, primero por la edad más precoz, y segundo, por los efectos físicos y emocionales de la pubertad a la hora de hacer una intervención intensiva multidisciplinar.

No se ha constatado ningún efecto adverso en la muestra intervenida, respecto a trastorno de conducta alimentaria y/o trastornos emocionales.

Los resultados del presente estudio confirman la efectividad de un programa multidisciplinar a los dos años de seguimiento, adaptado a nuestras características socioculturales, para el grupo de adolescentes del estudio PRE-STARt, frenando el ascenso del IMC y mejorando hábitos alimentarios y de actividad física, factores asociados con el desarrollo de enfermedades metabólicas futuras como la DMT2.

Un programa de estas características constituye una estrategia más para el abordaje de la obesidad y el sedentarismo en la población infanto-juvenil y para la prevención de enfermedades metabólicas. La obesidad en la edad pediátrica es hoy en día uno de los más serios problemas de salud pública, por lo que precisa ser abordada con el desarrollo de estrategias de prevención y detección de factores de riesgo desde el nacimiento, y por tanto, los equipos de pediatría de Atención Primaria tienen un papel muy importante en esta tarea.

Financiado por la Comisión Europea, mediante Call for tender (referencia núm. SANCO/2013/C1/004).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.