El neumomediastino espontáneo por inmersión es una afección inusual, que se define como la aparición de aire en el mediastino sin un antecedente traumático, en pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente1. La entidad clínica fue descrita por primera vez en 1939 por Hamman2.
Presentamos el caso de dos escolares, y realizamos consideraciones respecto a su patogenia, diagnóstico y tratamiento.
Varón escolar de 9 años, sano, que consultó por dolor cervical y odinofagia iniciados 4h antes. Refiere haber jugado la tarde de ese día realizando múltiples inmersiones hasta el fondo de la piscina, donde se quedaba sentado por algunos segundos.
Al examen físico destacaba un paciente consciente, afebril, frecuencia cardíaca en 87lat/min; presión arterial (PA), 107/79mmHg, eupneico, requiere 2l/min de oxígeno para saturación del 99%. En el examen segmentario hay dolor a la palpación de la región cervical y crepitantes en la región cervical anterior y supraesternal. Ventilación simétrica sin ruidos agregados.
Se solicitó radiografía de cuello (fig. 1) que mostró enfisema subcutáneo; la radiografía de tórax reveló aire subcutáneo a nivel cervical y de mediastino superior; doble contorno de aorta descendente, correspondiente a neumomediastino; luego se realizó una tomografía computarizada (TC) cervical y de tórax que, además de extenso enfisema subcutáneo asociado a neumomediastino, reveló rotura de tráquea en su pared posterolateral derecha a nivel de T1-T2, que medía 1mm (fig. 2).
Se indicó monitorización no invasiva, oxigenoterapia y analgesia. Evolucionó con disminución de la sintomatología. Radiografía de control, con franca disminución de aire en el cuello y el mediastino. Se efectuó esofagograma, que fue normal. Se le dio de alta en buenas condiciones al tercer día.
Escolar de 10 años, varón, sano, que consultó por odinofagia e intenso dolor precordial iniciado bruscamente pocas horas atrás, este dolor se exacerbaba con la inspiración profunda. Dice «sentir un ruido dentro de él». En el interrogatorio dirigido refiere haber estado bañándose en su piscina durante la tarde de ese día. En el examen físico destacaba un paciente con dolor moderado en la región precordial, afebril, con frecuencia cardíaca en 80lat/min; PA, 126/68mmHg, frecuencia respiratoria en 19/min, saturación arterial del 99% con 1l/min oxígeno. No se palpa enfisema subcutáneo. A la auscultación cardíaca se hace evidente un crujido (similar a la dehiscencia de Velcro) correspondiente al signo de Hamman. Examen pulmonar, sin alteraciones.
Se solicitó TC de tórax que mostró neumomediastino de leve cuantía.
Se inició monitorización no invasiva, oxigenoterapia y analgesia. Se efectuó esofagograma, que resultó normal. Evolucionó satisfactoriamente y se le dio de alta al tercer día.
El neumomediastino espontáneo es una entidad generalmente benigna y autolimitada. Se postula como mecanismo probable el aumento de la presión en la vía aérea generado por maniobra de Valsalva. Así el aire extrapulmonar se originaría de la rotura de las paredes alveolares, ante un mayor gradiente de presión entre el intraalveolar y el espacio intersticial perivascular, con entrada de aire al manguito broncovascular, lo que da lugar, en primera instancia, a enfisema pulmonar intersticial y, luego, dado que la presión del mediastino es algo negativa respecto a la presión alveolar e intersticial, el aire se desplaza de forma centrípeta, favorecido por la acción de bombeo de los movimientos respiratorios3.
Los síntomas, aunque inespecíficos, son disnea, odinofagia, disfagia, dolor cervical, dolor torácico tipo pleurítico y alteraciones en el tono de voz3. Los signos clínicos más frecuentes son enfisema subcutáneo en el cuello, región supraclavicular y tórax y, en ocasiones, signo de Hamman (40-80% de los casos), descrito como la presencia de crujidos rítmicos con los latidos cardíacos4. Se requiere radiografía de tórax para confirmar el escape aéreo, y no hay que olvidarse de la importancia de la proyección lateral para visualizar mejor la presencia de aire. La TC toráxica es muy sensible para detectar neumomediastino y lesiones traqueales.
Entre los estudios para aclarar el diagnóstico diferencial es imprescindible descartar la rotura esofágica espontánea (síndrome de Boerhaave).
Con respecto a la rotura traqueal presentada por nuestro paciente, éste es un hallazgo inusual, habitualmente se ubica en la porción membranosa, en ocasiones se ha relacionado con debilidad de la pared5,6.
El neumomediastino espontáneo se ha descrito en relación con acciones tan variadas como sumersiones repetidas, como en nuestro caso7, actividades deportivas8 o uso de drogas ilícitas9.
El tratamiento habitual es sintomático, y muy frecuentemente de carácter expectante, con oxígeno, analgesia y reposo10.
La evolución observada es benigna, los síntomas desaparecen en 2-7 días.
Finalmente, el neumomediastino espontáneo debe considerarse entre las causas de dolor toráxico en los niños cuya actividad diaria incluya una inusual frecuencia de maniobras de Valsalva.
