Original breve
Aplasias medulares congénitas
Inherited aplastic anemias
A.C. Esteves, O. Freitas
, T. Almeida, L. Rosado
Corresponding author
Unidad de Inmunohematologia, Hospital de Dona Estefânia, Lisboa, Portugal
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En un 15 a 20% de los casos tienen etiología congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aplasias medulares congénitas se asocian frecuentemente a una o más anomalías somáticas y tienen un riesgo aumentado de neoplasias. En la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza en la edad pediátrica, sin embargo algunos son diagnosticados en la edad adulta y, actualmente muchas niños sobreviven en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los 2 síndromes de aplasia medular congénita más frecuentes son la anemia de Fanconi (AF) y la disqueratosis congénita (DC).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos clínicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos 14 años, fueron diagnosticados, en el Hospital de Dona Estefânia, 11 casos de aplasia medular congénita, de los cuales, 8 de AF e 3 de DC.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de edad en el momento del diagnóstico fue de 5 años para la AF y de 6 años para la DC. En los pacientes con AF, la relación entre el sexo masculino y femenino fue 1:1,6. Todos los pacientes con DC fueron del sexo masculino. Todos los pacientes con AF, exceptuando uno, tenían malformaciones congénitas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Los 3 pacientes con DC tenían la triade de manifestaciones mucocutáneas característica: hiperpigmentación reticular de la piel, distrofia de las uñas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) y leucoplasia oral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>); un paciente tenía una estenosis del conducto lagrimal.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a las alteraciones hematológicas, solo en 2 pacientes con AF no fue posible identificar macrocitosis. Una paciente había realizado varias transfusiones sanguíneas antes de ser transferida de su país de origen y, otra paciente no realizó análisis y fue negado, por sus padres, seguimiento médico. En esta última paciente el diagnóstico de AF fue establecido a través de las manifestaciones somáticas y de su historia familiar. En el momento del diagnóstico todos los 10 pacientes estudiados tenían insuficiencia medular (7 pancitopenia, uno bicitopenia y 2 una citopenia aislada) y todos efectuaron estudios de fragilidad cromosómica en el ADN de linfocitos periféricos con diepoxibutano y mitomicina C (compatibles con AF en 7 pacientes). Efectuaron estudios genéticos 7 pacientes: en los cuatro pacientes con AF fue identificado el grupo de complementación FANC-A en 3, y FANC-G en uno; en los 3 pacientes con DC, fue identificada la misma mutación en el gen <span class="elsevierStyleItalic">DKC1</span> (hemizigotia) en 2 hermanos y no fue identificada mutación en un paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho pacientes realizaron tratamiento con andrógenos. Los andrógenos utilizados fueron la oximetolona y, posteriormente, a partir de 2005, la nandrolona. De los 7 pacientes con AF, 5 tuvieron una buena respuesta una de ellas fue tardía, uno tuvo una respuesta parcial y, otro no obtuvo respuesta. El paciente con DC tuvo una buena respuesta medular. En relación a los efectos secundarios de los andrógenos se comenta: 5 pacientes tuvieron aumento de transaminasas hepáticas (transitoria n=4, persistente n=1), 6 pacientes tuvieron acné, 3 niñas presentaron signos de virilización, un niño tuvo aceleración de los caracteres sexuales secundarios. En el paciente con DC, fue necesario suspender el tratamiento por toxicidad hepática.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes necesitaron transfusiones regulares con concentrado de hematíes y plaquetas. Cuatro pacientes fueron tratados con factores estimuladores de colonias granulocíticas (FEC-G), en situación de infección.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento ningún paciente realizó transplante de células progenitoras hematopoyéticas. En dos pacientes con AF se encontró donante HLA compatible, pero en uno fue diagnosticado un tumor sólido antes del transplante y, otro falleció en la fase de condicionamiento para el transplante.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la evolución clínica se comenta: 2 pacientes con DC no precisan ningún tratamiento, 4 pacientes con AF se encuentran en tratamiento con andrógenos con buena respuesta, una paciente con AF esta dependiente de régimen transfusional regular, un paciente con AF desarrollo un tumor sólido (base de la lengua); 4 pacientes fallecieron por complicaciones de la insuficiencia medular, 3 con AF e uno con DC.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AF fue descrita por primera vez en 1927 por un pediatra suizo, Guido Fanconi; desde entonces existen más de 1.850 casos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Como se verificó en los casos clínicos presentados, existe una gran variedad clínica entre los pacientes que pueden inclusive no tener signos físicos de mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,10,11</span></a>. Respecto a las manifestaciones hematológicas, todos los pacientes tenían macrocitosis y la pancitopenia fue la forma de presentación más común de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El diagnóstico definitivo ha sido realizado por la presencia de hipersensibilidad celular a agentes clastogénicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,9,10</span></a> e confirmado en 4 pacientes por el estudio genético. El FANC-A fue el grupo de complementación más frecuente, lo que esta según referido en la literatura (65% de los pacientes con AF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En estos casos, la transmisión hereditaria de la enfermedad es autosómica recesiva. Respecto al tratamiento, solo el transplante de células progenitoras hematopoyéticas es potencialmente curativo de la insuficiencia medular pero se asocia a mortalidad importante-sobrevivencia de 70% a los 2 años cuando se utiliza uno donante hermano HLA-idéntico y 20–40% cuando el donante no está relacionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se recomiendan los andrógenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,10</span></a> que fueran utilizados en todos los casos clínicos presentados, la mayoría con buena respuesta, es decir, aumento del número de células en las tres líneas hematopoyéticas. Habitualmente casi todos los pacientes, después de periodo de tiempo variable, son refractarios a este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,10</span></a> lo que, hasta el momento, solo se verificó en uno paciente en nuestro estudio. La terapia génica no es una realidad aunque esta sea un área de investigación activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6,10</span></a>. Respecto a la evolución clínica, la morbilidad y mortalidad se relacionan principalmente con fallo medular. Se subraya que estos pacientes tienen un riesgo elevado de neoplasias, sobre todo leucemia mieloide aguda y tumores sólidos. Una de las localizaciones más frecuentes de los tumores sólidos es la cabeza y el cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como se verificó en uno de los pacientes con AF presentados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DC es más rara que la AF, estando descritos en la literatura 425 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones de la enfermedad surgen en tejidos que están en constante renovación, en general antes de los 10 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. Sin embargo, en lo que respecta la edad de inicio y gravedad de las manifestaciones mucocutáneas existe mucha heterogeneidad clínica, mismo dentro de una misma familia. La estenosis del conducto lagrimal presente en uno paciente con DC es una de varias alteraciones somáticas que se pueden encontrar, como por ejemplo, fibrosis pulmonar y hepática, osteoporosis, estenosis esofágica y estenosis uretral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>. El diagnóstico de la insuficiencia medular puede solo ser efectuado en edad adulta, pero habitualmente, se desarrolla antes de los 20 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> como en los 3 casos presentados. El abordaje clínico de estos pacientes es semejante a la de AF. Adicionalmente, se puede efectuar el estudio del largo de los telomeros en leucocitos utilizando citometría de flujo con hibridación in situ fluorescente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En los 3 pacientes con DC se realizó estudio genético el cual identificó en dos hermanos la misma mutación en el gen <span class="elsevierStyleItalic">DKC1</span>. Este gen que codifica la disquerina es el que más frecuentemente aparece (cerca de 36% de los casos) y se asocia a la forma de transmisión hereditaria recesiva ligada al X<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>. Este hecho explica la mayor prevalencia de la enfermedad en el sexo masculino y también en los casos clínicos de DC presentados. El tratamiento de la insuficiencia medular es semejante a la de AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, en la DC, el transplante de progenitores hematopoyéticos se asocia con frecuencia a complicaciones pulmonares/vasculares y, por tanto, tiene una menor tasa de éxito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>. Respecto a la evolución clínica, tal como en la AF, la mortalidad e morbilidad se relacionan con fallo medular y también existe una predisposición aumentada para neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5,8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De una forma general, las aplasias medulares congénitas son enfermedades graves que se asocian a morbilidad y mortalidad precoz importantes. Se subraya que deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de anemia aplásica, mielodisplasia y leucemia mieloide aguda en niños y jóvenes adultos y, también de tumores sólidos en jóvenes adultos. Los consejos genéticos son fundamentales para el paciente y su familia. El transplante de células progenitoras hematopoyéticas cura la enfermedad medular, pero no modifica las anomalías congénitas ni el riesgo de neoplasias por lo que es fundamental, en estos pacientes, vigilar regularmente su aparición.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentación previa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reunión anual del Departamento de Hematología y Oncología de la Sociedad Portuguesa de Pediatría que se celebró en Lisboa el 10 de mayo de 2008.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105693" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93082" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105692" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93081" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Casos clínicos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Presentación previa" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-03-05" "fechaAceptado" => "2009-11-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93082" "palabras" => array:3 [ 0 => "Aplasias medulares congénitas" 1 => "Anemia de Fanconi" 2 => "Disqueratosis congénita" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93081" "palabras" => array:3 [ 0 => "Inherited aplastic anaemias" 1 => "Fanconi's anaemia" 2 => "Dyskeratosis congenital" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las aplasias medulares congénitas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por insuficiencia medular, asociadas frecuentemente a una o más anomalías somáticas y con riesgo elevado de neoplasias. Son enfermedades raras, generalmente diagnosticadas en la edad pediátrica, y con una mortalidad prematura importante.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los autores presentan 11 casos de aplasia medular congénita, 8 de anemia de Fanconi y 3 de disqueratosis congénita. Estos casos fueron diagnosticados en los últimos 14 años en el Hospital de Dona Estefânia.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The inherited aplastic anaemias are a heterogeneous group of disorders characterized by bone marrow failure, frequent association with one or more somatic anomalies and increased risk of cancer. They are rare disorders, usually diagnosed at paediatric age, and have significant premature mortality.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors report 11 cases of inherited aplastic anaemias, 8 of Fanconi′s anaemia and 3 of Dyskeratosis congenita. These cases were diagnosed in the last 14 years in the Dona Estefânia Hospital.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 749 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 111810 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Joven con DC: distrofia de las uñas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 839 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 105032 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Joven con DC: leucoplasia oral.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones pigmentación de la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja talla corporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deformaciones pulgar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones fenotípicas de la cara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformaciones renales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atresia esófago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformación cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipogenitalismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retraso mental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191018.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manifestaciones somáticas en los pacientes con AF</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Inherited aplastic anaemias/bone marrow failure syndromes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "I. 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| 2024 August | 452 | 81 | 533 |
| 2024 July | 387 | 59 | 446 |
| 2024 June | 459 | 71 | 530 |
| 2024 May | 443 | 82 | 525 |
| 2024 April | 482 | 78 | 560 |
| 2024 March | 423 | 57 | 480 |
| 2024 February | 458 | 92 | 550 |
| 2024 January | 424 | 52 | 476 |
| 2023 December | 434 | 38 | 472 |
| 2023 November | 546 | 67 | 613 |
| 2023 October | 477 | 51 | 528 |
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| 2022 January | 351 | 76 | 427 |
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| 2018 May | 33 | 0 | 33 |
| 2018 April | 152 | 0 | 152 |
| 2018 March | 146 | 0 | 146 |
| 2018 February | 103 | 0 | 103 |
| 2018 January | 74 | 0 | 74 |
| 2017 December | 91 | 0 | 91 |
| 2017 November | 78 | 0 | 78 |
| 2017 October | 47 | 0 | 47 |
| 2017 September | 83 | 0 | 83 |
| 2017 August | 65 | 0 | 65 |
| 2017 July | 60 | 0 | 60 |
| 2017 June | 55 | 6 | 61 |
| 2017 May | 79 | 17 | 96 |
| 2017 April | 51 | 11 | 62 |
| 2017 March | 43 | 8 | 51 |
| 2017 February | 123 | 8 | 131 |
| 2017 January | 66 | 1 | 67 |
| 2016 December | 66 | 14 | 80 |
| 2016 November | 88 | 12 | 100 |
| 2016 October | 97 | 8 | 105 |
| 2016 September | 144 | 10 | 154 |
| 2016 August | 80 | 11 | 91 |
| 2016 July | 24 | 8 | 32 |
| 2016 May | 2 | 0 | 2 |
| 2015 December | 1 | 0 | 1 |
| 2015 October | 5 | 0 | 5 |
| 2015 September | 1 | 0 | 1 |
| 2015 August | 1 | 0 | 1 |
| 2015 July | 10 | 0 | 10 |
| 2015 June | 14 | 0 | 14 |
| 2015 May | 10 | 0 | 10 |
| 2015 April | 15 | 0 | 15 |
| 2015 March | 5 | 0 | 5 |
| 2015 February | 12 | 0 | 12 |
| 2015 January | 26 | 0 | 26 |
| 2014 December | 18 | 0 | 18 |
| 2014 November | 16 | 0 | 16 |
| 2014 October | 19 | 0 | 19 |
| 2014 September | 18 | 1 | 19 |
| 2014 August | 23 | 2 | 25 |
| 2014 July | 33 | 3 | 36 |
| 2014 June | 59 | 5 | 64 |
| 2014 May | 102 | 4 | 106 |
| 2014 April | 98 | 5 | 103 |
| 2014 March | 110 | 9 | 119 |
| 2014 February | 90 | 7 | 97 |
| 2014 January | 103 | 9 | 112 |
| 2013 December | 91 | 12 | 103 |
| 2013 November | 89 | 11 | 100 |
| 2013 October | 89 | 12 | 101 |
| 2013 September | 74 | 18 | 92 |
| 2013 August | 71 | 16 | 87 |
| 2013 July | 43 | 6 | 49 |
| 2013 June | 5 | 2 | 7 |
| 2013 May | 4 | 2 | 6 |
| 2013 April | 12 | 1 | 13 |
| 2013 March | 6 | 0 | 6 |
| 2013 February | 30 | 3 | 33 |
| 2013 January | 42 | 1 | 43 |
| 2012 December | 37 | 2 | 39 |
| 2012 November | 38 | 2 | 40 |
| 2012 October | 48 | 2 | 50 |
| 2012 September | 15 | 1 | 16 |
| 2012 August | 1 | 1 | 2 |
| 2010 July | 2320 | 0 | 2320 |
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