La variabilidad en la práctica clínica se define como variaciones sistemáticas en la utilización de un procedimiento médico o quirúrgico o en sus resultados, una vez se descarta que las diferencias sean atribuibles a los pacientes1. Las variaciones que no tienen que ver con la gravedad de los pacientes son injustificadas.

La mayor dificultad en la valoración de los pacientes con un traumatismo craneoencefálico (TCE) leve [escala de Coma de Glasgow 14-15] se encuentra en identificar aquellos con riesgo de presentar una lesión intracraneal (LIC), de los que tienen bajo riesgo, evitando procedimientos diagnósticos innecesarios. La tomografía computarizada (TC) craneal es la prueba de imagen de elección para detectar una LIC, pero al tomar la decisión de realizar esta prueba se debe valorar tanto la importancia de identificar una LIC que, aunque poco frecuente, puede tener importantes complicaciones, como los riesgos que conlleva su realización, radiación y/o necesidad de sedación. Es conocido que existe una gran variabilidad en la utilización de la TC craneal en niños con TCE leve en los servicios de urgencias pediátricos (SUP)2,3.

Para disminuir esta variabilidad en la indicación de TC craneal en el TCE leve pediátrico se han creado las reglas de predicción clínica (RPC) como la regla PECARN4 que es la más utilizada. La RPC PECARN distingue entre niños mayores y menores de 2 años2. Dentro de estos últimos, se incluyen los lactantes menores de 3 meses, un grupo especialmente vulnerable, al que se aplican las mismas recomendaciones que al resto, a pesar de la falta de estudios centrados en las características diferenciadoras de este subgrupo5,6. Esta RPC propone un algoritmo diagnóstico en los menores de 2 años empleando la TC craneal en función de los síntomas y/o signos en la exploración física del paciente.

El objetivo de este estudio es evaluar la variabilidad en la realización de pruebas radiológicas en los menores de 3 meses con un TCE leve en los SUP y la adherencia de cada centro hospitalario a las recomendaciones de la RPC PECARN.

Estudio de cohortes prospectivo que incluye a los lactantes menores de 3 meses valorados en las 24h posteriores a un TCE leve (escala de coma de Glasgow 14-15) en 13 SUP españoles entre mayo de 2017 y noviembre de 2020. Los criterios de exclusión fueron: lesiones múltiples, enfermedad neurológica previa que impidiera la evaluación clínica, diátesis hemorrágica, TCE no accidental, rechazo a participar y datos incompletos. Todos los lactantes fueron seguidos telefónicamente en las siguientes 4 semanas.

Participaron centros de segundo (5 hospitales) y tercer nivel (8 hospitales). Todos disponen de un protocolo específico de atención al TCE infantil, de la posibilidad de hacer una TC craneal urgente y personal entrenado para realizar una sedación, si es necesaria para llevar a cabo la prueba de imagen. La valoración en los SUP se realiza por médicos especialistas en pediatría.

Los médicos responsables del paciente, atendiendo a su juicio diagnóstico y según los protocolos clínicos de cada centro, solicitaron las pruebas de imagen que consideraron necesarias. Posteriormente se evaluó si la actuación fue acorde a las recomendaciones de la RPC PECARN para menores de 2 años4. En la figura 1 se muestran los criterios PECARN y en la figura 2 el algoritmo propuesto en su cohorte para la realización de una prueba de imagen.

Figura 1.

Criterios PECARN de bajo riesgo para niños menores de 2 años, ausencia de los ítems.

1Caídas>0,9metros, impacto directo de un objeto contundente (romo y pesado) contra la cabeza, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de algún pasajero, vuelta de campana del vehículo o peatón atropellado por vehículo de motor.

(0.13MB).

Figura 2.

Algoritmo de actuación diagnóstica recomendado por PECARN en los pacientes menores de 2 años con un traumatismo craneoencefálico leve.

1Irritabilidad, somnolencia, respuesta enlentecida, decaimiento. 2Caídas de más de 0,9m, impacto directo de un objeto contundente (romo y pesado) contra la cabeza, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de algún pasajero, vuelta de campana del vehículo o peatón atropellado por vehículo de motor. TC: tomografía computarizada.

(0.31MB).

Los resultados de las pruebas radiológicas (TC craneal, radiografía de cráneo y ecografía transfontanelar) fueron informados por radiólogos pediátricos.

Los datos del estudio fueron recogidos prospectivamente por investigadores de cada centro e incluidos en una única base de datos codificada y con acceso restringido solo al investigador principal. Fueron incluidas variables clínicas y sociodemográficas: edad, género, mecanismo lesional, los síntomas de la anamnesis y los signos de la exploración física, pruebas de imagen realizadas, hallazgos radiológicos y desenlaces de interés (LIC clínicamente significativa, LIC radiológica y fractura craneal aislada).

Definiciones de los desenlaces de interés: (i) LIC clínicamente significativa, definida como muerte por lesión cerebral traumática u hospitalización durante 2 o más noches debida al TCE con signos/síntomas asociados con la LIC radiológica; (ii) LIC radiológica, definida como cualquier hallazgo intracraneal traumático agudo o fractura de cráneo con hundimiento al menos del grosor del cráneo; y (iii) fractura aislada de cráneo, definida como una fractura evidenciada en cualquier prueba de imagen (TC, radiografía de cráneo o ecografía) sin hundimiento significativo.

Definiciones de los indicadores de calidad del TCE leve utilizados (Sociedad Española de Urgencias Pediátricas [SEUP])7:

• •

  Realización de TC craneal en el TCE leve: número de TC craneales llevadas a cabo en pacientes con TCE leve (estándar<5%).

• •

  Uso de radiografía de cráneo en el TCE de cualquier gravedad: número de radiografías de cráneo realizadas en pacientes con TCE (estándar<5%).

Se ha utilizado el programa STATA v.17 (StataCorp). Los datos cualitativos se presentan como valores absolutos y frecuencias relativas; los cuantitativos como media, mediana y rangos.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital coordinador, número: R-0064/16 y por cada uno de los comités de cada centro participante. El consentimiento informado fue obtenido de cada uno de los padres o tutores legales de los pacientes incluidos.

Durante el período de estudio 1.150.225 pacientes fueron evaluados en los SUP; 21.981 presentaron un TCE leve, de los cuales, 386 eran menores de 3 meses. Se excluyeron 20 (11 por datos incompletos, 6 por falta de consentimiento informado y 3 TCE no accidentales). Finalmente, 366 (1,7%) pacientes fueron incluidos en el análisis (fig. 3).

Figura 3.

Población incluida en el registro.

TCE: traumatismo craneoencefálico.

(0.13MB).

La mediana de edad fue de 49,3 días (rango intercuartílico 29,4-69,3 días) y 209 (56,5%) eran varones.

La mayoría de los TCE (295/366; 80,6%) estuvieron relacionados con caídas, principalmente desde superficies estáticas (p. ej., cama, cambiador, sofá, hamaca para bebés) (135/295; 45,8%) o un carrito de paseo (92/295; 31,2%). La segunda causa más frecuente tras las caídas fue un golpe con un objeto (71/366; 19,4%).

La mayoría de los lactantes estaban asintomáticos (317; 86,6%) y no presentaban signos en la exploración física (210; 57,4%).

Se realizaron pruebas de imagen al 53,3% (195) de los pacientes: a 37 (10,1%) se les hizo una TC craneal, a 162 (44,3%) una radiografía de cráneo y a 22 (6%) una ecografía transfontanelar. A 23 lactantes (6,3%) se les realizó más de una prueba de imagen.

Solo un paciente presentó una LIC clínicamente significativa (0,3% del total; IC 95%: 0-1,5) y 12 tenían una LIC radiológica (3,3% del total; IC 95%: 1,7-5,7). Todos estos casos (13) tenían una fractura de cráneo asociada. En 20 pacientes se identificó una fractura aislada de cráneo (5,5% del total; IC 95%: 3,4-8,3).

Las pruebas de imagen realizadas en el total del registro y en cada hospital participante se describen en la tabla 1.

La realización de TC craneal presenta un rango muy amplio, desde el 2,6% en el hospital B hasta el 40% en el hospital J. Pero si se analiza detalladamente si la indicación era correcta según la RPC PECARN, solo hubo 3 de ellos que no estaban indicados por ser pacientes de bajo riesgo (uno en el hospital A, uno en el hospital C y uno en el hospital D).

Las radiografías de cráneo fueron ampliamente utilizadas, salvo en 5 hospitales (hospitales E, H, J, L y M), de los que en 4 no se realizó ninguna (hospitales H, J, L y M). Entre el resto de hospitales, el rango de realización de radiografía de cráneo osciló entre el 12,5% (hospital F) y el 100% (hospital I).

Del total de radiografías realizadas (162), 18 (11,1%) tenían una fractura craneal. En 15 (83,3%), de estos lactantes, se realizó una TC craneal, 4 tenían una LIC radiológica y uno una LIC clínicamente significativa que precisó una intervención quirúrgica urgente. Todos evolucionaron favorablemente.

En la tabla 2 se muestran las radiografías de cráneo realizadas a lactantes asintomáticos con un cefalohematoma en la exploración física. El 75% (42) de ellos tenían una radiografía de cráneo realizada con un rango entre el 50% (hospital G) y el 100% (hospitales A, E, I y J).

La ecografía transfontanelar fue la prueba menos utilizada, aunque en algunos centros representó el 20% (hospital L) y el 24% (hospital D) del total de pruebas radiológicas.

En el registro existe una gran variabilidad en el manejo clínico y la realización de pruebas de imagen entre los distintos centros hospitalarios. La actitud se consideró acorde a las recomendaciones PECARN en casi la mitad de las ocasiones, con un mayor grado de cumplimiento cuando los lactantes tenían un riesgo bajo de LIC.

Adecuar la realización de TC craneales en los lactantes menores de 3 meses debe ser una prioridad. En nuestra serie se observó un empleo de esta prueba no acorde a las recomendaciones tanto en pacientes de bajo riesgo (realización sin indicación) como en pacientes de alto riesgo (indicada y no realizada).

Más de la mitad de los hospitales participantes en el registro tienen una tasa superior al 5% en la realización de TC craneales, lo que supone un incumplimiento del criterio de calidad establecido por la SEUP7 en los TCE leves, aunque este criterio no se ha establecido específicamente para este grupo de edad.

La radiografía de cráneo es útil para diagnosticar fracturas craneales, pero no para identificar una LIC. Sin embargo, el número de radiografías de cráneo realizadas en nuestra población (casi la mitad de los lactantes) es excesivamente alto, aun sabiendo que esta prueba de imagen ya no está indicada en el TCE leve, por su bajo valor predictivo8 y su bajo rendimiento en la identificación de lesiones radiológicas9–12. La única indicación de radiografía de cráneo aceptada por algunos autores es en los lactantes asintomáticos con un cefalohematoma significativo no frontal13–16, realizando posteriormente una TC en aquellos en los que se identifique fractura. En nuestro registro, 2 de cada 3 de estos lactantes tienen una radiografía de cráneo. Esta indicación ha sido revisada en los últimos años, recomendándose sustituirla por una TC craneal en un subgrupo de pacientes con cefalohematoma de mayor tamaño17,18 y asegurarse un período de observación de varias horas tras el TCE en el resto. Más de la mitad de los hospitales presentan una tasa mayor del 5% en la realización de radiografías de cráneo, superando el criterio de calidad establecido por la SEUP7. Como los lactantes menores de 3 meses forman un grupo de edad vulnerable y difícil de evaluar, presuponemos que es más probable que los médicos realicen pruebas radiológicas, incluso si los lactantes están asintomáticos.

Solo los hospitales L y M cumplen los 2 criterios de calidad, aunque son los hospitales con menor número de pacientes reclutados y presentan una gran diferencia con los centros que aportan más pacientes. Dentro de los 5 hospitales con más lactantes registrados, destaca con los mejores datos el hospital E con una tasa de TC craneales del 11,5% y de radiografías de cráneo del 3,8%.

Otra prueba de imagen alternativa en estos lactantes es la ecografía. En este estudio, todas fueron transfontanelares que para detectar LIC requieren una ventana suficientemente grande a través de la fontanela que no siempre es posible y además presentan limitaciones en la evaluación de las áreas cercanas a la convexidad del cráneo, pudiendo infraestimar las LIC19. Existe la posibilidad de realizar ecografías en el punto de fractura, aunque por el momento no está claro su papel20–22.

Las recomendaciones de la RPC PECARN (fig. 2) tuvieron una baja adherencia en general, solo fueron seguidas en uno de cada 2 lactantes. Y, en opinión de los autores, esto debería mejorar porque su aplicación puede permitir limitar la realización de TC craneales solo a los lactantes con mayor riesgo de complicaciones, todos los de alto riesgo y los de riesgo intermedio con más de un factor de riesgo o con un empeoramiento de los síntomas durante la observación clínica en urgencias. Es necesario evitar el uso de la radiografía al ser una prueba de imagen que no puede identificar LIC.

En este registro, en todos los centros incluidos se siguió el protocolo de baja radiación en la realización de las TC craneales y a todos los pacientes a los que se les indicó una TC craneal se les realizó, aunque necesitaran sedación, sin limitar su indicación. Si esto no fuera posible en algún centro hospitalario, se recomienda trasladar a los pacientes a otro hospital donde se asegure que la TC craneal se va a realizar.

Como limitaciones de este estudio destaca el desigual número de pacientes incluidos en cada centro, lo que hace difícil una adecuada comparación entre todos ellos. También, que no todos los hospitales tienen las mismas características. Algunos de ellos son de tercer nivel y otros de segundo, aunque todos los SUP son atendidos por pediatras. Y además, que no a todos los lactantes se les realizó una TC craneal y, como resultado, nuestros datos pueden subestimar el riesgo de LIC o fractura craneal aislada, aunque todos fueron seguidos telefónicamente, lo que permitió una evaluación precisa de las LIC clínicamente significativas.

Existe gran variabilidad con un bajo cumplimiento de las recomendaciones PECARN en la realización de pruebas radiológicas en los menores de 3 meses que consultan por un TCE leve en los SUP españoles a expensas fundamentalmente de un exceso en el empleo de radiografías de cráneo. La optimización de las pruebas de imagen debe ser una prioridad en esta población, seleccionando adecuadamente a los lactantes que tienen mayor riesgo de tener una LIC y, que por tanto, son candidatos a una TC craneal, y eliminando las radiografías de cráneo.

Financiado con la beca anual del 2017 de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) de 4000 euros.

No existe conflicto de intereses alguno en la realización de este estudio.