La infección por Clostridium (Clostridioides) difficile es una enfermedad mediada por toxinas. Su patógeno, el C.difficile, es un bacilo grampositivo, anaerobio estricto. Sus factores de virulencia principales son las toxinasA yB, codificadas por los genes tcdA y tcdB, respectivamente1. Esta infección constituye la primera causa de diarrea intrahospitalaria asociada al uso de antibióticos y su incidencia está aumentando en la población extrahospitalaria, constituyendo un importante problema de salud pública tanto en términos de morbilidad como económicos2.

La European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases define la infección por C.difficile como un cuadro consistente en diarrea, íleo o megacolon tóxico junto con hallazgo microbiológico de toxinas o C.difficile toxigénico en heces sin evidencia de otra etiología. La recurrencia se define como la reaparición de los síntomas en las ocho semanas posteriores al primer episodio y la infección grave como un episodio de infección por C.difficile con necesidad de cuidados intensivos, colectomía o muerte3.

El tratamiento habitual de la infección por C.difficile es el metronidazol o la vancomicina oral, tanto para casos leves como para los graves, siendo una alternativa también aceptada la rifaximina y otra el trasplante de microbiota fecal en cuadros recurrentes3. Se han desarrollado estrategias para disminuir las recurrencias, y entre ellas se encuentra el bezlotoxumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la toxinaB4.

El uso del bezlotoxumab fue aprobado en humanos tras los resultados de los estudios MODIFYI yII, estudios internacionales, multicéntricos, doble-ciegos, aleatorizados y controlados por placebo5. Estos estudios demostraron que el bezlotoxumab (10mg/kg en dosis única) se asocia a una reducción mayor que placebo de la recurrencia de la infección por C.difficile y un perfil de seguridad similar a este en adultos.

Los estudios MODIFY se realizaron en población adulta (>18años) que recibía el tratamiento estándar antibiótico (metronidazol, vancomicina oral o fidaxomicina) y demostraron que su efecto era mayor en poblaciones con al menos un factor de riesgo6. Los factores de riesgo para la recurrencia fueron: edad ≥65años, historia de infección por C.difficile en los 6meses previos, inmunodeficiencia, infección por C.difficile grave o aislamiento de una cepa relacionada con peores resultados6. Además, se demostró que el bezlotoxumab redujo la recurrencia de infección por C.difficile durante un periodo de 12semanas4. En población pediátrica su uso aún no está aprobado.

Presentamos el caso de una adolescente mujer de 12años afecta de linfoma no Hodgkin a nivel prepilórico que ocasiona estenosis pilórica con imposibilidad de nutrición enteral (ingesta exclusiva de líquidos). La paciente presenta tres episodios de infección por C.difficile en un periodo de 3meses. Tanto la primera infección como las dos recurrencias ocurrieron tras la administración de antibioterapia de amplio espectro por neutropenia febril, los dos primeros episodios presentaron como sintomatología diarreas. El primero fue tratado con metronidazol y la primera recurrencia con vancomicina oral. El tercer episodio asoció al cuadro diarreico importante dilatación colónica, íleo, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, coagulación intravascular diseminada y tromboembolismo pulmonar con empeoramiento clínico importante y necesidad de traslado y tratamiento en la unidad de cuidados intensivos pediátricos pese al inicio precoz de tratamiento antibiótico.

Ante la presencia de infección por C.difficile grave y tratarse de una segunda recidiva, se decide añadir al tratamiento bezlotoxumab como uso compasivo, con una dosis única de 10mg/kg intravenosa. Se objetiva mejoría clínica progresiva con resolución completa del cuadro y toxinas en heces negativas y sin asociar efectos secundarios a su administración. En la actualidad, 7meses tras el episodio, ha precisado un nuevo ciclo de antibioterapia de amplio espectro por neutropenia febril, pero sin nuevas infecciones por C.difficile.

En conclusión, la infección por C.difficile representa un problema de salud pública, también en pediatría. Muchos pacientes pediátricos comparten factores de riesgo con la población adulta, por lo que el uso de bezlotoxumab podría aportar los beneficios que demostró en esta población. Nuestro caso refleja una paciente inmunodeprimida con infección por C.difficile recurrente grave que se benefició de su uso. Por tanto, creemos que es necesario estudiar el efecto y la seguridad de este fármaco en la población pediátrica.