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Vol. 89. Núm. 6.Diciembre 2018
Páginas 323-392
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.anpedi.2018.01.014
Open Access
Brote de infección por enterovirus causantes de afectación neurológica grave en un hospital terciario
Infection outbreak due to an enterovirus causing severe neurological complications in a tertiary hospital
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Andrea María Leal Barcelóa,
Autor para correspondencia
andremar_5_@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Paula Carrascosa Garcíaa, Elena María Rincón Lópezb, María Concepción Miranda Herreroc, María Luisa Navarrob
a Servicio de Pediatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Servicio de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
c Servicio de Neurología Pediátrica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Tabla 1. Tabla resumen con las características clínicas, pruebas complementarias, tratamiento y evolución de los pacientes
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La infección por enterovirus (IEV) causa frecuentemente brotes en niños en primavera y verano. Aunque mayoritariamente produce cuadros banales, hay descritos casos con afectación neurológica grave (encefalitis, rombencefalitis, parálisis flácida aguda y disregulación autonómica con edema pulmonar) que dejan secuelas irreversibles o son mortales. Los serotipos relacionados con los casos más graves son A71 y D681–6. Tras el brote en Cataluña de IEV con clínica neurológica grave en 20161, describimos los casos que ingresaron en un hospital terciario de Madrid en el mismo año, todos ellos agrupados temporalmente en el mes de mayo.

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de las características clínicas, epidemiológicas, pruebas complementarias y evolución de los pacientes ingresados con sospecha de IEV y clínica neurológica grave (tabla 1).

Tabla 1.

Tabla resumen con las características clínicas, pruebas complementarias, tratamiento y evolución de los pacientes

  Paciente 1  Paciente 2  Paciente 3  Paciente 4  Paciente 5  Paciente 6  Paciente 7  Paciente 8  Paciente 9  Paciente 10  Paciente 11 
Edad (meses)  25  49  26  22  29  32  25  48  14  11  26 
Sexo  Mujer  Varón  Varón  Mujer  Varón  Varón  Mujer  Mujer  Mujer  Mujer  Varón 
Clínica general
Fiebre  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No  Sí  Sí 
Irritabilidad  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí 
Afectación mucocutánea  No  No  Sí  Sí  Sí  Sí  No  Sí  Sí  Sí  Sí 
Exantema tipo mano-pie-boca  No  No  Sí  No  Sí  Sí  No  Sí  No  No  Sí 
Enantema  No  No  Sí  Sí  No  No  No  No  No  No  No 
Clínica neurológica
Aparición (días) desde el inicio del cuadro 
Somnolencia  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No 
Ataxia  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Leve 
Mioclonías  Sí  No  Sí  No  Sí  Sí  No  Sí  No  Sí  Sí 
Temblor  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No  Sí  Sí  Sí  No 
Crisis convulsivas  No  No  No  No  No  No  No  No  No  No  No 
Parálisis flácida  Sí  No  No  No  No  No  No  No  No  Sospecha inicial  No 
Afectación pares bulbares  Sí  Sí  No  No  No  No  No  No  No  No  No 
Disfunción autonómica
Alteración del ritmo respiratorio  Sí  Sí  No  No  No  No  No  No  No  Sí  No 
Edema pulmonar neurogénico  Sí  Sí  No  No  No  No  No  No  No  No  No 
Disfunción cardíaca  Sí  Sí  No  No  No  No  No  No  No  No  No 
Hipertensión arterial  No  No  Sí  No  No  No  No  No  No  No  No 
RM cerebral y medular  Afectación rombencéfalo y médula  Afectación tronco cerebral, bulbo y médula cervical
 
Mielitis segmentaria cervical  Afectación médula cervical y cono medular
 
Afectación núcleos dentados y medular hasta D1  Dudoso aumento de señal a nivel de C3 a C6 y en sustancia blanca periacueductal  Lesiones en tálamo izquierdo, pedúnculos cerebrales y mielitis cervical  Aumento de señal en pedúnculos, sustancia periacueductal, médula cervical hasta C6  Realce a nivel medular cervical, dorsal y cono medular  Discreta hiperintensidad en núcleos dentados  No realizada 
Serotipo enterovirus  No tipable  A 71  A 71  A 71  A 71  —  Echo 32  No tipable  A 71 
Tratamiento
Días desde el inicio de los síntomas  No tratamiento 
Inmunoglobulinas  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No 
Corticoides  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí  No 
Fluoxetina  Sí  Sí  Sí  No  No  No  No  No  No  Sí  No 
Evolución
Ingreso UCIP (días)  Sí (12)  Sí (11)  Sí (2)  No  No  No  No  No  No  Sí (2)  No 
Ventilación mecánica (días)  Sí (7)  Sí (7)  No  No  No  No  No  No  No  Sí (2)  No 
Estancia hospitalaria (días)  26  25  10 
Secuelas precoces  Alteración del sueño e irritabilidad  Temblor e irritabilidad  No  No  No  No  No  No  No  No  No 

LCR: líquido cefalorraquídeo; RM: resonancia magnética; UCIP: unidad cuidados intensivos pediátricos.

Se analizaron 11 casos, 10 confirmados definidos como clínica neurológica aguda de encefalitis, rombencefalitis y/o parálisis flácida aguda, con resonancia magnética (RM) compatible y PCR positiva para enterovirus en frotis nasofaríngeo y/o rectal, sin encontrar otro agente causal. Un caso fue probable, por clínica y pruebas complementarias compatibles, sin confirmación microbiológica.

Todos los pacientes estaban previamente sanos, con mediana de edad de 26 (RIQ 22-32) meses y predominio femenino (6/11). No se encontró asociación epidemiológica aparente entre los distintos casos. Los síntomas iniciales fueron irritabilidad (11/11), fiebre (10/11) y afectación mucocutánea (8/11). La clínica neurológica apareció con una mediana de 3 (RIQ 2-4) días tras el inicio de síntomas sistémicos, destacando ataxia (11/11), somnolencia (10/11), temblor (9/11) y mioclonías durante el sueño (7/11). Solo 2 pacientes presentaron clínica bulbar y uno sospecha inicial de parálisis flácida (arreflexia y necesidad de ventilación mecánica), que finalmente se descartó por la rápida resolución del cuadro en 24h. Cuatro pacientes ingresaron en la UCIP por disregulación del sistema nervioso autónomo y disfunción cardíaca.

En todos los casos se realizó punción lumbar, mostrando en 9/11 pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de predominio linfocitario (7/11). Se realizó RM en 10 pacientes, objetivando en 8/11 rombencefalitis, con asociación de mielitis en 7/11 y mielitis aislada en 2/11 (fig. 1). Debido al alto porcentaje de pacientes con somnolencia e irritabilidad se realizaron 10 electroencefalogramas (EEG) mostrando trazado enlentecido en 9. Resultaron normales los 9 potenciales evocados auditivos de tronco cerebral realizados por afectación de tronco del encéfalo en RM o clínica bulbar, así como los 3 electromiogramas por afectación medular extensa.

Figura 1.
(0,66MB).

RM potenciadas en T2 y en FLAIR con afectación de rombencefalomielitis. Aumento de señal en T2 de la médula cervical hasta C6 en paciente 2 (A) e importante engrosamiento del cono medular en paciente 4 (B). Hiperintensidad en T2 y en FLAIR en la región posterior de la protuberancia, rodeando al cuarto ventrículo (C-F) en paciente 2.

El enterovirus fue detectado en frotis rectal (10/11) y nasofaríngeo (5/9) mediante PCR (GeneXpert®) realizado en nuestro hospital y posteriormente serotipado en el Centro Nacional de Microbiología. No se aisló en LCR ni en sangre. El serotipo más frecuente fue el A71 (5/10), no se encontró ningún D68. Se administró tratamiento inmunomodulador precoz (primeras 24-48h de ingreso), siguiendo los protocolos de tratamiento utilizados en brotes previos1,2 en los 10 casos clasificados como moderados (somnolencia significativa) o graves (clínica o neuroimagen de afectación bulbar o medular). En todos ellos se administraron inmunoglobulinas (1g/kg/día, 2 días) y, en los casos graves, además bolos de metilprednisolona iv (30mg/kg/día, 3 días), simultáneamente. Solo los pacientes que ingresaron en la UCIP recibieron como uso compasivo fluoxetina (0,3mg/kg/día), por su actividad in vitro, sin objetivar clara mejoría.

Dos de los casos más graves tuvieron secuelas inmediatas durante 3 meses, desapareciendo posteriormente y estando asintomáticos neurológicamente todos los pacientes tras 12 meses de seguimiento. De las pruebas complementarias repetidas, los 4 EEG realizados se han normalizado, y de las 2 RM una es normal y en la otra persisten hallazgos de mielitis.

En conclusión, se presenta un conjunto de casos agrupados temporalmente de IEV con clínica neurológica, siendo la afectación más frecuente la rombencefalitis. La clínica fue similar a otros estudios publicados1–3. El serotipo de enterovirus más frecuente fue el A71. De forma similar a lo ocurrido en Cataluña, a pesar de la presentación inicial grave de algunos pacientes, todos evolucionaron favorablemente sin fallecimientos ni secuelas1, no sucediendo así en otros países2,3,6.

Dada la potencial gravedad de los cuadros neurológicos producidos por enterovirus, y que no se había descrito un brote en España de tal magnitud hasta 2016, creemos importante dar a conocer los casos ocurridos en nuestro país. Así se podrán reconocer de manera más precoz, ofreciendo un mejor abordaje inicial (especialmente de soporte) a una infección que puede ser fatal en las primeras 24h del inicio de la sintomatología neurológica.

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H. Chao-Ching, L. Ching-Chuan, C. Ying-Chao, C. Cheng-Yu, W. Shan-Tair, Y. Tsu-Fuh
Neurologic complications in children with enterovirus 71 infection
N Engl J Med, 341 (1999), pp. 936-942

Comunicación oral presentada en la XX Reunión Anual de la Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla-La Mancha, Oropesa, Toledo, 30 de septiembre de 2016.

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