El impacto negativo del sobrepeso y la obesidad es potencialmente mayor en niños con cardiopatía congénita (CC). El objetivo del estudio es determinar la proporción de sobrepeso y obesidad en niños intervenidos de CC y valorar la existencia de hipertensión arterial sistólica como posible complicación precoz.
Pacientes y métodosEstudio descriptivo retrospectivo, incluyendo pacientes intervenidos de CC y controles sanos entre 6 y 17 años en seguimiento en una consulta de Cardiología Pediátrica. Se calcularon los percentiles del índice de masa corporal según las tablas de la OMS y se analizaron variables antropométricas, clínicas y valores de tensión arterial sistólica (TAS).
ResultadosSe incluyeron 440 pacientes, 220 intervenidos de CC. La prevalencia de exceso de peso (percentil del índice de masa corporal≥85) fue del 36,4% (el 37,3% en controles y el 35,4% en cardiópatas, p=0,738). Hubo una proporción más alta de obesidad (percentil del índice de masa corporal≥97) en afectos de CC (22,7%) que en controles (15,5%) (p=0,015). Los niños con exceso de peso tuvieron percentiles de TAS más altos (p<0,001). La prevalencia de percentiles de TAS≥95 fue mayor en los pacientes con CC con exceso de peso que en los normopeso (29,5 vs. 7,7%, p<0,001) y en los controles sanos con exceso de peso que en los normopeso (12,2 vs. 0,7%, p<0,001).
ConclusionesLa proporción de obesidad es alta en niños intervenidos de CC y se asocia a valores de TAS elevados. Es crucial reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo mediante la prevención y el tratamiento de la obesidad en esta población tan vulnerable.
The negative impact of overweight and obesity is potentially greater in children affected by a congenital heart disease (CHD). The aim of this study is to calculate the proportion of overweight and obesity in children who underwent an intervention for CHD, and to investigate systolic arterial hypertension as a possible early cardiovascular complication.
Patients and methodsA retrospective study was conducted on patients aged 6-17 years treated for CHD, and healthy control subjects, followed-up in a Paediatric Cardiology Clinic. Body mass index percentiles were calculated according to the criteria of WHO. A review was performed on the anthropometric and clinical data, as well as the systolic blood pressure (SBP).
ResultsA total of 440 patients were included, of which 220 had CHD. The proportion of combined obesity and overweight (body mass index percentile ≥85) was 36.4% (37.3% in healthy subjects and 35.4% in patients with CHD, P=.738). A higher prevalence of obesity (body mass index percentile ≥97) was found in CHD patients (22.7%) compared to 15.5% in healthy subjects (P=.015). SBP percentiles were higher in overweight compared to normal-weight patients (P < .001). The prevalence of SBP readings ≥ the 95th percentile was greater in overweight than in normal weight CHD patients (29.5% versus 7.7%, P < .001) and also in the overweight healthy controls compared to those of normal weight (12.2% versus 0.7%, P < .001).
ConclusionsThe proportion of obesity is high in children treated for CHD and it is associated with elevated SBP levels. The risk of long-term complications needs to be reduced by means of prevention and treatment of obesity in this vulnerable population.
La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial1, con consecuencias graves tanto a corto como a largo plazo. La prevalencia de obesidad infantil ha aumentado de forma alarmante en las últimas décadas, siendo actualmente uno de los problemas de salud pública más graves del siglo xxi2. El exceso de peso de inicio en la infancia tiene tendencia a persistir a lo largo de los años y Guo et al.3 observaron que el riesgo de ser obeso a los 35 años de edad era de hasta un 80% en los individuos que fueron obesos cuando eran niños.
Las complicaciones relacionadas con el exceso de peso que se asocian con morbilidad cardiovascular incluyen hipertensión arterial (HTA), dislipidemia4,5, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 26, hipertrofia del ventrículo izquierdo e hipertensión pulmonar secundaria a apnea del sueño7. En el pasado se creía que dichas complicaciones eran exclusivas de la vida adulta, sin embargo se ha demostrado que pueden empezar en la infancia, habiéndose asociado la obesidad infantil con el desarrollo precoz de cambios miocárdicos y patología coronaria y carotidea en la niñez8,9.
El impacto negativo de la obesidad es potencialmente mayor en niños con cardiopatía congénita (CC), ya que estos pacientes tienen un sustrato miocárdico anómalo de base sobre el cual se pueden superponer los factores de riesgo cardiovasculares10. Actualmente existen pocos datos al respecto de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños afectos de CC y solo recientemente se ha generado una creciente preocupación sobre la obesidad en este grupo, habiéndose realizado estudios que demuestran cómo la prevalencia en dicha población es alta y parecida a la de la población general11–14.
El objetivo de este trabajo es estudiar cuál es la magnitud del problema de sobrepeso y obesidad en los pacientes afectos de CC que han sido intervenidos, así como la asociación de HTA sistólica como posible complicación vascular precoz derivada del exceso de peso. Hasta el momento no se ha realizado en España un estudio de estas características.
Pacientes y métodosPacientesSe trata de un estudio descriptivo retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes con edades entre 6 y 17 años, operados y/o intervenidos mediante cateterismo terapéutico de CC en seguimiento en la consulta de Cardiología Infantil del Hospital Virgen de las Nieves de Granada (España). Se incluyeron también el mismo número de controles sanos, niños que habían sido derivados de forma consecutiva a la consulta de cardiología pediátrica, en los cuales se descartó enfermedad cardiaca. Se excluyeron pacientes fuera del rango de edad y aquellos portadores de síndromes genéticos, retraso psicomotor y/o que asociaran otra enfermedad crónica. Los pacientes se seleccionaron de la base de datos CardioPed, revisándose su historial clínico. Los niños intervenidos de CC se clasificaron en 3 grupos: 1) pacientes con CC operada o intervenida mediante cateterismo sin defectos residuales significativos15,16; 2) pacientes con CC operada o intervenida con defectos residuales hemodinámicamente significativos15,16; 3) pacientes con fisiología univentricular en estadio Fontan. Se consideró como defecto residual hemodinámicamente significativo aquel que repercute clínica o ecocardiográficamente sobre la función cardiaca o que supone un remodelado cardiaco por sobrecargas de presión o de volumen secundarias a la lesión residual.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. El estudio se llevó a cabo siguiendo las guías de buena práctica clínica y la Declaración de Helsinki, y se han seguido los protocolos del centro hospitalario para el acceso a datos de las historias clínicas.
Definiciones y medidasPara la medición de peso (kg) y talla (cm) se utilizó un tallímetro y una báscula de precisión y las medidas se llevaron a cabo con el niño de pie, descalzo y solo con ropa interior y fueron realizadas por personal entrenado. La báscula y el tallímetro utilizados para medir peso y talla fueron de modelo PesPerson. Se clasificó el estado nutricional mediante los percentiles de índice de masa corporal (IMC) calculados con las tablas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 200717. El IMC (kg/m2) se calculó a partir del peso y la talla del paciente en el momento de la consulta [Peso (kg)/Talla (m2)]. Como puntos de corte se utilizaron los percentiles de IMC≥85 y <97 para el sobrepeso y los valores de IMC≥al percentil 97 para la obesidad.
La tensión arterial (TA) se tomó mediante esfigmomanómetro automático por personal entrenado, repitiendo la medida hasta en 3 ocasiones en el caso de valores de TA alta, registrando en este caso la media. La medición se realizó en el brazo derecho del niño sentado durante 5min con la espalda apoyada y la fosa cubital a nivel del corazón18.
Se calcularon los percentiles de TA sistólica (TAS) según edad, sexo y talla para cada paciente según las tablas del National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents18. Se catalogó como prehipertensión una TAS entre p90 y p95 (o también mayor de 120/80mmHg y <p90) y HTA sistólica los valores percentiles≥9518.
En el caso de pacientes cardiópatas que cumplían criterios de exceso de peso, se valoró si se había registrado expresamente el diagnóstico de sobrepeso u obesidad en el informe así cómo asesoramiento por escrito sobre recomendaciones dietéticas y de actividad física.
Análisis estadísticoCon el objetivo de analizar las diferencias entre los grupos de estudio, se llevó a cabo un análisis bivariante. Para las variables cualitativas se utilizó el test χ2 de Pearson, y para las variables numéricas el test t de Student para muestras independientes o test de Mann-Whitney en los casos no paramétricos. La normalidad de las variables se contrastó con el test de Kolmogorov-Smirnov. El nivel de significación considerado para los análisis fue de 0,05. Los datos se analizaron con el software IBM SPSS Statistics 19.
ResultadosSe seleccionaron 225 pacientes intervenidos de CC. Se excluyeron 5 por carecer de medidas de TA. Finalmente se incluyeron en el estudio un total de 440 pacientes (220 con CC y 220 controles sanos). La edad media fue de 11,2 años y el 57% fueron varones. Las características clínicas, antropométricas y datos de TAS de casos y controles se muestran en la tabla 1. No hubo diferencias significativas en cuanto a edad media o sexo entre casos y controles. Según las tablas de la OMS17, la prevalencia de exceso de peso (sobrepeso+obesidad) en todo el grupo fue del 36,4% sin diferencias significativas entre casos y controles (p=0,738). La prevalencia de obesidad en los cardiópatas fue significativamente superior a la de los controles (p=0,015) (ver tabla 1). No se registraron diferencias entre la prevalencia de sobrepeso+obesidad en varones y en mujeres, ni en los casos (p=0,293) ni en los controles (p=0,639). Entre los controles hubo mayor proporción de pacientes con exceso de peso en el rango de edad de 6-11,9 años (45%) que en el grupo de 12-17 años (26,4%) (p=0,019), mientras en el grupo de CC la proporción fue similar (35,3% en grupo edad 6-11 vs. 35,6% en 12-17), aunque hubo una mayor proporción de obesos en el grupo 6-11 años con CC (28,6% obesos) que en el de 12-17 años (16,3% obesos) (p=0,006).
Características clínicas, antropométricas y datos relativos a percentiles tensión arterial sistólica (pTAS) para casos y controles
| Total (n=440) | Intervenidos de CC (n=220) | Controles sanos (n=220) | Significación estadística (p) | |
|---|---|---|---|---|
| Edad media (años) | 11,2±2,6 | 11,4±2,8 | 11±2,3 | 0,145 |
| Sexo masculino | 252 (57,2%) | 125 (56,8%) | 127 (57,7%) | 0,847 |
| Grupos de edad | ||||
| 6-11 | 245 | 116 | 129 | p=0,212 |
| 12-17 | 195 | 104 | 91 | |
| N pacientes (%) | ||||
| Normopeso | 280 (63,6%) | 142 (64,6%) | 138 (62,7%) | Exceso de peso p=0,738 |
| Sobrepeso | 76 (17,3%) | 28 (12,7%) | 48 (21,8%) | Difer. % obesidad |
| Obesos | 84 (19,1%) | 50 (22,7%) | 34 (15,5%) | p=0,015 |
| Media pTAS(±DE) | ||||
| Normopeso | 61,8 (±26,6) | 52,9 (±26,6) | Diferencia según grupo peso | |
| Sobrepeso | 69,5 (±25,6) | 60,2 (±23,9) | p<0,001 | |
| Obesos | 77,6 (±25) | 74 (±23,2) | ||
| pTAS≥95 | ||||
| Normopeso | 11 (7,7%) | 1 (0,7%) | Diferencia según grupo peso | |
| Sobrepeso | 6 (21,4%) | 2 (4,2%) | p<0,001 | |
| Obesos | 17 (34%) | 8 (23,5%) | ||
El grupo más numeroso de CC intervenidas fue el que no presentaba lesiones residuales hemodinámicamente significativas, como se muestra en la tabla 2. En este grupo se encontraban pacientes intervenidos de comunicación interauricular, comunicación interventricular, ductus arterioso, coartación de aorta, estenosis de válvulas sigmoideas –bien por cirugía, bien por intervencionismo hemodinámico–, canal auriculoventricular completo o parcial, transposición de grandes vasos o tetralogía de Fallot sin lesiones residuales hemodinámicamente significativas. En el grupo 2 de CC con lesiones hemodinámicamente significativas, los pacientes presentaban estenosis valvulares, tetralogía de Fallot, coartación de aorta compleja y transposición de grandes vasos. El grupo menos numeroso fue el de fisiología univentricular compuesto por pacientes con hipoplasia ventricular derecha o izquierda. Asociaban coartación de aorta 47 casos (el 21,3% de los cardiópatas) cómo lesión única o parte de una CC más compleja. No hubo diferencias estadísticamente significativas (p=0,631) en la proporción de exceso de peso entre los 3 distintos grupos de CC (tabla 2).
Proporción de sobrepeso y obesidad según grupo de cardiopatía intervenida (1. no lesiones residuales; 2. lesiones residuales significativas; 3. complejo univentricular)
| Grupo 1 CC | Grupo 2 CC | Grupo 3 CC | Significación | |
|---|---|---|---|---|
| Número (N) (%) | 142 (64,6) | 58 (26,4) | 20 (9) | p=0,631 |
| N. normopeso (%) | 89 (62,7) | 37 (63,8) | 16 (80) | |
| N. sobrepeso (%) | 20 (14,1) | 7 (12,1) | 1 (5) | |
| N. obesos (%) | 33 (23,2) | 14 (24,1) | 3 (15) |
La media de percentiles de TAS, sin tener en cuenta la toma de fármacos, fue significativamente más alta (p<0,001), en el grupo de pacientes con exceso de peso que en aquellos cuyo IMC era p<85 tanto para los controles sanos (fig. 1) como para cualquier malformación cardiaca (fig. 2). La media de percentiles fue más alta en obesos que en sobrepesos (tabla 1).
En cuanto al número de pacientes que cumplían criterios de HTA y la diferencia entre los grupos de normopeso, sobrepesos y obesos, también resultó ser estadísticamente significativa tanto para casos de como para controles (p<0,001) (tabla 1 y fig. 3).
Dentro del grupo de los intervenidos de CC, se compararon los percentiles de TAS según la presencia o no de coartación de aorta como lesión única o parte de una CC compleja, y la media de los percentiles de TAS resultaron significativamente más altos en el grupo de pacientes intervenidos de coartación de aorta respecto a los que no habían presentado dicha patología (p=0,011).
En cuanto al diagnóstico por escrito de sobrepeso/obesidad y al asesoramiento sobre factores de riesgo cardiovascular, este se dio en un 60% de pacientes obesos y/o sobrepesos cardiópatas. Un 40% de los pacientes con CC que precisaban dicho asesoramiento no lo recibieron.
DiscusiónEste estudio muestra que la prevalencia de exceso de peso es alta en niños españoles intervenidos de CC. En la actualidad existe consenso internacional acerca de utilizar los valores de IMC para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad. Sin embargo, en la población infantil el IMC varía con la edad y el sexo por lo que en los niños necesita ser valorado mediante gráficos percentilados. Las curvas de percentiles de IMC son muy distintas según la población sobre la que se han construido y según la prevalencia de obesidad de dicha población, por lo que la estimación de la prevalencia de exceso de peso cambia sustancialmente según la tabla de referencia utilizada.
Se decidió utilizar las tablas de la OMS como recomendado por la iniciativa Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI)19, promovida por la Oficina Regional para Europa de la OMS. Dichas tablas son las utilizadas por el Ministerio de Salud en Estudio de Vigilancia del Crecimiento, Alimentación, Actividad Física, Desarrollo Infantil y Obesidad (ALADINO)20 y en el Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía (PIOBIN)21.
Utilizando los criterios de la OMS, los datos de nuestro estudio demuestran cómo más de un tercio de los pacientes intervenidos de CC cumplen criterios de exceso de peso. La proporción de exceso de peso (35,4%) es similar a la de los controles sanos y discretamente inferior a la encontrada en la población infantil española por Sánchez-Cruz en 2012 (38,6%)22 y a lo descrito por el estudio Aladino de 2015 (41,3%)20 (fig. 4), habiéndose utilizado en ambos estudios las tablas de la OMS17. Cabe resaltar que mientras en el estudio de Sánchez-Cruz et al.22 se estudiaron pacientes con edades entre 8 y 17 años, en el Aladino solo se incluyeron niños entres 6 y 9 años, y eso podría explicar el mayor porcentaje de exceso de peso en el Aladino tanto respecto a Sánchez-Cruz como a nuestro estudio, ya que el problema de obesidad es más prevalente en el rango de edad 6-11 que más adelante como se confirma también en este trabajo. Pinto et al.12 estudiaron a pacientes en consultas externas de cardiología pediátrica en EE. UU. y encontraron que un 26% presentaban sobrepeso u obesidad según las tablas de la International Obesity Task Force (IOFT). Pasquali et al.13 encontraron una proporción del 31% de sobrepeso u obesidad en pacientes cardiópatas operados de switch arterial o Ross.
Un dato llamativo del estudio es que en los pacientes intervenidos de CC se encontró una proporción de obesidad mayor a la de sobrepeso y significativamente superior a la del grupo control. Habitualmente los valores de prevalencia de sobrepeso son superiores a los de obesidad, como es demostrado por los controles y por otros estudios en los cuales la prevalencia de sobrepeso puede llegar a ser el doble de obesidad20,22. La administración de dieta hipercalórica en la primera infancia y la restricción innecesaria de la actividad física en los pacientes intervenidos de CC podrían contribuir a incrementar el riesgo de ser obeso11,23,24. Stefan et al.23 demostraron que los niños con CC en los cuales se había restringido la actividad física tenían un riesgo mayor de obesidad. Con mucha frecuencia los niños afectos de CC se autolimitan o sus padres limitan el ejercicio físico o la participación deportiva sin necesidad25,26.
No hubo diferencias significativas entre la proporción de sobrepeso/obesidad entre los distintos grupos de gravedad de CC, aunque cabe resaltar cómo en el grupo de corazón de fisiología univentricular (Fontan) la proporción de sobrepesos/obesos era inferior (20%), concordando este hecho con estudios previos12 donde la prevalencia fue del 16%, inferior también a los demás grupos de CC. Este dato se puede explicar dada la mayor morbilidad asociada al corazón univentricular. Es posible que no se hayan detectado diferencias estadísticamente significativas por el número escaso de casos.
Una de las posibles complicaciones del exceso de peso es el riesgo de desarrollar HTA. Diversos estudios han demostrado que los niños con obesidad tienen una TA más alta que los niños con normopeso27–29, siendo actualmente el sobrepeso la primera causa de HTA en la infancia. Este hecho ha sido corroborado en nuestro estudio, los niños con exceso de peso tienen una media de percentiles de TAS mayor que la de los niños con normopeso tanto en los cardiópatas como en los controles, siendo mayor en obesos que en sobrepeso (ver tabla 1). Se registraron TAS≥p95 en un 5% de los controles, pero casi exclusivamente en los niños con exceso de peso (ver tabla 1). Una proporción preocupante de pacientes con CC intervenida, el 29,5% con exceso de peso y el 34% de los obesos, cumplían criterios de HTA sistólica (tabla 1 y fig. 3).
Al tener estos datos de nuestra población cabe esperar una mayor concienciación de los pediatras, cardiólogos pediátricos y trabajadores sanitarios que se dedican a atender a los niños con CC. El estudio demuestra cómo se ofreció asesoramiento escrito sobre factores cardiovasculares ligados a la obesidad solo en un 60% de los pacientes cardiópatas con exceso de peso. Dicho porcentaje es muy superior al descrito en otros estudios12, en donde más del 85% de los pacientes no recibían asesoramiento, pero no es óptimo. Los padres de niños obesos o con sobrepeso a menudo creen que su hijo tiene un peso adecuado y, en parte, esta creencia se puede deber a la falta de atención a este aspecto en las visitas médicas. Es más probable que un padre considere que el sobrepeso de su hijo es un problema si recuerda una frase de preocupación de un médico sobre este tema28.
Tanto los pediatras de atención primaria como los especialistas de cardiología pediátrica tienen un rol importante en la valoración de los factores de riesgo cardiovasculares de los pacientes con CC10.
Actualmente, gracias a los avances de los métodos diagnósticos, las técnicas quirúrgicas, el intervencionismo hemodinámico y los cuidados intensivos, la mortalidad de los pacientes afectos de CC se ha reducido de forma sustancial. El reto actual es conseguir que el mayor número de pacientes tengan una buena calidad de vida, y por esto es prioritario evitar la exposición desde la infancia a factores de riesgo cardiovascular modificables, y con efectos negativos en su salud tanto a corto como a largo plazo.
Limitaciones del estudioEste estudio presenta ciertas limitaciones. Se trata de un estudio de carácter retrospectivo con todos los sesgos que ello conlleva. El número de casos incluidos es limitado, sobre todo en el grupo de cardiopatías de fisiología univentricular. Otras limitaciones del estudio están relacionadas con los datos relativos a la TA. La TAS se tomó con método oscilométrico automático en vez de auscultatorio, siendo este último el patrón de oro para su determinación18. Solo se analizó la TAS no valorando la diastólica y no se consideró si los pacientes estaban tomando fármacos que pudieran alterar su medida. Otra de las limitaciones fundamentales de nuestro estudio es que se analizaron los registros de TAS tomados en una única visita, mientras las guías de prácticas clínicas recomiendan repetir la medida en 3 visitas distintas18 al haberse comprobado que determinaciones sucesivas de TA tienden a dar valores más bajos por un fenómeno de acomodación del paciente y por regresión a la media. A pesar de esta limitación, se ha demostrado que los niños con una medida de TA alta, aunque fuera registrada en una sola ocasión, suelen seguir teniendo percentiles de TA altos30. La falta de registro en otras visitas no se traduce necesariamente en un bajo riesgo y, aunque pudieran no cumplir con el criterio de percentil≥95 en siguientes visitas, muchos seguirían en el límite superior de la normalidad, habiéndose demostrado que el riesgo que supone tener una TA alta no sigue un patrón categórico si no linear31.
ConclusiónEl sobrepeso y la obesidad son frecuentes en niños intervenidos de CC. Los percentiles de TAS son mayores en pacientes con exceso de peso frente a normopeso. Son necesarios estudios multicéntricos prospectivos para definir con mayor exactitud la magnitud del problema. La prevención de la obesidad debería ser un aspecto fundamental de la promoción de la salud de toda la población infantil y especialmente prioritario en los niños afectos de CC, ya que se trata de un grupo más vulnerable a las complicaciones cardiovasculares.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecemos a Manuela Expósito Ruiz de la Fundación para la Investigación Biosanitaria de Andalucía Oriental (FIBAO) su apoyo en el análisis estadístico.
